GIO

MALADIES DF, i/eNDOCARDE

reconnailro que dans cerlains cas, les troubles dyspeptiques forment un cortège habituel à l'insuffisance mitrale bien compensée.

Le faciès est ordinairement coloré, contrastant ainsi avec le faciès pâle et anémique de certains aortiques et aussi de quelques malades atteints de rétrécissement mitral; les pommettes des joues présentent des varicosités veineuses avec légère injection conjonclivale et teinte d'un rouge sombre parfois des lèvres, ce qui constitue le faciès, militai.

Les symjjtômes fonctionnels en général peu accentués, parfois nuls tout à fait au début, cèdent pendant la période d'eusystolie le pas aux signes physiques qui alors peuvent seuls révéler la maladie.

Signes p ii y s i q i: e s

Tant que les dimensions du cœur ne sont pas augmentées d'une manière sensible par la dilatation de l'oreillette gauche et l'hypertrophie du ventricule droit, l'inspection de la région précordiale fournit peu de renseignements, excepté chez l'enfanldont le cœur est plus érélhique et la paroi thoracique plus souple, plus dépressible, moins épaisse.

11 y a en général peu de voussure et de déformation de la région précordiale ; mais on aperçoit nettement l'ondulation ventriculaire qui se propage souvent jusqu'au creux épigastrique. En raison de l'inclinaison du cœur vers l'horizontale, on voit la région de la pointe en dehors du mamelon, ce qui est un signe de dilatation du cœur^droit. C'est donc une erreur de dire avec Eichhorst et d'autres auteurs, qu'il est nécessaire que le ventricule gauche soit très dilaté et hypertrophié pour qu'il y ait déplacement du choc en dehors de la ligne mamillaire. Le ventricule gauche n'est en effet que rarement hypertrophié. Mais, par suite de la dilatation et de l'hypertrophie du ventricule droit, on constate un phénomène important, la grande étendue et la diffusion du choc précordial qui apparaît sous forme d'ondulation jusqu'à droite du sternum et à l'épigaslre.

Dans le deuxième espace intercostal gauche, on voit parfois une légère ondulation pulsatile due à la dilatation de l'artère pulmonaire devenue ainsi plus superficielle. A ce niveau, Eichhorst signale encore un ébranlement rapide et léger sous forme de choc très rapide, survenant au moment de la diastole. Ce choc correspondrait au bruit vasculaire renforcé de l'artère pulmonaire.

Le choc du cœur est renforcé ; il imprime parfois à toute la paroi antérieure de la poitrine une secousse très manifeste que la palpation permet de percevoir transversalement dans une grande étendue (Friedreich) ; mais cette sensation de choc est plus étalée et moins nette que celle

INSUFFISANCE MITRALE

perçue dans la slénose milrale. Par contre, la main appliquée à plat sur la région précordiale au niveau de la pointe perçoit une sensation tactile assez précise ; c'est le frèmusement calaire que l'on constate pendant la systole et une partie du petit silence sous forme de frôlement ou de rude vibration.il est donc systolique et non pas présystolique comme celui du rétrécissement mitral ; il est d'ailleurs beaucoup moins constant que ce dernier.

La matité est plus étendue dans le sens transversal et dans le sens vertical; elle peut atteindre, dépasser de beaucoup le bord droit du sternum et mesurer 16 à 20 centimètres de hauteur et 15 à 16 de largeur. Indépendamment de la recherche de la matité antérieure, quelques auteurs ont préconisé depuis peu celle de la matité de l'oreillette gauche et de l'oreillette droite dans la région dorsale. Nous en avons parlé au sujet du rétrécissement mitral.

Sans l'auscultation, les signes fournis par l'inspection et la palpalion n'ont qu'une valeur clinique très douteuse.

Le souffle est souvent le premier signe, le signe révélateur d'une lésion mitrale latente. Il s'entend à la pointe ou un peu au-dessous de la pointe entre la 3" et la 6" côte et se propage dans l'aisselle. C'est un souffle en jet de vapeur, c'est-à-dire qu'il a son maximum d'intensité au début pour s'atténuer seulement un peu avant la fin de la systole. Commençant avec la systole ventriculaire, il se prolonge jusque dans le petit silence : il est systolique et holosystolique, ce qui signifie qu'il couvre et remplace en entier le premier bruit normal.

On a parlé, après Friedreich, d'une sorte de souffle « paradoxal » pouvant s'entendre non seulement pendant la systole et le petit silence, mais encore jusque dans la diastole. Or, ce n'est pas le souffle qui est paradoxal, c'est le fait lui-môme qui est impossible au point de vue physiologique, et qui n'a aucune importance clinique, en supposant même qu'il soit réel.

Le siège du souffle systolique est au niveau même de la pointe du cœur, fait en apparence contradictoire puisqu'il naît à la base des ventricules et devrait se propager comme le courant sanguin vers l'oreillette gauche. 11 devrait donc s'entendre plus haut dans le sens du courant et de bas en haut. Peter avait assigné comme siège au maximum du bruit de souffle, la partie moyenne du ventricule, c'est-à-dire la zone valvulaire au niveau de l'insertion sternale du troisième cartilage gauche ; il avait même appuyé son assertion sur des constatations nécroscopiques consistant à enfoncer des brochettes au maximum du bruit de souffle, brochettes qui traversaient toujours les lames de la valvule. Plus récem-

MALADIES I>F. l'eNDOCARDE

ment. Heiller a trouvé au souffle deux foyers, l'un à la pointe, l'autre entre la pointe et le sternum'. En réalité, le siège dusouffle systolique est à la pointe exactement, elle fait s'expliquerait par la situation du poumon gauche qui recouvre le plus souvent la partie du cœur correspondant aux valvules, d'oîi obstacle à la propagation du souffle à ce niveau. Cette explication, donnée par Friedreich, est fausse pour deux raisons : d'abord, parce que ce souffle s'entend toujours à la pointe, même dans le cas où la lame pulmonaire précardiaque n'existe pas ; ensuite parce que sa propagation dorsale dont il sera question bientôt se fait en arrière à travers une épaisseur relativement considérable de parenchyme pulmonaire. On pourrait, sans doute, admettre encore, que les lésions de l'insuffisance mitrale portant moins sur la valvule elle-même que sur ses tendons dont elles favorisent le raccourcissement, il en résulte une sorte d'infundibulum au sommet duquel se produisent les bruits morbides. Mais, c'est là une constatation, non une explication. Avec les idées en cours-, il faut admettre que le souffle de l'insuffisance mitrale est le résultat d'une veine fluide descendante produite par un remous sanguin s'eEfecluant entre l'infundibulum valvulaire et la paroi ventriculaire.

La pr()pafjalio)i du souffle se fait vers l'aisselle et dans le dos, entre le bord interne de l'omoplate et le rachis, au niveau des G*" et T vertèbres dorsales. Ce souffle à proiiarjaùoii ^/o;'.s«/(° qu'il faut toujours rechercher et qui dans certains cas peut égaler et même surpasser en intensité celui I de la région apexienne. a une grande importance puisqu'il permet, dans les cas douteux, d'établir le diagnostic entre le souffle de l'insuffisance mitrale et un souffle systolique extra-cardiaque qui ne se propage presque jamais dans la région dorsale. Il est même quelquefois si intense qu'il couvre le murmure vésiculairc. 11 résulte du reflux sanguin dans l'oreillette gauche placée en arrière, et à un degré plus accentué, de la régurgitation sanguine jusque dans les veines pulmonaires, ce qui constituerait le « pouls pulmonaire » des lésions mitrales analogues au pouls hépatique des lésions tricuspidiennes. Comme le fait remarquer H. Soulier, le souffle entendu en arrière dans la région dorsale à la hauteur de l'oreillette gauche est bien un bruit engendré par la veine fluide (bruit liquidien) ; mais, le souffle entendu en avant avec maximum à la pointe reconnaît peut-être un autre facteur représenté surtout par les vibrations de l'orifice lui-même devenu très fibreux (bruit solidien)

' IIeitlek. U'/p». iiied. W'och. — -' A. Gii\r\K\L. l'tniles sur les imirmures vasculaiies et les bruits de souille. Nof. de méd. de l.nan 1858. lir;iu;Ko\. T/u'se de Paris. 1868. — ^ Boun.lAi i) et Andkv avaient déinoutré (|ue le Sdul'tle de l'insiiHisance initiale se propage vers la région postérieure du côté gaiiclie de la poitrine. Dl:iioziez a encore insisté sur ce fait : Le souffle en arrière comme signe de l'insuffisance mitrale, l'nioii médicale, IS91. II. Soulier. Soc. de méd. de I.'jon, 1809.

