II. IlucHARD. — Maladies du cœur, 3° édition. — m

MALADIES DE i/kNDOC.AUDE

altération. Dans un fait bien observé par Haushaller (de Nancy), il n'y avait pas de lésions bien nettes d'endocardite, mais à un point de la valvule saine en apparence, on voyait une petite tache bleue représentée par un amas de pneumocoques situé à peu près au centre de l'épaisseur valvulaire et correspondant à un léger boursouflement visible seulement au microscope; cette colonie microbienne n'atteignait pas les parties superficielles. Il résulte de cette constatation ce fait important, à savoir que dans les maladies infectieuses, l'absence des signes stéthoscopiques caractéristiques de lésions valvulaires, et que dans une autopsie, l'absence de lésions d'endocardite ulcéreuse n'autorisent pas toujours à admettre que la valvule n'est pas atteinte par le germe infectieux

L'endocardite survient exceptionnellement avant la pneumonie % rarement au début même de la pneumonie, comme j'en ai donné une observation^, le plus souvent au cours ou au déclin de l'affection pulmonaire, surtout dans la convalescence, oà 10 jours après la défervesccnce. Dans ce dernier cas, la fièvre se rallume avec exacerbations irrégulières, frissons répétés et apparition de troubles cardiaques, lesquels peuvent rester très atténués ou faire défaut. Elle se développe sur des lésions valvulaires anciennes ou sur des valvules saines; elle est plus fréquente dans les pneumonies épidémiques , malignes et infectantes; elle est favorisée parfois par l'affaiblissement préalable de l'organisme, par les émotions déprimantes; enfin, elle s'observe souvent alors qu'à l'autopsie la guérison de la pneumonie est constatée. La durée est variable, de quelques jours à un ou trois mois. Elle peut guérir (faits de Traubc, Netter, Lion, Huchard), se terminer par l'état chronique, par des rétrécissements ou insuffisances valvulaires. D'après Wels, il y aurait peu de tendance à la formation cicatricielle, et quand la guérison survient, même lorsqu'il y a ulcération, l'intégrité valvulaire peut rester complète*. Elle n'est pas toujours très infectante, presque jamais embolisante en raison de l'état sessile et non pédiculé des végétations assez régulières et cjonsistantes reposant sur une assez large surface.

L'endocardite streptococcique après la pneumonie s'accompagne d'infarctus suppurés , d'embolies capillaires et coïncide souvent avec des abcès du poumon (Netter).

Lorsque la pneumonie détermine des lésions de voisinage, à la plèvre, au péricarde, aux bronches, à la trachée, aux fosses nasales, au médias-

' IIaushalter. Endocardite à pneumocoques {Revue de médecine, 1898). Dans un cas d'endocardite « a frigore », associée à une endocardite, Guzzaniti a constaté la présencf du pneumocoque dans les parois de l'aorte {Caz. d. u.spedale Napoli, 1891). — - Faits de : Garuod. Pulh. Soc. of London. 1897; ToMiiOLAN-rAVA. Polyarthrite, endocardite ulcéreuse à pneumocoques, pneumonie consécutive {Ri forma med., 1899). — ^ Soc. des Iwp., 1893. — * Amer. med. assoc, 1902.

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES 29i

lin, au tissu cellulaire de la paroi thoracique, même au péritoine, on peut admettre une infection directe par l'intermédiaire des lymphatiques que Friedlander a trouvés remplis de pneumocoques'. Mais, lorsque les localisations pneumococciques se font au loin, aux méninges, aux articulations, et môme à l'endocarde (sauf les cas très rares d'infection endocardique par la plèvre et le péricarde), il faut admettre une infection sanguine démontrée du reste par les auteurs. Cependant, à ce point de vue, les opinions sont encore partagées. Tandis que certains d'entre eux (ïalamon, Friedlander, Orthenberger , Bozzolo, Boulay, Ettlinger) -, n'admettent cette infection sanguine que dans les cas graves, il en est d'autres, parmi lesquels Gasati ', qui affirment que le pneumocoque existe dans le sang de tous les pneumoniques, même dès le deuxième jour de la maladie. Quoi qu'il en soit, l'infection sanguine est des plus évidentes, « l'intermédiaire entre la pneumonie et l'endocardite est le sang » (Netter), et c'est ce qui explique dans certains cas la multiplicité des localisations de la maladie; c'est ce qui explique encore les faits d'endocardites fœtales, ou d'endocardites survenues chez les nouveau-nés à la suite d'une infection pneumococcique de la mère. Un enfant meurt de pneumonie, cinq jours après sa naissance, alors que sa mère, atteinte elle-même de pneinnonie, avait fait sa défervescence deux jours après l'accouchement (Netter). D'autres faits semblables ont été publiés par Strachan, Viti, Czewesteka, Lévy, et on a trouvé des pneumocoques dans le sang des nouveau-nés, dans les veines utérines des nouvelles accouchées *. L'infection d'une nourrice pourrait se faire au nourrisson par l'allaitement, puisque Bozzolo a trouvé des pneumocoques dans le lait d'une femme atteinte de pneumonie avec endocardite".

Enfin, dans un but Ihérapeutique, par les injections hypodermiques de caféine, d'élher, ou par la production d'abcès de fixation, on a pu favoriser dans le tissu cellulaire sous-cutané des foyers purulents à pneumocoques capables de devenir le point de départ d'une nouvelle infection générale^ Dans ces conditions, il semble qu'à l'avenir on doive user de cette médication avec la plus grande réserve.

Tuberculose. — Son bacille est capable de produire par lui-même une endocardite. L'irruption du bacille de Koch dans le courant sanguin étant

' Arch. f. path. anat., 1882; Forstrilte der medicin, 1883. — - Talamon, Friedlander. Loc. cit. Netter (Soc. de biologie. 1889). Orthenbergeu. Miinch. med. Woch., 1888; Bozzolo. (Congrès de Pavie, et de Rome, 1889). Boulay. Loc. cit. Ettlincer. (Thèse de Paris, 1893). — = Casati. (Lo sperimentale. 1893). — * Strachan. Brit. med. Journ., 1886. Viti. (Ri forma medica, 1890). Czewesteka. Bact. clin, de Wurtz. Lévy. (Ann. f. exp. path., 1889). — " Bozzolo. (Acad. de méd. de Turin, 1890). — » Lejiière. (Thèse de Paris, 1891). Netter. {Soc. méd. des hop.. 1892 et 1894). Zuber. [Loc. cit.). Méry. [Soc. de ùiol., 1896). L. GuixoN et Bureau. [Soc. méd. des hop., 1896).

MAI.AOIKS DE l'eNDOCAIIDE

un fait relalivemenl rare, si l'on tient compte delà fréquence de la tuberculose, on s'explique aisément la rareté de cette endocardite spécifique, qu'il s'agisse de la forme caséeuse dont les exemples sont peu nombreux (Lancereaux, LctuUe, Benda), de la forme nodulaire ou granuHque vulgaire (Perroud, Heller, Tripier, Thiry), de la forme ulcérativc dont trois cas ont été rapportés par Percy Kidd, Molson (de Montréal) et Leyden, ou encore de la forme végétante dont les observations présentent un plus grand intérêt. Ainsi, dans un fait relatif à cette dernière forme, une femme de 2.J ans s'est présentée avec les allures d'une cardiaque asystolique : œdème, oligurie, albumine, souffle systolique apexien et xiphoïdien ; on a trouvé à l'autopsie la valvule tricuspide insuffisante, et sur la face auriculaire des deux valves mitrales, trois à quatre végétations pâles, molles et muriformes du volume d'une tête d'épingle à une lentille avec une myocardite diffuse et interstitielle'.

Les endocardites tuberculeuses proprement dites sont rares. Dans l'observation précédente, des bacilles de Koch ont été constatés sur les bords des végétations, et avec les débris de celles-ci la tuberculose a pu être inoculée à des cobayes. — Auparavant, chez un enfant de o mois, atteint de luberculisation généralisée avec méningite, Letulle avait constaté l'existence de deux petites masses granuliques dures, l'une au niveau de la paroi interventrirulaire, l'autre prùs du sommet d'un des piliers de la valvule milrale'". — Ileller (de Kiel) dans cinq cas d'endocardite chronique, a mis en évidence la présence de bacilles peu nombreux situés, non pas dans le tissu même des valvules, mais dans les couches les plus superficielles des excroissances'. — Chez un jeune garçon de 13 ans, atteint d'infection tuberculeuse généralisée, R. Tripier trouve sur la face supérieure de la valvule mitrale, près du bord contigu des deux valves, de petites végétations blanches, perlées, garnissant régulièrement le pourtour de l'orifice valvulaire (endocardite aiguë;, et il découvre à la face inférieure de la vulve un nodule tuberculeux caractéristique '. — Lion a trouvé quatre ou cinq bacilles sur des amas cellulaires des surfaces valvulaires\ — Dans un cas de tuberculose généralisée, Pevzner trouve une endocardite plastique avec bacilles sur les valvules, et il n'affirme pas que ces micro-organismes soient cause de l'endocardite, parce qu'ils ont pu être simplement déposés par le sang sur l'endocarde ^ Leyden a vu trois fois des granulations tuberculeuses sur les valvules''. Enfin, Etienne (de Nancy) a donné la relation de cinq cas d'endocardite

* LoNDR el Petit. Endocardite végétante tuberculeuse, Arch. de itiéd., 1894. — - Soc. anal .A>^~'t. — IIelleh. Coiif/rùs de médecine, Berlin, 1887. — •* Ardi. de méd. e.rp., 1890. — ^ France méd., 189-. — " Thèse de .Sainl-Péleisbotirg, 1893. — ' Soc. de méd. inlerne, Berlin, 1890. Ki.nufleich. Illst. palh., 1873.

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES

bacillaire*. La forme granuliqiie de la tuberculose endocardique avait été signalée dès 1875 par Perroud '. — A ces faits il convient d'ajouter encore ceux de Hanot, Kundrat, Rindfleisch, Cornil, Thiry, Benda, Hirschprung. Les trois derniers sont des exemples d'endocardite tuberculocaséeuse analogues à ceux déjà connus de Wagner et Lancereaux^ — Dans le fait de ïhiry '% il s'agit d'une petite végétation tuberculeuse trouvée dans le cœur droit d'un enfant de cinq mois et constituée par une masse fibreuse grosse comme une tête d'épingle, arrondie et jaunâtre, adhérente à l'endocarde de la face postérieure du ventricule, développée entre l'endocarde et le myocarde, à centre nettement caséeux, renfermant quelques bacilles de Koch; un cobaye inoculé est mort tuberculeux en vingt jours. — Chez un enfant atteint de coxalgie et mort de tuberculose miliaire, Benda'* a constaté l'existence d'un nodule tuberculeux vers l'insertion de l'un des cordages tendineux de la mitrale. — Une fille de 8 ans et demi atteinte de tuberculose miliaire meurt en quatorze jours après avoir présenté une fièvre à type rémittent, un cœur tumultueux à impulsion diffuse, bruits sourds. A l'autopsie, le péricarde parsemé de granulations renferme peu de liquide et dans le ventricule gauche on trouve une tumeur caséo-tuberculeuse longue de 2 centimètres sur 1 centimètre de large, recouverte par l'endocarde avec surface inégale émergeant du point de jonction de la paroi antérieure du cœur gauche avec la cloison. L'auteur de l'observation rappelle un cas semblable rapporté par Hirschprung*.

