II. — Traitement curatif des accès

Parmi les médicaments à utiliser contre les accès eux-mêmes, le nitrite d'amyle, la nitroglycérine, lesnitrites, tiennent la première place. Cependant, la nitroglycérine peut être prescrite à titre d'agent adjuvant à l'iodure dans la médication préventive.

a. Le nitrite iïamylc, découvert en 1844 par le chimiste français Balard, fut expérimenté pour la première fois en 1859, par Guthrie, qui éprouva, sous l'influence de l'inhalation de ses vapeurs, une vive coloration du visage avec augmentation des battements cardiaques. L'action physiologique et thérapeutique du médicament fut ensuite étudiée à l'étranger et en France.

Les effets physiologiques produits par le nitrite d'amyle peuvent être ainsi résumés : dilatation des vaisseaux, diminution souvent considérable de la pression sanguine, augmentation de force et de fréquence des contractions cardiaques.

La dilatation vasculaire, qui est le phénomène principal, existe seule-

ANGlNi; DE POITUINK CORONARIENNE

mont pour les vaisseaux de la tête, du cou et de la poitrine, avec cette particularité qu'elle va en décroissant de la tète aux extrémités , oîi elle est presque nulle. Elle ne se borne pas seulement aux vaisseaux de la peau, mais elle atteint aussi ceux des viscères. Ainsi, dans plusieurs expériences relatives à l'influence que certains médicaments exercent sur la circulation de l'encéphale, Schûller a vu (1874), à l'aide d'une ouverture pratiquée à travers la boîte crânienne, une dilatation considérable des vaisseaux de la ]iie-mère produite chez le lapin par les inhalations de nitrite d'amyle. L'opium détermine au début une dilatation suivie peu à peu d'une contraction vasculairo, et l'ergot de seigle donne lieu au contraire à une contraction intense et durable des mômes vaisseaux. Schramm (1874) est arrivé aux mêmes conclusions en ce qui concerne le nitiite d'amyle : sous son influence, les vaisseaux de la piemère prennent un volume double et même triple du diamètre normal. Seuls, les vaisseaux du poumon et de la rétine résistent à cette dilatation vasculaire, comme Filehne l'a remarqué par une ouverture pratiquée au thorax d'un animal, fait qu'il explique par une action spéciale du médicament sur les centres nerveux. Ce n'est pas l'opinion de Lauder Brunton, puisque cette dilatation persisterait après une section transversale de la moelle cervicale au-dessous de l'atlas. Elle n'est pas due à une action réflexe; la preuve, c'est que, après la section des nerfs vagues etdépresseurs qui sont les agents principaux de la dilatation vasculaire réflexe, le phénomène se produit encore à la suite de l'injection directe du nitrite d'amyle dans le torrent circulatoire, et aussi de la compression complète et continue de toutes les artères encéphaliques, qui empêche le fonctionnement du cerveau.

11 résulte de ces faits négatifs, que le nitrite d'amyle agit localement sur les vaisseaux, qu'il est un poison direct du muscle, comme le démontre l'expérience suivante de Pick : Un muscle de grenouille curarisée se contracte parfaitement par les courants électriques, mais il ne se contracte plus si l'on place pendant dix minutes le même muscle sous une cloche remplie de vapeurs amyliques. Cette action sur les vaisseaux, qui peut s'exercer par l'intermédiaire d'une excitation directe des filets nerveux dilatateurs, ou par une influence paralysante sur les filets constricteurs, ou plutôt encore sur les éléments vasculaires contractiles, dépend très probablement de l'altération du sang démontrée par un assez grand nombre d'auteurs. En eflet, Ricbardson et Wood d'abord, Gamgee, Jolyet et Regnard ensuite, ont vu que le nitrite d'amyle entrave le travail d'oxydation. Ainsi, le phosphore sur lequel on a versé quelques gouttes de cette substance, ne développe plus à l'air de vapeurs blanches, le sang veineux perd la faculté de redevenir rouge au contact de l'oxygène de

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORïE

l'air, et à l'autopsie des animaux soumis aux inhalations amyliques, on trouve le cœur et les artères chargés d'un sang noir et foncé.

