Soc. méd. des hûpi/aii.r

- Académie de médecine, 1899.

Académie de médecine, 1899.

ANIilNIC 1)E r'OITIlINE CORO.NARIE.NNK

région précordiale comme une méthode générale de traitement, non seulement parce qu'elle est capable d'exposer à un accident redoutable, à l'arrêt instantané des contractions cardiaques, mais aussi et surtout parce qu'elle ne peut rien contre la douleur et qu'elle est même capable de la provoquer, comme Duclienne en a lui-même cité un exemple.

Sous forme de courants conUnus^ l'électricité, loin d'exposer aux mêmes dangers, a produit quelques bons résultats entre les mains d'Eulenburg, de Huebner et de Lœwenfuld- Mais cette médication a été appliquée à une époque où la distinction entre l'angine coronarienne et les pseudo-angines n'avait pas encore été nettement établie, et parmi les cas cités, il y en a qui sont relatifs à ces dernières. Cependant, j'ai vu en 1879, avec Maurice Raynaud, un malade goutteux atteint d'affection aortique et d'angine de poitrine, dont les accès douloureux ont été réellement amendés par l'emploi des courants continus, et ils étaient si violents qu'ils faisaient craindre à bref délai un dénouement funeste. Mais ce fait, et quelques autres encore, ne sont pas suffisants pour en déduire l'indication d'une médication systématique.

Vaimanta/.io/i a été employée pour la première fois par Laennec. Il appliquait deux plaques d'acier fortement aimantées, l'une sur la région précordiale gauche, l'autre dans la partie opposée du dos, de manière que les pôles fussent exactement opposés et que le courant magnétique traversât la partie affectée. « Ce moyen, dit-il, a réussi entre mes mains plus souvent qu'aucun autre à diminuer les angoisses de l'angor pectoris et les douleurs cardiaques, et à en éloigner le retour. » Il s'agit encore de pseudo-angines névrosiques.

En résumé, les courants faradiques peuvent être nuisibles ; les courants continus sont souvent inutiles; douteuse est l'action de l'aimantation.

5° Cocaïne. Inhalations d'oxi/fjrne . Laschkevitch (de Kharkow), a vanté les bons effets de la cocaïne dans la sténocardie. 11 cite quatre observations où ce médicament, administré à la dose d'un demi-grain trois fois par jour, fit disparaître en trois jours des accès d'angine de poitrine; sous son influence, le pouls se ralentissait, devenait plus plein, et la diurèse augmentait. En même temps, il recommande l'emploi des inha/alions d'o.rf/f/rnr qui abrégeraient l'accès et rendraient la respiration plus facile, de sorte que, pour lui, ces inhalations jointes à l'emploi interne de la cocaïne remplissent au mieux le problème thérapeutique de la cure des sténocardies : supprimer l'accès et l'empêcher de réapparaître '.

' Laschkevitch (/î».«/,-aV«, IH8(i). — Jliunksc servail d'iiii app.'ircil roiiipusc d'ane gvamie vessie préparée, ajustée ii ua tube eu cuivre large et court qui se terminait par une

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

11 faut renoncer à cette médication pour deux raisons : les inhalations d'oxygène sont inutiles; l'emploi de la cocaïne peut être très dangereux.

Les inhalations d'oxygène, employées déjà dès 1815 par Jurine, sont inutiles, et l'on comprend parfaitement qu'elles ne puissent agir assez rapidement pour supprimer un accès. D'un autre côté, on ne saisit pas bien l'indication de « faciliter la respiration », dans le cours d'un syndrome oîi celle-ci n'est nullement atteinte.

La cocaïne est dangereuse. Elle agit en produisant la vaso-constriction et l'ischémie cérébrale. On ne saurait trop s'élever contre cette pratique irrationnelle, et j'en ai pour preuve l'histoire d'un angineux qui a failli succomber à une syncope après l'injection de 3 centigrammes de cocaïne. Du reste, les observations d'intoxication par la cocaïne démontrent aussi que celte substance provoque des accidents cardiaques dont l'analogie avec les phénomènes angineux est démontrée par ce fait : A la suite d'une injection de 5 centigrammes pratiquée sur une gencive, un malade présenta les symptômes suivants : pâleur excessive du visage, refroidissement général, état syncopal, angoisse précordiale avec sentiment d'une fin prochaine, coUapsus. La cocaïne (comme la pilocarpine à un moindre degré) prédispose à la syncope, et l'on ne comprend pas qu'elle puisse être jamais indiquée dans une affection où la syncope constitue le principal danger. Du reste, les observations auxquelles je fais allusion annoncent « en trois jours » la guérison de sténocardies provoquées et entretenues par la sclérose des coronaires ! Passons.

