NÉVROSE DU COEUR

La tachycardie paroxystique est une affection de l'âge adulte (de 20 à 50 ans), exceptionnelle dans Tenfance ou la jeunesse (un cas de Nunnely chez un enfant de deux ans atteint de cyanose congénitale, d'autres de Horringhain à 6 ans, de Brieger à 9 ans, de Strahler à 16 ans, de Merklen à 13 ans, enfin deux cas que j'ai vus à 13 ans 1/2 à la première apparition des règles. Wood parle d'un médecin de 87 ans ayant des attaques depuis l'âge de 37 ans.

Admettre avec quelques auteurs plusieurs sortes de tachycardies paroxystiques (d'origines réflexe, infectieuse, toxique, anémique, cardiaque), c'est compliquer singulièrement la question et la réduire à une élude séméiologique qui a été faite, dès 1891, sous notre direction par notre élève P. Vincent. La tachycardie paroxystique n'est pas un simple syndrome, c'est une maladie dont la pathogénie n'est certes pas complètement élucidée, mais que l'on peut placer à côté du goitre exophtalmique.

Évolution; pronostic.

Le pronostic est moins grave qu'on l'a dit, et souvent les crises disparaissent spontanément après un temps plus ou moins long. La maladie peut persister cependant pendant de longues années, comme nous l'avons vu pour ce vieillard de 87 ans dont les premiers accès s'étaient produits 50 ans auparavant. Ce qui menace le plus les malades, c'est la dilatation consécutive du cœur avec thrombose cardjaque et embolie cérébrale comme j'en ai vu un cas avec Merklen chez une jeune fille de 13 ans atteinte depuis 20 jours d'une longue crise tachycardique. Un cas semblable a été signalé par Rosenstein chez un jeune homme atteint de tachycardie paroxystique (230 pulsations) et qui fut brusquement frappé d'hémiplégie sans perte de connaissance. C'est sans doute à un accident embolique de ce genre et non à une thrombose, qu'est due la complication de gangrène de la main et de l'avant-bras dans un cas de tachycardie paroxystique observé par Hayem'.

La tachycardie paroxystique survenant au cours des cardiopathies valvulaires, comme le fait s'observe quelquefois, devient pour elles une cause aggravante, et elle peut hâter l'apparition de l'asystolie. Celleci, du reste, est parfois la terminaison de la tachycardie essentielle.

La mort subite a été observée plusieurs fois.

* NuNNEi-v. Tlie Lancet. 1871, Brieger. Charité ami., 1888. Strahler. Soc. de méd. int. de Berlin, 1891. Wood, cité par W. Osler, The principles and praclice of medxcm. Edinbiirgh, 189u. — - Havem. Presse médicale, 1898. Rosenstein. Congrès de méd. interne de W/esèa</en, 1900.

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE

Traitement.

Pendant l'accès, les malades recherchent d'eux-mêmes le repos, l'immobilité, le décubitus dorsal de préférence au décubitus droit ou gauche qui semble exaspérer les accidents; ils redoutent d'instinct les émotions, les mouvements un peu brusques. J'ai vu un malade chez lequel le pouls s'élevait de 130 à 220 pulsations, lorsqu'il passait rapidement de la position horizontale à la station verticale. Chez un homme de 2G ans observe par Spengier, le pouls marquait 80 dans le décubitus dorsal et 250 dans la station assise \

Quelques auteurs pensent que la digitale est sans action. C'est une erreur, et il suffit souvent de dix gouttes de digitaline cristallisée au millième, répétées deux à quatre fois par jour pour déterminer une sédation des symptômes. Pour agir plus rapidement on peut avoir recours à l'huile digitalique injectable (1/4 à 1/2 milligramme de digitalaline cristallisée).

A titre de médicament vasculaire et vaso-constricteur, le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme à 1 gr. 50 m'a donné trois fois de bons résultats. Il en est de même de Xergotine associée à la quinine et à la noix vomique. Les injections de sérum artificiel destinées à relever la tension artérielle très abaissée, ont paru également combattre la faiblesse cardiaque''. L'extrait de capsules surrénales etle chlorhgdrate d'adrénaline, à la dose de 20 à 50 gouttes de la solution au millième, et Vantipyrine pourraient également agir dans ce sens. West a vu cesser des accès par les inhalations de nitrite d'aingle. Dans un cas de tachycardie paroxystique avec hyperacidité prononcée du suc gastrique, Klemperer fit disparaître rapidement un accès avec le bicarbonate de soude^.

La compression de la région cercicale au niveau du nerf pneumogastrique serait suivie de l'excitation de ce nerf et du ralentissement des battements cardiaques, d'après Czermak et Quincke. Il s'agit là d'un moyen plus théorique que pratique. La même remarque est applicable au procédé recommandé par Nothnagel et qui consisterait pour le malade, à suspendre les mouvements respiratoires eninspiration profonde, celle-ci pouvant ainsi « exercer des tiraillements sur les filets pulmonaires du pneumogastrique, d'oîi leur excitation qui se transmettrait au bulbe et y réveillerait l'action défaillante des centres modérateurs ». On a vu un malade obtenir un soulagement rapide en se plaçant dans la position verticale, la tête en bas! (Rosenstein).

