CAFÉINE

La caféine que nous avons déjà étudiée à propos de l'hypertension et de l'hypotension artérielles, est une triméthylxanthine. Elle a été isolée du café en 1820 par Runge, du thé en 1827 par Oudry, puis du guarana et du maté par Martius (1840) et Stenhouse (1847). Ce n'est qu'en 1863 que son action cardiaque et diurétique a été indiquée par KoschlakofT et Botkin, puis mise à profit trois ans plus tard par Jaccoud et enfin par nous en 1870 dans notre travail sur la myocardite varioleuse. Depuis cette époque, oii je déclarais que la caféine agit sur la fibre cardiaque au même titre que l'électricité sur un muscle, j'ai poursuivi cette étude dans des travaux successifs qui ont dû fixer la science à ce sujet \

Lépine (de Lyon) et son élève Girault en 1881 '\ ont insisté sur la nécessité des hautes doses (1 à 2 gr. et même 2 gr. 50 par jour dans les états asys-

' H. HucHAUD. Myocardite varioleuse. Un. méd., 1878. La caféine dans les afîect. du cœur. Soc. de thérap., 1882. Injections sous-cutanées de caféine comme succédanées des inject. d'éther. Soc. de thérap., 1883. La caféine dans la fièvre typhoïde (in Tlièse de Leblond, 1883). Injections de caféine dans le choléra. Progrès méd., 1884. Indications thérapeutiques. Un. méd., 1886. Traitement des états adynamiques., de l'affaiblissement cardiaque des pyrexies par les injections de caféine. Rev. mens, des mal. de l'enfance, 1886-1887, Quand et comment doit-on prescrire la caféine ? Journal des Praticiens, 1887. L'hypertension artérielle dans la fièvre typhoïde, son traitement par l'ergotine et la caféine. Sem. méd., 1888. De l'influence cardiaque dans les maladies ; utilité de la caféine. Soc. de thérap., 1888. Action tonique et excitante des injections hypodermiques de caféine. Soc. de thérap.. 1888, et thèse de Amat sur la caféine, 1889. La caféine et son emploi thérapeutique. Sem. méd., 1890. H. IIuchard et Fiessingeu. Les injections de caféine. Journal des praticiens, 1903. — - Lépine. Lyon méd., 1882. Girault. Thèse deLyon,

MALADIES DE l'eNDOCAHDE

toliqucs), nécessité égalemenl démontrée par nous au double point de vue clinique et expérimental. Il résulte, en effet, d'expériences que j'ai faites avec Eloy sur les animaux, en 1889, que la caféine à dose modérée agit sur les systèmes nerveux et musculaire, et dans une faible mesure sur le cœur ; qu'à dose plus élevée, son action cardiaque indéniable se traduit par un ralentissement, par une augmentation d'énergie des contractions vendiaques, une élévation de la tension artérielle; à dose toxique, le cœur s'accélère, s'affaiblit, devient irrégulier avec une tension artérielle très amoindrie, et la mort survient ordinairement par asphyxie due surtout aux contractions tétaniques des muscles respirateurs. A l'autopsie, le cœur intoxiqué a été presque toujours trouvé par nous, en diastole, contrairement à l'opinion commune. La plupart de ces faits ont été confirmés par G. Sée et son élève Parisot', puis par G. Vinci qui n'obtint d'effet utile qu'avec de hautes doses et qui conclut de ses expériences, que l'augmentation de la tension artérielle est toujours proportionnelle à l'affaiblissement de l'animal. Tout dernièrement, Pouchet arrive à cette conclusion: L'action de la caféine sur le cœur et l'appareil circulatoire se rapproche assez étroitement de celle de la digitaline ; elle excite la contraction ventriculaire, produit par contraction des vaisseaux périphériques une augmentation de pression, presque toujours précédée par une phase préalable d'hypotension; elle agit sur l'épithélium rénal, ce qui expliquerait la raison pour laquelle la caféine serait diurétique d-'une façon presque constante et en l'absence d'oedème ^ ,

Déjà, en 1896, je disais que l'effet diurétique n'est pas dû à une action sur la tension artérielle, puisque le médicament ne l'élève pas dans des proportions notables, ni à la régularisation de l'activité cardiaque, puisque la diurèse survient en dehors d'elle, ni à une action sur le foie et sur l'élimination d'urée, puisque celle-ci est souvent amoindrie. Je rappelais les expériences de Schrœder 11 coupe sur des lapins tous les nerfs afférents aux reins, et la diurèse, après l'administration de la caféine, continue à se produire. Après avoir administré du chloral qui, en diminuant l'excitabilité du centre vaso-moteur, supprime ainsi l'action tétanisante sur les vaisseaux, on constate encore une augmentation de la sécrétion urinaire. Voilà deux faits expérimentaux qui démontrent que le système nerveux du rein et l'état de la pression artérielle n'ont pas d'influence sur l'action diurétique de la caféine, et celle-ci ne peut s'expliquer alors que par une irritation spéciale de l'épithélium rénal, comme cela survient pour nombre d'auti'es agents beaucoup moins actifs : la scille, les essences de térében-