Telle est, en résumé, l'action physiologique du nitrite d'amyle sur les vaisseaux, action qui s'exerce indirectement sur le cœur pour favoriser la force de ses conlractions. Il était inlcressanl de l'étudier, pour mieux fixer les effets thérapeutiques et comprendre l'efficacité remarquable de cet agent contre les accès angineux.

Lauder Brunton propose l'explication suivante : Pendant les attaques de slénocardie, si l'on prend quelques tracés sphymographiques, ils indiquent presque toujours une augmentation plus ou moins considérable de la tension artérielle, laquelle diminuerait ou disparaîtrait avec l'allénuation ou la disparition de l'accès; cette élévation de la tension artérielle serait elle-même, comme le paroxysme douloureux, le résultat d'un état spasmodique des artères périphériques. Donc, le remède indiqué par ces vues théoriques devait être le nitrite d'amyle, puisqu'il a pour propriétés de dilater les vaisseaux et d'abaisser rapidement la pression vasculaire. Mais cette théorie séduisante n'est pas toujours confirmée par la clinique, et s'il existe des cas oii les troubles vaso-moteurs ont précédé et paru produire le paroxysme angineux, il s'agit d'une forme particulière appartenant bien plutôt à la catégorie des pseudo-angines. C'est donc, non seulement une exagération, mais une erreur de croire que toutes les angines de poitrine reconnaissent pour cause un spasme des vaisseaux périphériques. Celui-ci est souvent consécutif à l'accès, et résulte du retentissement des grandes douleurs sur le nerf grand sympathique. Il n'est donc pas admissible que l'élévation de la tension artérielle existe dans tous les cas d'angine de poitrine. Le fait rapporté par l'auteur anglais est loin d'être concluant à cet égard, et quand même d'autres exemples viendraient à être produits, quand il serait démontré que la contraction des artérioles périphériques et l'élévation de la tension vasculaire sont des phénomènes constants, il resterait encore à prouver qu'ils sont toujours la cause des accidents angineux. Que de fois, en effet, n'observe- t-on pas cette augmentation de la pression sanguine avec spasme vasculaire, en l'absence de toute douleur rappelant de loin l'angor pecloris!

Une seconde explication pour interpréter l'action thérapeutique du nitrite d'amyle a été donnée par Johnson, qui cite à l'appui deux cas oii le médicament a été « remarquablement avantageux ». S'appuyant sur ce fait démontré physiologiquement, à savoir que l'irritation électrique du bout central d'un nerf mixte ou sensitif, du sciatique ou du trijumeau par exemple, détermine par influence réflexe à travers le centre vasomoteur, une contraction générale des artérioles, d'oîi résulte une haute tension vasculaire, l'auteur en conclut que ces deux phénomènes, loin

ANGINE DE POITllINE CORONARIENNE

d'être primitifs, sont secondaires et consécutifs à l'excitation douloureuse partie des nerfs cardiaques. D'après lui, le soulagement apporté souvent d'une façon si remarquable aux accès angineux par le nitrite d'amyle, tient à son pouvoir antinévralgique et non pas directement à son influence vaso-dilatatrice. Or, c'est là une erreur démontrée par la plupart des observations, et si le nitrite semble doué d'une action antinévralgique, c'est parce qu'il agit d'une façon indirecte sur l'élément douleur par l'intermédiaire du système circulatoire, comme dans les accès de migraine caractérisés par un spasme artériel plus ou moins prononcé (hémicranie angiotonique).

