II. Ik'ciiAiîD. — Maladies du cœur, 3« édition. — ii

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

d des artères terminales^ et en s'appuyant sur les recherches des principaux anatomistes, de Sappey et de Samuel West en particulier, on peut affirmer que les artères coronaires s'anastomosent entre elles à l'extérieur du cœur en formant deux cercles réciproquement perpendiculaires, et que leurs rameaux ascendants communiquent encore avec les artères bronchiques. On sait depuis longtemps que la circulation collatérale assure rapidement la nutrition d'un membre ou d'un organe dont la principale artère a été obturée dans un seul point. Pourquoi donc ne pas admettre le même phénomène pour l'oblitération des coronaires? Ce qui tendrait à le prouver, c'est l'existence d'une dilatation souvent énorme de l'artère restée perméable qui, par son développement exagéré, est capable de suppléer ainsi à l'insuffisance de circulation dans l'autre artère oblitérée. La plupart de nos autopsies le démontrent formellement, et dans une observation de Rendu (1874) oîi les deux artères coronaires, surtout celle de gauche, ont été trouvées très altérées et rétrécies dans un point de leur trajet, il est noté que « l'artère circonférentielle de la base du cœur est très dilatée » , fait qui indique un commencement de circulation supplémentaire. Ce qui tendrait encore à le prouver, c'est la facilité avec laquelle se produisent les accès angineux chez les individus présentant une anomalie artérielle caractérisée par l'existence d'une seule coronaire. L'observation que j'ai présentée avec mon interne Pennel en est un exemple, et l'on peut citer encore les faits d'Hérard, de Cochez (d'Alger), de Will.

Enfin, lorsque le tronc de l'artère coronaire antérieure ou postérieure est oblitéré, la circulation du cœur peut être assurée et la sténocardie évitée par le développement des artères coronaires « supplémentaires » dont Vieussens d'abord et Morgagni ensuite, ont démontré l'existence. J'ai déjà dit que le premier de ces auteurs avait dès 171.5 appelé l'attention sur ce fait anatomique. On trouve encore à l'appui le passage suivant dans Morgagni :

« 11 me fut facile de remarquer, qu'outre les deux orifices où commencent les artères coronaires, il y en avait ici de plus un troisième qui était situé, non pas à côté de celui de la partie droite, mais à côté de celui de la partie gauche ; et telle était sa grandeur, que je ne me souviens pas d'avoir jamais vu une telle dimension dans celui que j'ai décrit ailleurs à côté de celui de la partie droite »

A ce sujet, les recherches de Budor, que j'ai pu confirmer, ont

' Dans sa thèse inaugurale (Rôle du système vasculaire dans la nutrition en général, etc. Strasbourg, 1869). A. Renoult a vu l'anomalie suivante que j'ai constatée deux l'ois pour ma part : « L'artère coronaire gauche, au lieu de se diviser en deux rameaux à un centimètre audessous de son origine, naissait de l'aorte par deux branches exactement accolées. »

ANfilNR DE POITRINF. ConONAniENNE

démontré que, dans les cas d'oblitération ou de rétrécissement d'une ou de deux coronaires, la circulation cardiaque peut être encore assurée dans une certaine mesure par ces artères coronaires supplémentaires. Dans toutes les observations de lésions coronariennes sans angine de poitrine, fait-on mention de la recherche de ces artères supplémentaires? Nullement. Et cependant, leur existence explique deux clioses : 1° l'absence de symptômes angineux dans certains cas d'oblitération d'un des principaux troncs, lorsque la suppléance circulatoire peut s'effectuer au moyen de ces artères accessoires restées perméables ; 2" la fréquence plus grande des ruptures du cœur à la partie antérieure du ventricule gauche, ce qui semble d'abord paradoxal, puisque c'est la partie la plus épaisse de l'organe, ce qui est très explicable non seulement par le volume moindre de l'artère coronaire gauche, mais aussi par l'absence habituelle des branches surajoutées, les recherches ayant démontré que celles-ci sont plus fréquentes et plus nombreuses sur la coronaire droite. Rappelons-nous à ce sujet le rôle des veines portes accessoires de Sappcy dans la cirrhose hépatique : elles peuvent pendant un temps plus ou moins long assurer la circulation intra-hépatique et retarder la production de l'ascite dans ccito maladie. Or, les artères coronaires supplémentaires doivent jouer le môme rôle de protection et de sauvegarde pour la nutrition du cœur dans le cas oîi le tronc des artères cardiaques est plus ou moins oblitéré.

Voilcà un argument qui répond à l'objection si souvent renouvelée de ceux qui constatent dans les autopsies de vieillards ayant succombé à toute autre affection qu'à l'angine de poitrine des lésions avec oblitérations plus ou moins complètes des coronaires. Le syndrome angineux ne se produit pas pour deux raisons :

1° Parce que l'athérome très prononcé des arlères coronaires réduites, comme on l'a dit, à l'état de « tuyaux de pipe » peut au contraire s'accompagner de dilatation de ces vaisseaux ; 2° parce que, dans les faits d'athérome avec oblitération même complète d'une des artères cardiaques, la nutrition et le fonctionnement du cœur peuvent être assurés par la circulation collatérale ou par l'intermédiaire des artères coronaires accessoires.

En tout cas, la circulation exacte des artères coronaires n'étant pas encore bien élucidée, on peut admettre avec Ilyrtl que ces dernières sont des artères terminales, ne présentant pas d'anastomoses entre elles, et qu'en conséquence il existerait pour le cœur comme pour le cerveau des départements vasculaires indépendants dont les lésions détermineraient des accidents variés suivant leur siège divers, dans les régions des ganglions nerveux ou dans les régions indifférentes.

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Démonstration de i.a théorie artérielle

Dans la réponse, aussi complète que j'ai pu la faire, aux multiples objections adressées à la théorie coronarienne, j'ai gardé jusqu'alors une attitude défensive. Le moment est venu de prendre l'offensive et de réfuter avec preuves à l'appui la théorie exclusive de la névrite cardiaque. Voici les graves objections à lui opposer :

i" Sur 12 observations de névrites cardiaques constatées à r autopsie, il y en a 6 avec lésions des coronaires, et les symptômes de rischémie cardiaque sont passés sous silence.

Sur 12 observations de névrite cardiaque que les partisans de celte théorie veulent opposer à plus de 180 faits de sclérose coronaire, on signale G fois cette dernière lésion et même le rétrécissement ou l'oblitération des artères cardiaques ; et dans leur préoccupation un peu exclusive de faire jouer à la névrite le rôle principal, je constate avec étonnement qu'ils ne tiennent aucun compte de la lésion artérielle.

Comment? On décrit minutieusement les accidents bulbaires par « famine du bulbe », les symptômes de l'ischémie cérébrale consécutive à l'alhérome des artères encéphaliques, et dans les traités de pathologie ou encore dans les livres spéciaux sur les maladies du cœur, on omet d'ouvrir un chapitre sur l'ischémie cardiaque ! Comment se fait-il donc qu'elle soit passée sous silence, alors qu'on admet une contracture vasculaire généralisée? On ne s'explique pas pourquoi cette contracture vasculaire étant généralisée, celle du cœur échappe à la description.

