ALIMENTATION

Depuis de longues années, dans toutes mes publications j'insiste sans cesse sur l'importance du régime alimentaire dans les maladies du cœur, artérielles ou valvulaires.

J'ai démontré l'origine souvent alimentaire des cardiopathies arté^ Helles^ de sorte que l'alimentation joue un rôle, non seulement dans le traitement curatif, mais aussi dans le traitement préventif de ces maladies. Depuis plus de vingt ans, des observations nombreuses et

' Hammond, s. Burt. Acad. de méd. de Nen>yo)i,\ 1891. Theilhaheh. Munch. met/, irocli.. 1894. — H. HuGHARD. Cœur et bicyclette. Journal des Praticiens et Consultations médicales, 1900-1903. — ^ H. Hi-CHARD. Reo. de inéd., 1883. Traité des maladies dit civin\ l'« édit. 1889. TIterapentique appliquée. Paris. 1896. Consultations médicales. '2 y ol. Pans, J900-19Ùi. La médication hypotensive [Acad. de med., 1903).

concluantes qui ont presque la valeur d'expériences faites sur l'homme, m'ont appris que le régime carné intensif dont on abuse de nos jours, est une cause puissante d'hypertension artérielle en jetant dans la circulation des toxines dont l'action vaso-constrictive est pleinement démontrée; et c'est ainsi que les gros mangeurs plus que les grands buveurs et les alcooliques, contrairement à l'opinion généralement admise, sont des hypertendus, donc des préscléreux pour devenir plus tard des artérioscléreux ou des cardio-scléreux conGrraés. Comme j'ai encore démontré que l'hypertension artérielle permanente conduit fatalement et sûrement à la sclérose vasculaire, il en résulte que dès le premier stade de la présclérose, que pendant la plus grande partie de la sclérose cardioartérielle, le régime alimentaire forme la base de la médication hypotensive ; et c'est une erreur de croire que cette médication peut être réalisée, soit par l'administration seule d'agents hypotenseurs, tels que les iodures dont on abuse d'autant plus que leur action hypotensive est très faible, que la trinitrine, le tétranitrol ou le nitrite de soude, soit encore par tous les moyens médicamenteux s'adressant au myocarde ou à la masse sanguine. Parla physiologie, j'ai démontré que l'hypertension artérielle dépend beaucoup moins du myocarde ou de la masse sanguine que de l'état vasculaire; donc, c'est surtout aux vaisseaux qu'il faut s'adresser pour abaisser la tension artérielle.

Dès que l'hypertension artérielle permanente a été constatée, il faut instituer le régime lacto-végétarien, parfois même' deux ou trois jours par semaine le régime lacté absolu, sorte de diète des toxines alimentaires. Il faut éviter : les excès de table et les repas trop copieux avec boissons trop abondantes, l'abus de la viande et surtout de la viande peu cuite et faisandée, du gibier, des poissons et surtout des poissons de mer pendant l'été, des fromages faits, des salaisons, des conserves alimentaires et surtout des conserves de poisson riches en toxines, des bouillons et des potages gras que Sénac, dès 1749, assimilait déjà à de véritables poisons. A vrai dire, il ne faut pas seulement éviter l'abus de tous ces aliments, mais encore en proscrire l'usage, surtout lorsque le malade a franchi la première période de la sclérose cardiaque, et l'on arrive ainsi à cette prescription : beaucoup de laitage et de légumes, quelques œufs, fruits, peu de viande et de poisson, et surtout pas de viande le soir ; aliments peu salés, l'action hypertensive du chlorure de sodium ayant été démontrée.

11 faut s'entendre : la toxicité des aliments résulte surtout de leur élimination incomplète par les reins devenus de bonne heure insuffisants, à la faveur de la vaso-constriction généralisée qui atteint aussi les vaisseaux émulgents, de sorte que l'on peut admettre comme règle géné-

TRAITEMKNT DES CARDIOPATHIES VALVULAIRES ; HYGIÈNE

raie, que tout hypertendu par vaso-contriction, même en l'absence de lésion appréciable du rein ou de l'albuminurie, est un insuffisant rénal. Cela, je l'ai encore démontré (tome I, page 293) en affirmant sur la foi de nombreuses observations, que l'insuffisance rénale est un phénomène précoce de l'artério-sclérose ou de la cardio-sclérose. La conclusion s'impose : la médication diurétique, par l'élimination des toxines vasoconstrictives, vient ainsi, avec la réduction de ces toxines par le régime alimentaire, en aide à la médication hypotensive, et voilà pourquoi j'ai tant insisté sur le traitement rénal de la présclérose et des cardiopathies artérielles. Donc, par l'alimentation et l'action diurétique, deux indications importantes sont remplies : la réduction et l'élimination des toxines vaso-constrictives.

Un exemple fera comprendre l'importance de ceite médication sur laquelle j'ai déjà insisté (tome 1, pages S03-509). Un malade est atteint de cardiopathie artérielle arythmique, ou encore de cardiopathie artérielle à forme myo-valvulaire avec souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle et léger œdème prétibial. Contre l'arythmie, symptôme presque toujours irréductible, on a le tort de prescrire la digitale qui ne parvient jamais à régulariser l'action du cœur, encore la digitale parce que l'on attache trop d'importance aux résultats de la percussion et de l'auscultation, ou que l'on croit trop souvent à l'existence d'une simple affection valvulaire. On commet encore la faute de prescrire l'iodure de potassium ou de sodium dans le but de réduire l'élément scléreux, ce qui est le plus ordinairement impossible. Mais, il y a ici un symptôme important qui commande l'indication thérapeutique, la dyspnée toxi-alimentaire d'origine rénale, dyspnée contre laquelle l'alimentation lactée ou lacto- végétarienne est toute puissante, en même temps qu'elle fait disparaître l'insomnie d'origine dyspnéique. A ce régime alimentaire, il faut joindre l'emploi de la théobromine à la dose de un gramme à un gramme 50 centigrammes en deux ou trois fois. — Voilàune médication absolument rationnelle ; elle est de plus très efficace parce qu'elle s'est attachée à combattre les troubles fonctionnels dontTimportance clinique, je ne cesse de le répéter, est bien supérieure, surtout dans les cardiopathies, à la constatation des symptômes physiques (souffle valvulaire, dilatation et hypertrophie du cœur); et cette médication rénale est inspirée par la notion des accidents toxiques toujours prédominants au cours des cardiopathies artérielles.

Dans les cardiopathies valvulaires et non artérielles, le même régime alimentaire lacto-végétarien avec peu de viande s'impose encore, mais moins sévèrement. Un des principes importants de la cardiothérapie est celui-ci : soulager le cœur central pour le fortifier, c'est-à-dire dimi-

MALADIES DR h ENDOCARDE

niier les résistances du cœur péripliérique pour faciliter la résistance du cœur central et diminuer son travail. Or, celui-ci est augmenté par la vaso-constriclion due à l'alimentation carnée intensive, de sorte que la prescription du régime alimentaire doit être ainsi formulée dans les cardiopatliies valvulaires, surtout lorsqu'elles présentent des indices de troubles dans la compensation : beaucoup de lait et de légumes, peu de viande et toujours bien cuite. Cela est si vrai qu'au cours de ces cardiopathies, ou même en l'absence de celles-ci, on peut voir apparaître des palpitations qui n'ont pas le cœur central pour origine, mais le cœur périphérique dont l'état de constriction, chez les cardiaques comme chez les chlorotiques, les uricémiques et les nerveux, réclame l'emploi de la médication hypotensive à l'aide de l'alimentation lacto-végétarienne, et de la trinitrine, et non de la digitale qui e^t absolument contre-indiquée. Parmi beaucoup d'autres, un fait observé dans mon service par mon interne Milhiet, le prouve d'une façon irréfutable'.

