CI.IMOUP: des AFFRCTIONS CONr.KNITALRS

dans le rétrécissement de l'aorte ou à gauche comme dans la sténose de l'artère pulmonaire, mais au tiers supérieur de la région précordiale ; il est médian comme la cloison elle-même, et de ce point central il diminue régulièrement et par degrés à mesure que l'on s'en éloigne ; il est fixe et sans propagation dans les vaisseaux ; il ne coexiste avec aucun signe d'affection oi'ganique autre que le frémissement cataire .»

La communication interventriculaire sans cyanose a donc unesymptomatologie presque uniquement physique. L'auscultation seule la révèle. Le souffle est systolique, car l'accolement des valves mitraleet tricuspide à la paroi ventriculaire pendant la diastole oblitèrent la perforation (Moussous). Il a son siège ordinaire au niveau de la partie interne du 3- espace intercostal ou de la quatrième côte. 11 est immuable, n'augmente ni ne diminue jamais ; le frémissement cataire qui l'accompagne est produit par la rencontre du sang d'un ventricule à l'autre avec le courant pulmonaire ou aortique ascendant.

Cette malformation congénitale peut passer inaperçue même du malade, les phénomènes généraux sont nuls et les sujets qui en sont affectés peuvent atteindre et même dépasser l'âge moyen de la vie. Chez une jeune fille de 13 ans, de taille moyenne, d'aspect extérieur satisfaisant, plutôt un peu maigre, rien ne décèle à première vue l'affection cardiaque dont elle est atteinte. Elle peut aller et venir, monter les escaliers, se livrer aux jeux de son âge, courir, faire du tennis et même de la bicyclette, sans éprouver de gêne ou d'oppression ; jamais elle n'a eu de cyanose

ParmiJes observations publiées, il convient de citer : celles de Decaisne où l'on crut pendant la vie à la persistance du trou de Botal; de Dupré oîi le diagnostic exact fut confirmé à l'autopsie ; de Meslay, Keim, Subert, Variot et Devé, Zuber et Hallé ; celle de Potain relative à une femme de 3o ans à l'autopsie de laquelle on trouva une communication interventriculaire qui ne s'était manifestée pendant la vie par aucun trouble fonctionnel. Dans ce dernier cas, on avait constaté seulement un souffle très fort, à tonalité haute et rude, superficiel à la partie interne du 3" espace intercostal gauche, sans propagation dans les vaisseaux, sans augmentation de volume du cœur, avec des battements réguliers

Persistance du trou de Botal.

La persistance du trou de Botal est une modalité anatomique isolée ou associée à de nombreuses malformations congénitales du cœur; mais

' DuFLocQ. Soc. mi'd. des hopi/aii.r, 18'.)!). — - Decaisne. Soc. anal., 1855. Dupré. Soc. ■ , 1891. Meslw. Keim. Soc. anat., 1895 et 1897. Potain. Soc. méd. des hop., 1896. Zuber et llvLi.É. Arcli. de méd. infantile.\^'.\'i. Variot et Devk. Soc. méd. deshôp., 1899.

AFFF.r.TioNS r,(»N(;i';NiTAi.r.s nu cofur

elle n'a pas d'histoire clinique. A mesure qu'on a mieux connu l'analomie pathologique de ces lésions, beaucoup de faits rapportés en clinique à l'inocclusion du trou de Botal relevaient en réalité du rétrécissement de l'artère pulmonaire. En effet, la contraction de l'oreillette, insuffisante pour imprimer au cours du sang une impulsion énergique, permet difficilement la production d'un bruit de sbuffle, comme le démontrent la plupart des observations, notamment l'une d'elles, relative à un vieillard dont le cœur présentait une communication interauriculaire des plus nettes ' ; et quand les auteurs décrivent un bruit de souffle, ils n'en donnent pas la sanction anatomique, ou encore ils font un diagnostic erroné en l'attribuant à un rétrécissement de l'artère pulmonaire". D'autre part, les auteurs ne sont pas d'accord, puisque les uns parlent d'un souffle diastolique môme lort et prolongé (Schiffers), d'un bruit présystolique (Johnson) sur lequel Jules Simon s'est appuyé avec l'existence d'une cyanose bUinche (extrême pâleur du malade) pour faire un diagnostic confirmé à l'autopsie D'une façon générale, comme l'a démontré Duroziez, la communication interauriculaire ne donne lieu à aucun souffle.

Un fait important est relatif à l'embolie croisée ou paradoxale consécutive à la persistance du trou de Botal. La première observation de ce genre a été publiée par Cohnheim ; elle concerne l'histoire d'un thrombus qui, détaché d'une des veines des membres inférieurs, avait pu cà la faveur d'une persistance du trou de Botal, passer de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche pour arriver ensuite à l'artère sylvienne. Dans un autre fait de Litten et Virchow, un thrombus de l'oreillette droite avait pu passer de la même façon dans l'oreillette gauche. L'observation la plus importante et la plus démonstrative a été fournie par Zahn (thrombose de plusieurs branches de la veine cave inférieure avec embolies consécutives dans les artères pulmonaire, splénique, rénale et iliaque droite). Ces faits, avec ceux de A. Rostan (de Genève), Firket, P. Merklen et un autre que j'ai observé, démontrent la possibilité du passage direct d'une embolie partie du système veineux dans le système artériel ''.

Persistance du canal artériel.

