II. IlucuAKU. — Maladies du cœur, 3» édition. — m. uO

MALADIES DE l'eNDOCARDE

enfants morts-nés ou chez des enfants morts en bas âge et atteints de syphilis héréditaire, ainsi que le démontrent les exemples suivants :

Gommes du foie et de la face antérieure du cœur chez un enfant hérédosyphiliti(iue et cachectique (Morgan, Med. Press, and. cire, 1868) ; gommes congénitales du cœur gauche (Rosen, Coupland, The Lancel. 1881) ; nodules gomuieux dans le tricuspide et Tartèi e pulmonaire, avec dégénérescence graisseuse du cœur et ouverture du trou ovale chez un enfant mort-né syphilitique (Wendt) ; péricardite oblitérante, gommes du péricarde et du cœur (Orth, Dawson, The Lancel 1887;; syphilis cardio-pulmonaire chez un enfant de 1 1 ans (Artigalas, Gaz. heb. des Se. méd. de Bordeaux, 1887) ; gomme énorme du ventricule gauche avec plusieurs nodules du ventricule droit et foyers de myocardite interstitielle chez un enfant mort-né à terme de syphilis congénitale (Lecourt, Améric. méd. «ss., 1888); myocardite syphilitique diffuse, avec nodule jaunâtre dans les parois du ventricule gauche et du septum (Mracekj ; méningite spinale d'origine hérédo-syphilitique chez une hllette de 9 ans avec pouls ralenti et irrégulier, puis tachycardie (Bottinger).

En outre, les lésions artérielles congénitales et d'autres encore de même nature ont été signalées par divers auteurs : endocardite congénitale du cœur gauche (Haranger, Thèse de Paris, 1882) ; aortite congénitale (Hennig, Jahrb. f. kinderheilk, 1896) ; insuffisance aortique avec dilatation de l'aorte (Gingeot, Soc. méd. des hôp., 1889); anévrysme chez un enfant de 10 ans; chez un fœtus, anévrysme du canal artériel (Breschet, Phœnomenow, Billard) ; lésions d'aortite, d'artério-sclérose, chez des enfants en bas âge ou n'ayant pas dépassé 10 ans (Thiry, Thèse de Paris, 1898 ; Guido-Berghins, Gaz. degli osp. 1898; Adler, Journal des praliciens, 1898) ; anévrysme du cœur chez une fillette de 5 ans, qui pesait 7 kilogrammes, et n'avait jamais pu ni marcher ni parler (Angel Money) ; anévrysme du cœur droit et sténose milrale (Barlow, Sem. med., 1897).

A mentionner encore : les myomes syphilitiques du cœur observé par Recklinghausen, Virchow, Kantzow, et dont nous parlerons plus loin; la myocardite interstitielle en foyers par Hektoen {Journ. of palh. and bacL, 1890) ; la dégénérescence graisseuse du cœur de Guggenheimer {Thèse Wurtzburg, 1897) ; l'hypertrophie congénitale du cœur de Thirion [Acad. roy. de Belgique, 18ol).

Nous avons déjà dit que la première observation de myocardite gommeuse est due à Ricord. Puis, viennent les faits de : Gruveilhier [Soc. anal., 1850) ; Diltrich (Pmr/. Vierlel. f, prakt. Heilkunde, 1852); Lhonneur, {Soc. anat., 1856j; Virchow et Lebert. Depuis, les faits de gommes intra-cardiaques se sont multipliés comme on peut le voir par la bibliographie importante et encore incomplète que nous publions'.

' OppnLZEn. Wipn. wed. Woch.. ISfiO. H u.hanr. Edlnh. med. .loi/riK. ■186:2. W.vi.sch. Di.'iea.fes ufllic lœarl, \Hrl. Hendi;. $„c.nnal.. 187(1, Wli.lw C in/'sliosji . rrporl. 1S7.'.. Scvkenzio. Sifilide iiiusf, (lel ruoix' (-du iiapulr si li 1 1 1 isc lie siill;i viilv. 1 1 1 1 1 i.i I (,n,, it. il, il. iiuiL icii. Milan. 1866. Wa(,,sei;. Deux sy[iliiloiiies du cœur, Aich. f. llei//,-i'ud,\ ISiii.. Imiwleh. l-'ibruïd probably

TUMEURS DE l'eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

Symptômes, diagnostic. — Lu syphilis aime le système circulatoire. Elle porte son action sur tous les éléments constitutifs du cœur : sur le myocarde avec ses trois formes, de myocardite gommeuse, scléro-gommeuse, scléreuse dont nous avons déjà parle (tome I, page 4(i'I) ; sur l'aorte, sur les artères coronaires où elle produit des coronarites d'oîi le syndrome angineuxS les anévrysmes de ces vaisseaux, leur rupture possible, les infarctus et ruptures du cœur, que nous avons étudiés (tome II, page 112); sur le péricarde atteint le plus souvent d'une façon secondaire; sur l'endocarde atteint secondairement et même primitivement-. Quoique les ganglions intra-rayocardiques soient difficiles et même souvent impossibles à constater chez l'homme, Braslawski ^ a décrit leurs lésions en rapport avec celles du myocarde et des coronaires.

11 en résulte que la syphilis du myocarde (gommeuse ou simplement scléreuse, présente une symplomatologie très variée, très disparate, composée de signes appartenant à la fois aux lésions des vaisseaux, du muscle cardiaque, de l'endocarde, du péricarde, ou relevant encore de la compression des organes par la présence des tumeur? gommeuses.

syphilit. degeaerat, ol' tlie heai't, Tr. path. Soc, Lontlon, 1868. Morgan". Med. press. and cire. 1868, l'icK. Fibroïd degeii. of the heart, syphilitic aoevrysiii in the right ventricule. Tr. palh. Soc, London, 1868. Ghenouiller. T/ièse de Paris, 1870. LEG(i. Sainl-Bar/lioL. kosp. report, 1872. Legv. Case of syphilitic gumma of the heart, T lie med. Record. New-York, 1872. FitiEDUEiCH. Trailé des mal. ducœur.ivd,A. fr., 1873. L\nceue\ux. Trailci/c la siiphilis, 1873. RI. N.vi.TV. Med. limes iiitd Gaz., 1873. S-Miïh. Syphiloma of the heart, 7V. Ui islol med. ch. soc, London, 1874. Pe.vrce Gould. Palh. Soc. of London, 1875, G.vylev, Tr. of l/ie path. Soc. of London, 1875. Cwlev. Tr, of the path. soc. of London, 1875, Wilkie. S> iiliil(Miiii o[ llie heart and liver,, Ind. me'd. gaz., Calcutta, 1876, Gr.vekf.n'er, Deulsch. Arch. f. /,/. med.. 1877, A.xel-Key, R, des se. méd., 1878, Teissier, Ann. de derm. et syph., 1882, Hendkiimin. Svpiiilitic gumma of the heart, Tr.pulh.. soc. London, 1882, Brehme. Inauij. diss.. llallc, 188.'!. Fkky- MUTH. Soc méd. de Berlin, 1883. VV. Dawson. The Lancet, 1887. Ashi.ey. Manclnslcr jinl h. soc, 1887. Le-maistre. Gommes du péritoine, du cœur et des muscles. Journ. de la Soc méd. de la Haule-Vienne, iSoS. Lano. Die syphilis der herzens. 1889. Juergens. Berl. kl. woch.. 1880. L. Baulow. Brit. med. Journ., 1S59. Stravino, Progr. méd., 1889, Loojiis. New-York med. Record, 1889, Schwalbe, Arch. de Virchow, 1890, Hutciiinso.\, Mort sybite par rupture de gommes cardiaques, MoK/î-ea^ med. cldr. soc, 1891, Nekam, Lngar œrtz., Buda-Pest, 1892, TURNER, Brit. med. J.. 1890. Mrazek. Arch. f. derm. a. syph., 1893. Dehio, Saint-Pélcrsb, med. Woch., 1894. FuAEXKEL. Berl. med. Gesselsch. 1894. .Iagquinet, La syphilis du cumii-, tiaz. des hop., 1895. Liiisvix. .Soc. anal., 1896. Ge.veiisiciit. Gomme cardiaque avec prrii-.inlilc cxsudative, Pesl. med. Press., 1897. De Massaky. Soc bioL. 1895. Rexdu. Soc nw,l. des Imp.. 1895, Dyce DuciiwoHTH, Soc clin, de Londres, 1896. H.V.LE Whitë. Ibid., 1896, SinxEv Piiii.ii's. T/ie Lancet, 1897. GouMiArEit. Inaar/. diss.. Munich. 1897, L u-i-drgue, Méd. moderne. 1899. PeucivAL May. Bril. med. Jonni., 1899. GiÉiux, Degi y. Thèses de Paris. 1900.

' Outre les auteurs cilés (t. I et II), sur la coronarile et l'aortite syphilitiques, il convient d'ajouter les noms suivants : Ciu-okes. Virchoir's arch. Bd. (iXXlX. Pal. ma. Prag. med. Woch., 1891. IIatsiialler. Soc. med. de Sai/cy. 1.S61I, pour les i-orimyrites ; — Dwmsdx. Army dep. rep., London, 1863, Br.uii.ku. Tr. pn'h. soc. London. 1882. Nikumiiiiu i l'i ti/cli. 1885. Irugo. Cron. (/ieW., Lima, 1858. .Mmhivc .\n-li. itr méit , IS89. .lAr,,,ii. lù-hun/m . 1891, JoxA, Riforma med., Naples, 1891. Dniiu- hra/.srh. arch. f. hlin. me,l.. l.s;).,. Pm:-m,iim. ItnI. med. Journ., 1896, Ghdex. Xorsl: mai/azin fur lirf/eirid. 1N'.)7, pour l'aortite. — - Fiiiket. Altérations sypliilitiques dos v,ilv. i-.mli.Kpics. Ami/, 'te méd. de Belf/iqne, 1889. Guaeni:, Endocardite syiihilili(pic. llosliin med. .Inarn . I.S9I. Iln;i.'.ii. ]sii\ei., Klempehek, Bcil. kl. Woch., 1895. — ' Bi;asla\vmvI. Tldxe de Suiiil-Pé'.ersboarg, 1897.