6° Antipyrine. — Les bons effets obtenus dans le rhumatisme articulaire aigu par Alexander dès 1884, et dans les névralgies diverses par Komiakoff et L^vofl, par Wilhe, Kalzaouroff, Ungar (1885-1886), enfin par G. Sée, pouvaient en suggérer l'emploi dans les douleurs de la sténocardie.

J'ai fait usage de l'anlipyrine par la voie stomacale (à la dose de 3 à 4 grammes par jour), et par la voie sous-cutanée (à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par jour). J'ai pratiqué ces injections dès 188S, comme la thèse de mon élève Arduin (1885) le démontre, et les résultats obtenus n'ont pas été aussi merveilleux qu'on l'a proclamé. 11 faut faire une distinction importante au point de vue thérapeutique entre l'angine de poitrine et les pseudo-angines. Contre les premières, l'anlipyrine n'est d'aucun secours, et on doit lui préférer les inhalations de

embouchure pour s'adapter autour des lèvres et dont le robinet de communication avec la vessie était percé d'une large ouverture pour ne pas gêner la respiration. — Von Noon- DEN (Berl. ivl. koch. 1886) aurait guéri deux angines de poitrine. Tune de nature neiiropa- Ihicjiie, l'autre d'origine Irauma/ique, par la cocaïne (8 centigr. trois ou quatre heures avant l'accès). Les observations, du reste peu concluantes, ne concernent pas des angines coronariennes.

ANr.INK DE POITRINE CORONARIENNE

nitrite d'amyle, les injections sous-cutanées de Irinilrine, car il importe beaucoup moins de combattre la douleur que l'ischémie cardiaque, comme je ne cesse de le répéter. Contre les secondes, l'élément douloureux est le symptôme capital, et l'on comprend alors l'efficacité de l'antipyrine en raison de ses propriétés analgésiques.

En résumé, l'antipyrine, comme tous ses succédanés (phénacétine, exalgine, etc.) n'a aucune action favorable sur la circulation, et s'il est vrai qu'elle détermine la dilatation des vaisseaux cutanés et la contraction des artères centrales, elle serait absolument contre-indiquée dans le traitement de l'angine de poitrine. Pour ma part, je n'en ai obtenu aucun effet sérieux. Aux observations très contestables des auteurs, j'oppose ma statistique concernant l'angine vraie. Une femme de i-7 ans, atteinte de sténocardie artérielle, et que j'observe depuis plus de deus. ans, n'a pu continuer l'antipyrine parce que ce médicament a déterminé une vive oppression avec refroidissement considérable des extrémités et tendance à la syncope. Un autre malade que j'ai suivi pendant trois ans, a dù cesser au bout de huit jours l'antipyrine, parce que ce médicament n'avait en rien modifié l'intensité ou la fréquence des crises, parce qu'il était toujours suivi d'une tendance lipothymiquc et d'un anéantissement considérable des forces. Enfin, je note encore plusieurs cas, où l'antipyrine a été plutôt nuisible qu'utile, et presque toujours elle m'a paru inutile et même contre-indiquée dans le traitement de l'angine coronarienne.

7" Bromure de po(assi.itr//. — Son efficacité a été exagérée dans le traitement de l'angine de poitrine coronarienne, oîi l'on ne doit jamais atteindre une dose supérieure à 4 grammes par jour. En elfet, les doses plus élevées provoquent assez rapidement un ralentissement avec atfaibHssement des mouvements cardiaques, la contraction des petits vaisseaux, l'élévation de la pression sanguine, et elles n'ont jamais produit les effets excellents vantés par quelques auteurs.

Cependant, parfois les bromures rendent quelques services, et on peut les utiliser surtout dans les cas oii l'angine de poitrine coronarienne s'accompagne d'une excitabilité nerveuse qu'il importe de réprimer.

Quelques auteurs vantent l'association des trois bromures comme étant douée d'une action plus énergique. Cette polypharmacie bronmrée n'a aucune valeur scientifique, elle modifie les doses du médicament sans les préciser, et il est préférable d'avoir recours seulement au bromure de potassium, ou au bromure de sodium.

8" CIdoral. Paraldêliijde. Suljonal. UnHhaiie. — Comme hypnotique et anesthésique, le chloral peut être employé dans l'angine de poitrine.

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Mais on doit tenir compte aussi de son action sur la circulation. Il provoque en effet un ralentissement notable des contractions cardiaques, ralentissement qui ne peut être imputé à une excitation des nerfs pneumogastriques, puisqu'il se produit même après la section de ceux-ci, ni à une excitation des appareils modérateurs cardiaques, puisque, après leur parésie déterminée par l'atropine, les battements du cœur continuent toujours à se ralentir, mais bien plutôt à une diminution de l'excitabilité des ganglions moteurs cardiaques ou encore à une sorte de parésie du centre vaso-moteur bulbaire (Vulpian).