La rareté de l'endocardite bacillaire contraste avec la fréquence relative de Vcndocai'dife secondaire des tuberculeux, causée par de nombreux agents pathogènes que renferment les matières purulentes des cavernes (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, bacilles de Friediander, peut-être coli-bacille). Voici un exemple parmi beaucoup d'autres que l'on pourrait citer : Chez un malade atteint de broncho-pneumonie tuberculeuse et d'endocardite végétante considérable de l'orifice mitral (lésion qui ne s'était manifestée pendant la vie que par un léger prolongement systolique à la pointe), on ne trouve à l'autopsie dans les végétations que des microbes dus à la pneumonie'.

Enfin , il existe des endocardites toxiques avec sclérose valvulaire ;

' Etienne. Des endocardites dans la tuberculose et eu particulier des endocardites à bacilles de Koch (Arck. de méd. e.rp.. 1898). — - PEiutonD, L/joii méd., 1873. — s Kunuuat. Wien. med. Woch.. 1883. Coixtiu., Abeille méd., 1884. Leyuen. Zeitsch. f.kl. méd., mh.— Wagner. Tuberkel des endocardiuni. Arck. d. Heitk, 1802 (Tubercule gros comme la moitié d'un pois situé sur une colonne charnue, entre l'orifice aortique et la pointe du cœur; quatre tubercules miliaires très petits sur l'endocarde du ventricule gauche. Lancere.vux. Allas d'anal, path. — * Réunion biol. de Nancy, 1897. — " Soc. de méd. interne, Berlin, 1898. — "Louisville med. New's, 1882. IIiuschhrung. Jahrb. f. Kinderh.. 1882. Aguerre. Soc. anal., 1899. — ' Roustan, Soc. anal.. 1886. Gihode. 2'/«?.<e de Lyon, 189U.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

elles sont dues à des toxines sécrétées, soit par un microbe intercurrent, soiL par un microbe de la suppuration, soit par le bacille de la tuberculose lui-même'. On a même supposé, comme nous le verrons plus tard, que le rétrécissement mitral est parfois d'origine tuberculeuse.

Le plus souvent, c'est la valvule mitrale qui est atteinte. Cependant on a pu constater des altérations de l'endocarde pariétal et des lésions aux valvules aortiques (Fernet et Brément) ou pulmonaires (Sabrazès et Brengues)-. A ce dernier point de vue, on peut se demander si le rétrécissement pulmonaire suivi ou accompagné si souvent de tuberculose n'est pas déjà lui-même une manifestation tuberculeuse du vaisseau, d'autant plus qu'on a trouvé des granulations ou des bacilles dans les parois du conduit thoracique, dans la tunique interne des vaisseaux et surtout des veines pulmonaires, de la veine cave inférieure, et jusque dans certaines thromboses (Ponfick, Miigge, J. Arnold, Weigert, Weichselbaum). L'endocardite granulique et caséeuse est la plus silencieuse, ou elle se traduit par quelques symptômes cardiaques insuffisants pour appeler pendant la vie l'attention sur elle. Il n'en est pas de même de la forme végétante capable de produire des accidents plus ou moins graves d'inocclusion valvuiaire ou d'insuffisance cardiaque qui dominent parfois la scène.

Les statistiques permettent de résumer la question. Sur 1 .'ÎOO autopsies de phtisiques, Fenwick (de Londres) a constaté 43 fois l'endocardite (30 fois endocardite aiguë, 13 fois endocardite chronique) et dans les cas chroniques il aurait relevé le plus souvent une origine rhumatismale. Sur 216 autopsies de tuberculeux, W. Osier a constaté 12 fois des végétations endocardiques récentes (8 fois sur les valvules mitrales, 3 fois sur l'aorte, une fois sur l'aorte et la mitrale). Enfin, Percy Kidd a constaté 27 endocardites sur 500 autopsies. Ces statistiques réunissent des faits très disparates , les lésions de l'endocarde dans la tuberculose se divisant en quatre catégories : l" endocardite bacillaire (présence du bacille de Koch sur l'endocarde); 2" endocardite granulique ou caséeuse (présence de granulations ou de masses caséeuses sur les valvules) ; 3° endocardite ulcéralive et surtout végétante par infections secondaires ; 4" endocardite toxique affectant surtout la forme scléreuse par action des toxines microbiennes sur les valvules.

L'endocardite tuberculeuse a pu être reproduite expérimentalement. Ainsi, Michaelis et S. Blum, après avoir pratiqué sur des lapins des injections intra-veineuses de culture tuberculeuse, ont constaté, à la suite de la

' Ca.ntillo. T/ièse de l'a ris. 18'.)2. IIanot. Contribution à l'étude de l'endocardite tuberculeuse {Arch. de jntUL, 1893) : P. ïeissier. Thè.se de l'ai-l.t. ISOi. AI. Bué.ment. Thèse de Paris, 19U0. — - Feknet, cité par Bhkment. Sabrazès et Biiengi es. Soc. méd . des hùp., 1899 (Tubercule du volume d'un pois implanté à la base d'uue valvule sigmo'ide de l'artère pulmonaire).

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES

mort survenue d'ordinaire au bout de trois semaines environ, l'existence d'une tuberculose généralisée avec dilatation et hypertrophie considérables du ventricule gauche, perforation des valvules aortiques recouvertes de végétations verruqueuses grosses comme une lentille'.

On peat se demander si les endocardites du rhumatisme tuberculeux abarticulaire signalées dernièrement par Poncet (de Lyon) n'appartiennent pas à la classe des endocardites toxiques de la tuberculose. En tous cas, grâce aux travaux de ce dernier auteur et de ses élèves, la question de fréquence de l'endocardite tuberculeuse vient de faire un grand pas. Ces endocardites ne se reconnaissent point par leurs lésions, ni à l'œil nu, ni au microscope, ni à l'examen bactériologique. Mais, de même que la nature tuberculeuse de la pleurésie dite a fvigore ne peut être établie que par l'inoculation du liquide pleural aux animaux, de môme la nature bacillaire de ces endocardites ne peut être reconnue quepar l'expérimentation ; car, en inoculant des fragments de valvules à un cobaye, on détermine chez ce dernier animal l'évolution de la tuberculose, et cependant ces valvules peuvent ne paraître atteintes que d'une inflammation banale. Plusieurs observations de ce genre de cardiopathies tuberculeuses ont été rapportées par Poncet, et il est à remarquer que ces manifestations du rhumatisme tuberculeux abarticulaire peuvent survenir, soit dans le cours de ce rhumatisme, soit en dehors ou en l'absence de toute arthropathie présente ou passée'. Le même fait s'observe pour la péricardite, et à une époque (1871) oîi il n'était pas possible de le contrôler par des inoculations expérimentales, j'avais décrit dans la thèse de Pétrasu une péritonite tuberculeuse en l'absence de toute tuberculose anatomique de la séreuse abdominale ^ 11 résulte de ces faits nouveaux, que bon nombre d'endocardites regardées comme rhumatismales, sont d'origine tuberculeuse. En voici un exemple : Un malade atteint de tuberculose pulmonaire avec tuberculose des capsules surénales, meurt de méningite, après avoir souffert d'arthropathies prises pour du rhumatisme, et après avoir présenté les signes d'une endocardite « rhumatismale ». A l'autopsie, on trouva sur le bord libre de la valvule mitrale un bourrelet de petites granulations rosées. Nul doute : il s'agissait d'un pseudo-rhumatisme tuberculeux et d'une endocardite de même nature, alors méconnue '.

DiPiiTÉiuE. — Bouchut et Labadie-Lagrave ' croyaient à la fréquence de

* Deiticli. iiied. Wocli.. 1898. — - Poxcet. Le rhumatisme tuberculeux: le rhumatisme tuberculeux abarticulaire. {Acad. de méd-, 1901 ol 1902). TnÉBÉNE.^^u. Thèse de Lyon, 1902. — ^ Pétrasu. La tuberculose péritonéale. Thèse de Paris, 1871. — *Gi(.\.veuy. Soc. anal., 1886. — '-^ Labadie-Lagrwe. Des complications cardiaques du croup et de la diphtérie. 27(èse de Paris, 1873. Beau-Verdexey. Thèse de Paris, 1874. Iîbeiîth, Maieu. Arch. f. path. Anat.. 1873 et 1874, Rodriglez v abaytia. Ann. Se. méd., 187G. Dobijinskv. Saint-Pétersbourg, 1877. Nixon. Dublin. Journ. méd. Se., 188:2.

MAKADIKS DF, i/kNDOCARDE

celle endocardile en s'appuyant sur l'cxislence des hémalo-nodules qui n'onl rien de palhologique ; car ce sont de simples nodosilés valvulaires dalant des premiers âges de la vie el consliluées par les vesliges d epanchemenls sanguins renfermés dans un lissu cellulo-fibreux. L'existence même de celle endocardile a élé niée par Parrol, HomoUe, Talamon' au nom de la clinique, et par Roux el Yersin au nom de la bactériologie démontrant que le bacille de Lœffler présent dans les fausses membranes n'est retrouvé ni dans le sang ni dans les organes. Cependant, par la suite, plusieurs auteurs ont pu découvrir le bacille dans le sang du cœur-, et même parfois dans la circulation générale •\ mais jamais sur les valvules, sauf dans un cas encore contestable '. On peut en quelques phrases résumer la question :

1° L'endocardite diphthérique par le bacille de Lœffler est difficile à réaliser, et la science n'en connaîl que très peu de cas indiscutables ;

2° L'endocardite diphtérique toxi-infectieuse due aux toxines sécrétées par le bacille, est possible, quoique non démontrée toujours par la clinique ;

3" Il existe dans la diphtérie une endocardite par infection secondaire des fausses membranes (staphylocoques, pneumocoques, streptocoques) ^

Il convient d'ajouter les faits ^'eiKloranUlc jxirirlah' et apexienne avec thrombose cardiaque consécutive, favorisée par la présence du diplococcus hhnopin/liis albits (Deguy et Legros). Dans la diphtérie, la thrombose cardiaque dont l'existence avait été presque niée après les observations et travaux de Rocques, Meigs, Gerlier, Robinson-Reverley, est donc réhabilitée, et elle donne avec ou sans endocardite apexienne l'explication des embolies qu'on observe parfois dans cette atTeclion'.

