CLI.NIQUF, DES END():;AUO!T::s AICL'ES et SUBAir.UES

peut changer : tel souffle perçu la veille disparaît le lendemain, tel autre systoliqiie est remplacé par un souffle diastolique. Celte grande mobilité des souffles cardiaques se trouve notée dans bon nombre d'observations qui peuvent être citées comme exemples — Chez une femme rhumatisante atteinte encore de rhumatisme ailiculaire et présentant les signes d'une ancienne lésion mitraie (rétrécissement cl insuffisance), j'ai vu brusquement survenir au milieu d'accidents fébriles et typhoïdes persistant seulement depuis quelques jours, une insuffisance aorlique caractérisée par un souffle diastolique très fort, en bruil de guimbarde. La mort est survenue le 18" jour de la maladie, et en plus des lésions milrales anciennes j'ai constaté l'existence d'une endocardite ulcéreuse à peine végétante avec véritable perforation à l'emporle-pièce de la sigmoïde aortique médiane, perte de substance considérable de la sigmoïde droite dont le bord libre formait comme une corde que le cours du sang faisait vibrer au point de donner au souffle l'apparence d'un bruit de guimbarde s'entendanl à distance. C'est là une forme anatomiqre et clinique à laquelle je donne le nom de perforante, et il s'agit parfois pour ainsi dire, d'une sorte à'i/lcu.s rotvndum de la valvule (voir figure 31).

Rarement les bruits morbides se localisent au cœur droit, soit à l'orifice tricuspide, soit à l'artère pulmonaire. Néanmoins dans l'endocardite infectante, les localisations des lésions sont relativement plus fréquentes au cœur droit que dans l'endocardite simplement infectieuse. — Dans un cas observé par nous, il s'agissait d'une jeune femme de 21 ans, chez laquelle on fit le diagnostic de méningite tuberculeuse, diagnostic d'ailleurs justifié parles symptômes pulmonaires et les antécédents familiaux. Cinq semaines environ après le début de la maladie, survint un gros phleg- I mon rétro-auriculaire qui fut ouvert, et la malade succomba 20 jours , plus tard. L'autopsie révéla une otite suppurée avec thrombose suppurée des sinus de la dure-mère et des veines jugulaires internes, endocardite végétante pariétale du ventricule droit, abcès intra- myocardiques, infarctus suppurés du sommet du poumon droit Ce cas intéressant en raison de la difficulté du diagnostic, non seulement de l'endocardite pariétale, mais aussi de la maladie causale, prouve en outre que l'endocardite maligne du cœur droit a une symptomatologie spéciale, du fait des infarctus pulmonaires dont la localisation au sommet en impose pour une tuberculose pulmonaire. Il est à rapprocher des faits observés par Etllinger et Luzet au sujet de l'endocardite droite d'origine puerpérale.

' Cayla. End. iilc. puerpérale. .Soc. uiial., 1881. — - Hlxhard et Lieffising. Soc. méd. Hop.. 1892. Ce fait d'endocardite juiriéluk- est à rapprocher de ceux étudiés par Nai w ehk [DeiUach. arch. f. kl. ineiL. 1883, et par IIeujiann IIei.m (Ueber zwei fiitle von endocarditis parietalis. Thèse de Zurich. 1897).

MAl,ADIi:S 1)1' L"EMJOCAni)K

L'inlensiLé du bruiL de souffle n'est pas nécessairemenl on rapport avec l'étendue ou l'intensité de la lésion, puisqu'il est possible de ne rien percevoir avec d'énormes végétations, ou au contraire de trouver un souffle fort et rude pour des altérations moins considérables. L'absence de tout bruit morbide au cœur pendant une grande partie ou même la totalité de la durée d'une endocardite maligne est démontrée par un assez grand nombre d'observations. 11 suffit de citer les suivantes :