En supposant que ce spasme vasculaire, ce « tétanos vasculaire », comme Peter l'appelle, soit toujours consécutif à la douleur, on ne comprend pas encore que ce nouvel élément paraisse pour le cœur d'une importance si secondaire qu'on n'en fasse même pas mention. On ne peut cependant pas admettre que cet organe puisse impunément supporter une diminution ou une interruption dans son irrigation sanguine, et que ce qui est vrai pour le cerveau ne le soit pas pour le cœur. On nous répondra qu'une ischémie d'organe est incapable de produire la douleur? Mais cette objection a déjà été réfutée, et on ne saurait trop répéter que ce qui est important dans le syndrome angineux, ce n'est pas le plus ou moins de souffrance dont se plaignent les malades, c'est le résultat d'une irrigation sanguine insuffisante. Et ce résultat , c'est la mort subite, comme le démontrent toutes les recherches physiologiques.

On a prétendu, en Angleterre et en France, que l'angine de poitrine

ANGINE DE POITRINE COIiONARlENNE

peut être d'origine centrale et bulbaire. On aurait observé des névrites du pneumogastrique prenant leur point d'origine au niveau de la lésion stomacale ; cette névrite, devenant ascendante, atteindrait le bulbe et déterminerait ainsi une myélite bulbaire avec symptômes divers parmi lesquels, en outre de la paralysie des lèvres, de la langue et du voile du palais, on noterait des accidents angineux avec intermittences cardiaques et lipothymies. Or, rien n'est moins démontré que l'existence de l'angine de poitrine bulbaire qu'aucun auteur n'a signalée dans le cours de la paralysie labio-glosso-laryngée, primitive ou secondaire. En outre, dans les observations rapportées par Cuffer', je vois signalés : un état athéromateux de l'aorte et l'existence d'une néphrite interstitielle dont la dyspnée de Cheyne-Stokes était sans doute dépendante. Or, dans ces conditions, il était indiqué d'examiner attentivement le muscle cardiaque et de chercher les lésions des coronaires jusqu'à leurs dernières ramifications. Enfin, la vago-névrite n'a jamais donné lieu aux symptômes de l'angine coronarienne, et si on l'observe dans le cancer stomacal, ce n'est pas parce qu'elle a son point de départ au niveau de la région gastrique, c'est parce qu'elle relève, comme toutes les névrites des cancéreux, d'un état infectieux secondaire engendré par la néoplasie.

2° Ce qui fait la tjravilr de la maladie, ce n'est pas la douleur^ c'est rischémie du cn'ur.

Ce qui prouve surtout que l'ischémie cardiaque joue le rôle capital dans l'angor pectoris, que c'est elle qui fait la gravité de la maladie et crée le danger, c'est encore une fois la manière dont meurent les angineux : le plus souvent ils succombent subitement par syncope, sans douleur, sans angoisse, ce qui donne raison à Parry, lorsqu'il a rangé la sténocardie parmi les syncopes. Ce qui le prouve encore, c'est que la gravité de l'angine vraie ne dépend pas de l'intensité de la douleur qui peut être beaucoup plus vive, qui est toujours de plus longue durée dans les pseudo-angines des névropathes et des hystériques, conmie la thèse d'un de nos élèves. Le Clerc-, le démontre formellement. Ce qui prouve enfin le rôle secondaire que l'on doit attribuer aux lésions nerveuses, dont je suis loin de nier l'existence ou l'importance relative, c'est l'impossibilité d'expliquer la mort dans l'hypothèse de la théorie nerveuse, lorsque cette mort survient en l'absence de tout phénomène douloureux. Ne trouvez-vous pas combien il est difficile de comprendre des angines névralgiques ou névritiques sans douleur ? C'est comme si l'on voulait

' Revue de médecine, 1890.

■ L'angine de poitrine liystérique. {Thèse uiaiig. Paris, 1887.)

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admettre des névralgies ou des névrites sciatiques sans douleur ; on n'aurait jamais vu de maladies aussi frustes !...

Suivant l'expression de Peter, la mort arrive par « sidération du plexus cardiaque ». Or, un mot, quelque ingénieux qu'il soit ou qu'il paraisse, n'explique pas toujours la chose, et dans tous les cas, le mot « sidéralion » constate un fait, mais il ne l'explique pas. Ce n'est point la douleur qui a pu « sidérer » le plexus cardiaque jusqu'à la mort, puisque les malades meurent subitement de syncope, et sans douleur. 11 faut donc admettre une autre pathogénie. Seule, la théorie artérielle rend compte de cette mort subite, par la brusque interruption du cours sanguin dans le myocarde.

3° Provocation de cette « névralgie » par l'effort ' sa résistance aux médicaments anlinérralgiqiœs.

Je m'adresse aux partisans de la névralgie et de la névrite cardiaque. Convenez-en : singulière névralgie, celle qui se produit sous l'influence de la marche, d'un effort, d'une émotion, qui disparaît par l'arrêt de la marche, et qui tue souvent sans douleur ! Singulière névralgie, qui résiste à tous les médicaments antinévralgiques et qui doit ses plus beaux succès, ses seuls succès aux agents dépresseurs de la tension artérielle, aux médicaments artériels, à l'iodure, au nitrite d'amyle, à la trinitrine !

4° Angines de poitrine en l'absence de lésion, du plexas cardiacjue .

Dans quelques autopsies de néviite cardiaque, certains auteurs mentionnent un état scléreux avec rétrécissement ou oblitération des coronaires, mais sans y attacher aucune importance. 11 est vrai que les nervistes nous renvoient ainsi l'objection :

«: Chaque fois qu'on a trouvé de l'athérome coronaire, a-t-on cherché la périaortite? A-t-on examiné le plexus cardiaque à l'œil nu et au microscope? Dans un grand nombre d'autopsies citées à l'appui de la sténose coronaire, il n'est pas fait mention de l'état des tissus périaortiques ni des nerfs du cœur ; et quand, par hasard, on note que les nerfs du cœur ne présentaient rien de particulier, on s'est borné à les contempler, mais on n'en a pas fait l'examen histologique. C'est là cependant une condition indispensable à remplir avant de nier l'existence d'une névrite. »

A-t-on examiné le plexus cardiaque à l'œil nu et au microscope ?

Mais certainement, dans un nombre d'observations qui égale celui des faits avec névrite, on n'a rien trouvé, absolument rien, au plexus cardiaque.

Dans un des faits cités par Gauthier, celui-ci, après avoir dit que les orifices des artères coronaires peuvent admettre un fin stylet, affirme qu'il

ANGINE DE POITRINE CORONARIENNE

« n'y avait ni périaortite, ni péricardile, et que le plexus cardiaque était parfaitement sain».

Dehio (de Dorpal) constate à l'autopsie d'un malade mort d'angine de poitrine, un rétrécissement de la coronaire droite et une oblitération de la coronaire gauche. « Le plexus cardiaque, préparé et exaniiné avec le plus grand soin, était absolument normal. »

Chez un angineux mort subitement, Roussy constate l'oblitération presque complète de la coronaire gauche, et le rétrécissement de la droite. « La tunique externe de l'aorte et les nerfs du plexus cardiaque disséijués avec délicatesse ont été examinés avec beaucoup de soin, soit à l'œil nu, soit au microscope, et nulle part on n'a trouvé d'altération. »

Ilérard, dans son observation, dit que « la lésion la plus remar([uable siège à l'origine des artères coronaires dont le diamètre est réduit au point que l'on y fait à peine pénétrer un stylet très fin », et l'examen histologique des nerfs pratiqué par Babinski a donne un résultat négatif ».

Je puis citer également deux faits que j'ai observés, à l'autopsie desquels j'ai constaté à l'œil nu comme au microscope l'absence complète de lésions du plexus cardiaque et de ses nerfs, tandis que les artères coronaires étaient considérablement rétrécies à leur origine'.