INSUFFISANCE MITRALE

Quelquefois, le souffle se propage vers l'artère pulmonaire, ce que Skoda explique par la tension exagérée de ce vaisseau pouvant aboutir à un souffle ; mais celui-ci doit être attribué tantôt à l'existence d'un souffle exlracardiaque concomitant, tantôt et d'une façon exceptionnelle à la transmission du souffle de l'oreillette gauche aux parois de l'artère pulmonaire placée immédiatement en avant de cette cavité.

Le souffle peut se propager très loin dans les membres, surtout chez les enfants. Chez trois enfants de 7 à 8 ans, et chez une femme très amaigrie de 35 ans, j'ai pu constater l'existence du souffle systolique sur presque toutes les parties du corps, surtout en rapport avec les surfaces osseuses jusqu'aux extrémités des membres supérieurs et inférieurs. Dans un de ces cas, Oddo (de Marseille), après Petrazzani, Meynet, Racle, Féderici, Ebstein, Perret etVanni, a étudié la diffusibilité parfois extraordinaire de certains souffles cardiaques. Le souffle peut être entendu au cou, à la face, au crâne, aux membres supérieurs et inférieurs, et le plus ordinairement il est à tonalité basse et à timbre vibrant. Dans ces cas, l'os agissant comme une caisse de résonance transmet les vibrations aux parties molles voisines \

^intensité et le timbre sont des plus variables. Le plus souvent, c'est un souffle à tonalité haute, en jet de vapeur, suivant l'expression habituelle ; quelquefois il est doux et comme filé. 11 n'est pas en raison directe de la largeur de l'hiatus ; dans certains cas oii celui-ci faisait de l'oreillette et du ventricule presque une seule cavité, le souffle était peu accentué et très peu prolongé. Lorsqu'il y a de larges pertes de substance sur les valves de laraitrale, il peut même y avoir disparition du souffle, pour peu surtout que la contraction ventriculaire soit faible, on a alors une insuffisance initrale aphone. De même dans les petites insuffisances oïi l'hiatus permet à peine le reflux, le souffle est peu intense, presque toute l'ondée sanguine passant dans l'aorte au moment de la contraction ventriculaire ; mais par contre, il est très prolongé. C'est dans les insuffisances jl moyennes, avec aspérités de la valvule et intégrité du myocarde que le bruit de souffle est le plus intense. Au lieu d'être en jet de vapeur, il peut être vibrant, rude, râpeux, piaulant, musical, ressemblant encore au bruit de crécelle ou de guimbarde. Ces bruits divers sont produits par des crêtes alhéromateuses ou osseuses siégeant au niveau du bord libre de la valvule, par un simple détachement d'une partie de ce bord libre et formant ainsi comme une corde tendue contre laquelle vient

I ' Petrazzani. Gaz. méd. ilal. Lomb., '18o2. Meynet. Gaz. méd. de Lyon, 1868. Racle. Traité de diagnostic, 1869. Federigi. Rivista di clinica Bologna. 1875. Ebsteix. Deutscli., arcli. /', Klin. méd., 1878. Perret. Province méd., 1891. Vanxi. Rivista clin, et iérap., 1893. Oddo. Gaz. hebd., 1893.

MALADIES DE I-'eNDOCARDE

vibrer le courant sanguin, ou encore par un de ces tendons aberrants dont j'ai donné naguère une observation et sur lesquels le sang joue le rôle d'archet.

L'auscultation révèle en outre, au niveau du foyer pulmonaire, au 2" espace intercostal gauche, un symptôme fréquent et beaucoup moins accentué que dans le rétrécissement mitral : le rcicnlissamenl diaatnlique, de l'artère pulmonaire. Il est dû à l'augmentation de tension dans l'artère pulmonaire et à l'occlusion plus forte de ses valvules; pouvant se traduire par un choc sensible à la main, il coïncide avec le commencement de la diastole ventriculaire et alterne avec le bruit de souffle. Pur contre, il y a affaiblissement du bruit diastolique de l'aorte, ce qu'explique aisément la faible tension de la grande circulation.

Les troubles du rythme cardiaque prennent une place importante dans la symptomatologie dès le début de l'affection, ce qui s'explique par les oscillations en sens contraire de deux colonnes sanguines; car, sous l'influence de l'inocclusion railrale, le sang reflue dans l'oreillette, au moment même où celui des veines pulmonaires a déjà distendu la cavité. 11 en résulte une sorte de flux et de reflux de la colonne sanguine, de conflit entre le sang qui vient du ventricule et celui qui sort de l'oreillette. Ces oscillations se traduisent par des irrégularités dans la durée des pulsations, des irrégularités dans leur force, parfois par des intermittences et des faux pas du cœur. Il y a une véritable incoordination, une ataxie de l'organe. Souvent, une série de baftements énergiques sont suivis de battements précipités, inégaux en force, et se terminent par des battements de plus en plus faibles.

Celte arythmie qui se montre à une époque rapprochée du début, n'est donc pas encore d'origine myocardique, puisqu'elle est produite directement par l'inocclusion valvulaire. On ne saurait trop insister sur ce fait, parce qu'on a une tendance trop générale à attribuer les troubles du rythme cardiaque à des lésions du myocarde. Or, il y a des arythmies qui sont liées aux variations ou encore à l'abaissement brusque de la tension aortique. Ainsi, comme l'a dit Marey, la respiration modifiant à chaque instant l'état de la tension auriculaire peut être une cause d'inégalité dans le volume du sang ventriculaire et aortique, d'où inégalité des pulsations. D'autre part, l'arythmie est produite par de simples intermittences auxquelles elle succède, puisque des contractions du cœur plus fortes et plus rapprochées suivent naturellement un repos anormal du cœur créé par une intermittence qui a eu elle-même pour effet d'abaisser brusquement la tensien aortique en diminuant le débit sanguin dans le système artériel.

INSUFFISANCE MITRALE

L'arythmie précoce de l'insuffisance doit donc être distinguée de celle qui survient d'une façon plus tardive sous l'influence des lésions dégénératives du myocarde, ou encore d'autres lésions associées : adhérences j péricardiques, lésions simultanées de l'orifice aortique. I Dans l'insuffisance mitrale des artério-scléreux (cardiopathie myoval- ' vulaire à forme arythmique), l'arythmie due à deux causes, l'inocclusion valvulaire et la dégénérescence myocardique, est précoce au point d'être le premier symptôme en date de la maladie ; elle se distingue de l'arythmie de l'insuffisance mitrale simplement endocardique, par sa résistance j presque absolue et permanente aux moyens thérapeutiques, en un mot I par son irréductibilité.

On voit donc que cette question de l'arythmie doit être diversement interprétée. Dire avec Hayden\ qu'elle est un signe de débilité du cœur et d'affaiblissement du ventricule gauche, dire encore avec Peler qu'elle traduit seulement un trouble de l'innervation cardiaque, c'est donner une explication trop banale et sans aucune sanction thérapeutique. Affirmer encore avec le dernier auteur, que l'arythmie est toujours une question de pronostic et qu'elle ne survient qu'à la période troublée ou avancée de l'insuffisance mitrale, c'est ne voir que la moitié de la question, puisqu'il y a des arythmies ^^/'^'coces et des arythmies tardwes, très différentes au double point de vue du pronostic et du traitement, puisqu'il y a une distinction capitale à établir entre les arythmies précoces de l'insuffisance mitrale endocardique, et celles de l'insuffisance mitrale artérielle.

Le pouls permet de constater les mêmes irrégularités, soit à l'examen direct, soit à l'aide du sphygmographe. Il est petit, inégal, irrégulier, souvent rapide, intermittent. La faiblesse des pulsations est due au petit volume de l'ondée lancée dans l'aorte par le ventricule. L'inégalité est causée, d'une part par l'irrégularité même des systoles du cœur qui ne I [permet pas un écoulement égal du liquide contenu dans le système artériel entre deux systoles successives, d'autre part, le ventricule ne pou- , vant dans des intervalles inégaux, se remplir de quantités égales de sang-, devra nécessairement lancer des ondées inégales. Cette faible tension aortique donne même l'explication d'un certain degré de dicrotisme que l'on constate parfois, et le dicrotisme des pulsations dû à la faible tension dans les artères, bien indiqué par Lorain, Marey et Tridon, est d'autant plus grand que ces pulsations sont plus petites

Le tracé sphygmographique n'est pas pathognomonique; car les caractères des pulsations se modifient considérablement suivant le moment où

' Hayden. Diseuses of tlie hearl ami thc aorla. Dublin, 1875. — - Tiuoox. Essai sur les signes du diagnostic de l'insullisance mitrale. Tkùse de Paris, 187.!j.