' E. ]'Ai;iMir. Etiiile [ili ysiologiquc de l'action de la caféine sur les fonctions motrices. 27((>.sY' ,/(■ /',(,/x. hS'.io. G. Arcli. di fann. e lerap., 18'.)o, — = Pouchet. Leçons de

pltunnacudijnauile, t. IV. Paris, 1904. — ^ SCHiioEuiiK. Cent. f. d. ined. Wissensch., 1880.

thine, de camphre, de copahu, de genévrier, l'acétate de potasse. Voilà ce qui explique la différence d'action des diurèses digitalique et caféinique : l'une se produisant sous forme de débâcle seulement dans les cas d'hydropisies cardiaques, par une influence secondaire sur la circulation périphérique ; l'autre pouvant se produire, même à l'état normal, en l'absence d'hydropisie cardiaque, sous forme de diurèse régulière et progressive, par une action directe sur l'épithélium rénal. Pour assurer encore la diurèse caféinique, il est souvent utile d'associer à des quantités suffisantes et renouvelées du médicament, l'administration du chloral ou de la paraldéhyde, dans le but d'éviter l'action tétanisante de la caféine sur les vaisseaux rénaux. Ce qui tend à prouver encore l'action élective de la caféine sur l'épithélium rénal, c'est qu'elle est en raison directe de l'élimination de la substance diurétique par les urines. Ainsi, de nouvelles expériences de Rost, en 1895, établissent que chez les lapins auxquels on a donné de la caféine en même temps que la paraldéhyde, la quantité de la caféine éliminée par le rein, est environ un quart de la caféine administrée, tandis que pour la théobromine elle est d'un tiers, ce qui explique

j la supériorité d'action de la théobromine (diraéthylxanthine) sur celle de la caféine (triméthylxanthine).

D'après les données de la physiologie et de la clinique, la caféine agit à la fois comme tonique du cœur, comme diurétique, comme tonique général. Ses principales applications se présentent donc dans tous les cas où le cœur est en défaillance, où les fonctions rénales sont compromises, oîi les forces générales sont amoindries. Donc, adynamie cardiaque, insuffisance rénale, adynamie générale, tels sont les trois états qui commandent l'indication thérapeutique. Enfin, elle aurait encore pour effet de renforcer l'action du muscle cardiaque entravée par une résistance artérielle pathologique, ce qui d'après Gottlieb, l'indiquerait dans les cardiopathies

. avec tension aortique élevée

Son action cardio-tonique est réelle, mais il ne faut pas en faire avec Lépine « l'égale de la digitale », ce qui est une erreur et une exagération. Sans doute, la caféine, surtout en injections hypodermiques, agit et s'élimine plus rapidement que la digitale ; elle ne s'accumule pas dans l'organisme et produit rarement des accidents d'intolérance; mais elle agit avec moins d'activité sur la circulation périphérique et sur le cœur

I central dont elle impressionne surtout l'élément musculaire, elle provoque

' Rost. Arch. f. exp. pathologie und p/iariuakologie, 189d. Gottlieb (de Heidelberg). Congrès de méd. interne de Berlin, 191)1, D'après Sahli (de Berne), l'intluence dilatatrice de la caféine sur les artères coronaires, expliquerait les résultats favorables obtenus dans l'angine de poitrine {même congrès, 1901). Je n'ai jamais observé cette vaso-dilatation coronarienne par la caféine, pas plus que ses bons eliets sur l'angine de poitrine. Cependant, j'ai vu la théobromine agir très favorablement dans cette dernière maladie.

MALADII-S DR l/ENDOCAnOE

moins facilement ces débâcles urinaires si propres à la résolulion rapide des œdèmes et des liydropisics.

Dans certaines cardiopathies arrivées à la dernière période de l'asystolie et de la dégénérescence myocardicpie, dans la dilatation du cœur, alors que la digitale est inefficace et qu'elle peut être dangereuse, la caféine dont l'emploi est suffisamment continué produit souvent des résultats remarquables. Dans les cardiopathies chroniques arrivées à la période hyposysloliquc, et quelques jours (six à di\ jours) après l'administration de la digitale, elle est souvent indiquée pour soutenir et prolonger l'action diurétique de cette dernière. La diurèse caféinique s'obtient particulièrement chez les malades dont le cœur est affaibli, et surtout dilaté sans hypertrophie, et c'est en renforçant l'énergie des contractions cardiaques, en augmentant la pression artérielle que le médicament devient diurétique. Dans les cas oîi il n'est guère nécessaire d'agir sur le cœur et 011 une action sur le rein est suffisante, on doit donner la préférence à la théobromine.

