II. lIucHARD. — Maladies du cœur, 3« édition. — u

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considérable des pulsations dans la proportion de 132 à 56, et aussi d'un abaissement de température équivalant à un degré et demi. Après quarante-cinq minutes, la température s'était abaissée de 37'' o, à 34° 6, et les battements du cœur s'étaient élevés du chiffre de 56 à celui de 168 par minute. Mais, à ce moment, étaient survenus quelques symptômes asphyxiques, de sorte que, dans ces expériences, il faut savoir faire la part de l'action directe de la substance toxique sur les nerfs vagues, et de son action indirecte due aux accidents d'asphyxie consécutive.

Le tabac exerce-t-il une action spéciale sur les ganglions automoteurs du cœur? La chose est possible, probable même, comme on va le voir :

Quelques expériences de Schmiedeberg semblent être, à ce sujet, en contradiction avec celles de Cl. Bernard ; car elles ont prouvé que, chez la grenouille, la section des pneumogastriques n'empêche nullement les modifications du rythme cardiaque, puisque celles-ci font défaut lorsqu'on a paralysé préalablement l'appareil modérateur par l'atropine. Colas et Wertheimer (de Lille) ' auraient encore démontré l'action du poison sur les centres nerveux intra-cardiaques, puisque, après trois expériences faites sur les chiens, l'accélération cardiaque due à la nicotine a pu se produire alors que « le cœur a perdu toute connexion avec les centres accélérateurs, soit bulbo-médullaires, soit de la chaîne du sympathique ». Mais ici, les phénomènes sont évidemment complexes : il y a lieu de se demander si les modifications rythmiques du cœur par la nicotine (ralentissement d'abord et accélération ensuite) ne sont pas en grande partie sous la dépendance des changements produits par cet agent dans la tension artérielle, ou encore sous l'influence d'une action directe du poison sur la fibre musculaire du cœur, les expériences de Rouget^ ayant démontré que la nicotine renforce l'énergie du myocarde et prolonge la durée de son irritabilité.

Ces prémisses physiologiques expliquent déjà quelques-uns des phénomènes observés chez l'homme à la suite d'abus tabagiques, et le mécanisme suivant lequel ils se produisent.

D'abord, du côté de la respiration, on peut constater les accidents suivants : polypnée, dyspnée (sorte d'asthme nicotinique), hoquet, sensation de constriclion tlioracique, et dans les cas graves, respiration bulbaire de Cheyne-Stokes, respiration stertoreuse.

Du côté du centre circulatoire : accélération ou ralentissement du

' Action de la nicotine sur la circulation (Arc/u de physiolof/ie, 1891). •Journal de l'injsiolo'jle, ISBO.

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pouls, intermittences et arythmie du cœur, lipothymies et syncopes, angoisse et anxiété précordiale, palpitations, battements tumultueux, instabilité des fonctions circulatoires, état particulier méritant la désignation de « cœur irritable » des fumeurs.

Sans doute, quelques-uns de ces accidents peuvent être attribués à l'action du tabac sar le système nerveux en général et sur les nerfs pneumogastriques en particulier; mais on aurait tort de croire, comme certains auteurs, à cette seule action nerveuse. 11 en est une autre plus importante encore qui s'exerce sur le système musculaire tout entier, sur les parois vasculaires en particulier.

2° Action du Icihac sur le sf/s/è/rw musciilalfc cl su/' les ruisseaux. — Le tabac est non seulement un poison cardiaque, mais aussi et surtout un poison musculaire et artériel. En effet, les animaux intoxiqués par la nicotine présentent des convulsions tétaniques très accusées dans tous les muscles, et cette action convulsivante s'exerce au plus haut point sur la musculature vasculaire.

Sur une grenouille nicotinisée, on voit sous le microscope, dans la membrane interdigitale, se produire immédiatement « une déplétion du système artériel dont les vaisseaux se rétrécissent de façon à se vider complètement; le coeur continue cependant à battre ; il semble que, seul, le système capillaire ait subi l'action du poison' ». Cl. Bernard, auteur de ces expériences, explique la différence des symptômes offerts par les diverses parties du même système circulatoire en invoquant la différence de contractilité des gros et des petits vaisseaux artériels : les premiers sont riches en fibres élastiques et pauvres en fibres musculaires, le contraire existant pour les seconds ; il en résulte que la nicotine porte plutôt son action sur les artères de petit calibre et sur le système capillaire, abondamment pourvus d'éléments musculaires.

J'ai pu, dans les expériences auxquelles j'ai déjà fait allusion, confirmer d'une façon indirecte cette action vaso-constrictive si importante de l'alcaloïde du tabac ; car après l'injection sous-cutanée d'un cinquième de goutte à un cobaye, la section des pattes était presque exsangue. Ces propriétés vaso-constrictives de la nicotine en font une substance hcmostaliquc., à ce point qu'elle pourrait être considérée comme la strychnine du système vasculaire.

11 résulte de cet état de rrlractioi) du sijstènœ artériel, un phénomène consécutif auquel on doit s'attendre : Wiuijmrniation de la tension

' Dons mes expériences, j'ai constalé la ccssalion très rapide des Ijalteaients du cœur, ce qui est en contradiction avec les résultats expérimentaux de Gl. Bernard.

