LUI

INSUFFISANCE TRÎGUSPIDIENNE

Au moment de la systole du ventricule droit, la valvule tricuspide doit normalement empêcher le reflux: du sang du ventricule dans l'oreillette correspondante et permettre à l'ondée sanguine de passer entièrement dans l'artère pulmonaire. Chaque fois qu'une cause quelconque entraîne la régurgitation partielle du sang dans l'oreillette droite, on dit qu'il y a insuffisance tricuspidienne. Comme nous l'avons déjà vu pour l'insuffisance raitrale, il n'y pas une, mais des insuffisances tricuspidiennes.

On distingue trois variétés :

1° L'insuffisance d'origine endocardique qui, contrairement à l'insuffisance mitrale de même nature, est de beaucoup la moins fréquente. Il s'agit, tantôt d'une endocardite rhumatismale aiguë et devenue chronique, tantôt d'une endocardite ulcéreuse au cours de laquelle s'est produite rapidement une insuffisance tricuspidienne, comme nous en avons cité des exemples en étudiant les endocardites infectieuses-infectantes ^ L'insuffisance congénitale, surtout par endocardite fœtale, est assez commune, quoique plus rare que le rétrécissement tricuspidien.

2° L'insuffisance par rupture valvulaire, rare également ; elle n'a pas d'histoire clinique, étant le plus généralement une trouvaille d'autopsie.

3° L'insuffisance fonctionnelle ou relat-ve, la plus commune de toutes les insuffisances tricuspidiennes. Son histoire se lie à celle de presque toutes les affections valvulaires.

Historique.

La première mention de l'insuffisance tricuspidienne a été faite par Lancisi

' H. HucHARD. Voir le tome III de cet ouvrage, pages 336 et 377. R.voult. Soc. anat., 1890. Bernhei.m. Endoc. végétante tricuspidienne chez un tuberculeux pneumonique, Soc. anat., 1890. Laffitte. Endocardite rhuinatisuiale du cot'ur droit, rétrécissement et insuffisance de la tricuspide, Soc. anat., 1890. M. Poi'i,\lion. Endocardite aiguë végétante infectieuse de la valvule tricuspide, Soc. anat., 1S90. Collinet. Insuffisance et rét. tricusp. d'origine rhumatismale avec lésion mitrale etaortique. Soc. anat., \'&Ti.

MALADIES DR l'eNDOCARDR

qui a très bien décrit le gonflement avec pulsations des veines jugulaires externes. « Il suit de la dilatation de l'oreillette et du ventricule droit, que l'orifice placé entre eux et garni de valvules triangulaires se dilate aussi au point que lorsqu'il ne peut plus être entièrement fermé par celles-ci, une portion du sang chassé par la contraction du ventricule à travers les ouvertures qui existent nécessairement entre les valvules est poussée dans la veine cave, d'où résulte une dilatation remarquable des veines jugulaires qui se trouvant extérieures, frappent le regard de tout le monde au cou. » Ces pulsations des veines jugulaires ont encore été observées par Ilomberg {Acad. roy. des sciences, 1704) chez une femme sujette à des accès d'asthme, par Morand (1732), par Pasta, enfin par Morgagni qui consacre à ce sujet (18" et IQ"* lettres) des développements vraiment remarquables ; car, il parle déjà de la turgescence physiologique des jugulaires, « répondant à une inspiration ou à une expiration violente ».

En 1749 et 1778, Sénac. dans son Traité de la structure et des maladies du cœur, avait pour la première fois signalé le pouls veineux hépatique. Kreysig (1816) étudie spécialement le pouls veineux hépatique dans les cas de dilatation des cavités droites et de l'orifice auriculo-ventriculaire du même côté. Corvisart n'attache à ces signes qu'une importance secondaire, se fondant sur ce fait que la pulsation des jugulaires peut être confondue avec celle des carotides. Il regarde comme plus certains l'étouffement plus grand que dans les affections du ventricule gauche, une « diathèse séreuse » plus marquée, une teinte livide plus foncée de la face et portée quelquefois jusqu'au violet noir.

Sans parler plus que ses devanciers de l'insuffisanc^e de la valvule tricuspide, Laennec étudie quelques symptômes à propos de « l'anévrysme » du ventricule droit. Il décrit le gonflement des veines jugulaires internes, leurs pulsations qui se bornent ordinairement à la partie inférieure des veines jugulaires externes et sont beaucoup moins sensibles vers la partie moyenne du cou. « Quelquefois, cependant, ce reflux du sang s'étend plus loin, même au delà des veines jugulaires. » Il a pu observer, comme on l'avait déjà vu avant lui, un battement isochrone au pouls, très sensible dans un rameau veineux fortement dilaté et aussi gros qu'une plume d'oie qui, du haut du sternum, venait affluer dans la jugulaire externe. « Un gonflement habituel des veines jugulaires, mais sans battements sensibles, m'a paru être le signe équivoque le plus constant et le plus caractérisé de la dilatation des cavités droites du cœur. Ce gonflement ne cesse point quand on comprime la veine en haut du cou. »

En 1825, îlope paraît avoir le premier observé le souffle d'insuffisance de l'orifice tricuspidien et l'avoir localisé à l'extrémité inférieure du sternum. Gendrin, en 1842, étudie l'insuffisance fonctionnelle relative et localise les bruits qui se rattachent aux lésions du ventricule droit, à la région précordiale et au bord gauche du sternum.

En 1845, Clarus étudie le pouls veineux hépatique. L'année suivante, Pen-

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE

nock fixe le point d'auscultation du souffle tricuspidien au niveau du ventricule droit, près de la réunion du cartilage de la 5® côte avec le bord gauche du sternum. L'insuffisance tricuspidienne est signalée dans la dégénérescence granuleuse du rein par Budd {London Gaz. 1842). Elle est encore étudiée dans ses rapports avec le pouls veineux, par Knabe {Diss. inaug. Berlin, 1854), Popham (Dublin quat. Journ., 1855j, par Polain (Soc. méd. des hôp. 1867), Seidel parle de la transmission des pulsations jusque dans la veine cave inférieure {Deutch. Klin., 1865).

Frerichs reprend l'étude du pouls veineux hépatique qu'avec Seidel, Knabe et Geigel, il attribue à tort à un soulèvement du foie, dû à l'exagération des battements de l'aorte et de la veine cave inférieure. Dans sa thèse (1864), Rousseau affirme le premier qu'un souffle systolique avec maximum d'intensité à la pointe et dans le cinquième espace intercostal indique une insuffisance tricuspidienne. Parrot (1885) fait connaître le murmure tricuspidien symptomatique de l'asystolie . Dans sa thèse, Gouraud étudie l'influence des maladies pulmonaires sur le ventricule droit. Stokes, voulant rester comme toujours sur le terrain exclusivement clinique, ne perse pas qu'en dehors de toute donnée anatomique l'état de ses connaissances en médecine clinique lui permette de diagnostiquer une affection des valvules tricuspides. « Mais l'impossibilité de reconnaître avec certitude les maladies du cœur droit n'a rien qui doive nous embarrasser au lit du malade. Nous savons combien ces affections sont rares et combien il est plus rare encore de les rencontrer sans qu'il y ait complication d'une affection analogue du cœur gauche. »

Friedreich (Virchoio's Arch, 1864) démontre que les pulsations hépatiques résultent du mouvement d'expansion du foie lui-même, et Mahot dans sa thèse de 1869 a complété ces recherches et fixé définitivement la valeur séméiologique de ce signe de premier ordre pour le diagnostic de l'affection qui nous occupe.