Le nitrite d'amyle agit de la façon suivante : 11 active la circulation intra-myocardique dans le cas oîi elle est sérieusement entravée par le spasme ou l'oblitération des artères coronaires; de plus, il agit sur les artères périphériques dont il détermine la dilatation; en diminuant les résistances périphériques, il favorise, augmente l'énergie et le travail de l'organe central de la circulation.

b. La nitror/lijcrrine, appelée encore Iriiiilrinc par Berthelot, et dont les homo'opathes se servent depuis longtemps sous le nom de (jlo)trjïnc, a été expérimentée en 184S par Héring, un an après la découverte de cette substance due à Sobrero, puis par Dudgeon en 1K,:)3, par Field et Mayer. Son action est comparable à celle du nitrite d'amyle, et j'ai ainsi résumé, ses effets du côté de l'appareil circulatoire ' : « La face se congestionne, rougit et devient vultueuse ; l'impulsion cardiaque devient plus forte, plus rapide; les artères carotides et temporales battent avec violence; le pouls radial s'accélère et présente un dicrotisme assez marqué ; la tension artérielle diminue d'une façon très notable. »

Comme pour le nitrite amylique, les propriétés anlinévralgiques de la trinitrine, vantées par S. Brady, ont été formellement contestées par Vulpian etBruel en France '-, par Fuller et llarley en Angleterre.

La nitroglycérine agit comme le nitrite d'amyle; elle produit de l'hypéréraie cérébrale, elle dilate les vaisseaux périphériques, abaisse la tension artérielle, avec cette différence que son efficacité est de plus longue durée (deux heures), qu'elle est beaucoup moins fidèle, moins rapide (au bout de quelques minutes, tandis que le nitrite d'amyle produit ses effets en quelques secondes). Elle devait donc être expérimentée contre les accès d'angor pecloris ; elle l'a été, en effet, en

'Propriétés physiologiques et thérapeutiques de lu trinitrine. Note sur l'emploi fin nitrite de sodium [Bull, rjén.de lliérapeiitirjiie,

-S. BiiADY [Med. Times and Gaz. 1S.j8). — Fui.liîr et IIarley. Vui.i'ian ( Caz. Iiebd. de. médecine el de chirurgie, 1859). — Hruel [Thèse de P aris, 1876).

MALADIES DU COEUU ET DE l'aORTE

1879, par Murrell (de Londres), puis par quelques auteurs étrangers. Je Tai introduite dans notre thérapeutique en 1883.

c. Le nitritc de sodium a été employé pour la première fois par Matthew Hay (d'Edimbourg)' qui le prescrit à la dose de 0,15 à 0,20 centigrammes, par jour eu trois fois.

Les nilrites de sodium, de po/.assiutn ou à'amtnoniuvi ont, à peu de chose près, des propriétés physiologiques semblables au nitrite d'amyle et à la nitroglycérine. Mais les expériences entreprises avec Eloy - sur les animaux à l'aide de ces agents m'ont démontré qu'ils étaient loin d'être inoffensifs. Ce sont des poisons du sang qui changent rapidement l'hémoglobine en méthémoglobine, raison pour laquelle on ne doit pas être partisan de leur emploi dans le traitement de l'angine de poitrine.

Le tétranitrate dérylhol, auquel je donne par abréviation le nom de télramirol^ a déjà été mentionné (p. HG) à titre de succédané de la trinitrine comme agent vaso-dilatateur et dépresseur de la tension artérielle. Il appartient à la série des éthers nitriques que l'on obtient par l'action d'un mélange d'acides sulfurique et nitrique concentrés sur un alcool. Ce mode de préparation a été étudié par Champion dès 1871, et généralisé par lui à la préparation des éthers nitriques des alcools plurivalents. C'est ainsi qu'on a pu obtenir : la dinitrine du glycol, la trinitrine de la glycérine, le tétranitrate d'érythrite ou d'érythrol, le pentanitrate de xylite, l'hexanitrate de mannite. Les deux premiers corps sont liquides ; les autres, à l'exception toutefois de l'éther nitrique de xylite, sont solides et cristallisés ; ils sont insolubles dans l'eau, solubles dans l'alcool et dans l'éther ; une faible température les décompose, ils émettent alors des vapeurs nitreuses et détonent violemment sous le choc. La médication vaso-dilatatrice a trouvé dans un représentant de cette classe, la trinitrine, un de ses plus utiles auxiliaires, et l'action physiologique de ces différents éthers les rend homologues les uns des autres.