M.\i,ADii:s DK l'icndocaruf.

on les étudie et surtout suivant que le ventricule se contracte à vide ou sur une ondée suffisante. La ligne d'ascension présente sur le même tracé des hauteurs différentes, le plus souvent elle s'élève peu ; la ligne de descente est également très variable avec dicrctisme simple ou double, et c'est ainsi que le tracé sphygmographique montre des pulsations fortes

Fii;. 71. — liisiiflisance iniirale enili>(;;ir(lii|iu'

— Insiillisance ii

litrale

eniloca

•iliqiie avec alluryliiii

ie.

Fig. 7('). — Insutlisani-e iiiitrale artérielle.

à amplitude relativement élevée avec une série de pulsations très faiblc> caractérisées par une ligne d'ascension basse et ù peine appréciable.

Les tracés de la pulsation cardiaque, bien étudiés par Tridon, montrent que le début de la systole ordinairement brusque, est marqué par une ligne ascendante qui va en s'arrondissant à partir d'une certaine hauteui' et n'atteint son maximum qu'au milieu de la période systolique. Le fait s'explique dans certains cas par une certaine lenteur de la contraction systolique et de la décontraction, d'où aspect arrondi du sommet du tracé que l'on rencontre presque toujours dans les insuffisances mitrales. Plus tard, les recherches cardiographiques de Edgren ont confirmé ces résultats

En résumé, l'insuffisance mitrale à la période de compensation, n'es! caractérisée que par des signes physiques et quelques signes fonctionnels parfois même, une lésion mitrale peut persister longtemps sans aucur trouble fonctionnel. A cette période, l'inspection et la percussion du cœiii

' J.-G. Edgrex. Kardiofjra fis/m och sfygmografiska sludier. Stockholm, 1888.

INSUFFISANCE MITRALE

fournissent peu de renseignements ; seuls, la palpation, l'auscultation et l'examen du pouls peuvent faire reconnaître cette lésion qui n'est pas encore une maladie. Un frémissement cataire systolique, accompagné d'un souffle systolique, à propagation axillaire et dorsale, à timbre filé, en jet de vapeur, un retentissement diastolique au niveau du foyer de l'artère pulmonaire, les troubles du rythme cardiaque, un pouls petit, inégal, souvent irrégulier, tels sont les signes qui permettent de reconnaître l'insuffisance mitrale bien compensée.

Évolution.

IlNSUFFISAiNCE MITRALE EN DOCARDIQUE, ARTÉRIELLE. LeS trOubleS de

décompensation qui peuvent se montrer d'une façon précoce, sont caractérisés par la stase sanguine, d'abord dans la circulation pulmonaire, puis dans la circulation générale ; la maladie cesse de rester limitée au cœur, elle envahit tout l'arbre circulatoire. Le faciès est spécial : teint coloré, pommettes parcourues par des varicosités veineuses très apparentes sur fond lie de vin ; lèvres parfois violacées, bleuâtres sinon au repos, du moins à la suite du plus léger effort. 11 existe en même temps une tendance au refroidissement périphérique, un engourdissement des membres supérieurs ou inférieurs, avec sensation de froid aux pieds.

La dyspnée est plus accusée; elle est devenue subcontinue, réveillée par le moindre effort, avec exacerbations et véritables accès après les repas. Les mouvements respiratoires sont accélérés ; au lieu de 18 ou 20 inspira-

:tions par minute, on en compte 30 ou iO, et leur nombre croît facilement sous l'influence d'une émotion ou d'une fatigue physique. Comme toutes

S les formes de dyspnée, elle a tendance à augmenter le soir et la nuit : elle oblige les malades à se tenir assis dans leur lit, la tête soutenue

jpar des oreillers. Aussi a-t-on l'habitude de dire que le malade atteint

(d'insuffisance mitrale en hyposystolie est « un cardiaque assis ». Très

i souvent cette dyspnée continue, exacerbée par les efforts, est entre-coupée pendant le sommeil par une angoisse suivie de réveil subit avec accélération du rythme respiratoire. Les malades ont en effet besoin pour respirer, de l'intervention de leurs muscles respiratoires supplémentaires. Dire, avec Sansom, que cette dyspnée est le « cri de détresse du myocarde », c'est se contenter d'une explication facile et banale à la fois. Car, comme pour l'arythmie, il y a des distinctions à établir entre les

1 diverses sortes de dyspnée : l'une tardive, d'origine cardio-pulmonaire et traduisant un habituel excès de tension dans la petite circulation ; l'autre précoce, d'origine cardio-rénale, prenant le type de la dyspnée

jtoxi-alimentaire dans l'insuffisance mitrale artérielle, La première est

M.VLADIRS I)K l'kNUOCARDE

favorablement influencée par la digitale ; la seconde, par le régime lacté exclusif ou le régime laclo-végétarien.

En même temps que la dyspnée, le malade accuse de violentes palpi- /a/ions ; le cœur est agité de mouvements tumultueux qui soulèvent fortement la région précordiale. Les troubles digestifs sont fréquents : inappétence, état saburral avec langue blanche recouverte d'un enduit épais ; digestions pénibles et lentes, pesanteur douloureuse du creux épigastrique, sensation de barre due à la distension de l'estomac par des fermentations ou le plus souvent à la congestion hépatique.

A la période d7t///>o.sy.s7o/«>, l'examen physique doit comprendre : l'état du cœur et des vaisseaux ; l'état des différents viscères.

Le cœur est gros, dilaté dans son oreillette gauche, dilaté et hypertrophié dans son ventricule droit. A la région précordiale, on voit des ondulations ventriculaires se propageant jusqu'à l'épigastre ; ces ondulations sont irrégulières et peuvent s'accompagner quelquefois de rétraction de la paroi au voisinage de la pointe, s'il existe, en même temps, comme le fait est si fréquent, dans le rhumatisme infantile, une adhérence d^s feuillets du péricarde. La pointe est abaissée et bat dans le C et le 7'' espace intercostal, en dehors de la ligne mamelonnaire. La palpation et l'examen radioscopique permettent de constater la dilatation cardiaque surtout étendue dans le sens transversal. La matité cardiaque présente une configuration ovalaire, à grand axe transversal, pouvant simuler un épanchement péricardique. A l'auscultation, on perçoit des battements du cœur, irrégiiliers et tumultueux ainsi que le soufflc^syslolique à propagation dorsale. Parfois l'arythmie est si intense que le souffle est à peine perceptible et qu'il faut mettre le malade au repos et le soumettre à la digitale pour le faire apparaître.

Le pouls est en rap[)ort avec l'arythmie constatée à l'auscultation du cœur; il est fréquent et petit, ce qui s'explique par l'insuffisance des i contractions cardiaques et l'abaissement de la pression artérielle. Mesurée au sphygmomanomètre, cette pression est en moyenne de 9 à 11 centimètres de mercure. Le tracé sphygmographique se réduit à une ligne ondulée, à peine visible. La fréquence du pouls est variable et oscille entre 80 et IGO pulsations à la minute. 11 faut la contrôler par l'auscultation du cœur ; car un grand nombre de battements cardiaques ne se transmettent pas à l'artère radiale. Dans quelques cas, même en dehors de l'administration de la digitale, le pouls peut présenter une arythmie régulière, être bi ou trigéminé.

L'examen du système veineux est surtout important dans l'insuffisance mitrale mal compensée. Le syuiptôme le premier en date de la décom-

INSUFFISANCE MITRALE

pensation est, avec la dyspnée, ^œ^/è/?^e;;<?n-??^^^//eo/«^>e qui n'est pas permanent et survient de préférence le soir par la fatigue et par la station debout. Le repos de la nuit suffit au début à le faire disparaître; puis il gagne progressivement le dos du pied et la face interne des jambes. C'est un œdème mou, gardant facilement l'empreinte du doigt. En même temps la circulation veineuse est gênée dans le domaine de la veine cave supérieure. Les veines du cou présentent des ondulations, c'est-à-dire une série alternante de gonflements et d'affaissements.

De tous les viscères, le poumon est le premier à souffrir de la lésion mitrale décompensée, ce qui se comprend, puisque la rétrostase sanguine se fait d'abord au poumon dans les affections mitrales, comme elle se fait d'abord au foie dans l'insuffisance tricuspidienne. Le plus souvent, et cela par suite de la disposition anatomique de la veine pulmonaire inférieure gauche, la rétrostase commence par le poumon gauche et se traduit à l'auscultation de la base par des râles sous-crépitants et une légère submatité. Puis, le côté droit ne tarde pas à présenter les mêmes symptômes à la base, symptômes de congestion œdémateuse. On conçoit que, suivant l'importance de cette stase, les troubles fonctionnels varient. La stase du début ne fait qu'accroître la dyspnée et entraine seulement une légère expectoration muqueuse et aérée; mais à la longue, la stase entraine la sclérose du parenchyme et une congestion de la muqueuse des bronches qui s'établit d'une manière permanente sous forme chronique. 11 en résulte, dit Andral, comme principal symptôme, une toux qui peut être très fatigante et qui est ordinairement accompagnée d'une abondante expectoration.

