MAI-ADIES DR I,V.ND0CAR1)E

raésenlérique supérieure est beaucoup plus souvent atteinte que l'inférieure, en raison de sa situation,- de la béance de son ouverture, de sa naissance à angle aigu sur l'aorte. Le diagnostic un peu subtil de l'obturation des deux vaisseaux, basé sur les caractères du sang, noir et poisseux quand il s'agit de la mésentérique supérieure, rouge et rutilant quand il s'agit de la mésentérique inférieure, (Gehrardt, Hégar) n'a pas une grande importance, et il nous semble déjà suffisant de formuler celui d'embolie de ces vaisseaux. La guérison est possible, comme le démontrent les faits (Hirtz, Moos, Finlayson, Huchard) ; la mort est plus fréquente, elle survient rapidement par hémorrhagie, rarement par perforation intestinale etientement par septicémie, par complication de péritonite secondaire, par des accidents de péritonisme arrivant à simuler une obstruction intestinale, (Watson, Caltani, MacKarthy, Monro, Councilmann, Lothrop) \

Les embolies douées de propriétés virulentes donnent souvent lieu à des effets sepiirjucs : suppurations et gangrènes d'organes , bronchopneumonies suppurées et nécrosantes, anévrysmes valvulaires, artérites aiguës circonscrites et anévrysmes \ C'est ainsi que dans l'observation à laquelle j'ai fait allusion plus haut, j'ai constaté à la partie inférieure de l'aorte abdominale et sur les deux iliaques primitives une artérite ulcéreuse anévrysmatique en rapport avec des caillots emboliques émanés de végétations de la valvule mitrale.

Cependant, il importe de faire remarquer que toutes les endocardites infectantes ne sont pas également emboligènes. 11 en est qui accomplissent leur évolution sans aucun accident de ce genre, et le fait a été plus particulièrement remarqué pour les endocardites pneumococciques. Les embolies avec accidents septiques consécutifs sont beaucoup plus fréquentes dans la forme pyohémique.

Dans la forme typhoïde, l'endocardite infectante conduit le malade au collapsus cardiaque au milieu d'une adynamie profonde. La mort survient ainsi après peu de semaines, et parfois on note post mortem une

' G WAi'.iiiN. Eiulmlics l'I tlir.jilibnses des vaisseaux mésentériqiics. Gaz. (lesliôp., dOÛl. F.\i!i.K. Ih'iilsrh. nn-h- [. /:! niril.. 187.")^ lÎKitTRANH. Thrsr lie J'ari.-i, 1878. W.\.tson, Uosloii incd. fiihl siii'/ .hiiii-ii . IN'14 Liii|.;N. Leherdie FdI^imi des Veschhisses dcr aitcria inesaraïca sniH-nor. JV;v/»./w'.v An-li. lid X 1,1 II Gr.itiiuiT. Wiirlzb. med. Zeih.-h . ISii:!. IIi>.,.\it. Virchoir's Arch.. Bd LXVIII. Wnn/. d,' Munlpelller par Mi;n..i\ . Mm,,,, 1 „v/,,,,/ >

Avch.. XLL PlNi,AYS0.\. Glascow med.. Jouru . ISSN. Lehedoi li.et. .lie///, -/c //(-■,/. <•/ r/c (■////• wilit.. XXI. C vTTAM. Uazz. der/li ospilali. 18So. Mac Karthv, Monko. T/ie Lance/ IS'.M.I i:t ISIM. CorNcii.MANN, LoTHKOP., Bosloii iiied. (ind surf/. Journ.. 1894. — - On croirait écrites d'hier ces ligne.s de J. Fkani;k : « Les fièvres qui sont susceptibles d'altérer en plusieurs endroits les tuniques vasculaires, peuvent modifier le système artériel de telle sorte que celui-ci devienne, dans le même espace de temps, le siège de plusieurs anévrysmes, sans qu'il soit nécessaire d'admettre, pour expliquer ce phénomène, une diathése anévrysmatique. »

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

élévation de température qui peut atteindre 43° (Eichhorst), ou bien un accident plus rare intervient pour hâter le dénouement. Ici, c'est une grosse embolie qui vient ajouter les troubles circulatoires mécaniques aux phénomènes infectieux; là, une ulcération qui détruit un cordage important, déchire un pilier ou encore perfore la cloison interventriculaire et tue le malade devenu subitement cyanosé avec dyspnée excessive. Enfin, Finfection causale peut à son tour hâter la fin en provoquant telle ou telle localisation viscérale mortelle (rupture d'une artère enflammée, hémorrhagie intrapéritonéale par rupture d'une artère mésentérique, méningite, myélite, ouverture du péricarde). A ce sujet, l'une des observations les plus anciennes (1801) est de Testa, et il en fait mention dans son chapitre de la « gangrène et de la rupture du cœur. » [Cancrcna e ruttura del cuore). Une femme de 28 ans, malade depuis une année (palpitations, céphalalgie, vertiges, face pâle et livide, douleurs aiguës et fugaces dans la poitrine, aux épaules et aux bras) meurt presque subitement; à l'autopsie, on trouve le péricarde rempli de sang, et les valvules semi-lunaires presque entièrement détruites par une vaste ulcération s'élendant à la crosse aorlique et à l'aorte rupturée à son origine.

Forme pyohémique. — Les symptômes généraux diffèrent de ceux de la forme typhoïde, non seulement par le type fébrile, mais aussi par les nombreuses et fréquentes suppurations raétastaliques qu'il faut rapporter autant à l'infection causale qu'aux embolies d'origine endocardique. Cette forme, moins fréquente que la précédente, évolue avec une extrême rapidité, puisque la mort survient parfois avant le 8" jour.

Elle débute comme l'infection purulente traumatique, par des frissons répétés pendant plusieurs jours à intervalles irréguliers. Chaque frisson est suivi d'une forte poussée fébrile qui se termine assez souvent par des sueurs profuses et abondantes. La fièvre est en général plus élevée que dans la forme typhoïde, mais moins persistante. Elle subit de grandes oscillations journalières, de telle sorte qu'elle prend parfois une allure de périodicité rappelant celle des accès palustres, et cette ressemblance est plus manifeste encore lorsque les accès fébriles sont suivis d'un stade de sueurs. Ainsi, fièvre plus intense, mais paroxystique, d'allure parfois périodique, tels sont les principaux caractères de l'état fébrile dans la forme pyohémique. Dans certains cas, à la fin de la maladie, la fièvre abandonne son caractère intermittent, elle devient continue avec des exacerbations plus ou moins régulières comme dans le type précédent, et alors elle se termine par la forme typhoïde avec tous les caractères que nous avons décrits (forme mixte ou lijpho-pijohhuiqiic). Cepen-

M.\I-.\l)ir,S DE l,'nNI)OI',AUI)l-;

dant, dans l'endocardite à forme pyohémique la fièvre présente souvent un caractère important, constitué par de i/i'(iiides oacillaiiotis ihcrndgi/rs, par de grands écarts de température observés d'un jour à l'autre. Les laits de ce genre sont fréquents et en voici quatre exemples :

Au cours d'une endocardite ulcéreuse du cœur droit sans infarctus pulmonaires ayant eu une durée de près de (i semaines, à deux reprises la température s'abaisse de 4" et même de 5" (40° à 3G° ; 40"3 à 3o"4) '. — La température d'un de nos malades atteint d'endocardite mitrale végé-

j)yohéini(|ue d'une durée de 18 jours.

tante, est tombée brusquement de 40» à 3u°8, et cette hypothermie a duré 36 heures. — Chez une jeune fille de 14 ans atteinte d'endocardite septique aiguë de forme intermittente, les oscillations thermiques sont considérables : un soir, la température est à 30" et le lendemain matin à 40"8 (Eichhorst). — Dans le tableau ci-dessus, on constate les plus grandes irrégularités thermiques dans un cas d'endocardite septique terminée en 19 jours : parfois température plus élevée le matin que le soir, chiffre thermique s'abaissant brusquement de 40° à 3o°,4, de 39", 4 à 30°, de 40%2 à 36°,8, de 39%S à 35°. 4..

Le pouls, très accéléré pendant les accès fébriles, suit assez régulièrement la marche de la température. Les traits sont altérés, le faciès pâle, terreux, la langue sèche, la soif vive; le faciès diffère cependant de celui de la forme typhoïde. Les téguments prennent parfois une teinte jaunâtre subictérique, ou franchement ictérique.

Le tableau clinique est ordinairement modifié ou complété par les

'FERRANn. Soc. méd. des hup., 1880.

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

troubles viscéraux, directement causés par l'infection générale, ou consécutifs aux embolies septiques parties de la lésion endocardique. C'est ainsi que l'on assiste à la production isolée ou simultanée d'infarctus viscéraux : infarctus pulmonaires se révélant par une dypsnée intense, de la toux, de la douleur de côté et des crachats sanguinolents ou spumeux, quand il s'agit d'endocardite droite ; infarctus des reins, du foie, de l'intestin, de la rate, quand il s'agit d'endocardite du cœur gauche. D'après Monakow, les embolies septiques du cerveau donneraient lieu à des frissons suivis d'élévation de température ; mais cette règle souffre de nombreuses exceptions \

Tel malade, au bout de 3 ou 4 jours de fièvre devient ictérique, ou bien l'ictère se prononce et présente assez rapidement une intensité telle que l'on songe aussitôt à l'atrophie jaune aiguë, et ce diagnostic paraît d'autant moins discutable que la glande hépatique est douloureuse, que l'on peut assister à la production d'hémorrhagies diverses (épistaxis, melœna), au milieu de phénomènes généraux graves (fièvre, adynamie, agitation, délire). Le malade ne tarde pas à succomber, et à l'autopsie on trouve une embolie volumineuse de l'artère hépatique ou de petites embolies de ses branches terminales. — Un autre malade est pris d-e douleurs lombaires, d'hématurie, d'hémorrhagies intestinales : ce sont des embolies rénales, mésentériques. Ailleurs encore, la maladie se termine brusquement par un ictus apoplectiforme ou par syncope : embolie cérébrale ou d'une artère coronaire. La perte brusque de la vue, la suppuration du globe oculaire, la gangrène des membres inférieurs avec paraplégie indiquent une embolie des artères de l'œil, de l'aorte. Nous avons vu toutes ces complications dans la forme typhoïde, mais dans la forme pyohémique, elles sont plus fréquentes, plus profondes. Toutes les localisations observées sous forme de foyers hémorrhagiques, d'infarctus suppurés, de suppurations diverses pouvant atteindre les plèvres, le péricarde, les méninges, les synoviales articulaires, donnent le tableau d'une véritable pyohémie, d'une sorte d'infection purulente que l'on regardait comme spontanée autrefois, alors que l'on ignorait le point de départ, bien connu de nos jours.

Dans la forme pyohémique, la durée de la maladie est beaucoup moins longue que dans la forme typhoïde où elle n'a pu être exceptionnellement que de six jours-. La mort qui survient entre une ou trois semaines, est lenle, rapide, subite. Dans le premier cas, le malade succombe aux progrès de la septicémie ou encore aux complications dues aux

' MoN'AKow. Gehirnpathologie (Specielle palliolor/ie iind Ihcrapie von IL Nothnarjel, Wien 1898). — 'Saint-Philippe. Gaz. méd. de Jlordeaiix, 1874.

MALADIES DE l'eNDOCAUDR

embolies septiques (gangrènes des membres, perforations des cloisons cardiaques, suppurations d'organes, infarctus multiples le plus souvent suppurés, broncho-pneumonies suppurées, rupture de tendons valvulaires, embolies des artères cérébrales), — La mort rapide, en quelques heures ou quelques minutes, est due à des complications nombreuses que nous avons étudiées et qu'il est impossible d'énumérer dans leur totalité (méningite, ruptures du cœur, ruptures d anévrysmes, embolies des artères encéphaliques, oblitération incomplète d'orifices valvulaires par des caillots ou des végétations). — La mort subite survient par embolie d'une artère coronaire, embolie du tronc basilairc, oblitération subite et complète d'orifices valvulaires, insuffisance aortique, myocardite). La mort rapide ou subite par oblitération complète ou incomplète d'un des orifices du cœur est moins rare qu'on le pense, et je l'ai observée cinq fois, notamment dans un cas qui a été publié et qu'il est utile de résumer :

Une femme atteinte de rétrécissement mitral ancien présente ensuite tous les symptômes d'une endocardite ulcéro-végétante. Tout à coup, surviennent de la dyspnée, de l'orlhopnée, soif d'air, une anxiété cardiaque indéfinissable avec palpitations rapides, tumultueuses et violentes, suivies de suppression du pouls radial, et la malade meurt en quelques minutes avec tous les symptômes d'une asphyxie blanche. J'établis d'après ces signes le diagnostic d'obturation complète de l'orifice mitral par une coagulation fibrineuse ou une grosse végétation, et l'on trouve effectivement à l'autopsie un gros caillot fibrineux complètement enclavé à travers l'orifice, interrompant ainsi presque subitement la circulation et la vie.