5" Douze fa 'ils conlpsluhle^ (Tatif/incs de poilrhic avec nrvrilc du jilcxus cardiaque ^ opposés à près de dcu.r eenis obserralurns d\iuf/i/)es de poitrine avec siénose des coronaires.

Ces douze faits de névrite cardiaque ne sont pas concluants pour la plupart; car plusieurs d'entre eux mentionnent en même temps une lésion importante des coronaires. Dans l'un d'eux, une lésion inflammatoire des filets nerveux est bien mentionnée, mais il y a un passage important qu'il serait injuste d'oublier ou de mettre à l'écart. \'oici la citation textuelle : » Entre les deux orifices des artères coronaires reirécis au point de permet Ire à peine rintroduetion d'u/i stijlet, se trouve une plaque saillante de plusieurs centimètres d'étendue, à rebords festonnés, et composée en grande partie de tissu conjonctif de nouvelle formation. » Dans deux autres faits observés par le môme auteur, et terminés par la mort subite, on a trouvé à l'autopsie : « une lésion aortique ayant même siège, mêmes caractères et donnant également lieu à un rétrécissement des artères coronaires. Le plexus cardiaque ne fut pas examiné. L'altération de l'aorte à son niveau indique suffisamment qu'il ne devait pas être entièrement intact '- ».

' Gauthieiî. Ueclierchcs sur l'etioluf^ie et la pallni^énie Je l'angine de priiirine {Tfi'cse inaugurale de Paris, lHlC). — Demio (l'elcrsli. incd . W'ocli., 1880). — ItousSY. Thèse in. de l'aris, 1883. — Hkhard [Acad. de méd., 1883). — il. IIuchamd [Wev. de inéd., 1883).

" Lancereaux. De ralléralion de l'aorte et du plexus cardiaipie dans l'angine de poitrine [Société de biolor/ie, 18G4).

MALAPIKS DU COEUH ET DE l'aORTE

Voilà trois observations que les partisans de la névrite cardiaque ne peuvent compter à l'actif de leur théorie ; car elles mentionnent avec l'existence de rétrécissements coronariens, l'absence d'examen histologique du plexus cardiaque, et une simple supposition de ses lésions probablcfi n'a pas la valeur d'une vérité scientifiquement démontrée.

Dans deux autres observations, on note encore avec les lésions de la névrite cardiaque l'altération des artères coronaires. Dans l'une, « la paroi interne de l'aorte est incrustée çà et là de plaques calcaires. Ces plaques se voient surtout à l'éperon d'embouchure des artères coronaires' ».

Sixième observation : aortite avec dilatation du vaisseau chez un homme de 53 ans ; à l'autopsie, dégénérescence athéromateuse de toute la crosse aortique avec un épaississement du tissu cellulaire périphérique, surtout au point où l'aorte et l'artère pulmonaire se croisent. Le péricarde est intact, môme au niveau de sa réflexion sur l'aorte et les gros vaisseaux. Les artères coronaires, ouvertes dans toute leur étendue, sont « à peu près » normales ; il n'y a ni obstruction, ni rétrécissement ; on note seulement l'existence d'une petite plaque jaunâtre sur l'une d'elles, début probable d'endartérite chronique. Les nerfs sont disséqués avec soin, mais il est impossible de reconnaître au milieu du tissu cellulaire périaortique induré les filets du plexus cardiaque. Les nerfs phréniques sont sains ; le pneumogastrique droit est complètement accolé et adhérent à un gros ganglion péri-trachéen sur lequel il est fixé d'une manière intime. Or, l'examen liistologique fait constater l'absence complète de lésions, soit de la gaine de Schwann, soit de la myéline, des cylindres-axes et des fibres de Remak. Au niveau du point adhérent, l'examen ne permet de reconnaître qu'un épaississement de la gaine de ce nerf; 1rs tuben nerveux sont, sains. L'auteur de cette observation montre bien les incertitudes de la théorie, en posant très sagement cette interrogation : « Y a-t-il eu névralgie ou névrite du plexus cardiaque? Nous n'avons pu le prouver-. »

Cette réserve est exprimée par Maurice Raynaud, lorsqu'il déclare que la théorie de la névrite cardiaque n'est pas appuyée par le sévère contrôle de l'anatomie pathologique : « Aucune autopsie que je sache, n'a encore montré cette inflammation du plexus cardiaque chez un sujet ayant présenté pendant la vie les traits si frappants, si solennels de l'angor pectoris. Dans un cas d'anévrisme de l'aorte, j'ai eu la curiosité de disséquer avec soin le pneumogastrique, l'origine des récurrents, et les divers filets nerveux de la région du médiastin antérieur. Tous

' Peter {loc. cit.. 1873).

- Leroux. Angine de poitrine ; mort subite ; atiiérome artériel ; compression du pneumogastrique (Soc. anat., 1878).

ANGINE DK l'OITIUNE CORONAUIENNK

étaient si intimement soudés à la tumeur qu'il fallait les y sculpter en quelque sorte. Tiraillés, distendus, étroitement adhérents à une masse de tissu fibro-celluleux qui les enserrait de toutes parts, ils avaient, de toute évidence, dù être soumis à un travail irritatif longtemps continué. Cependant, le malade n'avait jamais éprouvé le moindre phénomène comparable à l'angine de poitrine ' ».

J'ai observé un fait à peu près semblable - : les deux pneumogastriques avaient été fortement comprimés, le névrilemme présentait un épaississement et une augmentation de volume considérables : mais les tubes nerveux étaient absolument sains, ce qui prouve que la compression même avec épaississement apparent du nerf n'est pas capable, ou de produire une névrite, ou de donner toujours lieu au syndrome angineux.

Un homme de 65 ans, atteint d'épithélioma de l'œsophage et d'aortite généralisée très intense, meurt sans avoir jamais présenté le moindre phénomène angineux pendant la vie. A l'autopsie, on trouve à la base du cœur des adhérences récentes unissant les deux fenillcls du péricarde. La région occupée par le plexus cardiaque est recouverte d'un exsudât fdirineux. et « les lésions sont si intenses, que le plexus cardiaque n'a pu échapper à leur influence ». En tout cas, s'il existait de la névrite cardiaque, ce fait serait en désaccord avec la théorie nerviste, puisque le malade n'a jamais eu de symptômes sténocardiqiies ; et si elle n'existait pas, cela prouve que la compression et l'enveloppement d'un nerf par des exsudats inflammatoires ne sont pas suffisants pour déterminer sa phlegmasie

Maintenant, il faut en convenir : la simple compression des nerfs pneumogastriques ou phréniques, avec ou sans altération de ces nerfs, peut parfois déterminer les accidents douloureux plus ou moins graves, parfois mortels, ayant une certaine ressemblance avec les symptômes douloureux de l'angine coronarienne. Est-ce donc une raison pour les confondre, et parce que la pneumonie massive et la spléno-pneumonie réalisent quelquefois toute la symptomatologie d'une pleurésie avec épancheraent, est-il jamais venu à la pensée d'un clinicien d'assimiler ces deux maladies ?Mais, il y a des différences cliniques considérables qui séparent les symptômes de l'angine coronarienne de ceux de la névrite ou de la névralgie cardiaque : la première survient par tout acte nécessitant un effort, et la seconde présente des douleurs plus durables, moins paroxys-

* Article l'èricardile du Dict. de mer/, el de cliir. praliques. 1878. - Revue de jned., I880.

* Bartii. Comininiica/ioii onde, 1880.

MALADIES DU COEUn ET DE l'aORTE

tiques, jamais provoquées par l'effort ; la première n'est pas associée comme la seconde, à d'autres symptômes se passant dans la sphère des nerfs vagues (dyspnée, spasmes laryngés).