J'insiste sur l'importance de ce régime alimentaire, parce qu'aucun auteur ne l'a signalée ou ne lui a accordé l'interprétation et la valeur qu'il mérite. Dans leur « Traité de diététique », Munk et Ewald ignorent absolument cette action toxique de l'alimentation, et s'appuyant sur les recherches de Noorden, de Einhorn et Adler, ils disent que les maladies du cœur ne modifient pas sensiblement le fonctionnement des organes digestifs, en particulier de l'estomac, ce qui est exact. Ils se bornent à enseigner que l'on doit simplement examiner le point de savoir s'il faut éviter ou non de stimuler l'activité cardiaque, et à proscrire toutes les substances capables de stimuler le cœur : les boissons alcooliques sans exception, le café et le thé en excès, les aliments épicés, les repas copieux. Mais, lorsque l'activité du cœur doit être stimulée, il faudrait au contraire prescrire du bouillon de bœuf, des spiritueux peu riches en alcool, du thé léger, du koumys". Nous savons tout cela, et Stokes a rapporté de nombreuses observations oii l'adminis tration du vin a été suivie des meilleurs effets contre l'affaiblissement du cœur dans les fièvres. D'autre part, dans la maladie de Stokes-Âdaras, par exemple, il est souvent utile de prescrire une alimentation un peu excitante avec infusion de café; mais lorsque dans cette affection, les symptômes d'insuffisance rénale apparaissent avec lésion de l'organe et albuminurie, c'est-à-dire avec menaces constantes d'urémie, l'alimentation lacto-végétarienne ou lactée est de nouveau pleinement indiquée.

Reste la question des boissons qui sera bientôt plus complètement étudiée à propos de la médication par la réduction des liquides et même

' Milhiet. Traitement des palpitations par vaso-constric-tion. Junrnal des l'ra/icieiis, 1898. — * Munk et C. A. Ewald. Tmilé de diététique. Trad. française. Paris et Bruxelles, 1897.

des aliments. Tout ce que l'on doit dire, c'est que, d'une façon générale, les malades ne doivent pas abuser des boissons gazeuses qui amènent la distension de l'estomac, ni de liquides pris en trop grande quantité qui peuvent d'une part contribuer à favoriser la cardiectasie sur un cœur en instance de dilatation, et qui d'autre part, en diluant trop le suc gastrique, peuvent en atfaiblir la force digestive et aboutir à des troubles dyspeptiques dont le retentissement sur le fonctionnement cardiaque a parfois une grande importance, comme on va le voir.

Tout d'abord, voici une remarque importante : Ne confondons pas, comme on le fait trop souvent, les accidents d'origine alimentaire que nous avons étudiés, et les accidents d'origine digestive que nous allons passer en revue. Ces derniers présentent un grand intérêt pratique, et ils méritent une place importante dans l'hygiène des cardiopathes. Voici quelques exemples ^ :

Un malade atteint de rétrécissement aortique très serré (^xnaladie oii le retentissement gastrique s'observe assez rarement) se plaint de fortes palpitations survenant après les repas. Elles étaient dues à un état gastrique méconnu, et l'examen du chimisme stomacal (HCl = 153 au lieu de 44) fournit l'indication du traitement anti-dyspeptique avec la contre-indication absolue de la digitale.

Au cours de l'insuffisance aortique, surviennent des vertiges, des lipothymies, même des syncopes que l'on attribue volontiers à l'anémie cérébrale provoquée par l'affection valvulaire. Cela est quelquefois vrai, mais non toujours pour les vertiges ou même les lipothymies qui peuvent être d'origine gastrique.

Lorsque l'impulsion cardiaque est forte et accélérée, vous croyez dans le cours des cardiopathies, à une hyperexcitabilité primitive de l'organe, alors qu'elle est secondaire ; vous songez à une compensation exagérée de la lésion, à de l'hypersystolie, et dans le but de la combattre, vous abusez de la médication digitalique, inutile, si elle n'est nuisible ; car, c'est l'estomac que la thérapeutique doit souvent viser. Il en est de même pour les palpitations nocturnes que l'on observe parfois au cours de l'hyperchlorhydrie paroxystique ou de l'hypersécrétion continue du suc gastrique. Elles sont nocturnes parce que les malades souffrent surtout à l'état de vacuité stomacale, d'oii palpitations nocturnes par action réflexe de l'estomac sur le cœur, et indication de prescrire des alcalins avec une alimentation spéciale.

De toutes les cardiopathies valvulaires, c'est le rétrécissement mitral qui présente le plus souvent des troubles gastriques avec retentissement

' H. (lucHARD. Thérapeutique appliquée, fasc. X et XI. Paris, 1896.

MAI.ADIKS DK I.' RNUOCARUE

secondaire sur le cœur, el la cause des accidents cardiaques esl d'autant plus difficile à connaître que la gastropathie est souvent latente. Une femme atteinte de rétrécissement mitral présente une hyperchlorhydrie méconnue. On prescrit le régime lacté absolu qui est mal toléré, et bientôt surviennent des accidents assez graves : affolement cardiaque avec arythmie, pouls misérable et rétracté, dyspnée intense, cyanose des lèvres, refroidissement des extrémités, expectoration teintée de sang, menace d'infarctus pulmonaire. Ici, l'estomac a souffert presque silencieusement, et c'est le cœur qui donne la plainte de la souffrance gastrique. Celle-ci s'est ajoutée au rétrécissement mitral pour déterminer une hypertension considérable dans la petite circulation, d'oîi accidents parfois graves capables d'aboutir, quoique rarement, à des crises asystoliques. Dans la sténose mitrale, la maladie est au cœur, le danger souvent au poumon ; mais parfois l'origine de ce danger est à l'estomac, d'oii l'indication de surveiller toujours le régime alimentaire. Autrefois, Hirlz (de Strasbourg) avait dit : « Quand un malade se plaint de palpitations, auscultez le poumon; quand il se plaint d'essoufflement, auscultez le cœur. » 11 est plus juste de dire : Quand un malade se plaint de palpitations, cherchez souvent à l'estomac ; quand il se plaint d'essoufflement, pensez à la cardiopathie artérielle. Mais, de toutes les cardiopathies, c'est le rétrécissement mitral, dont l'estomac doit être surtout « entouré d'un soin pieux. » L'examen du chimisme stomacal est souvent nécessaire et môme indispensable, parce que la lésion cardiaqife ne commande pas toujours l'état de ce chimisme etqu'il n'est pas juste de dired'une façon générale, que les aortiques sont souvent des hypochlorhydriques, et les mitraux des hyperchlorhydriques. L'affirmation contraire est parfois la vérité \

En résumé, qu'il s'agisse d'hyperchlorhydrie ouplus souvent d'hypochlorhydrie dans les cardiopathies valvulaires, le traitement gastrique par le régime alimentaire s'impose assez souvent. 11 est juste de faire remarquer que, dès 1749, Sénac avait insisté sur le retentissement cardiaque des troubles gastriques : « L'estomac est une des causes les plus ordinaires des palpitations, les dérangements de ce viscère sont un objet qu'on ne doit pas perdre de vue dans le traitement de celles-ci, et les remèdes qui facilitent la digestion ont été regardés comme des remèdes de ces palpitations »

' n. HucHARD. Les troubles fonctionnels du cœur d'origine gastrique. Journal des Praticiens, 1896. Les faux cardiaques. Journal des Praticiens et Consultations médicales 3» édit., 1903. — * Sénac a même étudié presque complètement le mécanisme de ces palpitations, soit qu'elles procèdent : d une cause nerveuse, d'une influence mécanique par réplétion exagérée de l'estomac, d'un elfet réflexe, « les nerfs pouvant être mis en action par l'action qui suit la plénitude de l'estomac ». — Stokes, loc. cit. Potain. Conc/rès de Paris, 1878. Destuueau.v, Joi iTTEvr, PoBozNiAKOFK. Tlièses clc Puris, 1878, 1894, 1893. Moriîl, Lecreu.x. Tltèses de Lyon, 1879, 1888. Barié. Rev. de méd., 1884. Y. Abaytua. Las palpitationes de origen dispeptico. Madrid, 1896.