Parmi les autres faits à peu près semblables à rapprocher de celui-ci, nous signalerons les suivants : celui de Hayem et J. Cazalis avec oblitération presque complète de l'orifice aortique par de [grosses végétations des sigmoïdes et de l'aorte, à ce point que la mort est survenue subitement, comme si on avait posé une ligature sur le sinus aortique; celui de Blachez concernant un cas de mort subite due à l'obstruction soudaine de l'orifice mitral par une grosse végétation dans le cours d'une pneumonie centrale ; celui de Féréol relatif à l'obstruction incomplète de l'orifice aortique par une végétation du volume d'une petite noix permettant cependant la circulation par une sorte de fissure qui contournait la surface libre de la tumeur et représentait à peine le 10'' du calibre de l'orifice -.

-Hayem et J. Cazalis. Soc, anal.. 1889. Blachez. Soc. méd. des hôp., 1874. Féréol. Soc. méd. des hôp., 1870.

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

Endocardites infectantes, subaiguës

Généralités. — En quelques jours ou eu quelques semaines, nous avons vu l'endocardite maligne, à forme pyohémique ou typhoïde, accomplir son évolution rapide et progressive vers la mort qui en est le dénouement le plus habituel.

11 existe une autre forme subaiguë ou lente (non chronique, comme on le dit à tort), bien étudiée depuis quelques années, dont la durée est beaucoup plus longue, la marche plus insidieuse et plus accidentée par de nombreuses rémissions suivies d'accès fébriles et de périodes d'apyrexie, la guérison possible et beaucoup moins rare. On a même signalé une forme apyrétiqueS et on a cherché à l'expliquer par la présence du coli- .bacille\ Déjà, Friedreich, puis Wilks, avaient mentionné l'exemple d'une durée de 7 semaines ; puis les faits se sont multipliés, comme nous le voyons par l'énuméralion suivante avec l'indication de la dorée : 6 semaines (Vinay) ; 8 à 10 semaines (Dauber et Borst, Brieger, Gor^^itz, CoUeviile et Bereaux) ; 3 mois à 3 mois 1/2 (Bergensteim, Fernet, Jaccoud, Ebstein, Laffitte, Bond (de Cambridge), Bristowe, L. Revilliod, Josserand et Roux, H. Claude, Luzet et Ettlinger, Kr. Thue) ; 6 et 7 mois (O'Donovan, Rudolf Paulus, Verstraete, Lenhartz) ; 8 mois (Fraenkel, Eichhorst); 10 et 11 mois (Pelz, Osier, Mullin); 17 et 18 mois (H. Huchard et Bergouignan, Kr. Thue^).

L'endocardite maligne subaiguë est, de toutes les endocardites, celle qui mérite le plus le nom de maladie. Ici, la lésion apparaît rarement au cours d'une affection générale nettement caractérisée. Tantôt, elle s'installe primitivement, sans qu'aucun symptôme n'ait jusqu'alors attiré l'attention du côté du cœur, tantôt elle apparaît chez des sujets porteurs

' Claudot. Gaz. liebd. de inéil.. d874. Peter. Soc. clin., 1877. Colleville et Bekeaux. Union méd. du Nord-Est, 1892. J. Dimokf. Endocardite infectieuse apyrétique. l'hèse de Montpellier, 1892. H. GoDONÈCHE. Endocardites infectieuses à marclie lente. Thèse de Paris, 1897. O'Dono- ■ VAN. Med. News, 1898. Beugenstein. Forme apyrétique et forme fébrile prolongée de l'endocardite maligne. Thèse de Paris. 1901. Ku. Thue. Loc. cit.. 1902. — - Pineau. Thèse de Paris. 1893. — ^FiiiEDHEiCH. Traité des mal. du cœur, trad. française. 1873. Wilks. Brit. med. Journ., 1868. W. Pepper. Trans. path. Soc, 1874. Vinay. Lyon méd.. 1888. IJAUDEnet Bokst. Arch. f. Min. med.. 1895. Biueger. Charité ann.. 1887. Gorwitz. Formes cliniques anormales d'endocardite infectieuse chez les enfants, Thèse de Paris. 1894. Fernet, Jaccoud. Loc. cit. Higonnet. Thèse de Paris 1892. Ebstein. Deufsch. Arch. kl. med. 1899. Laffitte. Soc. anat., 1891. Bond. Med. Gaz.. 1851. Bristowe. liril. med. .Journ., 1881. L. Revilliod. Reo. de méd. de la Suisse romande 1901. Josserand et Riu x. ,lrc7(. de méd. exp.. 1892. II. Claude. Soc. méd. des liûp. 1901. Luzet et Ettlinger. Arch. de méd., 1890. Kr. Thue. Norks Maf/azin for ker/eviilenskaben. 1902. Rudolf Paulus. Deuisch.. med. Wocli., 1891. Verstraete. Journ. des se. méd. de iiZ/e, 1899. Lenhartz. Munch. med. IVoc/i.. 1902. Pelz (cit. delLENHAinzi. \V. Osler. Culslonian lectures. 1885. The chronic intermittent lever of endocarditis, Tlie l'ractitioner. 1893. Mulltn (cit. de Osler). II. IIucdard et Bergouignan. Soc. méd. des Inip., 1901.

394 MVI.ADIF.S DR l'rNDOCARDR j

d'anciennes lésions valvulaires. On l'observe également, il est vrai, après ' certaines maladies infectieuses ; mais alors, c'est en pleine convalescence, quand le malade semble avoir recouvré la santé. Certains débilités et cachectiques seraient i)lus particulièrement prédisposés.

Son début est souvent méconnu ; à peine e\isle-t-il quelques phéno- | mènes généraux indiquant une atteinte profonde de l'organisme. Ici, c'est une sorte d'état anémique, et Eichhorst parle d'une jeune fille de 17 ans, très anémique, demandant pendant des semaines entières à quitter le lit, « sans se douter le moins du monde quel formidable et sournois ennemi avait envahi son cœur ». Là, on constate une faiblesse générale, un manque d'appétit, un amaigrissement progressif que rien n'explique. Dans quelques cas, on songe même à un cancer latent, à une anémie pernicieuse, à une pseudoleucémie auxquelles on est même tenté d'attribuer un souffle mitral, et s'il s'agit d'un ancien cardiaque, on ausculte en vain le cœur qui ne révèle aucun signe nouveau pouvant éclairer encore le diagnostic. Il est rare même que le médecin soit consulté au début. Aussi, est-il parfois difficile de fixer la durée de cette période pour ainsi dire latente.

Forme lente, à rémissions. — L'éveil est donné par des accès fébriles de courte durée, rappelant ceux de la fièvre intermittente, ils se répètent à plusieurs reprises, de façon irrégulière, pendant une à six semaines jusqu'au moment oîi la fièvre devient continue. On soupçonne alors la tuberculose; mais l'auscultation reste presque toujours négative, ou bien s'il existe quelques signes stéthoscopiques , le diagnostic erroné semble siiffisamment confirmé, malgré le contraste si frappant des phénomènes généraux et des signes locaux.

L'étude de la fièvre avec les différentes modalités du chiffre thermique est d'une grande importance'. Ainsi, on peut décrire des types intermittent, continu, continu paroxystique, apyrétique, et chez quelques malades la fièvre procède par poussées irrégulières avec rémissions complètes de plusieurs jours de durée. Mais ces divisions n'ont qu'une valeur descriptive ; car on voit souvent le type continu prendre une allure paroxystique, puis être remplacé par des accès pseudo-intermittents ou par des poussées fébriles de plusieurs jours.

La forme apyrétique est à rapprocher des pyrexies athermiques, par exemple de certaines scarlatines apyrétiques signalées par quelques auteurs — Une malade de Peter atteinte depuis plusieurs mois d'endo-

' Lf.yden'. Ueber intermittirenden fieber und endocarditis (Zeilscli. f. Klbi. med., 1882). — OsLER. Falsloman lecluves, 1885, et The Vraiilioner, 1893. — = Fiessinger. Gaz. méd. de l'iirh, 1893.

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

cardite végétante et dans un état de cachexie très avancée ne présenta de la fièvre que pendant les derniers jours de la maladie. — Stern et Hirschler \ ont publié un cas oîi la fièvre a complètement manqué pendant 6 semaines, et Weichselbaum a rapporté le fait d'une endocardite ■pneumococcique (1888) avec absence de fièvre pendant 16 jours. — Une observation de Dimoff est remarquable par une apyrexie complète avec deux accès fébriles très passagers durant toute la maladie, et dans ses cliniques Jaccoud a parlé d'une endocardite gravidique à poussées successives sur un fond d'apyrexie continue. — Dans certains cas, l'hypothermie a été observée (36°2 à 38°5) et cette anomalie s'explique parfois par l'action du bactérium coli qui, devenant très virulent, ainsi que dans le choléra, a pour efîet d'abaisser le chiffre thermique au-dessous de la normale. — Dans un fait rapporté par Lauder-Brunton et relatif à une endocardite ulcéreuse sigmoïdienne non diagnostiquée, on avait cru à l'existence d'une tumeur de l'abdomen, alors qu'il s'agissait d'une rate très grossie par les infarctus et se présentant sous la forme û'une masse lobulée qui avait envahi jusqu'à la région lombaire. L'auteur fait remarquer judicieusement à ce sujet que pour le diagnostic de l'endocardite mahgne subaiguë, l'emploi du thermomètre est toujours plus utile que le stéthoscope, la température pouvant dans quelques cas rester normale le matin et le soir et ne s'élever que pendant quelques heures dans le courant de la journée-.

Dans quelques observations, le malade avait eu auparavant la fièvre paludéenne, ce qui rend le diagnostic plus difficile. Lorsque les accès reviennent pendant quelque temps presque tous les jours, avec les trois stades de frissons, chaleur et sueurs, l'erreur se continue parfois en l'absence de troubles cardiaques très nets ou avec des troubles cardiaques très atténués, lorsque des embolies multiples et d'autres accidents imputables à une endocardite ulcéro-végétante viennent mettre sur la voie du diagnostic. D'après Kr. ïhue (de Kristiania), le plus souvent on ne trouve pas de processus ulcéreux sur les valvules, mais surtout des excroissances polypeuses plus ou moins volumineuses, et ce qui caractérise cette forme au point de vue clinique, c'est l'évolution lente avec de longs intervalles d'apyrexie, c'est une fièvre plutôt modérée, parfois sans frissons.

Il n'y a pas de métastases suppuratives, et on observe des hémorrhagies cutanées caractérisées par des taches pétéchiales ou purpuriques, par des phlyctèneshémorrhagiques dues à des embolies cutanées, et souvent accompagnées de douleurs vives aux doigts ou aux mains ^.

' Wiener med. Presse. 1887. — - Liuder-Bruntox. Edinh. med. Journal. 1897. — ^ Ruhston. Parker. Brit. med. Jotirn., 1887.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

Ce qui frappe surtout l'attention, c'est la cachexie progressive du malade, son faciès pâle, blême et terreux, son amaigrissement et la perte continuelle des forces. Sans appétit, il est pris parfois de diarrhée et de vomissements ; pendant les accès fébriles, il est oppressé et sent son cœur battre, il semble qu'il va perdre connaissance. Aussi l'état syncopal est-il parfois observé. Chez d'autres, l'aggravation de l'état général s'ac- | cuse avec une lenteur extrême. I

Quand ils sont constatés de bonne heure, les signes physiques n'offrent aucun caractère pathognomonique, ni rien qui diffère des autres endocardites malignes. Si c'est un ancien cardiopathe valvulaire, les souffles i et les bruits anormaux sont plus ou moins modifiés ; mais il faut connaître le malade de longue date pour pouvoir baser un diagnostic sur les résultats stélhoscopiques. Si au contraire la lésion s'installe sur un endocarde sain, les signes physiques apparaissent quelquefois si tardivement qu'on est tenté de rattacher la nouvelle lésion à une localisation directe ou secondaire de l'affection principale (cancer ou tuberculose) que l'on n'a pas su reconnaître avec certitude. Ou bien, la cardiopathie est restée latente et méconnue jusqu'à la production d'une embolie. Tel i malade est pris brusquement, après une période de fièvre plus ou moins | longue, d'accidents pulmonaires inflammatoires ou de troubles rénaux î graves, comme l'hématurie, l'anurie, l'albuminurie, et il peut succomber i à des accidents urémiqnes. Chez un autre sujet, c'est encore une embolie avec toutes ses conséquences qui attire l'attention du côté du cœur au milieu d'une apyrexie complète, alors que les phénomènes généraux observés avaient au contraire suggéré l'idée d'un cancer.