Voici une observation démontrant les caractères de la névralgie du pneumogastrique opposés à ceux de l'angine coronarienne.

Un homme de 58 ans était atteint d'un anévrysme sacciforme de la première portion de la crosse aortique avec ectasie considérable des deux autres portions. Le malade mourut subitement, et à l'autopsie, on put constater un véritable emprisonnement des nerfs pneumogastrique et récurrent gauches dans un tissu scléreux très dur. Voici la description des crises douloureuses : « Depuis le mois de juillet, il est arrivé trois fois au malade d'éprouver b^'usquement et à propos de rien une douleur angoissante qui le prend d'abord à la poitrine derrière le sternum, puis à l'épaule gauche et s'étend aussitôt dans tout le bras correspondant. Pendant les derniers temps, le malade souffrait continuellemenl ou de son bras gauche dans lequel il éprouvait par instants soit des engourdissements, soit des douleurs survenant tout a coup, ou bien de la dyspnée qui était tantôt laryngée et alors intense, tantôt pulmonaire, moins intense mais plus durable. » A l'autopsie, aucune atrésie coronarienne (ce qui se comprend), mais compression simple et constriction du nerf pneumogastrique gauche indemne de toute altération irritative ou inflammatoire. (Bulletins de la Société cmatomique, 1890, p. '18.)

Un autre malade ' présentait des paroxysmes d'angoisse « comme dans l'angine de poitrine ». A l'autopsie, on trouve « le nerf phrénique droit, le grand nerf cardiaque et la partie antérieure des branches destinées aux poumons enchevêtrés au milieu d'un certain nombre de petites tumeurs ». Ici, le diagnostic d'angine vraie n'est pas démontré \

La même objection peut être posée au fait^ relatif à des accidents angineux survenus chez une phtisique et dont le pneumogastrique droit fut trouvé à l'autopsie comprimé par des masses ganglionnaires.

Il en est de même pour une observation '' concernant un homme u?. trente-huit ans, affecté d'angor pectoris, et chez lequel on trouva à l'autopsie le nerf phrénique gauche comprimé par un ganglion bronchique.

Trois autres observations '" ne sont pas davantages concluantes : la première fait mention de lésions nerveuses nuUenient démontrées par un examen histologique ; la seconde ne s'appuie même pas sur une autopsie ; enfin, pour la troisième, on note simplement qu'on a manifestement

' Ob.s., de Heine citée par GuttiMANN [Anat. iind phys. med. f. Idhi. ined.. Berlin, 1873). - B.iRÉTv. Adénopathie trachéo-bronchiqiie [Thèse ut/it/;j. de l'ai-is, 1874). ' Haddon {Edinhurr/k med. Jotirn., 1870).

* BoNCOUR. Obs. d'aortite avec névrite cardiaque [Gaz. des hop., IST.j). — Cuffer. Bazv {Société clinique de Paris).

ANGINE DE l'OITHlNE COliONARIENNE

VU que les nerfs constituant ces plexus étaient volumineux et présentaient i< des renllemenis moniliformes » sur leur trajet. On conviendra que cet examen superficiel est absolument insuffisant, surtout lorsqu'il s'agit de filets nerveux dont on connaît à peine la structure, et dont quelques-uns présentent normalement des « renflements moniliformes. » Voici quatre observations rapportées par Grocco (de Florence) : Dans l'une, récusable comme un exemple concluant d'angine de poirine, le malade meurt avec les symptômes d'un (f spasme laryngé », ît l'on trouve à l'autopsie : une névrite parenchymateuse du récurrent, lu laryngé supérieur, du tronc du pneumogastrique, des nerfs et des jlexus cardiaques sans aucune lésion de l'aorte et des coronaires, du sympathique cervical et abdominal, du plexus cœliaque. Il s'agissait en m mot, d'une polynévrite. Cependant, comme les accès douloureux ont )aru reproduire les caractères de l'angine de poitrine, l'auteur se demande i, dans ce cas, la « névrite n'a pas été capable de déterminer un angiopasme sur les artères coronaires, connue cela sur\ient pour d'autres lévrites ». C'est là une simple hypothèse, et quoiqu'elle veuille venir à appui de la théorie coronarienne, elle est difficilement acceptable ; car, e malade est mort <( avec les symptômes de spasme laryngé », et si cette Drme de terminaison subite ou rapide n'est pas rare dans les affections iryngées ou trachéo-bronchiques \ elle n'est jamais observée dans la ténocardie coronarienne.

La seconde observation - concerne un homme de -IS ans ne présenmt aucun antécédent de syphilis, d'alcoolisme, de rhumatisme ou de )ute autre maladie. Vingt ans auparavant, alors qu'il était au service lilitaire, il fut pris, pendant une marche forcée, d'ime douleur intense ans la région du cœur. Depuis lors, les mêmes accès se reproduisent l'ec les apparences d'une angine de poitrine; puis, s'ajoutent de l'oppreson, des palpitations, des battements dans les carotides et les tempoiles, des troubles de la vision, des vertiges, enfin des parésies passaères et subites aux membres inférieurs quand le malade veut se livrer à fi exercice un peu fatigant. A son entrée à l'hôpital, on constate un 'trécissemenl et une insuffisance de l'aorte avec légère dilatation de ' vaisseau, une insuffisance mitrale fonctionnelle. 11 meurt bientôt, )rès avoir eu une série d'accès sténocardiques. A l'autopsie, on ne

' Grocco. Sulla patnlngia dei nervi cardiaci {Itivisln rlliiica, I8<S(1). — Voir, au suje le la mort subite dans les lésions larynj^ées ou traclieo-bniiii-liii|ucs ••. les laits contenus us la thèse de P. Caii.i.aud (ISUi).

Grocco et Fusari. L'na tcrza cinilriliMzione allô sliulin cliuico ed analnuio-patolonico lia névrite niultipla primitiva (Annali deW Ihiivcrsilu di l'crii</iii, I,ss:j-S6). — Mauai.mano î Gênes) cite une observation d'angor pectoris avec névrite non conlirniée par l aupsie (informa Diedica, 188.j).

124 MALADIES DU COEUR ET DE i/aORÏE

trouve aucune lésion histologique dans les plexus nerveux entourant les coronaires ; mais les filets péri-aortiques présentent manifestement les lésions de la névrite interstitielle. Les artères coronaires ne présentent aucun rétrécissement à leur embouchure ou dans leur trajet.

Voilà un fait dont les partisans de la névrite pourraient s'emparer. Mais Fauteur m'écrit lui-même, en parlant de l'état des coronaires : « Ces artères présentaient un léger degré d'endartérite. Les altérations du cœur, dans ce dernier cas, sont multiples, et on peut toujours émettre des doutes sur le fait accidentel des lésions des nerfs cardiaques. » Or, l'endartérite amène presque toujours à sa suite un rétrécissement du vaisseau, et l'aortite est suffisante pour provoquer un état spasmodique des artères coronaires. D'autre part, dans cette observation, que d'éléments étrangers à l'angine coronarienne !

Voici une jeune fille observée encore par le même auteur, atteinte de « lymphomes malins du médiastin et morte subitement ». Elle a pré' senté plusieurs crises très douloureuses « d'angine de poitrine » surve nant tout à coup d'une façon spontanée, d'autres fois provoquées par les mouvements, les efforts comme celui de s'asseoir sur son lit. L'accès était toujours acconipagnc de dyspnée, de tachycardie, d'arythmie, de petitesse du pouls, et la mort survint peu de jours après, vraisemblable ment au milieu d'une crise douloureuse. A l'autopsie, rien à l'aorte, nia l'endocarde, ni aux coronaires, mais inflammation interstitielle de plusieurs filets nerveux traversant les tumeurs'. On ne voit pas ici les caractères cliniques d'une angine coronarienne.