TRAITEMENT DES CARDIOPATHIES VALVULAIRES ; HYCIÈNE 74S

Nous avons déjà étudié le régime alimentaire dans les endocardites aiguës et chroniques, dans l'artério-sclérose, chez les angineux et les anévrysmatiques. IFest donc inutile de revenir sur cette question. Nous avons insisté beaucoup sur le régime lacté ou lacto-végétarien dans les maladies du cœur. Lorsque viendra l'étude du traitement de l'asystolie, nous aurons à faire connaître les indications de la dêchloruration alimentaire^ de la réduction des liquides et même des aliments. Quant à cette dernière, bornons-nous à dire pour le moment qu'elle paraît s'imposer dans tous les cas où le cœur dilaté et affaibli n'est plus capable de mouvoir une surcharge dans la masse sanguine. Cette réduction des liquides arrive à produire, dans des conditions déterminées que nous indiquerons plus tard, une diurèse plus abondante, un abaissement de la tension artérielle avec diminution consécutive des résistances périphériques, le retrait progressif du cœur avec augmentation de la résistance de celui-ci.

Reste la question du régime alimentaire dans Vohési/é, le cœur graisseux (dégénérescence graisseuse du myocarde), le cœur polysarcique (surcharge adipeuse du cœur), maladies dont nous avons déjà parlé au point de vue clinique (tome I, page 455). Les rapports de l'obésité et des maladies du cœur sont connus : tantôt la surcharge graisseuse de cet organe étant primitive, peut-être par suite d'une insuffisance thyroïdienne, devient la cause de troubles asystoliques ; tantôt, au contraire, l'insuffisance myocardique favorise la production de la polysarcie, non pas seulement parce qu'elle condamne les malades à un repos relatif, mais aussi parce que l'œdème de stase, même lorsqu'il est très léger, « peut chez les personnes prédisposées, fournir les éléments voulus de la surcharge graisseuse' ; » tantôt enfin, surtout chez les goutteux, la sclérose cardiorénale est associée au cœ.ur polysarcique, ce qui modifie les indications du traitement.

Au sujet du traitement de l'obésité qui devient indirectement celui du cœur polysarcique, nous ne passerons pas en revue tous les régimes alimentaires nom.breux et divers qui ont été proposés. Nous préférons mentionner celui que nous avons adopté et qui nous a donné des succès presque invariables, ainsi qu'à A. Robin et Fiessinger. Il s'appuie sur le principe de la réduction des liquides dont Dancel a donné la première formule méthodique, et sur le choix des aliments. Voici ce régime ^ :

A 7 heures du matin, viande froide à volonté, 10 grammes de pain, une tasse de thé chaud sans sucre. — A dix heures, un œuf ou deux œufs à la coque, cinq grammes de pain, un demi-verre d'eau rougie. — A

^Mathieu et Puoust. L'hygiène de l'obèse. Paris, 1897. — - F. Dancel. Traité tliéorique et pratique de l'obésité. Paris. 18ti5.

7i() MALAOIKS DF, i/kNDOCARDE

midi, viandes froides ou viandes rôlies, grillées sans sauce à volonté ; légumes verts à volonté (cuits à Teau sans beurre ni graisse); 30 grammes de pain ; une lasse de thé chaud sans sucre. — A4 heures, une tasse de thé léger sans sucre. — A 7 heures du soir, viande froide à volonté ; légumes verts à volonté, 30 grammes de pain, une à deux tasses de thé chaud; salade sans aucun -assaisonnement, sauf le sel. Promenade, pendant une demi-heure après le repas. Pilules d'aloès pour combattre la constipation \

Cette alimentation réglée de la sorte, et sans le secours d'aucun médicament, assure un amaigrissement rapide d'environ 5 à 8 kilos en un mois. Mais, il y a encore une mesure à garder dans la production trop rapide de cet amaigrissement, et on a vu des phénomènes graves d'asthénie cardiaque lui succéder. On pourra modifier ce régime alimentaire de façon à n'obtenir qu'un amaigrissement progressif de trois ou quatre kilos pendant plusieurs mois ; car, il faut toujours mesurer la nutrition à la fonction.

Malheureusement, cette alimentation dirigée contre l'obésité ne peut pas être suivie dans tous les cas, et lorsque l'obésité s'accompagne de sclérose cardio-rénale avec dyspnée toxi-alimentaire et symptômes d'insuffisance cardiaque, le régime lacté est préférable ; car le régime carné intensif pourrait augmenter les accidents toxiques. Alors, dans ces cas, le problème thérapeutique se complique, et il est nécessaire de soumettre les malades au régime lacté dans le but de faire disparaître les accidents toxiques qui sans cesse les menacent. Si les marches ascensionnelles prescrites par (Mrlel sont le plus souvent inutiles pour les obèses simples, elles deviennent nuisibles et impraticables pour les obèses atteints de sclérose cardio-rénale, cela en raison de leur état dyspnéique.

Je ne parle pas du traitement médicamenteux de l'obésité, lequel ne rentre pas dans la médication hygiénique que nous étudions. Du reste, nous condamnons d'une façon générale l'emploi et surtout l'abus de la médication thyroïdienne qui exerce souvent une action très fâcheuse sur le cœur (tachycardie, arythmie, asthénie cardiaque, syncopes).

Les questions relatives au mariage des cardiaques, à la gijinnastiqiie, au massage, aux exercices musculaires, aux marches ascensionnelles, à Vlu/drothérairie, aux eaux minérales, ont été suffisamment traitées dans d'autres parties de cet ouvrage.

' Ce régime a ceci de particulier, qu'il ne règle pas la quantité des aliments, sauf celle des boissons (trois tiers de litre à un litre de thé) et du pain évalué à 75 ou 8U grammes par jour (Fif.ssingeh. L'obésité avec surcharge graisseuse dn cœur. Journal des pralicienit et linll. de T/iénip., 1903). D'autres régimes mesurent la quantité des aliments et des boissons : iOO grammes de pain par jour, 300 grammes de viande, 500 grammes de légumes verts et Fruits ((i, Di mont. Traitement de l'obésité compliquée de surcharge graisseuse du cœur. Ann. de la policlinique de Lille, 1897),

TRAITEMENT DES CARDIOPATHIES VALVULAIRES {mite)

Les médicaments cardiaques.