La duré« de cette forme traînante et chronique dont Quinquaud a donné une des premières observations, quoique contestable, varie de deux à six mois, même douze mois et davantage; elle peut se terminer par guérison spontanée (faits de Jaccoud, Eichhorst, Samson, Pye Smith, ; Finlayson, Roussel, Hcpworth, Huchard), ou même par la guérison atlri- | buée à l'emploi du sérum antistreptococcique (faits de Laignel-Lavastine, ' Clarke, Hendrie Lloyd et Seabrook). :

Ordinairement, le malade finit par succomber dans le marasme avec fièvre hectique, quand il n'est pas enlevé par des accidents urémiques ou asphyxiques. Exceptionnellement, après une rémission de plus Ion- , gue durée, la maladie se termine par insuffisance cardiaque et asystolie, ou elle se continue par l'établissement d'une lésion valvulaire chronique, comme cela résulte d'un fait observé par Eichhorst : Une femme de 3(i ans est prise après sa délivrance, d'endocardite ulcéreuse à forme

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

typhoïde avec ecchymoses sous-cutanés et symptômes rénaux d'origine embolique. La convalescence mit cinq mois environ à s'établir et la malade quitta l'hôpital avec une insuffisance mitrale.

Voici d'abord le résumé de notre observation d'endocardite maligne subaiguë, avec plusieurs rémissions, d'une durée de 17 mois. La seconde observation a eu une durée de 4 mois et 7 jours.

— Un homme de 26 ans. entre le 1"'' octobre 1901 à l'hôpital Necker. Il a contracté la syphilis à l'âge de 19 ans, et a fait son service militaire en Algérie où sa santé a été parfaite. En juin 1900, rentré en France depuis plusieurs mois, il a commencé à présenter des accès de fièvre irrégulièrement espacés. En juillet 1901, il éprouve des douleurs polyarticulaires qui le forcent à interrompre son travail. En août, les accès fébriles reparaissent, et depuis cette époque jusqu'au 1" octobre, il a eu chaque jour deux à trois accès de fièvre dont l'intensité s'est accrue progressivement. Les douleurs articulaires ont persisté jusqu'au milieu de septembre; l'amaigrissement est très notable. Il entre à l'hôpital pour des douleurs violentes et continues dans le flanc droit, accompagnées de vomissements et de fièvre qui font penser à l'appendicite. Le cœur est alors indemne. Les troubles abdominaux se dissipent, mais les accès de fièvre reparaissent périodiquement toutes les 36 heures, ce qui fait porter par un médecin le diagnostic d'affection palustre. L'examen microscopique du sang ne montre ni hématozoaires ni formes microbiennes jusqu'à la fin de la maladie.

Dans la nuit du 7 octobre, il ressent soudain dans la jambe et le pied gauches un engourdissement considérable avec pesanteur très accusée du membre inférieur; toutefois les mouvements ne sont pas abolis. Huit jours après, M. Huchard constate à la pointe du cœur un souffle systolique survenu rapidement en jet de vapeur, se propageant vers l'aisselle et dans le dos. Il pose le diagnostic d'endocardite végétante chez un paludéen avec embolie j probable de la poplitée gauche et oblitération incomplète de cette artère en I raison de la vitalité persistante du membre. Les lésions de l'endocardite ; mitrale deviennent de plus en plus apparentes, donnant lieu à une nouvelle embolie dans l'humérale droite. La fièvre persiste avec des caractères pseudoi intermittents ; le malade qui continue à éprouver de violentes douleurs dans la jambe gauche, s'épuise et succombe le 22 novembre. — Les urines étaient remarquables par l'acide urique en excès, par la faible quantité de phosphates (0 gr.88) et de chlorures (3 gr. Oo) éliminés en 24 heures, par la présence de l'albumine (0 gr. 24), d'urobiline : pas de cylindres rénaux ni d'indican. — L'état fébrile, bien observé à partir du 1*^'' octobre, a été le suivant : le 2 octobre, au soir, 39", 4 ; le lendemain matin, 37°, 2, et jusqu'au 10 octobre au soir, la température ne s'est élevée qu'à l'occasion des accès, alors que dans leurs intervalles elle redevenait presque normale. Puis, la température présente un type rémittent presque régulier jusqu'au 23 octobre : 38° le matin

MALADIES DE L ENDOCARDE

elSd" le soir. Hypothermie le lendemain : 35°8 et 37°4. La température remonte ensuite pour descendre à 37", huit jours après. A partir de cette époque, les accès de fièvre ont disparu, la température a oscillé entre 38° et 40^5, puis elle tend à baisser jusqu'au jour de la mort (22 novembre). Celle-ci est survenue, en pleine connaissance, au milieu d'un aiïaiblissement progressif, voisin de la cachexie : face extrêmement pâle, terreuse, amaigrissement considérable. Depuis le 5 novembre, le souffle cardiaque avait considérablement augmenté en intensité, ayant un timbre roulant et s'entendant à cinq centimètres de la poitrine. Les recherches bactériologiques ont été négatives. }

A l'autopsie, on trouve un cœur volumineux surtout dans le sens transversal. Le ventricule droit est dilaté, ses parois amincies. Vers la pointe, entre j les insertions des piliers, on voit 4 à 5 petits foyers purulents. L'orifice : milral est insuffisant; la grande valve est fortement échancrée par une perte ; de substance en forme de demi-cercle; sur les bords de cette échancrure est ' implantée une masse végétante, volumineuse, dont le sommet est libre dans I la cavité ventriculaire. La petite valve présente à la partie moyenne de son ' bord libre deux petites végétations. L'aorte, dans sa portion initiale, est ' parsemée de nombreuses petites saillies jaunâtres. I

A 2 centimètres au-dessus de la division de l'aorte en iliaques primitives, ' la paroi postérieure de Taorte présente une dilatation anormale qui se trouve | perforée à sa partie inférieure. Cette perforation, large comme une pièce de ' 50 centimes, semble avoir été produite à l'occasion du décollement de l'aorte, adhérente, à ce niveau, au tissu cellulaire péri-artériel et à la colonne vertébrale. Les parois de la dilatation sont formées : en partie par la tunique | externe qui subsiste encore dans une certaine étendue; en partie par le tissu ' cellulaire péri-artériel, recouvert d'un enduit sanguinolent et puriforme. : Dans ces conditions, la présence de la colonne vertébrale à la partie pos- ; térieure s'opposait seule à une rupture qui d'ailleurs n'aurait pas tardé sans doute à se produire. La dilatation empiète sur la paroi latérale gauche ; de l'aorte, et se prolonge vers la naissance de l'artère iliaque interne gauche. ' Après avoir ouvert en long- la paroi postérieure de l'aorte, en passant par ■ l'orifice de déchirure de la poche, on constate alors que la paroi interne de j celle-ci est formée d'un tissu tomenteux, frangé, rouge vineux, avec pointillé purulent. L'endolhélium et la tunique moyenne ont disparu. — L'iliaque j primitive gauche est ensuite incisée suivant sa face postérieure. On constate | que, sur une longueur de deux centimètres et demi, elle est rétrécie et per- j meta peine l'introduction d'un stylet. La paroi antérieure de ce rétrécissement ! est la paroi antérieure restée saine de l'artère ; sa paroi postérieure est j dédoublée et contient un diverticule de la poche anévrismale qui revêt ici | l'aspect d'un anévrisme disséquant. Ce diverticule admet l'extrémité de l'in- j dex, et contient une bouillie sanguinolente. L'artère iliaque externe gauche j est également rétrécie à l centimètre de son origine. Ce rétrécissement a j 4 millimètres de diamètre, il est occupé par un caillot sanguin dans lequel i la paroi fortement injectée envoie des prolongements néoformés. — Le rein • gauche est volumineux; le droit plus petit qu'à l'état normal, renferme un |

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infarctus cicatrisé. La rate, très volumineuse, contient un énorme infarctus de formation récente. Au foie, cirrhose cardiaque au début (PI. IIuchaud).

— Homme de 41 ans, bien constitué, sans antécédents pathologiques autres qu'une scarlatine à 20 ans. Le 15 novembre 1900, fatigue, courbature, malaise général. Deux jours après, on constate un peu d'hypertrophie du cœur avec choc énergique contre la 8*^ côte, sans aucune lésion valvulaire, avec rythme normal. Faciès paie et température axillaire à 38°, o. Du 17 novembre au 23 mars, jour de la mort, état de malaise général n'empêchant pas toujours le malade de vaquer à ses occupations, et quoiqu'il n'eût pas conscience de son état fébrile, la température indiquait chaque jour 31",^ ou 38" le matin et 38'',() ou 39° le soir. Le pouls ne s'élevait pas au-dessus de 90. Depuis la fin de novembre, bruit de souffle systolique rude, prolongé le long du sternum, trop rude pour être imputable à l'anémie. Celle-ci s'accentuait de plus en plus sous forme de pâleur contrastant d'une manière frappante avec le processus fébrile, « pâleur de l'asphyxie blanche ». Le 26 décembre, le malade part à Territet pour essayer d'un changement d'air, et il revient le 8 janvier, toujours avec sa fièvre (38°,2 à 38°,8), rebelle à tous les traitemenf.s. — A partir du 3'= mois, seconde phase de la maladie : déperdition des forces, amaigrissement malgré la conservation de l'appétit ; excavation des yeux, toux avec expectoration de crachats purulents et sanguinolents venant du nasopharynx (pas de bacilles de Koch) ; respiration fréquente, puis dyspnée permanente ; accentuation considérable du souffle cardiaque; pouls égal, régulier, non bondissant ; augmentation de volume de la rate. Pas d'albumine dans les urines. — A la fin de février, troisième phase : état cachectique, lassitude extrême, amaigrissement progressif et rapide, œdème des malléoles, mort lente le 22 mars, le 127" jour de la maladie, j A Vautopsie, cœur gauche volumineux et hypertrophié ; orifice aortique j obstrué en partie par une couronne de végétations ulcérées par places, qui , laissent à peine pénétrer l'extrémité du petit doigt ; l'une des sigmoïdes pré- . sente une large perforation. Plusieurs végétations moins développées à la valvule mitrale. Les recherches bactériologiquesontmontré qu'ils'agissaitJ'une j: staphylococcie du sang et des valvules sigmoïdes de l'aorte sans le moindre I foyer préalable, sans la moindre suppuration antérieure (L. Revilliou).

Cette dernière observation mérite de nous arrêter un instant, puis- \ qu'il s'agit d'une forme d'endocardite maligne, insidieuse, ulcéro-végétante, primitive, à staphylocoque blanc, caractérisée par deux symptômes principaux que L, Revilliod a bien mis en lumière : 1" une fièvre légère [ ne dépassant guère 39°, oscillantir régulièrement entre 38" et 38%G, lièvre I rebelle et opiniâtre, ne se traduisant par aucune impression subjective ; [l 2° une pâleur des téguments [febris pallida], qui persiste môme penj dant les exacerbations fébriles. Cette fièvre particulière est un des exemples de ces endocardites sepliques avec état fébrile prolongé et d'une

MALADIF.S DE i/eNDOCARDE

origine douteuse'. L'état anémique si spécial a peut-être dans quelques observations été confondu avec la chlorose, et c'est sans doute ainsi qu'il convient d'interpréter le fait d'Etienne ayant pour titre : « Endocardite végétante recueillie à l'autopsie d'une jeune chlorotique- ».