Des expériences datant de 1871 avaient permis à Champion et Bergeron-' d'attribuer à la dinitrine du glycol, des propriétés toxiques énergiques; à la suite de recherches récentes Bradbury (de Cambridge) a reconnu au tétranitrate dèrythrol (ou tétranitrol) des propriétés phy-

' Ttie l'mclllioner, 1883. Voici la formule de Matthew Hay. (Une à deux cuillerées à café.)

Nitrite de sodium 14 grammes

Eau de rivière 340 grammes

- .Soc. de Thérap., 1883.

' Acad. des Sciences. Paris, 187 1 .

* The Lancet, 1893.

ANGINE DE POITRINE CORONARIENNE lî)3

siologiques et Ihérapeuliqiies très voisines de la trinitrine ; mais, alors que Teffet vaso-dilalaleur de celle-ci se produit plus rapidement et ne persiste que quinze à vingt minutes d'après le médecin anglais, le tétranitrol

Fig. 112 à lli- — Modificalions du ])ouls nprùs l'emploi du létranil rnl .

(n° ), avant rcMi|iloi du uirilii-aiiu'iil ; ]i" 2, deux liouics apios ; ii" o, Cini] liourcs apics.)

n'agit qu'au bout de trente à cinquante minutes et son action dure de une heure et demie à deux et même cinq heures. Sous son influence, la

Fig. 115 et 116. — Modifications du pouls après l'euiploi du tétranitrol.

(n" 1, avant l'cmp'oi du médicament; u° 2, une licure et demie api'ès.)

tension artérielle s'abaisse, de 21 à 19 par exemple, et la fréquence du pouls augmente (de DU à 100 et même 110 pulsations). Mais de nouvelles recherches sont nécessaires pour bien fixer son action thérapeutique. On le prescrit aux doses de 1 à 3 et même 6 centigrammes par jour sous forme de comprimés de 5 milligrammes ou d'un centigramme. On doit toujours diminuer la dose ou suspendre le médicament à l'apparition de

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

la céphalalgie frontale et pulsatile, analogue à celle qui est produite par l'emploi de la trinitrine.

11 est difficile de savoir déjà l'avenir réservé au tétranitrate d'érythrol. Je l'ai expérimenté depuis plusieurs mois dans l'angine de poitrine, et il m'a paru agir avec moins de sûreté et en déterminant plus de douleur céphalique que la trinitrine. Voici cependant cinq tracés pris sur une femme atteinte de rétrécissement et d'insuffisance aortiques, d'endoaorlite et de périaortite avec crises angineuses subintrantes, et chez laquelle on voit les modifications notables du pouls radial sous l'influence d'une dose massive de 3 centigrammes de tétranitrol (p. 153).

Les propriétés physiologiques des nilrites étant connues, il importe d'indiquer leur action thérapeutique et leur mode d'administration.

Contre l'accès angineux, les inhalations de iiilritc d'amyle^ à la dose de .3 à 6 gouttes que l'on fait respirer au malade dès le début, produisent les effets suivants : en même temps que la face rougit et que surviennent les symptômes d'excitation cardio-vasculaire, la douleur et l'angoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours un bien-être rapide. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, le médicament se bornant à diminuer leur intensité et leur durée. Dans les formes syncopales, le médicament rend également de grands services, conjurant un double péril : l'ischémie cardiaque et la syncope.

La première fois qu'on se sert de ce médicament, on doit toujours employer de petites doses : commencer par 4 gouttes, que l'on pourra porter par la suite à 6 ou 8 gouttes; mais, comme l'accoutumance se fait assez rapidement, il sera nécessaire d'élever progressivement et prudemment les doses jusqu'à 10, 12, 13 et même 20 gouttes. J'ai vu un malade qui était arrivé à absorber en inhalations jusqu'à 7o et 80 gouttes par jour. Comme, d'un autre côté, l'action du médicament est rapide et fugace, il est indiqué parfois, dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois ces inhalations.

