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étals les plus anormaux du cœur ne soient pas toujours ceux qui entravent davantage l'accomplissement des fonctions circulatoire et respiratoire. Ainsi, un vice de conformation nécessairement mortel, s'il existe seul, par exemple l'oblitération de Tartère pulmonaire, peut ne plus apporter d'obstacles insurmontables à l'accomplissement de la vie si la présence d'une seconde anomalie vient ouvrir de nouvelles voies à la circulation.

Mais le malade atteint de malformation cardiaque, même avec les anomalies associées, compensatrices et nécessaires, n'en reste pas moins un infirme du cœur comme on l'a dit. Nouveau-né, il peut à peine s'alimenter; l'acte le plus élémentaire provoque chez lui une crise de dyspnée, avec exacerbations beaucoup plus fréquentes et plus intenses que dans les autres maladies du cœur. Aussi les enfants du premier âge meurent-ils souvent dans un accès de dyspnée ou dans les convulsions suivies ou non de coma. Au point de vue du pronostic, on peut dire que les affections congénitales du cœur qui se manifestent au moment de la naissance sont mortelles à brève échéance. Telle est la marche ordinaire du rétrécissement congénital de l'aorte, de l'oblitération de l'artère pulmonaire.

La maladie la plus commune, le rétrécissement pulmonaire avec cyanose permet une survie, plus ou moins longue suivant l'intensité de la cyanose. Si la cyanose est très marquée, s'accompagnant de dyspnée intense à l'effort, de bouffissure du visage et saillie des yeux, les enfants dépassent rarement la première ou la seconde année. Peacock avait déjà observé que la longueur de la vie est mesurée à la facilité de la circulation pulmonaire, et qu'inversement la mort survient d'une façon prématurée en raison de l'intensité de la cyanose. Par suite de l'accomplissement imparfait de la grande fonction de l'hématose, les échanges sont ralentis, les phénomènes vitaux sont diminués, la résistance de l'organisme bien moindre. Aussi les malades sonl-ils à chaque instant exposés aux infections. La rougeole et en particulier la coqueluche ont un grand retentissement sur l'affection ",ardiaque. Sans compter que ces maladies peuvent la faire sortir de son état de latence, elles déterminent souvent des paroxysmes, augmentent la dyspnée avec la cyanose et provoquent des complications pulmonaires. En dehors des infections, les paroxysmes se produisent sous l'influence de la fatigue, des émotions morales et tuent le malade au milieu d'une crise de dyspnée. Enfin on voit parfois survenir des hémorrhagies, hémoptysies, épistaxis, petéchies, hémorrhagies gingivales qui affaiblissent encore le malade.

Chez les malades qui dépassent la puberté, la cyanose est moins prononcée et même souvent elle n'est qu'intermittente; la coloration bleue n'apparaît qu'à l'occasion des efforts. Ainsi un malade de Féréol et d'André

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Petit qui présentait un rétrécissement pulmonaire avec communication des ventricules a atteint l'âge de vingt-un ans : il n'avait, il est vrai, éprouvé ni essoufflement ni palpitation jusqu'à l'âge de 18 ans. La tuberculose pulmonaire, complication si fréquente dans le cours des malformations cardiaques a entraîné la mort. A l'instar du rétrécissement pulmonaire acquis, le rétrécissement congénital a en efTet comme conséquence de favoriser le développement de la phtisie.

Contrairement à la sténose pulmonaire congénitale dans laquelle l'irrigation défectueuse du parenchyme prédispose aux infections et en particulier à la tuberculose, le rétrécissement mitral, grâce â la congestion passive qu'elle entraîne dans ces organes, ne s'accompagne pas de tuberculose; la marche de cette maladie est des plus variables. Parfois bien tolérée, elle permet une survie très longue; d'autrefois, des complications surviennent : hémoptysies, embolie cérébrale avec hémiplégie, accidents gravido-cardiaques. Ces complications précipitent le dénouement.

Les malformations cardiaques qui donnent aux malades le plus de survie sont les communications isolées des cloisons sans lésion d'orifice. Certaines même peuvent rester latentes et n'être qu'une trouvaille d'autopsie. D'autres, qui cependant ne s'accompagnent d'aucun symptôme fonctionnel, prédisposent par contre les malades souvent à une mort prématurée. Cela tient, d'après Merklen « non pas à la malformation cardiaque elle-même, mais à une endocardite secondaire favorisée parla lésion congénitale, soit à la tuberculose, complicaticfh aussi commune dans la communication inlerventriculaire isolée que dans la maladie bleue ». D'ailleurs, Reiss dans sa thèse insiste sur la fréquence de la tuberculose dans les cas de maladie de Roger et dans ses diverses observations aucun malade n'a dépassé l'âge de 42 ans. Quoi qu'il en soit, certaines malformations cardiaques ont donné aux malades une longévité assez grande (24 et môme (50 ans).