Il y a lieu de se demander si la forme subaiguë de l'endocardite maligne présente des caractères anatomiques et bactériologiques différents des formes aiguës et suraiguës. Tout d'abord, l'endocardite due au hac'illm cndocarduU fji'iscus (appelé d'abord en 1888, iViplobacillm hrevis endocarditis par Weichselbaum), est caractérisée par une durée assez longue et une marche insidieuse. Le début de la maladie est lent (8 jours ou 5 semaines), la fièvre est continue et paroxystique, se maintenant de 38" à 40", avec brusques accès précédés de frissons pendant lesquels la température atteint 40° ou 41"; maladie emboligène, elle se termine par le coma (G. Lion). — Dans un fait observé par Laffitte, on a constaté la présence d'un bacille fétide et mobile. Le staphylocoque blanc a été vu par Kr. Thue et L. Revilliod; le coli-bacille par Pineau. Puis, Lenhartz et H. Claude ont donné la description d'un streptocoque apparaissant sous forme de diplocoque ou de chaînettes, caractérisé parla lenteur d'évolution pendant la vie dans le sang et dans les végétations, par la lenteur de ses cultures, par l'absence d'action pathogène chez les animaux. Gouget a également observé un streptocoque à peu près semblable, mais pathogène pour l'animal chez lequel il produisait nettement l'érysipèle par inoculation sous la peau de l'oreille du lapin; mais, d'après lui, il ne peut être décelé que par des cultures anaérobies

Au point de vue de l'anatoniie pathologique, si dans cette forme lente de l'endocardite infectieuse les lésions macroscopiques et histologiques sont en tous points comparables à celles que nous avons décrites sous le nom d'endocardite aiguë, elles se greffent presque toujours sur des lésions chroniques préexistantes. Cela prouve que leur caractère infectieux n'est pas toujours représenté par les végétations habituelles, mais aussi par certaines ulcérations d'origine athéromateuse, siégeant sur un point quelconque de la région mitro-aortique. il semble, en un mot, qu'en pareil cas le processus athéromateux de l'aorte et le processus I fibreux de l'anneau mitral se pénètrent et empiètent sur leurs territoires respectifs, préparant ainsi le terrain pour une nouvelle lésion infectieuse. Certaines aortites ulcéreuses devenues infectantes n'ont pas d'autre pathogénie, comme le prouvent un certain nombre de faits parmi lesquels on peut distinguer les trois suivants : Un homme de 55 ans est

' MuNZEii. Prarj. med. Woch., 1900. — ' Gaz. Iieb. de méd., 1897. — ^ Gol-cet. Hoc. méd. des hôp., 13 décembre 1901.

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

pris d'accès de fièvre intermittente irrégulière avec teinte anémique et pâleur extrême, sans aucun bruit morbide au cœur. On croit à une intoxication palustre, à une leucocythémie, à une tuberculose commençante, quand on constate un souffle syslolique à la base. A l'autopsie, plaques athéronialeuses aorfiques et mitrales, ulcération au fond d'une des valvules sigmoïdes'. — Un homme de 3G ans est atteint de paraplégie par oblitération des deux iliaques primitives avec infarctus rénaux, embolie de l'artère mésentérique supérieure et péritonite consécutive à un vaste infarctus de l'intestin. Or, à l'autopsie, on ne trouve rien au cœur, ni à l'origine de l'aorte; mais on constate sur la face interne de l'aorte thoracique, à la hauteur des dernières intercostales, un groupe de végétations mamelonnées reposant sur une base indurée. C'est là un cas à\'nd(ir/rr//i' vrgr/ante de l'aorte thoracique avec embolies multiples dans la région sous-diaphragmalique". — ■ Autrefois Lecorché» avait aussi publié l'histoire d'un athérome ulcéré de l'aorte qui avait fini par donner lieu aux symptômes d'une aortite infectieuse''.

Mais, on aurait tort de croire que toutes les ulcérations athéromateuses du cœur ou de l'aorte peuvent s'infecter à la longue, et du reste les nombreuses autopsies faisant constater cette lésion, protesteraient contre cette manière de voir. Les observations de Luschka, Quinquaud, Claude et Levadili, toutes celles qui ont été réunies par Zahn et Sierro, démontrent que les ulcérations athéromateuses n'ont jamais été le siège d'aucun travail infectieux, d'oiî le caractère aseptique de leurs embolies '*. Les malades succombent, comme dans les simples affections valvulaires, à l'asystolie avec ou sans cyanose, mais toujours sans accidents infecLieux. Dans l'observation de Quinquaud, une femme de 30 ans, présentant un souffle mitral à la pointe avec une température toujours normale, meurt en asystolie, et voici les lésions constatées à l'autopsie : plaque blanchâtre ressemblant aux plaques laiteuses du péricarde, de trois millimètres d'épaisseur, occupant toute la face ventriculaire de la cloison et la moitié droite de la face inférieure du même ventricule pour s'étendre de la pointe jusqu'à un centimètre des sigmoïdes aortiques; elle pré- Sente à sa partie inférieure deux ulcérations larges comme une pièce de 50 centimes recouvertes par des caillots adhérents, anciens et friables; plusieurs plaques blanchâtres à l'endocarde du ventricule droit et intégrité de toutes les valvules ; adhérences pleurales, péritonite, péri-hépatite, plaques laiteuses sur la rate, adhérences du colon descendant avec la

' Lebreton. .Soc. anat., 1867. — - Boulay. Soc. aiiat., 1890. — ^ Thèse d'agrégat.. Paris, 18G9. G. Lii.LEY. Di'it. med. Joitrn., 1882. — ' Luschka. Vircliow's Arch.. 18.^2. Quinquaud. Arch. de phgs.. 1869. SiEiuio. Ulcérations chroniques de la valvule tricuspicle, Thèse de Genève, 1886. Zuin. Virchoirs Arch., 1876. Claude et Levauiti. .Soc. anal., 1898. II. Hucii.Uu). — Maladies du cœur, 3° édition. — m. 26

MALADIES ])E i/rNDOCARUE

séreuse pariétale (périviscériles chroniques chez une alcoolique). Cette observation ne mérite donc pas le nom d' e endocardite ulcéreuse à forme chronique » qui lui a été donné. — Le fait de Claude et Levaditi est à rapprocher du précédent, sur un malade mort d'asystolie à forme pulmonaire. A l'autopsie, on trouve une endocardite milrale avec paroi très épaissie de la cavité auriculaire, parsemée d'ulcérations taillées à pic et à bords serpigineux ; les pertes de substance sont en dégénérescence calcaire ayant l'apparence de lésions athéromateuses. Donc, ici, il ne s'agit pas encore d'endocardite ulcéreuse infectieuse. — Pour la plupart des > observations contenues dans la thèse de Sierro, il a été démontré que . les ulcérations chroniques de la valvule tricuspide ne procèdent pas d'un processus aigu, et que la lésion et la maladie sont tout à fait différentes des endocardites ulcéreuses malignes à forme subaiguë ou lente.

Ces faits devaient être signalés pour démontrer que l'on commet une double erreur, anatomique et clinique, en attribuant trop souvent une origine infectieuse et inflammatoire à des ulcérations chroniques de l'endocarde et de l'endartère. La même erreur est commise encore par quelques auteurs qui rangent à tort beaucoup d'endocardites végétantes avec embolies et infarctus viscéraux multiples dans la classe des endocardites malignes. Or, beaucoup d'endocardites simplement verruqueuses ou végétantes sont emboligènes en l'absence de tout caractère infectieux.

Diagnostic. — Les développements donnés à la description clinique des endocardites infectantes nous permettent de moins insister sur le diagnostic. Comme on l'a vu, les causes d'erreur sont nombreuses, et l'une d'elles, la plus importante, réside dans l'absence ou l'atténuation des troubles cardiaques. L'erreur est encore plus souvent commise pour ces formes subaiguës et prolongées des endocardites infectantes sur lesquelles on ne saurait trop appeler l'attention. ,

On peut croire à une /iccrc tf/phoh/c, quoique bien des caractères cli- 1 niques de l'endocardite maligne l'en distinguent : brusquerie du début, état fébrile différent, symptômes surajoutés et parmi eux, ceux qui j dépendent de diverses embolies, signes de l'examen ophtalmoscopique, , symptômes cardiaques, résultat négatif du séro-diagnostic. i

L'endocardite aiguë maligne peut simuler une liiberculose aigui' ou rapide, le choléra en raison de l'abondance des vomissements et de l'in- ' tensité de la diarrhée, Yiclcrc grave et l'atrophie jaune du foie dans les cas oii survient un ictère plus on moins accusé au cours des accidents infectieux à la suite d'une embolie de l'artère hépatique, la méningite cérébro-spinale .

Parfois, les hémorrhagies avec purpura, taches ecchymotiques sur les

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

membres, sont tellement nombreuses qu'on peut croire à une maladie de Werhlof, comme il résulte d'un cas d'endocardite streplococcique (à forme liémorrhagique), terminé par la mort en une semaine, et observé par Fraenkel

Le diagnostic peut être hésitant au sujet d'une fièvre paltisirc. Ici, les caractères de l'état fébrile, les complications emboliques ou autres, les signes cardiaques ne permettent pas longtemps l'erreur.

D'autres fois, l'endocardite septique peut prendre le masque d'une pèricardite ou d'une pérlionite purulenlc, et lorsqu'il s'agit de la suppuration d'une séreuse, la nature embolique peut n'être révélée qu'à l'autopsie avec une endocardite restée latente pendant la vie. A ce sujet, le fait suivant d'Eichhorst est à retenir : Depuis 15 jours, un malade était atteint d'une pleurésie gauche purulente pour laquelle on pratiqua une ponction d'abord, puis un empyème avec résection des côtes. Trois jours après cette dernière opération qui avait été d'abord suivie d'un certain bien-être avec chute de la fièvre, le malade ressentit tout a coup au côté droit du venlre une douleur vive suivie de vomissements ; la mort survint en 36 heures avec les signes indéniables de péritonite. A l'autopsie, on trouva une endocardite ulcéreuse des valvules aortiques assez peu marquée pour avoir déterminé pendant la vie des signes cardiaques inappréciables, mais ayant été le point de départ d'une péritonite et d'une pleurésie gauche emboliques. Deux autres faits avec pleurésie et pneumonie emboliques auraient été ainsi observés parle même auteur; mais il y a lieu de se demander si dans ces cas, il ne s'agit pas plutôt de mani- I festations pneumococciques.

Rappelant le fait de Harmes où l'affection avait simulé une 7néni?if/ite I cérébro-spinale, Eichhorst rapporte une observation semblable. Il s'agissait d'une femme de 52 ans, prise de symptômes fébriles violents, deux jours avant son entrée à l'hôpital et chez laquelle on constata rapidement I les symptômes suivants : délire continuel, raideur de la nuque telle j! qu'on pouvait soulever par elle le corps tout d'une pièce, rétention d'urine, albuminurie, mort subite le 4" jour après le début de la maladie. A l'autopsie, en outre d'une endocardite ulcéreuse récente de l'aorte et de la mitrale, ainsi que d'embolies pulmonaires, d'infarctus de la rate et des reins, on trouva une hydropisie ventriculaire marquée et de nombreux extravasats sanguins à la face interne de la dure-mère, sur la pie-mère et aux circonvolutions centrales. Cette forme méningilique est fréquente I surtout dans l'endocardite pneumococcique.

D'autres fois, la maladie que l'on n'a pu suivre se présente sous la

Soc. de méd. de Berlin, nov. 1900.

forme hhnlplé(/iqi(e . On pratique Taulopsic, et Ton trouve l'origine de l'hémiplégie dans une endocardite ulcéreuse qui avait été méconnue pendant la vie. Dans les cas où les embolies sont très petites et n'intéressent qu'une région très limitée de l'encéphale, la paralysie peut n'affecter que le facial.