En 1873, dans son Traité des maladies du cœur, Friedreich met au point la question de l'insuffisance tricuspidienne organique et de l'insuffisance relative ou fonctionnelle. Il en établit le diagnostic sur la perception au niveau du ventricule droit, d'un bruit de souffle systolique ayant son maximum d'intensité à la partie inférieure du sternum et ne pouvant pas être transmis par propagation d'un autre orifice. Il ne regarde pas comme caractéristique la pulsation des veines du cou, « car une insuffisance tricuspide peut exister sans pouls veineux, ce qui a lieu quand les valvules des veines cervicales ont conservé leur faculté normale d'occlusion ». Par contre, les pulsations hépatiques dues à ce reflux sanguin dans la veine cave inférieure sous l'influence des contractions du ventricule droit, constituent un des signes les plus certains de l'existence d'une insuffisance tricuspidienne.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

Étiologie.

r Insuffisance I riciispidienne d origine organique. — L'insuffisance par endocardite rhumatismale est toujours secondaire, elle est très rare ; elle survient à la suite du rhumatisme articulaire et elle est souvent un épiphénomène d'une « pancardite », dans laquelle l'endocarde valvulaire des deux cœurs et le péricarde sont envahis. On trouve donc le plus souvent l'endocardite du cœur droit associée à une endocardite du cœur gauche, et il est très rare de rencontrer l'une ou l'autre des valvules du cœur droit aEFectée isolément. Sur 230 affections valvulaires, Bamberger n'a observé que deu\ fois la valvule tricuspide envahie isolément par l'endocardite. Forster, sur 72 cas d'endocardite chronique, a trouvé 5 fois la valvule tricuspide isolément intéressée.

Chez un malade de Chauffard, l'origine rhumatismale de la lésion ne fait pas de doute. C'est à la suite de la première attaque de rhumatisme articulaire aigu que se sont montrés les premiers phénomènes révélateurs de la cardiopathie et ils se sont aggravés pendant la seconde poussée fluxionnaire. L'ne observation de Merklen concerne un malade qui, à 18 ans, a eu une crise de rhumatisme articulaire aigu très intense, une seconde crise à 2'3 ans et une troisième à la suite de laquelle succédèrent les phénomènes cardiaques caractérisés par une insuffisance tricuspidienne, une insuffisance raitrale et une myocardite chronique hypertrophique'. J'ai vu deux cas semblables chez deux jeunes malades âgés de 7 et 9 ans qui, à la suite d'une endocardite droite, avec quelques signes d'endocardite mitrale, présentèrent tous les symptômes d'une insuffisance tricuspidienne. Alors qu'on niait chez l'adulte l'existence bien avérée d'endocardite limitée à la valvule tricuspidienne, Duroziez admettait que les lésions tricuspidiennes par endocardite rhumatismale sont moins rares qu'on le pense ; d'ailleurs, il y a le plus souvent comme pour l'orifice mitral, association des deux lésions, insuffisance et rétrécissement. La même opinion a ensuite été émise par Byrom Bramwell.

En dehors des cas oîi la lésion valvulaire est engendrée par un processus d'endocardite chronique, il en est d'autres, comme Duroziez en a signalé un fait, oii à la suite d'une insuffisance tricuspide aiguë primitive d'origine rhumatismale, il survient des phénomènes asystoliques entraînant rapidement la mort -. Cette marche aiguë de l'affection est due le

' Chavffard. Soc. méd. des hop., 1897. Mkrki.en. Sem- méd., 1899. Gil. L'insuffisance tricuspidienne par endocardite chronique, Thèse de Paris, 1898. — * Duuoziez. Bull, de la Soc. méd. de Paris, 1881.

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE

plus souvent à la complication de myocardite rhumatismale, ou d'une de ces dilatations aiguës du cœur qui surviennent rapidement au cours des maladies infectieuses.

A côté du rhumatisme, on cite d'autres états pathologiques qui peuvent entraîner une insuffisance tricuspidienne organique; mais ils sont d'une extrême rareté. Dans un cas de Graffneret Cohnheim, c'est une gomme syphilitique qui a entraîné une double insuffisance aortique et tricuspidienne ; dans celui de Debove, c'est un myxome pédiculé de la valvule tricuspide analogue au myxome signalé par Curtis comme cause d'une insuffisance mitrale

Il existe enfin, mais toujours à l'état de rareté, des faits de lésions endocardiques d'origine infectieuse occupant isolément les valves de la tricuspide. Nous en avons déjà parlé dans l'histoire des endocardites aiguës infectieuses-infectantes. Il s'agit avant tout d'une infection générale de l'économie produite par la présence de microbes divers; l'endocardite n'est qu'une localisation de l'infection, un épiphénomène dans le Cours d'une maladie septique et les signes cardiaques, si graves qu'ils soient, restent au second plan ; quelquefois même, ils font défaut, et la lésion de la valvule n'est qu'une constatation anatomique. Tous les agents septiques peuvent être la cause de l'infection : tantôt c'est au cours d'une fièvre puerpérale, tantôt il s'agit d'infection biliaire, de pneumococcie, etc. Parfois la nature de l'infection reste douteuse.

Vendocardite fœtale peut donner lieu à la fois à l'insuffisance et au rétrécissement tricuspidien. Cette endocardite fœtale, comme d'ailleurs toutes les cardiopathies congénitales, a une prédilection marquée poulie cœur droit. Quelquefois, c'est dans les derniers mois de la vie intrautérine que se montrent les symptômes de l'insuffisance tricuspidienne. H. Barth a publié l'observation d'une endocardite fœtale du cœur droit ayant déterminé une insuffisance tricuspidienne dont le diagnostic avait été porté avant la naissance ^ La fréquence de l'endocardite fœtale à droite explique les observations assez nombreuses d'insuffisances tricuspidiennes chez les enfants. Samson a relevé 6 cas d'endocardite végétante de la tricuspide sur 32 autopsies de maladies valvulaires de l'enfant. D'autre part, par une statistique de 68 cas d'affections valvulaires, comprenant trois faits oii l'examen post mortem a permis de constater la localisation du rhumatisme sur la tricuspide, le même auteur a cherché à remettre en honneur le droit au rhumatisme des cavités droites du cœur. Byrom Bramwell a rapporté 24 cas d'endocardite tricuspidienne rhumatismale constatés par l'examen nécroscopique , et sur

' Debove. Soc. anat., 1873. — * H. Barth. Bull, de la Soc, clin., 1880.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

28 autopsies d'endocardite récente simple, il a noté dans la moitié des cas des végétations de la Iricuspide'.

2° Insu^sance fricuspidienne par rupture valvulaire. — Les ruptures valvulaires peuvent entraîner une insuffisance tricuspidienne, mais le fait est extrêmement rare puisqu'on n'en cite que quatre ou cinq exemples : celui de Bertin concernant une jeune fille de 23 ans parvenue au troisième degré de la phtisie et qui avait des quintes de toux violentes ; celui d'Allen Williams, relatif à un homme de 41 ans, atteint depuis plusieurs années de douleurs rhumatismales, lequel, à la suite d'un violent effort, éprouva une sorte de déchirure interne dans la poitrine, avec battements de cœur violents et oppression; ceux de Budd, de R. Bentley Todd, et dans ce dernier cas, il s'agissait d'un homme de 21 ans qui, vingt-sept mois auparavant, avait reçu un coup de poignard dans le côté droit de la poitrine, au-dessous de la mamelle; celui de Luys relatif à une femme de 70 ans, chez laquelle, à la suite du passage d'une roue de voiture sur le corps, la valvule tricuspide s'était décollée de ses attaches à la zone fibreuse par sa partie antérieure, d'où production d'un double orifice auriculo-ventriculaire-.