La persistance du canal artériel n'est pas une maladie ; c'est un épiphénomène dans le cours d'autres malformations cardiaques. Après

' Laubée. .Soc. niml.. ISH.i. — - lîl l;lM (l^. Snr i,iril. des /nip.. J8S0. — ' Mori.s. Heviie des maladies de l'en fa m,- . isss. l'iinnt ijirdi,,ili\ ix>s — ' ColiNHKiM. Vorselungen iibei- alig. Pathologie. Littkn «■! Vihcnow. Airlm-rs df 1 /,<//«,» ., vol. I.XX.K. Z\iin. Hevue iiiéd . de la Suisse romande. 1S81. Caiilmid. Tlièsede (ieiifif. INNl. Am. Hostan. Kiiibolie croisée consécutive à la persistance du trou de Botal. Tlicsf de (.nirrc. InM. I-'iiikli Acad. de iiiéd. de Belgique, 1890-1891. P. Merki.en. Soc. méd. des ImjK, I.S'.I9.

CMNIOUR DES AFFF.CTIONS CONfïKNITAI.RS

Bernutz, Almagro dans sa thèse en 18G2 fournit la première description clinique de la persistance du canal artériel, dégagée de toute autre malformation, et Duroziez fait à la môme époque une communication sur ce sujet à la société de Biologie. Les troubles apparaissent dès les premiers temps de la vie et se caractérisent par une cyanose inconstante et mal limitée qui ne se produit qu'au moment des cris de l'enfant et disparaît aussitôt que le calme revient. Puis, se montrent des palpitations liées au travail hypertrophique des ventricules, sous forme de coups de marteau qui frappent la poitrine, qui empêchent le repos et surtout le décubitus sur le côté gauche.

Les sujets se développent difficilement et accusent toujours une faiblesse musculaire considérable; leur croissance est languissante par suite de l'anomalie de la circulation. Almagro a recueilli 7 observations de persistance isolée du canal artériel; dans celles de .Luys, Bernutz et Almagro, la cyanose a été manifeste ; elle a été marquée dans celle de Sanders. Vers l'âge de 3 ou (5 ans, surviennent des accès de suffocation. Ces accès sont irréguliers dans leur fréquence et surviennent après les fatigues, les impressions morales, le séjour dans un endroit froid. L'accès survenu, les malades sont en proie à une angoisse extrême; ils ne peuvent rester couchés, ni debout. Les complications les plus fréquentes sont les hémoptysies et les épistaxis^

Les signes physiques sont inconstants. Luys n'a trouvé aucun bruit anormal ; .dans l'observation de Duroziez. les bruits du cœur étaient altérés, mais on ne remarquait ni souffle, ni frémissement cataire ; Sanders, chez un enfant de trois mois, perçut, en appliquant la main sur la région précordiale, d'une manière très nette, un frémissement vibratoire marqué et entendit à l'auscultation un bruit de souffle intense accompagnant le premier bruit du cœur. Le cas de Bernutz a trait à un homme de 23 ans présentant à l'examen du cœur une voussure considérable avec augmentation de la malité ; la pointe vient battre à quatre travers de doigt au-dessous et en dehors du manubrium ; la main perçoit un frémissement cataire excessif, continu, surtout sensible dans la zone mésocardiaque. Le bruit anormal qui remplace les bruits du cœur, s'entend dans toutes les parties du thorax, excepté au-dessous de l'extrémité externe de la clavicule droite, jusque dans la région épigastrique ; c'est un bruit râpeux dont le timbre est si aigu qu'il fait mal à "l'oreille. •On voit par l'énumération de ces faits combien est vague la sympto-

' IIerjiann ScHROTTF.iî a mentionné une fois comme complication de la persistance du canal artériel, la paralysie du nerf récurrent gauche. Il l'attribue à la pression intermittente des pulsations vasciilaires, par suite de l'enclavement du nerf entre les parois de l'aorte et du canal artériel dilaté iZci/sclir. f. Idln. mec/.. 1901).

AFF ROTIONS r.ONr.KNI'l AI.F.S OU COKl'R

malologie de la persistance du canal artériel. François-Franck est venu apporter un peu de lumière sur cette question si obscure et fournir un signe capable de déceler quelquefois la béance du canal artériel. On entend, dit-il, un souffle assez intense à la partie postérieure du thorax, à gauche de la colonne vertébrale, à la hauteur des troisième et quatrième vertèbres dorsales. Ce souffle se renforce notablement pendant l'inspiration et diminue pendant l'expiration. Quand la respiration est suspendue sans effort, il conserve un timbre et une intensité uniformes. Si on étudie les caractères du pouls, on est frappé en pareille circonstance par l'inégalité régulière rythmée dans l'amplitude des pulsations ; à une série de quatre ou cinq pulsations fortes, soulevant énergiquoment le doigt, succède une série de cinq ou six pulsations affaiblies. L'artère semble grosse et tendue pendant la première série, affaissée pendant la seconde. Il est facile de constater que cette inégalité d'amplitude est en rapport avec la respiration'. Le siège du souffle est subordonné aux rapports anatomiques du canal artériel et quand il n'y a pas d'autre lésion, on ne constate pas de cyanose (Moussons). Ces règles sont trop absolues ; une observation de Cestan vient les infirmer et démontrer que cette communication isolée joue un rôle dans la palhogénie de la cyanose -.