Les angineux doivent toujours porter sur eux une certaine quantité de nitrite d'amyle dans un flacon hermétiquement bouché, renfermé luimême dans un étui en bois, afin d'empêcher l'émanation de ses vapeurs. 11 est préférable de faire usage de petites ampoules en verre contenant une quantité connue de gouttes, ampoules que le malade brise au moment de s'en servir. Leur emploi est excellent; car, le nitrite d'amyle est très altérable, et il est môme nécessaire qu'il soit récemment préparé, pour qu'il exerce toute son efficacité. On ne saurait trop insister sur cette précaution, et beaucoup d'insuccès par cet agent ne sont dus qu'à l'ancienneté de sa préparation. J'ai en ce moment, depuis huit mois, une

ANGINK DR POITRINK CORONAIURNNK

certaine quanlilé de nilrile amylique qui, bien que contenu clans un flacon bouclié à rémeri, a perdu toute son action et ne produit aucun efï'et H la dose de 40 ou •")() gouttes.

Lorsque les accès angineux se reproduisent souvent et avec une grande facilité, lorsqu'ils se compliquent de troubles vaso-constricteurs à la périphérie du système circulatoire, je prescris d'une façon systématique, en dehors ou en l'absence d'accès, deux ou trois fois par jour l'inhalation de trois à quatre gouttes de nitrite amylique. Dans ces conditions, le médicament mérite ainsi de prendre place dans la thérapeutique préventive des accès, puisqu'il a pour but d'entretenir l'état de dilatation vasculaire.

Le nitrite d'aniyle, par la sûreté et surtout par la rapidité de son action, est le médicament par excellence de l'accès angineux. 11 faut aux injections de morphine quelques minutes, à la nitroglycérine six à huit minutes pour avoir le temps d'agir, tandis qu'en quelques secondes, le nitrite d'amyle produit tous ses etfets.

En raison même de cette rapidité d'action, il ne présente pas de grands inconvénients. Cependant, il est des malades qui en abusent, et l'un d'eux respirait à chaque instant plusieurs gouttes de nitrite d amyle dans le but de prévenir les accès. Ses vêtements étaient tellement imprégnés de cette odeur que ceux qui l'approchaient en étaient incommodés. Or, il survint à cinq ou six reprises des accidents attribuables à une véritable intoxication parle nitrite d'amyle, à une sorte à\n)if///s/)ir : brusquement, la face devenait rouge et vultueuse, ses idées se troublaient, et pendant une ou deux minutes, il était en proie à un subdélirium avec hallucinations de la vue et de l'ouïe. D'autres malades, après avoir abusé des inhalations amyliques, conservent toujours un état de rougeur ou d'hypérémie faciales, et restent plongés dans une somnolence imputable à un état congestif de l'encéphale.

La trii)//r/jip doit toujours être employée au début, à faibles doses et en ingestion stomacale ; son action est moins fidèle, moins sûre, moins rapide, que celle du nitrite d'amyle. Aussi, doit-on faire toujours usage de ce dernier médicament en inhalations contre les accès, et réserver la nitroglycérine dans leur intervalle, pendant huit ou quinze jours, à la dose de 3 a i gouttes de la solution alcoolique au centième, trois ou quatre fois par jour'. Celle-ci, continuant l'action bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d'angor pectoris. Je connais plusieurs malades qui ne doivent la dispari-

' Voici la riinmilc d'une solution titrée (deux ;i ((ualre cuillerées à soupe par jour) :

Eau distillée 300 grammes

Solution alcoolique de trinilrine au centiénie. LX gouttes

lion de leurs accès qu'à l'influence combinée de ces deux médicaments.

La durée de l'action des inhalations amyliques ne dépassant pas quinze ou vingt secondes au plus, il en résulte que, dans les accès prolongés, on est obligé d'y revenir ])lusieurs fois ; le mieux alors est de les faire au début même de l'accès et d'administrer par la voie gastrique 3 à 6 gouttes de trinitrine d'une solution au centième, ce dernier médicament continuant ainsi après cinq à dix minutes l'action du premier. Quand l'indication se présente d'agir plus vite et plus énergiquement dans les accès intenses et rebelles, il faut joindre aux inhalations amyliques, l'injection sous-cutanée de la moitié d'une seringue de Pravaz, remplie d'une solution contenant 40 gouttes de trinitrine au centième pour 10 grammes d'eau. Chez certains malades, la nitroglycérine au 100% môme à la faible dose de 6 à 8 gouttes par jour, donne lieu à une céphalalgie sus-orbitaire et pulsatile parfois très pénible sous forme de battements céphaliques. Il est alors indiqué d'en diminuer la dose, comme pour un nouveau médicament, le Irlranitrol^ dont la posologie et l'action physiologique ont été indiquées plus haut.