3° Insuffisance fonctionnelle. — Elle est de beaucoup la plus fréquente, et toujours secondaire. On la rencontre dans un grand nombre d'états morbides dont elle est l'aboutissant : à la suite des maladies du cœur gauche, en particulier du rétrécissement milral, âu rétrécissement de l'artère pulmonaire, des maladies des bronches et des poumons, des maladies de reins, des troubles de l'estomac et de l'intestin, rarement des déformations rachiliques. Dans tous ces cas, la dilatation de l'orifice suit la dilatation des cavités droites, fait qu'on avait autrefois voulu contester, en prétendant que la valvule tricuspide s'élargit et s'amincit à mesure que progresse la dilatation de l'orifice.

Mais, comme Friedreich le fait remarquer, l'autopsie fait constater que, loin de s'agrandir en proportion de cette dilatation, les valvules sont plutôt raccourcies dans le sens longitudinal et deviennent dès lors incapables d'obturer entièrement l'orifice élargi. On a dit encore que l'orifice auriculo-ventriculaire est plus large après la mort que pendant la vie. C'est le contraire qui est la vérité, si l'on lient compte de l'influence de la rigidité cadavérique. En résumé, l'existence de l'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle ou relative est absolument démontrée.

' Bviio.M BuAMWELL. Aimf . Jolirn. of the med. Se. 1886. — ^ Budd, Lonclon Gaz., 1842. R. Bentley Tood. Dublin journ. of med. Se, 1843. Luys, Soc. anat., 1855.

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE

a) Toutes les affections organiques du cœur sont susceptibles d'être compliquées d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle à une époque déterminée de leur évolution quand le myocarde insuffisant succombe à la tâche et se laisse dilater. C'est ainsi qu'on la rencontre dans le cours de la symphyse cardiaque et de la cardio-sclérose avec dilatation du ventricule droit.

Les causes les plus communes sont les lésions valvulaires du cœur gauche et surtout la sténose mitrale. Cette lésion entraîne un excès de tension dans l'oreillette gauche et dans la petite circulation. Le ventricule droit s'hypertrophie pour lutter contre cette tension exagérée et plus tard quand son énergie contractile commence à faiblir, il se dilate. Le cœur droit forcé, il en résulte souvent une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Gendrin qui le premier a insisté sur cette inocclusion, la considérait comme constante dans les maladies du cœur avancées, et il l'expliquait, comme Parrot plus tard, par l'élargissement de l'anneau fibreux. Les examens anatomo-pathologiques confirment ce fait, quoiqu'il paraisse démontré que la cause la plus fréquente de l'insuffisance réside moins dans la dilatation de l'orifice que dans celle du ventricule tout entier, laquelle a pour effet de modifier la direction des muscles papillaires et d'éloigner leurs points d'insertion, ce qui met obstacle au relèvement complet des valves tricuspidiennnes pour la fermeture de l'orifice au moment de la systole. A ce sujet, les expériences de Kurschner tendant à démontrer l'impossibilité de l'insuffisance valvulaire par la distension artificielle de l'anneau tricuspidien ne sont pas concluantes, puisque cette distension trop rapide est effectuée sur des cœurs absolument sains, et pour l'insuffisance de la tricuspide, comme pour celle de la mitrale, la dilatation de l'anneau et celle du ventricule contribuent chacune pour leur part à entraver l'affrontement des valves.

Le rétrécissement de l'artère pulmonaire devient une cause de dilatation du ventricule droit suivie d'insuffisance tricuspidienne, et celle-ci peut être non seulement d'origine directement cardiaque, mais encore ! d'origine pulmonaire, lorsque la sténose de l'artère pulmonaire a produit ) consécutivement des lésions des poumons caractérisées surtout par la tuberculose.

b) Les affections chroniques du poumon et des bronches, par la gêne 1 persistante qu'elles apportent dans la circulation pulmonaire retentissent

sur les cavités droites du cœur et peuvent entraîner une insuffisance tricuspidienne. La valvule tricuspide est considérée comme le « régulateur de la circulation veineuse et de la tension veineuse générale ; tant qu'elle ferme exactement, elle s'oppose au reflux du sang noir dans |1 l'oreillette, reflux qui aurait pour conséquences nécessaires la déplétion

H. Hi'CHARD. — Maladies du cœur, 3» édition. — in. 44

CM

MAi.AniRS Dr i.'RN'Dor.AnDr.

incomplète des deux veines caves et par suite la stase sanguine dans les vaisseaux des viscères et dans la circulation périphérique » (M. Raynaud).

Les affections bronchiques et pulmonaires entraînent la dilatation du cœur droit quand elles sont très étendues, quand leur évolution n'est pas trop rapide, surtout lorsqu'elles prennent la forme fibreuse et s'accompagnent d'emphysème très accusé, mais à la condition que le cœur y soit préparé par une lésion antérieure ou simultanée. Le cœur ne se dilate qu'autant qu'il est dilatable, et il devient dilatable surtout à la faveur de la sclérose. Toutes les maladies chroniques des voies respiratoires sont loin d'avoir une égale influence pour entraîner la dilatation du cœur droit. Ainsi, la tuberculose pulmonaire la produit rarement, excepté cependant dans les formes fibreuses. Jaccoud a donc trop généralisé quand il a considéré comme normale la dilatation du cœur droit avec insuffisance valvulaire dans la phtisie pulmonaire.

Après Sénac et Kreysig, Gouraud a bien montré le rôle, quoiqu'il l'ait exagéré, de l'emphysème, avec ou sans accès d'asthme, dans la pathogénie des dilatations du cœur droit avec insuffisance tricuspidienne. Chez les jeunes enfants, l'asthme se traduit quelquefois de bonne heure par un emphysème constitutionnel, presque généralisé, qui retentirait assez rapidement sur les cavités droites du cœur pour en déterminer la dilatation avec celle de l'orifice auriculo-ventriculaire, et cela bien avant l'apparition d'accès asthmatiques. Mais, encore une fois, en s'appuyanl sur des vues théori(}ues, on a singulièrement abusé de cet|e dilatation du cœuf consécutive à l'emphysème et à l'asthme. Car, que de fois ne voit-on pas des malades, surtout des adultes, atteints de ces maladies depuis de longues années, sans aucune dilatation du cœur. On a même autrefois, cité des morts subites « dans le cours ou à la suite d'une attaque d'asthme ». A cette époque (en 1877), on ne connaissait pas encore bieiï l'évolution clinique des cardiopathies artérielles, on ignorait l'existence de la dyspnée toxi-alimentaire, on méconnaissait souvent l'œdème aigu du poumon, et il est certain que le malade de 57 ans, mort subitement dans le cours d'une attaque d'asthme, était atteint de cardiopathie artérielle avec dyspnée consécutive

La cause la plus fréquente est la dilatation des bronches et la sclérosé pulmonaire. Celle-ci, comme la phtisie fibreuse, entraîne en effet une diminution notable du champ de l'hématose, et comme corollaire une augmentation de tension dans la petite circulation. Dowell en a signalé un cas où il existait à la fois hypertrophie ventriculaire gauche et insuf-' fisance de la tricuspide. Là encore, le myocarde est atteint le plus sou-

' Daiioi.i.es. Anii. des mal. de l'oreille et du larynx, d87T.

