III. — Traitement des complications

Parmi les complications, les unes se monlrenl encore dans l'intervalle des accès dont elles sont indépendantes, les autres surviennent sous leur influence. Les premières sont caractérisées souvent par des accidents concomitants, dus à la cardio-sclrrose et à ï /nsiif/isa/ice rénale; les secondes, par un ('■tat si/ncopal , ou par la dilatation , la luircslc iln < œur.

{' La cardlo-^clrnj:^(' (ou sclérose dijsfruidii(jue du myocarde) est consécutive à l'endarléritc coronaire; elle présente, en outre des accidents ansineux, des signes divers, maintenant bien connus. Elle ne devient une complication réelle qu'à l'apparition des symptômes liyposystoliques. A cette période seulement, les toniques divers du cœur, la digitale et la digitaline trouvent leur indication.

2" h'imu/fhaiici' réiudc, due à l'envahissement du rein par la sclérose, est caractérisée par la lenteur d'élimination de toutes les substances toxiques introduites dans l'organisme ou formées par lui, elle se traduit le plus souvent par de la dyspnée d'eûbrt ou par des accidents respiratoires analogues au type de Clieyne-Stokes qu'il ne faut pas confondre avec les accidents angineux. Il en résulte des indications thérapeutiques importantes : Favoriser, activer la dépuration urinaire par les diurétiques et le régime lacté qui devra être absolu ou mixte, suivant les cas; supprimer tous les aliments riches en ptomaïnes, comme les viandes peu cuites, le poisson, le gibier, les bouillons et potages gras, les salaisons, les fromages faits, la charcuterie ; insister sur le régime végétarien, sur le laitage, les œufs et les viandes bien cuites. — Cette alimentation doit être prescrite même aux angineux indemnes de tout signe d'insuffisance rénale; car le régime carné excessif et certains états dyspeptiques développant des fermentations gaslro-intestinales, sont capables de produire des substances toxiques douées d'une action convulsivanle sur le système artériel.

3° Pendant les accès ou à leur suite, l'état si/ncojnd doit être combattu parles injections de caféine, d'éther ou de camphre, par les applications du marteau de Mayor, les frictions excitantes sur les membres, les injections hypodermiques de trinitrine, et encore par les inhalations de nitrite damyle. On doit proscrire les injections de pilocarpine et de cocaïne, en raison de leur action syncopale.

Lorsque les accès se répètent au point de devenir subintrants et de constituer Xétat de mal angineux, l'indication capitale consiste à soumettre les malades au repos le plus absolu, sur un fauteuil ou au lit, avec la précaution de les faire placer sur leur séant, parce que la position couchée ou horizontale en augmentant la tension artérielle a une tendance naturelle à produire ou à aggraver les accès angineux. Dans la claudication intermittente des extrémités, on arrive souvent à éviter la gangrène par ce repos absolu ; dans l'angine de poitrine à accès répétés et subintrants, on prévient de la même manière la terminaison fatale qui surviendrait sans ces précautions et l'état syncopal qu'il faut éviter à tout prix.

A la suite d'accès intenses et répétés, le cœur peut être frappé d'un éialparétiquc très grave, se caractérisant par les signes d'une cardiectasie progressive, par l'affaiblissement des contractions cardiaques, par l'abaissement considérable et rapide de la tension artérielle dont l'embryocardie est l'un des effets, par la production d'un œdème pulmonaire aigu, enfin par tous les accidents qui traduisent le tableau symptomatique de l'insuffisance myocardique. Ici encore, deux indications : Faciliter le travail du myocarde en supprimant tous les obstacles périphériques par l'emploi de la trinilrine et du nitrite d'amyle, des frictions excitantes, qui dilatent les vaisseaux ; agir directement sur le myocarde par l'emploi des toniques cardiaques.

La digitale remplit incomplètement la dernière indication parce qu'elle agit trop lentement ; cependant elle est encore, dans ces cas, le médicament de choix, à la condition d'employer une dose suffisante (trente à quarante gouttes en une fois et pendant un seul jour, de la solution de digitaline cristallisée au millième). La sparléine et les préparations de convallaria sont infidèles. Le strophantus peut être essayé en raison de son action tonique sur le cœur qui s'exercerait en l'absence de tout phé-i nomène de vaso-constriction. Mais ces médicaments, qui peuvent être indiqués dans la cardiectasie ou la cardioplégie progressive, ont l'inconvénient d'agir trop lentement, lorsque ces accidents prennent des allures aiguës et menaçent promptement la vie des malades. On doit leur pré-( férer ou leur adjoindre les injections d'éther et de caféine, ou les injections camphrées (une seringue de Pravaz remplie du liquide suivant :| 20 à 30 grammes de camphre pour 100 grammes d'huile d'olives stérihsée).!