Parfois, mais moins souvent que dans le rétrécissement mitral, survient une dyspnée intense accompagnée de vagues douleurs thoraciques et d'expectoration sanglante. Il s'est produit un infarctus pulmonaire, et la douleur est d'autant plus vive que l'infarctus est plus rapproché de la surface pleurale. Les conséquences possibles de cet accident sont connues : pleuro-pneumonie, épanchement pleural consécutif.

En dehors du poumon, le foie et surtout le rein méritent de fixer l'attention. Le foie est gros, consistant, lisse; son bord inférieur est mousse ; il déborde les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt ; il est douloureux à la pression, surtout à son lobe gauche, de sorte que les trois caractères suivants sont spéciaux au foie cardiaque : augmentation de volume, douleur vive à la pression, prédominance de la congestion hépatique au lobe gauche. Le lympanisme est un signe important de la stase portale et mésaraïque. Alors , on constate parfois une légère teinte jaunâtre des sclérotiques avec présence de l'urobiline et de l'hémaphéine dans les urines.

H. HucHARu. — Maladies du cœur. 3° édition. — m. 40

MALADIES DE l'eNDOCARDE

Les troubles de Vapparcil rénal sont déjà apparents : urines rares, foncées, jumenteuses, avec dépôts uratiques, et parfois légère albuminurie, avec une densité élevée, variant de 1023 à 1030, en raison de leur grande concentration ; la perméabilité rénale recherchée par l'épreuve du bleu de méthylène reste longtemps normale.

Les symptômes de Vasystolie confirmée ne sont que l'exagération de i ceux de la période hyposystolique.

Le malade, en proie à une dyspnée continue, est obligé de ne plus quit- i ter son fauteuil ; le visage est bouffi, les lèvres cyanosées, les conjonctives subictériques avec injection des vaisseaux conjonctivaux. Les veines jugulaires sont surdistenducs et dessinent deux cordons bleuâtres sur les côtés du cou ; les membres inférieurs sont infiltrés de sérosité, et cet œdème persistant envahit rapidement le scrotum et le pénis chez l'homme, les grandes lèvres chez la femme, les parois abdominales et la région lombaire. Les séreuses se prennent à leur tour, la percussion et la palpation permettent de reconnaître l'épanchement péritonéal, et peu après, l'épanchement pleural. C'est le tableau complet de l'anasarque. L'œdème change d'aspect ; au lieu de rester mou et de garder l'empreinte des doigts, il devient dur, vernissé, rougeâtre, par suite de la dilatation des capillaires et de la surdistension du tissu cellulaire sous-cutané.

Le cœur est de plus en plus tumultueux ; le souffle de l'insuffisance mitrale s'atténue par suite de l'affaiblissement des contractions cardiaques ; le choc de la pointe est impossible à trouver; ce qui* domine, c'est la tachy -arythmie. Un phénomène nouveau apparaît : par suite de la dilatation et de l'insuffisance du ventricule droit, la valvule tricuspide est devenue insuffisante à son tour, et cette insuffisance tricuspidienne se traduit par un léger souffle systolique tricuspidien i^murmure asystolique de Parrot).

Le pouls est petit, misérable, intermittent, irrégulier ; il est impossible parfois de le compter. Aux jugulaires, on observe un gonflement par récurrence signalé pour la première fois par Gendrin, isochrone à la systole ventriculaire avec ou sans pouls veineux. C'est un phénomène connexe et contemporain des battements veineux hépatiques ou pouls hépatique décrit par Friedreich. Mais il ne faut jamais oublier que le pouls veineux et jugulaire peut être physiologique, ce que n'ignorait pas Morgagni'. Car, dans sa 18" lettre, s'appuyant sur son expérience

' FRiEnREicH. Deulsch. avch f. kl. méd. 1863. Potain. Soc. méd. des hôp., 18G8, Rieget,. iJeulsch. arch. f. kl. med.. 1882. E. Gottwalt, Arch. f. gesammte phys. 1881. F. Fhanck. CrOz. hchd., 1882 et Arch. de phys . ,18^9. L. Frèdericq. Sur le pouls veineux physiologique. Travaux du laboratoire de Liège, 1890.

INSUFFISANCE MITRALE

personnelle et sur les faits de Lancisi, Homberg, Morand et même sur l'observation de Galien, il parle longuement des pulsations des veines jugulaires qu'il appelle le « signe pathognomonique de la dilatation des cavités droites du cœur », et il décrit même une sorte de turgescence physiologique des veines jugulaires « répondant à une inspiration ou à une expiration violente ».

Les poumons sont le siège d'une congestion œdémateuse des deux bases, remontant à une hauteur variable, s'accompagnant fréquemment d'un peu d'hydrothorax. Cette gêne mécanique de l'hématose vient accroître encore la dyspnée si angoissante des malades ; la thrombose cardiaque des cavités droites et de l'oreillette est le point de départ d'embolies pulmonaires dont quelques-unes peuvent entraîner la mort par syncope; d'autres sont le point de départ d'infarctus pulmonaires. Il est fréquent d'observer alors au pourtour des articulations, en particulier aux genoux, aux coudes une coloration violacée des téguments, cette cyanose péri-articulaire étant pour nous le premier indice de la thrombose cardiaque.

Le foie volumineux dépasse de plus en plus les fausses côtes ; moins douloureux qu'à la période hyposystolique, moins variable dans ses dimensions, il présente déjà un certain degré de sclérose, ce qui est un mauvais signe. Car, tant que le foie cardiaque hypertrophié reste douloureux à la pression, il est seulement le siège d'une congestion passive pouvant être toujours favorablement modifiée par le repos et la médication digitalique. Dès que le foie cardiaque se sclérose, auquel cas il reste hypertrophié sans être douloureux, l'organe s'émancipe en quelque sorte des symptômes asystoliques; l'hydropisie péritonéale, de cardiaque devient hépatique, et la digitale est sans action sur elle.

Les urines sont très rares et leur quantité peut se réduire jusqu'à 200 ou 100 grammes : elles sont briquetées et fortement alburaineuses.

Arrivée à cette période, la maladie peut entraîner des troubles cérébraux, qui se traduisent par un sommeil agite de rêves, de cauchemars et par du subdélire ou du délire véritable. Le coma des cardiaques est dû à la congestion passive et à l'œdème cérébral.

Insuffisance mitrale par rupture valvulaire. — Les symptômes sont très différents, suivant qu'il s'agit d'une rupture de la valvule mitrale survenant au cours d'une cardiopathie, ou d'une rupture atteignant un cœur jusque-là indemne de toute lésion valvulaire.

Lorsque la rupture survient sur un cœur présentant déjà des altérations pathologiques, le début est peu dramatique et n'attire pas toujours l'attention du malade et du médecin. A la suite d'un traumatisme ou d'un

MALADIES DE l/ENDOCAnDE

effort minime le plus souvent, ou même sans cause, le malade accuse une douleur rétrosternale avec sensation d'oppression, l'auscultation du cœur révèle l'existence d'un souffle systolique à timbre spécial plus ou moins élevé ayant son maximum à la pointe et se propageant dans l'aisselle. L'œdème des membres inférieurs survient rapidement, accompagné de congestion hépatique et de congestion pulmonaire ; puis, tout rentre dans l'ordre à la suite de quelques jours de repos. Mais cette accalmie est de courte durée et l'on voit survenir sous l'influence de la moindre fatigue, des phénomènes graves avec mort souvent rapide.

Très différente de cette forme est celle qui succède au traumatisme surprenant un cœur jusque-là cliniquement sain.

Le début est dramatique, les accidents surviennent avec une brusquerie extrême. Au moment même de l'effort ou du traumatisme, le malade éprouve à la région précordiale une douleur vive, térébrante. angoissante, avec irradiations possibles au cou, à l'épaule, au bras et même jusqu'à la colonne vertébrale. Son intensité est telle qu'elle peut entraîner une perte de connaissance. Son siège habituel est la zone précordiale ; d'autres fois, elle occupe la région épigastrique ou la région intercapsulaire.

En même temps que les phénomènes douloureux, apparaît une dyspnée intense qui souvent les fait passer au second plan; c'est un accès de suffocation, avec essoufflement subit, pâleur des téguments, cyanose des extrémités. Les battements du cœur sont tumultueux, il y a Ses palpitations, avec état lipothymique ou syncopal.

