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MALADIES DE i/eNDOCARUE

docarde est altéré srcondairrment ; ou bien la localisation endocardique est tellement prédominante, les autres déterminations sont si effacées, que Tépithète de primitive est presque justifiée. Que la mort soit la conséquence de la raaladi'e ^^énérale ou de l'endocardite elle-même, c'est une lésion à marche aigui'-.

Tantôt l'autopsie révèle l'existence d'altérations anciennes de l'endocarde pariétal ou valvulaire chez un sujet ayant succombé à tout autre chose qu'à l'endocardite elle-même ; il arrive même parfois que ces lésions anciennes de l'endocarde servent de base d'implantation à des altérations de date récente. Souvent alors, ces reliquats de maladies ne sont que des surprises d'autopsie. Mais ordinairement ils ont modifié par leur siège, par leur volume, par les désordres qu'ils ont causés, les dimensions des orifices du cœur, altéré le jeu de leurs valvules, d'où la production de cardMpalhics rairulairt's.

Ainsi : 1" lésions endocardi(iues à évolution plus ou moins rapide (endocardites aiguës, subaiguës et chroniques des auteurs) ; 2" lésions endocardiques anciennes arrêtées dans leur évolution, avec ou sans retentissement sur le fonctionnement du cœur (cardiopathies valvulaires chroniques) ; 3" lésions récentes greffées sur d'anciennes altérations de lendocarde, avec ou sans cardiopathie préalable. Tels sont les trois aspects que l'on rencontre à l'autopsie.

E>iDOC.V[îU[TE AIGUE SIMPLE, EXSUDATIVE, GRANULEUSE, VILLEUSE.

Lésions macroscopiques. — A la suite de maladies inlecLieuses, on trouve parfois à l'autopsie de légères altérations endocardiques assez peu accentuées pour passer inaperçues. Le plus souvent, il s'agit de simples changements de coloration qu'il faut se garder de confondre avec les phénomènes d'imbibition cadavérique, comme l'a si justement fait observer Bouillaud. Ce sont ordinairement de petits pointillés hémorrhagiques, de teinte rosée (Dreschl'eld; bien différente de la teinte rougeàtre ou jaunâtre de l'altération cadavérique et que le lavage ne fait pas disparaître. Plus fréquemment, la membrane interne du cœur a pris un aspect opaque, d'un blanc grisâtre ou légèrement jaunâtre, surtout accusé vers le bord libre des valvules. Elle a perdu en outre sa transparence et son poli habituels, présentant un aspect trouble et d'un gris sale, à surface veloutée, chagrinée, granuleuse, irrégulière et même rugueuse (Friedreich) ; elle est boursouflée, comme œdémateuse. A la loupe, la surface malade, à forme de guirlande festonnée, est comme hérissée de petites saillies, de forme sphérique, dont le sommet d'un blanc grisâtre contraste avec la base d'une teinte franchement rosée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS

D'autres fois, la lésion ne se borne plus à ce simple épaississemenl velouté, seulement perceptible à la vue. Elle est constituée par de fines villosités ou granulations disposées à quelques millimètres des bords valvulaires. Ces villosités, végétations en miniature, sont parfaitement

Fig. tQ. — Endocardite exsudative. granuleuse ou viUeuse.

A, guirlande do granulations. — B. pilier valvulaire. — L. nivocanle.

perçues au toucher, puisqu'elles atteignent ou dépassent le volume d'une petite tête d'épingle. Elles sont douces au toucher, plus ou moins friables, implantées à quelques millimètres du bord libre de la valvule mitrale surtout dans sa partie droite (face auriculaire), sur une ligne parallèle à ce bord, indiquant la limite même du réseau vasculaire normal, ou bien au niveau des lignes de renforcement des valvules sigmoïdes aor-

MALADIES DE l'eNDOCARDE

liques (face venlriciilaire). Elles sont pressées les unes contre les autres, et presque toujours perdues dans un mince dépôt de fibrine. Elles n'occupent souvent qu'une partie de la valvule, au lieu de lui constituer une couronne complète ; elles sont plus abondantes sur la partie moyenne de chaque valvule au niveau des tubercules d'Arantius, comme Julia, Lambl et Luschka l'avaient autrefois fait remarquer, et elles font souvent défaut au voisinage de l'angle d'insertion (Bard)'. On les rencontre aussi bien sur les appareils valvulaires du cœur droit que sur ceux du cœur gauche. Elles siègent beaucoup plus rarement sur l'endocarde pariétal. Elles sont quelquefois excessivement friables et se détachent sous le plus léger frottement, laissant à leur place une petite perte de substance arrondie, très superficielle. Tout autour d'elles, l'endocarde parait épaissi, moins transparent et moins souple qu'à l'élatnormal, parfois recouvert d'un léger exsudai fibrineux ; et il n'est pas rare d'apercevoir de fins réseaux vasculaires, visibles par transparence, sous l'endocarde auriculaire de la valvule.