Les médicaments cardiaques sont des médicaments qui, agissant de façons diverses sur la force, sur le rythme et sur la fréquence des mouvements du cœur, peuvent être divisés en cinq groupes :

1° Cardio-toniques diurétiques qui agissent non seulement en tonifiant et en ralentissant le cœur, mais aussi en augmentant la diurèse. Le médicament qui, réalisant le mieux ces deux conditions, possède à ce titre une action anti-asystolique, est la digitale. Elle mérite une place à part, elle n'a pas de succédanés réels. La caféine excite le cœur avec une action diurétique peu prononcée, et la théobromine influence très modérément le cœur avec une action diurétique très accusée.

2° Cardio-toniques agissant surtout sur le cœur, à un moindre degré que la digitale, et beaucoup moins sur la diurèse : strophantus, spartéine. convallaria maialis, adonis vernalis, digitale ou digitaline à petites doses : un dixième de milligramme de digitaline cristallisée tous les jours pendant 8 à 15 jours (dose d'entretien cardio-tonique).

3" Cardio-toniques secondaires, tonifiant indirectement le cœur en facilitant son travail : médication diuré'ique, purgatifs, saignées locales ou générales, médication iodurée, nitrites.

4° Excitants cardiaques augmentant la fréquence et un peu moins la force du cœur, le plus souvent d'une façon transitoire : éther, camphre, strychnine, café, caféine, thé, opium ou morphine à petites doses, alcool, excitations cutanées sur la région précordiale.

5° Sédatifs cardiaques qui diminuent la force et la fréquence des systoles ventriculaires : digitale à petites doses (dix gouttes de la solution de digitaUne cristallisée au millième pendant 5 jours, ou un quart de milligramme pendant 3 ou 4 jours), aconit, vératrum viride, belladone, quinine, électricité avec courants continus, applications froides sur la région précordiale.

'(X M.VI.ADIKS OK i/eNDOCARDI:

Nous avons déjà parlé de ses indications et de ses contre-indications dans le traitement de la troisième période (mitro-artérielle) de l'artériosclérose du cœur. Nous avons étudié son action physiologique et thérapeutique, nous avons donné les raisons pour lesquelles nous préférons le plus souvent la digitaline cristallisée à la digitale en macération ou eu infusion ' ; nous avons traité la question de la posologie que nous retrouverons encore bientôt au sujet du traitement de l'asyslolie.

A. Modea d'administration de la digitaline. — Il faut toujours se rappeler que médicament et médication ne sont pas des termes synonymes. Ce qui le prouve, c'est qu'avec un seul et même médicament on peut instituer, suivant les doses et le mode d'administration, trois médications différentes : l" une action cardio-diurétique avec une forte dose ; !2° une action cardio-sédativs avec des doses faibles; 3" une action cardio-tonique avec des doses très faibles et plus longtemps prolongées.

1° La dose 7naHHioe est la dose anti-asystolique et diurétique (50 gouttes en une ou deux fois dans la même journée, de la solution de digitaline cristallisée à l p. 1000 ; donc, un milligramme de digitaline.

Voici une formule où chaque cuillerée à soupe correspond exactement à un milligramme de digitaline et par conséquent à un quart de milligramme pour une cuillerée à café :

Digitaline cliloroformique 10 milligrammes.

Alcool à 00° i - . -,-

I, ,. . ' aa 7-3 grammes.

Lau distillée \ "

2° Les doses faibles sont douées d'une action sédative, elles combattent les palpitations et l'éréthisme cardiaque : 8 à 10 gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième pendant 5 jours de suite, et on recommence après 3 semaines ou l mois s'il y a lieu. Cette dose et ce mode d'administration sont très utiles dans le rétrécissement mitral, même à la période de complète compensation, et dans l'insuffisance tricuspidienne où les doses massives de digitale sont généralement contre-indiquées.

3° Les doses très faibles peuvent être prolongées pendant 8 à 15 jours sans inconvénient dans les cas d'asthénie cardiaque et de faiblesse systolique qui confinent à l'hyposystolie : un dixième de milligramme de digitaline tous les jours. C'est ainsi qu'on transforme en qualités les différents défauts que l'on reconnaît à la digitale et qu'on utilise en thérapeutique la lenteur d'action et le pouvoir d'accumulation de la digitale. C'est en vertu de ces deux grandes qualités (et non défauts) qu'un dixième de milligramme de digita-

' Voir t. I, pages 4'Jl-j03. H. IIcr.H vrd. Comparaison de la digitale et de la digitaline au point de vue thérapeutique. Soc. de tliérap., 1889.

TRAITEMENT DES CARDIOPATHIES VALVULAIRES ; 31ÉDICAMENTS

line pris réjjulièrement tous les jours fera sentir ses effets sur la contractilité du myocarde, environ au bout d'une semaine. Puisque ce médicament met 8 à 15 jours pour s'éliminer, puisqu'il fait sentir encore son action parfois après 3 et même 4 semaines, ces dixièmes de milligramme s'ajoutant les uns aux autres, finissent par maintenir en la tonifiant, la contractilité myocardique (dose &'enlretien cardio-tonique). Et c'est ainsi que cette médication (un dixième-et même un vingtième de milligramme pris quotidiennement pendant 10 jours par mois, et cela durant 3 mois par exemple), devient une médication préventive de l'asystolie, quand elle s'adresse à un cœur déjà un peu affaibli dans sa contractilité par le fait d'une lésion valvulaire ou d'une myocardite scléreuse ^

Pendant longtemps les injections hypodermiques de digitaline étaient restées impraticables, en raison de la douleur et des phénomènes d'irritation inflammatoire qu'elles déterminaient ; et c'est ainsi que les recherches de Witkowski et Otto, de Gubler et Vimont, Chappet, Kaufmann, Van Aubel, et de Meunier sur ce sujet devinrent infructueuses. Le problème vient d'être résolu par P-osenthal, Martignac et Lasnier, lesquels en s'aidant d'une notable élévation de température, parvinrent à obtenir une solution stable de digitaline dans l'huile, solution dosée suivant nos indications à 1/2 et le plus souvent à 1/4 de milligramme par centimètre cube, ou même à 1/8 de milligramme". Ces injections d'huile digitalique ne sont pas très douloureuses, elles ne produisent pas de réaction inflammatoire dans le tissu cellulaire sous-cutané, elles ont pour avantage d'agir plus rapidement et d'éviter les accidents d'intolérance stomacale sans exposer davantage comme on l'a cru, d'après quelques expériences, aux accidents toxiques '.

B. Modes d'administration et quelques formules de digitale. — J'ai exposé les raisons pour lesquelles je préfère la digitaline, et j'ai démontré que celle-ci possède une action diurétique presque égale à la macération ou à l'infusion de la plante. Cependant, me gardant d'une opinion exclusive, je donne ici les formules des préparations qui rendent parfois de grands services.

i° Macération de feuilles de digitale.

Feuilles de digitale privées de leurs nervures, ) ,.

, r ,• -fi i- • u i • ! O-IjO centigrammes,

ou poudre de teuiUes fraîchement préparée. ) °

Eau froide 300 grammes.

lire macérer pendant 12 heures ; filtrer et sucrer, soit avec le sirop de capillaire,

' II. HucHARu. .Journal des Praticiens, 1902 et Nouvelles consultations médicales, 1904, Ch. FiEssiNiiER. Les très petites doses de digitaline cristallisée. Soc. de tliér., 1903. — = Gubler et Vimont. Soc. de thérap. et Journal de thérap., 1878. Chappet. Etude sur la digitale. Thèse de Lyon, 1879. K.auk.m.an.n'. Journal de méd. vétérinaire de Lyon, 1881. Meunier [Gaz. hebd. de méd., 1887) utilisait comme véhicule la vaseline liquide chimiquement pure d'après cette formule : digitaline de Nativelle, 5 milligrammes ; vaseline liquide, 10 grammes et chloroforme q. s. pour dissoudre. G. Rosenth.vl. Joiint. de méd. de Paris, 1901 et Conr/rès de Madrid, 1903. L. Biétri.x. L'injection hypodermique de digitaline. Thèse de Lyon, 19U3. — ^ PioiROWsK.i. Thèse de Genève, 1890.