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artérielle que Cl. Bernard a également notée dans ses expériences, et que j'ai confirmée cliniquement chez tous les grands fumeurs avec son symptôme accusateur, le retentissement diastolique de l'aorte. Mais, dans les cas d'action hypertoxique de la nicotine, le système artériel se vide presque complètement, et la tension accusée par le cardiomètre est presque nulle. Cl. Bernard a remarqué que, dans ces conditions, le cœur continue à battre avec son rythme normal, ce qui prouve encore que le tabac exerce avant tout son action sur les vaisseaux.

Ces propriétés vaso-constrictives ont été révoquées en doute par Vulpian : il a vu certains vaisseaux plutôt dilatés que resserrés chez les animaux nicolinisés, il affirme que la nicotine ne paralyse pas plus l'activité des fibres vaso-dilatatrices que celle des fibres vaso-constrictives, enfin il attribue l'arrêt de la circulation périphérique aux troubles cardiaques. Mais il a eu tort d'étudier la nicotine chez des animaux soumis en même temps à l'action du curare, cette dernière substance déterminant un certain degré de relâchement vasculaire.

D'autres expérimentateurs, parmi lesquels OstrooumoEF (1876) ont encore admis que la nicotine produit souvent l'excitation des vaso-dilatateurs ; puis, Langley et Dickinson (1890) ont constaté que, dans certaines régions, la vaso-constriction primitive est suivie de dilatation, et que, d'autres fois, on observe des phénomènes précisément inverses. C'est même ainsi que les choses se passent, et les conclusions suivantes ont été formulées par Colas et Wertheiraer.

« 1° Si l'on enregistre en même temps que la pression générale, le volume d'un des organes abdominaux, rate ou rein, on constate que celui-ci diminue au moment où celle-là augmente. Survient ensuite une deuxième phase, pendant laquelle la chute de la pression concorde avec l'augmentation de volume de l'organe ; les deux modifications successives de la pression sont donc liées, la première à la constriction des petits vaisseaux splanchniques, la seconde à leur relâchement.

2° Pendant que la pression artérielle monte, la muqueuse des lèvres et de la langue devient le siège d'une congestion intense, par excitation des vaso-dilatateurs de la région.

3° Après la destruction complète de la moelle épinière, l'injection de la nicotine détermine encore une augmentation de tension artérielle qui peut aller à 12 centimètres.

4° De même, si on énerve complètement un des côtés de la langue ou des lèvres, la rougeur de ces parties, produite par la nicotine, est aussi manifeste que celle du côté sain.

S° Les résultats de ces deux dernières expériences tendent à faire admettre l'existence d'actions nerveuses vaso-constrictives et vaso-dila-

ANCINES DE PdlTRlXE TOXIQUIÎS (tABAGIQUES) i8l

latrices purement périphériques, et par conséquent, l'excitabilité propre et indépendante des ganglions correspondants. »

Malgré ces expériences contradictoires, les observations cliniques démontrent l'existence des contractures vasculaires et de la déplélion artérielle. En 1850, alors même que l'on ne connaissait pas les propriélés vaso-constriclives de la nicotine, dans l'empoisonnement du comte de Bocarmé sur son beau-frère, on a constaté à l'autopsie les phénomènes suivants : un état de rigidité extrême des membres, la vacuité complète des vaisseaux artériels revenus sur eux-mêmes avec la pâleur des tissus et la distension du système ^■eineux. Dans les empoisonnements par le tabac, on noie toujours ces accidents : pâleur, état glacial des extrémités, sueurs froides, pouls radial rétracté et imperceptible, grande faiblesse du pouls. Du reste, en se rappelant les accidents éprouvés par tous ceux qui fument leur première cigarette, on peut se convaincre encore de l'état de tension et de contraction de tout le système artériel.

Dans deux observations d'intoxicalion nicotinique rapportées par Richtcr (1879), les symptômes se sont traduits par des accidents d'irritalion spinale, des douleurs rachidiennes très vives avec irradiations dans les cuisses, tremblement, secousses musculaires, vertiges avec conslriclion céphalique, inaptitude au travail intellectuel, somnolence, amblyopie ; il y eut ensuite des palpitations, des accidents angineux, des troubles digestifs qui aboutirent à un amaigrissement rapide. Après la mort, on a constaté à l'autopsie « une anémie très prononcée » des centres nerveux et des méninges ; le cœur était mou, sans consistance, petit, ne renfermant pas le moindre caillot.

Dans quatre expériences, j'ai vu également le cœur des cobayes, arrêté en diastole ou en demi-systole, et rempli d'un sang fluide.

'6'' Action sur le sang. — Elle n'est pas encore démontrée. Cependant Richardson l'a trouvé plus pâle, les globules ayanl perdu la forme ronde pour devenir ovales, avec des contours irréguliers, et n'ayant plus la même attraction les uns pour les autres. Mais il ne faut pas confondre les altérations du sang produites par l'intoxication tabagique elle-même, et celles qui relèvent de l'état asphyxique déterminé par l'empoisonnement. Cependant, F, Vas aurait constaté dans l'intoxication chronique par la nicotine, une diminution des globules rouges avec augmentation des globules blancs, une notable diminution de l'alcalinité du sang

4" Symptômes généraux du nicotisme. — Les effets du tabac sont

' A)'ch. f. exper. Pu/h. iind phannac, 1894.