— Une femme de 46 ans entre à l'hôpital Necker dans mon service le 3 avril 1895 pour une pneumonie du sommet. Le 8 avril, la défervescence était complète, mais elle ne se maintint que 48 heures. Bientôt la température s'éleva sans dépasser 38°, G le soir pendant 6 jours, alors que le malin elle devenait normale. A partir du 15 avril jusqu'à l'époque de la mort (Il maij il y eut à plusieurs reprises (4 fois] de grands écarts thermiques représentés par 2 à 3° de diflerence entre le chiffre thermique du matin et celui du soir, et la température fut trois fuis beaucoup plus élevée le malin que le soir (40° le malin et 38" le soir, d'autres fois 40%i2 le soir et 36° le matin). Les symptômes pulmonaires avaient presque disparu et on ne constatait plus qu'une submatité très nette en arriére et à la partie moyenne et supérieure de la poitrine avec respiration faible et légèrement soultlante, ce qui me fit croire d'abord à l'existence d'une pleurésie métapneumonique enkystée. En raison des inversions thermiques, j'avais pensé également à la possibilité d'une tuberculose aiguë à forme broncho-pneumonique, idée qui fut rapidement abandonnée. Il en fut de même du diagnostic d'endocardite infectieuse qui fut posé, mais auquel je renonçai bienlùt en raison de l'absence de tout symptôme cardiaque, de loul bruit morbide valvulaire. C'est même ce qui fait en partie l'intérêt de l'observation, et je puis affirmer que l'examen du cœur pratiqué presque tous les jours, sauf dans les dernières 48 heures, ne permit pas de constater le moindre souffle à tous les orifices.

A Vautopsie, le poumon droit contient dans son lobe supérieur un petit foyer pneumonique guéri, gris brunâtre, contenant de nouveau de l'air. Le poumon gauche reste encore congestionné et œdémateux dans toute sa partie supérieure avec quelques ilôts de broncho-pneumonie en voie de résolution; il est coiffé dans cette partie supérieure, et surtouL à sa partie moyenne en arrière par un épaississement assez considérable de la plèvre (ce qui avait donné lieu à de la matité persistante et fait penser à l'existence d'une pleurésie purulente métapneumonique enkystée). — La rate est grosse, molle, diffluente avec un gros infarctus blanchâtre et récent, lequel avait donné lieu pendant la vie à une douleur assez vive, inexpliquée alors. — Le rein gauche présente aussi un infarctus tout à fait récent. Aucune altération dans les autres organes. — Le cœu?' ne paraît pas altéré tout d'abord. Il pèse 340 grammes, il a une consistance molle et un aspect un peu pâle ; quelques plaques de sclérose ancienne à la grande valve mitrale, et aucune lésion aortique. On voit bientôt, partant de la base d'insertion de la petite valve

CLINIQUE DIÎS ENDOCAnOITES AIOUES ET SUBAIOUES

milrale et à sa face auriculaire, une grosse végétation en battant de cloche, mamelonnée, de coloration jaune verdàtre et tombant ainsi dans la cavité ventriculaire ; vue par l'oreillette, elle paraît oblitérer l'orifice milral dans un bon tiers de son étendue. On semble étonné de voir une aussi grosse végétalion n'ayant donné lieu à aucun signe local, à aucun bruit moibidc pendant la vie. On se l'explique cependant si l'on se souvient des expériences de Barié, du Gastel et Potain, lesquelles ont démontré que les souffles cardiaques se manifestent surtout d'après la nature et non pas d'après la grosseur des productions pathologiques. En l'absence de tout symptôme local ou cardiaque, l'endocardite végétante métapneuinonique peut donc être diagnostiquée d'après l'état général et la courbe thermique. Il suffit seulement d'y penser (H. IIl ciiauu)

— Une volumineuse végétation composée de fibrine implantée à la base de la valve interne, presque au niveau de la commissure postérieure et faisant saillie à la face auriculaire de la valvule, n'avait donné lieu à aucun bruit de souftle pour la raison suivante : le polype fibrineux, gi'os comme une noisette, au moment de la systole veulriculaire, venait se loger dans l'angle formé par les faces auriculaires des valves de la mitrale accolées suffisamment à la région voisine de leurs bords pour fermer l'orifice et ne donner lieu à aucune insuffisance. On n'avait constaté pendant la vie qu'un léger assourdissement du premier bruit à la pointe (A. Petit et Quiserne) -.

— Dans une observation déjà citée, il s'agissait d'une endocardite aortique avec anévrysme valvulaire et abcès diffus du tissu périaortique. Jusqu'au dernier jour (28") de la maladie, les bruits du cœur sont restés presque normaux (DESPAir.xiîj'.