INSUFKISANCK TRrr.USPiniP.NNR

vent de sclérose, et la complication cardiaque n'est qu'une phase nouvelle de l'artério-sclérose généralisée'.

c) Bien que la néphrite aiiéncllc agisse d'ordinaire sur le cœur gauche, elle peut également entraîner à une période avancée de la maladie, une dilatation cardiaque droite avec insuffisance tricuspidienne. Budd a rapporté l'histoire d'une femme de 29 ans atteinte de dyspnée pendant deux ans, et qui succomba avec tous les signes d'une insuffisance tricuspide. On trouva à l'autopsie, outre cette lésion, une dégénérescence granuleuse des reins, une véritable néphrite interstitielle. Mais, dans ce cas, la dilatation du cœur droit n'était pas directement sous la dépendance de la lésion rénale, elle était consécutive à la lésion et à l'affaiblissement du cœur gauche, à la lésion scléreuse concomitante du cœur droit -.

Chez un homme de 65 ans atteint de néphrite interstitielle, on constate l'existence d'un cœur droit forcé avec stases veineuses, par suite d'un épanchement pleural très abondant et très ancien, qui a pu retentir sur le cœur droit au point que le sujet est mort comme un emphysémateux devenu cardiaque 'K Or, nous avons dit que l'hypertrophie du ventricule gauche peut aboutir à une stase veineuse très prononcée avec reflux dans les jugulaires, lorsque la cloison ventriculaire hypertrophiée faisant saillie dans le ventricule droit réduit considérablement la cavité de celui-ci, d'oii une dilatation très accusée de l'oreillette droite.

(/) Les affections gastro-intestinales ou hépatiques sont susceptibles d'entraîner quelquefois la dilatation dû cœur droit, quoique nos observations cliniques à ce sujet n'aient pas établi sa fréquence, ni son mécanisme indiqués par Potain, Barié, Fr. Franck, Morel et Teissier Pour ces auteurs, un réflexe parti de l'estomac, de l'intestin ou des voies biliaires, agit par l'intermédiaire du grand sympathique sur les capillaires du poumon et entraîne, par leur contraction spasmodique, une tension exagérée dans le système de l'artère pulmonaire, d'où dilatation consécutive du cœur droit. Dans une observation mémorable, Stokes avait insisté déjà sur ces faits, mais sans en établir une règle presque générale, et nous avons déjà dit qu'au lieu d'invoquer une explication trop facile par l'acte réflexe, il convient souvent d'attribuer un rôle prépondérant à l'action des toxines alimentaires ou digestives, capable de produire cette vaso-constriction pulmonaire, ou en son absence une dilatation du cœur droit. Du reste, la clinique est loin de confirmer l'existence de celle vaso-constriction pulmonaire, de cette hypertension de la petite

' DowELL. Dublin Quaterly Journ., 1854. — * Budd. London med. Gaz., 1842. — ^ V.\.\ Hei - VKRSWYN. Rôle comparatif du cœur gauche et du cœur droit dans l'asystolie. Tlièse de J'aris, 1899. — ' Potaix, Congrès de Paris (1878) et de Montpellier (1879). Bahié, Revue (le méd., 1883. Vi vi.aud. Troubles nerveux cardio-pulmonaires consécutifs aux atîections stomacales. Tlièse de Paris, 1899.

G92 MALADIES DE l/ENDOCARnR

circulation d'origine gastro-intestinale, et le retentissement diastolique de l'artère pulmonaire qui en serait la conséquence est rarement cons-

taté. Quant au bruit de galop droit, nous avons dit qu'il n'existe pas Lorsqu'on le constate, on peut affirmer que le plus souvent il est d'ori-

' II, IIl'ciukd. Nouvelles consultations médicales. 1904.

INSUFÏ'ISANGE TBICUSPIDIENNE

gine rénale, et qu'il n'est jamais d'origine gastrique. Ce fait d'observation clinique, bien contraire à l'opinion de Potain et de quelques auteurs, a une grande importance pratique, puisqu'il permet d'éviter des erreurs de diagnostic et de thérapeutique, de traiter les malades qui présentent le bruit de galop, comme des cardio-rénaux, et non comme des gastriques.

e) Le cœur des gibbeux présente parfois une tendance marquée à la dilatation des cavités droites. Chez ces malades, la conformation particulière du thorax qui est aplati latéralement, la situation du foie refoulé dans la poitrine qui empêche l'abaissement normal du diaphragme, entraînent une diminution de la capacité respiratoire, une augmentation de pression dans le système pulmonaire et consécutivement une hypertrophie et une dilatation du ventricule droit. Ces malades sont cyanosés, dyspnéiques et présentent une distension énorme des veines jugulaires. Les accidents pulmonaires si fréquents chez eux, l'emphysème et les bronchites à répétition sont des causes surajoutées qui contribuent à entraîner la dilatation du cœur droit. Sauvages, en 1768, et Cullen ont étudié ces accidents sous le nom d'asthme des bossus. Cependant, j'ai contribué à démontrer que les gibbeux sont à la fois des polypnéiques et des dyspnéiques à respiration presque exclusivement diaphragmatique, qu'ils meurent moins par le cœur que par le poumon, lequel subit parfois une atrophie considérable. C'est ainsi que j'ai vu un malade chez lequel le poumon gauche, blotti à la partie supérieure du thorax, n'avait plus que le volume du poing', comme le démontre la figure (n° 80) que je place sous les yeux. Ce fait n'avait pas échappé à l'observation de Cruveilhier, qui dans son anatomie pathologique, s'exprime ainsi : « Dans le rachitisme de la colonne vertébrale, la disposition du cœur est curieuse. 11 lutte efficacement contre tous les obstacles, contre toutes les causes de compression, il se conserve toujours une place suffisante, en sorte que les déformations de la cage thoraciquc portent plutôt sur la portion pulmonaire que sur la portion cardiaque. » J'ajoute que les gibbeux succombent plus à l'asphyxie qu'à l'asystolie et que ce sont ces phénomènes asphyxiques qui arrivent à produire consécutivement la dilatation des cavités droites.

Anatomie pathologique.

Dans V insuffisance endocardique, on rencontre toutes les lésions de l'endocardite chronique. Rarement primitive, elle l'est cependant chez

' H. HucKAiiD, Consultations médicales, 1900-1903. Sottas, de Vésiax, Thèses de Paris, iWa et 1884. Maufax, Arch. de me'd., 1884.

MAI.ADIKS 1)K I- KNDOCARDK

le fœtus, en raison de l'acUvilé fonctionnelle du cœur droit pendant la vie intra-utérine. Le plus souvent, l'endocardite de la valvule tricuspide est secondaire à celle de la mitrale, et les lésions anatomiques sont absolument les mêmes que celles que nous avons étudiées pour l'insuffisance de cette valvule : épaississement et déformation du bord libre de la valvule, rétraction des tendons papillaires. Aussi, est-il rare d'observer une lésion unique, et le rétrécissement tricuspidien est souvent associé à l'insuffisance.

Le mécanisme de l'insuffisance tricuspidienne d'origine endocardiquc est donc le même que celui de l'insuffisance mitrale ; elle résulte de l'épaississeraent et des déformations des valves, du raccourcissement des tendons et des muscles papillaires. « Quand on a l'occasion de faire une autopsie de rhumatisme articulaire aigu, dit Duroziez, on trouve la tricuspide touchée et enflammée comme la mitrale ; ce sont les mêmes végétations. » La vérité est entre ces deux affirmations absolues ; il faut faire une distinction entre l'endocardite aiguë tricuspidienne qui ne laisse pas de traces et que j'ai constatée cliniquement six fois dans le cours d'un rhumatisme poly-articulaire chez les enfants, et l'endocardite chronique post-rhumatismale dont j'ai observé deux cas, toujours chez les enfants avec infection secondaire par le streptocoque chez l'un d'eux.