* Spengler. Deidsch. méd. Wocli., 1887. — ' Piiégaldino. .le. de méd. de Belgique, 1887. . RosENBUCH. Berl. Kl. Woch., 1887. Ch.^ufhahd. Bull, méd., 1896. — ^ Klemperer. Soc. de méd. interne de Berlin, 1391.

NKVnoSK DU OOlillU

J'ai insisté sur les bons effets des pulvérisations de chlorure de mèthijlc ou à'éther sur le trajet de la colonne vertébrale dans le traitement de certaines névroses à siège bulbaire, et c'est ainsi que j'ai réussi à calmer certains accès de tachycardie, quoique l'application du froid et du sac de Chapmann rempli de giace sur le trajet du rachis ait été recommandée autrefois par Hodgkinson pour accélérer le pouls\ Cependant, j'ai pu constater par le phonendoscope, d'une façon très nette, le retrait du cœur à la suite de l'application prolongée de la glace sur la paroi précordiale dans un cas de tachycardie paroxystique avec cardiectasie très accusée.

On peut encore recourir à la ffcilcanisation des nerfs vagues (courants de 2 à 4 milliampères, pôle positif à la nuque, pôle négatif entre le sternomastoïdien et le cartilage thyroïde). On galvanise chaque pneumogastrique pendant 4 à 5 minutes, deux à trois fois par jour.

Les éimssions sanguines locales (ventouses scarifiées sur la région précordiale) produisent de bons effets, surtout lorsqu'il y a complication de cardiectasie et de thrombose cardiaque.

Enfin, le thgmus est en état d'antagonisme fonctionnel avec la glande thyroïde, et dans toutes les tachycardies paroxystiques d'origine thyroïdienne, je pense l'organolhérapie thymique réellement indiquée, d'autant plus qu'elle a donné quelques succès contre le goitre exophtalmique.

Voilà bien des médications; mais là où existe l'iacertitude de la pathogénie, règne l'incertitude du traitement, La richesse n'est qu'apparente; elle cache une pauvreté thérapeutique.

I II. HccHAnii. .Soc. (le. t/iérup., J890. Hodgkinson. Thèse de Paris, J8G4. ■ — Dans un cas de tachycardie paroxystique, j'ai observé le siffiie de Musset (secousses rythmiques de la tète) observé sur le grand poète dès 1842. Mais, ces secousses rythmées de la tête étaient dues, dans mon observation, aune insuffisance aorlique concomitante. Pour mémoire, je rappelle que ce signe spécial aux afîections aortiques (anévrysme, insullisance) a été étudié par Fei-etii, Gaz. der/l. osp. e délie clinische, 1895. Brlschini (Conr/rès de Turin, 1898), Delpeuch. l'ress. méd., 1900, Fuen'kel, dans la pleurésie, Pvess. méd., 1900. V.vlex- TiNu, Revue de méd.. 1902. J'ai encore vu une tachycardie avec accès épileptiques ; mais Vepilepsie existait antérieurement à la tachycardie, ce qui prouve une fois de plus que l'epilepsie cardiaque n'existe pas. (Sur ce sujet, voir encore un travail de Rlekf : épilepsie cardiaf[ue et phénomènes de rappel, Rev. de méd., 1903.)

TUMEURS DE L'ENDOCARDE ET DU MYOCARDE

Cancer du cœur.

Si l'on voulait attribuer au cancer du cœur toutes les tumeurs de cet organe désignées autrefois sous ce nom, on rangerait Sénac, Lieulaud, Fabrice de Hilden et Columbus parmi les premiers auteurs qui en ont parlé. Mais, tous ces cas sont discutables. Le fait de Carcassonne, partout invoqué, reste encore plus que douteux, parce qu'il s'agit très probablement d'un syphilome chez une fille de 22 ans pour laquelle « les symptômes syphilitiques cédèrent à un traitement antivénérien. » Celui de Rullier semble plus probant, puisque des tumeurs « squirrheuses » de même nature furent trouvées dans le pancréas, le mésentère et l'intestin grêle d'un homme de 3o ans. D'autres exemples ont encore été cités par de nombreux auteurs ^

Anatomie pathologique. — Le cancer primitif est exceptionnel. On parvient à citer les faits de Ollivier d'Angers, G. Andral et Bayle, King, L. Andral, Byrom-BramwelletFraenkel. Ely, Bodenheimer, Weiss, Hecktoen, Lambert, Jurgens, N. Raw. Les faits de Billard sur un enfant de 3 jours et de Ségalas sur un enfant de M ans, sont très discutables