MALADIES UE l'enUOCARDE

D'autre part, les symptômes associés procèdent encore de lésions concomitantes du côté d'autres organes. Ainsi, le pouls lent a été assez souvent signalé dans le cours de la syphilis cardiaque, comme on le voit dans plusieurs observations (Lhonneur, de Massary, Rendu); il peut survenir chez les syphilitiques, soit par suite de lésions bulbo-cérébelleuses ou bulbo-prolubérantielles signalées dans un cas parBrissaud, soit en raison de la compression des pneumogastriques par des gommes syphilitiques (Thornton). Quand les lésions rénales coexistent avec celles du cœur, il en résulte une dyspnée bien connue, d'origine rénale, mais elle n'a rien de spécial, et c'est un abus de langage doublé d'une erreur diagnostique, de lui donner avec Roserifeld, le nom à'asf/una sijphiliiicimi. Il n'y a pas non plus une « arythmie syphilitique » comme l'ont prétendu Semmola d'abord (1892) et Mattoni ensuite, pas plus qu'il ne peut y avoir une palpitation syphilitique. Nous voulons dire que dans le cours de la syphilis cardiaque, il faut savoir faire la part aux symptômes qui caractérisent cette dernière et à ceux qui traduisent une lésion concomitante du rein, du cerveau, des pneumogastriques.

Dans l'observation déjà ancienne de Friedreich, on voit à la fois réunis des symptômes de médiastino-péricardite calleuse, de myocardite, d'endartérite avec dysphagie, dyspnée, signes d'oblitération de la veine cave supérieure, faisant croire à l'existence d'un anévrysme aorlique, surtout en raison de la mort subite. A l'autopsie, on trouva une myocardite scléro-gommeuse avec nodules auriculaires, péricardite fîbro-gommeuse donnant lieu à un rétrécissement de l'artère pulmonaire au-dessus des valvules, athérome aortique.

La cardio-syphilose gommeuse peut rester absolument latente et ne se révéler qu'à l'autopsie. Dans certains cas, la syphilis cardiaque est absolument silencieuse dans son expression symptomatique, alors qu'alliée à la syphilis encéphalique, elle se termine brusquement par des symptômes cérébraux.

Une malade de 32 ans, observée par Juergens, bien portante jusque-là, succomba en 4 jours à des accidents caractérisés par des vertiges, une hémiplégie, des convulsions, du coma. A l'autopsie, on trouva une myocardite scléro-gommeuse des ventricules, des gommes miliaires sous le péricarde,, plusieurs gommes grosses comme des noisettes dans la cloison interventriculaire, endocardite calleuse, gommes pulmonaires, atrophie granuleuse des reins, encéphalite interstitielle.

D'autres fois, les symptômes cardiaques et cérébraux évoluent presque en même temps, comme dans le cas suivant : Un jeune homme de i29 ans est atteint de vertiges, d'étourdissements, d'accidents épileptiformes, puis il meurt subitement après avoir présenté des palpitations, de la dyspnée, de la

TUMEURS DE l'eNDOCARDE ET DU MYOCARUE

cyanose des extrémités, de l'œdème des membres inférieurs avec grande faiblesse du pouls. A l'autopsie, gommes sous-endocardiques du ventricule gauche, avec gommes plus volumineuses de la paroi ventriculaire et myocarde atrophié, granulo-graisseux.

Dégagée de tous les signes surajoutés et dépendant des lésions cérébrales, hépatiques ou rénales concomitantes, la symptomatologie de la cardio-syphilose gommeuse réalise donc le tableau clinique de l'insuffisance myocardique, de l'hyposystolie à laquelle succombent plus ou moins lentement les malades, le plus souvent en l'absence de toute lésion orificielle.

D'autres fois, il y a coexistence de lésions artérielles, soit à l'aorte, soit aux coronaires, d'où un troisième type clinique, comme le prouvent les observations suivantes : Un malade atteint d'ulcération du voile du palais, présentant les signes d'insuffisances tricuspidienne et aortique, meurt par asystolie avec œdème pulmonaire. A l'autopsie, myocardite gommeuse, aortite chronique avec lésions sigmoïdiennes, léger épanchement péricardique et abdominal (GraefTner). D'autres fois, aux signes de l'insuffisance myocardique se joignent des symptômes douloureux rappelant l'angine de poitrine, le malade meurt rapidement et à l'autopsie, en plus de nodules gommeux sous-péricardiques et sous-endocardiques et d'une gomme volumineuse du septum interventiculaire, on trouve une coronarite des plus nettes (Henderson).

La mort mhite est fréquente dans la syphilis cardiaque, et j'en ai réuni 3o cas appartenant à divers auteurs. Elle est due à différentes causes : souvent à la coronarite ou aux lésions aortiques concomitantes, quelquefois à la rupture du cœur par infarctus (Krœnig), plus rarement à la rupture de l'aorte (Ni tôt), d'un anévrysme de l'aorte (Shaw), à une grosse embolie de la carotide (Kockel), à la rupture des gommes dans les cavités cardiaques (Hutchinson), à l'aortite et à un nodule gommeux mettant obstacle à la circulation au niveau d'une veine pulmonaire (Percival May), à la paralysie du cœur par inflammation chronique du myocarde, ou encore à des lésions complexes par oblitérations artérielles et présence de masses gommeuses dans la région sigmoïdienne de l'aorte et à la base de l'artère pulmonaire (Mracek). D'autres fois, la présence de la néoplasie dans les parois et surtout à la partie supérieure du septum est seule capable d'expliquer la mort subite. Ainsi, un homme de 35 ans, fortement constitué, en se promenant dans la rue avec un enfant sur les bras, tombe et meurt subitement. A l'autopsie, traces de syphilis ancienne sur le gland et la langue, gomme du poumon gauche, cœur énorme pesant 680 grammes avec adhérences péricardiques à la pointe

MALADIKS DE l'f.NDOCARDK

et à la base où Ton constate deux gommes, la dernière ayant amené en arrière de la valvule railrale, la production d'une vaste poche anévrysmale recouvrant complètement l'oreillette gauche. Dyce Duckworth qui rapporte cette observation, ajoute que sur 14 cas de syphilomes cardiaques relevés par lui, la mort subite est survenue huit fois, et d'après Haie White six fois sur neuf.

Le diaf/iiosiic est difficile sans doute, il est même impossible dans certains cas, mais je crois qu'assez souvent il peut et il doit être fait; non pas que nous allions jusqu'à dire avec Lang que l'arythmie et l'irrégularité de fréquence du cœur sont des signes suffisants, ou avec Sidney Philips, que les gommes du cœur gauche déterminent le plus souvent la tachycardie, les syncopes, la sténocardie et la mort subite, tandis que celles du ventricule droit provoquent la dyspnée. Avant de savoir si les gommes siègent à droite ou à gauche, ce qui est impossible, il faudrait d'abord savoir s'il existe des gommes dans le myocarde ou une myocardite gommeuse. Or, la diversité même des symptômes et surtout leurs nombreuses associations deviennent un élément sérieux de diagnostic". La cardio-sclérose ou les myocardites se traduisent seulement par des symptômes d'insuffisance cardiaque ; la cardio-sclérose ou la myocardite syphilitiques se manifestent, non seulement par ces derniers symptômes, mais encore par tous ceux qui relèvent d'une aortite, d'une coronarite, d'une péricardite concomitantes, et encore de manifestations rénales ou hépatiques. Donc, les symptômes associés, joint» aux antécédents syphilitiques deviennent la base du diagnostic, comme le fait sera prouvé au sujet du traitement. D'autre part, nous avons dit et déjà démontré que, dans tous les cas oii chez un syphilitique, on trouve le syndrome clinique d'une affection cardiaque avec dilatation du cœur sans lésions valvulaires, on doit penser à une syphilis cardiaque '\

Sans doute, il faudrait aller plus loin, distinguer les lésions réellement syphilitiques qui au début peuvent être favorablement influencées par le traitement, des lésions parasyphilitiques contre lesquelles toute médication devient impuissante. De ce nombre sont la sclérose cardiaque, les

' KnoENic. nerl. Id. wocli.. l.SOo. Nitot. Soc. annt., 1S77. Shaw. The Lancel, 1899. Kockel, cite par lh:(;uv. Ur iciiinscn. Mn„l rcnl inril . ch. soc. 1891. I'khcix ai.-M.vv. Bril. mal. .loiirii., 1899, .Mr,\/,i:k, /..(.-. ( //. I )u ,i> I); i.k wm-, m, IUlk Wiiitk. Soc.clhi. de Loiu/rci. I89G. — "^Ciiu'Mw. Si,r. clui. lie l.nmln-s. IS'.)!). a [julMIé un cas d'obstruction de la velue (;ave inlVriiMiic tluoiiiliiisc ou c(uuprcssion ■^oujuicuse. ou eucore par phlébite syphiliticiue, très .uiiclini pai- le Irailcnit'ut : palpitations, dyspiu'e, dilatation des veines abdominales su|.u i lici('llcs. (lu membre iulerieur dioil, souille systolique rude au l)ord sternal du 4° espace gauche ; hypertro[)hie hep.iliipie. iinuirne de la nuque. — IIiitciiixson. Soc. clin, de Londres, 1899). a signalé un cas tl clisl niciimi probable de la veine cave inférieure par compression d'une gomme. — Diiiuo. Suiiil-I'vlcrsh. med. Wocli.. 1894.