Assez fréquemment, l'endocardite du cœur droit présente un carac-r tère ulcéreux, dans les infections puerpérale, biliaire, pneumococcique. Ces cas rentrent dans l'étude des endocardites aiguës ou subaiguës, infectieuses-infectantes.

L'insuffisance organique peut encore être produite par des riij)/i/rfs valcif/aires, dont le siège est sur les cordages tendineux, sur les replis valvulaires, sur une valve entière et principalement sur la valve antérieure.

Les désordres anatomiques ne sont pas seulement limités aux valves, aux cordages tendineux et aux muscles papillaires ; il en existe également du côté du ventricule droit, de l'oreillette et de tout le système veineux. Le ventricule droit est considérablement dilaté et hypertrophié ; le cœur dans son ensemble est énorme et le ventricule droit en forme les deux tiers. L'oreillette droite distendue à chaque systole par le reflux sanguin est dilatée, à parois amincies et épaissies dans certains endroits, ce qui la fait ressembler à une vessie à colonnes. L'auricule est aussi souvent distendue et contient des caillots de sang noir adhérents ei intriqués dans les colonnes charnues. Cette distension auriculo-ventriculaire se poursuit jusque dans les gros vaisseaux veineux, s'abouchant dans l'oreillette droite et la veine cave supérieure. Les troncs veineux brachio-céphaliques, sont plus ou moins dilatés, d'où une véritable insuffisance de la valvule

fNSUFFISANCi: TRICUSPIDIENNK

i qui dans le golfe de la veine jugulaire, empêche normalement le reflux du sang dans le vaisseau. L ectasie veineuse afTecte également à partir de son abouchement auriculaire la veine cave inférieure, dont le calibre démesurément grossi, est comprimé et comme étranglé au niveau de

I son passage à travers le diaphragme, et qui présente deux renflements, Tun au-dessus du diaphragme, au niveau de l'orifice dans Toreillette, un au-dessous du diaphragme, au point oii viennent aboutir les veines sus-

j hépatiques. La distension peut s'étendre jusqu'à la veine iliaque primitive et parfois jusque dans les veines périphériques. Mais, il faut faire une

1 distinction entre les veines supérieures (cervicales) qui, munies de valvules, s'opposent ainsi pendant un temps plus ou moins long à la distension, et la veine cave inférieure qui munie d'une valvule incomplète

j: à son abouchement dans l'oreillelte et subissant continuellement l'action de la pesanteur, présente d'une façon plus précoce les phénomènes de la régurgitation sanguine i.

Pour reconnaître sur la table d'amphithéâtre une insuffisance tricuspidienne, on a recours à l'épreuve de l'eau. Après avoir retiré le cœur du

S thorax et après avoir incisé l'oreillette droite, on verse de l'eau dans cette oreillette. L'eau tombe dans le ventricule correspondant par l'orifice auriculo-ventriculaire. Puis, on exerce avec les deux mains une forte pression sur le ventricule, de manière à obtenir artificiellement le résultat d'une contraction. Si l'orifice tricuspidien est complètement fermé par la valvule, le liquide ne reflue pas dans l'oreillette ; dans le cas contraire, le reflux se produit et il y a insuffisance de la valvule.

Dans y insuffisance fonctionnelle^ la plus habituelle, il n'y a aucune lésion appréciable des valves, des cordages tendineux et des muscles papillaires ; seuls l'orifice tricuspidien et le ventricule présentent une simple dilatation qui entraîne l'insuffisance. L'orifice auriculo-ventriculaire droit mesure normalement, d'apr^'s Bizot, 123 millimètres chez l'homme et 107 chez la femme. A l'aide ûe cônes de buis gradués, conduits dans l'orifice en suivant la même direction que celle dans laquelle le sang la traverse naturellement, Hamilton arrive à H centimètres. D'a-

j près Peacock, pour conclure à une insuffisance, il faut que la dimension

1 de l'orifice atteigne 142 millimètres.

1 Quelle que soit la variété de l'insuffisance tricuspidienne, le cœur a la forme d'une gibecière par suite de la prédominance des cavités droites sur les gauches. La dilatation de ces cavités entraîne la formation de caillots cruoriques dont quelques-uns, surtout dans les auricules, sont

j ' L. Bai mel. Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets. Thèsti d'agrégalion de Paris, 1883.

MALADIES DE i/eNDOCARDE

enchevêtrés entre les colonnes charnues. Ces caillots peuvent être le point de départ d'embolies dans l'artère pulmonaire. La stase veineuse générale entraîne peu à peu la dégénérescence de tous les viscères; il n'est pas jusqu'au cœur lui-même qui en subisse les conséquences (cœur cardiaque, et dans quelques cas œdème du cœur lui-même).

Physiologie pathologique.

A chaque systole du ventricule droit, une partie de l'ondée sanguine qui normalement passe en entier dans l'artère pulmonaire, reflue dans l'oreillette droite par la béance de l'inocclusion valvulaire. Il en résulte d'une part que le sang noir ne va pas subir complètement au niveau des capillaires des alvéoles pulmonaires l'important phénomène de l'hématose, et de l'autre que l'oreillette se laisse dilater, jusqu'aux veines qui déversent normalement leur contenu dans sa cavité. Au moment de sa diastole, l'oreillette reçoit en même temps l'ondée rétrograde du ventricule. Ainsi, stase dans Foreillette droite avec toutes ses conséquences, insuffisance de l'hématose, tels sont les troubles primordiaux de toute inocclusion tricuspidienne, et ils sont d'autant plus accusés que l'inconnivence valvulaire est elle-même plus prononcée et le myocarde plus affaibli.

La distension de l'oreillette pendant sa période 'diastolique entraîne rapidement à son tour des désordres circulatoires dans les veines qui s'y jettent et dont les orifices sont normalement béants (veines caves et veines coronaires). L'ondée rétrograde ventriculaire s'y propage, ces veines se distendent et sont animées de battements isochrones à la contraction ventriculaire. Le reflux n'atteint pas également le système des deux veines caves. Longtemps, il peut se localiser sur la veine cave supérieure et les troncs brachio-céphaliques d'une façon presque latente, en raison de l'existence de la valvule qui siégeant à l'orifice des jugulaires à la base du cou, met obstacle à la diffusion de l'ondée rétrograde. Cette valvule, du reste, dont l'importance fonctionnelle ne doit pas être exagérée, finit par devenir insuffisante, ce qui permet au reflux veineux de se propager aux veines jugulaires. Il y aurait donc deux périodes à considérer : l'une dans laquelle le reflux veineux existe exclusivement dans les gros troncs intra-thoraciques , ce qui le fait passer inaperçu ; l'autre au contraire oii il s'étend aux veines jugulaires et se manifeste par des battements très appréciables dans la région cervicale.