• ? xnmi-. Arch. </('phi/s.. 1874. Tai.amon. I'r„;/rè.s mol.. IST'.).— -Fikisdii. ZeU.scli.f. h;///.. ■1893. Kantudc et Stkpiikns. Laiicel. l.SHii. I.icmoink. Sur. nu'i/. ilc.s luiji.. IS'.IÎ. — 15akuieh. .Soc. vn-d. (les hnp., 181)7. Ui.lmann. Sur. mc<l . d,'^ IN'.IH. Cor.riiAT. T/icse de l'dris, 1891).

— * IlowAHii (Jolins Hop/,-, hosp . reports.. 189:^) a pu voir le Ijacille de Lœi fi.f.h dans une endocardite mitrale et nortique. Mais, en employant même de l'oi tes doses de cultuies. jamais l'inoculation de ce bacille n'a causé le moindre trouble au.K cobayes ou aux lapins. — ^ Mva (de Florence) a signalé un cas d'endocardite aortique dans la diphtérie. L'étude bactériologique de l'exsudat a décelé la présence du bacille diphtérlipie associé au staphylocoque. Ce dernier a certainement joué le rôle d'agent pathogène lAccud. inedico-fisica di Firenze. 1000).

— " RocorKs 77H',sf> r/é" Puri.^. I 8,t8. Mriiis, Tlirombus cardiaque considéré comme cause de mort dans la diphleiie. .1///. Junni. of ntéd. Se. 1864. Gf.hueiî. Mort par concrétions cardiaques dans la diphtérie. T/iè.'ie de l'aris. 1S88. Robinson-Beveiu.ey. De la ihrombose cardiaque dans la diphtérie, 187i. SroïcEsco. Lésions cardiaques dans la diphtérie; végétations de l'endocarde, thrombose cardiaque, infarctus pulmonaires. Soc. anal.. 1874. 1)i:nys et Legros. Les agents pathogènes des septicémies métadiphtériques. {Soc. méd. des hop.. 1902). Degi y et Le(ii\os. Les agents pathogènes des septicémies mélailiphtériques. Soc. méd. des liôp., 190:2. l)E(jUY et B. WEn.i., Thrombose cardiaque avec embolies dans la diphtérie (Arch. de méd. e.vjiér.) Juillet 1902. Marfax. .Soc. méd. des lidp., 1902. Legros. Streptocoques et étude des agents des septicémies métadiphtériques. en particulier des diplocoques {Thèse de Paris, 1902J.

ENDOCAUDITIiS DANS LF:UaS 1!A1'1>0RTS AVEC LES MALADIES

Grippe. — La grippe cardiaque que j'ai étudiée pendant l'épidémie de 1890 et dont j'ai résumé les principaux caractères, comprend l'élude de la péricardile, de l'endocardite, de la myocarditc qui est très rare, de quelques troubles fonctionnels caractérisés simplement par de la tachycardie ou de l'arythmie. J'ai publié l'exemple d'une péricardile purulente et rappelé les faits de péricardile grippale observés par Cornil, Ménélrier (1886), Féréol et Grasset (1890)^

11 y a deux sortes d'endocardites grippales : l'une simplement infectieuse , l'autre beaucoup plus grave parce qu'elle est en même temps infectante.

Dans le premier cas, une endocardite ancienne, jusque-là presque latente, peut être singulièrement aggravée par l'influenza, comme je l'ai souvent constaté et ainsi qu'il résulte d'observations anciennes de Stokes, Graves et Rocheux. Chez un homme arrivé à l'âge moyen de la vie, Slokes constate pour la première fois, sous l'influeiice d'une grippe ■intercurrente, des symptômes cardiaques très intenses : battements violents et tumultueux, bruit de souffle au premier temps, puis mort subite. -A l'autopsie, orifice aortique presque complètement obstrué par des dépôts ossifiés. Or, jamais cet homme n'avait offert aucun symptôme d'alTection cardiaque, et celle-ci ne se manifesta qu'à l'occasion de la fièvre grippale. — Une observation presque semblable a été publiée par Graves, et Rochoux a rapporté le fait d'une femme de 28 ans qui, après une attaque d'influenza, fut prise de palpitations, d'oppression, d'œdème pulmonaire avec signes d'un rétrécissement milral ancien vérifié à l'autopsie. — J'ai remarqué que les morts par angine de poitrine sont très fréquentes pendant les épidémies grippales. Au huitième jour de la grippe, Marriot parle d'une malade emportée par un accès angineux. J'ai vu une aortite goutteuse se transformer en une sorte d'anévrysme ahiri de l'aorlc pendant une attaque sévère d'influenza. L'arlérile grippale a été signalée, et c'est ainsi que mon ancien interne, Roland (de Besançon) a publié l'observation d'une gangrène de la main consécutive à l'influenza.

Jusqu'ici, l'endocardite produite directement par le bacille de Pfeiffer a été rarement constatée. 'Dans trois cas d'endocardites ulcéreuses grip-

' II. IhcHARD. Journal des Pratic. et Hoc. me'd. des hôp.. 1890. Congrès de Marseille, 1891. La grippe cardiaque. I,a grippe cardio-vasculaire [Hullet. méd., 1892). Fiessixgeh. Gaz. méd. de Paris, 1891 . P.vwinski. Berl. kl. woch., 1891. Crivris. Proc. Philad. med. Soc. Philadelphie. 1892. IIeyde» Mirza. Du cœur dans la grippe. Thèse de Paris, 1893. I{k\- KOLDS. Jnfluenza, cardiac Ihroiiibosis. sudden fatal syncope {Lance/, 1893). Eshxer. Pleurésie et endoc. grippales iMed. News. Philadelphie, 189i. Caw. Cardiac failure in infiuenza; Samson. Brif. med. .lourn., 1894. Cajiesc.\sse. Pancardite grippale {.Icad. de mèd., 1893). De B.\tz. Les complications cardiaques de la grippe. Thèse de Bordean.r, 189G. ("iALi.iard. Un cas d'endoc. grippale (Soc. méd. des hop., 1902). Fiiommw. Parenchymatose uiyocarditismit lethalem Verlaufo bei grippe. Froriep's notiezen. 186:2.

MALADIES l)F. i/kNI)OI:aIU)R

pales greffées sur des lésions anciennes, Auslin a trouvé sur les végétations, des micro-organismes analogues aux bacilles de Tinfluenza. Deux fois, Jehle a vu dans le cours de cette maladie une endocardite légèrement proliférante des valvules aortiques ; le bacille de Pfeiffer a été trouvé seul dans un cas sur les végétations, et associé au staphylocoque dans l'autre'.

L'endocardite ulcéro-végétanle est presque toujours très grave, et la mort assez rapide survient, non seulement par le fait de l'état infectieux dû aux nombreuses associations microbiennes qu'abrite l'influenza, mais aussi sous l'influence de la myocardite Fromman, Wassilief), de l'angine de poitrine parfois préexistante et toujours très aggravée par une atteinte grippale, comme sont également aggravées toutes les cardiopathies, en raison de l'action spéciale exercée par le poison grippal sur le pneumogastrique et quelquefois sur le système vasculaire tout entier^. L'endocardite infectieuse infectante ou ulcéro-végétante a été observée dans le cours ou la convalescence de la grippe, et elle s'est développée, soit sur un endocarde antérieurement malade, soit sur un endocarde sain, comme le démontre le fait suivant : Dans le cours d'une broncho-pneumonie grippale se déclare une endocardite ulcéreuse milrale à pneumocoques. A l'autopsie, rétrécissement mitral ancien avec vieux infarctus aux reins et à la rate; ulcère rond de l'estomac d'origine probablement embolique \ — Le fait de Barbier et Oulmont est relatif à un cas d'endocardite streptococcique ulcéro-végétante de siège mitral et aortique '. — Au congrès de Marseille (1891) j'ai rapporté trois cas d'endocardite aortique à pneumocoques, et la même année Fiessinger a relaté l'histoire d'un enfant de 4 ans pris au dix-septième jour d'une grippe, des symptômes d'une endocardite mitralc à laquelle il succomba en sept jours, mais ici le contrôle de l'autopsie fait défaut. On doit encore citer les observations suivantes : celles de Ménétrier (end. tricuspidienne i886), de Lancereaux (end. mitrale et aortique) de Brouardel (end. aortique chez une ancienne mitrale, citation de Netter, 1886), de Hanot", Pawinski (1891, end. aortique), G. Sée ' (end. à streptocoques). Il s'agit, comme on le voit, d'endocardites grippales par infections secondaires (streptocoque, pneu- -mocoque, staphylocoque, coli-bacille) . 11 y a lieu même de se demander s'il s'agit là réellement toujours d'endocardites par infections secondaires, puisque le bacille de Pfeiffer n'a pas été trouvé dans toutes les épidémies

' ArsTix. J,,liii llop.. kii>s hosp., I,S',)9. .Jeiii.k. Soc. iinp. irninJc de iiiéd . de Vienne. 18'.)',).— ^ -M-Miuu.r Laneet. 18110. Hoi.am, file Besançon). (Hevue med'. de la Fmnclie-Comlé, 189.J. — l.i viir.N. Ueber einen fall von arterien tlironibose nach inilueuza nebst Bernierkungen Cliiiriié uitn. xvii). — Cm io. jModalidades anomalas da Grippe. Rio de Janeiro,

iyi)i. - J. Bez.ançon. Soc anal., 1886. — ' Mëd. inod.. 1791. — "Soc. anal., 1886. — " Arch. de ined., 1886. — ' Acad. de méd., 1891.

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES

d'influenza, comme Rendu, Siredey et Bodin, Jaksch, Stchegloff, Sacquépée l'ont observé, et que la grippe remarquable par sa polymicrobie, sorte de rendez-vous des microbes, semble « labourer le terrain au profit de I germes très variés* ». (Sacquépée.)

I Septicémies; pyoiiémies. — h' endocardite puerpérale doit être rangée dans cette classe. Car nous sommes loin du temps où l'accumulation de

I l'acide lactique dans le sang était accusée de produire des inflammations de l'endocarde, oîi l'on admettait vaguement une altération sanguine, où celte endocardite était regardée comme une manifestation rhumatismale

I (Peter, Decornière). Depuis longtemps la preuve est faite : il s'agit d'une pyohémie par plaie utérine infectée, comme il y a une pyohémie par plaie chirurgicale.