TUMEURS DE i/eNDOCARDE ET DU MVOCARDE

infarctus du cœur^ survenant comme conséquences de l'inflammation et de l'obstruction des coronaires, les anévrysmes du cœur consécutifs au ramollissement des gommes. Dans ces cas, l'insuccès complet de la thérapeutique peut déjà démontrer la nature parasyphilitique de la maladie.

Traitement. — Si, contrairement à la plupart des auteurs, nous avons donné quelques développements à cette question, c'est parce que nous sommes convaincu, en nous appuyant sur quatre observations des plus concluantes, qu'une thérapeutique hâtive basée sur un diagnostic nettement établi, est capable de guérir une affection du cœur en' apparence irrémédiable.

Un de mes malades, âgé de 37 ans, chez lequel l'accident initial datait de il ans, présentait des gommes sous-cutanées multiples et une gomme intramusculaire, quand survinrent des accidents graves : dyspnée, palpitations avec légère arythmie, signes de dilatation du cœur sans aucun souffle orificiel, quelques douleurs angineuses, puis signes d'insuffisance myocardique avec afi'aiblissement du pouls, œdème des membres inférieurs. En présence de ces symptômes, j'affirme le diagnostic de cardio-syphilose, et j'institue un traitement antisyphilitique énergique dont il sera bientôt question. En moins de 6 mois, tous ces accidents graves avaient disparu, et le malade peut être considéré comme guéri de sa cardiopathie. — Chez une femme de 41 ans dont on pouvait seulement soupçonner la syphilis sans l'affirmer, je m'appuie sur les symptômes cardiaques et cérébraux associés (vertiges, pouls lent, attaques épileptiformes, état hyposyslolique avec dilatation du cœur sans lésion valvulaire), et sous l'influence du même traitement, tout disparaît. Il en fut de même pour deux autres malades à peu près semblables.

D'autres faits peuvent encore être rapportés. Voici un officier de 50 ans, atteint de palpitations avec dyspnée, d'œdème, d'albumine, de souffle diastolique de l'aorte, et présentant un rupia syphilitique du dos, des périostoses et des ulcérations linguales dues à une syphilis datant de 9 ans et qui guérit par la digitale, le traitement médical et ioduré -. — Des succès semblables ont encore été obtenus par Zakharine qui a publié 5 faits, par Bogoslowski, Semmola, Adler, Curschmann, Gastou et Ilerscher, Hartge, Deguy ^ La malade de Gastou et Herscher que j'ai pu observer à l'hôpital, était âgée de 36 ans et infectée depuis 15 ans. Elle était atteinte d'aortite avec quelques douleurs angineuses, et elle était entrée ensuite dans le service de Fournier en pleine asystolie avec les symptômes d'une myocardile, des gangrènes symétriques des extrémités digitales, une périostite tibiale syphilitique, ulcé-

' EmiLicii. Ueber syphililische Ilerz. infa,rcte. Zeilscli. f. kl. mo/.. IST'.i. — - Meyeh. Ueber heilebare fornien chronischer herzleiden der syphilis des Ilcr/rns. A.u lien, 1811. — ^ Zakharine. Journ. des prat., 1890. Boi;oslowski. Bull, niéd., IS'.ll. Si:mm(ii.\. Acad. de méd. de Paris, 1892. Ableu, Journal des pral., 1898. Gastou et IIehscmeu. ISoc. de dermal., 1899. Hautce. Saint-Péters. med. Woc/i., 1899. Deciy. Thèse de Paris, 1900. CursciniANN. Leipzig, 1893.

MALADIES DR l'eNDOCABDF,

rations des membres inférieurs. Le traitement spécifique fut suivi d'une amélioration remarquable.

11 est donc innportant d'établir de bonne heure le diagnostic de syphilis cardiaque, et d'instituer hâtivement un traitement intensif par les frictions ou injections mercurielles et par l'iodure. Ici, c'est l'iodure de potassium, et non celui de sodium qu'il faut prescrire, aux doses progressives de 2. 4 à (') grammes par jour. Aux frictions on doit préférer les injections mercurielles avec l'huile grise (2 à 3 gouttes tous les huit jours pendant 4 à 6 semaines) lebenzoate de mercure, le biiodure d'hydrargyre d'après la formule de Panas à 4 milligrammes par centimètre cube (une injection par jour tous les jours pendant 10 à 20 jours) par le cyanure d'hydrargyre'.

A cette médication il convient d'ajouter encore le régime lacté ou lactovégétarien en raison de la coexistence fréquente des lésions syphilitiques du rein, quelques préparations de digitale ou de digitaline pour combattre la tendance à l'hyposystolie ou à l'insuffisance cardiaque. En un mot, môme dans les cas oii la syphilis du cœur est seulement soupçonnée, le devoir du médecin est d'instituer de bonne heure ce traitement qui ne serait même plus un traitement d'épreuve, s'il est vrai, comme le pense Curschmam - que les cardiopathies non syphilitiques peuvent être améliorées par le traitement iodo-mercuriel.

Tubercules du cœur.

lIisïORiouE. — Après avoir dit qu'il n'est peut-être aucun organe qui soit exempt du développement des tubercules, que ceux-ci se développent plus rarement dans les muscles que dans aucune autre partie, Laennec cite l'observation d'une tuberculose du muscle sterno-mastoïdien et il affirme avoir rencontré 3 ou 4 fois des tubercules dans la substance musculaire du cœur. Puis, il rappelle que Golumbus avait déjà constaté deux tumeurs de la grosseur d'un œuf dans l'épaisseur du ventricule gauche, et que Morgagni tenait de Laurent Marianus l'histoire d'un jeune homme à l'autopsie duquel on trouva de nombreux et petits tubercules implantés à la surface externe de l'oreillette droite. Les faits de Fabrice de Hilden et de Bayle sont très contestables.

' Voici une furnuile :

Cyanure a i.ydrargyre ; ^ gramme.

Clilorhydratc de cocaïne ^

Eau bouillie 100 gi-ammes.

Injecter une seringue de Pravaz tous les jours ou tous les deux jours pendant un mois, [lour recommencer de temps en temps.

M;n;s(;iiM\NN. lU'ilra'jc zur pa/liolor/le drs KreisUiiifs. Leipzig, 1893.

TUMKURS DE i/eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

Quoique sur un total de 2 900 autopsies de phtisiques, on ait trouvé à peine

10 cas de tuberculose du myocarde, nous croyons cette affection moins rare qu'on l'a pensé jusqu'à Virchow, cet auteur croyant plutôt à l'existence de sypilomes. D'autre part, dans les autopsies des tuberculeux, on omet souvent d'examiner attentivement le myocarde.

Aujourd'hui, la tuberculose du cœur est mieux connue, et elle se présente, comme aux poumons, sous quatre formes anatomiques différentes : 1° granulations miliaires ; 2° myocardite tuberculeuse interstitielle de Brehmer (Diss. inaug.. Halle, 1883), analogue à la phtisie pulmonaire fibreuse ; 3" infiltration tuberculeuse ; 4° tumeurs caséeuses. Nous ne parlerons que des deux dernières variétés et principalement de la dernière, parce qu'elle forme réellement tumeur. A ce dernier point de vue, l'observation mémorable de Townsend (Dublin J. ofmed. Se, 1832), est la première en date; il s'agit d'un cas de mort due à l'asphyxie causée par une grosse masse tuberculeuse développée dans les parois de l'oreillette gauche avec compression des veines pulmonaires. Deux ans plus tard, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1834), Sauzier a relaté le fait d'un phtisique de 34 ans, présentant dans la substance des oreillettes deux tubercules crus. Puis, d'autres faits semblables ont été signalés la même année par Rôser (de Stuttgart) et Frémy (Soc. anat. 1843) ; par Cruveilhier, Titon {Soc. anat., 1851), Recklinghausen et Waldeyer {Arch. f. path. anat., 1859 et 1865); Shérard {Méd. and sur g. Rep., Philadelphie, 1860); Potain {Soc. a7iat., 1862), puis étudiés dans une vue d'ensemble dans la dissertation inaugurale de Haberling (Breslau, 1865). Puis viennent les travaux de : Barella {Ann. univ. di med., Milan, 1869), Saenger (Arch. f. Heilk, 1878), avec la mention de 22 cas de tuberculose du myocarde; de Demme sur un cas, presque unique, de tuberculose primitive du cœur {Wien. med. Bldtter, 1887); Pollak (Zetïsc/i. f. klin. med. 1892) ; Bret, sur la tuberculose intramyocardique à forme infiltrée {Province méd., 1893) ; Mendez {Sociedad med. argentina, 1894) ; Valentin et Fuchs (T/ièse de Paris, 1894 et 1898), Bruggisser {Thèse de Wurtzburg, 1894); M. Labbé.Keî;. mens, des mal. de l'enf., 1896) ; Gabannes, sur la tuberculose chronique des oreillettes {Revue de méd., 1899) ; enfin à la société anatomique, les observations d'Andral, Hochet, Noël, Zuber, Fontoynont, Nattan-Larrier, Pérou (1872,1887,1892, 1897), Claessen {Deutsch.med. Woch. 1892), Sangalli {Gaz. méd.lomb.. Milan 1896), Kaufmann {Berl. kl. Woch., 1897), Pic et Gade {Revue de méd., 1901).

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Les gros tubercules semblent siéger plus souvent sur les oreillettes que sur les ventricules, surtout sur l'oreillette droite parce qu'elle est plus voisine des ganglions du médiastin.

Sur S3 cas de tuberculose myocardique publiés par Fuchs (auxquels

11 convient d'ajouter deux autres faits), la tuberculose chronique des oreillettes a été rencontrée onze fois dans les observations de Towsend, Sauzier, Potain, Rochet, Pollak, Claessen, Zuber, Natlan-Larrier, Kauffmann, Noël, Pic et Cade. Sur ce nombre, 9 fois l'oreillette droite a été

MALADIES DE l' ENDOCARDE

seule atteinte, une fois l'oreillette gauche, une fois les deux oreillettes. Enfin, la tuberculose a été constatée trois fois, en raéuie temps sur les ventricules et les oreillettes : obs. de Semprun (cité par IMendez), Hirscliprung (cité par Pollak), Fontoynont. Dans ce dernier fait, les oreillettes et les deux ventricules présentaient des tumeurs tuberculeuses.

