RÉTRÉCISSEMENT PULMONAIRE

Souffle au 20 espace intercostal gauche, bord gauche du sternum, se propageant vers l'extrémité interne de la clavicule gauche.

Souffle ne se prolongeant jamais dans les carotides et disparaissant au delà de la clavicule gauche et de la bifurcation de l'artère pulmonaire.

Frémissement cataire à gauche du sternum.

Pouls normal, quelquefois petit sans caractère sphygmographique.

Retentissement habituel sur la petite circulation, complications fréquentes de l'appareil pulmonaire (phtisie pulmonaire).

3° On ne confondra pas le souffle du rétrécissement pulmonaire avec

RÉTRÉCISSEMF.NT DE l'aRTÈHE PULMONAIRE

le souffle anémo-spasmodique qui s'entend dans la même région et qui n'est autre chose qu'un souffle extra-cardiaque. Le timbre en est tout différent. Cependant il existe des cas oi^i le souffle de la chlorose est très accentué. Alors on basera son diagnostic sur les symptômes chlorotiques, sur l'existence de souffle dans les vaisseaux du cou, etc.

Mais lorsqu'il s'agit d'une pseudo-chlorose symptomatique d'une tuberculose à son début, le diagnostic peut présenter quelques difficultés. Cependant dans ces cas il n'est pas impossible, car il est démontré que si les souffles de la chlorose vraie peuvent être accentués, ceux de la I pseudo-chlorose tendent à s'atténuer.

I 4° Lorsqu'il s'agit d'un bruit de frottement péricardique localisé à la région de l'artère pulmonaire, le diagnostic est facile, puisque ce bruit

■ est double, que les frottements ne se propagent pas et meurent surplace. Dans une observation à laquelle nous avons déjà fait allusion, un rétrécissement de l'infundibulum pulmonaire avait donné lieu à un souffle de

i va-et-vient à la base, de sorte que l'on pouvait croire à l'existence d'une

' péricardite dont l'autopsie a révélé l'absence ^ Mais souvent les frottements péricardiques prennent l'apparence des bruits liquidiens. Ce sont des frottements-souffles qui peuvent n'exister qu'au moment de la systole ou au moment de la diastole du cœur, ce qui les fait souvent confondre avec des bruits de souffle symptomatiques d'un rétrécissement

I aortique et pulmonaire, ou encore même d'une insuffisance aortique.

I D'autre part, ils présentent parfois une extension et une propagation

' j assez étendues, mais ils augmentent notablement par la pression du stéthoscope ou de l'oreille et ne s'accompagnent jamais des complications I habituelles du rétrécissement pulmonaire (phtisie, etc.).

S° Les bruits extra-cardiaques ou cardio-pulmonaires présentent les

i I caractères que nous avons déjà indiqués. Depuis longtemps, Friedreich les désignait sous le nom de bruits pulmonaires systoUque et diastolique, \ parce qu'ils correspondent tantôt à la systole, tantôt et plus rarement à la diastole. Ces bruits ayant rarement un -.aractère rude ou sifflant, ont le plus souvent un timbre soufflé et aspiré, rappelant un peu '...^^ v't

: vésiculaire normal, d'oii le nom de «souffle vésiculaire systi-. ^/-^

I donné par Gerhardt.

\ A signaler encore dans les cavernes tuberculeuses ou bronchiectasiques \ des souffles systoliques assez intenses dus aux contractions rapides du cœur, ou aux battements de l'artère pulmonaire chassant près d'une caverne l'air par les bronches qui s'y abouchent. Cette explication donnée par Rôser 1 et Thornburn peut être contestée, mais le fait n'en est pas moins réeP.

* > Lefas. Hoc. anat., 1901. — " Roser. Wtirlemberrjer mediz. correspondenzblatt, 18S5. Thornburn. Biùl. med. Joiirn., 18o9.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

Enfin, sous la dénomination de .britit soiis-clavier, on a décrit un bruit soufflant, isochrone avec la systole ventriciilaire, siégeant au-dessous de la clavicule, le plus souvent à gauche. Ce phénomène étudié surtout par les médecins anglais (Thornburn, Fuller, Sieveking, Richardson, Palmer) est dû à la pression qui s'exercerait chez quelques sujets sur l'artère sous-clavière pendant l'inspiration. D'après Kirkes, ce serait souvent un symptôme de tuberculose pulmonaire commençante, et pour Friedreich, le fait s'expliquerait par des adhérences du sommet du poumon entre la face externe du sac pleural et l'artère, adhérences capables de déterminer au moment de l'inspiration des tiraillements et des intlexions du vaisseau, d'oîi la production d'un souffle. Celui-ci se produit plutôt à gauche en raison de l'étroitesse plus grande et de la courbure plus prononcée de l'arc de la sous-clavière gauche, et des rapports plus intimes de cette artère avec le sac pleural qu'à droite'. Ce bruit sous-clavier que j'ai constaté moi-môme plusieurs fois, non seulement chez les tuberculeux, mais aussi chez des sujets indemnes de toute affection pulmonaire, est rare, inconstant, son siège est limité exactement à la région sous-claviculaire, il ne se propage pas, au point qu'on ne l'entend déjà plus au niveau du 2" ou 3^ espace intercostal gauche. Ces caractères permettent ainsi de le différencier du souffle symptomatique de rétrécissement de l'artère pulmonaire.