11 ne faut pas oublier que chez les personnes nerveuses, les femmes et les enfants, l'excitation du système nerveux provoquée par la caféine peut entraîner des inconvénients, et il est alors indiqué d'avoir plutôt recours aux injections Aliitilc cainphrre {2^\''à) de camphre pour 10 grammes d'huile d'olive stérilisée ; 2 à i injections d'un gramme par jour), parce que le camphre, comme je l'ai démontré', remonte le pouls et la tension artérielle, sans produire sur le cœur les effets d'épuisement imputables à la caféine. En général, ce dernier médicament dans les cardiopathies est prescrit après la digitale, lorsque celle-ci se montre impuissante. Dans d'autres cas plus rares et lorsque l'organisme est très affaibli, on doit commencer par la caféine, la digitale venant après et quand l'organisme sera un peu tonifié -.

La caféine est encore indiquée dans toutes les maladies fébriles ou infectieuses où l'adynamie cardiaque est plus ou moins menaçante. Mais, elle n'est pas « l'idéal des diurétiques », autre exagération commise par Gubler et répétée ensuite par Brakenridge '.

' H. IhxiiAuii. Coii'jrè.s jioiir la I iibercidose. Paris, 1891. — - II. Hcchard et Fiessinger. Les injections sous-ciitanécs ilc cal'éiue. Joirnuil (/es l'ralicicns. 1!)03. — ' Gi'bler, Soc. de Ihèniji.. IS77. i'.ii \Ki;MiLiH,K. Edinh. meil . Joiirn.. 1881. — Nos recherciios siir,la calt'iue ont été ea p.iitLc conliiinccs par les auteurs >uivants ; Lkhlo.nu, Amat. Thèses de l'uris, 1883 et 1889. Uii:ui:i.. < o„!,ies ,/r ,ncd. iiilenir de llrr/in. INSl: Tf, r.EMrr. /.'('/■/. K/iii. }Vuc/i.. 1887. L'ac-

lioii ///«.%•••«/«;,•,' .lu raie et (le la .•.•ifi-iii.. r\pl iqiie li'S I s i-MVIs •|im- Wr.x a. ni, tenus autre-

Inis dans le traiteincut. (les tiriinrs r( la n - I rrs , M i ri, \ i \ . 1 lirse <le ris. IMiN), .■crtaines ue'lrnn-lia-ies (Uiîm-uks. linll. de l/irnip.. 1^7'J; .Mimiaciii. Joiini.d des I' ,rie„s. 1889), <aMiinie iiiedieainent antiJyspueuiiie eu excitant, les muscles respirateurs dans l'astlnne et le iis(Mul(i-asthine cardia<|ue (Hvdk Salteh. Edinb. iiicd. Jour., ]8o'.t, 11. IlrcuAiu,, lue. cit.). J. PawiiNski. Zcitsch f. Idin. vied., 1894.

TRAITEMENT DES CABDIOPATHIES VALVULAIRES ; MÉDICAMENTS 763

Modes d'administration et formules. — La caféine doit être prescrite en nature et non sous forme de sels, de citrate, valérianate, bromhydrate ou iodure de caféine. Il est démontré que ces sels n'existent pas à l'état de combinaison réelle; ce sont de simples mélanges, instables le plus souvent et presque toujours infidèles.

La caféine n'est soluble que dans 90 fois son poids d'eau. Mais Tanret nous a appris que cette solubilité augmente beaucoup par l'addition de benzoate, de salicylate ou de cinnamate de soude, ce qui m'a permis d'introduire dans la thérapeutique les injections hypodermiques. De plus, quoique à un moindre degré que le benzoate de soude, l'antipyrine favorise encore cette

\ solubilité, d'après Grinon ^ Voici les trois principales formules d'injections

i hypodermiques :

t Cinnamate de soude. 2 gr. lOlBénzoate de soude . 3 gr. 1 Salicylate de soude. 3 gr. 10

f Caféine 2 gr. 10 Caféine 2 gr. ."iO Caféine 4 gr.

Eau dist. Q. S. pour 10. c. c. | Eau dist. Q. S. pour 10 c. c. | Eau dist. Q. S. pour 10 c. c.

Donc, 1 centimètre cube renferme 21 centigrammes décaféiné pour la 1'" solution,

125 centigrammes pour la seconde, 40 centigrammes pour la troisième. Le cinnamate de soude qu'on emploie trop rarement est un bon agent de dissolution de la caféine.. La caféine peut encore être prescrite par la voie gastrique, sous forme de solution, de sirop et de vin.

Voici trois formules que j'ai indiquées en 1887 {Journal des Praticiens) :

Solution.

Caféine K gr.

Benzoate de soude . 3 gr.

Eau distillée .... 300 gr.

Sil'op.

Caféine . . ■ ■ • J 6 gr.

Benzoate de soude. ( Sirop de framboises

(ou de stigmate

de maïs) 500 gr.

Vin.

Caféine ^ ââ 5 gr.

Benzoate de soude, i ou 2 gr.SO Vin de Frontignaa (ou de Malaga) . 500 gr.