La tuberculisation des oreillettes se produit suivant deux modes pathogéniques : l'un immédiat, d'origine péricardique, c'est-à-dire par contiguïté ; l'autre médiat par propagation lymphatique d'une tuberculose des ganglions du médiastin (infection par continuité) . Ce derjiier mode explique la fréquence beaucoup plus grande des tubercules sur l'oreillette droite, leur siège dans la profondeur du myocarde et surtout dans l'interstice des fibres musculaires. Dans les cas de tuberculose miliaire, l'infection doit se faire par la voie sanguine.

Dans presque la moitié des cas, la tuberculose myocardique s'observe dans le jeune âge, ce qui s'explique par la présence de la tuberculose des ganglions lymphatiques et du péricarde. Cependant, on cite trois cas à 72, 71 et 05 ans.

Le nombre de ces tumeurs est variable : le plus souvent une seule masse caséeuse, et siégeant alors dans l'oreillette droite ; parfois, deux ou trois, et dans l'observation de Fontoynont on en comptait 14, disséminées dans l'oreillette droite, deux plus petites dans celle de gauche, et deux autres dans chaque ventricule.

La tuberculose intra-musculaire présente ceci de particulier qu'elle se traduit par le volume de ses manifestations locales, et ajnsi l'on a pu observer dans la tuberculose linguale le contraste existant entre une grosse masse tuberculeuse siégeant dans l'épaisseur de l'organe et les très petites granulations de la muqueuse linguale. Sans doute, les tubercules du cœur peuvent ne pas dépasser le volume d'une tête d'épingle, d'un grain de chénevis ou d'un haricot, mais souvent il s'agit de masses caséeuses grosses comme une noix, un œuf de pigeon (Semprun, Fontoynont), ou même un œuf de poule (Pollak, Claessen). Elles peuvent mesurer 8 centimètres de longueur, 6 de hauteur et 3 d'épaisseur (Nattan-Larrier). Une autre tumeur siégeant entre l'orifice de l'artère pulmonaire et la valvule tricuspide et faisant saillie dans l'oreillette droite, atteignait 7 centimètres (le long (Noël). Ces tumeurs peuvent ainsi, par leur volume et par leur siège, déterminer des accidents divers : rétrécissement des cavités auriculaires, compression des veines pulmonaires (Towsend), compression et rétrécissement de l'artère pulmonaire '(Zuber), légère compression de l'artère coronaire gauche (Semprun), compression et rétrécissement de la veine cave supérieure (Claessen, Kaufmann). Une masse tuberculeuse mamelonnée du volume d'une noix était placée en avant de l'orifice de

TUMEURS DR i/eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

la veine cave supérieure, et dans le repli du péricarde existait un ganglion caséeux en avant de la crosse aortique.

La forme est irrégulièrement sphérique, mamelonnée, ovoïde, discoïde; elle a pu être comparée à une lentille, épaisse d'un centimètre et demi à son centre et mince sur ses bords, convexe du côté de la surface externe de la paroi auriculaire et plate à sa surface interne (Pic et Cade).

Elle apparaît sous forme d'une masse blanchâtre ou d'un blanc jaunâtre, présentant souvent une consistance ferme et presque fibreuse, à centre jaunâtre, ramolli et caséeux, pouvant proéminer, soit du côté de l'endocarde, soit du côté du péricarde. Mais elle ne se termine jamais par le processus ulcératif comme dans le poumon, et les faits d'érosions endocardiques publiés par Murchison * et Mendez sont absolument exceptionnels. Si l'on observe parfois en même temps de la péricardite adhésive ou de la symphyse cardiaque, celle-ci, loin d'être consécutive à la tuberculose chronique des oreillettes, est son point de départ.

Un fait extrêmement important est celui-ci : toutes ces masses tuberculeuses sont en rapport immédiat avec les fibres musculaires environnantes, tandis que les néoplasies gommeuses en sont séparées par une sorte de coque de tissu scléreux ou fibreux. Cependant, dans une observation de Durante (citée par Fuchs), la masse tuberculeuse a été trouvée entourée d'une zone inflammatoire fîbroïde en demi-cercle à sa partie supérieure et fusiformé à sa partie inférieure. Dans ces conditions, l'examen histologique et bactériologique permet d'établir nettement la nature tuberculeuse de ces tumeurs ressemblant tellement à des syphilomes que pendant longtemps Virchow nous a entretenus dans l'erreur qu'il s'agissait le plus souvent de productions gommeuses ; mais cet examen révèle l'existence d'un grand nombre de cellules géantes et de bacilles de Koch. Par là se trouve encore établi le diagnostic anatomique avec le cancer de l'organe et avec l'actinomycose.

II paraît donc démontré que les masses gommeuses sont enkystées au sein du myocarde tandis que les masses caséeuses ne le sont pas, d'oîi leur voisinage immédiat avec le muscle cardiaque et leur sorte de pénétration dans les fibres musculaires. Or, celles-ci peuvent être remarquables par leur intégrité (M. Labbé), d'autres fois elles sont atrophiées par compression ou encore simplement dissociées (Bruggisser etBrosch), ou infiltrées de petites granulations adipeuses à leur partie moyenne (Sangalli), plus rarement altérées par suite d'une myocardite fibreuse interstitielle signalée par Brehmer et constatée sous le nom de « cirrhose tuberculeuse du cœur » chez le cheval par Cadiot, Gilbert et Bayer, cette myocardite étant

' Murchison. Trans. of (lie palh.soc. ofLondon. 1865.

MALADIF.S DE L ENDOCARDE

due probablement aux loxines engendrées par les bacilles de Koch. Dans l'observation de Fontoynont, on note la disparition progressive des fibres musculaires au voisinage de la masse tuberculeuse, la désagrégation des noyaux, l'atrophie des cellules musculaires et leur transformation vacuolaire (Letulle). D'autre part, Mendez a décrit ainsi l'altération des fibres musculaires : « le noyau ne se colore plus, la striation disparaît ; à un degré plus avancé, la fibre est granuleuse, son protoplasma ne se colore pas, et n'est plus limité par des bords nets. » Il y a donc une distinction à établir, d'après leur origine, entre les différentes lésions des fibres musculaires, ces lésions pouvant être en rapport : 1° avec le péricarde symphysé ; 2° avec la présence des masses tuberculeuses intra-myocardiques ; 3° avec la myocardite toxibacillaire plus généralisée.

Il n'existe qu'un seul cas à peu près authentique de tuberculose primitive du myocarde observée chez un enfant de 5 ans par Demme, en l'absence de toute autre lésion de même nature dans les autres organes. Ce fait, quoique moins discutable encore que ceux de Knopf et Hirscliprung cités à tort par quelques auteurs, n'infirme donc pas cette loi, à savoir que cette affection est toujours secondaire. C'est pourquoi on observe concurremment des lésions tuberculeuses dans les autres organes ayant précédé celles du cœur : ganglions trachéo-bronchiques, péricarde, puis poumons, reins, cerveau, os. etc.

La tuberculose du myocarde (formant tumeur) peut se montrer encore sous forme infiltrée. Elle a été indiquée par Bret et elle est constituée par la confluence de granulations arrivant à former x;omme des masses tuberculeuses plus ou moins homogènes, disséminées dans le myocarde, pouvant être confondues avec le cancer -ou des syphilomes et souvent caractérisées par des lésions concomitantes du péricarde. C'est là une forme très rare dont MM. Labbéet Sangalli ont donné deux bons exemples, sur un enfant de G ans et sur un homme de 45 ans.

Symptomatologie. — Pour aucune tumeur du myocarde, il n'existe de symptomatologie propre, et cette loi clinique se vérifie, une fois de plus pour les tubercules du coeur dont la symptomatologie est réduite à celle des complications.

Ici, la mort subite est rare, probablement parce que les tumeurs ne se pédiculisant pas, ne deviennent pas mobiles et ne peuvent déterminer ainsi brusquement l'occlusion des orifices. Cependant, le petit malade de Demme mourut presque subitement au milieu d'un de ses accès caractérisés par de la dyspnée avec perte de connaissance, irrégularité et faiblesse des battements cardiaques. Lorsque les tubercules sont d'un très petit volume, ils ne constituent qu'une trouvaille

TUMEURS UE l'eNDOCARUE ET UU MYOCARDE

d'auiopsie. D'autres fois, les malades meurent en pleine asystolie, et dans ce cas il faut faire la part due à la symphyse cardiaque parfois coexistante ou à la lésion des fibres myocardiques. Lorsque les veines pulmonaires sont comprimées, comme dans le fait de Towsend, les malades peuvent succomber à des symptômes d'asphyxie. D'autres fois, c'est la tachycardie qu'on observe, et elle peut être due à la compression des pneumogastriques par des masses ganglionnaires médiastines. Beaucoup plus rarement, on a noté des symptômes douloureux ressemblant à l'angine de poitrine, mais on conçoit que ceux-ci peuvent se produire quand les masses tuberculeuses s'avançant jusqu'au voisinage d'une artère coronaire (comme dans un cas de Mendez) peuvent arriver à la comprimer, ou encore lorsqu'il existe concurremment une sclérose des vaisseaux cardiaques. La cyanose de la face et l'existence d'une circulation complémentaire de la partie supérieure du corps est en rapport avec la compression ou le rétrécissement de la veine cave supérieure dont l'anatomie pathologique nous a révélé l'existence.

Hydatides du coeur.