Dernière observation de Grocco, relative à un tabétique : pendant près d'un an, il éprouve des crises douloureuses ressemblant à l'angine de poitrine, et une fois elles prirent les caractères de crises gastriques auxquelles le malade était également sujet. Entre deux attaques, il pouvait se jm-mettre des efforts physiques de quelque nature qu'ils fussent, même prolongés sans souffrir de son cœur ; après un an, ces crises douloureuses cessèrent. Chez ce malade, on ne releva jamais rien d'anormal à l'examen physique et fonctionnel du cœur et de l'aorte *.

Ici, quatre objections : 1° les résultats négatifs de l'examen du cœur et de l'aorte ne prouvent rien, puisque la coronarite sans aortite ne donne lieu à aucun signe physique ; 2° les douleurs fulgurantes du tabès ne sont pas assimilables aux douleurs de la coronarite ; 3° les crises gas triques du tabès peuvent simuler les douleurs de la sténocardie corona rienne, comme j'en ai donné un exemple irréfutable ; 4'^ l'absence de contrôle anatomique enlève à l'observation toute valeur.

' Setlimanu meclica, 1896.

ANGINK DK POITRINE CORONARIKNNE

(I" Observation'^ d'anr/iiws de poitrine arec sir/nes d'oblitérations vasciilaires dans divers organes^ et sijniptôines de claudication intermittente des extrémités.

L'angine de poitrine est due au rétrécissement ou à l'oblitération des coronaires. La preuve en est encore fournie par des exemples assez nombreux oîi l'on constate pendant la vie des symptômes d'oblitérations vasculaires multiples dans divers organes'.

3'ai vu un malade qui a présenté successivement les signes d'une angine de poitrine, d'une claudication intermittente des extrémités, et une hémiplégie inconstante ou variable par thrombose cérébrale. Ce fait peut être rapproché des trois suivants :

Un art('rio-scléreux de 45 ans, observé par Charcot en 1887 avait eu, deux ans auparavant, une perte soudaine de la vision de l'u'il gauche par thrombose de l'artère centrale de la réline. Seize mois après cet accident oculaire, surviennent des troubles des membres inférieurs : le malade ne peut marcher plus de cinq minutes sans éprouver une douleur dans le pied et dans le mollet droit, suivie d'engourdissement et de crampes; après quelques minutes de repos, la douleur cessait et la marche redevenait possible pendant cinq minutes, et ainsi de suite (claudication intermittente des extrémités). Sous l'influence du repos pendant plusieurs mois, on constate une grande amélioration, quoique le gros orteil paraisse menacé de sphacèle. 11 est à remarquer qu'au moment de la iouleur, le gros orteil se redresse (crampe iscliémique). Cinq ans plus Lard, le malade présente des accès d'angine de poitrine auxquels il succombe, et ainsi, " apris avoir boité donhjurensonent des jambes^ il a boité du cœur. »

Un malade 48 ans, fumeur, dont le père a succombé à des troubles nentaux, dont la sœur diabétique est morte tuberculeuse, présente à :ette époque un premier accident lié à l'artério-sclérose : thrombose de l'artère centrale de la rétine gauche. Deux ans après, apparaissent les lignes indéniables d'une claudication intermittente des extrémités, le malade s'apercevant qu'il ne peut fournir une course un peu soutenue sans ressentir d'abord une douleur assez vive dans le mollet droit, pour tomber ensuite. Quelque temps après, survient une gangrène limitée i'un orteil, et quelques années plus tard, il meurt subitement d'angine de poitrine.

Un autre malade, atteint d'angine de poitrine, présente successivement les accidents suivants : une hémiplégie, une gangrène superficielle des extrémités, des douleurs violentes dans les reins dues à des

' Voir le chapitre Anatomii; pathologiqui; (l'icces justificalives), ù la iin du volume.

MALADIES nu COEUR ET DE l'aORTE

infarctus de ces organes, et il meurt avec des accidents apoplectiques

Ne voit-on pas, dans ces oblitérations vasculaires multiples, conime la signature anatomique des lésions propres à la sténocardie, et comment les comprendre avec la théorie exclusive de la névralgie ou de la névrite cardiaque ?

7" La nrvrile cardiaque peut être consécutive à la sclérose coronaire.

Au sujet de l'artério-sclérose du cœur, j'ai démontré que la myocardite n'existe pas, à proprement parler, et que la plupart des lésions observées sur le myocarde doivent être mises sur le compte de troubles trophiques et nullement inflammatoires, puisqu'elles sont dues à l'insuffisance de l'irrigation sanguine et de la nutrition du muscle. J'ai encore dit que celte insuffisance nutritive portant son action, non seulement sur le muscle, mais sur tous les autres éléments qu'il contient, et particulièrement sur les filets nerveux, il est évident que la diminution ou la suppression de l'irrigation sanguine doit produire des altérations absolument semblables à celles qui suivent la section d'un nerf : celui-ci alors dégénère promptement, comme on le sait, il présente des lésions qu'on a coutume d'attribuer encore à l'inflammation sous le nom de névrite, mais qu'on assimilera bientôt aux dyslrophies. J'ai cherché s'il n'y avait pas, dans le cœur des angineux, des lésions trophiques des nerfs, comme il y a des lésions trophiques du myocarde à la suite de l'oblitération ou de la sténose des coronaires, sans être parvenu encore à des résultats constants et formels. Cependant, le fait de « névrite périphérique d'origine vasculaire » que Jotfroy et Achard ' ont autrefois publié, peut déjà servir à l'appui de celte thèse.

On sait que les névrites, bien étudiées dans ces derniers temps, peuvent être d'origine : toricpie (intoxication par l'arsenic, l'oxyde de carbone, le plomb, etc.) ; infectieuse (variole, fièvre typhoïde, pneumonie) ; cachectique (cancer, diabète, tuberculose) ; encéphalo-médullaire (ataxie locomotrice, paralysie générale, etc.). 11 existe encore une autre classe de névrites : ce sont celles qui ont une origine vasculaire ; elles peuvent être consécutives à l'arlérile obliléranle des vaisseaux des troncs nerveux. Le fait suivant le démontre :

Une femme de G3 ans éprouvait aux extrémités des quatre membres, des douleurs qui survenaient par crises violentes en l'absence de gonflement, de

' Bii.HAUT. Artério-sclérose et angine de poitrine [Journal des praticiens, 1889). — J. Ma- GNiN. Angine de poitrine par oblitération vasculaire, se manifestant successivement sur tout le système artériel et donnant lieu à des accidents divers [Joiirn. des prat., 1889).

- Archives de médecine expérimenlale et d'anatomie pallioloyiqtie, 1889.

