DIAGNOSTIC

Suivant les cas, le diagnostic est simple, ou au contraire très difficile.

Voici un enfant mal développé, avec d'autres malformations congénitales (bec de lièvre, hypospadias, cyanose depuis la naissance), avec déformation des doigts en baguettes de tambour. S'il présente en même temps â l'auscultation un souffle systolique assez rude vers le deuxième espace intercostal gauche avec propagation claviculaire, on devra penser au rétrécissement de l'artère pulmonaire avec cyanose et probablement inocclusion soit du septum ventriculaire, soit du septum auriculaire.

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En voici un autre, en apparence bien portant qu'on examine par hasard. Si l'auscultation du cœur révèle un souffle systolique, intense, rude, invariable siégeant dans la zone mésocardiaque en arrière du sternum, à la partie la plus interne du troisième espace intercostal gauche, dans un point qui n'est le siège d'aucun bruit morbide orificiel, le contraste frappant qui existe entre les signes physiques et l'intégrité du fonctionnement du cœur et l'état d'équilibre de la circulation générale devront attirer l'attention et faire songer àl'inocclusion isolée duseptura interventriculaire, ou maladie de Roger.

S'agit-il enfin d'une jeune fille, sans aucun antécédent rhumatismal, essouflée dès son plus jeune âge, souvent d'apparence frêle et délicate, de petite taille, avec un souffle présystolique de la pointe et un dédoublement du second bruit de la base ? Le diagnostic de rétrécissement raitral congénital s'impose.

En l'absence de troubles fonctionnels et généraux, lorsqu'on se trouve en face d'un enfant qui présente un souffle au cœur, il est essentiel de savoir si le souffle est l'indice d'une lésion et ensuite si cette lésion est congénitale. Les souffles anorganiques peuvent donner le change ; néanmoins ils ont des caractères si tranchés que dans l'immense majorité des cas, le doute est difficile. Leur siège correspond rarement à un foyer précis d'auscultation des bruits organiques ; ils sont mésosystoliques ou mésodiastoliques le plus souvent; doux, superficiels, mobiles et variables d'un instant à l'autre. Si le souffle caractéristique de la communication ventriculaire est aussi en dehors des foyers d'auscultation des bruits orificiels, il présente des caractères différents des bruits extra-cardiaques : il est invariable dans sa position, avec propagation transversale, Iranchement systolique, rude, râpeux, et il s'accompagne d'une augmentation transversale de la matité cardiaque, par suite de l'hypertrophie du ventricule droit.

Si les signes physiques sont bien en rapport avec une lésion cardiaque, il faut rechercher si cette lésion est ou non congénitale. Un fait qui domine l'étude des lésions congénitales est le suivant : à part les perforations des cloisons interauriculaire ou interventriculaire, la persistance du canal artériel, ce sont les rétrécissements d'orifice qui dominent, rétrécissements purs dégagés de toute insuffisance. Un souffle systolique de la base ayant son maximum dans le 2° espace intercostal gauche, se propageant vers la clavicule fera penser à un rétrécissement pulmonaire congénital, même s'il se présente sans cyanose chez un enfant ou un adolescent peu développé, d'apparence délicate, porteur ou non d'autres malformations congénitales.^ Le rétrécissement acquis sans insuffisance existe, mais il est exceptionnel, et la sténose pulmonaire congénitale sans cyanose n'est pas rare.

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Un souffle syslolique de la base, à maximum dans le 2- espace intercostal droit avec propagation dans les vaisseaux du cou fera rarement penser au rétrécissement aortique congénital ; car ce dernier s'accompagne de symptômes fonctionnels et généraux et entraîne la mort prématurée des malades.

La date d'apparition des signes fonctionnels peut être significative. Si la cyanose existe depuis la naissance, si elle s'accompagne de refroidissement des extrémités, de déformations des doigts et des ongles, si elle détermine des crises de dyspnée et des paroxysmes avec coloration bleuâtre de la face et des lèvres, même en l'absence de bruits morbides, le caractère congénital de la cardiopathie s'impose. On peut en effet, observer des cyanoses sans souffle; ces faits se présentent en cas d'oblitération complète de l'artère pulmonaire ou de rétrécissement très serré qui restent aphones, comme nous en avons cité des exemples. On peut également rencontrer la cyanose dans la persistance isolée du trou de Botal, sans signe physique.

La cyanose peut survenir après la naissance à la suite de fatigues ou d'une maladie infectieuse, rougeole ou coqueluche. Cette cyanose intermittente est encore un symptôme presque certain de malformation cardiaque congénitale. D'ailleurs dans les cas douteux les allures de la maladie congénitale, avec ses paroxysmes et ses crises de dyspnée, l'absence d'œdème, de congestions viscérales, la recherche du nombre des hématies et de la richesse globulaire viennent lever les doutes.

Néanmoins, il existe des troubles cyaniques en deliors de la maladie bleue. Ainsi, on peut constater chez les tuberculeux une cyanose particulière accompagnée de refroidissement des extrémités, avec albuminurie et congestions viscérales passagères. De plus, il existe chez les scoliotiques des déviations de la colonne vertébrale capables d'amener de la gêne circulatoire et des accidents de cyanose. Des cyanoses aiguës peuvent apparaître au cours de crises d'asthme, ou chez des épileptiques. Ce qui dans ces divers cas peut en imposer, c'est que souvent les petits cyaniques ont des convulsions au moment des paroxysmes, qu'ils peuvent présenter des déviations rachiliques ou être atteints de tuberculose pulmonaire. La différence est facile à établir; le refroidissement, les troubles de la circulation périphérique sans œdème, le faciès des petits cyaniques avec leurs yeux saillants et injectés, la chronicité des symptômes aideront, dans la plupart des cas, à distinguer la cyanose vraie des cyanoses accidentelles.

Cependant des erreurs sont possibles et Cadet de Gassicourt en rapporte une des plus instructives. Un enfant' rachitique de 2 ans entre à l'hôpital sans aucun renseignement; il était depuis longtemps malade et présentait tous les signes d'une broncho-pneumonie. Au Heu du souffle