Tout d'abord, on décrivit des thromboses artérielles, des artérites puerpérales, et c'est à cet ordre d'idées qu'appartiennent les faits de Turner (d'Edimbourg), de Oke (de Southampton), de Risdon Bennet, de Simpson-. Mais déjà dans ces observations anciennes et dans quelques-unes de ce dernier auteur, on peut en distinguer qui appartiennent à l'histoire de l'endocardite puerpérale dont Simpson a donné l'un des premiers une bonne description. Avant lui, il n'y avait que plusieurs faits épars dans la science, comme celui que rapporte Bouillaud, sans s'y arrêter, et cela bien à tort, puisque la malade a présenté des symptômes graves (diarrhée, eschares du sacrum, marasme), et que l'autopsie a fait constater l'existence de végétations valvulaires. Ayant même à analyser le travail de Lotz (de Saint-Flour) basé sur cinq observations, Bouillaud exprime en ces termes ses doutes sur la réalité de l'endocardite puerpérale : « Il eût fallu commencer par démontrer que chez les accouchées dont il s'agit, il n'existait pas quelque autre des éléments étiologiques de l'endocardite, savoir : rhumatisme articulaire aigu, rhumatisme de la plèvre ou des poumons, ou même fièvres continues telles que la fièvre typhoïde, la variole, la rougeole, pouvant déterminer l'endocardite bâtarde^.. » 11 eût été plus exact de contester la valeur de quatre de ces observations où le souffle valvulaire pouvait être attribué à l'état anémique des sujets;

' Rendu. Infection staphylococcique généralisée au cours de la grippe (Soc. méd. des hôp.. 1893). Siredey et Bodin. Sur un cas d'infection généralisée par le coli-bacille au cours de la grippe (Soc. méd. des hôp.. 1895). S.\cquépée. Evolution bactériologique d'une épidémie de grippe. G. Jacobson. Action pathogène du bacille de Pfeiffer chez les animaux [Arch. de méd. expérim., 1901). Jaksch. Ueber pseudoinfluenzartige Erkrankungen [Derl. Kl. Woch., 1899). Stchegloff. Quelques cas de grippe diplococcique. Mediz. Obosr., Moscou, 1900. H. HucHARD. Ac. de méd. de Paris, 1900. — - Turner. Tvans. of the Edinb. med. cMr. Soc, 1829. Oke. Provincial med. and sicrg. joiirii.. 1842. liisDON Bennet. Provinc. med. and surg. journ., 1854. Simpson. Montly journ. of med. Se, 1847. Med. Times, 1834. The obstetrics mém. and contributions. Edinburgh, 1856. — Académie de méd. de Paris, 1837.

300 MALADIES DF, i/eNDOCARDE

quant ù la dernière observalion. elle concernait une femme atteinte en même temps de pneumonie. — Après Lotz(1857), lamêmeannée, Vircliow publia une des premières observations d'endocardite puerpérale de forme ulcéreuse. Survenue trois jours après la délivrance, elle était caractérisée par de nombreux infarctus viscéraux. — Dans ses recherches cliniques sur l'endocardite ulcéreuse , Lancercaux a publié l'observation d'une jeune fille de 28 ans devenue hémiplégique après un accouchement et à la suite d'une endocardite mitrale ulcéreuse'. D'autres faits de ce genre ont été publiés dans plusieurs thèses inaugurales ou travaux divers ^

En 1870, Hervieux •■' résout en grande partie la question de nature, en affirmant que broncho-pneumonie, pleurésie, arthrite purulente, phlé-i bite utérine sont sous la dépendance d'une cause unique : l'empoisonne-' ment puerpéral. Deux ans plus tard, Hjalmar Heiberg dans les infarctus des reins et de la rate voit des micro-organismes disposés régulièrement en chaînettes et émanés de végétations endocardiques après un accouchement. Mais, dès I8G2. Sieffermann. élève de Stoltz, disait déjà que| l'infection puerpérale était due à un « ferment », à un « germe « de nature inconnue, et c'est dans ce sens que furent dirigées les recherchesi encore contradictoires de Mayerhofer, Rokitansky, Haussmann. Puis ,i en 1869, Coze et Feltz décrivirent des microbes en chaînettes sans pouvoir les cultiver encore, microbes qui furent ensuite retrouvés par Recklinghausen, VValdeyer, Orlh '. >

Enfin, vinrent les recherches de Pasteur en 1879, celles de Doléris en. 1880, qui donnèrent pour la première fois la description exacte de micrO ] cocci en chapelets trouvés daus le sang, dans les végétations endocardi-i ques, dans la tunique interne des veines, micrococci qui furent retrouvés ensuite par Chauveau et Arloing, par Winckel qui les assimila au streptocoque de l'érysipèle, par Apert, A. Petit et Rathery. Plus lard, la fréquence du streptocoque pyogène fut démontrée dans les excroissances valvulaires. Mais bientôt, on vit que l'endocardite n'est pas toujours streptococcique, qu'elle peut être slaphylococcique, (Lévij parfois coli-bacillaire (Rendu)", même pneumococcique, comme cela résulte dei

' Lancfrkacx. Cnz. tncd. ,1e Paris. 180:2. — -IIekmvnn. Thèse de SIrasboiirfi, 1864. Lefeuvre., Thèse (le l'aris. IStiT. Vaille. lii\AiMiEiiGEi\. Thèses de l'uris, 18(57, sur le « rhumatisme puer- ; pér.al » et sur les niauifcstations rhuuiatuïiU's de la puerpéralité (1869). Peter. Soc. inéd. des hop.. 1867. A. Oi.mvieii. Soc. de hiol.. ISliS, 186'J. Arcli. de inéd.. 1873. Decorniére. TItèse de l'iirls. 1869. — ' Trai/c clinique ors „o,lado-s puerpérales. 1870. — * Siefker.mann. Thèse de Slnishourcj. 1862. A[averhoi-keh. .lahrh. d. (les. d. Aerzie, 1863-1865. WoKvrwnKY. Jahrb. d.ijes. W'ieu. Aerzie. 1864. Haussmanw. Parasilen ireibl. t'.escldechls-orrjane. Berlin, 187U (cité l)ar F. WiiiAi.i. — UoLÉRis. Étiologie et nature des infections puerpérales. Thèse de Paris. 1880. Conf/rès internai, des Se. nièd.. l'aris, 1900.— « Ch.\ijveai' . Lyon nièd.. 1882. Arloing. Acad.. des Se, 1884, \Vim;kel. Congrès ull. de (innée. Munich, 1886. Apert. Soc. anal., 1894- A. l'ETLr et Uathemy. TroAlè de médecine., l'aris, 190i2. Leidet. Weichselrau.m. Lac. cil. P. WiLi.\L. Thèse de Paris. 1889. Re.ndu. Soc. anal.. 1896. Lêvi. Bull. ;«é(/., 1893.

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES 301

l'histoire d'une épidémie de fièvre puerpérale relatée par Schuhl et Hergolt, et d'un fait de Cohn\

Cette endocardite peut survenir à toutes les périodes de lapuerpéralité, pendant la grossesse, comme il sera dit plus loin, quelquesjours ou plusieurs semaines après l'accouchement. Sa durée est variable : une semaine à plusieurs mois , même trois mois et demi. Elle peut se présenter sous une forme atténuée, alors que la péritonite est menaçante par sa gravité. Quand elle affecte les cavités droites, et c'est là le cas le plus fréquent, elle donne lieu par les embolies pulmonaires à des signes

il de broncho-pneumonie qui peuvent à l'un des sommets faire croire à

' l'existence de la tuberculose pulmonaire en raison de la raatité, de l'exagération des vibrations thoraciques, de l'inspiration soufflante avec inspiration prolongée et craquement de la marche lente de la maladie et de sa prolongation pendant plusieurs mois-. C'est ainsi qu'à la suite d'un accouchement prématuré survenu au quatrième mois, et d'un pyosalpinx, une malade présenta tous les deux, ou trois jours de? accès de fièvre, et à l'autopsie on trouva une destruction presque complète de l'une des valves de la tricuspide avec embolies pulmonaires spléniques et ronales^ — L'endocardite peut exceptionnellement avoir un siège aortique et accomplir son évolution sans infarctus viscéraux''.

Le plus souvent, l'endocardite puerpérale est grave dans ses lésions, rapide dans sa marche, elle est à la fois végétante, ulcéreuse, perforante,

î très embolisante. Chez une femme de 20 ans récemment accouchée, on trouve des ulcérations de l'endocarde avec perforation d'une sigmoïde

' aortique". — En vingt jours, l'évolution d'une endocardite puerpérale a produit les lésions suivantes : déchirure profonde d'une valvule sigmoide de l'aorte, endocardite tricuspidienne avec formation d'un anévrysme valvulaire gros comme une prune et donnant lieu à une insuffisance

I valvulaire, perforation du septum interventriculaire à travers laquelle les lésions ont pu se propager de droite à gauche ^ — Dans une autre observation les lésions ont marché de gauche à droite (endocardite végétante aortique, puis tricuspidienne) à travers une perforation probablement congénitale du septum'. — Une endocardite ulcéreuse débute trois jours après

! l'accouchement, se termine en deux semaines par la mort, et l'on trouve une valvule mitrale ramollie, crevassée avec des débris ulcéro-valvulaires dans les artères des reins, de la rate, des yeux**. — Dans la thèse de Pelvet

' Schuhl et Hehgott. Soc. inéd. de Xanoj. 1897. Cohn. Munch. méd. Woch., 1899. — - Hu- GON'XET. Thèse de Paris, 1893. B.\sset. Thèse de Paris, 1893. Luzet et Ettlinger. Endo-

icardite puerpérale droite et ses complications pulmonaires subaiguës. Arch. de ;néfZ.,1891. — ^ VERSTR.CTE. Journ. des se. méd. de Lille, 1899. — ^ Cavla. Soc. anat., 1881. — = Le- FEL'VHE. Thèse de Paris, 1867. — " Péro.\. Soc. anat., 1893. — ' Ch. Lévi. Soc. anat., 1896. — ' Vast. 77(èse de Paris, 1864.

MALADIES DF, i/kNDOCAHDK

(1867) se trouve une observation d'endocardite puerpérale aiguë avec anévrysme d'une valvule sigmoïde, de la base de la cloison interventriculaire ayant amené la communication du ventricule gauche et de l'oreillette droite. — Un a encore cité le fuit d'un anévrysme de l'artère crurale consécutif à une endocardite végétante latente, probablement d'origine puerpérale'. — Chez une femme atteinte d'endocardite ulcéreuse avec complication de gangrène du pied gauche, on trouve à l'autopsie des végétations niitrales et aortiques, une obstruction presque complète de l'aorte par un gros caillot au niveau de sa bifurcation, avec obstruction semblable des artères des deux membres inférieurs-. — Plusieurs observations semblables (avec obstruction des artères iliaques et gangrène consécutive des membres) avaient été rapportées dès 18o3 par Simpson qui avait insisté sur le peu d'adhérence des concrétions fibrineuses aux parois du cœur, d'où grande tendance à leur déplacement. D'autres faits ont encore rapport à l'embolie des artères cérébrales, d'où l'hémiplégie avec ou sans aphasie. 11 est inutile d'insister sur les observations plus récentes qui ne font que conGrmer des faits connus depuis longtemps.