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semblables à ceux produits par la galvanisation du grand sympathique, ce qui prouve que c'est par l'intermédiaire de ce nerf que la nicotine agit probablement sur les vaisseaux. Cette sorte de létanisation vasculaire détermine une véritable ischémie musculaire, ce qui explique en partie les phénomènes de tremblement, d'atïaiblissement musculaire et de parésie que l'on observe souvent chez les animaux nicotinisés, dans l'empoisonnement tabagique de l'homme et aussi chez certains fumeurs. Chez les cobayes empoisonnés par la nicotine, j'ai constaté l'existence d'un frémissement musculaire généralisé ayant l'apparence d'un violent frisson, et ressemblant, comme l'a fait remarquer Cl. Bernard, au tremblement qui se produit quand, par une ligature, on empêche le sang d'arriver dans un muscle. Il importe d'appeler l'attention sur le iremhlrineiit des ftinmirs dont jusqu'ici aucun auteur n'a fait mention. Il est rare sans doute, mais il sera possible de l'observer parfois en dehors de l'alcoolisme, du saturnisme ou de l'état nerveux. Il est caractérisé par des oscillations fibrillaires de faible amplitude et de longue durée, ce qui explique la raison pour laquelle il passe souvent inaperçu.

A la suite de l'usage externe du tabac sous forme de frictions pour tuer des pediculi pubis (200 gr. de tabac pour deux litres d'eau en décoction), on vit survenir les accidents suivants qui ne disparurent qu'après trois heures : nausées et vomissements, vertiges, sueurs froides, tremblement et faiblesse musculaire, troubles visuels, refroidissement des extrémités, pouls petit et filiforme

Il est facile de comprendre les nombreux accidents résultant dans les divers organes de l'action vaso-constrictive du tabac.

Du côté des centres nerveux, on constate les signes de l'ischémie encéphalo-médullaire : irritation cérébro-spinale '-, hystérie toxique avec hémianeslhésie, frigidité sexuelle, vertiges, céphalalgie avec vomissements, fatigues matinales, diminution de la mémoire, irritation psychique, inaptitude au travail. On a même signalé de l'aphasie transitoire avec hémiplégie incomplète passant successivement de gauche à droite '\ une sorte d'aphasie partielle '* ou fragmentaire portant sur les chiffres, sur quelques nombres, sur les substantifs et ayant une durée de quelques heures à quelques jours ^ . J'ai observé un malade, grand fumeur, vivant par sa profession continuellement dans une atmosphère de tabac, et qui a présenté pendant une dizaine de jours des accidents

* AucHE. Journal deméd. de Bordeaux, 1891.

- Ceksoy. Nervosisme par abus du tabac [Bull, de thérapeutique, 1867). 3 CoRDiER {Lyon médical, 1870).

* Cheiîeau. Aphasie transitoire chez les fumeurs [Tlièse de Paris, 1894). ° Gilbert. Hystérie tabagique (Soc. méd. des liôp., 1889).

ANGINES DE POITRINE TOXIQUES (tABACIOUEs) 183

ayant beaucoup de ressemblance avec une tumeur cérébrale : vertiges avec chute, céphalalgie, vomissements, résolution des membres et respiration stertoreuse.

A l'appareil respiratoire, outre les accidents dyspnéiques produits par l'action du tabac sur le bulbe et sur les muscles thoraciques, il en est d'autres que l'on doit attribuer à la contraction des vaisseaux pulmonaires.

La contracture vasculaire détermine secondairement un état à'hi/pertemion artérielle, qui explique ainsi les propriétés diuréliqiics du tabac signalées déjà par Fowler à la fin du siècle dernier, puis par Fouquier' et démontrées par Cl. Bernard.

C'est surtout au centre circulatoire que la tétanisation vasculaire produit les plus déplorables effets. Decaisne les a signalés sous le nom de « nicotisme du cœur » et a démontré surtout la fréquence des intermittences (21 fois sur 28 fumeurs). Celles-ci, comme certaines arythmies et l'angine de poitrine tabagique, doivent être rattachées à l'ischémie cardiaque déterminée par la contraction spasmodique des artères coronaires. Cette vaso-constriction explique encore les caractères du pouh tabarfique qui est dur, serré et concentré, et qui devient, par la suite, presque insensible. Le Roy (de Méricourt) a décrit ainsi quelques accidents nicotiniques observés sur lui-même : subitement, il était pris de palpitations de cœur, le pouls devenait insensible, la radiale ne donnait plus au toucher que la sensation d'un frémissement à peine perceptible ; le corps était inondé de sueur froide, et « rien ne peut ressembler mieux à l'approche de la mort n.