' Carcassonne. Soc. roy. de méd.. 1777. Pn.LiKii. Bull, de la Fac dp méd., 1813. Bayle. Revue méd., 1824. Andual. Aiiat. path., J829. Laennec, Ti!i:i,at (i-ité pac Bouillaud), Velpeau, 1825. Bertin, Sims, Prescott-IIewett, Oioieiiou. Med. cliir. Inms.. 18o3 et 1847. Bouillaud. Loc. cit. Willick. Frager Vierteljalirsck, 185;!. Ceux, (i ini.s/tiiri/ /.eitsclir. 1833. Law. Dublin quai. J. of ined. se, 1863. KLob. Wieii. nied. U'oc/r. INli:!. 1' viivi;i; i'. Sdnuidt's Jalu'b., 1863. Bodenheimeii. Diss. inaug. Berne, 186b. Peacock, M^xon, Tnins. ,// //(,■ imUi. se, of London, 1863 et 1867. Fhiedreich. Arch. /'. palti. anal, anil jilii/s.. LSHii. l'iu ihiom.me. 1ns. aort. par végétation cancéreuse, Gaz. des Inip.. lSii7. lii cjniv. l'umii und . 1807. et Soc. anat., 1869. Bauchet, Campana, Cohnil, Haï km. Nii;i;hi; m , (1v>ti:i., N im iicr, Doléuis, Barthéle.mv, Féiié. F. Regnault, Labrie, BRrxdN. (iiumii;, Wkii.l, Civei. el Li:\(iule, Bureau, Rare, H. Bernard. Soc. anat.. ISol-lSlJO. Elv, Lhheu (1874), Laisne i 18113), Gervais-Cornil, 1902, riièses de Paris. Pic et Bret. lievve de mcd.. 1891. Loumis. Med. Becord. 1892. Pauly. Soc. se. méd. de Lijon, 1893. Wii.n. Bril. wed. .lourn.. 1893 et Lance/. 1896. Decuy, Gaz. des kop., 1909. Woou. New-York, palli. soc. 190(1. — - (.(i.limek h Ani.ehs. Mal. de la moelle épinière, 1822. Andral et Bavlk. Bcr. med . fi-anraise et élrauf/cre. 18i'i. Se(.vlas. Acad. de méd., 1825. Billard. Mal. des nouceau-ncs. 1828, Kinu. London med. gaz., 1843. L. Andral.

MALADIES DE L ENDOCARDE

Le cancer est presque toujours secondaire, soit par généralisation, soit par propagation, et celle-ci se fait par la voie veineuse le plus souvent, quelquefois par la voie lymphatique. Dans un cas déjà ancien, le cancer avait pénétré par la veine cave supérieure dans l'oreillette et le

ventricule droit Dans un autre, l'infection s'est produite, non par la voie san- ^ , -r,^ 4, j. ^ guine, mais par la voie lym-

^^^W^:^^^^^^ pratique, et la greffe s'est

faite par simple contact, la paroi postérieure du cœur se trouvant en rapport avec le centre phrénique dont la face péritonéale présentait des quantités de traînées de lymphangite cancéreuse'. La tumeur primitive peut être un cancer de la langue, de l'estomac, du pylore, de l'œsophage, de l'utérus et des ovaires, du pénis, du testicule, du clitoris, des reins, de la vessie, des os, de la face, du sein. Assez souvent, le cancer du cœur est consécutif au cancer du médiastin antérieur (faits de Labric, Viguier, Doléris)"'.

La fréquence du cancer cardiaque n'est pas très grande, puisqu'en réunissant les deux statistiques anciennes de Chambers (1833) et de Willigk (18S6) on arrive à un total de 23 cas pour 6708 autopsies. Dans une période déjà longue (1879 à 1904), je n'en ai rencontré que quatre cas.

Les formes anatomiques que l'on rencontre le plus souvent sont l'en-

Fig. 96. — Coupe d'un cancer du cœur.

Cette coupe montre la généralisation sous-péricai-diquc p lymphatique, d'un épitliélioma stomacal.

Société anat.. ISli. Byrom Br\M-well, FraëMkël. Ma^. du cœur, 1873 et 1889. Ely. Thèse de Paris, 1874. Weiss. Gaz. med. ital., Padoue, 1880. Juhgens. Berl. h'lin. Woch., 1891. L.oibert. Neiu-York med, Journ., 1898. N. Raw. Brit. med. Journ., iS98. Hecktoen. Med. News., 1893.

' PiGNÉ. Soc. anat., 1846. — - Rabé. Soc. anat., 1897. — ' Labric (1851), Viguier (1872), DoLÉRîs (1876). Soc. anatomique.

TUMEURS DE l'eNDOCAUDE ET DU MYOCARDE

céphaloïde, le cancer mélaniquc, TépUbéliome glandulaire. Rarement le cancer existe à l'état d'infiltration diffuse, plus souvent à l'état de tumeurs multiples ou isolées. Du volume d'une lentille, d'un pois, d'une aveline, d'un œuf de pigeon ou de poule, il est situé dans la profondeur du myocarde, même dans les muscles papillaires, pouvant proéminer sous l'endocarde ou même sous le péricarde. Dans le premier cas, il devient intra-cavitaire, et il peut combler une plus ou moins grande portion de l'oreillette ou du ventricule, mettre obstacle au fonctionnement régulier des valvules, quoiqu'il intéresse rarement l'appareil valvulaire lui-même. Le cœur est tantôt hypertrophié, tantôt et le plus souvent atrophié ; l'hypertrophie est due souvent à une lésion accidentelle, comme une insuffisance aortique née de nodules cancéreux intéressant les valvules sigmoïdes. On a vu encore l'orifice Iricuspidien très rétréci par la compression d'une tumeur cancéreuse. Les fibres musculaires environnantes subissent parfois des altérations telles qu'elles expliquent la possibilité de la mort subite. Mais, souvent aussi, les fibres musculaires sont intactes, simplement refoulées par la tumeur.

Les statistiques démontrent que le cœur droit est le plus souvent atteint : 22 foi? pour le ventricule droit et 14 fois l'oreillette droite, contre 13 fois le ventricule gauche et 4 fois l'oreillette gauche.