11 existe encore une autre forme d'endocardite puerpérale : elle est subaiguë, ni végétante, ni ulcéreuse, se comportant comme l'endocardite rhumatismale, puisqu'elle peut se terminer par résolution ou encore par le passage à l'état chronique et la production de lésions orificielles permanentes. Elle n'est donc grave qu'à ce point de vue, et si elle est infectieuse, elle n'est pas infectante ^

On a décrit une endocardite gravidique. Le mot est mauvais et prête à l'erreur, parce que la grossesse ne joue presque aucun rôle direct dans la production de l'endocardite. 11 s'agit le plus souvent, soit d'une infection accidentelle (infiuenza) survenue pendant la grossesse, soit d'une lésion microbienne de la muqueuse utérine provoquée par des accouchements antérieurs, d'un microbisme utérin latent réveillé par une dernière parturition. Dans ces derniers cas, la maladie évolue avec les mêmes caractères que l'endocardite puerpérale, et c'est le plus souvent le streptocoque pyogène que l'on trouve dans les végétations valvulaires. L'une des premières observations appartient à Grisolle (1852) ; la maladie est survenue au quatrième mois de la grossesse, et l'on trouva un ramollissement avec destruction presque complète des deux valvules sigmoïdes pulmonaires. — Lancereaux rapporte l'histoire d'une femme de 22 ans arrivée au quatrième mois de sa troisième grossesse et qui succomba en quatre semaines

' Bucurov. Soc. hiéd. des hop.. 1888. — Decofnikiie. Thè.'ie de Paris, d8fl9. — Ollivier. Loc. cil. Michel. Ravet. Bertui.vox. Thèses de l'uris, 1874 el 1870. Insignarès. Rapports de l'endocardite subaiguë avec l'hémiplégie puerpérale. T/ièse de Paris, 187G.

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES

à une endocardite ulcéreuse des valvules sigmoïdes du cœur droit'. ■ — Dans un fait observé par Lion, une endocardite maligne entée sur un rétrécissement mitral ancien d'origine rhumatismale depuis G ans a déterminé au septième mois de la grossesse une hémorragie placentaire, d'où avortement. A l'autopsie, endocardite végétante récente des deux valvules auriculo-ventriculaires. — Enfin, dans un fait plus récent, il s'agissait d'une endocardite végétante tricuspidienne avec infarctus pulmonaires ayant fait croire pendant la vie à une tuberculose. Ici, pas de porte d'entrée de l'endocardite, et il est possible que les neuf accouchements antérieurs aient laissé sur la muqueuse utérine un état de microbisme latent qu'a dû réveiller la dernière grossesse". — D'autres cas sont signalés par Guyot, A. Ollivier, Jaccoud, Girode, Vinay, Burgess '.

En un mot, l'état gravide ne crée pas l'endocardite, il ne peut que la favoriser.

Nous avons dit et nous répétons que l'endocardite puerpérale est grave dans ses lésions, parfois rapide dans sa marche, qu'elle est à la fois végétante, ulcéreuse, perforante, souvent embolisante. Et cependant son élude bactériologique, pas plus que son étude clinique, ne nous donne l'explication de ces faits. Le puerpérisme n'a pas son microbe spécial, sa microbie est toute d'emprunt, et cette gravité de l'endocardite ulcéro-végétante ne peut pas toujours être expliquée par l'exaltation de virulence du streptocoque ou des microbes pyogènes. C'est alors qu'il faut faire intervenir un autre élément, la blennorrhagie, et un autre microbe, le gonocoque. Depuis que l'attention a été appelée par Giles d'abord et par Nœggerath ensuite sur les rapports unissant la blennorrhagie à la puerpéralité, un grand nombre d'auteurs ont insisté sur la fréquence d'une gonococcie latente réveillée par la puerpéralité'. On voit survenir pendant la grossesse et après l'accouchement des manifestations articulaires que l'on attribuait autrefois à l'état puerpéral et qui devaient être plutôt mises sur le compte de la blennorrhagie ^ La preuve bacté-

' Lancereaux. Loc. cit.. 1862. — ^ Milian. Soc. anat., 1898. — ' Guyot. Progrès méd., 1880. Ollivier, loc. cit. Jaccoud. Journ. de méd. et cliir. prat., 1886. Girode [Thèse de G. LioiN, 1890). ViNAY. Traité des maladies de la grossesse. Paris, 1894. Birgess. (TIte Dublin J. of méd. Se, 1894) : Femme enceinte de six mois, atteinte de frissons, de fièvre avec souffle systolique à la pointe; accouchement prématuré; iiémiplégie droite avec aphasie, mort le lendemain. — * Giles. Gonorrhœa and peritonilis (Brit. med. Journ. 187J). Noeggerath. Die latente gonorrhœ im weibliclien Geschlecht. Bonn, 1872. — Patenostre. Identité de larthrite puerpérale et d'une certaine forme d'arthrite blennorrliagique. Thèse de Paris. 1883. Vinay. Traité des mal. de la grossesse et des suites de couches, Paris, 1894. Bar. Rhumatisme blennorrhagique et puerpéralité. Presse méd.. 1893. Lekour et Fieux (Gaz. hebd. des se. méd., Bordeaux 1896). Bégouin. Du pseudo-rhumatisme puerpéral, son identité avec le rhumatisme blennorrhagique [Soc. de Gynéc. obst. et pédiatrie. Bordeaux, 1897-1898. Voir aussi les faits de : Macdoxall) [Edinb.méd. J.);lloss. Med. and Surg. Rep. i80~ : Kroenig (Ce/i/. f. gijndk. 1893; Burr, Journ. amer. med. an. 1896;; Cu.msto.n, Amer. Journ. of.obstet., 1899).

riologiqiie en a été donnée, et il suffit de citer ce fait de P. Bar : Chez une femme récemment accouchée et atteinte d'arthropathie, on pratique une ponction articulaire qui donne issue à du pus verdâtre renfermant des gonocoques en quantité notable.

Le même fait existe pour les manifestations cardiaques. Fruhinsholz a observé une septicémie avec endocardite gonococcique chez une femme accouchée. Ilarris et Dabney ont public l'observation d'une femme morte au 2^ jour de ses couches, atteinte de septicémie puerpérale ; l'autopsie a révélé l'existence d'une endocardite gonococcique mixte des valvules Iricuspide et aortique ; pendant la vie on avait trouvé dans les lochies un diplocoque qui, ensemencé sur les milieux ordinaires ne se développait pas (caractère spécial au gonocoque) et dans les végétations valvulaires, à côté de streptocoques, des gonocoques des plus nets'. — En 187] , dans un service d'accouchements de l'hôpital Lariboisière dont j'étais l'interne, j'ai observé, à la suite de l'accouchement, quatre endocardites ulcérovégétantes chez des femmes atteintes bien certainement de blennorrhagie. Ces faits sont plus nombreux qu'on ne le pense, eten réunissant plusieurs statistiques, Fruhinsholz est arrivé à conclure que la blennorrhagie, au moins dans les milieux hospitaliers, se rencontre dans la proportion de 20 à 25 p. 100 chez la femme enceinte. D'autre part, depuis longtemps, la clinique a démontré l'influence aggravante de la grossesse et surtout de la puerpéralité sur la blennorrhagie-. Elles réveillent des affections gonococciques latentes et la bactériologie démontre à son tour que le gonocoque, presque absent pendant l'état gravide dans les sécrétions du col utérin, apparaît en grande quantité plusieurs jours après l'accouchement, comme l'ont démontré les premières recherches de Bumm et de plusieurs auteurs \ L'un d'eux, Kroner-Traugolt insiste sur cette prolifération microbienne, sur l'abondance même remarquable avec laquelle les gonocoques peuvent se montrer dans les lochies dès le début dupuerpérisme, « si bien qu'ils paraissent être les seuls microbes et s'être substitués à tous les autres ».

D'autre part, les associations microbiennes, les infections secondaires dans ces f/nnococcicb- jj/rrr/irra/cs expliquent la gravité de certaines endocardites ulcéro-végétanles qui surviennent dans ces conditions, et l'on comprend que bon nombre d'endocardites appelées puerpérales

' Hahris and Dvdnky. A case of gdnorrhreal endocarditis in a patient dying in ttie Puerperiiini {Bull, uf tlie Jolins-IIophins Hospital. Baltimore, 1901). A. Fruhinsholz. De la blennorrhagie dans ses rapporls avec la grossesse et la perpuéralité. Nancy et Paris, 1902. — ■ Saiînger. Con'/rcs (le soc. <ill. de Miiiiirh. 188(5. Vehchére. La blennorrhagie chez

la femme, Paris, 18'.H. Fr.iii.iN(;. Miinr/i. nu;!. W'nch. 189.5. Ji'i.me.n. Blennorrhagie et ma riage. Paris, 1898. — ^ Blmu, KuoNEU-TiiAUbor. Arch. f. ijjn., 1884, 1887. Stei.nbuchel. ^yien. Kl. U'ot/f., 1892.

ENDOCARDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES 305

ne sont autres que des endocardites gonococciques favorisées, aggravées par le puerpérisme lui-même.

Infections biliaiises. — Quoique rare, l'endocardite des infections biliaires bien étudiées par Dupré, Létienne etDominici', mérite quelques développements. Dans l'endocardite ulcéreuse on peut observer l'ictère parmi les symptômes, mais il y a au contraire des cas où l'endocardite est subordonnée à l'ictère, ou plutôt à l'infection biliaire.

En 1864 parut une des premières observations par Luys : lithiase biliaire avec obstruction du canal cholédoque, endocardite végétante ulcéreuse sur une mitrale athéromateuse. — Murchison, au cours d'un cancer du foie et à la suite de la pénétration d'un calcul dans la veine porte, d'où pyléphlébite et pyohémie, observe une endocardite végétante des valvules aortiques et de la face auriculaire de la mitrale. — Le fait de Jaccoud est relatif à une endocardite ulcéreuse mitrale au cours d'une lithiase biliaire avec angiocholite suppurée. — Roquetaillade, après avoir donné l'observation d'une femme ictérique ayant succombé aux symptômes d'une endocardite végétante des valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire, place l'endocardite et les lésions hépatiques sous la dépendance d'un mauvais état général antérieur et se demande déjà si l'ictère n'a pas pu agir « par dyscrasie » sur l'endocarde. — La question est complétée par les faits : de Rondot (endocardite ulcéreuse tricuspidienne par ictère chronique dû à un cancer de la vésicule et du foie), Mathieu etMalibran (end. végétante aortique par lithiase biliaire), Marlha et Netter (end. végétante mitrale par angiocholite suppurée), Aubert (end. végétante mitrale), Legendre et Raoult (end. végétante aortique par kyste hydatique suppuré et angiocholite), Barbacci (end. tricuspide, aortique et mitrale par cholécystite et périhépatite suppurées), Graham Steel (end. ulcéreuse aortique par cirrhose hypertrophique biliaire), Sallès et Barjon (end. végétante aortique par ictère grave), Bernard (end. végétante mitrale par lithiase biliaire et angiocholite suppurée), Riss (end. ulcéreuse aortique par kyste hydatique et angiocholite suppurée)-.