Une erreur commise fréquemment, dont nous avons déjà parlé, consiste à ranger dans la classe des endocardites infectieuscs-infectantes, les endocardites chronif/nes ou subaiguës, voire même des affections valvulaires se traduisant par de nombreuses embolies et de multiples infarctus viscéraux. 11 faut se rappeler que l'endocardite verruqucuse et le rétrécissement mitral sont des maladies très embolisantes, et que ce qui constitue l'endocardite maligne, c'est moins l'intensité des signes physiques (peu importants puisqu'ils peuvent faire défaut) que la prédominance des symptômes généraux et de tous les accidents traduisant une infection totale de l'organisme. 11 y a môme une opposition à établir entre l'endocardite infectieuse non infectante dont les signes physiques constituent presque la symptomatologic, et l'endocardite infectieuse-infeclante où ceux-ci occupent la seconde place, alors que prédominent les symptômes généraux. De môme, toutes les endocardites végétantes ne sont pas infectantes, et quand nous étudierons le rétrécissement mitral, nous verrons ù quels accidents graves et non infectieux, cette cardiopathie embolisanle peut donner lieu. — Pour le moment, ce seul exemple rapporté par Labadie-La<,n-ave le démontre : Une femme de 45 ans atteinte de sténose mitrale infundibuliforme, succombe avec une gangrène des deux membres inférieurs par embolie des artères iliaque primitive gauche et fémorale droite ; à l'aulopsie on trouve des végétations vcrruqueuses sur la face auriculaire de la valvule bicuspide recouverte de coagula fibrincux '. — En opposition avec ce fait, en voici un que je viens d'observer : jeune fille de 21 ans atteinte de rétrécissement mitral d'origine rhumalismale depuis 7 ans. A la suite d'une simple angine à pneumocoques, un état général grave survient, caractérisé par une fièvre peu intense à rémissions (38,2 le matin et 38,8 ou 39,1 le soir), avec albumine très abondante dans les urines. On croit d'abord à une fièvre ly[)hoïdc, puis on constate l'accentuation soudaine des bruits de l'auscultation, la production rapide d'un souffle diastolique à la base ; la scène morbide se déroule en 23 jours et la malade meurt dans le coma. A l'autopsie, endocardite ulcéro-végétanle des valvules mitrale et aortiques, gros infarctus rénal gauche, infarctus de la rate en voie de suppuration. — Dans les deux cas, l'ancien subs* tratum anatomique est sensiblement le môme ; mais dans le premier,

' Soc. anal., 1871

CLINIQUE DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

l'endocardite chronique devient grave par des complicalions d'ordre mécanique, par des embolies; dans le second, l'endocardiLe e^l maligne d'emblée, et même en l'absence de tout infarctus le. malade aurait succombé à l'infection générale de l'organisme. Une maladie maligne est toujours grave ; une maladie grave n'est pas maligne.

Un autre diagnostic — plutôt interprétation symptomatique — est celui-ci : il consiste à distinguer ce qui appartient à l'endocardite ulcéreuse ou à la maladie causale. Bien des exemples peuvent être cités à ce sujet, et il suffira de signaler dans l'endocardite maligne l'altération sanguine considérable, quoique mal connue encore dans sa nature. Cette altération est jjrhuitive, c'est-à-dire due à la maladie elle-même, et cons'éculive, c'est-à-dire due aux complications de l'état morbide. Virchow a signalé la réaction acide du liquide sanguin avec une grande quantité de leucine et de tyrosine ; mais dans le cas qu'il considère comme dans celui d'Oppolzer, l'atrophie aiguë du foie n'était pas sans influence sur cette altération sanguine, et Frerichs a aussi attribué une part de l'infection du sang à la lésion de la rate consécutive aux foyers emboliques. Il y a là une série de recherches à continuer.

Tous les orifices du cœur peuvent être atteints par l'endocardite ulcéreuse, et lorsque viendra l'étude des cardiopathies valvulaires, nous serons mieux en mesure d'établir le diagnostic du siège. Cependant les lésions des cavités droites, en dehors des signes valvulaires, présentent des caractères cliniques particuliers : les embolies se font dans le domaine de la petite circulation, et il résulte parfois, surtout dans la forme lente ou subaiguë, et dans les cas oîi les infarctus siègent au sommet, un tableau clinique ressemblant à celui de la / iihcreiilosr pulmonaire. Les cas d'endocardite tricuspidienne ne se comptent plus, et il faut renoncer à les énumérer; ceux de l'endocardite des valvules pulmonaires sont beaucoup plus rares et le diagnostic du siège est souvent rendu difficile par l'existence de lésions associées ^

Quant à l'endocardite seplique à forme subaiguë ou lente ou encore à forme apyrétique, nous avons dit qu'elle peut simuler une tuberculose

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M.VLADIKS DR i/rNOOCARDE

chronique, un cancer viscéral, Vannnie ou la chlorose, Yanémie pernicieuse. Nous avons indiqué en partie les moyens de ne pas commettre ces diverses erreurs. 11 faut toujours se défier des anémies fébriles avec symptômes cardiaques et mauvais état général qui indiquent assez souvent l'évolution d'une endocardite scptique à marche lente.

Existe-t-il un diagnostic fondé sur la bactériologie ? Sans aucun doute, les endocardites pneumococciques, streptococciques, staphylococciques, coli-bacillaires ont parfois des caractères cliniques que nous avons mentionnés. J. Courmont a pu écrire que la forme typhoïde est souvent due au pneumocoque; que la forme pyohémique avec embolies septiques et foyers suppurés mélaslatiques est surtout due aux microcoques pyogènes; qu'enfin l'endocardite à staphylocoques serait surtout une forme rapide. Mais, dans l'état actuel de la science, ce diagnostic est prématuré, et il sera toujours difficile, en raison des nombreuses associations microbiennes que l'on observe dans les diverses endocardites malignes. Là cependant est sans doute l'avenir de la thérapeutique, il est dans la sérothérapie, dans la découverte des remèdes spécifiques. Le rhumatisme articulaire et l'endocardite rhumatismale ont dans le salicylate de soude une médication très puissante. Contre les endocardites malignes nous sommes presque désarmés.

TRAITEMENT DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUËS

Le Iraileraent des endocardites aiguës et subaiguës s'inspire des principes de pathogénie et de physiologie pathologique que nous avons longuement étudiés. La thérapeutique ne doit plus être comme une sorte d'énumération de nombreux et inutiles médicaments (quand ils ne sont pas nuisibles) ; elle doit procéder de la physiologie de la maladie, du malade, du remède. Aussi ne doit-on pas hésiter, comme nous en donnons l'exemple, à rejeter certaines médications surannées qu'un long passé protégeait encore, mais contre lesquelles protestent nos connaissances nouvelles sur les maladies infectieuses.

Endocardite infectieuse simple, rhumatismale.

Nous sommes presque désarmés contre les endocardites malignes. Mais, si l'endocardite rhumatismale n'a pas encore son remède directement curateur, elle a trouvé dans le salicylate de soude son médicament prophylactique. Inutile de répéter ce qui a été dit au sujet du traitement delà péricardite rhumatismale. Les doses, le mode d'administration, l'obligation de continuer l'administration du salicylate sont les mêmes pour l'inflammation des deux séreuses. Le traitement doit être précoce, c'està-dire qu'il doit être appliqué dès le début du rhumatisme, surtout chez les enfants pour des raisons connues; il doit être tout d'abord intensif, c'est-à-dire qu'il faut d'emblée employer les doses fortes et nécessaires ; il doit être continué pendant 8 ou 13 jours encore, toutefois à moindre dose, après la disparition des fluxions articulaires, dans le but de prévenir leur soudains retours et l'apparition de l'endocardite post-arthropathique. Sans action directe sur l'inflammation de l'endocarde, le salicylate exerce une influence préventive des plus manifestes sur son développement. C'est une vérité dont il faut bien se convaincre, quoiqu'elle ait été contestée par quelques écrivains.

D'autres moyens thérapeutiques sont encore préconisés, et quoiqu'ils

MAI.AblES DE l'eNDOC.VUDE

aient perdu beaucoup de leur importance, nous devons les passer eu revue, ne serail-ce que pour les déconseiller.

Mi'ulicaliom on mMicameiH^ i/ii/Zilcs et m/islh/rs. — On parle toujours de la mi'dknlion alcaline dans le traitement, non seulement du rhumatisme articulaire aigu, mais aussi dans celui de l'endocardite rhumatismale. Il y a 40 ans, Jaccoud revenait encore avec insistance sur les bons effets des alcalins administrés à haute dose : « Cette médication me semble remplir toutes les indications propres à l'endocardite rhumatismale ; non seulement elle amène une prompte délente dans le mouvement fébrile et une sédation salutaire des phénomènes douloureux, mais elle prévient dans une certaine mesure les lésions ultérieures des valvules en empêchant autant que possible la formation des dépôts plastiques dont elle peut même, dans certains cas, favoriser la résorption ainsi que celle des exsudats interstitiels ». L'auteur (et Gerhardt avec lui) s'appuie sur les propriétés « antiplastiques » des alcalins qui en favorisant la fluidité du sang peuvent encore s'opposer »à la formation des coagulations intra-cardiaques'. Ce sont là des affirmations sans preuve ea tout au moins exagérées, et si le praticien comptait trop sur ces merveilleux résultats de la médication alcaline intensive, il pourrait commettre la faute très grave de la préférer à la médication salicylée dont les remarquables effets sont démontrés à la fois par la physiologie et la clinique. Certes, pour modérer l'enthousiasme en faveur de l'administration des alcalins à haute dose, nous n'usons pas de l'argument de l'anémie alcaline que Trousseau avait singulièrement exagérée et qui est encore à prouver, mais nous sommes en droit d'affirmer que cette médication, si elle n'est pas dangereuse, est devenue moins utile, et qu'en tous cas elle est incapable de prévenir et même de guérir des endocardites aiguës ou chroniques.

Sauf chez les sujets faibles et débilités, en particulier chez les femmes et chez les enfants, la médication par \q tarfre stihir est encore recommandée par Jaccoud dans le but de modérer le travail inflammatoire. Il administre 40 centigrammes d'émétique dans une potion gommeuse qui est prise toutes les heures par cuillerées à bouche; après quelques cuillerées, des selles et des vomissements copieux surviennent et se répètent avec une fréquence variable ; on poursuit néanmoins l'administration du remède qui finit par êtr.e mieux toléré. Le lendemain, le malade se repose, on lui fait prendre de l'eau vineuse, un peu de vin de Bordeaux, du bouillon, et le jour suivant on redonne une dose égale ou moindre de tartre stibié

'Jaccoud. Gaz. Iiebd., 1862. Nouveau dicl. deméd. et clùrurgie pratiques, 1870.

TRAITEMENT DES ENDOCAUDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

suivant l'effet obtenu. Les résultats de celte médication seraient les suivants : dans les cas légers, dès le second jour, diminution et même disparition des phénomènes stélhoscopiques ; dans les cas plus sérieux, rétrocession des accidents après la seconde ou troisième potion, à ce point que l'auteur a été souvent « surpris de la rapidité de ses remarquables et heureux résultats. » C'est là une illusion thérapeutique, commune à tous ceux qui font dépendre le début d'une endocardite, de l'apparition d'un souffle valvulaire, et qui ne s'aperçoivent pas que celui-ci a une tendance naturelle à s'atténuer par l'affaiblissement cardiaque que produit la médication stibiée. Nous en voyons bien les inconvénients, mais pas les avantages, comme il a été dit pour le traitement de la péricardite aiguë, et il s'agit ici non seulement d'une médication inutile, mais le plus ordinairement nuisible.

Toujours pour « modérer la plasticité du sang », quelques médecins surtout en Angleterre (Hope, Graves, Stokes) avaient eu l'idée d'employer les mercuriaux d'une façon continue et à petite dose (2 à 5 centigrammes de calomel 3 ou 4 fois par jour), et autrefois Kreysig les associait au kermès, à la magnésie et au nitrate de potasse. Nous avons déjà dit, au sujet de la péricardite, ce que nous pensions de celte médication antiphlogistique devenue maintenant inutile et qui peut être nuisible. Les applications d'onguent mercuriel sur la paroi précordiale ne sont pas davantage à recommander.

En 1774, Richard Mead s'exprimait ainsi : « Dans les maladies du cœur il ne faut pas craindre de tirer du sang, parce que le cœur n'ayant pas assez de force pour pousser le sang-, en acquerra davantage lorsque le poids du liquide sera diminué. De son côté, Bouillaud qui a tant abusé des saignée^; coup sur coup, a écrit que « par les émissions sanguines on enlève au cœur une portion de son stimulus naturel et de l'aliment indispensable à sa nutrition ». Pour lui, l'endocardile réclame plus impérieusement encore le « prompt et puissant secours de cette nouvelle formule des émissions sanguines dont 8 années de la plus laborieuse et la plus consciencieuse expérience attestent le succès vraiment surprenant. » Encore une illusion thérapeutique qui aura même trop longtemps vécu ! Du reste, toutes les fois que l'on voudra ériger la saignée en médication systématique d'une maladie, on arrivera aux mêmes erreurs. La saignée est une médication d'urgence, elle est le médicament d'un symptôme, (J'un syndrome, d'un accident ; elle peut être indiquée, quoique très exceptionnellement, dans le rhumatisme pour combattre chez les individus forts et pléthoriques une fièvre et une dyspnée très intenses, mais

UiciiAnD Meau. Recueil des œuvres physiques et viiédicinales. Trad. fram-aise, 1774.