Symptômes, diagnostic. — Le cancer du cœur est souvent une trouvaille d'autopsie, et la mort subite peut parfois être la forme symptomatique qui se présente comme dans les cas suivants :

Un homme de 37 ans, souffrant depuis deux ans de dyspnée, de palpitations, de vomissements et de crises douloureuses rappelant celles de l'angine de poitrine, meurt subitement, et l'on trouve une masse encéphaloïde considérable saillante dans le ventricule droit, de sa pointe jusqu'à l'oreillette, remplaçant presque les fibres musculaires (Andral et Bayle, 1824). — Chez un enfant de 11 ans que l'on croyait atteint d'une affection cardiaque avec ascite, et mort subitement, on trouve un épanchement séro-sanguinolent de la plèvre gauche avec symphyse cardiaque, induration lardacée des parois des ventricules droit et gauche (Ségalas, 1825). — Un malade de o4 ans atteint de cancer parotidien, meurt subitement à la suite d'un repas copieux. A l'autopsie, on trouve une masse cancéreuse comblant l'oreillette droite et se prolongeant à la fois dans la veine cave inférieure et l'orifice auriculo-ventriculaire (Cruveilhier, 1837). — Un homme de 68 ans, cachectique, présentant de l'essoufflement facile, avec plusieurs crises syncopales accompagnées de secousses musculaires du côté droit, puis légère parésie de la paupière supérieure et du bras droit, meurt de syncope. Outre des lésions méiungo-encéphaliques peu prononcées, outre un encéphaloïde énorme du rein droit, des adhérences péricardiques antérieures et un épanchement de 300 grammes

AlALAUllCS DK l'eNDOOAHDE

de sérosité sanguinolente dans le péricarde, on trouve des noyaux cancéreux de la grosseur d'un poids ou d'une aveline disséminés dans le feuillet pariétal, et une tumeur encéphaloïde de la grosseur d'un œuf au niveau de la cloison intervenlriculaire et dans la paroi du ventricule droit (avec couche adipeuse sous-péricardique « excessivement abondante »). Dans le ventricule droit, près du point où la tumeur fait saillie sur la cloison interventriculaire, on trouve une bride fibreuse portant à son extrémité deux kystes séreux de la grosseur d'un pois et d'une amande contenant un liquide citrin, sans débris d'acéphalocystes. En relevant la bride, on voit le plus gros kyste venir s'appliquer sur l'orifice de l'artère pulmonaire qu'il obstrue presque complètement (Hayem, 1864). — Une jeune fille de 24 ans, sujette à quelques palpitations et à de l'oppression, avec un pouls d'une fréquence excessive (160 pulsations), un cœur hypertrophié battant au 7'^ espace intercostal, un bruit de souffle apexien paraissant se produire dans le petit silence, s'affaisse tout d'un coup en faisant un léger effort, et meurt. Toute l'épaisseur du ventricule gauche, la partie postérieure du ventricule droit et l'oreillette droite présente une destruction presque complète des fibres musculaires qui sont remplacés par des masses jaunâtres et mamelonnées, et dans la cloison interventriculaire cette lésion existe à l'état d'infiltration (Bucquoy, 1866).

D'autres fois, la syraptomatologie est cérébrale au lieu d'être cardiaque, et le fait résulte, tantôt d'embolies cérébrales assez fréquentes dans le cancer du cœur', tantôt de l'action des toxines cancéreuses impressionnent le système nerveux central au point de prodqire, non seulement le coma cancéreux bien connu, mais encore des symptômes d'aphasie et de paralysie en l'absence de toute localisation encéphalique.

Un malade de 67 ans est atteint, à onze jours de distance, de deux attaques d'aphasie, la dernière accompagnée de paralysie du bras droit, puis trois jours après d'une hémiplégie droite complète. Moins d'un mois après, il succombait en pleine cachexie, sans avoir jamais présenté le moindre trouble du côté des fonctions circulatoires. Or, à l'autopsie, on ne constate aucune lésion ni dans la substance cérébrale, ni dans les méninges; mais on trouve un énorme carcinome hématode du foie qui s'était manifesté pendant la vie par des troubles digestifs, un noyau cancéreux dans le rein droit et le mésentère, un noyau cancéreux gros comme une petite noix dans l'oreillette droite. Voilà une observation qui vient à l'appui de la production de symptômes cérébraux par intoxication cancéreuse (Laisney, 1895).

La symptomatologie échappe à toute description ; elle est riche en symptômes divers, elle est pauvre pour le diagnostic : palpitations violentes, douleurs angineuses, dyspnée, tachycardie permanente, signes

' D V CosT v. Cérébral eiubolism with caacer of thc heart. l'hiUulelphia, med. Times. 1878.

TUMEURS Dlî l/KNDOCAftDE ET DU MYOCAIIDE

progressifs d'affaiblissement du cœur. Les diagnostics les plus dissemblables sont portés : affection du cœur, angine de poitrine, péricardite, anévrysme de l'aorte, goitre exopthalmique lorsque se trouve réuni le syndrome clinique caractérisé par l'éréthisme cardiaque, la tachycardie, les battements carolidiens. Dans un cas d'épiLhélioma primitif de l'œsophage avec cancer secondaire du cœur, développé à la face postérieure du ventricule droit près de la cloison interventriculaire, on a vu la mort survenir à la suite d'une péricardite purulente latente et secondaire \

Lymphomes; lympho-sarcomes.