En un mot, cette endocardite peut succéder aux infections biliaires compliquant toutes les maladies du foie, de la veine porte, du pancréas. La suppuration des voies bihaires n'est pas indispensable pour la pro-

' Dupré. DoMiNici. Thèses de Paris, 1891, 1893. Lktiexne. Arc/i. de méd.. 189:2. — *Luys. Soc. de bioL, 1864. Murchison. Traité des maladies du foie, 1868. Jaccoud. Clin, de Lariboisière, 1872. Roquetaillade. Étude sur la coexistenco dans les états généraux graves, de Tendocardite et de l'ictère. Thèse de Paris. 1874. Uondot. Journ. de méd. de liordeau.v , 1883. Malibran et Mathieu. Soc. anat., 1884. Martha et Netter. Arch. de phys., 1886. Aubert, Riss. Thèses de Paris, 1891, 1900. Legendre et Raoult. Soc. méd. des hôp., 1892. Barbacci. La sperimentale, 1892. Graham Steel. Méd. chronicle, 1893. Sallès et B,\rjox. Province méd., 1896. Bernard. Soc. anal., 1896. Riss. Marseille méd., 1898.

B. IIlchard. — Maladies du cœur, 3= édition. — m.

MALADIES DE i/eNDOCARDE

duclion de celle endocardite ; il suffit du passage dans le sang des micro-organisraes de la bile infectée, et ces micro-organismes arrivent dans l'endocarde par la veine- porte, la veine cave inférieure, les veines sus-hépaliques.

Les végétations siègent surtout à l'oritlce mitral, puis à laortique, deux fois sur la tricuspide. Le tableau clinique est celui de Tendocardite pyohémique, parfois celui de la typhoïde. Elle peut passera l'élal chronique et devenir ainsi l'origine de cardiopathies valvulaires permanentes. Cette endocardite est polybactérienne, avec prédominance du coli-baciilc.

Paludisme. — Griesinger parle vaguement d'accidents « se manifestant du côté de l'endocarde dans l'intoxication palustre ». Quelques faits sont cités par Kalther (1H4G), trois ans plus tard par Hamernyk qui s'appuyant sur une seule autopsie arrive à conclure que l'endocardite palustre a un siège mitral. Puis Duroziez, dans deux mémoires successifs (186!) el 1870> passe en revue 4^3 faits observés par lui. Dans une première série qui comprend 20 cas, les lésions constatées ont été : 7 fois le rétrécissement mitral simple ou compliqué d'insuffisance aortique: S fois l'insulfisance mitrale avec insuffisance aortique ; -j fois insuffisance aortique pure ; une insuffisance mitrale simple, el 3 fois une insuffisance de la tricuspide ou un rétrécissement aortique. Dans une seconde série, sur 22 cas, la fièvre intermittente précédait 20 fois le rhumatisme articulaire aigu, et Duroziez en arrive à croire que celui-ci serait une forme larvée de l'intoxication malarique. Enfin, dans une 3"" série de 3 cas, la pneumonie existait en même temps que la fièvre palustre pour ex[)liquer la lésion valvulaire'.

La question en était là, quand Lancereaux publia sur l'endocardite végétante ulcéreuse dans ses rapports avec l'intoxication paluslre un travail basé sur huit observations. D'après lui, l'altération valvulaire primitivement localisée aux sigmoïdes de l'aorte, envahit parfois la valvule mitrale et de préférence la valve droite, et l'endocardite ulcéro-végétanle peut survenir plusieurs mois ou plusieurs années après l'intoxication malarique; une seule fois, il a observé une endocardite aortique sans végétation et sans destruction valvulaire. Malheureusement, la plupart des observations ne sont pas concluantes; l'énorme volume de la rate qui permet une fois de soupçonner le paludisme, peut être dû aussi à l'endocardite infectieuse, et d'autre part les granulations el bâtonnets trouvés au niveau des ulcérations endocardiques n'ont rien de commun avec l'hématozoaire du paludisme. On peut avoir été atteint de fièvres intermittentes, et succomber cinq ou dix ans plus tard à une endocardite

' Hamernyk, Vra-jer Vierteljuhr., 1849. — Dludziez. Soc. de iiiiid. de l'avis, ISG'J. Gaz. des hûp., 1870.

ENUOCAKDITES DANS LEURS RAPPORTS AVEC LES MALADIES

ulcéreuse d'origine absolument différente'. Du reste, tous les médecins qui ont longtemps exercé dans les pays de malaria (Haspel, Maillot, Gatteloup, Dutrouleau, Colin, Laveran, Kelsch et Kiener), sont unanimes pour affirmer que l'origine palustre des lésions cardiaques ou aorliques est encore à démontrer.

Toutes les lésions suppurât ioes de la surface cutanée, des muqueuses et des viscères peuvent devenir autant de portes d'entrée pour la production d'une endocardite ulcéreuse pyohémique, et quoique dans ces cas on constate plutôt dans les végétations l'existence du slapliylococcus pyogenes aureus et du streptocoque pyogène, on a pu encore signaler exceptionnellement d'autres micro-organismes comme le coli-bacille, le pneumocoque, il suffit d'une simple énumération pour résumer avec les noms des auteurs les causes nombreuses des endocardites ulcéro-végétantes : durillon suppuré (Winge) ; furoncles du dos de la main (Gérber, Birsch-Ilifclifeld, 1874); ouverture de panaris (Greenhow, 18G8J; ouverture de bubon inguinal, empyème (Wilks, Virchow) ; brûlures de la peau (von Dusch, Cliaron, 1878; Kundrat, 1885)^; engelures (Eichhorst); ulcérations cutanées, suite de varicelle (Kirby) ; impétigo des enfants (d'Espine et Picot) ; stomatite gangreneuse (Brissaud, 1883); gingivite (Galippe,' I89i); mauvais état de la bouche et des deuts (Ewart 1900); simple ulcération de la lèvre (G. Lion, 1890) ; parotidite (Isham, cité par Eichhorst) ; amygdalite et endocardite staphylococcîque des valvules pulmonaires (Gharrin, 189G); amygdalite suppurée et endocardite mitrale staphylococcîque avec embolies multiples au myocarde, aux poumons, au cerveau, à la rate, à l'intestin, à la peau (Gavala, 1900) ; angine tonsillaire chronique (OEdmansson, 1865) ; typhlite et appendicite (Vulpian, 1873, Porte, 189G); dysenterie, ulcérations intestinales (Perroud, Litten,Netter, 1883; Osier, Shattuck) ; dilatation et suppuration des bronches (Thiroloix, 1898) ; ostéomyélite suppurée (Gampenon, 1870) ; périostite phlegmoneuse (Bommers, 1893); arthrite suppurée (Greenhow, 18G8; Braquehaye 1864); foUiculite et gangrène de la vulve (Labadie-Lagrave, 1872); carie vertébrale, fausse route uréthrale (Eisenlohr, 1875-); ulcération uréthrale et endocardite pyohémique à coli-bacilles (Hitschmann et Michel, 1896); suppuration de la vessie, des reins et des vésicules séminales après un

' Laxcf.reaux. Arcli. de méd., 1873. Pelaggi Giuseim'e. Rivis/a clin, di Bolofjna. 'JSTo. .Iri.iÈ. Relation d'une épidémie d'affections du ca^ur a Lunel \Rec. de méin. de inéd. miUf:, 1878. SAR.\Miro. Thèse de Mont pelUer, 1892. G. Dock. The Boston nird and. surg. Journ.. 1895. — ^ D'EspiNE a vu un rétrécissement mitral consécutif aune lu; i:e brûlure survenue à l'âge de 3 ans. Le fait de Gharon est relatif à une endo-péricardite qui se termina par la mort chez un enfant de 5 ans, six semaines après une brûlure étendue et profonde- La même fait a été signalé chez un garçon de 9 ans par Dusch {Gerhardl's Uandb, 1878).

MALADIKS I)F. l.'p.NDOCARI) K.

traumatisme (Purser, 1877) ; pyélonéplirilc simple et pyélonéphrite gonococcique (Orlh , Berg, 1899); pyosalpyngite (Deguy 1896, Meunier 1901); thrombose suppurée de la veine axillaire (Malvoz, 1888); otite purulente (Huchard et Lieffring, 1892).

On peut être effrayé du nombre, de la variété, de ja multiplicité de ces causes ; mais, encore une fois, les microbes pour devenir pathogènes ont besoin du consentement, de l'état de réceptivité de l'organisme, et aussi de l'organe.

Pour toute maladie infectieuse, il ne faut pas voir seulement l'attaque, il faut aussi considérer la défense de l'organisme. Dans l'énumération précédente, on peut s'étonner qu'un simple durillon suppuré, que quelques furoncles, que des brûlures peu étendues aient donné lieu à des complications endocardiques aussi graves, tandis que la variole avec ses foyers de suppuration cutanée si nombreux est rarement suivie d'endocardite plastique ou ulcéro-végétante. La raison de cette immunité relative est peut-être dans les multiples adénopathies congestives que celte fièvre éruptive produit dès son début et que j'ai souvent constatées à l'autopsie pendant l'épidémie de 1870, alors que cet engorgement ganglionnaire presque généralisé échappe le plus souvent à toute investigation clinique. Or, d'après des recherches récentes, le ganglion joue un rôle important dans les maladies infectieuses : il arrête les bactéries au passage et les détruit par l'afflux leucocytaire dont il est le siège, il atténue leur virulence, il devient ainsi, surtout dans la variole, une barrière infranchissable pour le transport des microorganismes dans la circulation générale et dans le cœur. Ce rôle des ganglions dans les maladies infectieuses a été mis en lumière par Marcel Labbé et Fernand Bezançon dont la conclusion suivante mérite d'être citée : « Les analogies de fonction avec la rate sont intéressantes à rappeler ; si la rate, par sa pulpe, fait la police de la circulation sanguine, on peut dire que le ganglion, par ses sinus, fait celle de la circulation lymphatique'. »

D'autre part, nous avons vu qu'un bon nombre de souffles valvulaires attribués à l'endocardite dans le cours des pyrexies et des maladies infectieuses aiguës ne sont que des souffles inorganiques. Sur cette question, tout un travail de revision devait être accompli.

Enfin, par la discussion raisonnée des faits, nous sommes arrivé à cette conclusion, que dans les maladies infectieuses aiguës l'endocardite est relativement rare par infection primitive, et que celle-ci la rend fréquente en ouvrant la porte aux infections secondaires.

' Fernand Bez vnço.v et Maucel Labbé. Etude sur le mode de réaction et le rôle des gaaglions lymphatiques dans les infections expérimentales. Arc/i. de méd. e.rpérim, 1898.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS

Anatomie normale.

Membrane de revêtement des cavités cardiaques, l'endocarde recouvre toutes les saillies et dépressions des ventricules et des oreillettes, elle passe sur les piliers et les trabécules pariétaux du cœur et forme en s'adossant les replis valvulaires. Elle se continue avec l'endartère et l'endoveine des vaisseaux artériels et veineux qui partent du cœur ou s'y rendent, de sorte que Luschka et Schweiger-Seidel ont pu dire qu'elle représente la paroi tout entière d'un vaisseau.