L'examen du cœur pratiqué à ce moment permet de constater quelques symptômes importants. La percussion et la palpation fournissent peu de renseignements; cependant dans certaines observations (Laennec, AUix) onconstate un frémissement en rapport avec la vibration des piliers rompus. La matité cardiaque est normale. C'est donc l'auscultation qui permet ici encore de révéler l'existence de la lésion cardiaque.

Parfois les battements du cœur sont si précipités et si tumultueux qu'il est impossible de percevoir un souffle (observations de Corvisart, Adams, Allix, Hanot). Le plus souvent on entend un souffle dont les caractères sont si tranchés qu'ils permettent à eux seuls de faire le diagnostic. Ce souffle systolique, à propagation dorsale, a un timbre spécial, par suite de bruits surajoutés qui ressemblent à ceux d'une râpe, d'une crécelle, d'une corde vibrante, d'un bruit de guimbarde, d'une « corde de lyre )> (Stokes). Ces bruits sont dus à l'interposition sur les bords de la valvule d'un corps étranger pédiculé dont les vibrations, lors de chaque systole, viennent renforcer celles de l'orifice et de la colonne sanguine. Donc, le

INSUFFISANCE MITRALE

souffle au lieu d'être filé et en jet de vapeur, est grave, prolongé, parfois à timbre comme métallique. Il est parfois intermittent, comme l'insuffisance elle-même, et dans une observation, le fait s'expliquait par la rupture d'un tendon qui, flottant dans la cavité ventricnlaire, s'interposait de temps à autre entre les valves de la mitrale au point d'empêcher leur jonction et de produire une insuffisance intermittente'.

Le pouls n'a pas de caractère précis, il est en général, petit et fréquent, régulier ou non.

Ce qui domine d'ordinaire, c'est la brusquerie, la précocité des phénomènes dé décompensation et même d'asystolie aiguë. Une prostituée de 25 ans entre à l'hôpital, ayant perdu connaissance quelques instants auparavant en se livrant à la débauche ; la malade étouffe, la peau est cyanosée, le visage tuméfié, les veines du cou gorgées de sang, le pouls petit, rapide, tumultueux et irrégulier; elle meurt une heure après son entrée. — Une autre malade à la suite d'une chute dans un escalier, perd connaissance, crache un peu de sang, se plaint d'une sensation de douleur poignante au niveau de la région précordialc avec étouffement extrême. Vingt-deux jours après, elle est dans un état très grave : œdème considérable des membres inférieurs, orthopnée, cyanose de la face et des extrémités, pouls petit, filiforme, irrégulier.

Insuffisance mitrale fonctionnelle. — Les symptômes de l'insuffisance mitrale fonctionnelle relèvent de deux faits : la dilatation du ventricule gauche et le reflux systolique du sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire resté béant. Cette, forme se montre surtout dans le cours des myocardites chroniques, dans la cardio-sclérose avec néphro-sclérose, dans la symphyse du péricarde. Le début est parfois brusque et rapide ; à la suite d'une fatigue exagérée ou d'un écart de régime, il se fait une dilatation cardiaque entraînant l'insuffisance de la valvule mitrale.

La dilatation passagère est très vite enrayée sous l'influence du repos, du régime approprié et de l'administration de la digitale.

La dilatation permanente qui survient dans le cours de l'insuffisance aortique ou de la néphro-sclérose se caractérise à l'auscultation par un souffle systolique dont les caractères peuvent le différencier du souffle de l'insuffisance mitrale endocardique ou par rupture valvulaire. Ce souffle est généralement plus localisé à la pointe du cœur ; il a peu de tendance à se propager du côté de l'aisselle et dans le dos. Si son timbre est habituellement doux, il est parfois rude, râpeux au point de prendre le caractère d'un bruit serralique. Un autre caractère important est tiré de sa durée; c'est presque toujours un souffle bref et court ne

* POTAiN. Union médicale, 1891

HIALADIFS DE l/ENnOC.\RI)F.

remplissant qu'une partie de la systole et rarement aussi prolongé que celui de l'insuffisance mitrale organique.

La dilatation du ventricule se traduit par l'augmentation de la matité cardiaque dans le sens transversal et la déviation de la pointe en dehors.

En raison de l'état du myocarde, le pouls est également faible, irrégulier, souvent accéléré. Si la dilatation est très étendue, l'insuffisance est très accentuée, la myocarde n'a plus la force de produire un souffle systolique, le premier bruit du cœur n'est pas entendu. C'est dans ces cas qu'on note les symptômes généraux de l'asystolie: dyspnée intense, urines rares, œdèmes considérables ; congestions viscérales, hépatique et pulmonaire.

Insuffisance mitrale associée a d'autres lésions valvulaires. — La plus fréquente de toutes est l'association de l'insuffisance et du rétrécissement mitral. On a prétendu qu'il s'agit là d'une combinaison favorable, ])arce que le rétrécissement mitral régulariserait l'arythmie de l'insuffisance. C'est là une erreur, comme nous le verrons plus tard.

L'insuffisance mitrale combinée à l'insuffisance aortique est plus défavorable ; car à chaque systole, il y a régurgitation du sang du ventricule dans l'oreillette, et à chaque diastole, régurgitation du sang dans le ventricule gauche. Il en résulte des fluctuations sanguines incessantes qui finissent par troubler beaucoup la contractilité cardiaque.

Une combinaison encore plus défavorable est celle de l'insuffisance mitrale et du rétrécissement aortique. L'ondée sanguine au moment de la contraction du ventricule pénètre plus difficilement dcfns l'aorte; elle aura pour résultat de pénétrer en plus grande quantité par l'hiatus de la valvule mitrale. Le rétrécissement aortique augmente ainsi l'insuffisance mitrale. En somme, ces lésions combinées dont la symptomatologie est faite des symptômes des deux afl'ections sont surtout intéressantes au point de vue du pronostic. Nous en parlerons dans un chapitre spécial.

Pronostic.

Le pronostic de l'insuffisance mitrale est grave; il découle de la marche delà maladie et de ses complications inévitables. Il dépend plus de l'intégrité du tissu du cœur que de l'altération des valvules. Des malades porteurs d'un souffle d'insuffisance mitrale peuvent avoir une existence presque normale à la condition toutefois que le myocarde soit sain et que l'orifice de communication laissé par l'insuffisance entre l'oreillette et le ventricule soit très léger.

On a cité quelques exemples de giiérisom d'insuffisance mitrale chez des enfants (fait de Blache contrôlé par Trousseau et Roger), et j'ai

INSUFFISANCE MITRALE

VU chez trois enfants, à 9, 10 et 12 ans, disparaître un souffle d'insuffisance mitrale persistant depuis un à trois ans, mais sans aucun retentissement sur le myocarde et la circulation générale. J'ai vu, encore dans le jeune âge, une quinzaine d'endocardites post-rhumatismales subaiguës avec souffle systolique à la pointe des plus nets n'ayant aucun des caractères des bruits extra-cardiaques, rétrocéder complètement après six, huit, douze et même quinze mois, grâce au traitement anti-rhumatismal précoce et intensif, grâce encore à la cure hydro-minérale et à la médication adjuvante si bien instituée en France à Bourbon-Lancy. Mais, cette guérison ne s'obtient qu'aux conditions suivantes : 1° il faut que l'endocardite orifîcielle soit rapprochée le plus possible de son début (six mois à quinze mois au plus) ; 2° les chances de succès diminuent avec l'âge; 3" un traitement antirhumatismal intensif et précoce par le salicylate de soude doit être institué dès le retour, chez les jeunes enfants, de la moindre manifestation rhumatismale, capable d'aggraver et de rendre définitive une endocardite préexistante.

Donc, le pronostic dépend de l'âge du sujet, de la tendance aux récidives rhumatismales dans le jeune âge, de la complication de péricardile adhésive, de l'état fonctionnel ou anatomique du myocarde.

On se rend compte de l'état de la contractilité ventriculaire par la régularité plus ou moins grande des battements, l'état de la tension artérielle, la force d'impulsion du choc de la pointe et la netteté des bruits d'auscultation. L'augmentation du diamètre transversal de la matité, la situation de la pointe au-dessous et en dehors du mamelon sont les premiers signes de la dilatation cardiaque. Longtemps, il peut n'exister de désordres qu'aux poumons, dans la petite circulation par conséquent ; mais bientôt se montrent les troubles de la circulation générale : œdèmes, congestion du foie, oligurie, passagère d'abord, définitive ensuite.