Deux à quatre cuillerées à soupe- par jour

TIIÉOBROMINE

Comme je l'ai dit en 1896", l'histoire thérapeutique de la théobromine peut être résumée en quelques mots. Isolée en 1842 des semences du cacao par Woskressenski, elle fut utilisée l'année suivante par Boutigny à titre de médicament tonique, doué d'une grande « puissance dynamophore )), comme Gubler le dit ensuite ; puis elle fut employée comme diurétique par Schrœder en 1887, Gram en 1890, G. Sée en 1893, étudiée à nouveau par nous dans une série de travaux dès 1895, enfin tout récemment par Pouchet^.

' La formule pour les injections de caféine-antipyrine est la suivante : 50 centigrammes de caféine. 0,75 d'antipyrine, et q. s. pour 10 centimètres cubes d'eau distillée. — - Thérapeutique appliquée {loc. cil.). — ^ Woskressenski. Ann. dev chemie u. pharmakologie, 1842. Streckeu. Ann. d. chem. u. ph., 1880. Schroeder. Arch. f. exp.palh. u. phannak., 1887. Gram. Therapeutisclie monatshefte. Berlin, 1890. G. Sée. Acad. de méd., 1893. Drosdowski. Gaz. Botkina. Saint-Pétersbourg, 1891. Hallopeau. Soc. de ihérap., 1893. H. Huchard. Soc. de

MALADIES DE l'eNDOCARDE

La théobromine est insoluble dans l'eau même bouillante, dans l'alcool et l'éllier, assez soluble dans la benzine. Elle ne forme pas de solution avec le benzoate, le salicylate ou le cinnaraate de soude, ce qui la différencie beaucoup de la caféine, et cependant au point de vue chimique il n'y a pas beaucoup de différence entre celle-ci qui est une triméthylxanthine et celle-là qui est une diméthylxanthine. La monoxanthine a besoin pour se dissoudre, de 14000 parties d'eau froide; la diméthylxanthine (ou théobromine) de 1600; la triméthylxanthine (ou caféine), seulement de 90 à 93. 11 semble donc que l'addition d'éléments méthylés à la xanthine accentue le pouvoir dissolvant dans l'eau ^

Contrairement à l'opinion de quelques auteurs ('^illejean) qui ont pensé que la théobromine s'élimine en nature par le rein, elle se transformerait dans l'organisme en méthylxanthine d'après les dernières expériences de Bondzinski et Gottlieb. Cependant, d'après Albanese, elle serait éliminée en nature par les urines dans la proportion de 80 p. 100 en se transformant dans l'organisme en monométhylxanthine". On est donc en droit d'attribuer l'action diurétique de la caféine et de la théobromine à une déméthylation de ces composés.

La théobromine n'est pas absolument, comme le disait G. Sée, « la caféine privée de sa partie excitante ». Car, à des doses différentes chez les sujets, elle peut déterminer une violente céphalalgie en casque, quelques phénomènes d'excitation cérébrale, des nausées et des vomissements. Ces accidents, assez rares du reste, tiennent à trois causes : à l'impureté du médicament et à son adultération par la caféine, comme je l'ai démontré, à de trop fortes doses, enfin à certaines idiosyncrasies individuelles. Chez les sujets les plus intolérants, les doses de 1 à 2 grammes par jour en deux ou quatre fois ne produisent pas d'ordinaire ces accidents, tandis que chez d'autres on peut arriver à 3 et 4 grammes sans aucun inconvénient. D'ordinaire, on ne doit pas dépasser 2 à 3 grammes par cachets de 50 centigrammes.

Les expériences ont démontré que la théobromine agit directement sur l'épithélium rénal sans augmenter notablement la pression artérielle et sans agir directement sur le cœur. Cependant, dans plusieurs de nos observations, l'impulsion cardiaque devenait plus forte et moins accélérée. 11 est probable que celle action est simplement secondaire et consécutive

Ihérap., 1896 et 1897. Journal des Praticiens, 1903 et CotisuUaiions médicales. 1900-1903. KouiNijjv-l'oMEHANETZ, Maugoi LIN, BoRONAKi. Thèses (le l'aris, 1!<'.)0, 1895, 1897. Buissemobet, Sur les sels doubles de théobromine. Jounuil des l'ra/iciens, 18'.);i. l'oi diiet. Phanuacodynamie, t. IV. Paris. 1904. Sophie Lkvexson. T/iese de Cenere. 1898.

' Aucune e.\périeuce n'a été tentée avec la xanthine, niais Salomon (Cenlrubl., 1889) a attribué à la paraxauthine une action tétanisante sur le muscle. — " Bondzinski et Gottlieb. Deutsch ckein. Gesc/iichle, 1895. Albanese. Arch. f. exp. puth. and pliarmak, 1895.