ANGINK DK POlTimi': COliONARIIÎNNK

déformation ou même de la moindre rougeur des peliLes arliculations. Au moment de ces accès, il y avait une impotence complète des mains qui s'immobilisaient en demi-ilexion, et l'iiypéresthésic était telle qu'on avait dù protéger les membres au moyen d'un cerceau contre le contact des couvertures. Quelque temps après, cette femme mourait au milieu d'accidents comateux, après avoir présenté une hémiplégie droite. A l'autopsie, on trouve dans l'hémisphère gauche de l'encéphale, un foyer de ramollissement. Mais les lésions les plus importantes, à notre point de vue, sont celles qui ont été signalées du côté des vaisseaux et des nerfs des membres : ceux-ci sont en état de dégénérescence, et cette lésion correspond exactement à l'altération des artères situées dans l'épaisseur des troncs nerveux, altération caractérisée par l'épaississement des parois avec rétrécissement du calibre et même oblitération complète. « Il nous semble impossible de ne pas attribuer la dégénération des nerfs à l'épaississement et à l'oblitération de leurs artères nourricières, et nous sommes conduits à supposer que la libre nerveuse, privée de l'irrigation sanguine, meurt par un mécanisme analogue à celui qui produit le ramollissement du cerveau. » (JollVoy et Achard).

Cette observation présente un grand intérêt. Si rendarlérile oblitérante du cœur produit des troubles dystrophiques, non seulement dans ses fibres musculaires, mais aussi dans ses nerfs, on comprend dès lors ]u'il peut exister deux sortes de névrite cardia(|ue : l'une par propagation de la pcriaortite aux nerfs voisins; l'antre par suite de l'endarté- •ite oblitérante des vasa-nervorum et de rinsuffisance d'irrigation sanguine des filets nerveux. Par conséquent, dans ce dernier cas, la névrite ;ardiaque serait sous la dépendance de la sclérose coronaire. Sans doute, l'il y a des lésions nerveuses d'origine vasculaire, il y a aussi des ésions vasculaires d'origine nerveuse, et j'ai ra[)pelé, qu'après la secion des nerfs, le premier phénomène constaté est l'altération vasculaire. lais, tous ces faits démontrent que, si la lésion artérielle joue le prinipal rôle dans l'angine de poitrine vraie, la lésion nerveuse peut à son Dur agir pour son propre compte. Celte discussion prouve enfin que e ne nie pas l'existence de la névrite cardiaque ; on le verra plus tard, aieux encore, lorsque sera établi le diagnostic de la sclérose coronaire et e la névrite cardiaque.

8-' Vangino de pollrinc dans ses rapports avec les afjcclions du cœar.

Ces rapports servent encore à la démonstration de la théorie artérielle.

Dans V endocardi le aiguë et c/irondjur, dans toutes les cardiopathies alvulaires (["origine rhumatismale (affections niitrale, ricuspidienne ou ortique), on ne voit jamais d'accidents anyineux, et si dans l'endocarite rhumatismale on a pu par exception les observer, c'est parce que elle-ci s'est propagée à la membrane interne de l'aorte et qu'elle s'est

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

compliquée d'aortite, comme on en a donné des exemples. Mais, dans toutes les cardiopathies valvulaires arrivées à la période d'hyposystolie et de cardiectasie, il est indubitable que les malades éprouvent des sensations douloureuses un peu vagues dans la région cardiaque sous forme d'oppression douloureuse, de sensibilité précordiale un peu obtuse, de « gonflement au cœur ». Ce sont là des douleurs de distension, nullement comparables à celles de la sténocardie (douleurs de constriclion). Dans les cardiopathies valvulaires de nature artérielle (artério-sclérose du cœur à type myo-valvulaire), parfois dans les insuffisances et plus rarement dans le rétrécissement railral d'origine endartérique, beaucoup plus souvent dans le rétrécissement et l'insuffisance aortiques de même origine, on observe l'angine de poitrine. Mais ici, ce n'est pas la lésion orifîcielle qu'il faut incriminer, c'est la sclérose coronarienne souvent concomitante.

Dans la péricardite aiguë ou chronique, Andral a observé des douleurs ressemblant à celles de l'angine de poitrine. Dans les deux cas cités par lui, le péricarde renfermait un épancheraent sanguin Ou purulent. Mais, on peut toujours se demander si ces péricardites ne sont pas survenues dans le cours d'une sclérose cardiaque.

De son côté, Slokes parle d'un cas de péricardite avec myocardite survenue sous l'influence du froid, chez un jeune homme de 18 ans. Ce dernier éprouvait une douleur considérable avec phénomènes de collapsus, (c les angoisses d'une violente inflammation cardiaque et des souffrances persistantes et indescriptibles ». 11 y a loin de cette description à celle de l'angine de poitrine, et si les deux observations d'Andral paraissent cliniquement plus concluantes, elles ne peuvent être d'aucune utilité pour les partisans de la névrite cardiaque, puisque celle-ci n'a pas été révélée à l'autopsie. Il en est de même des observations de Peter, Sibson, Pawinski'.

On a vu dans la péricardite à forme douloureuse des faits absolument disparates : la douleur est due à l'inflammation du nerf phrénique, ou encore à celle du plexus cardiaque qui peuvent être tous deux englobés dans l'exsudat phlegmasique ; elle est parfois due à l'angine de poitrine vraie, lorsque l'inflammation s'est propagée de la séreuse aux vaisseaux coronaires sous-jacents (ce qu'on n'a pas suffisamment cherché) ; ou encore lorsqu'elle est survenue chez un malade atteint de cardiosclérose, ce qui explique pourquoi la péricardite aiguë des vieillards prend assez souvent la forme douloureuse ou angineuse.

' Andral (Clinique médicale, 1834). Stokes [loc. cil.). Peter. Leçons de clin, méd., 1873. Sibson. Article « Pericarditis ». [Reynold^s syslein of medicine, 1877). Pawinski {Deutsch. arch. f. klin, med., 1897).

ANGINE 1)K POITRINI-: COliONARIKNNE

J'ai dit plus haut qu'on peut toujours se demander si les péricardites à « forme angineuse » ne se sont pas développées dans le cours d'une sclérose cardiaque et coronarienne, et je viens d'observer le fait suivant : Un malade qui avait souffert d'accès angineux quelques jours auparavant, vient mourir subitement à l'hôpital avec les symptômes d'une néphrite interstitielle compliquée de péricardite sèche terminale. Alors, le fait paraissait bien simple et l'on disait déjà : angine de poitrine par péricardite et lésion consécutive des plexus cardiaques. Malheureusement pour la théorie, nous n'avons trouvé aucune trace de névrite ; mais nous avons manifestement constaté une sténose presque complète des deux coronaires. Sans doute, les doctrinaires ne désarment pas facilement, et nous avons entendu dire : « Mais ici, il s'agissait d'une péricardite urémique; pourquoi ne pas admettre alors une angine de poitrine toxique de même nature? » — Le fait n'est pas impossible ; mais, dans ce cas, que faites-vous des sténoses coronariennes ?

Dans les cardiopathies niijocarilirjws, on a coutume de dire que l'angine de poitrine en est le symptôme haijitucl. « Cette affirmation — comme le dit si judicieusement mon interne Weber ' — ne doit pas être maintenue sous cette forme ; car, si elle renferme une part de vérité, elle consacre une erreur. Ce n'est pas la myocardite qui détermine le syndrome angineux, c'est la lésion des coronaires qui, s'accompagnant de myocardite, ou plutôt de sclérose, détermine l'angor. En d'autres termes, de toutes les myocardites (interstitielle, parenchymateuse, dystrophique) cette dernière présente le plus souvent des phénomènes angineux, parce qu'elle est sous la dépendance de l'eudartérite coronaire '. »

Dans les myocardites des maladies infectieuses, on n'observe pas ou presque jamais de phénomènes angineux, parce que la lésion atteint surtout la fibre musculaire, le tissu conjonctif interstitiel, ou les nerfs.

Dans les formes « interstitielle ou segmentaire » des myocardites chroniques, on n'observe pas de douleurs angineuses, parce que ces maladies ne sont pas sous la dépendance d'une lésion vasculaire.