Chez les sujets encore jeunes qui ont eu plusieurs poussées successives de rhumatisme articulaire aigu, il n'est pas rare d'observer, en dehors de l'insuffisance mitrale, associée à telle autre lésion valvulaire, des lésions du côté du péricarde et du myocarde. Le cœur est pris dans sa totalité; c'est le grand cœur rhumatismal de Duroziez, la pancardite. Les malades porteurs de ces lésions sont de très bonne heure exposés à l'insuffisance cardiaque et à l'asystolie rapide par dilatation des cavités cardiaques.

Le plus souvent, l'insuffisance mitrale d'origine endocardique a une période de compensation relativement courte. La période de tolérance est d'autant plus longue que le myocarde conserve toute son intégrité et que le pertuis qui fait communiquer le ventricule avec l'oreillette est moins accusé. Elle dépend aussi des fatigues physiques et des émotions

MAhADIKS DR l'eNDOCARDE

morales, de facteurs très multiples, âge, profession, etc. Ainsi, chez l'enfant, la compensalion est plus durable et plus efficace que chez l'adulte. La dyspnée et les palpitations ne surviennent qu'à la suite d'exercices violents ou d'une marche rapide; les phénomènes pulmonaires sont beaucoup plus lents à apparaître.

Les malades soumis à un travail pénible nécessitant des efforts musculaires considérables ont au contraire très vite à souffrir de leur lésion cardiaque. Ce sont surtout les maladies infectieuses intercurrentes, une attaque de rhumatisme articulaire aigu, la grippe, des intoxications comme l'alcoolisme qui entraînent une évolution rapide et des accidents immédiats.

Il y a une différence très manifeste d'allures entre l'insuffisance mitrale et d'autres affections valvulaires, en particulier le rétrécissement aortique qui reste si longtemps toléré, et même le rétrécissement mitral. L'insuffisance mitrale est par excellence la lésion du surmenage cardiaque, elle expose de bonne heure et assez rapidement le cœur à l'affaiblissement de sa contraclilité par suite des oscillations incessantes de la colonne sanguine dans l'oreillette et le ventricule.

Ordinairement la mort est lente, le malade assiste à sa déchéance. Les périodes de bien-être relatif se font de plus en plus rares ; des crises subintrantes d'asystolie surviennent, et le malade succombe dans la cachexie cardiaque. Le myocarde atteint de dégénérescence progressive est incapable de lutter; sa dilatation est définitive. Les stases viscérales prolongées se compliquent de scléroses des organes; dans ces cas, l'évolution est liée à l'état du foie ou des reins. Le malade ne cesse pas de vivre, en réalité il cesse de mourir (Peter).

La mort peut survenir plus rapidement par une affection aiguë des organes respiratoires, une pneumonie par exemple, à laquelle les malades atteints d'affections du cœur sont prédisposés; un accès de suffocation formidable accompagné de cyanose et d'angoisse inexprimable, sous la dépendance de la thrombose cardiaque ou de l'embolie des gros vaisseaux, entraîne un dénouement fatal. A ce moment, non seulement la digitale est impuissante, elle peut être dangereuse.

La mort subite est rare, contrairement à ce qui a lieu dans l'insuffisance aortique, excepté toutefois dans l'insuffisance mitrale endartérique.

L'insuffisance mitrale par rupture valvulaire a une évolution beaucoup plus rapide; la mort survient brusquement comme dans les trois observations de Corvisart, dans celles de Laennec. La mort peut être subite, par syncope.

Les insuffisances mitrales fonctionnelles par dilatation du ventricule gauche due à la faiblesse du myocarde, rétrocèdent le plus souvent sous

INSUFFISANCE MITRALE

l'influence du repos et de la digitale; mais les mêmes causes (fatigues physiques, erreurs alimentaires) sont susceptibles de la faire réapparaître; son évolution et son pronostic sont liés à l'état du muscle cardiaque.

Diagnostic.

Les problèmes à résoudre sont les suivants :

i" Le souffle systolique de la pointe est-il fonctionnel ou organique? 2° Si le souffle est organique, y a-t-il insuffisance mi traie? 3" S'il y a insuffisance mitrale, celle-ci est-elle simple ou associée à d'autres lésions ?

4° Quelle est la nature de l'insuffisance mitrale ?

1" Des souffles divers de la pointe peuvent simuler l'insuffisance mitrale, et parmi eux les souffles extra-cardiaques ou cardio-pulmonaires, les souffles anémiques, les souffles fébriles.

a) Le siège des souffles extra-cardiaques est rarement a la pointe même, le plus souvent ils sont au-dessus, en dedans ou en dehors, d'oîi leurs noms de ^ sus-apexiens, para-apexiens, endapexiens ». Au lieu d'être systoliques et d'exister pendant toute la durée de la systole, ils sont méso-systoliques, c'est-à-dire qu'en dehors des deuxbruits cardiaques, bien frappés et nettement entendus , on perçoit un souffle intermédiaire : pa-fout-ta. Leur timbre est doux, voilé, aspiralif le plus souvent, quoiqu'on puisse en rencontrer de rudes et intenses, en jet de vapeur. Ils sont superficiels, paraissant se passer sous l'oreille; d'ordinaire, ils naissent et meurent sur place, se modifiant avec la plus grande facilité, diminuant pendant l'inspiration et souvent par la station verticale, etc.

b) Gomme les précédents, les souffles anémiques sont doux, filés le plus ordinairement; leur siège de prédilection est la base, mais on peut

! les rencontrer à la pointe avec un timbre rude, ce qui en impose pour j des souffles organiques. Ils ne s'accompagnent pas de troubles fonctionnels, de modifications importantes dans le volume du cœur. On constate en même temps des symptômes anémiques et des bruits vasculaires.

c) Les souffles fébriles qui se présentent sous Tinfluence d'un éréthisme cardiaque accompagnant la fièvre, sont le plus souvent des souffles cardiopulmonaires. Ceux qui se montrent au début de l'endocardite rhumatismale peuvent en imposer pour des souffles d'insuffisance~mitrale; l'erreur sera facilement évitée si l'on se souvient que le souffle organique ne se montre en général qu'au bout de trois semaines ou même un mois.

D'après les théories de Potain, ces trois sortes de souffles (cardio-pul-

MALADIES DR 1,'eNDOCARDE

monaires, anémiques, fébriles) se passeraient tous, ou presque tous, en dehors du cœur, et seraient par conséquent extra-cardiaques. Nous avons déjà étudié cette question au sujet du diagnostic du souffle de l'endocardite aiguë et nous y revenons en raison de son importance ou plutôt de la grande fréquence des souffles anorganiques de la pointe. Cette fréquence est en effet telle qu'ils constitueraient un tiers des souffles apexiens (Andrew), et qu'on a pu les rencontrer chez un tiers de sujets soumis à l'examen médical en vue des polices d'assurances (Prince Morton) Sur 223 autopsies qui ne lui ont révélé aucune lésion cardiaque, Potain a noté 64 sujets, c'est-à-dire 1/3 chez lesquels il avait entendu pendant la vie des souffles de la région précordiale, et 31 parmi eux avaient pre senté des souffles apexiens. Ils sont rares chez les enfants surtout dans les premières années de la vie, et ce fait est dû à des conditions analomiques du poumon et du cœur à cet âge, le cœur étant alors presque directement contre la paroi thoracique et ses contractions ne pouvant pas produire compression ou la décompression de la lame pulmonaire précardiaque Car, d'après Laennec qui a non seulement eu le mérite de découvrir ces bruits, mais aussi de leur assigner une origine pulmonaire, c'est la com pression de cette lame pulmonaire et l'expulsion d'une partie de l'air qui détermine la production du souffle systolique anorganique au moment de la systole ventriculaire. Cette théorie est aussi vraisemblable que celle qui attribue ces souffles à la décompression du poumon et à une sorte d'aspiration pulmonaire. Pour Balfour, les souffles anémiques se passe raient dans l'auricule gauche parle mécanisme suivant, bien compliqué insuffisance mitrale passagère par dilatation du cœur, reflux du sang dans l'auricule gauche dilatée laquelle donnerait naissance à un bruit percep tible en raison de son voisinage avec la paroi thoracique. Pour Piussell qui admet avec raison des sièges différents, au foyer de l'infundibulum pulmonaire, à l'orifice tricuspide, et dans l'artère pulmonaire, ce dernier serait dû à la compression du vaisseau par l'oreillette distendue. Hand ford (de Nottingham) arrive à peu près à la même conclusion ; il pense que le siège du souffle est le plus souvent au niveau de l'artère pulrao naire, et il explique sa production dans l'anémie, non à l'altération du sang, mais à la compression de ce vaisseau par le cœur très dilaté, qui se comprend difficilement. Neukirch a même admis des bruits systo liques inorganiques par une sorte de sténose relative de l'aorte.