Les bruits stéthoscopiques de l'anévrysme de la crosse de l'aorte ont leur maximum à droite du sternum oîi esistent une voussure caractéristique, des battements anormaux qui se propagent souvent dans les artères du cou, s'accompagnent de sym[)tômes de compression et parfois d'inégalité des deux pouls. Lorsque la tumeur anévrysmale comprime l'artère pulmonaire, elle peut d'autant plus prêter à confusion qu'elle produit par compression un rétrécissement extrinsèque de ce vaisseau, et qu'on peut observer alors une phtisie pulmonaire consécutive. (Stokes, Carswell, Grenn, Hanot.) D'autres fois la compression de l'artère pulmonaire est due à la présence d'un poumon tuberculeux, d'une^l^ij^meur cancéreuse intrathoracique (trois cas de Sieveking) à la com^ ssion par des ganglions tuberculeux (Bettelheim, Claisse) par de simples hépatisalions pulmonaires (Graves), par certaines pleurésies gauches (Douglas-Powell), par l'oreillette gauche dilatée et remplie de masses thrombosiqucs (Gerhardt) Ces souffles de compression ont

' SiF.VEKiNG. On the diagnostic value of murmiir in the pulmonary artery, The Lancel, ■1860. KiiiKEs. il/(>(/. Times and Gaz.. 18G2. Fiiller. Discases of /lie lieart and great vessels,' l'u.Mr.H. T/ie l.ancel. ISdi. Kn:ii miiison. Meil . Times and Guz.. \^~iù. 1863. — = Sieveking. TIte Liinrel. IXIiO. Iîettei.hkim. Wien. ined . Presse, ISlit). GitWES. Loc. cil. Geiih.\rdt. Lchrbach dei- auscuUalion iind percussion, Tubingeu, 1866.

RKTRÉCISSIÎMENT DE l'aRTÈRE PULMONAIRE

pour caractère habituel d'augmenter dans le décubitus dorsal et de diminuer notablement dans la station assise.

Est-il possible, comme le pensent Jenner, Latham et Friedreich, que chez les enfants ou adolescents à parois thoraciques minces, élastiques et dépressibles, une compression stéthoscopique même modérée, exercée sur la région de l'artère pulmonaire, soit capable de produire un bruit de souffle systolique artificiel ? Je crois le fait absolument exceptionnel. En tout cas, la disparition de ce souffle, après la cessation de la compression, doit lever tous les doutes.

7° Le diagnostic doit encore être établi avec les malformations congénitales du cœur. Tout d'abord, la communication interauriculaire ne donne lieu le plus souvent à aucun souffle, ou à un souffle très atténué de la base; mais, lorsqu'elle s'accompagne de tuberculose pulmonaire, comme dans un cas cité par Bucquoy, le diagnostic peut présenter quelques difficultés. Dans la communication interventriculaire, on constate un souffle systolique transversal au- 4' espace intercostal sans frémissement cataire et souvent avec cyanose. Le souffle symptomatique de la perméabilité du canal artériel présente son maximum en arrière vers la h:" vertèbre dorsale et se renforce par l'inspiration.

8° Le rétrécissement est-il congénital ou acquis? Le diagnostic est quelquefois très difficile. Cependant il faudra toujours se rappeler pour l'établir, que le premier s'accompagne le plus souvent de malformation cardiaque (persistance du trou de Botal, du canal artériel, absence ou formation incomplète de la cloison interventriculaire). Dans ce cas, la cyanose qui est un phénomène si rare dans le rétrécissement acquis, devient un indice de diagnostic pour le rétrécissement congénital. Mais, nous savons que la persistance du trou de Botal et que la communication interventriculaire due à un travail d'endomyocardite peuvent s'observer dans le rétrécissement pulmonaire acquis. D'autre part, le rétrécissement pulmonaire congénital peut dans certains cas être absolument pur, sans aucune autre malformation cardiaque ; mais alors, il faut chercher d'autres malformations du squelette ou de différents organes, et quand elles existent, elles sont une présomption en faveur de l'origine congénitale de la maladie.

9° Peut-on distinguer le siège du rétrécissement? Quelques auteurs ont pensé que dans le rétrécissement prévalvulaire ou préartériel le foyer maximum du souffle siège un peu plus bas que dans le rétrécissement valvulaire. C'est peut-être même la raison pour laquelle dans l'observation de Charles Bernard, relative à un rétrécissement de l'infundibulum, le maximum d'intensité du souffle s'est fait entendre manifestement à la pointe de l'organe.