Il en est de même de la dégénérescence graisseuse du co-ur, nom sous lequel on confond deux maladies diiférentes : d'une part, la stéatose myocardique des maladies infectieuses, dans laquelle on n'oliserve pas de phénomènes angineux pour les raisons déjà données ; d'autre part, l'adipose ou surcharge graisseuse à laquelle les auteurs anciens, Stokes et Friedreich, ont attribué tour à tour l'absence ou l'existence d'accidents angineux. Pour mettre d'accord ces deux auteurs, il importe de dire qu'au point de vue pathogénique, il y a deux sortes d'adiposes cardiaques;

' .Soc. méd. des hûpiluiix, 1892.

H. IluciiARD. — Maladies du cœur, 3" édilion. — ii.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Tune que l'on observe dans le cours de l'obésité et qui est rarement en rapport avec des lésions coronariennes ; l'autre qui est sous la dépendance immédiate de l'artério-sclérose du cœur, comme il a été démontré à l'anatomie pathologique. Mais alors, je répète pour l'adipose du cœur ce que j'ai dit pour les myocardites. Ce n'est pas l'adipose cardiaque, ce n'est pas la myocardite qui donne lieu à l'angine de poitrine, c'est la lésion vasculaire qui tient sous sa dépendance la production de ces deux états morbides. Encore faut-il faire une autre distinction au sujet des myocardites « vasculaires », entre la myocardite inflammatoire par périartérite qui donne lieu rarement à des accidents angineux, et la myocardite dystropliifjue par endartérite qui les détermine assez souvent.

Ces faits, en confirmant la théorie artérielle de l'angine de poitrine, ruinent singulièrement la théorie exclusive de la névrite cardiaque.

9° Examen des faites « d\ingines de poitrine r}uimatis7nales ».

L'angine de poitrine rhumatismale, signalée déjà depuis longtemps par les auteurs anciens dès le commencement de ce siècle, notamment par Lartigue en 1846, viendrait sous forme de fluxion du plexus cardiaque, compliquer un rhumatisme articulaire aigu, et serait capable de déterminer promptement la mort'. Or, sur cinq cas cités par LetuUe, cette terminaison a été constatée une fois, il est vrai; mais rien ne prouve qu'elle doit être attribuée aux causes ou aux^ lésions invoquées.

Dans cette observation, une femme de 23 ans, atteinte d'un double rétrécissement mitral et aortique, est prise d'un rhumatisme articulaire dans le cours duquel se manifestent des troubles cardio-pulmonaires très graves amenant rapidement en deux semaines les accidents mortels d'une « asystolie aiguë ». Ces accidents ont été caractérisés par des douleurs vives à la région précordiale avec irradiations sur le trajet des nerfs pneumogastriques ou des phréniques au cou, à la partie interne du deuxième espace intercostal gauche, à l'épigastre, à l'épaule et au bras gauche, par une sensation d'étoufîement considérable et de fin prochaine, par des lipothymies et des menaces fréquentes de syncope, par la rapidité et la petitesse du pouls, un état algide, l'œdème des membres inférieurs. Durant cet état si grave, et dès le début, il est noté expressément que les souffles ont acquis plus d'intensité, et que celui de la base est devenu tellement intense que l'on a pu croire à un frottement péricardique ; puis, par moments, les souffles ont diminué ou ont pris au contraire un caractère plus éclatant.

A l'autopsie, on trouve un état de décomposition cadavérique si grand

' Lartigue, loc. Ci7., 1846. — Peter, loc. cil. — Viguier (Thèse iiiaur/. de Paris, 1873). — Letulle. Sur certaines complications cardiaques du rliumatisme aigu : rliumatisme du cœur et de son plexus [Arch. de méd., 1880). — Martinet. De l'angine de poitrine rhumatismale (hypérémie du plexus cardiaque). Thèse de Paris, 1884.

ANGINE DE POITRINE OOIÎONARIENNE

qu'i7 n'est pas possible d'examiner, ni les nerfs du cœur, ni le plexus cardiaque, ni le myocarde. Mais tous les viscères, rate, reins, foie, encéphale, sont trouvés congestionnés ; les poumons « gorgés de sang », avec un noyau de broncho-pneumonie au poumon gauche, noyau qui pouvait bien être dù à un infarctus récent ; enfin, il y avait un épanchement pleural léger à droite, et considérable à gauche (i litres et demi environ).

Dans cette observation, la seule oîi une autopsie ait été faite, il se trouve qu'on n'a pu examiner les nerfs du plexus cardiaque accusés pendant la vie de la production de presque tous les accidents. On met sur le compte d'une lésion hypothétique de ces plexus presque tous les accidents observés, quand on découvre d'autres lésions réelles, considérables, qui ont dû certainement jouer le principal rôle : des poumons « gorgés de sang », une cavité pleurale remplie de liquide, un noyau apoplectique pulmonaire, témoignage presque irrécusable d'une thrombose cardiaque, laquelle s'ajoute à tous les symptômes observés pendant la vie (souffles changeant de caractère et d'intensité, état syncopal alternant avec les palpitations, asystolie aigui').

Or, l'asystolie rapide venant compliquer un rhumatisme articulaire aigu, n'a-t-elle pas été plutôt provoquée par les lésions révélées à l'autopsie (congestion pulmonaire considérable, double épanchement pleural), que par des altérations jio/i cons/aiérs du plexus cardiaque?

Peter a répondu implicitement à cette absence de contrôle analomique, en faisant remarquer que le rhumatisme articulaire aigu est une maladie plutôt fluxionnaire qu'inflammatoire, et que « le propre de la fluxion rhumatismale est de produire beaucoup de symptômes avec peu de lésions ». A l'appui, il rappelle les accidents formidables du rhumatisme cérébral avec si peu de lésions matérielles que la science n'est pas encore fixée à ce sujet. Or, « de môme qu'on ne trouve rien ou presque rien dans le rhumatisme cérébral, de même on ne trouvera rien ou presque rien dans le rhumatisme du ple\us cardiaque ». Tout cela est juste. Mais alors, il n'y a pas plus de raison pour admettre les lésions du plexus cardiaque que pour rejeter celles du myocarde, si l'on veut absolument expliquer cette sorte de rhumatisme asystolique. D'autre part, dans ces observations, les mots « asystolie » et « rhumatisme asystolique » sont souvent prononcés. Or, il n'y a rien qui ressemble moins à l'angine de poitrine que le syndrome asystolique.

On ne peut nier l'existence de symptômes anginiformes liés h un état d'hypérémie ou d'inflammation du plexus cardiaque. Mais, d'autre part, on ne saurait trop insister sur la différence clinique considérable qui sépare les accès angineux dus à la sclérose coronarienne, des accès pseudo-angineux dus à la névrite cardiaque.

MALADIES UU COEUR ET DE l'aORTE

Dans celle-ci, les douleurs sont le plus souvent permanentes, quoique sujettes à des paroxysmes; elles présentent des points névralgiques augmentant par la pression exercée sur le trajet des nerfs pliréniques, pneumogastriques, intercostaux, et au niveau des nerfs cardiaques; les irradiations douloureuses se font plus souvent sur le parcours des nerfs, tandis que dans l'angine artérielle elles paraissent suivre le trajet des vaisseaux; elles augmentent par la pression du doigt, et sont perçues plus fréquemment à l'épaule et surtout dans le trajet cervical des pneumogastriques; les crises ne sont pas provoquées par les efforts ni par la marche, elles s'accompagnent souvent de troubles respiratoires et dyspnéiques, d'accidents laryngés (spasme du larynx, aphonie), de congestion pulmonaire aiguë ou subaiguë, d'hémoptysie, d'accélération ou d'irrégularités du rythme cardiaque.