Quoi qu'il en soit des explications, l'origine pulmonaire telle qu'elle été indiquée par Laennec devant être admise, les souffles fonctionnels de la pointe sont très fréquents pour quelques auteurs, et quoiqu'on en ai singulièrement abusé, nous ne pouvons souscrire à l'opinion trop sévè de Jacobi : « Les mauvais cliniciens en trouvent beaucoup; les bons clini

INSUFFISANCE MITRALR

ciens, bien moins ». Cette fréquence serait démontrée par la statistique imposante de Maude Abbot, portant sur 466 observations de souffles systoliques dont l'origine fonctionnelle était établie par l'absence d'antécédents ou de symptômes pouvant les rattacher à une affection cardiaque chronique. Ces faits se décomposent ainsi :

1° Dans les états fébriles : 163 cas dont 85 avec anémie, 78 sans anémie. 2° Dans les états non fébriles : 2S9 cas dont 185 avec anémie, 74 sans anémie.

3° Dans les anémies diverses : 87 cas dont 24 avec souffle de la pointe, 36 avec souffle de la pointe et de la base, 21 avec souffle à l'orifice pulmonaire.

Le siège des souffles fonctionnels systoliques a été trouvé : A la pointe, 170 cas : 98 avec anémie, 72 sans anémie. — A l'artère pulmonaire, 126 cas : 96 avec anémie, 30 sans anémie. — Pointe et base, 122 cas : 79 avec anémie, 33 sans anémie. — Aorte, appendice xiphoïde, 48 cas : 26 avec anémie, 22 sans anémie.

Les souffles anorganiques ont des caractères très différents : ils peuvent être doux, faibles, à tonalité basse ou haute, brefs ou longs, à timbre musical, durs et même rudes, surtout lorsqu'ils siègent au niveau de l'orifice pulmonaire. Ils ne sont pas toujours modifiés par la respiration, par l'arrêt respiratoire, comme Laennec le croyait à tort, ni par le changement de position des malades. Ils sont le plus souvent transitoires, mais ils peuvent rester permanents pendant toute l'existence, et ce fait s'explique souvent par d'anciennes adhérences pleuro-péricardiques qui ont fixé et immobilisé pour toujours la lame pulmonaire précardiaque, comme j'en ai vu six cas avec autopsie; il s'explique encore par l'existence de déformations thoraciques particulières sur lesquelles il est utile d'appeler maintenant l'attention ^ i En 1895, je présentais à la Société médicale des hôpitaux un homme I de 33 ans souffrant de troubles circulatoire: très accusés depuis de longues (: années et qui avait été même exempté du service militaire parce qu'on le croyait atteint de cardiopathie chronique avec hypertrophie cardiaque de croissance. La pointe du cœur était en effet très abaissée, le choc très fort se sentait entre le 5'^ et 6^ espace intercostal, il y avait un éréthisme cardiaque considérable avec palpitations et souffle médio-diastolique rappelant

* PoïAiN. Causes et mécanisme des souffles anorganiques de la pointe. Bull, méd., 1900. 0. SoLTMANN. Les souffles systoliques chez les enfants (Jahrb. f. Kinderheilk, 1898). Bal- I FOUR. Brit. med. Jourii., 1882. W. Russell. Edimb. méd. Journ., 1882. Handford. The amer. Journ. of the méd. se. 1890. Nbukiisch. Zeitsch. f. Kl. med., 1883. Hooveh. New-York med. JoMrre., 1898. Maude Abbot. The Montréal méd. Journ., 1809. Jacobi. Transact. of the amer. Climatological assoc, 1899. Carolaw. Brit. med. Journ., 1899. ïaidelli. Rivista veneta délie se. méd., 1899.

MALADIES DR l'eNDOCARDE

de loin un rétrécissement milral, en même temps que l'on constatait un abaissement de la rate et surtout du foie, ce qui pouvait faire croire tout d'abord à l'existence d'un gros foie cardiaque. Tous ces symptômes s'expliquaient par une déformation thoracique que j'ai constatée depuis en l'absence de rachitisme dans un grand nombre de cas, à ce point que je me demande si la plupart des souffles anorganiques permanents ne sont pas dus à cette cause : thorax très allongé et rétréci d'avant en arrière.

et régulier; à l'auscultation, souffle systolique, bref, rude et intense s'entendant dans toute la région précordiale avec deux foyers principaux, à la base vers l'orilice pulmonaire et à la pointe, nullement modifié par les diverses attitudes, se propageant peu et mourant au niveau de la ligne verticale axillaire. En arrière, à la pointe de l'omoplate, on retrouvait un autre souffle, ayant les mêmes caractères que celui de la région antérieure, aussi intense que lui et se propageant jusqu'à la colonne vertébrale, 11 n'y avait aucun trouble de la circulation périphérique, aucune congestion des organes viscéraux. Dans ce cas, plusieurs médecins consultés avaient émis des diagnostics divers : sténose pulmonaire ou mitrale, insuffisance mitrale, insuffisance aortique sans souffle, anomalie congénitale. Il ne s'agissait que de bruits extra-cardiaques multiples, ainsi que l'examen complet du malade le fit formellement établir, et ces acci-

comme le démontre la figure suivante, relative au malade dont je viens de parler. Dans ce cas, le cœur à l'étroit dans la cage thoracique rétrécie s'était porté en bas ainsi que tous les autres organes, ce qui avait pu donner l'illusion d'une hypertrophie du cœur.

Fig. 77. — Thorax très long avec viscéroptoses consécutives et troubles fonctionnels cardiaques.

Cinq ans plus tard, en 1901, à la Société médicale des hôpitaux, H. Lamy, puis P. Merklen présentèrent deux faits semblables.

Dans la première observation, il s'agissait d'un jeune homme de 20 ans chez lequel on constatait certains signes de l'insuffisance aortique : battements artériels du cou très apparents, systole énergique, choc précordial à quatre travers de doigt au-dessous du mamelon, pouls bondissant, rapide

INSUFFISANCE JIITRALE

dents cardiaques étaient dus à la déformation du thorax qui présentait une longueur excessive, avec étroilesse et aplatissement antéro- postérieur.

Dans la seconde observation, une jeune fille de 17 ans atteinte d'un mal de Pott cervical, avec déformation du thorax, sujette depuis deux ans à des palpitations avec dyspnée, présentait deux bruits de souffle, l'un systolique au foyer de l'artère pulmonaire, l'autre également systolique à la pointe et se propageant dans l'aisselle et même dans la région dorsale lorsque la malade était assise. Le cœur avait son volume normal et la pointe battait au 4" espace intercostal. Il s'agissait encore de troubles cardiaques et de souffles inorganiques favorisés par la déformation de la cage thoracique.

Les cas de ce genre sont plus fréquents qu'on le pense, et trop souvent on attribue à l'estomac ou au système nerveux des troubles cardiaques produits par cette déformation thoracique dont l'existence est méconnue parce qu'elle est simplement constituée par une longueur inusitée du thorax et une sorte d'aplatissement bilatéral qui lui donne une forme cylindrique. Le cœur, alors trop à l'étroit, subit un mouvement de descente, ce que l'on constate facilement par l'abaissement de sa matitédont la limite supérieure commence seulement à 12 ou lo centimètres audessous de la clavicule. D'autres ptôses viscérales, comme celles du foie et delà rate s'observent également. Ces faits, je le répète, se voient assez fréquemment; le diagnostic est relativement facile en s'appuyant sur les données que nous venons d'indiquer, et d'une façon générale le diagnostic de tous les souffles anorganiques doit s'établir non pas seulement d'après les caractères de ces bruits morbides que nous avons déjà donnés (t. III, p. 360), mais aussi et surtout d'après l'évolution même des symptômes et l'absence prolongée de tous les accidents imputables à une cardiopathie chronique, ou à une insuffisance mitrale organique.