Historique. — Dans plusieurs de ses épîtres (3, 16, 21, 25, 38) Morgagni parle des hydatides du péricarde et même du cœur. 11 cite, entre autres, l'exemple d'un vieillard de 74 ans qui mourut sans symptôme cardiaque et à l'autopsie duquel on trouva, à deux travers de doigt au-dessus de la pointe et à la partie postérieure du ventricule gauche une tumeur grosse comme une cerise « dont une moitié formait saillie et dont l'autre moitié s'enfonçait dans la substance du cœur » et semblable aux hydatides que l'on rencontre dans d'autres organes. Il avait été précédé par Rolfink (1675), Heuermann (1751). L'observation de Trotter (1796) relative à un kyste du ventricule droit près de l'ouverture de l'artère pulmonaire, est encore à signaler.

Au commencement du xix** siècle vinrent les observations de: Dupuytren {Journal de méd., 1802), Portai (1804), Testa au sujet d'une hydatide trouvée, avec adhérences du péricarde, chez un enfant jusque-là bien portant et mort subitement; celles de Clossius, Rutty, Meckel (1818), David Price (Soc. méd. of London, 1821) relatif à un cas de mort subite ; Otto, Andral, Evans, William, Schmidt (1824-1838).

Jusqu'alors, il s'agit de cas isolés, et en 1846, Griesinger les réunit dans une étude d'ensemble en y ajoutant d'autres faits observés par lui (Arch. f. phys. Heilk., 1846). Puis, viennent encore les recherches de Budd {Med. Urnes and Gaz, 1858), Davaine {Traité des entozoaires, 1868) ; la dissertation inaugurale de Boecker (Berlin, 1868) ; la revue de Mosler [Zeilschr. f. Klin. med., 1883) ; les thèses de Welling; Bobowicz, Brée (Paris, 1872, 1886,1896).

Anatomie pathologique. — La vésicule hydatique est une des phases

MALADIES DE l'eNDOCAHDK

du développemenl du tœuia echinococcus, ver plat de 4 à 5 millimètres de longueur, habitant surtout l'intestin du chien. Des trois ou quatre anneaux dont il se compose, le dernier seul est ovigère, renfermant 2(10 ou 500 œufs qui sont rejetés ensuite par les excréments de l'animal, et introduits par l'alimentation et l'eau dans le tube digestif de l'homme. Là, l'enveloppe de l'œuf étant détruite par les liquides intestinaux, met en liberté son embryon semblable à celui du tœnia solium, embryon dit hexacanthe en raison des six crochets dont il est pourvu. Puis, l'embryon augmente de volume, s'entoure d'une paroi destinée à former la vésicule de l'hydatide, bientôt distendue par un liquide et dont la couche interne très mince constitue la membrane germinale sur laquelle se développent de nombreuses petites vésicules donnant naissance aux scolex ou têtes de tœnia qui d'abord adhérents constituent l'échinocoque et finissent par devenir libres dans la vésicule. Puis, formation d'hydatides secondaires (ou hydatides filles) qui se distendent, sécrètent leur enveloppe et leur liquide, se détachent et sortent au dehors ou tombent dans l'hydatide primitive. Elles peuvent encore donner naissance à d'autres vésicules et elles sont dites fertiles ; elles sont stériles quand, privées de membrane germinale, elles sont constituées par une série de membranes concentriques.

La question est maintenant de savoir comment de l'intestin l'embryon hexacanthe peut arriver au cœur. Quelques auteurs, Budd en particulier, invoquent la voie ii/mphatique, ce qui est impossible, les ganglions lymphatiques devenant un obstacle à leur progression. La voie sanguine est plus probable, et les embryons après avoir perfçré les parois intestinales s'introduisent dans un vaisseau sanguin, puis dans la veine porte 011 Leukart les a constatés (ce qui explique leur fréquence dans le foie), enfin dans la veine cave inférieure oîi ils sont conduits jusqu'au cœur, ce qui expliquerait leur grande fréquence dans les cavités droites. Ils peuvent encore y arriver par une sorte de nÏKjration progresdve, en perforant, non seulement l'intestin, mais tous les autres tissus qu'ils rencontrent. Ces notions démontrent que le kyste hydatique du cœur est presque toujours, sinon toujours secondaire, et qu'on le rencontre simultanément dans d'autres organes, surtout dans le foie.

La tumeur hydatique est circonscrite par des parois dont l'épaisseur varie ; minces en certains endroits, elles sont résistantes, comme fibreuses et en partie calcifiées dans d'autres. La forme est dilférente suivant la résistance ou la compression que les tissus environnants leur opposent; elles peuvent donc être sphériques, ovoïdes, coniques avec divers prolongements ou bosselures plus ou moins irrégulières. Le volume varie d'une tête d'épingle, d'un grain de millet à un pois, une cerise, une bille de billard, une orange. Dans la cloison, le kyste prend presque

TUMEURS DE l'eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

toujours un développement plus considérable et alors il a une tendance à saillir vers le ventricule droit. D'autres fois, il proémine vers l'oreillette, et il peut même remplir les deux cavités auriculaires au point d'obturer plus ou moins complètement les orifices valvulaires. Le plus souvent, on observe un seul kyste, quelquefois il y en a plusieurs (comme dans une observation de Leudet, Soc. anat.., 1852), et Otto a pu compter jusqu'à 80 hydatides dans le même cœur. Leur siège de prédilection est plutôt au cœur droit (27 fois pour 19 au cœur ganche) et sur 68 cas que j'ai pu réunir, le siège est réparti de la façon suivante :

Ventricule droit il

Oreillette droite 7

Cavités droites 3

Ventricule gauche IG

Oreillette gauche 3

Ventricule droit et gauche . 3

Cloison interventriculaire. . 9

Cloison interauriculaire . . 3

Sillon auriculo-ventriculaire. 3

l*as d'indication 4

Leur siège est encore dans l'épaisseur des parois musculaires, et ils peuvent faire saillie, soit dans l'endocarde, soit dans le péricarde, d'où lésions de voisinage : endocardite pariétale ou valvulaire, péricardite adhésive ou adhérences du péricarde, atrophie ou hypertrophie, et même dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque. Quelquefois la tumeur au lieu de remplir toute une cavité, détermine au contraire sa dilatation et dans l'observation déjà ancienne de Portai (1804), il est dit que l'oreillette droite était d'un volume égalàcelle des trois autres cavités.

Leur contenu est constitué, soit par un liquide transparent et clair comme l'eau de roche, non albumineux, dans lequel se trouvent des hydatides stériles ou fertiles, soit par un liquide purulent lorsque le kyste est enflammé, soit encore par une masse semi-liquide ou semisolide, d'un gris jaunâtre dans lequel se trouvent des hydatides flétries et déformées, lorsqu'il y a tendance à la guérison spontanée.

Dans certains cas, la tumeur située sous l'endocarde pousse devant elle son revêtement séreux, s'allonge dans la cavité cardiaque, d'oîi la formation d'un véritable pédicule ordinairement court et épais, d'autres fois long et grêle, et c'est ainsi que dans le cas observé par Otto, à sept cordons tendineux insérés sur le bord libre de la valvule d'Eustachi et sur la face postérieure de la veine cave inférieure étaient appendues 70 ou 80 vésicules hydatiques. Ces kystes pédiculês donnent ainsi naissance à des kystes libres dans les cavités cardiaques, aux hi/datides flottantes dont plusieurs observations ont été fournies par Portai, Budd, Wilks, Henderson, Corneau, Arnautld, Bobowicz et Brée'. 11 en résulte des

' PoRTAL. Loc. cit., 1804. Bl-iid. Med. Times, 18.jS. Wilks. Traiis. of Ihe palh. . rfon, 1860. IIendersox. Transi, o/' the path. soc. nf Loiu/on. 1800. Corne u;. Tlic^ par Bobowicz, 1887. Brèe. Thèse de Paris, 1896.

c. ofL :1c l'ai

MALADIES DI-: l'eNDOCARDE

symptômes particuliers qui se rencontrent dans tous les cas de tumeurs pédiculées, comme les myxomes, les thromboses pédiculées. D'autres fois les hydatides sont flottantes dans les cavités cardiaques, par un autre mode pathogénique ; elles ont été transportées directement du foie par la veine cave inférieure jusque dans le cœur droit, comme Piorry d'abord et Lhonneur ensuite en ont cité des exemples'. Celui de ce dernier auteur mérite d'être cité : sur un homme de 60 ans, mort presque subitement, on a trouvé au lobe gauche du foie et faisant saillie surtout à sa face inférieure, un kyste hydatique gros comme une tète d'adulte, adhérent au rein droit et communiquant avec la veine cave inférieure par une déchirure irrégulière de 2 centimètres de longueur.

Par leur volume, par leur siège, par leurs ruptures, par leur inflammation, les kystes hydatiques dn cœur déterminent des accidents plus ou moins graves : rétrécissement des cavités cardiaques, des oreillettes (Portai), des ventricules (Evans, William) ; obturation incomplète des orifices (Otto, Wilks, Corneau), de l'artère pulmonaire (Broderille, Schmitt, Rokitansky, Bœcker), de la grande veine coronaire (Moxon) ; compression du poumon (Holmes, Coote, Mayet) ; engagement ou rupture d'hydatides dans l'artère pulmonaire d"où hémoptysies, etc. (Griesinger, Badd, Reeves, du Castel), dans les veines pulmonaires (Andral) ; embolies dans l'artère fémorale, d'oîi gangrène de la jambe et amputation (Otto (JEsterlen), obstruction de l'artère rénale (Bœcker). Enfin, quand il s'agit de la rupture de kystes suppurés, aux accidents d'obstruction mécanique se joignent les complications pyémiques. La rupture dans le péricarde est très rare, on n'en cite que quelques exemples, et cette rareté s'explique par la production d'adhérences protectrices.