Quelques accidents peuvent être dus à l'action convulsivante du tabac sur l'appareil musculaire ; sur le diaphragme pour le « hoquet tabagique » dont j'ai observé quelques cas ; sur les muscles du thorax, sur les nerfs et vaisseaux du poumon, ce qui donne lieu à une sensation de constriction circumthoracique et même aux symptômes de « pseudoasthme tabagique » disparaissant après la cessation du tabac et dont quelques auteurs" ont rapporté des exemples. Jusqu'ici, il ne s'agit que de troubles fonctionnels. Mais à la longue, t par suite de la répétition ou de la permanence des conctractures vasculaires qui constituent comme une sorte de barrage circulatoire 3ériphérique, la tension artérielle s'élève, le cœur subit des dilatations uccessives qui, à leur tour, deviennent permanentes, et cet état d'hypertension artérielle peut devenir une cause d'artério-sclérose. C'est ainsi que, dans quelques observations de sténocardies orga-

' Bull, de la Faculté de médeciue, 1810.

• Blatin (Bull. r/én. de tliérap.. IS'O). — Russo-Giliberti (Soc. d'if/icne <// /'«^cri/io, 189S).

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

niques ayant évolué au cours de l'artério-sclérose, j'ai noté parfois dans les antécédents les abus de tabac longtemps prolongés et répétés. On a rapporté l'exemple d'un malade âgé de soixante ans, qui fumait depuis de longues années de forts havanes ; quelques semaines avant sa mort, il fut pris d'accès de palpitations et d'asthme, la température resta très basse (de Si" 6 à 36" 6), le pouls très fréquent et petit (140-160), les pupilles contractées et punctiformes. A l'autopsie, on trouva une dilatation avec une dégénérescence du cœur, et un ulcère de l'estomac ayant déterminé une hémorrhagie mortelle

Voilà un tableau bien sombre des accidents nicotiniques ; mais, à ce sujet, on aurait tort de nous ranger parmi ces « jansénistes de l'hygiène », qui exagèrent comme à plaisir les méfaits du tabac.

Il s'en faut de beaucoup que tous les fumeurs éprouvent ces accidents. Le plus souvent, l'usage modéré du tabac est inoffensif; chez beaucoup, l'accoutumance est rapide et complète ; chez quelques-uns, en vertu d'une prédisposition particulière, l'intolérance est primitive et absolue; chez d'autres qui avaient pu fumer impunément, il s'établit tout à coup une intolérance secondaire dont il importe d'étudier les causes.

Nous connaissons la relation intéressante donnée par Gélineau, en 1862, au sujet d'une véritable épidémie d'angine de poitrine ayant sévi à bord du bateau « l'Embuscade » sur des matelots fumant avec rage du matin au soir et du soir au matin dans un air confiné, et prédisposés à l'intoxication par des maladies antérieures, par le scorbut et l'alimentation insuffisante. Or, ce sont là précisément les causes prédisposantes de l'empoisonnement tabagique auquel les fumeurs sont exposés, et Leudet a indiqué parmi les circonstances capables de provoquer l'intolérance de la fumée de tabac : l'adynamie des convalescents, la nutrition insuffisante, c'est-à-dire l'hypoglobulie ; l'alcoolisme surtout compliqué de troubles gastriques ; la fatigue intellectuelle et morale, les excitations anormales de l'appareil respiratoire chez les gens anémiques, lymphati(jues ou obèses; les affections du cœur^

A ce dernier point de vue, la prédisposition est plus évidente, surtout lorsqu'il s'agît d'affections de l'aorte ou d'une artério-sclérose commençante. Je connais deux fumeurs atteints d'insuffisance aortique qui ne peuvent faire usage de tabac sans éprouver immédiatement des accidents cardiaques caractérisés par des palpitations violentes et douloureuses, par des sensations angineuses des plus nettes. J'en ai observé trois autres qui avaient pu fumer impunément jusqu'à l'âge de 45 à 50 ans, et qui présentèrent alors à celte période de leur vie où ils

' Favarger {Soc. Império-royale des médecins de Vienne, 1887). ' Clin. méd. de VHôtel-Dieu de Rouen, 1874.

ANCINKS I)l<: POITRINK TOXIOUES (TABACIOUlîSj

commencèrent à devenir arlério-scléreux , rinlolérance la plus complète pour la fumée de labac. 11 est facile de comprendre ces faits, si Ton tient compte de la tendance aux spasmes artériels que présentent les arlério-scléreux ou les aortiques, et de l'action vaso-constrictive de la nicotine. D'une façon générale, les affections cardiaques constituent pour le cœur un locus tninoris reshlfutia' ; mais, parmi elles, ce sont moins les maladies mitrales que les affections aortiques et artérielles qui prédisposent à l'angine et aux accidents tabagiques.

Les affections de l'estomac, les états dyspeptiques, un simple embarras gastrique, les excès alcooliques, les vives émotions qui amènent à leur suite de graves perturbations dans le système nerveux, enfin la convalescence de maladies graves, peuvent encore devenir des causes occasionnelles d'intolérance tabagique. Un grand fumeur, depuis de longues années, éprouva pour la première fois des accidents tabagiques (syncopes, lipothymies, arythmie et intermittences du cœur) dans la convalescence d'une fièvre typhoïde grave. Ici, la cause était complexe : elle devait être rapportée, non seulement à l'état d'anémie dans lequel une maladie sévère avait plongé le malade, mais aussi et surtout à l'atteinte plus ou moins profonde portée au système artériel par la dolhiénentérie, et qui avait placé ainsi ce convalescent dans un état d'imminence morbide pour la production des accidents nicotiniques.