à l'élimination des toxines par les urines, comme est secondaire son action eupnéique et hypnagogue. L'insomnie chez les cardiaques et surtout chez les cardio-artériels est d'origine dyspnéique. Faites respirer les malades et ils dormiront, comme je ne cesse de le répéter ; or, la meilleure manière de les faire respirer, c'est d'activer l'élimination rénale par le régime lacté et la théobromine que l'on peut regarder jusqu'à ce jour comme l'idéal des diurétiques. Donc, la théobromine n'a pas une action hypnagogue directe, comme le croient Gallavardin et Péhu, elle n'agit qu'indirectement dans ce sens, en calmant la dyspnée, comme l'ont établi nos recherches cliniques consignées dans la thèse de notre élève GayraP.

On a cherché à rendre soluble la théobromine par certaines combinaisons ou plutôt par certaines associations chimiques, et c'est ainsi que Gram (de Copenhague) en associant la théobromine au salicylate de soude a produit un composé soluble du nom de diurétine, et que Impens, puis Destrée (de Bruxelles) en l'associant à l'acétate de soude ont obtenu un autre composé soluble, du nom d'agurine. Viu-ophène est encore un sahcylate de lithine et de théobromine. Il s'agit ici, non pas de combinaisons chimiques, comme mon interne Brissemoret l'a démontré en 1895, mais de simples mélanges, et l'emploi de la diurétine est contreindiqué dans toutes les cardiopathies artérielles parce que l'addition du salicylate de soude est capable de déterminer à la longue l'irritation du rein et de provoquer même l'apparition de l'albumine, effet que l'on a faussement attribué à la théobromine. D'après G. Sée, cette diurétine ne serait que la théobromine à 18 p. 100 dissoute dans la soude caustique à 4 p. 100, à laquelle on ajoute 16 p. 100 de salicylate de soude. La présence de la soude caustique dans la diurétine suffit pour tuer les chiens d'après les expériences de Gley, et pour expliquer chez l'homme certains accidents, d'autant plus que lorsque l'on veut obtenir avec cette drogue une diurèse suffisante, il faut doubler et même tripler la dose (4 à 8 grammes). Après huit jours de médication par cet agent, Geissler a constaté de la tachycardie, de l'arythmie, même de la cyanose avec diarrhée profuse, et une augmentation très accusée de la tension artérielle Ces effets nuisibles dont quelques-uns ont été constatés par Hohn

' Gayral. L'iusomnie d'origine dyspnéique dans les maladies du cœur. Thèse de Paris, 1897. Gallavardin et Péhu. Lyon méd., 1903. H. Huchard (Réfutation de l'opinion de Gallavardin et Péhu [Journal des Praliciens, 1903. — - Geissler. Cent. f. med., 1891. Gram. Therap. monastshefte, 1890. Hohn. Wien. Klin. Woch., 1893. Tchudnovsky. Wratch., 1890. Babcock. N. York med. journ., 1891. Kress. Munch. med. V^och., 1891. S. Pfeffer. Cent. f. die gesammte Thérapie, 1891. Masius. Ac. de méd. de Belgique, 1891. Frank. Prager Woch., 1893. Demme. Klin. mittheilungen. Berne, 1893. Sabchnikokf. Thèse de Sainc-Pétersbourg, 1893. Massalongo et Silvestri. Riforma medica. Napoli. 1893. A. Stankay. Giogyaszat. Budapest, 1098. Pawinski. Zeitsch. f. klin. med., 1894. Askanazv. Deutsch. arch. /'. klin. med., 189.'5. F. LAMOUROU.K. Thèse de Montpellier. 1900.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

et par nous, ne s'observent pas avec la théobromine pure. D'autre part, ces mélanges à saveur désagréable, très altérables surtout en solution, sont des corps à réaction très alcaline se comportant comme si la quantité de soude qui a servi à dissoudre la théobromine était libre. Ingérés, ils sont immédiatement décomposés par les acides du suc gastrique et la théobromine est précipitée. Comme le disent Brissemoret et Joanin il est donc illusoire de recourir à ces préparations solubles '.

Pour éviter les inconvénients de la diurétine, Impens (de Bruxelles) a eu l'idée d'associer l'acétate de soude à la théobromine, et il a donné à ce nouveau produit le nom à'agurine. 11 est certain que l'acétate de soude n'est ni irritant, ni toxique, qu'il est sans influence marquée sur le cœur, sur la respiration et le rein, et qu'il joint ses propriétés diurétiques, quoique faibles, à la théobromine. Néanmoins, tout en préférant comme préparation soluble l'agurine à la théobromine, j'aime mieux employer celle-ci à l'état de pureté et sans aucun mélange-.