Son adhérence au myocarde sous-jacent est extrême. Il est à peu près impossible d'en arracher des fragments, sans entraîner avec elle de gros faisceaux musculaires. En effet, ses couches profondes se continuent d'une façon très intime avec la trame de soutènement du muscle cardiaque. D'un blanc rosé au niveau des replis valvulaires et des cordages, l'opacité de l'endocarde varie avec l'épaisseur de la couche musculaire sous-jacente. xVinsi, la paroi interne des oreillettes, surtout celle de l'oreillette gauche, est à l'état normal plus opaque que celle des ventricules. L'épaisseur totale de l'endocarde est facile à vérifier sur de simples incisions ou à l'aide du microscope. On constate alors que cette membrane est plus épaisse sur les parois ventriculaires que sur celles des oreillettes, ce qui fait penser à une analogie entre l'endoveine et l'endocarde des oreillettes, entre l'endartère et l'endocarde ventriculaire (A. Weber), plus épaisse dans le cœur gauche en général que dans le cœur droit, sur la face aortique que sur la face ventriculaire des valvules sigmoïdes.

Hislologiquement, l'endocarde comprend trois couches : 1° l'endothélium, formé par une seule rangée de cellules polygonales plates renfermant chacune un noyau ; 2° une couche de cellules aplaties réunies par une substance fondamentale lamellaire doublée d'une tranie élastique ; S'' une couche conjonctivo-vasculaire.

L'endothélium, semblable à celui des vaisseaux sanguins, disparait ordinairement assez vite après la mort, de sorte qu'on ne le retrouve plus sur

■MAI.ADIRS 1)K i/kNDOCAHDK

les coupes. On peut reconnaître son existence en examinant le produit du raclage de l'endocarde, dans le sérum iodé ou le picrocarminate. Les cellules ainsi obtenues ont un aspect fusilorme lorsqu'elles sont vues de profil, tandis que de face elles sont polygonales, renfermant chacune un noyau.

La couche lamelleuse élastique sous-jacente, seule visible après la chute de l'endothélium, constitue la véritable paroi interne du cœur. La partie superficielle est constituée par une couche de tissu conneclif lamellaire, plus épaisse du cùté auriculaire de la mitrale et du coté ventriculaire des sigmoïdes. moins épaisse sur les faces opposées de ces valvules. Elle est parsemée de noyaux aplatis et allongés dans le sens de la surface. La partie profonde renferme, avec quelques éléments musculaires et connectifs, un réseau de fibres élastiques dont l'importance et l'épaisseur varient beaucoup. Presque nulle sous l'endocarde ventriculaire, elle acquiert un développement considérable dans certaines régions. Ainsi, dans l'endocarde qui recouvre les faces auriculaire de la mitrale et ventriculaire des sigmoïdes, ces fibres élastiiiues forment un réseau très mince, à peine visible, parallèle à la surface des valvules ; au contraire, sur les faces aorlique des sigmoïdes et ventriculaire de la mitrale, elles se réunissent en épais faisceaux, obliques ou même perpendiculaires à la surface des valvules. C'est de cette zone fibioélastique de la couche lamelleuse élastique que dépendent les modifications d'épaisseur de l'endocarde.

La couche fibreuse ou conjonctivo-vasculaire. la plus profonde, est d'une épaisseur très inégale. Parfois imperceptible et pauvre en éléments, elle prend en certains points, dans l'endocarde des oreillettes par exemple, une réelle importance. Elle est formée par un tissu conjonctif à mailles peu serrées, prolongement de la couche lamellaire qui sur les parois du cœur se continue avec le tissu conjonctif du muscle cardiaque, ailleurs s'adosse à lui-même ou s'efface complètement. De même que les fibrilles conjonctives, les fibres élastiques la traversent çà et là et se perdent même parfois dans les grands interstices conjonctivo-vasculaires du myocarde sous-jacent. Dans les valvules, elle sert de ligne de démarcation entre les deux replis membraneux adossés. Enfin, dans la partie la plus lâche de cette couche conjonctive, on rencontre de petits vaisseaux dont les ramifications se perdent très rapidement au voisinage de la couche lamelleuse (A. Weberj.

Telle est, dans ses grandes lignes, la structure de l'endocarde. C'est l'élément élastique qui lui permet de suivre les modifications de volume si brusques des cavités cardiaques. C'est la couche conjonctivo-vasculaire sousjacente qui lui apporte les matériaux de nutrition.

Cette couche, inégalement répartie sous l'endocarde ventriculaire et auriculaire, présente des points de renforcement au niveau des sillons formés par les colonnes charnues qui tapissent la surface interne du cœur. Sa vascularisation est une dépendance immédiate des vaisseaux sous-jacents du myocarde. Elle est assez difficile à reconnaître partout où la membrane interne du cœur recouvre une surface lisse et plane. Il n'en est plus de même au

ANATOMIF, PATHOLOGIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS

niveau des replis valvulaires qui sont précisément le siège de prédilection des endocardites et dont l'étude anatomique doit être complétée.

Les replis par adossemenl de Tendocarde sont assez nombreux ; certaines colonnes charnues, de la pointe, de la paroi des oreillettes et des auricules sont ainsi réunies par leur base, ou même sur leur trajet. Les plus importants sont ceux qui forment les valvules du cœur. Au niveau des orifices auriculo-ventriculaires l'endocarde des oreillettes et des ventricules s'adosse à lui-même, se concentre au niveau des cordages pour se continuer par l'intermédiaire des piliers sur les parois du cœur. Un adossement semblable de l'endartère et de l'endocarde, mais disposé en sens inverse, forme les valvules sigmoïdes aortiques et pulmonaires. Ailleurs, un repli analogue contribue à la fermeture d'un orifice (trou de Botal; ou à la séparation complète des deux cavités ventriculaires [undefended space) : petite région triangulaire limitée par la ligne courbe d'insertion de la valvule sigmoïde de la cloison, le bord supérieur arrondi de la cloison interventriculaire et le bord droit de la grande valve mitrale.

De tous ces replis ou adossements de l'endocarde, le plus important par sa fonction et par la fréquence de ses altérations pathologiques, est sans contredit celui qui est représenté par la grande valve mitrale. 11 a été étudié par Weber et Deguy dans mon laboratoire, et décrit sous le nom de région miti'O-aorliqueK Leurs recherches ont établi les faits suivants :

i" La petite valve mitrale étant une valvule cardio-cardiaque, la grande valve mitrale doit être regardée comme une valvule cardio-aortique, ainsi que mes recherches cliniques l'avaient depuis longtemps démontré au sujet des cardiopathies valvulaires dorigiue artérielle. L'anatomie macroscopique montre en elTet qu'il est impossible de séparer la grande valve de l'aorte, et que celle-ci semble se continuer jusqu'au bord libre de la grande valve mitrale. Il en résulte que toute la face auriculaire de la grande valve fait partie du cœur, et que toute la face artérielle de cette même grande valve fait partie de l'aorte.

2° Au point de vue histulogique, l'endartère et l'adventice se prolongent en s'épaississant dans la grande valve mitrale, sans qu'il soit possible d'établir une ligne de démarcation entre l'aorte et le cœur.

3" La face auriculaire delà grande valve mitrale est formée par l'endocarde auriculaire, toujours moins épais que l'endartère.

4" Entre les deux lames, aortique et auriculaire, qui forment le repli valvulaire de la grande valve mitrale, on trouve des fibres musculaires venues des parois de l'oreillette, disparaissant vers le tiers moyen de la hauteur. Dans le tissu conjonclif qui les entoure, on découvre de nombreux vaisseaux sanguins parfois volumineux accompagnant les fibres musculaires de l'oreillette jusqu'à leur terminaison sur la valvule mitrale.

Ils ont signalé, d'autre part, la présence d'un vaisseau assez volumineux en V au-dessous de la couche génératrice, près de son renflement triangu-

' Arch. de méd. ejp., 18'.)7.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

laire (Voir fig. 1 1). Parfois, ce vaisseau est situé plus bas en d' et le fait s'explique aisément; il paraît suivre un trajet circulaire passant parles sommets des nidsvalvulairessigmoïdiens. Aussi, lorsque la coupe passe juste au centre de la sigmoïde, on le rencontrera en u, au niveau de la sigmoïde ; si la coupe

a passé près des cornes, on le trouve

Ao

Vax

lu-

Fig. 11.

Ao, aorte ( 11. excavation lulos (le la cmi A, arl^re. —

eeudaiil jusqu en M?-. - L L. \.< Vn. veine. — G(l, |iolils vaiss( C, nid sigmoïilien.

Mv

en u' au-dessous de l'insertion de la valvule.

Ils ont également mentionné leslacunes ir , et d'autres lacunes situées au-dessous de la couche génératrice de la sigmoïde. Des lacunes semblables existent encore sous l'endocarde de la face auriculaire de la grande valve milrale, elles sont plus nombreuses près du bord libre. Parfois, au lieu de lacunes, et même sur des cœurs ne présentant pas de lésions appréciables, on trouve sous l'endocarde de cette même valve des vaisseaux avec parois, visibles par simple transparence du cùlé de l'oreillette.

En ce qui concerne la structure des autres grands replis valvulaires du cœur (tricuspide et petite valve mitrale), on retrouve toujours cette même disposition : les couches lamellaires élastiques de l'endocarde ventriculaire et de l'endocarde auriculaire avec leur endothéliuxn , la première étant la plus épaisse, s'adossent pour former le repli dans lequel on distingue un lit de tissu conjonctif moins dense renfermant quelques capillaires, parfois même des vaisseaux de calibre.

Il ne s'agit pas là d'une simple constatation histologique, plus ou moins discutable. Car la présence de vaisseaux dans les replis valvulaires, et en particulier dans la grande valve, est d'une observation, sinon banale, tout au moins fréquente ; et cela, en dehors de toute altération pathologique de ces mêmes replis valvulaires. Ils sont souvent reconnaissables, à la condition d'examiner la grande valve par transparence, en regardant la face auriculaire de la grande valve mitrale.

Les figures ci-jointes montrent quelques exemples de la vascularisation de la valvule mitrale. Dans la figure 14, le réseau vasculaire de la grande valve est formé par l'anastomose des deux troncs habituels, si souvent constatés

Coupe schématique de la région iiiitro-aorlique.

leiMies vasenlaire-i.

à [lai-ois visibles.

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS

a I elal normal comme dans les cas pathologiques : l'un, A, plus court, situé au niveau du pédicule ventriculaire de la valvule ; l'autre B, plus important.

Fi^r. 13. — Coupe de l'un des vaisseaux de la ligure précédente (fort grossissement).