Tous ces accidents, on ne les rencontre pas dans l'angine coronarienne qui se termine presque toujours par la mort subite. Dans la névrite cardiaque, cette terminaison possible est rare ; elle n'a même jamais été observée dans les pseudo-angines de nature névralgique.

Conclusion

La névrite cardiaque avec accidents pseudo-angineiix, et l'angine de poitrine coronarienne sont deux états morbides absolument distincts. L'une est une affection névralgique, l'autre une affection artérielle.

Alors, pourquoi ces discussions interminables, et cette division des médecins en deux camps opposés, les uns « nervistes », les autres « coronaristes )) ? Réunir sous le même nom deux états morbides absolument distincts, sous le prétexte que leurs symptômes révélateurs présentent quelques ressemblances, c'est commettre une erreur semblable à celle qui consisterait à ne pas séparer nettement la congestion et l'anémie cérébrale, l'hémorrhagie et le ramollissement du cerveau, pour l'unique raison que ces diverses maladies présentent au point de vue symptomatique beaucoup de points communs. Vous ne les avez pas rangées sous la même désignation, et cependant Thémiplégie du ramollissement cérébral ressemble beaucoup plus à celle de l'hémorrhagie du cerveau, queTangine coronarienne à la pseudo-angine névralgique ou névri tique.

Pour trancher cette question qui semblait jusqu'à ce jour insoluble, quelques auteurs ont imaginé une sorte de compromis. Il y a, disent-ils, deux sortes de sténocardie : celle qui est liée aux altérations des vais-

AN<;INK DI-: POITItlM': COIION'ARIENNE

seaux du cœur, et celle qui relève des lésions ou des troubles fonctionnels du plexus cardiaque. Et ils ajoutent : <> Cette dernière mérite seule le nom d'angine de poitrine. »

Raisonner ainsi, c'est commettre une triple erreur : une erreur historique, une erreur nosologique, une erreur clinique.

Je dis que c'est une erreur historique, parce que la tradition nous a légué « l'angine de poitrine » avec ses lésions coronariennes indiquées à la fin du siècle dernier, par Jenner, Parry, Hunter. C'est une erreur nosologique, parce qu'on réunit ainsi dans le même cadre une aflection nerveuse et une maladie du système vasculaire. C'est une erreur clinique, parce que l'on confond encore deux maladies séparées complètement par des lésions ditTérentes et môme opposées par une symptomatologie absolument dissemblable.

11 ne faut pas accepter, je n'accepte pas ce compromis.

La confasion des mots entraînant souvent la confusion des choses, continuons d'après la tradition, à désigner du nom d' « angine de poitrine » l'affection caractérisée anatomiquement par la lésion des coronaires, et appelons « nécrite ou nécralgie cardiaque » ou encore « cardiodyitie » l'affection duc à la souffrance ou à la lésion des nerfs du plexus cardiaque. Dans ces conditions, il n'est plus nécessaire de faire suivre la première de l'épithôte de « vraie », et l'on arrive à dire :

Il ni/ a pa>< plusieurs angines d<' pjoilrine., il n'y en a qu'une seule : t angine coronarienne.

En ne considérant que la névralgie ou la douleur dans la sténocardie, on commet une erreur semblable à celle qui consisterait à voir seulement les douleurs névralgiques d'une tumeur cérébrale. Pour l'angor pectoris, lorsque vous cherchez seulement à calmer la douleur, vous faites de la thérapeutique sijmptomaii(jue^ et vous ne vous élevez pas jusqu'à la thérapeutique palhogéuique. la seule vraie, la seule efficace.

Il n'est plus possible d'élever quelques objections sur cette distinction NOSOLOGIQUE entre l'angine de poitrine et les névralgies cardiaques. On peut répondre par la citation de quelques faits oîi la mort est survenue dans ces dernières. Ces faits ne sont pas niables, quoique exceptionnels; mais ils ne prouvent rien contre la théorie artérielle.

Avant les travaux de Bretonneau^ on confondait, non seulement au point de vue clinique, mais surtout au point de vue nosologique, ce qui est plus grave, le croup et le faux croup, comme on confond encore l'angine de poitrine et les cardiodynies. Or, si la mort peut survenir dans certains cas rares de faux croup, si la laryngite striduleuse peut reproduire d'une façon complète quelques .symptômes du croup, au point

MALADIES DU COEUn ET DE l'aORTE

même que parfois le diagnostic reste longtemps impossible viendrat-il à personne Tidée de confondre ces deux maladies? Si les symptômes du croup et du pseudo-croup peuvent parfois si bien s'identifier, c'est parce que ces deux affections sont reliées entre elles par un symptôme commun, le spasme laryngé, qui peut tuer le malade dans l'un comme dans l'autre cas. Mais dans le croup, il s'ajoute un élément infectieux qui n'existe pas dans la laryngite striduleuse.

Il en est de même pour la distinction clinique et surtout nosoi.ogique qui existe entre l'angine de poitrine et les cardiodynies. Un élément commun les réunit, c'est la névralgie ou la souffrance des nerfs cardiaques; un élément important, capital, sépare la première des secondes, c'est l'ischémie du myocarde. Ce qui le prouve, c'est la manière dont meurent les angineu\ : ils meurent par syncope, ils peuvent mourir en l'absence de tout élément douloureux ; les autres ne succombent que par excès de douleur ou par épuisement de l'innervation cardiaque.

Telle est, après un siècle de discussions, après les quatre-vingts théories diverses qui ont été tour à tour émises sur la nature du syndrome angineux, telle est la manière d'envisager la question et de conclure.

Pour ceux qui ne veulent considérer dans le syndrome angineux que le résultat d'une névralgie ou d'une névrite cardiaque et qui nient d'une façon absolue l'importance et la constance des lésions coronariennes, pour les intransigeants de la théorie nerveuse , les objections restent, tant qu'elles ne seront pas sérieusement réfutées.

Il faut les croire irréfutables, parce qu'aux preuves anatomiques et cliniques s'ajoute la sanction thérapeutique. Les médicaments anti-névralgiques sont absolument insuffisants, ils sont incapables d'aboutir à la guérison dans une maladie oîi la douleur est un phénomène secondaire, oii l'ischémie cardiaque et la lésion artérielle constituent les seuls dangers. La thérapeutique de l'angine de poitrine, la seule rationnelle, à l'aide des médicaments dépresseurs de la tension vasculaire et des iodures, a transformé une maladie incurable en maladie curable, et les guérisons qui lui sont dues ne sont plus contestables. Elles ont été obtenues grâce à l'application de ce principe : A maladie artériidle, il faut opposer une médicaùon arlérielle.

• Thousseao a cité des cas où le diagnostic du croup et du faux croup a été impossible jusqu'après la trachéotomie. J'ai rapporté trois faits semblables {Soc. méd. pratique, 1887).

XYIIl

ANGINE DE POITRINE {Fi.n.)

Indications thérapeutiques et traitement.

L'angine de poitrine ooronarienne dont on admettait autrefois l'incurabilité presque absolue, présente un grand intérêt au point de vue tliérapeutique, et à ce sujet on ne saurait entrer dans trop de développements.

Le traitement esl prrveniif [dans l'intervalle des accès), c^/y//// (pendant les accès).

Nous étudierons ensuite le traitement des compUcations, les médicatiom inutiles ou dangereuses.