4° On peut être amené à pratiquer des opéradons sur les sténocar-J diques, avec ou sans l'intervention du chloroforme. ||

Dans le premier cas, l'émotion provoquée par la crainte de la douleuii et la douleur elle-même peuvent faire naître des accès ou des syncopes

ANGINE DK POITRINE CORONARIENNE

raremeni terminées par la mort. Cependant, la simple application d'un cautère à la région précordiale détermina chez un de mes malades un accès angineux avec état syncopal d'une intensité menaçante.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque le malade doit être soumis à "anesthésie chloroformique pour une opération douloureuse, on est souvent appelé à donner son opinion sur les dangers que peut courir le malade. Or, ces dangers paraissent d'autant plus réels, qu'en l'absence de toute lésion cardio-pulmonaire, le bulbe et le cœur sont exposés, d'après Duret, à plusieurs sortes de syncopes dans le cours de la chloroformisation : Au début, syncope larijngo-réflcxf', due à l'irritation des premières voies par l'aneslhésique ; avant la narcose complète, syncope hulhaïrc par l'inhalation brusque et à dose massive des vapeurs ; dans les dernières périodes de la chloroformisalion, syncope toxique aar intoxication des centres respiratoires et cardiaques ; enfin, mort jossible pendant la narcose par un choc traumat'tqnc ébranlant des centres nerveux déprimés et incapables de résistance.

Il en résuUe que, parmi les affections du cœur, celles qui exposent théoriqueuient le plus aux lipothymies et aux syncopes, contre-indiquent généralement l'emploi du chloroforme. De ce nombre, sont l'angor pectoris, les affections aortiques, la cardio-sclérose. Nous ne parlons pas de la dégénérescence graisseuse, infiniment plus rare qu'on l'a cru jusqu'alors et qui a du être souvent confondue avec la sclérose dystropliique. Mais, au point de vue pratique, cette contre-indication des cardiopathies artérielles ou valvulaires à la chloroformisalion n'est pas absolue, comme la plupart des auteurs semblent l'avoir érigée en principe.

J'ai observé pendant près de trois ans un malade atteint d'angine de poitrine qui, souffrant cruellement d'une fissure de l'anus, dut subir l'opération de dilatation de cet orifice. Cette opération, malheureusement devenue indispensable, devait se faire dans de mauvaises conditions pour la raison suivante : elle devait être [iraliquée sur uq angineux, et (circonstance aggravante) dans cette région ano-périnéale qui expose à des syncopes assez fréquentes [lendaiit le sommeil chloroformique. En effet, Malgaigne, après avoir perdu un malade du chloroforme pendant cette opération, était arrivé à celte conclusion : « Je ne consentirai à aneslhésier un malade devant être opéré de la fissure par dilatation brusque, qu'après l'avoir prévenu lui ou sa fimille des dangers du chloroforme dans ce cas spécial. » Nicaise ' et Guyon ont été également témoins d'accidents inquiétants survenus sur des malades atteints de fissure anale et qui avait été endormis pour subir l'opération. Duret arrive encore à cette

' Danger de la chlorofonaisalion dans le traileiiient de la fissure à l'anus [Gaz. méd.. 187G). De la chlororurmisation giiuttc à goutte [lieviie de médecine, 1892).

H. IIuciiAiU). — .Maladies du cœur, S"^ édition. — ii. Il

MALADIES DU CœUR ET DE l'aORTE

même conclusion : « Si on parcourt notre tableau (relatant 135 cas de morts par le chloroforme avec autopsie), on ne trouvera pas moins de 5 à G cas de morts subites arrivées sous le chloroforme pour des opérations analogues et presque insignifiantes, telles que la dilatation pour fissures ou hémorroïdes, incisions de fistules, faites sur la marge de l'anus. » On voit que, dans ces conditions, l'opération avec le chloroforme était presque contre-indiquée chez mon malade, et cependant elle fut pratiquée en ma présence, sans aucun inconvénient. Il n'y eut aucune menace de syncope, et tout se passa régulièrement.

Dans toutes les opérations faites sur les cardiaques et surtout sur les angineux, certes il faut administrer le chloroforme avec prudence, d'après la méthode des petites doses administrées d'une façon continue, sans intermittences (chloroformisalion goutte à goutte). Cette méthode convient surtout aux malades atteints d'affection cardiaque ou aortique, elle constitue le meilleur moyen d'éviter deux sortes de syncopes : la syncope laryngo-7'éflexe due au contact de vapeurs cliloroformiques avec les cordes vocales ; la syncope toxique résultant de l'absorption de trop fortes doses de chloroforme.