MALADIRS DK lV.NDOCAHOF.

elle n a aucune action sur le processus inflammatoire du péricarde, de l'endocarde ou du myocarde, aucune action encore sur l'élément microbien. Contre certaines complications (congestion pulmonaire suraiguii, congestion pulmonaire généralisée, œdème suraigu du poumon, dilatation aiguë du cœur par hypertension artérielle, thrombose cardiaque) elle conjure un péril menaçant, mais elle obéit alors à une indication thérapeutique nettement déterminée.

Les t'/nissions sanr/iiincs locales, les ventouses scarifiées sur la paroi précordiale n'exposent pas aux mêmes inconvénients que les saignées générales, et si leur influence antiphlogistique est des plus contestables, elles peuvent encore contribuer à calmer certaines douleurs provoquées par la complication d'une péricardite ou d'une pleurésie, et même à atténuer l'éréthisme cardiaque.

Si ]esaj)pl/r(///o/is locales di/ froid el de la (jlacc sur la paroi précordiale peuvent produire parfois de bons effets dans certaines péricardites, il ne faut les employer qu'avec la plus grande réserve dans l'endocardite où l'éréthisme cardiaque est mieux combattu par d'autres moyens.

Avec les vé.sicaloires nous tombons dans la contradiction thérapeutique. Richard Mead les conseillait pour exciter le cœur et le « réveiller par leur action stimulante ». D'autres auteurs les recommandent pour calmer le cœur, el Bouillaud les pansait avec 20, 30 et même 40 centigrammes de poudre de digitale pour ralentir le cœur et lui donner tout le repos « compatible avec l'exercice de ses fonctions essentiellement vitales ». Herbert Davies traitait le rhumatisme par l'application de vésicaloires sur toutes les articulations malades, pensant produire ainsi un effet dérivatif au profil des complications endocardiques Richard Caton qui a voulu élever au rang de médication prophylactique de l'endocardite rhumatismale son traitement par le repos, la chaleur, l'iodure de potassium et les vésicatoires, applique ceux-ci, larges comme un schilling, les uns après les autres, sur tous les espaces intercostaux depuis le S*" jusqu'au 0", et alors sous l'influence de cette médication, le souffle endocardique s'atténue, disparaît complètement, et « le malade sort de l'hôpital avec un cœur sain » ! Puis, plus récemment, on vante toujours les révulsifs locaux, (sans prononçer le nom de vésicaloire) lesquels, « s'ils n'ont pas une action directe sur l'élément microbien pathogène, peuvent du moins modifier efficacement les phénomènes inflammatoires réactionnels et la qualité du terrain sur lequel évolue la colonie bactérienne; » et A. Petit ajoute qu'il donne celte affirmation, « en dépit des assertions d'un certain nombre d'auteurs contemporains ». Je suis

' H. Davies. Lectures oa the physical diagnosis of tlie diseases of tlie lungs and heart. London, 1835 et 18.^4. — R. Caton. Edimb. med. Joiirn., 1899.

TRAITEMENT DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

de ceux qui ont protesté et qui protestent encore contre l'abus du vésicatoire dans les maladies infectieuses, et cela en m'appuyant sur les enseignements de la physiologie et de la clinique. On ne saurait trop dénoncer cette médication comme inutile le plus souvent, comme nuisible dans toutes les maladies infectieuses aiguës ; elle est en tout cas, irrationnelle et dangereuse dans les endocardites infectantes, et c'est dans celles-ci surtout que la principale indication des vésicatoires est de ne pas être indiqués. Cependant, chez les enfants, comme les badigeonnages de teinture d'iode sur la région précordiale constituent un moyen un peu illusoire et que les pointes de feu sont difficillement acceptées, Weill réduit l'application de l'emplàlre vésicantàune duréede 4 à 8 heures, suivant l'âge. Nous n'y voyons pas grand inconvénient à la condition que la plaie soit pansée très aseptiquement et qu'il ne s'agisse pas d'une endocardite maligne.

Les succès annoncés par Gerhardt au moyen d'inhalations de carbonate de soude au l/oO pratiquées deux à quatre fois par jour pendant un quart d'heure, n'ont pas été confirmés'. Il en est de même du chlorhydrate d ammoniaque vanté par Richardson et quelques médecins.

Pour « calmer l'érélhisme nerveux », on parle encore de bromure de potassium, de sodium ou d'ammonium (le tribromure) on parle à.' opium, de belladone, d'aconit, de valériane. Pour relever les forces, on vante Y alcool, la potion de Todd, le quinquina, les préparations ferrugineuses ou arsenicales (comme si ces dernières avaient le temps d'agir). Puis, apparaissent les anlilhermiques pour modérer l'état fébrile, Xantipxjrine, Xs. phénacétine, etc. Ne confondons pas agitation thérapeutique et action thérapeutique. Pour celle-là, des drogues, encore des drogues ; pour celle-ci, suffisent l'hygiène et trois médicaments principaux qu'il faut savoir appliquer à leur heure : le salicylate de soude, la digitale, l'iodure.

Médicationrationnelle et utile. — a. Tout d'abord, le salici/late de soude dont nous avons déjà parlé doit être prescrit à haute dose, dès le début du rhumatisme le plus discret surtout chez les enfants, d'une façon continue, même après la disparition complète des fluxions articulaires ; non pas que nous pensions avec quelques auteurs que cette médication possède une action directe sur le processus inflammatoire de l'endocardite; il ne la guérit pas, il fait mieux puisqu'il la prévient. L'inflammation endocardique, ne l'oublions pas, est un phénomène réaclionnel, secondaire à l'envahissement microbien do la valvule, et il faut nous rappeler à ce sujet les constatations de Haushalter qui a vu une colonie de pneumo- ■

' Gerhardt. Zur behandlung linkseitiger klappenkrankeiten des Herzens [Deutsch. KUn. Arch., 1868).

MALAOIES Di: L'RNDOCAUnF,

coques au sein d'une valvule sans aucune réaction plilcgmasiquc, les constatations d'Achalme qui a vu les micro-organismes constituer la phase initiale des altérations anatoraiques de l'appareil valviilaire. Quoi qu'on ait dit, lesalicylate de soude est un spécifique anti-rhumatismal, il jouit d'une action microbicide sur les micro-organismes du rhumatisme, et cette action explique ses bons effets lorsqu'on l'emploie d'une façon précoce et intensive. WgiiérU l'endocardite rhumatismale dans sa première phase microbienne, d'autant plus importante à connaître anatomiquement, qu'elle est absolument silencieuse dans son expression symptomatique et ne se révèle cliniqucment alors par aucun signe stéthoscopique ; il ?ic la guérit plus dans sa seconde phase inflammatoire caractérisée par les modifications de timbre des bruits du cœur, puis par un souffle valvulaire. Tel est le seul médicament utile et précieux contre l'endocardite rhumatismale, surtout à la période pré-inflammatoire. Mais, bien administré et suivant des règles précises que nous avons développées au sujet de la péricardite rhumatismale, il accomplit d'une façon presque certaine son œuvre curative, et l'on voit ainsi que la thérapeutique devient riche avec un seul médicament. Sans doute, il n'y a pas que des succès ; mais ils. sont nombreux, et cela suffit pour le moment.

En étudiant les endocardites dans leurs rapports avec les diverses maladies, nous avons vu quelques-unes de celles-ci (scarlatine, érysipèle, parfois rougeole) devenir le point de départ ou la cause d'appel d'uni véritable rhumatisme articulaire aigu, et il en résulte que l'endocardite, consécutive étant de nature rhumatismale doit être combattue avec succès parle salicylate de soude. On ne manquera pas d'y avoir toujours recours, quoique les avis soient encore partagés à ce sujet. Ainsi, l'érysipèledétermine deux sortes d'arthropathies : les unes graves et suppurées, produites par le streptocoque et rebelles au salicylate de soude ; les. autres, beaucoup moins graves, survenant dans la convalescence de la maladie, ayant les allures de la polyarthrite rhumatismale avec des complications possibles à l'endocarde et au péricarde, sont favorablementinfluencées par la médication salicylée d'après Richardière. Mais, d'après. Le Gendre et Baussenat, ce réveil de l'affection rhumatismale par un érysipèle serait plutôt l'exception, si l'on en juge par dix observations oii cette dernière maladie a pu évoluer chez les rhumatisants sans produire aucune manifestation nouvelle du côté des articulations'.

Après Yendocnrd/c bactérienne, s'est constituée \' eiulorardilc qui mérite bien son nom, puisqu'elle est de nature inflammatoire. De deux choses l'une : ou elle se terminera d'elle-même par résolution comme cela sur-

' Ricii.MiDiKiiE. Arlhiites rhuiuatisinalcs dans l'érysipèle. — Le Gendiik et B.vussenvt. lîrysipcle et arthropathies [Soc. met/., des hop., 1893).

I TliAlTi: MENT DES ENDOCARDITES AKiUES ET St'lîAIliUES 413

vient le plus souvent dans les endocardites exsudatives et peu prolifératives des diverses pyrexies et même du rhumatisme ; ou elle poursuivra lente- 'ment, progressivement son œuvre pour constituer plus tard une lésion orificielle avec toutes ses conséquences. Tout d'abord, il ne faut pas abandonner, nous le répétons, l'emploi du salicylate de soude à doses modérées (3 à 5 grammes), môme après la disparition des fluxions articulaires ; il importe de le continuer pendant au moins 10 ou 15 jours, pour le prescrire à nouveau à la moindre apparition d'une manifestation rhumatismale ; • et pendant des semaines et des mois encore, surtout dans le jeune âge, il faudra de temps en temps ausculter les malades pour dépister la moindre modification de timbre du bruit valvulaire, et prescrire de nouveau encore s'il y a lieu, le salicylate pendant quelques jours. Car, il ne faut oublier que \%?, endocardites pos/-ar/hropa//iiqiies sont. plus fréquentes qu'on le pense, { et qu'elles sont dangereuses, parce que méconnues.

h. Cette endocardite est bien constituée; nous sommes en présence d'une lésion orificielle à son début. A celte période, pendant 5 mois et même pendant 2 ans surtout chez les enfants, comme on en a cité des exemples très probants, elle peut encore guérir spontanément. Cette guérison spontanée est un enseignement ; elle montre au praticien qu'il peut et qu'il doit agir. 11 agit par deux médications : Viodure et les eaux mmémh's. h'iodure de potassium est alors préférable àl'iodure de sodium, en raison de son activité plus rapide et plus grande, et parce qu'il ne faut pas perdre de temps ; les doses de 0,30 centigrammes à 1 gramme par jour (suivant l'âge) sont suffisantes. On a beaucoup abusé, on abuse encore de cette médication, et nous tenons d'autant plus à le proclamer, que nous l'avons beaucoup recommandée dans des conditions bien définies ; on lui a attribué des guérisons qui n'ont existé souvent que dans l'imagination des médecins. Cependant, il ne faudrait point passer d'un excès à un autre et se priver d'un médicament dont l'action

! hypotensive sur la tension artérielle, pressentie en 1876 par Bogolopofî et Sokolowski, a été nettement établie par nos expériences il y 15 ans, puis confirmée par de nouvelles recherches de Prévost et Binet

, (de Genève), tout dernièrement encore par Joldbauer qui est arrivé à reproduire la plupart de nos conclusions ^ Sans doute, cette action hypo-

* BoGoLOPOFF. Travaux de pharmacologie du laboratoire de Moscou, 1S76. IIuciiAim et Ei.ov. Expériences au collège de France, Paris, 1887. Prévost et Binet. Revue de la Suisse romande. Loc. cit. Joldeauer. Milnch. med. Wocli., 1882. L'action hypotensive des iodures a'est pas d'ordinaire très accusée, ce qui a pu faire dire dernièrement à Stock.man et Chauteris (Bvit. med. Journ.. 1901), que les iodures à doses thérapeutiques ne modifient pas l'état physif(ue de la circulation et qu'ils ne dilatent pas les artérioles, 11 est vrai que ces auteurs ont une tendance à croire qu'ils agissent en modiliant les sécrétions do la glande thyroïde qui conUent des substances iodées.