Les alcooliques supportent assez mal le tabac, surtout lorsqu'ils présentent des troubles digestifs plus ou moins accentués, des accidents aigus de l'éthylisme, ou un début d'artério-sclérose. Il en est de même de la goutte, comme de tous les états morbides prédisposant aux dégénérescences artérielles. Dans l'intoxication saturnine, j'ai vu survenir chez les fumeurs des troubles cardiaques (lipothymies, irrégularités cardiaques) que j'ai attribués à une intolérance tabagique transitoire. Celle-ci s'explique-t-elle par l'état de vaso-constriclion commune aux deux intoxications, tabagique et saturnine? La chose est probable.

Tous ces faits sont intéressants à signaler, puisqu'ils permettent de ne pas méconnaître certains accidents tabagiques se produisant dans des conditions déterminées, et à une époque où l'accoutumance pouvait sembler définitivement acquise depuis de longues années.

Symptômes de l'angine de poitrine tabagique.

D'après nos connaissances sur l'action physiologique et toxique du Labac, on peut déjà comprendre que l'angine de poitrine tabagique "épond à trois modalités différentes :

MALADIES DU COEUR ET DE l'aOUTE

1° L'angine de poitrine fonclionnollo, relativement bénigne, résultant de l'état spasmodique des artères coronaires sans lésion du myocarde : c'est l'angine spafimo-tabar/iquc. Elle guérit assez rapidement par la cessation de l'habitude de fumer.

2° L'angine de poitrine organique^ à caractère grave, résultant de la sclérose coronaire ; c'est l'angine scléro-tabagique. Elle ne guérit pas, elle ne peut plus guérir par la seule suppression du tabac.

3" Une troisième forme, la plus bénigne de toutes, sera étudiée plus tard dans les chapitres consacrés aux pseudo-angines : angine foncllonnelle (angine gmtro-tabagiquc) résultant des troubles digestifs fréquents produits par le tabac (gastralgie, dilatation de l'estomac, insensibilité de sa muqueuse).

Chez les tabagiques, l'angine de poitrine prend parfois la forme vaso-motrice, et s'accompagne assez souvent d'accidents absolument étrangers d'ordinaire à la slénocardie. Parmi eux, il faut citer les vertiges, la sensation de dyspnée, la tendance aux lipothymies et aux syncopes, une sensation d'affaiblissement extrême, de refroidissement des extrémités. Ainsi, j'ai vu un fumeur qui éprouvait en môme temps que ses douleurs rétro-sternales, un vertige giratoire des plus prononcés avec refroidissement extrême des extrémités, frissons et palpitations excessivement violentes. — Un malade présente, outre ses douleurs caractéristiques, de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, des sueurs froides, une tendance au vertige, à la syncope, avec des palpitations et des intermittences cardiaques'. — Un autre est pris d'angoisse, de vertige, et tombe en syncope; on constate un ralentissement du pouls considérable avec des intermittences cardiaques ; toutes les deux heures environ, le malade est atteint de crises syncopales avec vertige giratoire, bourdonnements d'oreilles avec anxiété précordiale, accès de suffocation et de dyspnée. Pendant la durée de son séjour à l'hôpital, il est privé de tabac, et tous ces accidents cessent comme par enchantement, ce qui infirme le diagnostic de la dégénérescence graisseuse du cœur que l'on pouvait poser en raison du ralentissement du pouls, des accidents vertigineux et des tendances syncopales. Mais un jour, le malade fume de nouveau un cigare, et aussitôt éclatent de nouveau les mêmes accidents qui ne se reproduisent plus du moment oîi le malade abandonne pour toujours son habitude.

Ces divers accidents d'empoisonnement niconitique, parfois associés à l'accès angineux, sont le plus souvent dissociés, comme l'observation suivante nous l'apprend :

' Vallin [Revue d'Injf/iéne et de police sanitaire, 1883).

ANOINKS DE ['OITRlN'r. TOXIOLKS (l'AliACIorES)

Un homme de 3S ans, robuste et d'une santé excellente, se met à fumer une dizaine de cigares par jour. Bientôt, il est en proie à un nervosisme très accentué, il est atteint de quelques troubles visuels (amblyopie, scotôme), puis de vertiges avec sensation de constriclion de la tète, hypéresthésie de l'ouïe, douleurs rachidiennes, incertitude de la marche, tremblement des membres, impuissance génésique, inaptitude au travail, anorexie et amaigrissement. Le pouls se ralentit et devient faible. Cet état durait depuis quelque temps, quand un beau jour il l'ut pris d'une crise angineuse. Soumis aussitôt à un traitement dont l'abstinence complète du cigare forma la base, le malade guérit complètement, et même on put remarquer la ra[)idité avec laquelle tous ces accidents disparurent'.

J'ai vu plusieurs malades, chez lesquels les accès étaient simplement annoncés par une suffocation étrange dont le siège était aussi bien au cou qu'à la poitrine, avec sensation de strangulation cervicale, très légère angoisse sous-slernalc sans aucune irradiation, accès de palpitations avec ar\ tlimie, tendance syncopale et sensation de faiblesse extrême. On voit donc ici déjà les douleurs angineuses occuper le second plan, tandis que les accidents généraux d'intoxication tabagique tiennent la première place.