Le lymphome est une lésion est rare. Elle présente l'aspect de petites tumeurs assez consistantes, souvent aplaties, d'une coloration blanc grisâtre, siégeant rarement au milieu du tissu musculaire et plutôt sous le feuillet viscéral du péricarde, et renfermant des cellules lymphoïdes dans leur trame vasculo-aréolaire. Parmi les auteurs qui en ont publié des exemples, il convient de signaler : Peacock et Waren Tay, Alling et Barié, Sogliano Marcello".

Dans le fait de Marcello, il s'agissait d'une femme de 50 ans, souffrant t'epuis trois mois de douleurs rétrosternales, suivies d'œdème, de toux, d'apparition i de tumeurs ganglionnaires au cou, à laisselle, aux aines. A l'autopsie, plusieurs tumeurs dans le ventricule droit et dans le médiastin antérieur. 11 I s'agissait plutôt d'un fîbro-sarcome. — A l'autopsie d'une fdle de 18 ans qui I n'avait présenté aucun symptôme appréciable pendant la vie, Mennig [Soc. de méd. de Hambourg, 1888) trouve à la paroi antérieure de l'oreillette droite un sarcome primitif gros comme une noix, à cellules fusiformes, trop loin des vaisseaux veineux pour déterminer leur compression, mais ayant pro- ' Yoqué un épanchement péricardique séro-sanguinolent très abondant I (1500 grammes) et récidivant rapidement après une ponction. Pas d'autre j tumeur semblable dans aucun organe.

j A noter encore les faits suivants : Sarcome du cœur par Leroux et Meslay (Soc. anat., 1876). Chez un malade de 61 ans, la généralisation sarcomateuse a mis six mois à s'accomplir et on a trouvé le cœur farci de tumeurs sarcomateuses respectant les orifices. Asystolie et mort dans le coma par extension I intra-cranienne du néoplasme. — Lympho-sarcome du cœur par Leyden et j Kaiserling Kl. Woch., 1898). iMalade de 39 ans. Fortes douleurs dans la

poitrine et les bras, souffle systolique apexien, ventricule gauche dilaté, puis apparition brusque de paraplégie, cystite, eschare et mort. On avait cru à un anévrysme aortique. A l'autopsie, grosses excroissances en choux-fleurs sur

' H. Behn.uu). .Soc. 18119. — - Peacock. Ware.m Tav. Trans. oftlœ palhol. Soc. of

London, 1872. .Vllinc, Bvuié. Soc. aiiuL, 1869 et 187d. Sogliano .Maiiceli.u. La Cliiiica. Napoli, 1870.

MALADIES DK I.'eNDOCARDE

la paroi postérieure des oreillettes et tumeur primitive provenant des ganglions; péricarde distendu par une abondante sérosité, corps de la deuxième A^ertèbre dorsale comme écroulé et comprimant la moelle. — Sarcome de l'oreillette droite par Lister {Soc. path. de Londres, 1898). Pendant la vie, symptômes très notables de congestion veineuse, souffle systolique apexien. — Fibro-sarcome par Raw (Bril. méd. Journal, 1898). Tumeur remplissant l'oreillette droite et intéressant la veine cave inférieure. — Sarcome télangiectasique globo-cellulaire chez un jeune homme de i22 ans avec symptômes de cyanose et d'asystolie auxquels le malade succombe rapidement ; à l'autopsie, masse grosse comme une noix dans la paroi du ventricule gauche, et trois dans le ventricule droit (Civel et Lenoble, .-IrcA. prov. de méd., 1899). — Tumeurs sarcomateuses multiples de la peau avec plusieurs noyaux intramyocardiques n'ayant manifesté leur présence par aucun symptôme clinique fLenoble, Revue de wiet/. , 1896). — Dans sa thèse sur la mélanose généralisée

(1866), Peulevé avait signalé . ■ .\\ les faits de Lancereaux, Du-

breuilh {Soc. de biol., 1860) relatifs à des noyaux secondaires de cancer mélanique dans le cœur. — A noter encore : les faits anciens de Williams, Smith, Sanderson, Bryant {Tr. of the path. soc.

/.ontion, 1846 àl848); deux faits de Deguj (Gaz. des hop., 1900) sarcome du cœur secondaire à un sarcome du rein (Rabé et MoREL. Soc. anat., 1901).

Fig. 97. — Cciupe d'un noyau de sarcome niélanii:|ue du cœur consécutif à un sarcome mélanique la jambe.

Tout le myocarde était Tarci de nodule.s blanchâtres pseudopommeux, exclusivement composés de cellules sarcomateuses l'uso-cellulaircs. Le myocarde, dans l'intervalle de ces uodules, était sain el sans aucune lésion artérielle (Dkgcy).