2° Opiam, morphine. — L'opium, par ses propriétés analgésiques et hypnotiques, était indiqué pour soulager la douleur si vive de l'angine de poitrine. Aussi, Heberden qui recommandait le repos, la chaleur, le vin et les cordiaux, reconnaissait déjà que « rien n'agissait plus efficacement que les préparations d'opium ; 10 à 15 gouttes de teinture thébaïque en entrant au lit font que les malades peuvent y rester jusqu'au matin, tandis qu'ils auraient été obligés de se lever et de se tenir debout pendant deux à trois heures chaque nuit, et cela durant des mois ».

Depuis celte époque déjà bien éloignée, ce sont les préparations opiacées auxquelles les médecins ont eu principalement recours. Mais il y aurait erreur de croire que l'opium, dans les cas d'angine de poitrine, n'agit qu'à litre de sédatif ou d'antalgique. 11 possède encore une action vaso-motrice et des propriétés stimulantes, sur lesquelles on n'a pas assez insisté et qui jouent un grand rôle dans l'apaisement des accès angineux. Ces propriétés stimulantes sur la circulation étaient bien connues des auteurs anciens, Sydenham, Bordeu, CuUen, Hufeland ; elles ont été mises en relief de nos jours par quelques autres observateurs, et je les ai naguère indiquées dans un travail sur la « médication opiacée dans l'anémie cérébrale ' ».

Ce serait être « peu instruit de la vertu de l'opium, disait Sydenham, que de l'employer seulement pour procurer le sommeil, calmer les dou-

' Journal de Ihérapeuliqiic, 1877.

ANHINE DE POITIUNE CORONAniKNXn:

leurs et arrêter la diarrhée. L'opium peut servir dans plusieurs autres cas; c'est un excellent cordial, et presque l'unique qu'on ait découvert jusqu'ici ». De son côté, Bordea reconnaissait formellement que c l'opium i'/rvele pouls, qu'il le dilai(\ le rend plus souple, moins co/ir///sl/\ quelquefois plus fréquent ». (-uUen avait bien décrit l'action cardiaque du médicament dans ce passage : « Les narcotiques, au lieu de se comporter toujours comme sédatifs ou de diminuer l'action du cœur, sont souvent des puissants stimulants pour cet organe, et quand ils commencent à agir, ils augmentent souvent sa force et sa fréquence. » Enfin, Hufeland reconnaissait dans l'opium non seulement un calmant du système nerveux, mais aussi un excitant de l'appareil circulatoire, double propiiété qui proteste ainsi contre la célèbre et trop exclusive exclamation de Brown : « Opiian^ me Hcrclc, non scdat. »

Les recherches expérimentales de Gscheilden, Labordc et Picard (de Lyon)' ont démontré que l'administration de l'opium et de la morphine produit trois phénomènes importants : l'excitation des battements cardiaques, la dilatation passive des artères, l'abaissement de la pression sanguine. Sur un chien en bonne santé, le dernier expérimentateur met à nu la glande sous-maxillaire et ouvre une de ses veinules. Si on injecte alors 6 à 8 centigrammes de morphine dans les veines de l'animal, on voit l'écoulement de sang par la veinule augmenter. On pratique alors la section de la corde du tympan ; cette opération ne modifie plus la quantité de sang qui sort par le vaisseau, et il faut conclure que la rapidité circulatoire qui s'était produite sous l'influence de la morphine résultait d'un état semi-paralytique du sympathique de cet organe.