— Endocardite milrale végétante avec très grosse végétation et anévrysme valvulaire, obturant presque complètement l'orifice auriculo-ventriculaire sans aucun souffle pendant la vie (Jocos)

— Végétation polypeuse des sigmoïdes aorliques grosse comme une noix, saillante dans le ventricule gauche, sans aucun signe d'auscultation (Ciri- eu r\

— Malade de 28 ans; accidents fébriles d'apparence typhoïde, diarrhée, rate grosse, pas de taches rosées; puis cyanose, dyspnée, oedème, purpura, teinte ictérique, adynamie et mort. A l'autopsie, infarctus pulmonaires, endocardite ulcéro-végétante tricuspidienne, avec deux végétations polypeuses flottant dans les oreillettes et n'ayant donné lieu pendant la vie à aucun symptôme d'auscultation (J. Trumuull)^

— Malade de 52 ans présentant des signes d'emphysème avec cyanose. Pendant toute l'évolution de la maladie, léger assourdissement des bruits du cœur sans soulfle. Brusquement, dyspnée violente avec cyanose, râles nombreux dans la poitrine, hémoptysie, mort subite par syncope. A l'autopsie, sigmoïdes pulmonaires déchiquetées et ulcérées avec végétations verruqueuses (infarctus au foie, rein, rate), et coagulum fibrineux bloquant l'artère pul-

' Soc. médicnle des Hôpitaux, 189o. — ' Soc. mc'l. des hêp.. 1899. — ■■Soc. aiiut., 188G. — Soc. anal., 1880. — ' Soc. anal., 1875. — " Sew-York ined. rec, 1889.

MALADIES DR l'eNDOCARDE

monaire droite dans son tronc principal et ses branches (C. IIischmann) ^ — Malade de 55 ans, alcoolique, atteint de pneumonie gauche; puis pleurésie purulente gauche, péricardite séro-fibrineuse. A l'autopsie, endocardite végétante non diagnostiquée pendant la vie et qui ne s'était manifestée que par des bruits du cœur sourds et éloignés (peut-être en raison de la péricardite); végétations énormes et récentes sur la face inférieure des valvules semi-lunaires antérieure et postérieure, incrustées de sels calcaires. Une souris inoculée avec quelques parcelles de ces masses végétantes, mourut en 30 heures d'infection pneumococcique (Kit Tiiue)-. j

Ainsi, lorsque les végétations siègent seulement sur la face auriculaire j de la valvule milrale, elles peuvent ne donner lieu à aucun symptôme j d'auscultation, parce qu'elles ne mettent obstacle ni à rocclusion ni au ! claquement normal des bords libres de la face ventriculaire. D'autre I part, la mollesse des végétations a pour résultat l'assourdissement, non ' seulement des bruits du cœur, mais aussi des souffles préexistants. Enfin, la production de végétations récentes venant accidentellement combler ! une perte de substance valvulaire peut faire disparaître momentanément un soufffe d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance aorlique. En un mot, , le simple dépolisscment de la séreuse avec rétraction cicatricielle des i tendons valvulaires produit des souffles beaucoup plus intenses que les ! tumeurs ou grosses végétations des valvules. j

Parmi les symptômes cardio-vasculaires, il en est un que l'on n'a pas j mis suffisamment en relief et qui se rencontre dans les deux formes, | typhoïde et pyoliémique, mais plus souvent et à un degré plus accentué dans cette dernière : je veux parler d'une pâleur très spéciale de j la face et des téguments. Elle apparaît d'ordinaire dès le début de la maladie, sans être en rapport direct avec l'état anémique du sujet, elle : survient très rapidement, elle est progressive et persistante, coin- j cidant souvent avec un amaigrissement rapide et considérable. Elle est même tellement spéciale que dernièrement elle m'a permis de dépister une endocardite ulcéro - végétante qui ne se traduisait d'abord que par des symptômes fébriles et cardiaques très peu accusés. Si on lit i attentivement la plupart des observations, on voit que presque tou- I jours cet état de pâleur est indiqué par les auteurs qui ne lui ont pas attribué l'importance clinique qu'elle mérite. Cependant, L. Revilliod, | dans une observation des plus remarquables, insiste sur une certaine ' pâleur qui persiste même pendant les exacerbations de la température ; face pâle, jaunâtre, cireuse qui contraste avec l'élément fébrile ; pâleur

* France méd., 1889. — ' ^orks Mu'jazin for luetjev'ulenskalen, 1902.