Un homme qui ne cessait de fumer des cigarettes jour et nuit éjirouvait plusieurs fois par jour, subitement, un vertige avec sentiment de défaillance générale « comme si la vie allait cesser », des bourdonnements d'oreilles, une tendance syncopale, de la dyspnée suivie d'apnée légèrement angoissante; mais il n'y avait, à proprement parler, aucune douleur rétro-sternale ou même irradiée. Le malade — un médecin — ■ avait peine <à croire à l'imminence d'une angine de poitrine, « puisqu'il n'éprouvait pas de douleur ». Un jour, elle se manifesta au sternum, avec irradiation au bras gauche.

Ce sont là des formes rhauchi'vs ou frustes de la sténocardic. Mais elles ne sont pas spéciales à l'angine tabagique ; car la douleur rétrosternale avec toutes ses irradiations j^eut être également très vive et dominer la scène pathologique. Un malade observé par Liégeois (de Bainville), terrassier, faisant un usage immodéré de la chique, fut |»ris un jour, en essayant de soulever une pierre de grès avec sa pioche, d'une douleur des plus déchirantes dans la poitrine au niveau du sternum avec irradiations dans l'épaule jusqu'à l'auriculaire gauche; l'intensité en fut telle qu'il fut obligé de s'asseoir et qu'il crut mourir. — Un autre, observé par Gauthier (de Charolles), âgé de Go ans et fumant la pipe avec excès, fut pris soudainement d'un évanouissement complet avec sensation énorme de conslriction ihoracique, pâleur du visage, sueurs froides,

' RiCHTER (.lrc/(. f. Vsycli. uinl Nei-vciik. 1X7!.)).

JIAI.ADIKS DU COKUR KT DE I.'AOnTK

pouls serré el ralenti, inspiration pénible et lourde, sensation de barre transversale dans la poitrine et céphalalgie. Plus lard, les mêmes accidents se reproduisirent avec plus d'intensité encore, « surtout au point de vue de la douleur précordiale », et cessèrent enfin dès que cet homme usa plus modérément du tabac.

L'angine de poitrine tabagique présente-t-elle égalemerît le caractère de provocation de ses accès par l'ellort? La réponse, à ce sujet, est affirmative. Un médecin principal d'armée, M. Widal, que j'ai interrogé à ce sujet et qui a bien voulu m'adresser plusieurs observations, m'a fait cette réponse ; « D'après mes observations, les accès d'angine tabagique peuvent survenir comme les accès d'angine vraie, à la suite de la marche et des cil'orts , mais le plus souvent ils sont spontanés. »

Voici une des observations où on note la coexistence d'accès spontanés et provoqués chez le même malade :

Le D'' E..., âgé de :28 ans, d'une constilulion forte, d'un tempérament arthritique, fumait depuis des années, du malin au soir. La cigarette était allumée à la précédente, il n'y avait d'arrêt que pendant les repas. Dans le courant du mois do novembre 188:2, il fui pris d'accès d'angine se répétant presque toutes les nuits pendant qu'il était couché, et se traduisant par un sentiment de suffocation subite avec conslriclion thoracique et irradiation douloureuse dans le bras gauche. ElTrayé de ces accès, le docteur E... cessa brusquement de fumer du jour au lendemain, el huit jours après, il n'avait plus que des accès légers el beaucoup moins pénibles. Pendant un mois encore, il fut sujet à des crises peu prolongées de conslriclion thoracique qui survenaient après U7ie marche trop rapide ou après un c/forl quelconque. Enfin, un mois el demi après le premier accès, il ne ressentit plus rien. L'abstinence du tabac dura pendant un an, el les accès ne reparurent plus.

A signaler encore quelques accès noclnmcs qui paraissent spontanés et qui ne le sont réellement pas. Car il s'agit souvent, comme j'en ai observé deux cas, d'individus s'endormant dans une atmosphère enfaraée par le tabac. Certaines sijncopcs aocliinws n'ont parfois pas d'autre origine.

La lecture de la plupart des observations, comme de presque toutes celles que nous avons recueillies, permet/ de formuler celte conclusion :

Quelquefois, les accès disparaissent assez rapidement après la cessalion complète du labac, fait important en clinique et commun à presque tous les accidents du tabagisme aigu. Mais dans l'intoxication chronique, on voit encore persister les crises douloureuses pendant de longs mois. Le plus souvent, celte persistance des crises est due à deux causes : 1° à l'action du tabac sur les fonctions gastriques, ce qui donne lieu à des crises

AMOiNRS DR i'(trniiNr. TOXinn:s ! tai!A(;iol'i:s

pseudo-angineuses donl la disparition ne peut survenir qu'après la guérison de l'état dyspeptique ; 2" à la lésion scléreuse des coronaires (angine tabagique artérielle). Sans doute, l'existence de l'artério-sclérose tabagique n'est pas encore absolument démontrée; mais, j'ai observe quelques faits qui semblent plaider en sa faveur.