Ce médicament donne encore lieu à deux phénomènes importants : à la dilatation des vaisseaux périphériques par parésie vaso-dilatatrice et à la diminution souvent considérable de la tension sanguine. Il ne faut cependant jamais oublier que le chloral détermine non seulement un ralentissement, mais aussi un réel affaiblissement des contractions cardiaques, qu'à doses répétées il devient un poison du cœur, qu'il arrête cet organe en diastole; d'où la contre-indication de son emploi dans tous les cas de dégénérescence ou de débilité du cœur, d'oîi encore le précepte de ne jamais l'ordonner à doses massives, celles de 1 à 2 grammes étant ordinairement suffisantes.

Malgré la rapidité et la sûreté de son action, on n'obtient pas généralement des effets comparables à ceux des injections de morphine et surtout des inhalations de nitrite d'amyle, et l'on répond rarement aux deux indications principales du traitement des accès angineux : calmer la douleur, surtout prévenir la syncope, et pour cela tonifier, exciter le cœur.

J'ai employé la yarakh'hijdc sans résultat bien précis, ce qui se comprend en raison môme de l'inconstance de son action, de ses propriétés défavorables sur la respiration et sur la composition du sang. Expérimentée sur les animaux et sur le lapin en particulier, elle détermine une diminution de l'acte respiratoire et la mort par asphyxie, phénomènes accompagnés d'un abaissement thermique et d'une réduction de l'hémoglobine, d'après Hénocque.

Si le sulfonal produit le sommeil à la dose de oO centigrammes à 2 grammes, il détermine parfois au réveil, pendant plusieurs heures, une sensation de lassitude, d'ivresse, d'accablement et de somnolence. j C'est pour ces raisons que j'ai dû en cesser l'emploi chez un angineux, qu'il est contre-indiqué dans la sténocardie et l'artério-sclérose en général. Du reste, c'est un médicament qui agit lentement, une heure ou deux après son administration, et en le supposant même complètement inoffensif dans la plupart des cas, il manquerait complètement son effet contre le syndrome angineux qui, le plus souvent, disparait en quelques! minutes. Même réflexion pour le tri anal. Quant à Vw-étlianc (ou carba-\

ANIiliNK D\Z POITRINIÎ DOKONAIUKNNi:

)7uttc (féthf/if), à la dose de 2 à 4 grammes, il peut bien déterminer un sommeil calme et paisible, sans troubles digestifs ou céphaliques consécutifs, mais son action est souvent lente et infidèle.

9" Se/s de polassc. — On connaît leur action défavorable sur la fibre cardiaque, et dans tous les cas oii l'on doit prescrire les iodures pendant longtemps, il est indiqué de substituer le plus souvent l'iodure de sodium a l'iodure de potassium. Celte proscription des sels de potasse est d'autant plus logique que presque tous les angineux sont artério-scléreux, et qu'à ce titre ils sont atteints d'insuffisance rénale. Dès lors, les reins fonctionnent mal, ils éliminent incomplètement tous les poisons venus du dehors ou formés par l'organisme, et il en résulte ce précepte de thérapeutique : Employer avec circonspection tous les médicaments dont la rétention dans l'économie peut à la longue déterminer des accidents toxiques. Cependant, cette proscriplioji, en ce qui concerne surtout l'iodure de potassium, n'est pas absolue, et il est juste de reconnaître que l'action nocive des sels de potasse a été beaucoup exagérée.

10° Émissions sa/ir/ai/ifs. — Elles ont été mentionnées de tout temps dans le traitement des accès angineux. Au siècle dernier, si Meberden en proscrivait l'emploi, Parry, Pcrcival et Wall en vantaient les bons effets. Plus tard, Joseph Eranck recommandait les évacuations sanguines, parce qu'il considérait l'angine de poitrine comme « le résultat d'une congestion de sang vers le cœur, congestion Unissant par intéresser les nerfs cardiaques et phréniques ». Peter pose l'indication suivante : « Dans e cas où, indépendamment de la douleur, il y a une dyspnée suffocante, ane saignée générale n'a rien de téméraire. » Je veux bien l'admettre; nais alors quand il y a » dyspnée suffocante », il ne s'agit plus d'angine le poitrine. Celle-ci est le résultat d'une ischémie cardiaque, et l'on ne explique pas alors les bons effets des émissions sanguines. Elles peuvent ien combattre avec succès les poussées d'aortite aiguë ou subaiguë, nais elles sont ineflicaces ou insufQsantes pour triompher des accès angileux. Les saignées doivent être condamnées pour les raisons suivantes : a. Parce qu'elles cherchent à combattre une fluxion, une congestion du œur ou de ses plexus nerveux, qui peuvent bien exister dans certaines ormes de pseudo-angines, mais qui font défaut dans le syndrome de iougnon-Heberden ; — />. parce que leur action est tardive, lente à se réduire. L'application de sangsues, de ventouses scarifiées, est relativement longue pour un accident qui menace si rapidement la vie, et le lalade a ainsi le temps de succomber pour la plus grande gloire d'une léorie ; — c. parce que, si les émissions sanguines, comme les révulsifs