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

et fièvre dont l'association {febris pallida) peut devenir un élément de diagnostic, 11 y avait dans ce cas une déglobulisation considérable, puisque le nombre des globules rouges était descendu à 1 364 000 Dans la plupart des fai'ts cités, on a presque toujours négligé à tort l'examen du sang, les travaux de Hayem, Grawitz, Roscher n'ont pas encore suffisamment élucidé cette question % et cependant on a été très souvent frappé par la pâleur extrême des malades. Dans l'une de mes observations, la numération globulaire n'a d'abord indiqué qu'une anémie et une leucocytose moyennes : 3 270 500 globules rouges pour 23 250 leucocytes. La formule leucocytaire était : polynucléaires 70 p. 100; mononucléaires, 30 p. 100. L'hémato-spectroscopie de Hénocque a donné des renseignements d'un grand intérêt ■\

Quantité d'oxyhémoglobine , 7 p. lOf)

Durée de la réduction 47 secondes

Activité de la réduction 0.75

11 y a donc anémie globulaire par diminution de roxyhéraoglobine (7 p. 100 au lieu 13 à 14, chiffre normal), et ralentissement de l'activité des échanges (0,75, soit 3/4 de la normale) ; mélhémoglobine dans les urines, hématies et cylindres hémorrhagiques.

Tous les chiffres que nous donnons n'ont encore qu'une valeur relative. Comme les endocardites septiques ne sont que des déterminations sur l'endocarde de septicémies à streptocoques, à staphylocoques, à pneumocoques, il est évident que l'état du sang doit être en rapport avec la nature de l'infection causale. Encore n'est-il pas possible d'établir pour tous les cas des conclusions univoques. S'il est démontré que les maladies infectieuses aiguës s'accompagnent le plus ordinairement d'une augmentation de nombre des leucocytes portant surtout sur les polynucléaires, c'est-à-dire d'une hyperl'^ucocytose avec polynucléose, si de simples abcès et des pleurésies suppurées sont capables de déterminer une sorte de « leucémie de la suppuration », comme l'appelle Malassez, il semble démontré que certaines septicémies, parmi lesquelles l'infection puerpérale, évoluent souvent avec un état assez marqué d'hypoleucocytose (Limbeck), que celle-ci est presque la règle dans la fièvre typhoïde où Hayem a vu le nombre des globules blancs s'abaisser jusqu'à 2000 et même 1 000, et qu'elle s'observe encore dans la malaria, la

'L. Revuj.iod. Une forme clinique d'endocardite aiguë infectieuse, maligne, primitive {febris -pallida). Soc. méd. de Genève, 1" mai 1901. — - II.vyem. Leçons sur les maladies du sang, 1900. Grawitz. Kl. pathologie des Blutes. Berlin, 1896. Roscher, Blutentersuchungen bai septisclien Fieber. Tlïese in. de Berlin, 1894. — ^ Soc. méd. des hôp., 20 décembre

H. HiicH.\RD. — Maladies du cœur, 3° édition. — ni.

MALADIES DE L ENDOnARDIÎ

rougeole'. Enfin, P. Besançon et Marcel Labbé rappellent en s'appuyant sur leurs recherches et celles de leurs devanciers, que la coqueluche, les oreillons et la variole doivent être rangées parmi les maladies s'accompagnant d'hyperleucocylose avec mononucléose. D'autre part, il est évident que la formule leucocytaire peut se modifier dans une endocardite maligne au cours de laquelle survient un travail de suppuration-.

Les r/'//j//iotis dont nous avons déjà parlé sont pour la plupart dues à embolies cutanées, et ce qui le prouve, c'est la constatation très nette de pneumocoques à la fois dans les végétations endocardiques et dans les suiïusions hémorrhagiques ou purpuriques de la peau^ Les petites embolies capillaires se montrent plus souvent dans les endocardites malignes, en raison du ramollissement des végétations et de leur facile émiettement, de leur transformation en une sorte de bouillie sanieuse dont les particules très tenues peuvent aller au loin obstruer les dernières divisions artérielles. Telle est la raison pour laquelle le purpura et les éruptions cutanées d'origine embolique s'observent assez rarement dans certaines endocardites malignes caractérisées ' par de grosses végétations d'une consistance plus ferme et peu pédicu- | lisées, comme il arrive dans l'endocardite pneumococcique. ;