M.vi,\i)ii:s i,'i;m)(h;.vhi)1':

soit avec tout autre sirop, celui des cinq racines par exemple. A prendre dans la journée en deux ou trois l'ois, et prescrire le médicament pendant 3 à 4 jours à doses décroissantes en diminuant la digitale de 0,10 centigrammes tous les jours (dose anti-asystolique).

'2" Infusion de feuilles de digitale.

Feuilles concassées et énervées de digitale. . . . 0,25 à 0.50 centigraniuics. I^au bouillante 150 grammes.

Faites infuser une demi-heure ; filtrez et sucrez avec sirop de capillaire, à prendre en deux ou troi^ fois. La macération produit d'ordinaire des effets supérieurs à ceux de 1 infusion, laquelle est préférée par Jaccoud, Kraenkel, Fernet. Les petites doses d'infusion de digitale (0,03 à 0,10 centigr.) sont recommandées par Duguet pendant dix à douze jours).

3° Infusion-macéralion.

Poudre de feuilles de digitale 0,50 centigrammes.

Eau bouillante 150 grammes.

On peut encore faire infuser, par exemple le soir, cette quantité de poudre de digitale dans une tasse à thé d'eau bouillante ; on recouvre d'une soucoupe et on laisse macérer jusqu'au lendemain matin. Prendre cette préparation en deux ou trois fois dans la journée, liquide et poudre mélangés. Répéter deux ou trois jours celte dose (anti-asystolique).

Les lavemenis d'infusion ou de macération de digitale (aux mêmes doses que par la voie gastrique), ont une action infidèle.

4° Pilules et poudre composées.

a) Poudre de scillc ,

— scanimonée ' aà 1 gramme.

— digitale '

Pour pilules: 4 à6 pilules par jour (bonne préparation en raison de la triple action, cardio-tonique, purgative et diurétique).

h) Poudre de digitale ■■ .

scille jual gramme.

Nitrate de potasse 10 grammes.

Pour :20 cachets ; 2 à 6 cachets dans la journée (action cardio-diurétique).

c) Poudre de digitale 1 gramme.

Bromhydrate de quinine -à3 grammes.

Pour 20 cachets; 3 à 4 cachets par jour (action cardio-sédative des palpitations et de l'éréthisme cardiaque).

o° Autres préparations.

La teinture alcoolique de digitale (bonne préparation) qui renferme surtout de la digitaline, ne possède pas, comme le croyait Gubler, des propriétés diurétiques égales et même supérieures à Tinfusion ou à la macération de feuilles. De plus, il faut se rappeler qu'un gramme de cette préparation correspond à 54 gouttes environ, et non à 20 gouttes, comme on le croit généralement, et que 32 gouttes correspondent à 0.10 centigrammes de feuilles de digitale. Donc, si l'on voulait obtenir un effet diurétique correspondant à 0,40 centigrammes de feuilles de digitale, il faudrait prescrire

TIUITEMENT DES CARDIOPATHIES VALVULAIHES ; MÉDICAMENTS 7î")i

128 gouttes de teinture. Encore ne serait-on pas assuré d'arriver à ce résultat, puisque plusieurs causes peuvent faire varier le poids delà teinture digitalique : la dessiccation plus ou moins complète des feuilles employées, Tévaporation de la teinture, l'emploi de l'alcool à des titres inégaux.

La teinture éthérée est une préparation très infidèle, elle n'a de valeur qu'à la condition d'être mal préparée, c'est-à-dire avec une solution éthérée contenant de l'alcool, puisque l'éther à l'état de pureté, dissout très peu de principes actifs de la plante ; c'est une sorte de dissolution de chlorophylle.

L'alcoolature est inusitée, infidèle, parce qu'elle se fait avec des feuilles fraîches, moins actives que les feuilles sèches. — Cependant, le suc de digitale préparé avec la plante fraîche provoquerait, d'après Pouchet et Chevalier^ les mêmes actions pharmacodynamiques que les infusions et macérations de feuilles de digitale récoltées dans de bonnes conditions et conservées pendant peu de temps. Cette préparation contientdeladigitaline, de la digitaléine, deladigitonine, et ausssi l'oxydase isolée par Brissemoret et Joanin, devant jouerun certain rôle dans l'action pharmacodynamique de cette drogue En raison de son activité, elle se prescrit à la dose de X à XXX gouttes par jour. D'une façon générale, les sucs de plante fraîche (de digitale, de muguet, de fleurs de genêt, etc.), désignés sous le nom « d'énergétènes », renferment la totalité des principes actifs contenus dans la plante vivante avec ses oxydases et une certaine proportion de matières albuminoïdes ; ils sont préparés à l'abri de l'air, sans le secours de la chaleur ni de l'alcool et sont de conservation indéfinie avec un dosage toujours fixe, 1 gramme de cette préparation (36 gouttes) solnbledans l'eau, correspondant à 1 gramme de plante fraîche. Je n'ai pas encore suffisamment expérimenté ces produits qui me paraissent très recommandables.

Ve.r trait aqueux est une mauvaise préparation, très altérable. — L" extrait alcoolique (à la dose de 0,05 centigrammes 2 à 4 fois par jour) vaut mieux, quoique cette préparation présente une richesse variable en principes actifs.

Le sirop de digitale est une bonne préparation, à la condition d'être faite récemment. Le sirop préparé suivant la formule de Soubeiran est préférable à celui du Codex ; il renferme les principes contenus dans 0,iO centigrammes de poudre.

Le vin diurétique de Trousseau (ou de l'Hôtel-Dieu) contient de la digitale, de la scille, des baies de genièvre, de l'acétate de potasse et de l'alcool. D'après sa composition, une cuillerée à soupe de ce vin pesant 16 grammes renferme les principes solubles de 8 centigrammes de feuilles de digitale, 80 centigrammes de squames de scille, 12 d'acétate de potasse. — Sous le nom de vin cardio-tonique de Vhôpital Bichat, j'ai formulé le vin composé suivant dont on prend une à trois cuillerées à soupe par jour : Teinture de coca, 40 grammes ; teinture de kola, 30 grammes ; teinture de scille (que l'on peut supprimer ou remplacer par l'acétate de potasse), 20 grammes ; teinture de digitale, 10 grammes ; sirop de cerises, 100 grammes ; vin de Lunel, 800 grammes (Laisser déposer, s'écouler et filtrer) ^.

Action toxique. — On ne doit pas continuer l'administration de la digitale trop longtemps, même à petite dose. Lorsque l'on veut combattre l'état asystolique ou hyposystolique, il est préférable, comme pour tous les médicaments à effets accumulateurs, de prescrire une dose massive en une fois et pendant un seul jour, et non de petites quantités qui, répétées, s'ajoutent les unes aux autres et finissent par faire éclater d'une

' Pouchet et Chevalier. Soc. de thérap.. 1903. — ^ Brissemort et Jo.vni.n. Presse méd., 1897. Les drogues usuelles. Paris, 1890. — ^ H. Huchaud. Journal des Praticiens. 18ST. L. Gallier. Des divers modes d emi-loi de la digitale dans les affections du cœur. Thèse de Paris, 1893.