La throphylUne ou t/iénci/ie (une diméthylxanthine comme la théobromine), isolée du thé en 1884 par Kossel, préparée ensuite par synthèse, a été expérimentée au point de vue diurétique par Ach en 1900, puis deux ans plus tard par Minkowski, enfin par nous, par Pouchet et Chevalier. Elle n'aurait aucune action sur le cœur ni sur la tension artérielle, et à la dose de 0,20 à 0,80 centigrammes elle produirait des effets diurétiques supérieurs à ceux de la théobromine. Mais il résulte des expériences de Pouchet, que ce médicament est capable de déterrçiner une trop forte irritation du rein, et d'autre part mes premiers essais ont abouti à la production de vomissements si répétés et si abondants que j'ai dû en cesser promptement rem[)loi. D'autres observations sont nécessaires pour fixer la valeur thérapeutique de ce médicament, valeur qui a été généralement exagérée. Néanmoins, il peut être prescrit dans certains cas pour remplacer la théobromine, mais à doses modérées et croissantes (deux à trois cachets de 0,20 centigrammes par jour). Il peut être employé en solution dans l'eau à laquelle on ajoute du sirop de menthe pour en masquer l'amertume ^ — L'acétate de théocine (mêmes doses) que l'on a imaginé ensuite pour éviter les accidents dus à la théocine pure, n'a pas encore fait ses preuves.

' BiussEMOHi-T et .loANiN. Lp.ç (IvoqiK^s i/siiellps, Paris — ^ hhsanlhéose nest autre chose que de la t li(M)!)niiriinc non adultérée par aucun produit étranger, de fabrication française. ]•;. Imi'ens. Contribution à 1 étude des préparations solubles de la théobromine. Tlii's,' Bru.iciles. l'.lUl. Destkke. Soc. de Ihérap.. Paris, 1901. Th. Salacolu. Thèse de l'aris, VM)i. — Kossel. Arck. de Dubois-Raymond, 1884. Ach. Arch. f. exper. path., 191)0. Minkowski Thérapie dev Oe<ienwarf., 1902. Duesser. Conc/rès des naturalistes. Carlsbad, 1901'. DoEiiLiNi;. .1////,, /,. „i<-d. WnrJ,.. 1902. II. Hixhvrd. .Journal des Praticiens. 1903. Mei- NËHTz. Th<-nii> i„nn,ihlir[h\ WWW. PoicHET et CiiEVALiKii. /.V(>. (/(' Ihévap., 1903. KuANEii. Muuch. med. Wocit., 1903. A. Devahs. Thèse de Lyon sur la théocine, 1903.

En un mot, la théobromine est un bon et fidèle médicament ; elle agit très peu sur le cœur, etprincipalement sur le rein. Son action diurétique est bien supérieure à celle de la caféine. La diurèse théobromique est rapide, elle se produit dès le premier jour de son administration, ce qui est un avantage sur la digitale ; elle persiste pendant deux ou quatre jours après la dernière dose prescrite. Comparée aux diurèses digitalique et caféinique, elle est plus rapide, aussi abondante et plus sûre que la première, plus rapide encore, plus abondante et plus persistante que la seconde. Le médicament n'a pas d'effets accumulatifs, il est peu toxique et produit seulement chez certains sujets, à une dose dépassant toujours 2 à 3 grammes, de la céphalalgie, quelquefois des nausées et des vomissements, très rarement de l'excitation cérébrale.

Elle est indiquée dans les hydropisies surtout d'origine cardiaque et même d'origine rénale, dans l'asystolie en général et dans celle des vieillards ou des artério-scléreux en particulier. Nous en avons déjà recommandé l'emploi dans l'angine de poitrine, la néphrite interstitielle, les péricardites aiguës ou subaiguës, dans les endocardites.

Modes d' administra lions et fommles. — Au-dessous de i gramme par jour, l'effet diurétique n'est pas toujours très marqué, et il faut arriver promptement aux doses de 1 gr. 50 à 2 grammes et même 2 gr. 50. Ou la prescrit ordinairement pendant 6 jours de la façon suivante : 1 gr. 50 les 2 premiers jours, en cachet de 0,50 centigrammes; 2 grammes pendant 2 autres jours et 2 gr. 50 pendant les 2 derniers jours. Cependant la dose moyenne de 1 gr. 50 par jour est suffisante.

On se trouve bien d'en prolonger encore l'emploi pendant 1 ou 2 semaines aux doses de 0,50 centigrammes à 1 gramme. Dans les cas où elle est mal tolérée par l'estomac, l'addition d'une faible quantité de phosphate neutre de soude (0,25 centigrammes de phosphate pour chaque dose de 0,50 centigrammes de théobromine) paraît posséder le pouvoir de prévenir les accidents. Chez les cardiaques goutteux uricémiques, l'association du carbonate de lithine et du benzoate de soude a la théobromine est une bonne préparation qui m'a rendu de grands services à la condition de la continuer pendant plusieurs mois, par exemple 20 jours par mois (10 grammes de théobromine, de. benzoate de soude, de carbonate de lithine, pour 50 cachets; un cachet matin et soir avec un verre d'eau d'Evian).