MAl-ADIRS DE i/f.NDOCAUDK

tensive est moindre qu'avec les nitrites, mais elle est plus persistante, et elle contribue ainsi par la dilatation des vaisseaux périphériques à favoriser et à faciliter le travail du cœur. D'autre part, en raison de l'action réelle des iodures sur certains exsudais inflammatoires subaigus ou chroniques, on commettrait une grave faute en y renonçant, et à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu ayant laissé après lui une valvulite dont l'essence même est la tendance à l'état chronique, il est de règle qu'on doit continuer le médicament pendant 1 ou 2 ans, limite extrême de la guérison spontanée, c'est-à-dire possible, de l'endocardite rhuma-. tismale.

c. Il faut accorder une grande conQance aux raiix minérales, et j'insiste d'autant plus qu'on y envoie les malades beaucoup trop tard alors qu'ils ne peuvent plus retirer tous les bénéfices de la médication, ou trop tôt, ce qui peut causer des accidents. En France, nous avons beaucoup d'eaux minérales qui exercent les meilleurs effets par leur thermalité [Aix-les-hains, Ncris, etc.), par leur action sédative obtenue à l'aide des bains carbo- gazeux existant dans cinq stations principales [Chdleaunevf, Royat, Sahit-Alban, Saint-Nectaire, Salinst/c-AIo/fticrs), que l'on peut utiliser en s'abstenant de certain enthousiasme peut-être extra-scientifique de quelques médecins.

De toutes les cures hydro-minérales, ce sont celles de Bourùo/i-Lancij ' qui, par la constitution chimique et la haute thermalité de ses eaux, par un aménagement spécial, doivent être recommandées. Elles possèdent une action anti-rhumatismale des mieux établies, et par là elles préviennent les retours de l'endocardite rhumatismale à sa période bactérienne, et elles sont capables de faire rétrocéder des lésions endocardiques à la condition qu'elles soient de date récente. La cure hydrominérale est très utile après une attaque de rhumatisme articulaire aigu qui n'a même pas été compliquée d'endocardite, et cela dans le but de prévenir de nouvelles attaques; elle devient indispensable chez les enfants comme chez les adultes, dans les cas d'endocardite récente, mais à la condition d'attendre la disparition des phénomènes aigus et de ne pas commencer d'ordinaire ce traitement avant le deuxième ou troisième mois qui a suivi l'apparition du rhumatisme, sauf quelques exceptions qui seront bientôt mentionnées.

Une des indications les plus précises du traitement hydrominéral des

'II, Hur.HAiii). Les cardiaques aux eaux minérales. Journal des Praliciens, 1897, 1898 et 190:2. PiAToT. Traitement desmaladies du cœur par l'hygièneet les agents physiques. T/iè^e in. (te l'cu'is 1898. Bekgouignan. Traitement rénal des cardiopathies artérielles. Thèse de Paris 1902.

TRAITEMENT l)RS ENDOCARDITES AIGUËS ET SUIÎAKJUES

cardiaques est l'endocardite récente surtout chez les enfants. Dans la convalescence du rhumatisme compliqué d'endocardite, les malades sont anémiques, leurs muscles sont en partie atrophiés, ils ont de l'essoufflement facile, quelle que soit la localisation de l'endocardite ; le cœur et le pouls sont d'une instabilité extrême, les battements sont fréquents et mal frappés. Le traitement hydrominéral à Bourbon-Lancy donne dans ces cas son maximum de résultat, commue Piatot, mon ancien interne, l'a démontré par une expérience déjà longue. 11 convient d'adresser les malades trois mois environ après la cessation de la crise aiguë de i'endo- .cardile, même si les articulations restent encore douloureuses. Si la crise de rhumatisme éclate en juillet et août par exemple, on est même auto- .risé à conseiller la cure thermale en septembre; car souvent la crise rhumatismale n'est pas isolée et risque de compromettre à nouveau par son retour en hiver l'état du cœur. Dans ces cas, le traitement hydromi- .néral seul et sans aucune adjuvance thérapeutique a de l'importance par les bains, les « douches sous-marines » et les boissons. Le massage est contre-indiqué à celle période parce qu'il est capable de réveiller les douleurs articulaires. Le but de ce traitement est de prémunir les enfants contre une attaque possible de rhumatisme articulaire, cause d'une aggravation de la lésion cardiaque. En réalité, il donne plus : il remonte l'état général, permet le retour à l'intégrité des muscles atrophiés, tonifie le myocarde comme les autres muscles. Le point le plus frappant à la suite •d'une cure thermale est le suivant : la tachycardie diminue dans des proportions notables, le pouls est moins instable et le bruit de souffle se précise davantage; car, nous sommes loin du temps oii l'on voyait dans la disparition ou l'atténuation du souffle la guérison ou l'amélioration d'une endocardite confirmée. Les cas les moins favorables sont ceux dans lesquels il y a à la fois lésion de l'endocarde et du péricarde. Très souvent, l'insuffisance aortique des jeunes sujets surtout dans la convalescence d'une crise rhumatismale, s'accompagne de tachycardie paroxystique. Dans presque tous les cas, le traitement hydrominéral fait disparaître ces troubles d'innervation cardiaque surajoutés à la lésion. Le traitement hydrominéral des cardiopathies valvulaires augmente la période de tolérance de la lésion et retarde ainsi l'emploi des médicaments cardiotoniques.

Tels sont les résultats remarquables obtenus par Piatot à Bourbon- Lancy depuis plusieurs années sur plus de 500 malades observés par lui dans le traitement de l'endocardite récente. C'est parce que j'ai pu toujours les confirmer, que j'insiste particulièrement sur les bienfaits de la cure hydro-minérale qui a été trop délaissée et qui n'est pas encore suffisamment connue au point de vue de ses indications précises. *

MAI.ADll'S l/r.NDOCAUDI'.

(l. Pendant toute la durée du rhumatisme et de l'endocardite, Vhi/f/if-ne et la (HéhH'KjKC ont une grande importance. Les malades doivent être soumis au repos, à une alimentation légère : potages maigres, lait, pas de viande. 11 faut favoriser la liberté du ventre par des laxatifs légers et notamment par le mélange de magnésie lourde et de lactose à parties égales (une cuillerée à café, à dessert ou à soupe).

Sans accepter toutes les conclusions de Bruce' qui attribue' surtout chez les jeunes sujets les rechutes du rhumatisme et les poussées nouvelles d'endocardite à quelques fatigues musculaires, à des émotions, à de simples contrariétés, il importe d'assurer le repos du cœur en éloignant de lui toutes les causes d'excitation morale ou physique.

Plus tard, on insistera sur Yliygièiie des rhumatisants : Eviter l'humidité, l'habitation à un rez-de-chaussée, dans une chambre située au nord, les brusques transitions du froid et du chaud, les traumatismes, les fatigues, les exercices violents ; insister sur une alimentation lacto-végélarienne avec viandes bien cuites, non faisandées et toujours en petite quantité ; entretenir et exciter les fonctions de la peau ; user de la bicyclette avec modération. Enfin, chez les enfants et les jeunes sujets, il importe de porter son attention sur les moindres douleurs afin de pouvoir instituer le plus tôt possible la médication salicylée.

c. Contre les symptômes d'éréthisme cardiaque, la dhiliah' est indiquée à dose sédative, c'est-à-dire par petites quantités à la fois et pendant plusieurs jours : par exemple dix gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième, tous les jours pendant quatre ou cinq Jours, et 3 à 5 gouttes par jour, suivant l'âge, chez les enfants et les jeunes sujets. La digitaline possède toujours la même action, et c'est pour cette raison qu'elle est préférable aux autres préparations de digitale (teinture à la dose de 20 à 40 gouttes ; infusion ou macération de feuilles de digitale à la dose de 10 à 30 centigrammes). Nous employons à dessein toujours des doses faibles et continuées pendant plusieurs jours, parce qu'elles exercent ainsi une réelle action sédative sur le cœur.

Dans ce but on ne saurait trop recommander l'association de la digitale et du hromhydrate dequini/te (2 à 3 pilules par jourpendant trois ou quatre jours, de 5 centigrammes de poudre de digitale et de 15 centigrammes de bromhydrale de quinine). Les autres médicaments cardiaques (convallaria maialis, spartéine, strophantus, sont d'ordinaire insuffisants.

/. Le traitement des comphcations (dilatation aiguë du cœur, myocardite, thromhose cardiaque, congestion pulmonaire et œdème pulmonaire

'Bril. med. Joum., 1890.

TRAITEMENT DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

.suraigus, endocardite maligne et ulcéreuse par infection secondaire), sera ou a été déjà exposé dans l'étude même de ces accidents divers.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que les symptômes d'affaiblissement cardiaque que l'on voit quelquefois survenir par le fait d'une myo- ■ cardite, d'une dilatation aiguë du cœur par intoxication toxi-microî bienne, d'un œdème aigu du poumon, doivent être combattus dans leurs î causes. On abuse peut-être dans ces cas, et d'une façon banale, de l'ad- ) ministration du vin et des alcools tant recommandés autrefois par Stokes, \ dans le but de relever l'énergie contractile du cœur. D'autre part, si les injections d'éther et d'huile camphrée paraissent bien indiquées dans ces cas, on commet une faute et l'on perd un temps précieux en regardant l'insuffisance cardiaque aiguë comme une cause, alors qu'elle n'est 1 qu'un effet. Le cœur devient subitement insuffisant à la tâche parce qu'il trouve devant lui des obstacles périphériques insurmontables (œdème aigu du poumon, dilatation suraiguë du cœur et thrombose cardiaque par hypertension artérielle), et c'est alors qu'une large saignée, répétée s'il y a lieu, peut conjurer un péril imminent et rendre indirectement au myocarde sa force contractile, un moment défaillante. Imbus d'idées trop théoriques, ne remontant pas à la cause ni à lapathogénie de l'insuffisance du ï myocarde, quelques médecins s'empressent de pratiquer une ou plusieurs [» injections d'ergotine, parce qu'ils pensent s'adresser directement à l'élé- \ ment musculaire et à l'organe en souffrance, sans se demander pourquoi ni comment il souffre ; la médication ici est antiphysiologique, elle va contre le but proposé, et je l'ai vu souvent alors augmenter les accidents.

En résumé, tout d'abord dégagée de ses complications, l'endocardite aiguë et surtout l'endocardite rhumatismale possède une médication très

: simple avec peu de médicaments. Autrefois, Stokes disait qu'il fallait traiter

t la maladie cardiaque exactement comme on traiterait une affection articulaire. Depuis la découverte de l'action antirhumatismale du salicylate de soude, jamais cette proposition n'a été plus vraie. Mais, encore une fois dès le début d'un rhumatisme articulaire aigu, alors que Yendocardie à sa première phase simplement microbienne reste absolument silencieuse dans son expression symptomatique et sans attendre l'apparition de Vendocardite inflammatoire, on doit agir promptement et énergiquement avec des doses variant de 6 à 8 grammes de salicylate pour l'adulte, de 3 à 5 grammes pour l'enfant. Sans doute, il y aura encore des insuccès ;

1 mais j'ai la conviction absolue, parce qu'elle est basée sur l'expérience, I qu'en soumettant dans toute leur rigueur les malades aux règles d'ad-

I ministration du médicament sur lesquelles nous avons insisté, on évitera

H. HucHARn, — Maladies du cœur, 3« édition. — m. :>7

MALADIES DE l'eNDOCARDE

le plus souvent le développement des endocardites rhumatismales et des lésions ultérieures des orifices valvulaires. Encore une fois, une des conditions du succès réside surtout dans la précocité du traitement, dès l'apparition des fluxions articulaires, même les plus légères. Si mes observations se confirment, on pourra peut-être dans certains cas instituer le traitement salicylé, même avant l'apparition des artliropathies, en s'appuyant sur un phénomène prémonitoire, un état de fatigue r/énêrale, non seulement musculaire mais aussi morale et intellectuelle, qui précède parfois de vingt-quatre à quarante-huit heures les manifestations articulaires. Bien plus, chez les enfants surtout, j'ai vu des accès de fatigue musculaire constituer toute l'attaque rhumatismale, et j'ai reconnu leur véritable nature en les voyant parfois accompagnés ou suivis d'endocardite. Dans ces cas, on doit donc souvent ausculter le cœur, et il ne faut pas hésiter à prescrire d'emblée le salicylate de soude à dose suffisante.