Comme Deguy le fait remarquei-, les lymphadénomes se rapprochent beaucoup des sarcomes par leur facile généralisation. « Le cœur leucémique se caractérise essentiellement par la dissociation des ûbres cardiaques, par des traînées de lymphocytes et de place en place par des nodules

de ces éléments... Un premier fait acquis, est la tendance assez grande des tumeurs mélaniques et des lymphadénomes à envahir le cœur, et à l'envahir d'une façon spéciale, par noyaux isolés et non par infiltration. Cet envahissement du cœur joue même un grand rôle à cause du danger

TUMEURS DE i/eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

de mort subite qu'il détermine, à cause aussi de la coexistence fréquente des lésions du péricarde, symphyse ou épanchement, qui ajoutent encore un facteur de gravité à la cachexie cancéreuse. »

Myxomes.

Ces tumeurs que l'on rencontre plutôt dans le cœur gauche, surtout dans l'oreillette, se développent sous l'endocarde, elles présentent une forme allongée, semi-hémisphérique, maintenue par un pédicule plus ou moins long, en battant de cloche, ce qui permet leur déplacement et leur engagement à travers les orifices. Elles peuvent être multiples, comme leurs pédicules, ce qui les fait ressembler parfois aune grappe de raisin, à une môlehydatiforme. La longueur du pédicule ordinairement blanchâtre (large de 4à 6 cent.), peut atteindre 6 à 8 centimètres. Le volume de la tumeur varie d'une cerise à un œuf de pigeon, sa coloration est d'un rouge uniforme, semblable à la gelée de groseilles, quoiqu'elle puisse être tachetée de points ecchymotiques. Elle présente une surface lisse et luisante, à moins qu'elle soit recouverte d'une couche thrombosique plus ou moins adhérente ; sa consistance est molle, comme tremblotante et gélatineuse. A la coupe, même apparence gélatiniforme, demi-transparente, d'un blanc jaunâtre avec marbrures blanchâtres et léger piqueté hémorragique. A l'examen histologiqne, substance homogène présentant quelquefois de nombreuses fibres élastiques avec cellules rondes et étoilées parcourues par des vaisseaux.

Les lésions des autres organes sont les suivantes, quoiqu'elles ne soient pas constantes : symphyse péricardique , épanchement séreux ou séro-sanguinolent du péricarde ; hypertrophie et surtout dilatation des cavités cardiaques, principalement de l'oreillette gauche ; au niveau de l'implantation de la tumeur, épaississement scléreux de l'endocarde qui peut atteindre la valvule mitrale ; possibilité de l'oblitération complète ou incomplète de l'orifice auricub-ventriculaire par l'engagement de la tumeur à travers cet orifice; dans certains cas, embolies résultant du détachement des masses thrombosiques péri-myxomateuses.

L'histoire des cas rapportés dans la science, au nombre de douze environ, va nous montrer la physionomie clinique et anatomo-pathologique'.

' LoRNE. Soc. anat., 1869. Cuktis. Arc/i. de phys., 1872. Debove. Soc. anal., 1872. B.\mliEitisER. Wien. med. woch., 1872. Wieg.^ndt. Savnt-Pétevsburg. med. Woch., 1876. S.\lvioli. Fo.v. Riv. cl. di Bologna. 1878. Bostiiôm. Virchow. Charité ann., 1881. Marti.notti. Gaz. del clinische, 1886. Berthensom. Vratch, 1893 et Arcli. de med. exp., 1893. A. Robin. Arch. de med. expér., 1893. Pavlowski. Ber. kl. Woch., 1895. Marchand. Berl. kl. Woch., 1894. Stei- NHAUs. Cent. f. all(). Palh. und path. anal., 1899.

MALAUllîS DE I.'eNDOCARDE

— Sur une femme de 68 ans qui avait présenté pendant la vie les signes d'insuffisance mitrale avec asystolie, Lorne trouve une tumeur myxomateuse grosse comme un œuf de pigeon implantée par un pédicule à la paroi interne de l'oreillette gauche, et engagée à travers l'orifice mitral jusque dans la cavité ventriculaire.

— Les deux faits de Curtis et Debove offrent plusieurs points de ressemblance : dans le premier cas, sur une femme amenée mourante à l'hôpital, on trouve à la face auriculaire de la petite valve mitrale un myxome hémisphérique, de la grosseur d une cerise ; dans le secund, sur une femme de 64 ans, qui avait souffert d'accès intenses de dyspnée, tumeur de même volume attachée à la partie supérieure de la tricuspide par un court pédicule.

— Chez le malade de Foa et de Salvioli, âgé de 60 ans, simple trouvaille d'autopsie : myxome de forme polypeusc implanté par un pédicule de trois centimètres à la cloison de l'oreillette gauche, et n'ayant donné lieu pendant la vie à aucun symptôme, parce qu'il n'atteignait pas l'orifice mitral.

— Dans un fait de Virchow, deux ordres de symptômes liés à l'obturation de l'orifice auriculo-ventriculaire et à la production d'embolies multiples émanées des couches thrombosiques péri-myxomateuses. Chez un homme de 27 ans, qui avait présenté pendant la vie des signes d'épanchement péricardique, on trouve au-dessus de l'insertion de la grande valve mitrale dans l'oreillette gauche, un myxome à plusieurs cotylédons, oblitérant l'orifice auriculo-ventriculaire, et des embolies dans divers organes (cerveau, rein), émanées des thrombus recouvrant la tumeur myxomateuse.

— Dans l'observation deSteinhaus, un jeune homme de 19 ans présente une symphyse péricardique avec sténose mitrale et insuffisance aortique. A l'autopsie, tumeur polypoïde au voisinage de la valvule seipi-lunaire droite postérieure de l'artère pulmonaire, tumeur en partie myxomateuse, en partie constituée par du tissu angiomateux (myxohémangiome du cœur).