Trois éventualités peuvent se produire dans l'évolution des kystes hydatiques du cœur : ils déterminent la mort par les complications qui lui sont inhérentes et que nous venons de mentionner ; ils restent absolument latents pendant toute la vie, ne constituant ainsi qu'une trouvaille d'autopsie ; ils tendent à la guérison spontanée, soit par le retrait progressif de la tumeur et sa conversion en une sorte de coqae fibreuse formée par l'emboîtement concentrique de membranes acéphalocystiques faciles à reconnaître, ou même en une coque ostéo-fibreuse et presque calcaire. Plus rarement la suppuration du kyste est un agent de guérison spontanée. Celle-ci s'opère, en tout cas, non seulement par la transformation du contenant, mais aussi par celle du contenu qui devient gélatineux, épais, caséeux, riche en matières grasses et en cholestérine.

' LuoNNELR. Soc. anal., ISiio.

TUMEURS DE l'eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

Symptômes. Diagnostic. — Le diagnostic des kystes hydatiques du cœur — toujours secondaires, comme nous l'avons dit — doit s'appuyer sur la coexistence de tumeurs de même nature dans d'autres organes et surtout au foie, ou au poumon avec certains symptômes cardio-pulmonaires. En un mot, si chez un malade présentant une tumeur hydatique du foie, viennent à se présenter certains accès de dyspnée, de cyanose ou d'asphyxie, avec palpitations, arythmie, quelques douleurs vagues dans la région précordiale, et d'autres fois des accidents asystoliques non précédés par les symptômes habituels d'une cardiopathie antérieure, on est en droit de supposer et presque d'affirmer l'existence d'hydatides cardiaques. Lorsque celles-ci existent concurremment avec celles du poumon, ou lorsqu'elles se sont ouvertes dans l'artère pulmonaire, les hémoptysies avec rejet de vésicules hydatiques permettent encore, sinon d'établir, au moins de poser le diagnostic, surtout quand des troubles cardiaques sont en même temps constatés. Mais, au point de vue du pronostic, il faut faire une distinction entre l'existence simultanée de kystes hydatiques du cœur et des poumons, ce qui n'aggrave pas sensiblemenl le pronostic, et l'existence de kystes cardiaques ouverts dans le ventricule droit et l'artère pulmonaire. Dans ce dernier cas, la mort rapide peut survenir à la suite d'hémoptysies répétées, d'infarctus pulmonaires ; la mort subite due à cette cause n'est pas rare, comme nous le verrons plus loin.

Ici nous voyons se réaliser encore la loi clinique qui régit les tumeurs du cœur. Tant qu'elles sont intra-musculaires, elles peuvent rester silencieuses et ne se manifester par aucun symptôme. Dès qu'elles sont ou deviennent intra-cavitaires, elles se traduisent par une symptomatologie qui, pour n'avoir rien de caractéristique, n'en a pas moins une grande importance. C'est ce qui explique même la gravité des hydatides pédiculées et flottantes ; c'est ce qui explique encore les troubles pouvant survenir dans le fonctionnement valvulaire, les accidents dus au rétrécissement des cavités par la tumeur, à l'obturation plus ou moins complète des orifices auriculo-ventriculaires ou valvnlaires. fi

Les plus anciennes observations en font foi : tumeur du ventricule droit intéressant l'ouverture de l'artère pulmonaire et donnant lieu à de la dyspnée, de l'anxiété et des douleurs précordiales, puis à la cyanose et à l'hydropisie générale (Trotter, 1796) ; kystes flottant dans l'oreillette droite qu'ils emplissent presque complètement avec hydropisie des séreuses et du péricarde, état violacé des lèvres (Portai, 1804) ; accès de dyspnée et mort rapide par kyste remplissant le ventricule droit et empêchant le passage du sang dans l'artère pulmonaire (Schmitd, 1837). Dans l'observation de Budd (1858), le ventricule droit est presque oblitéré par une tumeur grosse comme une orange, le poumon gauche et l'artère pulmonaire contiennent également des II. lIiiciiAUD. — Maladies du cœur, 3« cditiou. — m. 57

MALADIES DE l'eNDOCARDE

vésicules et pendant la vie, à deux ans d'intervalle, deux pleurésies, toux, hémoptysies considt'rables, œdème des membres inférieurs, dyspnée particulière disparaissant dans le décubitus dorsal et survenant au moindre mouvement d'une façon paroxystique, bruit de rape systolique à la base du cœur se propageant un peu à droite pour disparaître ensuite.

La symptomatologie des hydatides flottantes apparaît nettement dans l'observation de Corneau (thèse de Bobowicz). Sur un malade atteint de kyste hydatique multiloculaire du foie, on trouve à l'autopsie vers le tiers moyen du ventricule gauche, une sorte de polype volumineux en forme de champignon, long de cinq centimètres, épais de deux : « Sa base s'épanouit en longs filaments semblables aux racines d'une plante, elle adhère fortement aux parois cardiaques par une intrication, un enchevêtrement intime dans les colonnes et tendons saillants du cœur ». Il s'agissait d'hydatides. Pendant la vie, sous l'influence de certains mouvements, (par exemple de celui de s'asseoir et se pencher en avant), accès de suffocation formidable avec cyanose de la face et des lèvres, menaces d'asphyxie, anxiété précordiale et petitesse du pouls, tous ces accidents étant dus au déplacement de la tumeur venant s'engager dans les valvules et gêner considérablement le courant sanguin, d'où encore quelques symptômes d'anémie cérébrale.

Le fonctionnement valvulaire peut être gêné, et il en résulte alors quelques symptômes d'auscultation inconstants sans doute, mais dont le caractère intermittent est encore un des signes des tumeurs cardiaques intra-cavitaires. Dans le cas de Budd dont nous avons déjà parlé, non seulement une tumeur considérable proéminait dans le ventricule droit, mais on observait encore une petite hydatide à la partie postérieure de la valvule tricuspide, et une autre au-dessus des valvules pulmonaires. Pendant la vie, bruit de rape systolique de la base qui finit par disparaître.

Les autres bruits morbides constatés dans diverses observations sont les suivants : timbre anormal des bruits du cœur (A. OUivier) ; bruit rude et de roulement à la pointe du cœur (Lowenhardt) ; dans les derniers jours de la maladie, apparition d'un double souffle à la base et à la pointe, avec anasarque, par tumeur hydatique remplissant le ventricule droit (du Castel) ; souffle systolique avec kyste hydatique saillant dans le ventricule droit (Reeves) ; souffle systolique à la pointe et diastolique à la base avec arythmie, par suite d'épaississement valvulaire aortique et mitral et par la présence d'une tumeur intra-myocardique du volume d'une petite orange repoussant la valvule mitrale en bas et en dedans (Demanlké) ; double souffle râpeux à la base, par tumeur amenant le rétrécissement de l'orifice aortique et son insuffisance par lésion inflammatoire des sigmoïdes (Rendu). Dans cette dernière observation, des hydatides ont été trouvées au cœur, aux reias où ils n'ont déterminé aucun trouble, au cerveau oiî ils ont produit des symptômes méningitiques.

TUMEURS DE l'endocarde ET DU MYOCARDE

Lorsque le ventricule gauche est presque rempli complètement par la tumeur hydatique, il en résulte presque toute la symptomatologie fonctionnelle du rétrécissement mitral, avec dilatation consécutive du ventricule droit, mais en l'absence de tous les signes stéthoscopiques spéciaux à celte lésion. Lorsque le ventricule et l'oreillette droite sont plus ou moins oblitérés, on voit évoluer la symptomatologie des maladies du cœur droit. Il peut encore s'y joindre d'autres symptômes pulmonaires, par refoulement du poumon en arrière (obs. de Holwes Goote, Mayet).

Dans une observation de J. Arnauld, chez un malade sujet à des lipothymies depuis deux ans, on constata en même temps que les signes d'embolie pulmonaire, l'apparition d'urticaire coïncidant avec la rupture de la tumeur hydatique \

La mort subite est loin d'être rare, et sur les 68 cas que j'ai réunis, elle est notée 13 fois dans les observations des auteurs suivants : Testa, Price, Griesinger, Rokitansky, Walshe, Wilks, Depaul, Goodhardt, Knaggs, Ghudzinski, Lhonneur, Reeves, Arnauld. Dans quelques-uns de ces faits, la mort a dû être seulement rapide, survenant en quelques minutes, comme dans ceux de Broderille, Schmidt, Keily. Tantôt, la mort subite n'est précédée par aucun symptôme (Testa, Price, Knaags), d'autres fois et le plus souvent elle a été précédée par quelques troubles fonctionnels du cœur. Le plus souvent, elle est consécutive à la rupture de la tumeur dans l'un des ventricules et surtout dans le ventricule droit et l'artère pulmonaire ; tantôt et plus rarement, elle survient sans rupture de la tumeur et alors que celle-ci est renfermée dans les cloisons interventriculaire ou interauriculaire (faits de Walshe, Depaul) ; d'autres fois enlin, elle est due à l'obturation subite des orifices. Mais il est très douteux que ces morts subites ou rapides puissent être imputées à des adhérences péricardiques concomitantes, ou même à la dégénérescence inflammatoire ou autre des fibres du myocarde.

Cystieerques ladriques.

Il s'agit là d'une affection très rare, exceptionnelle, puisqu'on ne peut en citer que cinq ou six observations authentiques. On a dit que le fait de Morgagni rapporté dans sa vingt et unième épître, est relatif à un cysticerque du cœur, ce qui n'est nullement prouvé. On cite encore Ferrall (1839), et en remontant aux sources, on voit qu'il s'agit de kystes puriformes ou de thromboses pédiculées ■. Friedreich ne consacre que

' J. Arnauld. nuU. méd. du Nord,l8^i. — ' Axoiiu.. Ana/, palh.. t. II. p. 332. FEniiAi.i.. Dublin Journal of méd. se. 1839. Leiiiet. Soc. anal., année .xxvii, p. 46'J.