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

sur la paroi précordiale, peuvent /??Y'6'e/«> dans une certaine mesure les accès angineux en combattant les poussées d'aortile, elles sont incapables de guérir les accès eux-mêmes.

Quant aux émissions sanguines (/éncrales, elles peuvent provoquer ou favoriser la syncope ; pour cette raison, elles doivent être condamnées dans une maladie qui a déjà une tendance si naturelle à présenter cette terminaison. Les améliorations obtenues par les saignées concernent pour la plupart des angines fausses. En résumé, comme le disait si judicieusement Trousseau : « Bien qu'elles aient été conseillées par les médecins les plus recommandables, par Laennec lui-môme, les saignées du bras, les applications de sangsues à l'épigastre ou à la région précordiale, me semblent tout au moins irrationnelles. »

11° Inhalations chloroformiques. — Elles ont été recommandées chez les angineux par Carrière d'abord, ensuite Friedreich et Balfour On a été jusqu'à dire que ces inhalations dans l'angine de poitrine rendent les plus signalés services. « En arrêtant les excitations dont le plexus cardiaque est le siège, et qui, en stimulant outre mesure les mouvements du cœur, menacent de l'arrêter, comme font les décharges électriques multipliées et rapides sur cet organe, l'anesthésique suspend l'excitation de la sensibibité ou tout au moins la modère et en évite les terribles conséquences-. » C'est là une théorie; mais elle a le tort d'être incomplète ou erronée, car elle ne vise que la douleur et ne s'appuie que sur deux faits, tous deux terminés par la mort; et si, dans le premier des faits publiés, le malade a éprouvé quelque soulagement sous l'influence des inhalations chloroformiques, dans le second au contraire, on fut obligé de les cesser, à cause de l'état de malaise qu'elles produisaient. Malgré ces insuccès, on ne doit pas conclure à la contre-indication absolue du chloroforme; mais il ne faut l'employer que dans les cas oîi les inhalations de nitrite d'amyle et les injections de morphine ont complètement échoué.

\'2° Inhalatiom cVélJier^ glace, applications chaudes, etc. — Les inhalations d'éllwr que Romberg recommandait au moment des accès,! échouent toujours dans l'angine coronarienne, et c'est là une médication| banale qui ne répond à aucune indication précise ; il en est de même de| l'ingestion de fragments de glace et de l'emploi du froid, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur, que le même auteur vantait dans quelques cas. — L'immersion du bras gauche douloureux dans de l'eauf;

' Carrière (Bull, de thérap., 18o2). — Fkiedreich. Traité des maladies du cœur, édiik française, 1873. — Balfour (Clin, lectures of Ihe hearl and aorta, 1876). 1 ^ Vergely. Soc. méd. des hop., 1880. I

AN(ilNr, Di: l'OITHIMC COIIONARIENNE

ien chaude, moyen indiqué autrefois par Blackall et Morgagni, sont 'une efficacité douteuse, comme les applications d'eau très chaude

50° sur la paroi précordiale. — Quant aux bains chauds, généraux ou )caux prescrits par Leyden, aux applications de terre (jlaise recommanées sur la paroi précordiale par Sokoloff', on ne s'explique, ni leur idicalion, ni leur action contre un syndrome qui réclame une médicaon prompte et énergique. Un malade est pris tout à coup d'une crise ténocardique à laquelle il peut succomber en quelques instants ; comrend-l-on alors la prescription d'un « bain chaud «, d'une applicatian de

terre glaise », de <i l'immersion du bras gauche « dans l'eau chaude?

Ces divers moyens sont infidèles et même irrationnels ; ils ont pu être îcommandés dans un temps oii la distinction capitale de l'angine coroarienne et des pseudo-angines n'était pas encore nettement établie. Mais ujourd'hui, ils ne sont plus applicables au traitement de la sténocardic

' Emploi de cataplasmes d'argile liuniide sur la parcii précurdiale dans les utlaqiies igineuses (iio/A-in'i Wee/dj ined. Gaz., 1881).