— La malade de Berthenson, âgée de S5 ans, souffrait depuis trois années d'une certaine gêne respiratoire survenant à l'occasion de mouvements brusques. Au mois de mai 1892, crise de dyspnée accompagnée de palpitations. Face d'une pâleur jaunâtre avec légère cyanose des lèvres et du nez, vertiges et extrême faiblesse empêchant la station assise, œdème des malléoles et des jambes, hémiparésie droite marquée surtout au membre supérieur; pouls radial petit, faible et irrégulier; augmentation de la matilé précordiale dans les deux diamètres, vague bruit de souffle apexien au premier temps, surdité des sons aortiques et pulmonaires. Le 22 octobre, à la suite d'un accès de dyspnée avec palpitations, elle est prise d'un violent frisson, d'une perte de connaissance suivie immédiatement d'une déviation du côté gauche du visage et d'une parésie du bras droit. Puis survinrent des troubles de la déglutition, de la diplopie, des crises de dyspnée et de palpitations avec cyanose et abaissement de la température aux extrémités, affaiblissement cardiaque considérable, frisson prolongé, état comateux, crachements de sang, légère hématurie et mort le 41 novembre. — A Vautopsie, anémie et œdème du cerveau, sans aucune lésion des vaisseaux

TUMF.UnS DR 1,'eNDOGARDR IîT DU MYOCAItDF.

de la base, épanchement séreux du péricarde, hypertrophie du cœur. A la paroi postérieure de Toreillette gauche, tumeur en grappe de raisin de couleur jaune pâle à demi transparente, d'une consistance gélatineuse et tremblotante, de forme conique, à plusieurs cotylédons dont la surface est couverte de granulations acineuses et enveloppée de membranes fibrineuses se détachant facilement; elle présente huit centimètres de largeur (au milieu) sur six de longueur et elle est maintenue par un pédicule de 2 centimètres, elle pénètre de tout son tiers inférieur dans la cavité ventriculaire par l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Hypertrophie et dilatation des cavités de l'oreillette gauche et du ventricule, la paroi de celui-ci mesurant 18 millimètres d'épaisseur. Sclérose de la mitrale, dilatation des cavités droites renfermant des caillots fibrineux ; ectasie aortique sans anévrysme ; hémorragies rénales et pulmonaires avec adhérences pleurales. La tumeur avait donc déterminé une sorte de rétrécissement de l'orifice mitral, de la dilatation de l'oreillette gauche : matité à gauche du sternum, compression broncho-pulmonaire se traduisant pendant la vie par l'aifaiblissement de la respiration au lobe supérieur gauche; elle avait encore produit la dilatation avec thrombose des cavités droites, d'oii les infarctus pulmonaires ; elle avait été par son revêtement fibrineux, la source d'embolies rénales. Pendant la vie on avait pu croire à un anévrysme aortique.

Le fait de Alb. Robin peut être ainsi résumé : Un jeune homme qui n'avait jamais présenté le moindre signe de maladie, s'affaisse un jour subitement sans pousser un cri, et à l'hôpital oii il est transporté, on constate un état comateux avec hémiplégie droite et aphasie. A l'auscultation, souffle systolique très net, mais mal localisé, le maximum paraissant situé entre les deux foyers d'auscultation du cœur, et les jours suivants plus nettement perçu à la base. Le pouls, d'abord très petit, à 54, reprend de la force, et un mois après, il quitte très amélioré l'hôpital. Pendant deux ans, la santé reste parfaite, et le malade n'éprouvait qu'un peu d'essoufflement facile en montant les escaliers, quand un jour il tomba tout à coup, privé de connaissance, avec hémi[)légie gauche. La mort survint dans la soirée, et alors que l'on croyait à une simple embolie cérébrale d'origine cardiaque, on trouva k l'autopsie, dans l'oreillette gauche à la paroi de laquelle elle était insérée, une masse gélatineuse de 6 centimètres de long sur 4 de large, ayant l'apparence d'une grappe de raisin, avec aspect demi-transparent légèrement teinté de points ecchymotiques. L'induration de l'endocarde qui entoure la tumeur se poursuit jusqu'à la valvule mitrale devenue rigide et insuffisante. L'oreillette et le ventricule gauches sont très dilatés et le cœur est couvert de fausses membranes anciennes avec symphyse cardiaque. L'artère carotide droite est obturée par un gros caillot développé probablement autour d'un grain détaché de la tumeur auriculaire. La rate est très volumineuse, farcie d'infarctus anciens et récents, avec périsplénite. L'examen histologique de la tumeur fait reconnaître un myxome.

Sympto.matologie; diagnostic. — Comme on le voit, il s'agit ici plutôt

MALADIES DE l'eNDOCARDE

d'une néoplasie de l'endocarde, que d'une néoplasie du myocarde. Elle se distingue alors de celle dernière, par le fail qu'elle esl inlra-cavilaire, d'oii une symplomatologie tout à fait spéciale. Les tumeurs inlra-myocardiques, même volumineuses restent le plus souvent silencieuses, tant qu'elles n'ont pas franchi la barrière musculaire ; mais, quand elles deviennent proéminentes sous l'endocarde et qu'elles font saillie dans l'une des cavités cardiaques, elles ne rompent le silence symptomatique que dans les cas où elles ont altéré la musculature du cœur, oîi elles ont rétréci considérablement les cavités, opposé un obstacle quelconque au fonctionnement valvulaire.