MAI.AniES DK l'endocarde

quelques mots au fait suivant observé par lui en 1852 : A l'autopsie d'un liomme de 48 ans, mort de tuberculose pulmonaire et intestinale, il a trouvé dans le muscle papillaire dépendant de la grande valve milrale un cysticerque gros comme une cerise autour duquel existaient quelques traces d'un dépôt crétacé, et ne s'étant manifesté pendant la vie que par un peu d'arythmie. Il n'y avait de cysticerques dans aucune autre partie du corps. — A noter encore une observation de Molland (Soc. (iiial., 18:39), où l'on trouva, sans aucun symptôme cardiaque pendant la vie, des cysticerques dans le cœur gauche et dans presque tous les muscles. — A l'autopsie d'un homme de 60 ans qui avait présenté un petit kyste transparent sur le dos de la langue, Giammatéi (// Morgagni, 1888) a trouvé de nombreux kystes de la pie-mère cérébrale, entre les circonvolutions (près de 200) et des kystes semblables, un peu plus volumineux recouvrant la surface du cœur, et occupant sa musculature le long des cloisons interventriculaire et auriculo-ventriculaire. Ces kystes présentaient à l'œil nu et au microscope tous les caractères du cysticerque cellulosii'.

Au point de vue symptomatique, rien à dire. Les cysticerques qui occupent les parois du cœur, les cloisons interauriculaire ou interventriculaire, qui siègent sous le péricarde, ne peuvent donner lieu à aucun trouble fonctionnel en raison de leur très faible volume, et on les soupçonne à peine même lorsqu'il y a coexistence de cysticerques des autres muscles.

Lipomes.

A l'état normal, il existe sur le feuillet séreux du péricarde, une petite quantité de tissu adipeux, siégeant à la base du cœur, accompagnant le trajet des vaisseaux du c(cur, siégeant aussi quelquefois à l'un des bords du cœur et toujours plus accentué à la partie postérieure de l'organe. Celte adipose prend un plus grand développement avec l'àge^ et elle est souvent en rapport, comme nous l'avons dit, avec les lésions coronariennes et la cardio-sclérose. D'autres fois, elles forme, comme nous l'avons dit, dans les adhérences péricardiques, une couche plus ou moins considérable destinée à faciliter de nouveau la mobilité de l'organe (Bard et Tellier). Enfin, dans certaines affections (goutte, arthritisme, alcoolisme) sous le nom de surcharge graisseuse du cœur, elle constitue un état pathologique qui vient d'être étudié à nouveau par Anders^ sous le nom de « surcharge graisseuse sous-péricardique », point de départ de l'infiltra-

' Anders. Contribution à l'ctude de rinfiltration graisseuse du cœur, consécutive à la surcharge graisseuse sous-péricardique. Amér. Journal of incd. se, 4901.

TUMEURS DE l'eNDOCARDE ET DU MYOCARDE

don graisseuse du cœur. La désignation de « lipome capsulaire » que lui donne Virchow prête à la confusion, et Ton doit réserver le nom de lipomes du cœur à l'existence de tissu graisseux dans l'intérieur même du myocarde.

Les faits de ce genre sont rares et on ne cite que ceux de Broca {Traité des tumeurs), d'Albers et Gernet [Arch. f. pathol.^ 1850), de Banti [Lo sperirnentale , 188G). Les lipomes siègent dans l'épaisseur et à la pointe du ventricule gauche, ou encore dans le ventricule droit au niveau de la cloison interventriculaire, et autour d'eux on note l'atrophie des fibres musculaires. Ces lésions ne s'étaient traduites pendant la vie par aucun trouble dans le fonctionnement cardiaque.

Myomes.

Lésion très rare, puisque je n'ai pu en trouver que sept cas dans la science. Encore deux faits, ceux de Schrzeczka [Arch. f. path. anat. uiuL phys., 1857) et de Kantzow [Arch. f. anat., 1866) sont-ils discutables. Le dernier est d'origine syphilitique ; le premier est plutôt un exemple d'angiome que l'auteur a, du reste, présenté sous le titre de « dégénérescence caverneuse de la substance musculaire du cœur », chez un homme de 21 ans qui mourut subitement après une course. Cet aspect caverneux a été signalé dans les observations de Virchow [Arch. f. anat., 1864), deKolisko [Wien. méd. Jahrb., 1887).

Ces néoplasies siègent dans les parois du cœur, la cloison interventriculaire, et même dans les muscles papillaires ; elles sont multiples, du volume d'un grain de chènevis à une lentille, à consistance ferme, avec une tendance à proéminer au niveau d'une surface libre. Présentant la coloration du muscle cardiaque, elles peuvent ainsi passer inaperçues. Dans l'observation de Kolisko, à l'autopsie d'un enfant de deux mois mort subitement, on trouva à la face interne du ventricule droit sous la valve gauche de l'orifice de l'artère pulmonaire deux tumeurs pâles, bosselées, grosses comme un grain de chènevis ; une tumeur plus grosse à l'insertion de cette même valve, une autre plus grosse encore dans la paroi du ventricule droit, puis quelques petits nodules dans la cloison interventriculaire, et rien dans le ventricule gauche au microscope. Elles étaient composées de tissu caverneux dont les travées composées d'une agglomération de cellules musculaires étaient en continuité directe avec les fibres musculaires du cœur.

Ces myomes, souvent congénitaux, ont été observés surtout chez les nouveau-nés dont quelques-uns étaient syphilitiques. Cependant l'origine spécifique n'est pas établiê.

MALADIES UE l'eNDOCARDE

A signaler encore les faits de Recklinghausen {Monatschr, /. Gebitrts- /nuiclc, 1862) de Illava (cité par Kolisko), de Justi [Cent. f. alUj. path., J89t)), de Simmonds [Mtimh. nicd. Woch., 1899) relatif à une hypertrophie congénitale du cœur, non syphilitique, sorte de néoplasie myomateuse diffuse. Dans l'observation de Justi, la mort est survenue chez un homme de 34 ans avec des accidents de cyanose, d'asystolie et tachycardie. A l'autopsie, l'oreillette gauche était remplie par deux tumeurs, dont l'une avait le volume d'une petite pomme, l'autre celui d'une noix. L'examen microscopique montra une tumeur constituée par des cellules longues, minces, fusiformes, à noyaux allongés; ces cellules étaient dissociées en bandes parallèles ou croisées; les vaisseaux peu nombreux. Cette observation est à rapprocher de celle de E. Frànkel, publiée en 1889 sous le nom de « sarcome primitif du cœur», désignation semblant plutôt convenir au fait de Justi.

Fibromes.

Les fibromes constituent des tumeurs dures et résistantes constituées par des faisceaux de fibrilles conjonctives dont les mailles contiennent des cellules embryonnaires ou embryoplasliques réunies par une matière amorphe. Leur volume est variable, d'un pois à une noix, un œuf de poule (Luschka), et môme à une grosse pomme (Zander). Dans ce dernier cas, la tumeur mesurant 5 centimètres de largeur et d'épaisseur, 7 centimètres de hauteur, siégeait dans le septum interventçiculaire et faisait saillie dans le cœur droit, d'oii rétrécissement de l'orifice tricuspide et souffle systolique très intense vers le foyer pulmonaire. Autrefois, Wilks avait aussi observé un gros fibrome de la cloison interventriculaire qui, par son volume, avait déterminé une mort très rapide Ces tumeurs peuvent siéger encore dans les oreillettes, les muscles papillaires, les valvules, comme Kebbell et Garel en ont cité des exemples.

Elles s'observent à tout âge, même dès l'âge de 3 mois (VVagstaff). Elles ne sont pas toujours latentes ; elles peuvent donner lieu à des symptômes divers dus à leur volume ou à leur siège, mais elles sont impossibles à diagnostiquer". Comme dans deux observations récentes, elles peuvent, en raison de leur siège, simuler un rétrécissement ou une insuffisance de l'orifice mitral ^.

' Lrsr.nK\. ^7/■r/^^,»■•.^■ rirrh . 18.'.:;. ZvxhKii. Arcli. f. pa/h. (indi. nixl jiln/s.. 1880. WilkS. l'afh. Irail.s. nf l.ninl.ni . 1n;,7. — - Wvi.MMI. Tnni.s- nf. Il,r /„i/l,. .s,,,-. nflj,inlniu 1871. Keblilil.L, The l.inirr/. l.S" (.m;|.;i„ /{,■/•. mrns. </r „„■,/, rl rinr.. I SNI). Mv.un. Sur. niuil.. 1832. KoTTMEiu. Vn;-l,o,i'\s „rr!i..m,-l. I'mm:. lii i',m;v \v.«. Tr. f I he pal li . soc. o/ Loiidon. 1870. Wai.vo.iet. T/u'sc de 188:,. Jliu.icns. lk;-l. lilin. irorh., 1891. K. IIknm.nc. Vrai ch.. 1899. SiM.Mc.M.s CzAi'KK (pn >b;i))l cnicM t throinblis organises). S,,c. biol. de llainhoiiry, 1901. — '■^ ïiio.Mi'soN et AiTCHibox. Soc. clin, de Londres, 27 mai 1904.

TUMEUaS DE l'endocarde ET DU MYOCARDE "303

Thromboses pédieulées du cœur.