Nous ne discuterons pas ici la question de savoir si celte dilatation des capillaires cutanés et viscéraux qui survient à la suite de l'administration de l'opium et de la morphine, est due à une action paralysante des vasoconstricteurs ou encore à une action excitatrice des vaso-dilatateurs. 11 suffit de savoir que l'opium et l'un de ses alcalo'ides le plus important, la morphine, sont doués non seulement de propriétés sédatives, mais aussi d'une action cardio-vasculaire réelle. Et c'est bien à ce double point de vue que l'opium et surtout les injections morphinées ont une assez grande efficacité contre les attaques angineuses. Pour combattre celles-ci, la sédation de la douleur n'est pas suffisante, il faut encore relever l'énergie contractile du cœur, favoriser son travail en diminuant les résistances périphériques, c'est-à-dire en dilatant les vaisseaux sanguins, en abaissant la tension artérielle. Ces derniers effets sont moins prononcés sans doute qu'avec le nitrite d'amyle, mais ils n'en sont pas moins réels.

' (Gscheilden (Unlers. aus den plnjs., NVurzIjurg, 1N6(S). — Lauorde (Sov. de biolor/ie, 1877). — P. Picard {Acad. des sciences, Paris, 1878).

AlALADIES DU COEL'R ET DE l'aORTE

Par conséquent, lorsque l'on n'aura pas de nitrile d'amyle sous la main, ou lorsque celui-ci n'aura pas eu toute son efficacité habituelle, on devra recourir aux injections de morphine à la dose d'un centigramme, sans craindre même une dose plus élevée ; car, dans les cas de douleur extrêmement violente, comme l'est celle de l'angine de poitrine, les malades supportent impunément des doses assez considérables de morphine, tant il est vrai que la douleur est le meilleur contrepoison de l'opium. D'autre pari, pour calmer les attaques d'angine de poitrine très violentes et rebelles, on peut avoir recours à Vaclioii combinée des inhalations amyliques et des injections morphinées.

On a cité plusieurs cas de mort rapide ou subite survenant après une injection sous-cutanée de morphine. Or, il s'agit là d'une simple coïncidence, et nullement d'une relation de cause à effet. La mort subite est un fait tellement habituel dans l'histoire clinique de l'angine de poitrine, que l'on comprend qu'elle puisse survenir aprh une injection de morphine ou après des uilialations amyliques, et non à cause d'elles. La plupart des faits malheureux rapportés à ce sujet par quelques auteurs ne doivent pas recevoir d'autre interprétation. Cependant, il existe une |' forme particulière de sténocardie qui se termine au milieu d'accidents i asphyxiques, et que j'ai décrite. Dans ces cas, la morj)hine en injections | sous-cutanées est capable d'augmenter encore ces accidents et de pré- j; cipiter la mort, comme j'en ai cité un exemple'. Un angineux, présen- itant rapidement des phénomènes graves de cyanose des extrémités, des lèvres, de la face, des oreilles, reçoit une injection d'un centigramme et demi de morphine. 11- survient alors une aggravation rapide, le pouls devient très faible et à peine sensible. Sous l'influence d'injections de trinitrine et d'élher, la respiration est plus facile et le pouls plus fort, la cyanose disparait. Malheureusement, une nouvelle injection de morphine est pratiquée parla suite, dans le but de conjurer un nouvel accès sténocardique. Rapidement, les mêmes accidents se déclarent de nouveau, et la mort survient après une demi-heure.

Dans ces cas spéciaux, et d"autre part chez tous les angineux atteints en même temps de néphro-sclérose avec imperméabilité rénale, la morphine est conlre-indiquée. Lorsque l'angine de poitrine devient menaçante par le coUapsus cardiaque et la cyanose qu'elle détermine parfois très rapidement, il est préférable de recourir aux injections d'éther, de camphre ou de caféine, parce qu'alors la principale indication thérapeutique consiste à fortifier les contractions défaillantes du cœur.

' Contre-indication de la morphine dans l'angine de poitrine a forme aspliyxique (Joiirn. des Praticiens, 1893).

ANGINK DE POITRINE CORONARIENNE