Les endocardites exsudatives se montrent le plus souvent dans le cours des fièvres, au point que Lancereaux est disposé à les appeler endocardites pyrétiques ; elles se caractérisent par une tendance à la résolution, surtout à leur première période, caractérisée par l'absence de véritables végétations. 11 n'en est pas de même d'une autre forme anatomique, la forme proliféralive, verruqueuse et végétante.

Lésions microscopiques. — Dans l'endocardite simple exsudatke, le tissu conjonclif est comme distendu par une sorte de gonfiemenl d'aspect gélatiniforme. Les cellules conjonctives, plus volumineuses, sont seules colorées par les matières colorantes habituelles. Les intervalles qui les séparent sont occupes par une substance demi- transparente, à peine teintée, parcourue par quelques rares éléments fibrillaires. Ailleurs, celte même substance intercellulaire offre çà et là de petites masses grisâtres, d'aspect granuleux, comme le démontrent les coupes histologiques pratiquées dans notre laboratoire par A. Weber.

Mais on y rencontre aussi par places une agglomération nucléaire localisée à la zone sous-endothéliale, parfois même on dislingue à la surface de l'endocarde ainsi lésé quelques grosses cellules endolhéliales prêtes à se détacher, plus volumineuses qu'à l'état normal, renfermant un gros noyau à protoplasma trouble.

Dans d'autres points, les amas de noyaux colorés, les uns petits et arrondis, les autres plus volumineux et à contours un peu irréguliers,

' Julia. Gaz. méd. de Paris, 184.5. Lambi.. Wien. med. Woch.. 1856. Luschk.v. Deutsche Kitidk und Arch. f phys. Heilk., 1856. B.vrd. Précis d'anal, puth., 3« édit. Paris, 1899.

ANATOMIE PATHOLOGIOUE DES ENDOCARDITES AIGUËS

polynucléaires, d'autres encore à forme allongée autorisent à affirmer non seulement la prolifération des cellules du tissu conjonctif, mais encore un mouvement leucocytaire provenant des vaisseaux sanguins du voisinage. C'est ainsi que Tctude d'une de ces coupes d'endocardite initiale permet de constater, à côté du gonflement gélaliniforme du tissu conjonctif, une localisation sous-endotliéliale, puis endothéliale du processus, et un mouvement de diapédèse leucocytaire. Le tissu atteint, dit Eiclihorst, est plus riche en cellules que le tissu normal, et la croissance des végétations s'en trouve favorisée. La prolifération prédomine dans les régions les plus superficielles de l'endocarde.

Enfin, la surface de l'endocarde ainsi altéré est tapissée par des agglomérats de fibrine et de sang parfaitement adhérents. Ceci n'a rien qui doive surprendre; car on sait depuis longtemps que l'intégrité de l'endothélium est une des conditions nécessaires de la fluidité du sang, et qu'il est facile de reproduire expérimentalement ces thrombus endocarditiques chez les animaux en altérant l'endothélium vasculaire.

A l'aide des procédés de recherches bactériologiques, on trouve assez souvent les microbes pathogènes, tantôt à la surface de l'endocarde dans les dépôts fibrineux, tantôt dans l'intimité des tissus altérés, parfois même, comme dans un cas de Haushalter, dans l'épaisseur d'une valvule à peine lésée. Ce fait se comprend facilement, les microbes charriés par le sang des vaisseaux valvulaires pénétrant ainsi dans l'épaisseur des valvules.

E.NUOCAUDITE PUOLIFÉRATl VE, VERRUQUEUSE, VÉGÉTANTE.

Lésions macroscopiques. — Ici, au lieu des fines villosités de forme régulière, ce sont de véritables végclatiom, de nombre plus restreint, qui frappent avant tout par leur volume parfois considérable. Elles sont ordinairement recouvertes par un amas de fibrine coagulée dont on les détache assez facilement, d'où la division des végétations par Laënnec en globulemes et vcrruquen^es. Les premières appelées ensuite fibrineuses ou albumiiieuses par Bouillaud sont, comme le dit ce dernier auteur, assez analogues à celles que l'on trouve quelquefois à la surface de la plèvre, du péricarde et du péritoine enflammés; « elles sont molles, faciles à écraser comme de l'albumine concrète ou un fragment de pseudomembrane iibrineuse à demi organisée. Elles se détachent par une traction assez légère. Leur couleur est d'un blanc grisâtre ou jaunâtre, mêlé quelquefois d'une teinte rosée ou tout à fait rouge. Les secondes (verruqueuses) contractent avec les parties sur lesquelles elles sont implantées une telle adhérence, s'y enracinent, s'y greffent avec tant