Par conséquent, lorsqu'on est amené à pratiquer la chloroformisation chez un angineux, il y a lieu de prendre les précautions suivantes :

1" Quoique les chirurgiens ne fassent pas mention de cette précaution, on doit préparer à l'avance le nilrite d'amyle dont l'action sur les syncopes et l'anémie cérébrale est si favorable.

2" Le chloroforme doit être pur, dans un flacon fermé par un bouchon à rainure dans laquelle le liquide peut tomber goutte à goutte. 11 faut laisser de côté tous les appareils ou cornets inventés bien à tort pour la chloroformisation, et ge servir tout simplement d'un mouchoir pUé, pas trop grand, afin qu'il permette la surveillance des différentes colorations du visage. 11 faut préparer à l'avance la pince destinée à saisir la langue dans les cas ou celle-ci venant à obstruer l'isthme du gosier peut contribuer à la production d'accidents asphyxiques ; mais pour empêcher ou prévenir cet accident, il vaut mieux que l'aide relève le menton avec les deux mains pendant toute la durée de l'anesthésie. On verse, au début, seulement quatre ou cinq gouttes de chloroforme sur le mouchoir, de façon à amener progressivement la tolérance ; puis, à la période d'excitation, on emploie des doses plus fortes, dix à quinze gouttes, dans le ji but de produire assez rapidement la période de résolution. A ce moment, I il suffît de verser le chloroforme goutte par goutte pour entretenir î l'anesthésie. Par ce procédé, celle-ci est obtenue en quinze ou vingt minutes, ce que l'on constate par la contraction de la pupille et l'absence du réflexe cornéen. Cependant, malgré l'aboUtion de ce dernier, il ne

ANGINE DE POITRINE CORONARIENNE

faut pas oublier que les réflexes anal, vésical et génital sont les derniers à disparaître, de sorte que, lorsqu'on pratique des opérations sur ces régions, il est nécessaire de pousser ranesthésie chloroformique assez loin.

3° Quelques médecins timorés, encore imbus de la crainte exagérée de la chloroformisalion dans les afî'ections cardiaques ou aortiques, endorment incomplètement leurs malades. C'est là une faute très grave ; car il est démontré qu'au début de Tanesthésie, le nerf d'arrêt du cœur, le pneumogastrique, acquiert une grande excitabilité, d'où l'indication de ne jamais opérer dans toutes les affections et surtout dans les diverses cardiopathies et chez les angineux, tant que la période d'excitation n'est pas complètement terminée, d'oîi le précepte d'éviter encore pendant cette période toute stimulation des nerfs périphériques. Du reste, comme il aété démontré par Paul Bert que l'excitation dans la chloroformisalion est due plus à l'irritation des muqueuses qu'à un commencement d'intoxication chloroformique, la méthode de l'administration des faibles doses a pour résultat utile d'éviter ou d'atténuer cette excitation.

En résumé, la chloroformisalion n'est pas coutre-indiquée chez les cardiaques, les aortiques ou les angineux ; il suffit seulement de prendre quelques précautions, d'avoir recours à la méthode des doses faibles et continues, de ne jamais oublier de surveiller très attentivement le pouls, la pupille et la respiration pendant le sommeil, et A'opércr seiiU-tnent lorsque ï aneatliéde est complète et absolue. Cette dernière prescription est sans doute applicable à toutes les opérations, mais elle l'est surtout à toutes celles qui se pratiquent sur les cardiaques et les angineux.

Dans les cardiopathies valvulaires ou artérielles, il n'y a que deux contre-indications réelles à la chloroformisation : l'asystolie surtout à une période avancée, et la dyspnée toxi-aliraentaire. Pour l'asystolie, tout le monde est d'accord. Quant à la dyspnée toxi-alimentaire, elle peut exposer à des accidents mortels pendant le sommeil aneslhésique, et elle doit être très sévèrement combattue par le régime lacté exclusif pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines avant l'opération que l'on se propose de pratiquer. Encore une fois, on a beaucoup exagéré les dangers de la chloroformisation chez les cardiaques, chez les aortiques et même chez les angineux. La dyspnée, et surtout la dyspnée toxi-alinienlaire est surtout une contre-indication, et celle-ci n'est pas absolue, puisque cet état dyspnéique peut disparaître si facilement par le régime lacté absolu.