MALADIES DE 1,'eNDOCARDE

manière rapide et inopinée, des accidents irrémédiables d'intoxication. Ils sont irrémédiables, et Taction physiologique de la digitale nous l'apprend puisque la paralysie toxique du pneumogastrique résiste à toute action électrique ou autre exercée sur lui.

Les accidents sont d'autant plus insidieux que jusqu'à la dernière dose on côtoie, pour ainsi dire, l'effet toxique. On prescrit la digitale d'une façon continue et répétée pendant 15 à 20 jours; l'action thérapeutique paraît se poursuivre régulièrement, quand un jour, tout à coup éclatent des accidents toxiques, absolument comme si l'on avait administré ce jour-là une dose considérable du médicament. La même chose arrive pour la nicotine: depuis des années un fumeur fait de grands excès de labac et jusqu'au dernier jour il n'en paraissait nullement incommodé, quand soudain il est atteint de palpitations violentes, de troubles arythmiques ou d'accidents angineux parfois graves. L'explication expérimentale de ces faits a été fournie par van der Heide (d'Amsterdam).

Il donne quotidiennement à un animal du poids de 10 à 20 kilos, cinq milligrammes de digitaline, et au 7" ou S° jour il voit survenir des symptômes d'intoxication aussi violents que s'il avait administré une dose unique de 7 à 8 fois 5 milligrammes, et comme si les doses journalières s'étaient ajoutées tout à coup les unes aux autres pour aboutir finalement à une dose toxique. Chez l'homme, on s'endort ainsi dans une trompeuse sécurité parce que, jusqu'au dernier jour, rien ne fait prévoir les accidents toxiques qui éclatent soudainement après la dernière prescription d'une quantité de digitale en apparence insignifiante.

La conclusion pratique de ces faits expérimentaux et cliniques est celleci : Dans l'hyposyslolie ou l'asystolie, il faut prescrire la digitale à dose assez massive pendant quelques jours, ou mieux pendant un seul jour, et n'en répéter l'emploi qu'après l'élimination totale du médicament, c'esl-à-dire après 10, 13 ou 20 jours. Cependant, lorsqu'on prescrit la digitaline à doses sédatives ou à la dose d'entretien cardio-tonique (un dixième de milligramme tous les jours), on peut la continuer pendant 10 à lo jours, à la condition de ne pas dépasser la dose de 1 milligramme à 1 milligramme et demi dans cet espace de temps. Grâce à ces précautions bien simples, jamais les accidents digilaliques ne sont à craindre.

J'ai assisté à 5 intoxications digitaliques dont l'une s'est terminée par la mort. Le médecin, en vertu de la terreur mal justifiée que lui inspirait le médicament, le prescrivit « par prudence » à faible dose tous les jours pendant 1 mois et demi. Bientôt l'accélération du cœur s'accuse davantage, le pouls radial devient presque incomptable (déjà signe grave et méconnu de la parésie toxique du pneumogastrique) ; et pour vaincre cette tachycardie accompagnée ensuite de faux-pas et d'irrégularités du

cœur, on donne tous les jours de nouvelles doses du médicament. Alors, Fintoxicalion digilalique s'accuse : pâleur terreuse du visage, refroidissement général, nausées violentes sans effets vomitifs et si pénibles qu'on lésa désignées sous le nom de « nausées des mourants », coliques tormineases, lipothymies et syncopes, délire nocturne, troubles visuels, anurie presque complète, hoquet continuel ^ Le malade, en six semaines, avait pris plus de 400 gouttes de digitaline cristallisée au millième, et les accidents toxiques ne se sont révélés brutalement que dans les derniers jours de l'administration du médicament, alors que l'accoutumance paraissait établie, ou que l'on pouvait croire à l'élimination des doses précédemment prescrites. Or, cette élimination ne commence souvent qu'après la suppression de la digitale, et l'on dirait même [qu'elle est toujours entravée pendant l'administration du médicament. La pâleur caractéristique du visage et le refroidissement général avec cyanose indiquent l'action prédominante du sympathique avec ses phénomènes de vaso-constriction ; la tachycardie, les troubles arythmiques, le pouls bigéminé sont les symptômes d'une vago-parésie. Telle est Vasystolie dig italique .

Donc, la digitaline provoque, après son administration trop prolongée, des accidents toxiques sans qu'on ait dépassé la dose à laquelle on croyait à tort que l'organisme était habitué ; à tort, nous le répétons, parce que les phénomènes de l'accoutumance et du mithridatisme médicamenteux n'existent pas pour la digitale. Ces accidents sont d'autant plus graves que nous ne connaissons pas d'antidote réel à cet empoisonnement ; le café, les injections de caféine, d'éther ou de strychnine, l'administration des vaso-dilatateurs (trinitrine, nitrites) sont sans action réelle, le tannin est inefficace puisqu'il se borne à précipiter la digitale dans l'estomac et qu'il est seulement un contre-poison chimique ; la saponine et l'aconitine ne sont pas des antidotes, comme on l'a cru. L'inefficacité thérapeutique contre l'intoxication digitalique se comprend du reste, puisque la digitaline subit dans l'organisme des modifications encore mal connues, et qu'elle ne s'élimine à l'état naturel ni par le rein, ni par aucun émonctoire. Jusqu'ici la sérothérapie antitoxique basée sur la résistance de certaines espèces animales (crapaud, rat) à l'intoxication digitalique n'a produit que des résultats douteux entre les mains de Scofone et de Binet (de Genève). Ce dernier injecte du sérum de rat bien portant à un cobaye,

I L'arythmie digitalique a été étudiée pour la première fois par Bouley et Raynal (Revue de méd. vétérinaire, 1849). Le délire digitalique, ressemblant beaucoup au délire alcoolique, a été signalé par Duroziez (Gaz. méd., 1874) et par Cloetta (Soc. méd. de Zurich, 187.5). Son existence a été niée à tort par Fagart (Thèse de Paris, 1878). Voir d'autres cas anciens d'intoxication digitalique : Cazenave, Journal hebd. , 1832 ; G. Wilson, London Med. Gaz., 1844.

H. HucHARt). — Maladies du cœur. 3» édition. — ut.

MALADIES UE L ENDOCARDE

sans accident d'ailleurs, et sans aucun effet sur la sensibilité du cobaye à l'action de la digitaline. Puis il injecte à ce dernier du sérum de rat intoxiqué par cette substance ; le sérum ne fut pas toxique pour le cobaye, mais celui-ci succomba à une injection ultérieure de digitaline

Indications thérapeutiques de la digitale dans les cardiopathies valvulaires. — Nous connaissons déjà les indications et contre-indications de la digitale dans les cardiopathies artérielles (tome I, page 491). Maintenant nous devons apprendre ces indications et contre-indications dans les cardiopathies valvulaires.