Dans le système de la veine cave inférieure au contraire, la régurgitation est favorisée par la pesanteur, par l'absence de valvule suffisante,

[NSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE

au moins dans sa partie supérieure, par ses adhérences avec le trèfle aponévrolique du diaphragme qui maintiennent son ouverture, par la béance des veines sus-hépatiques. Ces dernières viennent s'aboucher dans la veine cave inférieure au niveau et un peu au-dessus du bord postérieur du foie; elles sont également dépourvues de valvules et les veines interlobulaires dont elles émanent restent béantes, parce que leur tunique externe présente une adhérence intime avec le lobule hépatique au centre duquel elles se trouvent placées. Ces données anatomiques expliquent la rapidité d'apparition des pulsations hépatiques qui précèdent d'un intervalle très long la régurgitation dans les veines du cou. Ces faits ont été signalés pour la première fois par Friedreich, puis par Mahot^ Sous l'influence de la régurgitation sanguine, le foie est animé de battements isochrones avec ceux du pouls, il augmente de volume et déborde les fausses côtes de plusieurs travers de doigt.

La possibilité des battements hépatiques a été démontrée sur le cadavre par Mahot, de la façon suivante : Après avoir ouvert avec précaution la poitrine et l'abdomen de manière à mettre à nu le cœur et le foie, on incise le sommet du ventricule droit et on dilacère la valvule tricuspide; puis on fixe dans le ventricule l'extrémité d'une canule, on pose des ligatures sur l'artère pulmonaire au-dessus de l'infundibulum, sur la veine cave inférieure, la veine porte et l'artère hépatique, immédiatement audessous du foie. Enfin on adapte à la canule un tube de caoutchouc à parois très épaisses et à l'extrémité duquel se trouve une forte ampoule de caoutchouc. Tout le système est rempli d'eau aussi exactement que possible; il suffit de presser fortement l'ampoule pour produire une ondulation qui franchit l'orifice tricuspide insuffisant, gonfle l'oreillette droite et se communique à la colonne de sang que renferment les veines caves. « Au moment oii l'ondée liquide est projetée dans l'oreillette et dans les veines à travers la valvule tricuspide déchirée, il ne se produit pas le pouls veineux du cou. Les valvules des veines jugulaires et des sous-clavières sont généralement assez résistantes pour arrêter le flot liquide. La veine cave supérieure elles deux troncs veineux brachio-céphaliques sont seuls animés de battements. Le foie présente une série de soulèvements et d'affaissements très nets et on voit manifestement que ces soulèvements tiennent à un mouvement d'expansion de tout l'organe. Le bord tranchant de la glande et son lobe gauche augmentent très notablement de volume à chaque pulsation. »

Le reflux hépatique retentit à son tour sur la circulation abdominale générale, d'où les œdèmes précoces, l'anasarque fréquente, l'ascite abon-

' Mahot. Des battements du foie dans l'insuffisance tricuspide. A. Limpéhopoclo, Thèses de Paris. 1869 et ]S9l.

MAI.AOïr.S DE I.'kNDOCARDF.

dante el rapide; d'où aussi la congestion de tous les viscères et leur dégénérescence scléreuse. L'insuffisance de la valvule de Thébésius peut encore entraîner INedème des parois cardiaques qui favorise la dégénérescence du myocarde. Enfin, l'hématose est profondément troublée, puisqu'une partie du sang destinée à l'artère pulmonaire reflue dans l'oreillette el les troncs veineux, de sorte que dans l'insuffisance Iricuspidienne le sang est incomplètement oxygéné, ce qui explique dans certains cas, l'état de cyanose que présentent les malades et qui a pu faire croire à l'existence d'une communication anormale des deux cœurs'.

Symptômes.

Le tableau clinique de l'insuffisance organique est le même, quelle que soit la variété étiologique; par endocardite chronique, par une végétation ou par rupture valvulaire. Nous envisageons donc seulement en clinique deux modalités de l'insuffisance Iricuspidienne : l'insuffisance organique et l'insuffisance fonctionnelle ou relative. Chacune d'elles présentera à éiud'ier séparémenDes s//mj)/om('s cardiaf/ifcs d'inocclusion valvulaire et les symptômes secondaires ou de régurgitation sanguine qui caractérisent le si/ndrome ceincur.

INSUFFISANCE THICUSPIDIEINNE FONCTIONNELLE

Elle représente le terme ultime des affections organiques du cœur, quand après plusieurs crises de décompensation, le myocarde faiblit ou même succombe à la tâche, elle traduit alors un des symptômes de l'asystolie confirmée. D'autre pari, elle pourrait survenir dans le cours des affections de l'estomac, du foie ou de l'intestin par suite d'un réflexe qui entraine une hypertension pulmonaire considérable avec dilatation des cavités droites comme conséquence. Son caractère essentiel est alors d'être le plus ordinairement transitoire et passagère. Mais, je répète que, contrairement à l'opinion de plusieurs cliniciens, cette dilatation du cœur droit d'origine gaslro-inleslinale est exceplionnelle et même douteuse.

CUniquemenl, elle présente à étudier des troubles fonctionnels et des signes physiques.

Troubles fonctionnels. — Le plus souvent, le malade est en proie à de la dyspnée, d'abord intermittente et provoquée par l'effort, puis permanente et se produisant sous l'influence du plus léger mouvement. Une

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE H90

tension douloureuse qu'exagère la pression se montre dans l'hypochondre droit, surtout dans la région du lobe gauche du foie. Les urines sont

j rares, foncées en couleur et très chargées d'urates, parfois albumineuses. L'œdème est considérable, envahissant progressivement les cuisses et le tronc. Le malade, incapable de rester au lit, à moins d'être soutenu par plusieurs oreillers, passe la nuit dans un fauteuil, accoudé, pour mettre

I en jeu ses muscles respiratoires accessoires; il ne peut dormir, car dès qu'il s'endort, il est réveillé brusquement par une crise de dyspnée angoissante; il présente du subdélire, des idées incohérentes, témoignage de la mauvaise circulation encéphalique et des troubles profonds apportés à l'hématose.

Des symptômes fonctionnels plus spéciaux et par conséquent plus i earactéiistiques sont les suivants : la cyanose est prononcée sur les téguments et surtout sur les muqueuses; les lèvres, les ailes du nez, les pommettes sont violacées et présentent des varicosités veineuses ; le cou i et les paupières sont gonflés; les conjonctives sont injectées et les sclérotiques ont une teinte subictérique. Les téguments présentent un aspect plombé avec marbrures disséminées indiquant les troubles profonds apportés dans la circulation veineuse. La cyanose est parfois tellement pro noncée, qu'elle a pu faire croire à une communication anormale des deux cœurs.

Les troubles digestifs sont toujours accusés : inappétence, digestions s pénibles, ballonnement, barre épigastrique, diarrhées profuses dues à la stase veineuse intestinale. Tous les émonctoires sont troublés, les urines sont rares, albumineuses ; le foie est également insuffisant et la teinte subictérique des sclérotiques est la preuve de son altération. Toui tefois, il n'y a pas de rétention biliaire, ainsi que le montrent les analyses d'urine ; on ne rencontre pas trace de pigments biliaires ; le réactif de Gmelin permet seulement de constater une coloration brune uniforme, indice du faux ictère hémaphéique.

La localisation des œdèmes est très pariiculière dans l'insuffisance trij cuspidienne. Au lieu de débuter par les malléoles et les parties déclives comme pour les affections valvulaires du cœur gauche décompensées, ils apparaissent d'une manière très précoce sous forme d'ascite, conséquence de la mauvaise circulation du foie; il y a également des infiltrations dans les plèvres, surtout à droite, avec des congestions œdémateuses des bases pulmonaires. Les hydropisies sont donc très I fréquentes, fait sur lequel dès 1842, Peyton-Blattiston avait appelé l'attention'. En un mot, l'insuffisance tricuspidienne affecte et compromet I surtout la circulation veineuse.