Nous savons que trois éléments concourent à la production de la coagulation sanguine de l'endocarde : l'altération préalable de l'endothélium, le ralentisssement du cours sanguin, et souvent la présence de microbes dans le sang des maladies infectieuses. C'est sans doute à cette dernière cause qu'il faut attribuer les ('pidêmies de polypes cardiaques décrites par les auteurs anciens et particulièrement par Huxham (n42)'dans certaines pyrexies, ce terme de « polypes » ayant été employé pour la première fois au milieu du xvii" siècle par Pissinius qui les comparait aux excroissances polypeuses de l'utérus et des fosses nasales \ Des travaux nombreux ont été publiés sur les concrétions sanguines du cœur qui sont distinguées depuis Corvisart, en récentes lorsqu'elles sont développées après la mort ou dans les derniers instants de la vie, ou anciennes composées surtout de fibrine et formées pendant la vie. Les premières, fibrinocruoriques, imbibées de sérosité, lisses à leur surface, peu ou pas adhérentes à la surface endocardique, n'ont qu'une importance anatomique; les secondes, plus denses, disposées souvent en couches concentriques, comme nous l'avons vu à l'oreillette gauche dans le rétrécissement mitral, plus ou moins adhérentes à l'endocarde, ont souvent une histoire clinique. Elles constituent parfois des masses globuleuses du volume d'un pois à un œuf de pigeon, que Laennec a décrites sous le nom de « végétations globuleuses ». D'autres fois, elles se pédiculisent et en s'engageant dans l'orifice auriculo-ventriculaire, elles peuvent déterminer la mort subite ou rapide par asphyxie, comme nous l'avons vu dans l'histoire du rétrécissement mitral, ou encore donner lieu à une sténose accidentelle de l'orifice, comme il résulte des observations anciennes de Burns, Garon, Legendre, et de trois faits très nets constatés par nous^ Au cours des sténoses mitrales, l'oreillette gauche est parfois tellement distendue par les caillots qu'elle serait capable, d'après Gerhardt, de comprimer en se portant en avant le tronc de l'artère pulmonaire et de donner lieu à un souffle systolique appréciable au niveau de ce vaisseau. Je n'ai constaté ce fait que deux fois d'une manière certaine.

Les thromboses pédieulées du cœur ont été de nouveau étudiées par Pawlowski qui, en 1894, n'en comptait dans la science que 25 cas semblables à celui qu'il avait observé et dont nous donnerons plus loin la

' HuxHASi. Opéra physico-medica. Lips, 1784. Leb. Pissinius. Dediabele et polypo cordis, Mediolani, 1654. — - Buuns. Mal. du cœui\ 1813. Cauon, Legendke. Union méd., 1854. Van DEU Byl. 27(6 Lancel, 1858. Veu.nav. Soc. de ined. de Lyon, 1868.

MAL\DIES UE l'eNDOCARDE

relation rcsurace (2 au ventricule gauche, 4 à l'oreillette droite, tous les autres à l'oreillette gauche). Celles-ci reposent toujours sur la cloison, opinion contraire à celle de la plupart des auteurs qui admettent leur siège constant dans l'auricule.

Les phénomènes cliniques sont très variables. On peut croire à une insufGsance ou à une sténose milrale ; d'autres fois les symptômes cardiaques sont très obscurs, même absents, et dans un de ces cas où l'on avait constaté pendant la vie une gangrène des deux jambes dont la vraie cause était restée inconnue pendant la vie, on trouva à l'autopsie dans le ventricule gauche un thrombus de 4 centimètres de longueur solidement attaché à la paroi du cœur par un pédicule Voici l'observation de Pawlowski :

Femme de 47 ans, atteinte de fièvre avec céphalée, diarrhée, aspect typhoïde, hypertrophie de la rate, taches rosées. On croit d'abord à une fièvre typhoïde, quand surviennent des troubles cardiaques : augmentation de la matité du cœur, souffle présystolique intermittent, œdème périphérique, palpitations, albumine, dyspnée, puis expectoration muco-purulente. Mort après six semaines. A V autopsie, cœur hypertrophié et dilaté; dans l'oreillette gauche, au-dessus de l'embouchure des veines pulmonaires, existence d'un polype fibrineux gros comme une noix qui, s'engageant de temps en temps dans l'orifice auriculo-ventriculaire, donnait lieu de temps en temps à un souffle présystolique en l'absence de rétrécissement mitral par lésion valvulaire. A la coupe, ce thrombus se présentait sous l'aspect d'une masse molle, caséeuse et compacte renfermant des jîellules graisseuses et du pigment. Rate grosse et infarctus rénaux; aucune lésion intestinale de fièvre typhoïde -.

La transformation puriforme de ces caillots peut donner lieu à des accidents fébriles, comme nous le voyons dans cette observation, et comme nous le voyons encore dans les observations de Cliarcot et Vulpian, dans celle plus récente de Charmeil '\

Actinomyeose.

L'actinomycose du cœur et du péricarde a une histoire toute récente, et les faits sont encore peu nombreux puisqu'ils se réduisent au chiffre de 15 à 20''. Cette maladie n'est jamais primitive sur le cœur, puisque le développement du parasite se fait par inoculation locale. Sa propaga-

' KnUMM. Ih'u/scli. Arc/i. f. kUn. ined., mh. — - Pawlowski. Zeilsch. f. kUii. ined., 1894. lîr.iiuK cl, Vkili.un. Soc. iiihiI.. 18!I2. — CiiAiiCoT. .Soc. de biolofjlc, 18o1 et 18:.4. Vi'I.pun'.

,„rd. des linp.. \>^^\:^. Çww.wval. Ucv. de iiii-d.. 1888. — * AuToni. Thèse de Jyijun, l'm. L. TiiÉ\EN0T. lliiUel. méd.. l'.iuy.

TUMEURS DE l'eNDOCAUDE ET DU MYOCARDE

tion secondaire a lieu surtout lorsque le foyer primitif est intra-thoracique, exceptionnellement lorsqu'il est abdominal.

Les lésions intéressent d'abord le péricarde où elles sont prédominantes : symphyse péricardique, médiastinite, épanchement péricardique le plus souvent abondant, de nature séreuse et rarement séro-purulent, renfermant probablement l'actinomyces puisque celui-ci siège dans l'épaisseur de la paroi cardiaque, et sous le péricarde oii l'on constate de petits abcès. Ceux-ci dans le myocarde sont parfois très nombreux et miliaires quand l'infection s'est produite par métastase ; ils sont au contraire peu nombreux, d'un volume variant d'une lentille à un pois ou une noix, et siègent sous le péricarde lorsque l'infection a lieu par continuité, ce qui explique leur communication avec les abcès pleuraux ou pulmonaires; ils peuvent même soulever l'endocarde sous forme d'une tuméfaction irrégulière et jaunâtre, et ils existent indilTéremment sur les ventricules ou les oreillettes. Le plus souvent, les valvules ne sont pas altérées, quoique l'endocarde pariétal prenne souvent un aspect verruqueux, et qu'il puisse être ulcéré par les abcès.

Il résulte de ces lésions qu'on observe à la lois des manifestations péricardiques et cardiaques. Les premières se traduisent par tous les signes de la péricardite, et la nature de celle-ci est démontrée par l'existence de lésions actinomycosiques de voisinage, surtout par la constatation du champignon rayonné dans le liquide fourni par une ponction exploratrice. Les secondes sont souvent peu accentuées, quoique le muscle cardiaque soit profondément atteint et dégénéré; cependant, l'œdème des membres inférieurs et la dyspnée sont des symptômes qui mettent souvent sur la voie du diagnostic. Celui-ci, comme on le voit, est assez difficile ; et cependant il a une grande importance, puisque l'aclinomycose du cœur est assez promptement mortelle, malgré l'administration de l'iodure de potassium, comme le démontrent une vingtaine d'observations connues dans la science \

' KoEHLEu. Berlin kl. Woch., 18SI. A. Poncet et L. Bér.vud. Traité dur. de l'aclinomycose humaine. Soltmann. Breslauer aerzt. zeit., 1885. Friedrich. Deulsch. Jahrb. f. chir., 1896. ScHROTTER, citât, de Thévenot. Plonnic. Thèse de Greifswald, 1898. 1Bexd.\. Deulsch. med. Wocli.. 1900. Kasiiiwamuk.\, Fûtteueu. Virchoiv's arch.. B. 171.

AFFECTIONS CONGÉNITALES DU CŒUR

La tératologie du cœur coiiipread l'étude des monstruosités et des malformations congénitales de cet organe. Elles sont très nombreuses, et beaucoup d'entre elles ne sont que des trouvailles d'autopsie, ou encore des monstruosités incompatibles avec l'existence. Celles-ci ne présentent donc aucun intérêt clinique, et nous nous bornerons à les signaler : absence et dualité persistante du cœur, ectopies cardiaques (céphaliques, abdominales, intra et extra-tlioraciques), anomalies de cloisonnement donl quelques-unes ont une histoire clinique comme nous le verrons, anomalies valvulaires, transpositions et anomalies artérielles, etc.

En étudiant les aiïections valvulaires, nous avons appris à connaître toutes celles qui sont d'origine congénitale à tous les orifices du cœur, de sorte que dans ce chapitre nous ne ferons que les mentionner, réservant notre description pour l'étiologie et la pathogénie des aireclions congénitales en général, pour les communications interauriculaire et iaterventriculaire, la persistance du canal artériel, la cyanose, la sténose congénitale du système artériel. Pour l'étude du développement du cœur, nous renvoyons aux divers traités d'anatomie et d'embryologie, à la thèse d'agrégation de Quenu (Paris '1883j et à l'article récent de Poirier [Gaz. des hôpitaux, 1903)*.

ÉTIOLOGIE

L'étiologie est encore entourée de nombreuses obscurités. On a pensé à certaines prédispositions familiales, parce qu'on a trouvé plusieurs enfants issus de mêmes parents et atteints également de cyanose ou de lésions congénitales du cœur (faits de Friedberg, Orth, Eger). Streliler, cité par Gintrac, donne l'exemple d'une femme rachilique qui eut cinq enfants atteints de cyanose ; mais dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, il est probable que la syphilis a dû jouer un rôle important, et

' Mon ancien interne, le Y)' Phtot (de Bourbon-Lancy) a bien voulu me prêter son bon concours pour plusieurs recherches bibliographiques et cliniques sur les alTeclions congénitales du cœur. Je liens ù, l'en remercier. H. H.