V, vaisseau, son conlenu sanguin et ses parois. — Vn, capillaire coupe'obliquement. — C, couche vasculaire de la face auriculaire de la valvule. — F, couche fibro-élaslique de la face aorliquc.

Fig. 14 et 15. — Faces auriculaires des deux valves mitrales d'un tiomnie âgé de 35 ans, mort accidentellement et n'ayant présenté à l'autopsie aucune lésion appréciable d'endocardite, ni aucune autre altération du cœur.

se terminant en un réseau délié à 7 millimètres du bord libre, et prenant son origine au niveau du pédicule de la cloison.

La figure 16 représente le système vasculaire de la grande valve mitrale, visible à l'œil nu, provenant d'un cœur d'acromégalique. Ce cœur examiné attentivement ne présentait aucune lésion apparente, même sous la forme de ces « légers épaississements » si fréquemment observés sur le bord libre valvulaire. Le ventricule gauche était hypertrophié, le péricarde adhérent, les reins petits et granuleux. Ici les vaisseaux valvulaires étaient non seulement visibles à l'œil nu, mais perceptibles au toucher.

314 MAI.ADIF.S DK 1. KNDOI'.AUD K

Eafin, la figure 17 montre la vasculai isalion de la grande valve mifrale, avec hématomes, provenant d'un cœur de bœuf. Elle reproduit la disposition habituelle des vaisseaux valvulaiies avec ses deux principaux troncs d'ori-

Fip. 1G. — Valvule initiale vasciilaiiséo et saine, provenant du cu'ur d'un acroniépali(|ue (Deguy).

Pis. 1". — Grande valve mitrale du ba'ul' avec vaisseaux et sulliisions sanguines (Weberj.

gine, constatés dans un grand nombre de cas en examinant la valvule pnr son côté auriculaire. Il s'agit bien là de vaisseaux. Ce qui le prouve, c'est que dans quelques cas, il est possible de reconnaître à l'œil nu la présenci; du sang dans leur intérieur, c'est aussi qu'ils sont injectables comme le démontre l'une des observations inédites de Weber et Deguy.

Voici les résultats obtenus par eux sur un des cœurs injectés, provenant d'une femme morte à la suite d'une salpingite opérée :

« L'aorte et les valvules signioïdes sont saines. L'injection pénétré sur les parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire jusque et même au delà du cul-de-sac péricardique.

Les vaisseaux pariétaux de l'artère pulmonaire semblent provenir du bord gauche de l'artère, au niveau d'un épaississement adipeux, sorte de prolongement du tissu conjonctivo-vasculaire du sillon gauche de la base. (Cette remarque s'applique d'ailleurs aux autres cœurs.) Ils proviennent également du bord droit de l'artère pulmonaire où ils sont aussi accon[ipagnés d'une traînée adipeuse provenant du sillon droit de la base du cœur. De plus, au niveau du point de contact de l'aorte et de l'artère pulmonaire, se trouve un autre centre vasculaire qui fournit à la partie gauche de l'aorte et droite de

Fijj. IS. — Knornie injection des vaisseaux valvulaires dans un cas de co'ur dilaté, sans lésion de l'en lue irdc (Weber et Deguy).

ANATOMIE PATHOLOCKJUK DRS ENDOCARDITF.S AKiUES

l'arlcre pulmonaire. Une disposilion semblable des vaisseaux injectés s'observe sur le bord droit de l'aorte. Dans la valvule miti-ale, l'injection a pénétré en deux points. Ces vaisseaux sont manifestement situés au-dessous de la zone des fibres de l'oreillette et émergent à la hauteur du pédicule de la cloison. Un autre vaisseau transversal occupe la petite valve. » H est donc établi qu'un grand nombre de cœurs présentent à l'état normal une vascularisation très apparente des valvules, en particulier de la grande valve mitrale. Ce fait est de la plus haute impoi tance, et il juslifie la « réceptivité morbide des appareils valvulaires » bien étudiée par l'un de mes chefs de laboratoire, A. Weber.

Quant aux réseaux lymphatiques, on sait depuis les recherches d'Eberlh et BelajefT, qu'ils pénètrent jusqu'au milieu des valvules, et il ne serait pas surprenant qu'on y découvrît un jour des éléments nerveux .

Si maintenant, jetant un coup d'œil d'ensemble sur l'anatomie normale de l'endocarde, on cherche à préciser ses rapports de voisinage et son rôle

Fig. 19. — Coupe dîme valvule injectée artificiellement (Weber et Deguy).

C, couche vasculaii-e de In face auriculaire de la valvule. — V, V, vaisseaux injectés. — F, couclie fibro-élas- Uque do la face aorlique.

physiologique comparé à celui des organes avec lesquels il est en continuité, on est tenté de modifier l'opinion de Luschka qui assimile l'endocarde à une paroi vasculaire tout entière. Cette membrane ne représente en réalité que la tunique interne des artères, jusque et y compris la limitante élastique ; et c'est dans le myocarde lui-même, comme le pense A. Weber, qu'il faut voir comparativement l'image grossie de la tunique moyenne des vaisseaux.

Anatomie pathologique.

Généralités. — Les lésions se présentent sous les aspects les plus variables. Simple pointillé hémorrhagique, changements de coloration avec épaississeraentde la membrane, dépôts fîbrineux rougeâtres ou jaunâtres, petites saillies disposées en collerettes sur le bord libre des valvules ou sur

MALADIES DE i/eNDOCARDE

les cordages, parfois réunies par groupes sur l'endocarde pariétal, grosses végétations molles et friables, agglomérées dans l'un des angles valvulaires, énorme végétation isolée appendue à l'une des valvules, petites ulcérations discrètes, ulcérations plus étendues associées le plus ordinairement aux végétations avec toutes leurs conséquences (destruction des cordages et des voiles membraneux, perforations des valvules et des cloisons, formation d'anévrysmes valvulaires, abcès du myocarde sous-jacent), telles sont les nombreuses modalités d'aspect de la lésion à marche aiguë.

Qu'il s'agisse d'altérations à évolution lente ou achevée, leur aspect général diffère peu des lésions à marche rapide ou en voie d'évolution. Leur forme est très analogue; mais leur coloration et surtout leur consistance diffèrent. Certains dépôts fibrineux sous-endocardiques ont pris une teinte jaune marbrée, rappelant celle des amas graisseux. L'endocarde pariétal ou valvulaire est le siège d'épaississements fibreux, circonscrits, d'une teinte blanchâtre nacrée. Dans quelques cas l'épaississement fibreux est diffus, étendu à toute une région de l'endocarde (région mitro-aortique, grande valve mitrale et sigraoïdes aortiques). Ailleurs, ce sont des végétations petites ou grosses, dures au toucher, d'une consistance fibreuse, cartilagineuse, ou même osseuse. La rétraction cicatricielle est la compagne obligée de ces lésions; elle est l'indice de leur origine et de la transformation des lésions régressives et inflammatoires à marche aiguë. Les replis valvulaires, autrefois ulcérés, se sont ratatinés, recroquevillés, les cordages sont raccourcis, flottent librement ou bien adhèrent plus ou moins les uns aux autres. Les orifices avec leurs appareils valvulaires subissent de ce fait les déformations les plus inattendues suivant le degré d'induration et de rétraction cicatricielles.

Pour compléter l'énumération des lésions chroniques de l'endocarde, il faut encore citer les taches ou plaques athéromateuses. Habituellement discrètes, elles n'offrent jamais l'intensité de développement si fréquente sur la paroi aortique. Elles occupent d'ailleurs de préférence la face aortique de la grande valve mitrale, certains points de la région sous-sigmoïdienne, de la paroi de l'oreillette, sous forme de petites taches à peine saillantes, dures au toucher et d'une teinte franchement jaunâtre. Il est exceptionnel de voir cette lésion « athéromateuse » se condenser en gros foyers anfractueux analogues à ceux que l'on observe sur l'aorte au-dessus des sigmoïdes. Les altérations chroniques de l'endocarde ne sont donc pour la plupart que les reliquats des lésions à marche aiguë (végétations dures, agglomérats de tissu fibreux). Mais un certain nombre de ces lésions semblent se rapporter à un processus chronique d'emblée, tel que la fibrose ou l'athéromatose.

Le si('ge de prédilection de l'endocardite, aiguë ou chronique, est dans

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS

le cœur gauche, la valvule mitrale ou les valvules sigmoïdes de l'aorte- C'est là que l'on rencontre les plus grosses altérations déformantes. Les appareils vaivulaires du cœur droit viennent ensuite ; puis, par ordre de fréquence, l'endocarde de l'oreillette gauche, de l'oreillette droite, l'endocarde pariétal du ventricule gauche et celui du ventricule droit. Ces dernières localisations de l'endocardite, à en juger d'après leur aspect macroscopique, n'ont pas une importance et surtout des conséquences aussi grandes que les localisations vaivulaires.

Celles-ci offrent à considérer quelques particularités qu'il est intéressant de relever. « Leur siège précis est déterminé par la limite du réseau vasculaire sur le bord des valvules (Cornil et Ranvier) ». S'il s'agit de lésions peu volumineuses, villosités ou épaississement simple de la valvule mitrale, c'est de 3 à 3 millimètres au-dessus de son bord libre qu'on les observe; elles forment presque toujours en pareil cas une collerette presque complète. Au contraire, que la végétation soit volumineuse, que le dépôt fibreux soit le reliquat cicatriciel d'une grosse lésion ulcéro-végétante guérie, c'est ordinairement dans l'un des angles de conjonction de la grande et de la petite valve mitrale que la lésion se concentre. Aux sigmoïdes, autre siège de prédilection : ici, c'est sur les lignes de renforcement des valvules qui réunissent chaque nodule d'Aranlius aux cornes d'insertion que se localisent les végétations, comme l'ont rappelé Weber et Deguy, et comme il est facile de s'en assurer en consultant les figures des traités classiques. Ces lignes de renforcement sont également l'origine des épaississements fibreux et des rétractions cicatricielles de la région sigmoïdienne. Quant ai^x lésions chroniques des processus fibreux et athéromateux, leur siège de prédilection serait la région mitro-aortique, c'est-à-dire l'anneau sigmoïdien aortique et la face aortique de la grande valve mitrale avec ses cordages, plus rarement l'endocarde des oreillettes.

Les lésions d'endocardite sont donc d'une variété infinie d'aspects. A quelque point de vue qu'on les envisage, on n'y retrouve en aucun cas cette caractéristique anatomique commune qui donne à quelques maladies bien définies leur signature indéniable et fait penser à une entité morbide distincte. De trop nombreuses circonstances étiologiques, une réunion de conditions pathogéniques trop différentes président à leur développement pour qu'il soit facile d'en faire une description homogène. Il faut cependant reconnaître que les différents caractères des lésions de l'endocarde observées à l'autopsie varient avec : 1° l'évolution rapide ou lente du processus ; 2" sa bénignité ou sa malignité.

Tantôt, sous l'influence d'une maladie, d'une infection générale, l'en-