Dans les artères périphériques ou viscérales, d'autres einholics peuvent ' se produire, et elles ont été signalées à l'anatomie pathologique. Elles déterminent des effets incccaiiqucs : attaques apoplecliformes et épilep- j tiformes, aphasie, hémiplégie par embolie des artères cérébrales ; mort rapide ou subite par embolie du tronc basilaire ; paraplégie et gan- ^ grène des orteils par embolie de l'aorte abdominale ; albuminurie par embolie des artères rénales ; héraorrhagies intestinales par embolies des artères mésentériques ; infarctus pulmonaires, hémoptysies par embolies; de l'artère pulmonaire; cécité subite d'un œil par embolie rétinienne;; suppression des battements dans les diverses artères des membres avecj douleurs extrêmement violentes suivies de refroidissement, de cyanose! et de gangrène par embolies des artères périphériques. Ces douleurs; existent également pour les embolies et les infarctus des viscères, et! c'est ainsi qu'une douleur vive étant survenue tout à coup dans la région de la rate devenue rapidement très sensible au cours d'une maladie qui avait été prise pour une fièvre typhoïde, j'ai pu rectifier le!

' M.VLASSEZ. Arcli. de phys., 1874. — Limi3Eck. Prager ZeUscli. /'. he'dkumle, 1889. -i Hayem. Du sang et de ses altératiou3 anatoiuiques, Paris, 1889. — '¥. Besançon etMARCEi: Labbé. Le sang dans les maladies. Arch. de ined., 1902. — ^ P. Gi.aissE. Ai'ch. de méd< expcnm.. 1891. ;

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUKAIOUES

diagnostic en pensant à l'existence d'un infarctus splénique dû à une endocardite ulcéro-végétante latente jusque-là. D'autres erreurs de diagnostic ont pu être commises, et c'est ainsi qu'on a attribué à l'appendicite les douleurs d'un infarctus rénal.

De toutes les embolies, les plus douloureuses sont celles des artères mésentériques ; elles ne sont pas latentes comme d'autres, parce que l'infarctus intestinal se forme dans un milieu très septique et qu'il est en contact avec une séreuse très irritable. Elles sont moins rares qu'on le pense, souvent méconnues parce que la plupart des auteurs les croient toujours suivies d'hémorragies intestinales ou de selles sanglantes. Sur quatre cas publiés par Zenker, Baumler et Faber, l'hémorragie intestinale n'est pas signalée une seule fois; elle s'est montrée 4 fois sur 15 (Bertrand), 7 l'ois sur 27 (Watson). En dehors des douleurs abdominales survenant subitement et sujettes à des paroxysmes, remarquables parfois par leur grande intensité, siégeant le plus ordinairement à la partie médiane du ventre avec irradiations multiples dans les régions sous-ombilicale et iliaques, on observe du tympanisme abdominal, de l'hypothermie, des vomissements par fois sanguinolents, surtout une diarrhée tenace, abondante, assez souvent à odeur fétide et gangreneuse par suite de la nécrose des tuniques intestinales (Gallavardin). Plusieurs fois, en m'appuyant sur cette diarrhée extrêmement fétide à teinte légèrement rougeâtre et précédée de douleurs abdominales très vives, je suis arrivé en l'absence de toute hémorrhagie intestinale, à formuler le diagnostic de cette grave complication. Il faut cependant s'inscrire contre l'opinion de ceux qui en ont trop assombri le pronostic et qui l'ont regardée comme presque toujours fatale. Elle est mortelle lorsque l'embolus s'arrête au tronc même de la mésentérique, d'oîi une nécrose en masse d'une grande partie de la muqueuse intestinale, et cela malgré la richesse anastomotique de cette artère qui ne parvient pas à vaincre toutes les résistances circulatoires ni à assurer une suppléance sanguine suffisante, les expériences de Lilten ayant démontré que les artères mésentériques, anatomiquement anastomotiques , se comportent fonctionnellement comme des artères terminales. Fait contradictoire en apparence, l'embolie de la mésentérique supérieure est plus grave dans les endocardites chroniques, dans le rétrécissement mitral par exemple, que dans les endocardites malignes, ainsi que je l'ai constaté. Le fait s'explique, puisque dans celles-ci, les embolies étant souvent plus ténues pour les raisons que nous avons dites plus haut, peuvent n'intéresser qu'une des petites divisions du vaisseau, tandis que dans le rétrécissement mitral, l'embolus étant plus gros obture le tronc vasculaire lui-même. L'artère