' Peyion-Blattiston. London med. Gaz., 1842.

MALADIES DE |/f,NDOCARDE

Signes cardiaques. — A l'inspection de la région précordiale, on constate parfois une voussure assez accusée, surtout à droite, et des ondulations dans la région hépatique. La percussion permet de constater une augmentation notable de Taire cardiaque; il y a exagération de la matité transversale, la pointe du cœur bat d'ordinaire dans le S" espace intercostal, elle n'est pas abaissée par conséquent, mais elle est déjetée en dehors de la ligne mamelonnaire. La palpation ne permet presque jamais de percevoir de frémissement cataire. Tous ces signes ne révèlent donc qu'un fait, la dilatation et l'hypertrophie du ventricule droit.

Plus importante est l'auscultation qui nous donne un symptôme de grande valeur quand il existe : le souffle tricuspidien. Il est systolique et a son maximum au niveau du bord gauche du sternum, vers le 4^ ou 5^ cartilage costal. Parfois, d'après Peter, surtout quand il y a dilatation et hypertrophie du cœur droit, on l'entend mieux au bord droit du sternum. Ce souffle présente dans son timbre de grandes variétés; cependant le plus souvent il est doux, filé, absolument comparable aux souffles extra-cardiaques, il est intermittent et transitoire, il se produit rapidement par exemple dans le rétrécissement mitral et disparait par le repos et la digitale. Un caractère important qui permet de le différencier du souffle de l'insuffisance mitrale, c'est qu'il ne se propage pas dans l'aisselle ni dans la région dorsale. Symptomatique de l'asystolie comme l'a démontré Parrot, il est doux et faible parce que l'inocclusion valvulaire est très considérable et que la contraction ventriculaire affaiblie est impuissante à le produire. L'insuffisance peut même être aphone quand le myocarde a perdu toute son énergie.

Syndrome veinelx. — En dehors du souffle tricuspidien dont la valeur est indiscutable, malgré l'assertion de Balfour qui le considère comme négligeable et pouvant'manquer alors que les autres symptômes sont très nets, c'est à l'examen du système veineux qu'il faut demander les signes vraiment pathognomoniques de l'insuffisance tricuspidienne. Ces signes sont dans l'ordre de leur importance et de leur fréquence : le pouls veineux hépatique, le pouls veineux jugulaire et le reflux hépato-jugulaire.

Pouh veineux hépatique. — Sénac le premier, en 1778, signale la régurgitation du sang de l'oreillette droite dans la veine cave inférieure, quand il y a dilatation extrême de l'oreillette \ Après lui, ce phénomène

' Sèn'ac. Traité de la slruclure et des maladies du cœur, 2» édit.. Paris 1778. AliaN BuRNS. Obs. on soine of the most fréquent and important diseuses of the /leaj-/. Edimburgh. 1809. Kreysig. Loc. cit., 1816, Ci.auus. Leipzig. 184.J. K.nabe. Diss. inaurj., Berlin. 1833. FiiEiuCHS. Mal. du foie. 186. Seidel. Deutsch. klin., 1863. Geigel. Journ. de méd. de Wurtzburr/, 1864. Frieuueich. Arch. f. Kl. med., 1865. Mahot. Thèse de Paris, 1869.

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE

a été retrouvé et décrit plus ou moins exactement par Allan Burns, Kreysig, Glarus, Knabe, Frerichs, Seidel, Geigel et principalement par Friedreich, puis par Mahot. Friedreich établit que le soulèvement du foie est bien dû à un mouvement d'expansion de cet organe, dû aux pulsations des veines sus-hépatiques, et il rapporte à l'appui de cette opinion quatre observations d'insuffisance tricuspide avec pouls veineux jugulaire et battements hépatiques très nets. Puis Mahot démontre à l'aide d'expériences la réalité de cette interprétation qui est en effet indiscutable. Le pouls veineux hépatique est un signe important de l'insuffisance tricuspide ; il précède les pulsations jugulaires, ce que nous explique facilement la disposition du système veineux.

Ce symptôme qui indique le reflux sanguin dans la veine cave inférieure et les veines sus- hépatiques n'est pas toujours facile à percevoir, par exemple quand la paroi abdominale est infiltrée et qu'il y a une ascite abondante. Parfois aussi, la sensibilité du foie est telle que la palpation de la région hépatique détermine la contraction des muscles de la paroi abdominale, et alors les sensations sont diffuses et incertaines. Dans ce dernier cas, un palper très doux pendant que le malade fait des inspirations profondes permet souvent de sentir les pulsations hépatiques. Dans le premier cas, on est souvent obligé de pratiquer la ponction du liquide péritonéal; alors on peut prendre le foie dans la main et avoir l'impression d'un cœur qui bat.

Pour rechercher ce signe, le malade est dans le décubitus horizontal, près du bord du lit, la tête légèrement soulevée, les jambes et les cuisses en flexion et en abduction. On lui conseille de faire de larges mouvements d'inspiration, de manière à relâcher au maximum les muscles abdominaux. La main appliquée sur l'hypochondre droit et au niveau de l'épigastre, déprimant doucement la paroi à ce niveau est soulevée largement à chaque battement du cœur par une pulsation profonde. Cette pulsation est systolique, suit de très près par conséquent le choc de la pointe sur la paroi thoracique. Lorsqu'on examine simultanément la région du foie et le pouls radial, on constate nettement que le battement artériel est légèrement en retard sur la pulsation hépatique, la colonne sanguine arrivant plus rapidement au foie qu'à l'avant-bras.

Le palper bimanuel est souvent utile à pratiquer. On place une main sur la région épigastrique correspondant au lobe gauche du foie, l'autre à droite dans l'hypochondre droit au-dessous des fausses côtes. Les mains perçoivent à chaque systole ventriculaire une pulsation profonde et un mouvement d'expansion. Celui-ci se trouve dans toute la région hépatique et disparaît en dehors des limites de la malité que la percussion permet de tracer. C'est dans la région correspondant au lobe gauche du

MAi.AniF.s [)R i/F.Nnor,Ani>p.

foie que la pulsation a son maximum de netteté. Celte pulsation, isochrone aux battements du cœur, est un peu lente et progressive, et n'a pas la brusquerie du choc de la pointe ; elle est influencée par les mouvements respiratoires, et pendant l'inspiration, on peut observer un dédouble^ ment, pulsation dicrote; enfin elle est d'une certaine durée, ce qui exclut l'idée d'un soulèvement dû aux pulsations de l'aorte, comme on l'avait d'abord pensé. Le foie qui reçoit à chaque systole l'ondée récurrente, se dilate comme une éponge, il peut acquérir un tiers en plus de son volume, et il n'est le plus souvent le siège d'aucun souffle ni murmure.

Deux causes favorisent la disparition ou la diminution des battements du foie : la sclérose de ce viscère et l'affaiblissement contractile du myocarde. Dans plusieurs de nos observations, la rétraction scléreuse du foie est suivie de la disparition du pouls veineux hépatique au cours d'insufGsances tricuspidiennes avérées. Dans d'autres, il s'agit par exemple, d'une malade de .■)2 ans, atteinte de néphrite interstitielle avec bruit de galop et insuffisance Iricuspidienne ; la pression artérielle baisse de 2o à ■14, et même 12 : le pouls se ralentit, les systoles sont courtes, comme avortées, et les battements hépatiques ont disparu progressivement.