Quand l'endocardite est constituée et lorsqu'elle est récente, l'emploi des iodures et la cure hydrominérale trouvent leurs indications et peuvent encore favoriser une guérison définitive.

Après un an ou deux, l'endocardite chronique est un fait accompli et le traitement devient celui des cardiopathies valvulaires.

Dans le cours des endocardites aiguës comme de presque toutes les affections du cœur même chroniques, le régime alimentaire tient une grande place, et parmi les médicaments destinés à atténuer les troubles fonctionnels, la digitale, unie ou non à la quinine, est le médicament de choix.

Nous avons donc une médication de l'endocardite, avec peu de remèdes, ce qui est préférable aux nombreux remèdes prônés par les auteurs, sans médication; et cependant celle-ci est tout entière dans la physiologie du médicament, de la maladie, du malade

' Dernièrement quelques tentatives de sérothérapie ont été faites dans le rhumatisme articulaire aigu et chronique, lin Allemagne, Menzer met en usage, non pas le sérum antistreptococcique de Marmorek, mais celui que Krumbein et Tavel ont obtenu en inoculant directement aux chevaux les streptocoques recueillis sur les amygdales enflammées des malades (Coi-respondenz Blatt. f. schweizer Mrzte, 1901). Mais, en traitant de la sorte le rhumatisme, l'auteur préjuge ainsi de sa nature qu'il suppose être toujours une affection streptococcique. D'une façon générale, dans toutes ses observations qui sont au nombre de. trente environ, on note les effets suivants à la suite des injections de ce sérum : léger gonflement des articulations déjà atteintes et redoublement des douleurs pendant trois ou quatre jours : ascension thermique après chacune des quatre ou cinq premières injections. Peu à peu, après une semaine en général, les douleurs ont complètement disparu, le gonflement articulaire est notablement réduit, la température et le pouls sont normaux. L endocardite semble jugulée par l'injection de sérum, c'est-à-dire que si on observait au cours de la maladie un léger assourdissement du 1" bruit à la pointe, cette modification du bruit systolique tend à disparaître le plus souvent ; mais, en aucun cas après le traitement, on ne constate une aggravation de la lésion endocardique. De plus, ce sérum pro-

TRAITEMENT DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUBAIGUES

Endocardites infectantes.

L'élude pathogénique de ces endocardites nous a montré les indications thérapeutiques ressortissant à la prophylaxie, à la destruction des microbes, à la modification défensive du terrain. Malheureusement, si ces indications sont bien posées, elles sont loin d'être résolues avec les

I moyens dont nous disposons.

On a cherché à atténuer la virulence des microbes, en particulier du pneumocoque (Foa, Bonome, Carbone, Klemperer, Mosny), et malheureusement jusqu'ici les résultats sont très incertains. On sait qu'à l'état

i normal, l'invasion microbienne est combattue et entravée à la peau et au niveau des infundibula pulmonaires où le fait a été bien étudié par Tchistowitch, par l'invasion leucocytaire toujours en activité'. Le problème consiste donc à renforcer, à exciter l'armée défensive des phagocytes, et

i' jusqu'ici les essais de leucothérapie de Jacksch (de Prague) n'ont pas été couronnés de succès, ce qui n'indique pas que nous suivons une fausse voie. Nous verrons d'autre part que l'on a pu arriver à quelques résultais avec la sérothérapie antistreptococcique et antistaphylococcique.

Au point de vue prophylactique, il faut voir deux choses : la porte d'entrée des microorganismes et leur envahissement valvulaire. Mais i lorsque l'on songe à aseptiser les plaies, les ulcérations, les muqueuses ; envahies par les microbes, il n'est déjà plus temps, ceux-ci ayant accompli leur œuvre. Cependant, comme il est démontré que c'est sou- V vent sur les lésions endocardiques anciennes que va se greffer l'endocar- . dite septique, le médecin a le devoir de surveiller attentivement le cœur t de ses malades atteints de maladies infectieuses, et dans le traitement ] de celles-ci encore, il ne devra pas commettre la faute grave d'ouvrir la t porte à la pénétration microbienne par l'emploi de vésicatoires ou de cautères. Parmi beaucoup d'exemples, on peut rappeler celui du simple grattage d'un herpès labial qui a ouvert la porte à une staphylococcie \ généralisée ^

I Nul doute que l'asepsie et l'antisepsie des organes génitaux pendant > et après l'accouchement n'aient eu pour résultat de restreindre considé-

duirait de très bons effets surtout dans le rhumatisme chronique (Menzer, Serumbehand- ' lung bel acuteni und chronischem Gelenkrheumaiismus. Zeitsch. /'. Klin. /nerf., 1902). Tels sont les principaux résultats annoncés. Nous avons commencé (20 octobre 1902) des expériences avec ce sérum ; mais, celles-ci, seulement au nombre de deux, n'ont pas donné de résultats favorables.

* TcHiSTowicH. Des phénomènes de phagocytose dans les poumons. Ann. de Vlnslilul Pasteur, 1899. — - A. Robin. Arch. de méd. expérimentale, 1893.

MALADÏKS DF. I. KNnoCARDF.

rablement le nombre des endocardites puerpérales. Car on ne saurait trop le redire : la maladie infectieuse ou plutôt son principe n'est pas en nous, il est en dehors de nous. Pour certaines affections (ecthyma, furoncles, morve, charbon), on sait que la pénétration des germes est possible à travers une peau saine par les conduits glandulaires et les follicules pileux, surtout dans les cas oii la résistance organique est localement amoindrie par la diminution de l'émigration leucocy tique permanente des surfaces cutanées et muqueuses. Tel est sans doute le secret de ces endocarditesulcéro-végétantes dites primitives dont un bonexemple a été donné par Revilliod et dont nous avons observé plusieurs cas. Mais les causes des endocardites septiques sont tellemenl multiples et si souvent cachées, que la médication prophylactique devient presque toujours illusoire.

Dans les formes aiguës et surtout subaiguës, on a observé des guérisons spontanées, et l'on peut à ce sujet fournir quelques exemples dans la science. Une femme de 36 ans observée par Eichhorst, atteinte d'endocardite ulcéreuse puerpérale à forme typhoïde, avec ecchymoses souscutanées, gonflement douloureux multiple des articulations, embolies rénales, sortit guérie de l'hôpital en présentant seulement les signes d'une insuffisance mitrale. On serait tenté de croire encore à une guérison spontanée observée par le môme auteur, car il est douteux que la guérison soit absolument l'œuvre de la thérapeutique (deux à trois pilules par jour de 25 centigrammes de chlorhydrate de quinine et de 1 centigramme de sublimé). D'autres faits semblables ont encore été signalés par Rothmund (3 cas) et Pérou. L'observation de ce dernier auteur est relative à une endocardite septique d'origine streptococcique à la suite d'un abcès amygdalien. Après 14 jours, une 3" culture du sang a été négative, alors qu'auparavant elle avait nettement décelé la présence du streptocoque. La guérison du malade a été confirmée 3 mois après sa sortie de l'hôpital. — D'autres guérisons spontanées ont encore été signalées par 0. Fra^ntzel, Jurgensen, Samson, Pye Smith, Finlayson, Davis, Pioussel, Hepworth, Rendu, Huchard, Henschen, Kr. Three.

Quelques guérisons ont été obtenues par le scnnn antistreplucoccique (Douglas-Powell. Laignel-Lavastine, Clarke, Hendrie Lloyd et Seabrook); par le sérum uni Isiaphijlococ cique (E. Morilz) ; par les injections de sérum artificiel dans les systèmes veineux chez une femme atteinte d'une grave infection streptococcique (Dalché), et même si l'on en croit Whiteheade et Syers par l'emploi du mlfocarbonate de soude à la dose de 90 centigrammes toutes les quatre heures'.

* RoTHMi XD. Tlièse de Zurich, 1889. Péron. .Soc. anal., 1897. 0. Fr.\entzel. Die Entzun- (iuu;,'en des Endocardiums und der Pericardiunis. Berlin, 1891. E. Jurgensen. Eiki-ankungen

TRAITEMENT DES ENDOCARDITES AIGUËS ET SUIÎAIGUES

Dans un cas d'endocardite ulcéreuse qui se termina par la mort, à la suite d'une embolie cérébrale, Friedreich a administré, avec un succès très relatif, le sublimé qui lui « a paru amoindrir, au moins momentanément l'intensité des symptômes. » Nous doutons de l'effîcacilé de ce moyen, comme d'autres antiseptiques imaginés toujours suivant les idées théoriques [acide salicylique à haute dose jusqu'à production des bourdonnements d'oreilles, salicfjlate de soude, anlipyrine, thalline, celle-ci à la dose de 25 centigrammes toutes les heures, ayant à la fois une action antithermique et antiparasitaire, d'après Eichhorsl).

Le médicament de choix est encore le chloi'hijdrate de quinine que nous associons à doses égales au benzoate de soude (4 cachets de 25 centigrammes par jour). Encore, cette médication n'est-elle que palliative, absolument comme le sont celles par la digitale destinée à modérer l'excitation du cœur, et par l'alimentation lactée unie à l'emploi des diurétiques (ihéobromine, nitrate de soude) ayant pour but de favoriser l'élimination des toxines.

Tous les traitements systématiques par les médicaments ne s'inspirent que de l'empirisme et quoique Fraentzel soit très affirmatif sur l'efficacité de sa médication composée 50 centigrammes de quinine deux à trois fois par jour avec 100 grammes de vieux vin rouge toutes les heures, nous pensons que jusqu'à ce jour, le traitement symptomatique est seul possible.

En raison de troubles cardiaques, nous n'oserions pas mettre en usage la médication par les bains froids, et les bains chauds sont beaucoup plus utiles et moins dangereux pour modérer l'éréthisme cardiaque. L'alcool à haute dose que l'on prescrit d'une façon banale dans toutes les maladies infectieuses est ici absolument contre-indiqué, parce qu'il peut contribuer à exciter, non à tonifier le cœur. Contre l'insomnie, Jurgensen se loue de l'emploi de la p/iénacéti/ie (50 centigrammes trois ou quatre fois par jour). Tous les antilhermiques sont toujours employés en pure perte.

Comme conclusion, je rappelle ce que je disais il y a quelques années \ Il résulte de ces considérations et de ces faits, qu'il n'y a pas de formule unique et invariable de traitement pour l'endocardite aiguë, alors

der Kreislaufsorgane (Endocarditis), Wien. 1900. Davis. Journ. amer, «ss., 1901. Roussel. Méd. rec, 1901. Hepworth. Bril. med. Journ., 1901. Rendu. Soc. viéd. des hop., 1898. L.\ir.NEt.-LAVASTiNE. Pvess. méd., 1899. Clahke. Lancet, 1880. Hendrie-Lloyd et Seabrooch. || Proced. of palh. soc. Philadelphie, 1800. E. Moritz. Saint-Petersb. Med. Woch., 1898. Dal- CHÉ. Soc. méd. des hôp., 1899. Whiteheade et Syeus (Bril. med. Journ., 1901). Henschex. Vpsald Lakrefôrenings Fôrhandlingar, 1901. Ku. Thue. Norks Magaz. lœçjevid, 1902. ' Trai/é de Ihérapeulique appliquée, Faso. X et XI. Paris, 1890.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

qu'il y a des endocardites si diverses ; et soumettre toutes ces maladies à une médication identique reviendrait à dire que toutes les angines « blanches » à fausses membranes doivent être traitées de la même façon, quand les unes renferment le bacille de Loffler, d'autres sont à staphylocoques ou à streptocoques, d'autres enfin beaucoup plus rares à pneumocoques. La médication rationnelle et efficace a son refuge dans la sérothérapie, peut-être aussi dans la leucothérapie qui, en favorisant la phagocytose, préparerait les moyens de défense de l'organisme. Malheureusement, malgré les beaux succès et les grands espoirs de l'heure présente, ce n'est encore que la thérapeutique de demain, et de nouvelles difficultés et chances d'insuccès ne manqueront pas, puisque l'on se trouvera trop souvent en présence d'infections multiples et combinées. Nous en savons assez cependant pour instituer une hygiène prophylactique et salutaire des endocardites infectieuses-infeclantes, et cela en nous appuyant sur les données de la bactériologie. Mais les données de la clinique reprendront toujours leurs droits, et la préoccupation bien légitime que nous avons de guérir les maladies ne nous fera jamais oublier le soin de traiter des malades.

ENDOCARDITES, VALVULITES CHRONIQUES