Autant ces éventualités sont rares dans les tumeurs du myocarde, autant elles sont fréquentes dans celles de l'endocarde, surtout lorsque ces tumeurs deviennent mobiles à la faveur d'un pédicule plus ou moins long. De là, dans les myxomesdu cœur, une symplomatologie particulière qui se traduit par une certaine variabilité et instabilité des signes d'auscultation, les souffles pouvant apparaître ou disparaître, s'atténuer ou augmenter, changer de timbre et même de siège, sous l'influence des déplacements de la tumeur. Mais, quand elle s'est fixée, quand elle a pénétré dans le ventricule gauche à travers l'orifice mitral qu'elle rétrécit et qu'elle peut obturer plus ou moins complètement, alors on comprend les symptômes de dyspnée, de cyanose, d'angoisse précordiale, les palpitations, l'arythmie palpitante, les troubles de la circulation périphérique, le refroidissement des extrémités, la petitesse du pouls, l'état syncopal et les lipothymies, les signes d'une sténose milra4e avec ses conséquences naturelles : dilatation du cœur droit, thrombose intra-cardiaque, embolies pulmonaires consécutives. Le malade ne tient pas à la fois de l'aortique et du mitral, comme on l'a dit, mais il est plutôt un mitral intermittent, tantôt avec les signes d'un rétrécissement, tantôt avec ceux d'une insuffisance.

Ce qui complique le diagnostic, c'est que le myxome est une maladie deux fois cmitolisante, par le rétrécissement mitral qu'il peut produire, et par le détachement des amas thrombosiques qui enveloppent la tumeur, ou même par celui des grains qui la composent lorsqu'elle prend la forme d'une grappe de raisin. De là des embolies dans les organes divers, les reins avec les hématuries et l'albuminurie, dans la rate, dans le cerveau avec des hémiplégies et de l'aphasie. C'est presque le tableau de l'endocardite infectieuse sans infection. C'est encore celui d'une cardiopathie valvulaire et surtout mitrale avec asystolie.

Le diagni)<itic, quoique fort difficile, n'est donc pas impossible, et cependant il n'a jamais été formulé au lit du malade d'une façon précise. Tout ce que l'on peut dire, c'est que la plupart des auteurs qui ont

TUMEURS DE l'eNUOCAUUE ET DU MYOCARDE

observé ces faits rares, ont pensé à une cardiopathie valvulaire, à des embolies cérébrales d'origine cardiaque, même à un anévrysine de l'aorte. Le traitement n'est autre que celui des troubles fonctionnels.

Gommes; syphilis du cœur.

Anatomie pathologioue. — L'histoire de la syphilis du cœur et des gommes intra-myocardiques a été ébauchée (tome I, page 4G1). Nous connaissons déjà ces dernières avec leurs caractères spéciaux, leur volume, leur siège, leur forme, l'apparence de leur surface de section qui est « inégale, semée de dépressions et assez semblable à celle d'une pomme de terre cuite ou d'un jaune d'œuf durci. » Nous rappelons que ces productions syphilitiques, contrairement aux masses tuberculeuses, ne sont pas en rapport immédiat avec les fibres musculaires et qu'elles en sont séparées par une sorte d'enveloppe de tissu fibroïde. Un autre fait anatomique important est celui-ci : il y a souvent, sinon presque toujours, des lésions associées, au péricarde, à l'endocarde qui présente des épaisissements partiels capables de compromettre le fonctionnement valvulaire et de déterminer des insuffisances ou des rétrécissements orificiels, au myocarde (myocardite scléro-gommeuse) conduisant à l'asystolie, aux artères coronaires (coronarite), ce qui explique peut-être la fréquence de la mort subite avec ou sans angine de poitrine.

Ces gommes sont soumises à la même évolution anatomique que celles de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané. Par suite de leur désagrégation et de leur ramollissement, elles arrivent au stade ulcératif, d'oîi la possibilité de leur rupture dans les cavités cardiaques, d'embolies, ou encore d'anévrysmes partiels du cœur avec toutes leurs conséquences. Leur siège de prédilection est le ventricule gauche surtout à la paroi antérieure et au septum ventriculaire ; les gommes du péricarde signalées par Orth et Lancereaux sont très rares.

Manifestations de la période tertiaire de la syphilis acquise, elles se montrent 5, 10, IS etmême25ans après l'accideut primitif. Mais, il faut connaître aussi les nombreux méfaits de la .sf/ph/J/s héréditaire sur le cœur. Elle ne produit pas seulement des lésions par arrêt de développement (persistance du trou de Botal, du canal artériel, communication interventriculaire, malformations valvulaires, sténoses des orifices pulmonaire et mitral, étroitesse congénitale de l'aorte et du système artériel), mais encore des lésions dystrophiques (artérites, anévrysmes, thromboses veineuses, myocarditcs fibreuses, forme de diathèse hémorragique constituant la syphilis hémorrhagica neonatorum de Mracek). On a encore signalé la présence des gommes intra-cardiaques chez des