D'une façon générale, pendant la période de compensation des affections valvulaires, la digitale n'est presque jamais indiquée surtout à dose massive ; on doit l'employer seulement quand se montrent les symptômes d'hyposystolie ou d'asystolie, quelquefois aussi, mais alors à dose sédative, lorsque les contractions ventriculaires sont fréquentes ou violentes, lorsqu'il y a hypersystolie et érélhisme cardiaque, ou encore lorsqu'il s'agit par des doses petites et répétées de conjurer les effets de l'affaiblissement cardiaque et de prévenir l'hyposystolie (un dixième de milligr. de digitaline tous les jours, pendant 10 jours, dose d'entretien cardiotonique). Enfin, contrairement à l'opinion commune, la digitale est surtout indiquée dans le rétrécissement ndtral, même à l'état de compensation parfaite, et cela pour combattre non seulement les palpitations, mais aussi et surtout la dyspnée, le symptôme fonctionnel le plus important, le plus pénible, le plus rebelle de cette maladie.

Autrefois, on a voulu faire dépendre l'indication ou la contre-indication, du siège même ou encore de la nature des lésions valvulaires, ce qui est une grave erreur. On a vu tour à tour les auteurs affirmer : que la digitale est utile dans le rétrécissement aortique en excitant le myocarde et en favorisant la déplétion ventriculaire (Germain, Gubler, Milner Fothergill, Tessier père); qu'elle est encore utile dans la maladie mitrale caractérisée par le rétrécissement et l'insuffisance (Potain et Rendu), alors qu'elle est surtout contre-indiquée dans le rétrécissement mitral (Grisolle, Duroziez, Potain) ; que l'insuffisance et le rétrécissement mitral en retirent peu de bénéfices, parce que la puissance artificiellement acquise par le ventricule sert aussi bien à réintégrer le sang dans l'oreillette qu'à le pousser dans l'arbre artériel (Gubler) ; qu'elle est contreindiquée dans l'insuffisance aortique parce qu'elle élève la tension artérielle déjà augmentée dans la maladie et qu'elle contribue à produire ou

' BiNET, cité par Scofone : Thèse de Genève. 1894. Ce chapitre relatif à l'aclion toxique de la digitaline est extrait en grande partie de notre travail sur les « mcedicaments cardiaques. » (Traité de thérapeutique appliquée, fasc. X et XI, Paris, 189().)

à exagérer la dilatation du cœur en allongeant encore la pause diastolique ; enfin qu'elle peut même rendre service « en vertu de son effet sur la dilatation venlriculaire qu'elle tend à restreindre » (Lauder-Brunton). Puis, on est arrivé à dire que la digitale est indiquée dans le rétrécissement des orifices, contre-indiquée dans les insuffisances (Germain, Grisolle, Lelion) ; enfin, qu'elle est le médicament des affections mitrales et qu'elle doit être bannie de la thérapeutique des affections aortiques

Sans aucun doute, l'indication de la digitale est plus précoce, plus fréquente dans Y insuffisance mitralr, la maladie asystolisante par excellence ; elle est plus tardive dans le cours du rétrécissement et de Vinsi/ffisaiice aortiques, parce que dans ces maladies l'apparition de l'hyposystolie et de l'asyslolie est elle-même tardive, et que l'hypertrophie du ventricule gauche compense pendant longtemps la lésion. Mais, rien n'est plus inexact ni plus contraire à l'observation clinique que de déclarer théoriquement que « dans le rétrécissement milral, la ^digitale est inutile, sinon nuisible, tant qu'il n'y a pas d'arythmie, et qu'à la dernière période seulement elle est utile. » Rien de plus contraire encore aux notions physiologiques lorsque l'on donne cette explication : « La digitale ne ferait que provoquer un fonctionnement excessif du cœur et l'épuiserait, car il lui est impossible de faire passer à travers l'orifice une quantité de sang plus grande que ne le permet l'obstacle invincible » Tout d'abord, c'est une erreur de croire que le médicament augmente le travail du cœur, et s'il en était ainsi, il ne serait jamais indiqué dans aucune affection cardiaque ; il économise, il régularise, il facilite ce travail. D'autre part, il faut faire une distinction entre la dose massive (antiasystolique) et les petites doses sédatives de la digitale. C'est ainsi que l'administration systématique d'un quart de milligramme de digitajine pendant 3 ou 4 jours toutes les 3 ou 4 semaines produit un effet sédatif presque constant sur les palpitations et surtout sur la dyspnée, qu'elle retarde l'imminence asystolique dans le rt trécissement mitral même à l'état de compensation parfaite, mais qui est caractérisé à cette période par des phénomènes d'excitation cardiaque et d'oppression très accusée ; et cette maladie valvulaire est même presque la seule qui indique l'emploi systématique de la digitale, à la période de compensation. Est-ce parce qu'elle permet à l'oreillette gauche de gagner le temps nécessaire pour chasser son- contenu dans le ventricule (Niemeyer), ou parce qu'en allongeant la pause diastolique elle permet, comme je le crois, une réplétion ventricu-

' MiLNER FoTHERGiLL. Bril. mecl. jourii., 1877. Germain (de Château-Thierry). Gaz liebd.. 1860. Lelion. Thèse de Paris, 1867. Teissier. Congrès pour l'avancement des sciences. ?a.r\s, 1878. Lauder-Brunton. Congrès international de Paris, 1900. H. Huchard. Journal des Praticiens, 1900. — ^ Barié. Thérapeutique des maladies du cœur et de l'aorte. Paris, 1898.

MAL.VDIKS IJE I,'enI)OCARDE

laire plus considérable ? Je ne saurais en donner une explication certaine ; tout ce que je sais, c'est ce que l'observation clinique m'a appris.

On dit encore que la digitale est inutile, sinon nuisible, tant qu'il n'y a pas à'ari/thnùe. Or. il faut bien savoir qu'il y a des arythmies irréductibles dans les diverses maladies du cœur, que les arythmies ne constituent pas toujours une indication digitalique, et que dans le rétrécissement mitral, yarylluiiie iMilpitante que nous avons décrite, résiste presque toujours à l'action médicamenteuse. On a trop vécu dans cette idée que la digitale est le médicament de l'arythmie, qu'elle peut toujours invariablement régulariser les battements cardiaques, d'oii des fautes thérapeutiques dont je signale la gravité, puisque l'on est porté à continuer outre mesure l'emploi de ce médicament. Rappelons-nous toujours que l'arythmie palpitante due souvent à la thrombose cardiaque ou auriculaire, que l'arythmie de la cardio-sclérose arythmique, sont souvent irréductibles et peu influencées par la digitale.

11 en est de même des intermittences et des faux-pas du cœur, symptômes, souvent d'origine extra-cardiaque, qui n'indiquent jamais par eux seuls l'existence d'une lésion cardiaque et sur lesquels la digitale n'a aucune influence, comme elle reste le plus souvent inefficace dans les divers troubles fonctionnels du cœur (palpitations, arythmies) d'origine digestive et gastro-intestinale.

Est-il exact de dire encore que la digitale est presque toujours contreindiquée dam fi /i suffisance tricuspidienne, parce qu'en faisant disparaître celle-ci, surtout lorsqu'elle est secondaire, elle contribuerait à supprimer une lésion qui serait pour ainsi dire « la sauvegarde du poumon, la soupape de sûreté contre l'exagération de pression dans la petite circulation? » Le fait serait d'autant plus exact que, d'après quelques auteurs, il existerait une légère inocclusion tricuspidienne presque physiologique, destinée, comme nous l'avons déjà dit (t. III, p. 714) à préserver l'appareil pulmonaire contre les oscillations fréquentes de tension sanguine qu'il peut subir à l'état normal. Il résulte des observations de Potain que, dans le cas d'insuffisance tricuspidienne secondaire aux affections mitrales, la digitale prescrite à dose trop élevée, a pu déterminer des congestions et môme des hémorragies pulmonaires \ 11 serait donc indiqué de prescrire dans ce cas la digitale à dose modérée et d'une façon prudente (30 ou 40 gouttes de solution de digitaline cristallisée au millième par dO gouttes tous les jours pendant cinq à six jours), parce qu'à dose massive le médicament en faisant disparaître trop rapidement l'insuffisance tricuspidienne, peut produire une augmentation subite de pression dans la petite

' l'oTAiN. L'insuffisance tricuspidienne. Journal des Praticiens, 1893. J. Papas. Effets de la digitale dans l'insulQsance tricuspidienne. Thèse de Paris, 1896.