Un sous-intendant militaire âgé de 4H ans, ni alcooliinie. ni syphilitique, ni rhumatisant ou goutteux, était un grand fumeur, n'ayant renoncé que depuis six semaines à son habitude. Il y a (piatre mois, il a été pris, en marchant un peu vile, d'une sorte « d'oppression très douloureuse » (ju'il a l'ail aussitôt cesser en s'arrêtant. Le même accident se reproduit les jours suivants avec ces caractères. La douleur, souvent annoncée et précédée par des palpitations violentes, commence au-dessous du sein gauche, traverse la poitrine jusqu'à l'omoplate correspondante, et consiste dans une sensation de tenaillement, d'écrasement, de barre transversale, d'angoisse telle qu'il « se refuserait alors de marcher, même avec un revolver ap|)liqué sur la paroi du thorax ». Elle s'étend très vite aux deux bras, surtout au bras gauchejusqu'au petit doigt qui devient d'une Idancheur nuite, « comme si le petit doigt était mort », où il éprouve de l'engourdissement et des fourmillements. IJienlùt, les accès devinrent nocturnes, très violents, de longue durée ( 1 /"2 heure <à 1 heure) et parurent revenir |)ériodiquenuMit tous les jours entre 9 et

10 heures. Au comr et à l'aorte, aucun signe anormal, le pouls radial est seulement un peu dur et concentré, et les fonctions digcslives s'accomplissent bien. Après avoir supprimé com|ilètement le tabac, j'instituai la médication indurée à la dose d(! 1 à 3 grannnes d'iodure de potassium par jour, et ce ne fut iju'api ès (juinzc mois de ce traitement ijue la guérison put être déhnitivement obtenue.

Voici un autre malade que j'ai vu dans ces derniers temps el dont l'observation avait été autrefois donnée comme un exemple de gnéi'ison' parle bromure de potassium et les inhalations d'oxygène, ce qui prouve qu'en matière d'angine de poitrine, il ne faut jamais se hâter de proclamer trop tôt les guérisons.

Le malade fumait avec excès, ayant toute la journée la cigarette à la bouche et avalant la fumée; mais à cette époque, on ne constatait absolument rien d'anormal du côté des vaisseaux. Bientôt, il fut pris de douleurs pré-sternales très vives avec irradiations à l'épaule, au bras, ;i la main gauche et au petit doigt, ce dernier devenant le siège d'engourdissements et de fourmillements;

11 cessa de fumer, et pendant quatre ans ne ressentit plus aucune crise angineuse, quoiqu'il eût repris de temps en temps l'usage du tabac. En novembre 1886, les crises angineuses se reproduisent avec plus de fréquence et plus d'intensité, sous l'intluence de la marche, d'un mouvement ou d'un effort, et

' Gralx [Soc. de Mal. <lv t'ari.s. 1881).

MALADIKS DU COEUH Rï DE l'aOUTE

il cesse de nouveau complètement le tabac. Malgré cela, les crises persistent avec la même violence, elles sont très intenses, obligeant le malade à s'arrêter à chaque pas et présentant cette particularité, qu'au moment de la crise il survenait un gonflement tel des deux petits doigts qu'il ne pouvait plus enlever sa bague. Il vient pour la première fois me consulter en mai 1887. Alors, je constate l'existence d'une légère ectasie aorlique (la matité de ce vaisseau mesurant 7 centimètres), le premier bruit aortique est prolongé, le deuxième est retentissant, parcheminé et sourd; les artères sont manifestement athéromateuses; je remarque enfin un léger soulèvement de la sousclavière, ce qui coniirme le diagnostic d eclasie aortique.

Ce malade fait donc de rarlério-sclérose , et comme je ne trouve aucune autre cause pour en expliquer la production, il y a lieu de penser que c'estle tabagisme le vrai et seul coupable.

Souvent, l'alcoolisme s'allie au tabagisme, de sorte que l'on ne peut jamais savoir, comme dans quelques observations, si c'est à l'une ou à l'autre do ces intoxications que l'on doit rapporter les lésions artérielles, et c'est ainsi qu'on peut attribuer au tabagisme une angine de poitrine due à des lésions artérielles provoquées par un alcoolisme méconnu

Les faits observés permettent d'indiquer ainsi les caractères cliniques de l'angine tabagique :

\° L'angine de poitrine tabagique prend souvent la fonnc vaso-molrice (pâleur de la face avec vertiges, resserrement du pouls, tendance syncopale, anxiété précordiale avec ou sans douleur, refroidissement des extrémités, sueurs froides).

2" L'attaque angineuse est souvent associée à d'autres accidents d'empoisonnement nicotinique : vertiges, bourdonnements d'oreilles, dysphagie, céphalalgie, suffocation et dyspnée (asthme nicotinique) ; sensation de faiblesse générale, de vague cérébral, hypéresthésie rachidienne, troubles de la vue. Mais ces accidents peuvent être dissociés et s'observer aussi en dehors des accès.

3" Les angineux tabagiques présentent presque toujours, en dehors ou dans le cours de leurs accès, des troubles dans le fonctionnement du cœur : ralentissement avec affaiblissement des battements cardiaques, tachycardie ou bradycardie, intermittences, arythmie, palpitations, tendances lipothymiques ou syncopales, accès de palpitations.