Pour les souffles dus à la déformation thoracique, la thérapeutique s'inspire de cette pathogénie ; elle ne doit pas viser le cœur, mais le thorax dont il faut favoriser de bonne heure le développement chez'les jeunes sujets par du massage, une gymnastique appropriée, et je répète à cet égard ce que je disais (t. I, p. 78) de la pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance : Développez le thorax; le cœur se développera moins'

' II. IIuciiAiîD. Troubles rardiaques par déformation cylindrique du thorax. Soc. méd. des liâpitauv et Journal des l'raliciens, 1893. Exemples de souilles cardio-pulmonaires à foyers multiples simulant un rétrécissement mitral avec insuffisance et surtout une insuffisance aortique {Soc. méd. des hôpitaux, 1896. Les faux-cardiaques (bruits de souffle cardio-pulmonaires). Bullel. méd. et Journal des praticiens, 1896. H. L\m\. P. Meukle.n. Soc. méd. des liôp., 1901.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

2" Le frottement péricardique peut quelquefois prendre le timbre d'un souffle. Mais il n'a pas son maximum à la pointe, il ne se propage pas, il est plus superficiel et rarement de timbre soufflant. L'augmentation de l'intensité du frottement par la pression du stéthoscope est un bon signe. EnQn le frottement n'est pas exactement systolique, il est à cheval sur les bruits cardiaques ; l'inspiration et la station debout l'augmentent alors qu'elles diminuent les souffles. Nous renvoyons pour ce diagnostic à l'étude des péricardites.

Le rétrécissement mitral pur se dislingue très aisément de l'insuffisance mitrale par le frémissement cataire présystolique, le roulement présystolique, surtout par le dédoublement du second bruit à la base.

L'insuffisance tricuspidienne présente son souffle à la partie inférieure du sternum au-dessus de l'appendice xiphoïde ou vers la partie interne du quatrième espace intercostal gauche. Ce souffle est systolique, doux et aspiratif, avec propagation le long du sternum en remontant vers la base du cœur. « Le diagnostic peut être posé par la transmission ou la non transmission du souffle en arrière. Le souffle mitral passe en arrière; le souffle de la tricuspide reste en avant. Cette loi est absolue, on doit refuser à la mitrale tout souffle qui reste en avant. » (Duroziez).

La maladie de Roger ou communication interventriculaire, caractérisée par un souffle systolique constant, invariable, rude, râpeux, parfois si intense qu'il se propage vers la pointe et vers la région dorsale peut en imposer pour une insuffisance mitrale.

3" La constatation d'une insuffisance mitrale laisse encore pour le diagnostic plusieurs questions en suspens.

L'insuffisance mitrale peut se compliquer et se complique très fréquemment de rétrécissement mitral, de symphyse cardiaque, d'insuffisance aortique. La maladie mitrale (insuffisance et rétrécissement) se diagnostique à la palpalion et à l'auscultation. Un frémissement cataire présystolique, un roulement diastolique, le dédoublement du deuxième bruit, un souffle systolique propagé dans l'aisselle et dans le dos, tels sont les signes habituels de la maladie mitrale.

L'insuffisance mitrale associée à la symphyse cardiaque se rencontre surtout à la suite du rhumatisme infantile qui a une prédilection marquée' pour le péricarde. On la reconnaît d'une part au souffle systolique delà pointe, et de l'autre à la dépression rythmique des espaces intercostaux ou retrait systolique, à l'ondulation de la paroi thoracique appréciable à la vue sous forme d'ondes tremblotantes.

Le diagnostic de plusieurs lésions valvulaires associées, insuffisance mitrale et insuffisance aortique, ne présente pas toujours de grandes difû-

INSUFFISANCE MITRALE

j cultés. Le tableau clinique est constitué par les signes des deux mala- ! dies; le seul point intéressant, dans ce cas, est de rechercher avec soin quelle est la lésion la plus vieille en date, pour savoir s'il ne s'agit pas, par exemple, d'une insuffisance mitrale fonctionnelle dans le cours de la maladie de Vieussens-Gorrigan.

4° Quelle est la nature de l'insuffisance mitrale ? 11 s'agit de savoir si elle est d'origine endocardique, endartérique, si elle est survenue par rupture valvulaire, enfin si elle est seulement fonctionnelle.

L'insuffisance mitrale endocardique est souvent compliquée de rétrécissement; elle est due dans l'immense majorité des cas au rhumatisme articulaire aigu; elle aune tendance à l'hypotension artérielle dès le début. Son souffle systolique s'accompagne de retentissement diastolique à gauche du sternum, signe de tension exagérée dans la circulation pulmonaire. Le pouls est petit, inégal, irrégulier.

L'insuffisance mitrale artérielle a comme causes habituelles, la goutte, le saturnisme, les erreurs d'alimentation, parfois la syphilis. Dès le début, il existe une tension artérielle exagérée et le retentissement diastolique, au lieu de siéger à gauche, est à droite du sternum. Le pouls est régulier ou irrégulier, mais serré, concentré, cordé ; les artères sont dures et athéromateuses. L'arythmie précède l'apparition du souffle au lieu de la suivre. Le souffle est dur, rugueux, serratique, se propageant moins dans l'aisselle et dans le dos ; il existe en même temps un bruit de galop. De plus, la dyspnée estle phénomène prédominant, et dans ces cas elle est d'origine toxi-alimentaire , disparaissant facilement et rapidement par le régime lacté. En un mot, l'insuffisance mitrale artérielle est toujours associée de bonne heure à la néphro-sclérose.

L'insuffisance par rupture des tendons calculaires se reconnaît à la brusquerie du début, à sa gravité immédiate ; une fois constituée, c'est la constatation d'un bruit insolite, bruit de crécelle, de guimbarde, d'un murmure vibratoire avec renforcement qui aidera au diagnostic. Dans ces cas, le souffle peut être intermittent, apparaissant et disparaissant ; il apparaît quand le tendon rompu flotte dans le ventricule, s'interpose entre les valves de la mitrale, empêche leur exacte juxtaposition et détermine une insuffisance intermittente. Enfin il peut y avoir des ruptures tendineuses sans symptômes, qui échappent aux investigations cliniques, et sont des trouvailles d'autopsie ; ce fait a lieu quand les autres tendons suppléent à celui qui est déchiré.

L'insuffisance fonctionnelle se distingue facilement des autres variétés. Elle est caractérisée par un souffle inconstant, plus bref, plus localisé à la pointe du cœur, sans tendance à se propager dans l'aisselle et dans le

MALADIES DE l'eNDOCARDE

dos; son timbre est habituellement doux. Il s'accompagne d'une dilatation plus ou moins notable du ventricule gauche, facile à déceler par la percussion.

La caïa^c de l'insuffisance mitrale sera fournie par les anamnestiques ; il sera facile de la reporter à une crise de rhumatisme articulaire aigu, à une chorée. à un torticolis chez l'enfant, ou à une maladie infectieuse.

Fig. 78. — Tendon aberrant du cœur.

a, Icndon aberrant ; i, petite lige maintenant écartées les deux parois du coeur ; c, -vahulc mifralc ; rf, paroi ventriculaire.

Parfois l'apparition soudaine de l'insuffisance mitrale avec un cortège de symptômes généraux pourra faire songer à une endocardite ulcéreuse avec anévrysme valvulaire consécutif ; dans ce cas la lésion n'est qu'un épiphénomène dans le cours d'une grande pyrexie. Il est le plus souvent facile de reconnaître à quelle affection est due l'insuffisance mitrale, en raison des phénomènes généraux de septicémie qui l'accompagnent.

On peut se demander enfin si la lésion est ancienne ou récente. Le frémissement vibratoire, la rudesse du souffle, l'hypertrophie accentuée

INSUFFISANCE MITRALE

du myocarde sont des caractères des lésions anciennes. La décompensation s'annoncera par les troubles pulmonaires, les œdèmes, la congestion du foie et des reins, loligurie, l'augmentation des symptômes fonctionnels par la disparition du souffle. Dans ces cas, pour faire un diagnostic précis, il est nécessaire de soumettre au préalable le malade au repos, au régime lacté et à la digitale.

Les tendons aberrants du cœur caractérisés par des cordages étendus d'une colonne charnue à Tune des parois du ventricule gauche peuvent présenter un intérêt clinique, puisqu'il a été possible de les diagnostiquer trois fois pendant la vie à l'aide des symptômes suivants : bruit systolique de ronflement, de guimbarde, de corde vibrante s'entendant surtout à droite au niveau de l'appendice xiphoïde et à propagation supérieure vers l'aorte; frémissement particulier, systolique, de nature vibratoire et ne présentant pas les caractères ordinaires du frémissement cataire. Le souffle systolique se distingue par son intensité et son timbre des bruits tricuspidiens, et il s'éloigne aussi du souffle de l'insuffisance mitrale en jet de vapeur, à irradiation axillaire et dorsale. Tels sont du moins les caractères qui m'ont permis de faire le diagnostic dans un cas oii le tendon aberrant présentait la disposition indiquée dans la figure de la page précédente \

' H. Hur.HARn. Etude clinique des tendons aberrants du cœur. Revue de méd.. 1893. M. Rayxaud (Thèse de Surbled, 1879). Cuffer. Soc. anat., 1876.

H. HucHARD. — Maladies du cœur. 3° édition. — m.