ÎRAITEMËNT DES CARDIOPATHIES VÂLVULAiRES ; MÉDICAMENTS 757

circulation, au point de déterminer la rupture des capillaires pulmonaires. J'ai observé ce fait plusieurs fois.

En résumé et d'une façon générale, le siège de la lésion valvulaire ne peut, ni ne doit commander l'emploi delà digitale, et dès 1887, en confirmant la plupart des idées autrefois émises par Teissierpère (de Lyon), je suis arrivé à cette conclusion : La digitale, surtout à dose massive, est contre-indiquée dans toutes les maladies valvulaires, qu'il s'agisse de rétrécissements ou d'insuffisances, d'affections aortiques ou mitrales, lorsqu'elles sont suffisamment ou exagérément compensées ; elle est indiquée dans toutes les maladies valvulaires, lorsqu'elles sont insuffisamment compensées. La digitale est le médicament de Tasystolie, elle n'est pas le médicament de telle ou telle affection valvulaire. D'autre part, un grand principe de son administration et de sa posologie est celui-ci : ni trop, ni trop peu ; ni trop souvent, ni trop longtemps.

Elle est encore contre-indiquée dans tous les cas de troubles fonctionnels cardiaques à' origine gastro-intestinale, et à ce sujet, il estutile de rappeler que lorsqu'on voit survenir certaines arythmies avec palpitations au cours du rétrécissement mitral, maladie qui a pour résultat fréquent de retentir sur les fonctions gastriques, il faut se garder de prescrire la digitale ; elle pourrait, par son action nocive sur l'estomac augmenter encore les accidents, et dans ces cas, la médication doit surtout s'adresser 1 d'abord à l'état stomacal.

On a dit et l'on répète encore que la profonde dégénérescence du i muscle cardiaque est une contre-indication à l'action du médicament. C'est là une erreur ; d'abord, il est souvent impossible de diagnostiquer rétendue ou l'intensité de cette dégénérescence ; ensuite, on a vu des cas, comme dans la cardio-sclérose, où le muscle cardiaque étant envahi presque en totalité par l'élément scléreux, la digitale avait parfaitement agi pendant la vie. Ce fait, en apparence paradoxal, ne doit pas nous étonner, puisque la physiologie nous a appris que le médicament agit non seulement sur le myocarde mais encore sur ses nerfs comme sur l'appareil vasculaire, et parce que les myocardes, même les plus profondément atteints par la sclérose, conservent encore assez d'éléments con- ; tractiles pour éprouver l'action de la digitale. A l'hôpital des vieillards, Alb. Robin a prescrit avec succès la digitale à des sujets très âgés atteints de myocardites avancées \ Avec lui, nous protestons contre cette idée, que le médicament serait toujours ou presque toujours impuissant dans les myocardites chroniques ou dans les profondes dégénérescences du muscle cardiaque.

i 'A. Robin. Les indications de la digitale dans les affections cardiaques. Union méd. et I Gaz. des hôpitaux, 1892.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

Dans le cœur rénal, nous avons parlé, d'après Traube d'hémorragies cérébrales produites par l'usage intempestif de la digitale. Le fait est possible ; mais il y a toujours lieu de se demander si cet accident n'est pas plutôt la conséquence de la maladie elle-même. On a également attribué la production des hémorragies cérébrales à la médication iodurée instituée chez les arlério-scléreux ; or, on sait combien cet accident est relativement fréquent dans l'artério-sclérose. Quant aux aflections rénales et à Valhiuninuric, nous avons démontré qu'elles ne constituent pas une contre-indication sérieuse à l'emploi du médicament.

J'ai déjà dit (t. I, p. 4î)3) que le rt/tlunc couplé du co'ur qui est déjà par lui-même un signe de saturation digitalique est une contre-indication à l'emploi de la digitale, laquelle est capable, comme je l'ai démontré, de déterminer dans ces conditions des accidents graves et même mortels '. En effet, dans cette forme d'allorythmie, après chaque série de rythmes couplés et tricouplés, il se produit une pause plus ou moins accusée qui prolonge la durée de la diastole cardiaque, pendant laquelle la quantité de sang versée dans la cavité ventriculaire devient considérable au point de forcer les parois de l'organe ; et celles-ci se laissent d'autant mieux distendre qu'elles sont déjà altérées et affaiblies surtout dans les cardiopathies artérielles. C'est là sans doute la raison pour laquelle deux systoles se suivent rapidement pour évacuer le trop plein ventriculaire. Alors, la digitale qui a encore pour effet d'allonger la pause diastolique, deviendrait ainsi la complice de l'allorythmie, non seulement parce qu'elle peut la produire, mais aussi et surtout parce qu'elle l'exagère.

La digitale chez les vieillards et les enfants. — Quelques auteurs ont prétendu que la digitale est mal supportée par les vieillards, les athéromateux et les artério-scléreux, cela parce qu'elle élèverait la tension artérielle, et parce qu'elle serait mal éliminée par des reins insufflsants. C'est là une erreur; la digitale ne s'élimine pas par les urines, et chez ces malades, suivant les règles d'administration que nous avons formulées, le médicament peut être prescrit aux mômes doses que chez l'adulte, sans inconvénient et avec lamême action. Cependant, il est certain qu'il est toléré d'une façon particulière par les alcooliques, puisqu'ils ont pu, au cours du délirium tremens supporter 10 à 15 grammes de teinture de digitale.

Chez les enfants, la digitale est bien supportée, probablement pour la raison suivante : intégrité habituelle du myocarde, des vaisseaux, du

' H. Hucii.vKD. Soc. tnéd. dea liùp., 1892.

foie et du rein. Cependant elle est prescrite plus tardivement parce que leurs cardiopathies valviilaires sont remarquables par la longue période de latence, par l'absence ou l'atténuation des troubles fonctionnels contrastant avec l'exagération des symptômes physiques : impulsion cardiaque restant plus longtemps énergique et pouls fort, souffles valvulaires très accentués, troubles de la circulation périphérique et phénomènes d'asthénie cardio-vasculaire plus tardifs que dans un âge plus avancé.

L'infusion de digitale se prescrit à la dose de 5 à 10 centigrammes entre cinq et dix ans ; la macération à la dose 10 à 20 centigrammes de trois à cinq ans, de 20 à 30 centigrammes de cinq à dix ans; la teinture alcoolique, 5 à 10 gouttes au-dessous de trois ans, 10 à 15 gouttes de trois à cinq ans, 20 gouttes au-dessus de cet âge jusqu'à dix ans ; l'extrait, 1 à 2 centigrammes au-dessous de trois ans, 5 centigrammes de trois à cinq ans, 5 à 10 centigrammes de cinq à dix ans ; la digitaline cristallisée, un quart de milligramme et même un demi-milligramme au-dessus de dix ans.