STROPHANTUS

Plante de la famille desapocynées dont on décrit plusieurs variétés', le strophantus a été d'abord étudié par Pelikan et Vulpian qui dès 1865,

' Blondel. Les strophantus ducommerce (étude de matière médicale). Bull, de tliér., \8SS,

>IAl,AUIi;S l)K I. E.NDOCAKDR

avaient constaté son action cardiaque, puis en 1872 par Carville et Polaillonqui ont démontré les faits suivants : Le strophanlus, ou inée, n'a aucune influence sur l'excitation motrice ou sensitive des nerfs, il respecte le pouvoir rélle\e de la moelle, il n'atteint pas le système nerveux du grand sympathique, il n'intéresse pas les vaisseaux périphériques et porte son action [)rincipale sur le système musculaire, sur le myocarde sans l'intermédiaire du système nerveux. La plupart des auteurs, et parmi eux Legros avec P. Hert, admettent que le cœur s'arrête toujours en systole. Or, il résulte de nos expériences sur le cobaye, que le cœur s'arrête le plus souvent en diastole, fait confirmé ensuite par (1. Lemoine et May eu r '.

En 1883, Fraser (d'Edimbourg) a fait entrer le strophantus dans le domaine de la thérapeutique. 11 est arrivé à lui attribuer une supériorité sur la digitale, ce qui est une évidente exagération commise encore plus tard par Drasche, Zerner et Lœw, D. Evans. Sans doute, il agit plus sur le cœur que sur les vaisseaux (ce qui est peut-être une cause d'infériorité et ce qui explique la faiblesse de ses effets anti-asystoliques et antihydropiques), on a pu môme dire qu'il diminue notablement la tension dans la petite circulation, ce qui rendrait compte de ses bons effets dans la dyspnée du rétrécissement mitral ; il n'augmente pas sensiblement la tension artérielle, ou il l'augmente sans resserrer les vaisseaux (Pins), il n'a pas d'effets accumulalifs et peut être longtemps continué sans inconvénient, il est encore un médicament de soutien du cœur, d'après Bucquoy, il démitralise en quelque sorte le pouls en le rendant plus fort, moins fréquent, plus régulier, en lui donnant l'apparence de celui de l'insuflisance aortique. Mais ses propriétés diurétiques ne peuvent être comparées ni à celles de la théobromine, ni à celles de la digitale. La diurèse digitalique est plus abondante, elle se fait sous forme de débâcle urinaire, tandis que la diurèse strophantique est moins sûre, moins constante, beaucoup moins copieuse, quoique plus soutenue. Cette diurèse, le plus souvent peu accusée, malgré l'afBrmation contraire de quelques auteurs et d'Hutchinson qui prescrit le médicament pour faciliter la migration des calculs dans la colique néphrétique ^ cette diurèse dépend non pas de l'action du médicament sur le cœur ou sur les vaisseaux, mais d'une action directe et irritante sur l'épithélium rénal, les expériences de Mairet, Combemale et Grognier ayant démontré que l'empoisonnement strophantique est caractérisé par des congestions très marquées de tous les organes, surtout du

' Pélikan et Vi LPi VN. Acad. des nciences, 1863. Leguos et P. Beut. .Soc. de /jiot., 1870. Caiiviixe et PoLAii.i.ON- Arch.dp hiol., 1872. Fhaseu. Bril. med. nssoc. Ccanli»', 18tio. Gley et Lahc.jie. Suc. de pIn/s.. I.SST. Lvn,,,,\aht. T/irni/j. Mni,a/s/ic//e. II. VU'chxmk Juurnal

des l'raliciens, 1888. et .^o. . ,/,• /,(,•</. pra/a/ue. 18S7. G. Li;mui\e. Suc. de bioluyie. 1885i. Mayki k. Thèse de LtLle. 1887. — ' H u ichinson. l'i uvincial )iied. .luuni.. 1887.

foie et du rein. Cependant, il est à remarquer que le strophantus ne produit pas de lésions durables, ni d'albuminurie chez les sujets dont les reins sont en bon état ; mais il peut aggraver une néphrite préexistante. C'est ce qui a fait dire que le médicament n'est jamais diurétique, ou qu'il ne le devient que par accident en déterminant une néphrite, et G. Lemoine aurait constaté sous son influence, une augmentation de l'albumine dans les urines des brightiques, fait contesté ensuite par Fraser^, Dujardin-Beaumetz et Bucquoy. Quoiqu'il en soit des exagérations commises dans un sens ou dans l'autre, on aurait tort de croire à la complète innocuité du médicament, puisque des accidents graves ont été parfois observés à la suite de son emploi immodéré (Huchard, Furbringer L'action sur le système circulatoire se manifeste par le ralentissement du cœur, le renforcement de la systole et l'augmentation de la pression artérielle en l'absence de vaso-constriction.

Sans aller jusqu'à dire avec Haas (de Prague) que le strophantus agirait surtout dans les cardiopathies en déterminant la vaso-dilatation, et qu'il trouverait toujours son emploi dans les cas où l'hypertension constitue un danger, on doit reconnaître que parfois il est un sédatif assez précieux de la dyspnée cardiaque surtout dans la sténose mitrale, des palpitations, de la tachycardie, du goitre exophtalmique, des alfeclions aortiques, de l'angoisse précordiale. Mais, il ne faut pas confondre cette angoisse de certaines cardiopathies avec l'angine de poitrine contre laquelle le strophantus possède une efficacité très douteuse. Sans doute, on a publié quelques observations d'angineux ayant pris du strophantus pendant plus d'une année, et j'ai vu un cas semblable ; mais le fait prouve simplement une chose, c'est que le médicament n'a pas fait de mal. Cependant on aurait parfois signalé l'action favorable du médicament sur l'angine de poitrine coronarienne (Kazem-Bek-).