Les pulsations du foie peuvent être recueillies et enregistrées au moyen du polygraphe de Marey ; le graphique de la pulsation montre une série d'élévations et d'abaissements ; les élévations correspondent à l'inspiration qui refoule en bas le foie et le fait proéminer en avant; les abaissements correspondent à l'expiration qui produit l'effiet contraire ; malheureusement les tracés de ces pulsations ne sont pas toujours comparables les uns aux autres, ni superposables ; aussi est-il très difficile de prendre un de ces tracés comme type et de décrire le graphique de la pulsation du foie (Limperopoulo). La respiration modifie l'ampleur des pulsations et sur la ligne d'ascension on voit souvent une inflexion légère qu'il est fréquent aussi d'observer sur la ligne de descente. Quand le dicrotisme existe à la ligne ascendante, c'est l'anadicrotisme ; quand il existe sur la ligne de descente, c'est le catadicrotisme. L'anadicrotisme serait dû à la contraction des oreillettes, et sa disparition montrerait la faiblesse contractile de celle-ci ; le catadicrotisme serait dû à la systole ventriculaire et sa disparition montrerait la faiblesse de la systole (Bamberger). C'est pourquoi le catadicrotisme serait le dernier à disparaître.

En enregistrant au moyen du polygraphe de Marey les pulsations dii cœur, du pouls radial et du foie, on démontre nettement le fait déjà observé en clinique, que le pouls hépatique est exactement synchrone avec la contraction du ventricule et en avance sur le pouls radial. C'est là l'intérêt capital du tracé de la pulsation hépatique systolique qui indiqué nettement une insuffisance de la valvule tricuspide. Car il existe un fani:

INSUFFISANCE TRir.USPIDIRNNR

2)oub veineux hépatique prèsi/stolique , dû à la contraction de l'oreillette droite hypertrophiée et au rétrécissement tricuspidien.

Pouls veineux jugnlaire. — Sous l'influence de la régurgitation sanguine du ventricule dans l'oreillette, il se produit dans celle-ci une stase qui se fait sentir dans le système de la veine cave supérieure, absolument comme nous l'avons déjà observé pour celui de la veine cave inférieure.

11 en résulte une sorte d'arrêt du sang dans les jugulaires se présentant alors à la vue sous la forme de gros cordons bleuâtres distendus, qui deviennent plus gros au moment des efforts d'expiration, de toux, et qui diminuent au moment des grandes inspirations. C'est le gonflement par « congestion des jugulaires » queGendrin, avait eu soin de distinguer nettement du gonflement « par récurrence ». Il avait bien vu, dès 1841. que ce dernier phénomène se traduit par des battements isochrones à la systole ventriculaire, appréciables plus à la vue qu'au toucher, et dus au mouvement du sang qui se fait de bas en haut à chaque systole; il avait ajouté que ces pulsations veineuses se voient surtout sur les jugulaires externes, jusque sur les thyroïdiennes et même sur les jugulaires internes, qu'on les observe encore parfois dans les veines sous-cutanées du sommet du thorax, du cuir chevelu et jusqu'aux veines fémorales. Quand on comprime, dit-il, ces veines longitudinalement en passant de bas en haut sur le trajet des jugulaires externes pour les vider pendant qu'on tient un doigt pressé sur la veine à la partie la plus éloignée du cœur pour y gêner le retour du sang, on voit l'ondée sanguine remonter de bas en haut dans la veine et les battements s'y produire d'une manière isochrone aux pulsations carotidiennes ; alors, la récurrence est très prononcée Il ajoutait encore que l'intensité du mouvement de récurrence et des pulsations veineuses n'est pas toujours proportionnelle au degré de distension des veines jugulaires; il peut y avoir une grosse distension avec une récurrence très faible, ou une récurrence très marquée, avec distension peu appréciable. « C'est que le gonflement par congestion et le gonflement par récurrence se montrent tantôt isolément et tantôt réunis, et qu'ensuite dans quelques cas graves, la récurrence peut être si grande qu'elle distende à un degré très prononcé les veines jugulaires. »

* Dès le xviit" siècle, oa se demandait s'il était possible de distinguer les battements veilîfeux des battements artériels. On reconnaît les premiers, disait MoRGAGXi.à leur situation superficielle, à la mollesse des parois vasculaires. et aussi à ce signe déjà indiqué par MonAND : En appliquant le doigt sur le vaisseau, la partie placée au-dessous se désenfle, d'après les lois de la circulation, tandis que la tuméfaction de celle qui est au-dessus augmente ou du moins se maintient.

MALADIES T)E lV.NDOCARDE

Bientôt, les veines restent dilatées; la valvule qui se trouve non loin de la jugulaire externe et profonde devient insufQsante. Il se produit alors un phénomène, d'abord, vaguement indiqué par Popham sous le nom de <( pulsation jugulaire », ensuite bien étudié par Bamberger sous le nom de jnihaiioii du l)ulbe\ A la base du cou, en arrière et au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, apparaît en effet un soulèvement brusque et systolique. Ce signe est loin d'être constant; on ne l'observe d'ordinaire que chez les sujets assez maigres, dont le creux sus-claviculaire renferme peu de tissu adipeux, susceptible de masquer ce phénomène. Le doigt, appliqué en ce point, perçoit un choc très net sans frémissement et le stéthoscope peut y faire entendre un bruit de claquement net et sans souffle. Ce battement ne va pas plus loin ; il est dû au brusque soulèvement des valvules jugulaires sous l'influence de l'ondée rétrograde lancée avec force par le ventricule droit hypertrophié. Les malades ont parfois conscience de ce battement valvulaire. On le différencie du battement carotidien par son siège superficiel, son augmentation pendant l'inspiration, son atténuation pendant l'expiration, sa disparition même sous l'influence d'un violent effort. Ce pouls veineux qu'on peut appeler sus-claviculaire est le premier degré du pouls veineux jugulaire. Ce signe de Bamberger traduit l'existence de la régurgitation sanguine jusqu'au golfe des jugulaires.

Quand les valvules des veines jugulaires sont franchement insuffisantes, le pouls veineux existe sur tout leur parcours ; c'est le ijouh cercical, Lancisi le premier rattacha les pulsations des jugulaires à la dilatation du ventricule droit '. Adams les a notées dans le rétrécissement mitral qui souvent s'accompagne de dilatation des cavités droites. Stokes avait remarqué que ces pulsations n'existent pas dans tous les cas de rétrécissement mitral, et que si elles existent, elles sont synchrones avec la contraction du ventricule.

Quoi qu'il en soit, les veines jugulaires sont agitées à chaque systole par une vague sanguine qui reflue de bas en haut. Le soulèvement et le gonflement augmentent par l'application du doigt au milieu de la veine, et môme ce gonflement continue à se produire au-dessous du point comprimé lorsqu'on presse la veine de bas en haut, de manière à en vider le contenu. Le pouls veineux jugulaire est plus marqué adroite, en raison

' Poi'HAM. The Dublin quaterly journal of med. science, Bambergek. Virchow's arcli., — - Au xviii» siècle, Moiioauni avait déjà insisté sur la turgescence physiologique des jugulaires « en rapport avec une inspiration ou une expiration violente u . — Galien luiuiruie a vu les battements veineux des veines des tempes et des jugulaires : n Nous avons vu plus souvent les jugulaires iki cou qui sont situées superficiellement, être agitées d'un mouvement qui ne dilfére pas de celui du pouls. » — Au commencement du XIX" siècle, Testa désigne le pouls veineux sous le nom d'avtériosité des veines.