D'après J. Renaut (de Lyon), le strophantus est le « seul tonique myocardique agissant sur la dissociation segmentaire et restituant au cœur du vieillard son rythme normal, au cœur sa régularité. » Chew avait déjà affirmé que le strophantus tonifie le cœur en augmentant directement son pouvoir contractile. Il serait donc surtout indiqué dans tous les cas de myocardite chronique oii il produirait des effets remarquables Ce

' DuRoziEZ (Traité clin, des mal. du cœur) dit qu'il n'a observé aucun accident consécutif à l'administration du médicament, même donné intempestivement. — " K.vzem-Bek. Wralch, 1887. — ^ Fkaseu. Procedin/js of iheSoc. of Edinhurg, 186'J. Journal of anat. and phijsiology., 1872. Brit. méd. Journ., 1885. Pharmac. Journal. 1887. Bowditch. Méd. and surg. Journ. Boston, 1887. Drasche. Cent. f. gesammte thérapie, 1887. Zern'er et Loew. Berl. Kl. Wocli.. 1887. D. Evans. The Lancel, 1888. LANGCAARTet PiNs. Therap. monalshefle, 1887. Cojibemalk, GiioGNiEiset Maiuet. Monipellier »!crf. ,1887. Bucquoy. Ac. de mec/., 1887. G. Née. Ac.de méd., \m. Haas. Soc. de méd. de Prague, mi. P. Sxyers. Liège. 1888. Chew. Med. Record. 1889. FuRBiuNGER. Soc. de méd . de Berlin, 1887. .). Renaut. Thérapeutique appliquée. J. Gro-

H. Huchard. — Maladies du cœur, 3' édition — m. 49

MALADIES OR i/eNDOCARDK

fait s'expliquerait par l'action musculaire du strophantus démontrée par Polaillon, Carville et Fraser, alors que d'autres auteurs (Gley et Lapicque, Langgaart) admettent une action primitivement nerveuse s'exerçanl sur le bulbe et sur le pouvoir excito-moteur de la moelle.

D'après G. Sée, la strophantine trouverait surtout son indication dans « l'accroissement de l'activité du cœur » qu'elle provoquerait, elle déterminerait encore une vaso-constriction générale, d'où le ralentissement de la sécrétion rénale et sa contre-indication absolue dans l'angine de poitrine coronarienne ; enfin elle élèverait beaucoup plus la tension artérielle que le strophantus, ce qui n'est pas invraisemblable, puisque les deu\ agents n'ont pas sensiblement les mêmes actions thérapeutiques, le premier étant faiblement diurétique et le second ne l'étant pas, de même que l'infusion de fleurs de genêt est diurétique et que la spartéine ne l'est pas. Il s'agit là d'une question de dose ; ainsi, lorsqu'on injecle à un chien cinq milligrammes de strophantine, on constate une élévation de la pression sanguine, tandis qu'avec un milligramme seulement on l'abaisse pendant quelques minutes pour la voir revenir à son chillVe normal ' .

Modes d'admiiiinlralinit et doses. — Trois préparations sont employées : la teinture alcoolique, l'extrait de strophantus et la strophantine. — La Icuilure alcoolique est au !)-, au 10'- ou même au 20"; donc, il faut préciser son titrage exact lorsqu'on la prescril : '.\ il 30 gouttes par jour de teinture au 20". — L'extrait aqueux très employé et (l'un dosage l'acile se prescrit en granules d'un milligramme (1 à 4 par jour). Comme ce médicament s'iMimine assez rapidement et (ju'il n'est pas "(loué d'efl'ets accumulateurs, on peut jp pto'^crire sans danger pendant plusieurs semaines, et c'est ainsi qu'on a vu des malades en prendre pendant des mois et même plus d'une année. — La sh'O/jhaiilinr se piescrit en granules d'un dixième de milligramme, et les doses se règlent d'ajifès ces éi| luvalences ; un 10" de milligramme tie strophantine correspond a un milligramme d'extrait, à '.'> gouttes de teinture au vingtième. — Les injections sous-cutiuiérs (un milligramme d'extrait par gramme d'eau), tentées par Fraser et Pins sont inapplicables le plus souvent en raison de l'irritation inflammatoire et de la vive douleur qu elles provoquent.

On aurait remarqué une assez grande tolérance du médicament chez les enfants, et c'est ainsi que .Aloncorvo et Ferreira [Union méd.), ont prescrit sans inconvénient à deux enfants de quinze mois, 4 à 6 gouttes de teinture anglaise (au vingtième). Cependant, à cet âge il importe de ne pas se départir d'une certaine prudence.