4° Les attaques angineuses sont assez souvent très pénibles et complètes par l'intensité des douleurs et leurs irradiations. Mais c'est dans l'angine tabagique surtout qu'on observe les formes ébauchées et fruates.,

' HiRTZ (Société médicale des liôpilaux de Paris, 1887).

ANGINES I)K POrrRINh: TOXInlKS ( 1 AIÎ.vninUKs) 101

caractérisées par une légère angoisse précordiale, un peu de gêne soussternale avec sensation d'arrêt du Cd'ur et de mort inuninente.

5° L'angine tabagique présente le plus souvent des accès spontanés ; ils peuvent être aussi provoqués par la marche ou l'eirort. KUe ollVe donc les caractères cliniques de l'angine coron;u'ienne.

6° Lès accès de Vangine fo/ic/io/i/ir//i' tabagique duc au rétrécisscmcnl spasmodique des coronaires, dis[)araisscnt rapidement après la suppression absolue du tabac, caractère clinique [)resque commun à tous les accidents du tabagisme sans lésions.

T L'angine orf/fiiii/j/ir labagi(iue due au rélrécissemcnl organique des coronaires (par artério-sclérose nicotiui(iueî est i)lus tenace, elle ne disparaît que lentement, ou elle peut être permanente; elle est justiliable de la médication iodurée.

8° Une autre forme de sténocardie, la plus bénigne de toutes, est d'origine, non de nature nicoliniquc, puisqu'elle est due à l'état dysiieptique produit par l'abus du tabac : elle guérit par la suppression de celui-ci et par la disparition de l'état dyspepticpic.

P lî 0 .N 0 s r 1 c

Puisque l'intoxication taliagiquc peut, à la longue, produire la sclérose artérielle, on comprend que l'angine de i)oitrine symptomatique de la coronarite se termine par la mort. D'autre part, (pioique le fait suit extrêmement rare, la science n'ayant relevé qu'un seul cas concluant de ce genre, la mort peut survenir dans l'angor tabagique, en l'absence de toute lésion du côté de l'aorte ou des coronaires. 11 s'agit encore d'une angine de poitrine par ischémie du myocarde, celle-ci étant due à un état spasmodique des artères cardiaques.

J'ai cité le l'ait auquel je fais allusiou dans mon travail de 18S3 :

Il s'agissait d'un homme de 42 ans, non alcoolique, qui depuis une vingtaine d'années fumait journellement soixante à quatre-vingts cigarettes. En 1872, il a une première attaque d'angine de poitrine survenant après une période de troubles digestifs tenaces. U continue néanmoins ses excès labagiques, et en juin 1873, il meurt subitement après déjeuner. A l'autopsie, on trouve une intégrité absolue de tous les organes ; le cœur, l'aorte et leurs plexus nerveux ne présentent aucune lésion, et les artères coronaires ouvertes sont perméables et vides.

De son côté, F. Siredey m'a cité deux cas de mort par angine nicotinique à l'âge de 38 et de 50 ans chez deux individus indemnes de toute intoxication par l'alcool. Mais, dans ces deux cas, il n'y a pas eu d'autop-

MALADIES DU COEUU ET DE 1,'aORTE

sie, ell'absence de signes cardio-aortiques constatée pendant la vie n'est pas un argument suffisant contre la possibilité de lésions artérielles ou cardiaques. Je rappelle à ce sujet l'observation que j'ai publiée avec mon interne, le D' Pennel. Alors, l'aortite avait été absolument latente; le malade était fumeur, et avant même d'être terrassé par son accès angineux, il venait de fumer plusieurs cigarettes, de sorte que, si la nécropsie n'eût pas été pratiquée, on n'eût pas manqué d'attribuer ce cas mortel k la seule influence d'une intoxication tabagique sans lésions. Or. on a trouvé à l'autopsie une oblitération complète d'une des artères cardiaques par une petite plaque récente d'aortite péri-coronaricnne.

Enfin, dans certains cas de mort d'individus ayant passé la nuit dans une chambre enfumée, ou qui avaient fait un abus excessif de tabac, il s'agit d'intoxication générale par la nicotine où l'angine de poitrine n'a joué qu'un rôle très effacé et secondaire.

Malgré toutes ces restrictions et ces causes d'erreur, l'angine tabagique peut déterminer la mort: quelquefois, lorsqu'elle est liée à la sclérose coronaire; plus rarement, lorsqu'elle est due au spasme coronaire; jamais ou presque jamais, lorsqu'elle est d'origine gastrique, c'est-à-dire lorsqu'elle résulte de troubles dyspeptiques provoqués par le tabac. Dans le premier cas, il s'agit de l'angine sclcro-tabagiqtw ; dans le deuxième, de l'angine spastuo-tabcu/iqiic ; dans le troisième, de l'angine (jastro-tabaf/iquc . La dernière variété doit être rangée parmi les pseudo-angines qui seront étudiées dans un des chapitres suivants. La première variété est déjà connue d'après la description de l'angine de poitrine coronarienne; elle présente plusieurs caractères distinclifs avec l'angine spasmo-tabagique, comme le tableau suivant va le démontrer :

Angine scléro-tabagique

[par scliirose des coronaires).

Cause anatu.mique : aorlite, sclérose et

sténose des coronaires.

Symptômes : accès d'angor isolés de tout

autre accident.

— Accès angincux, souvent en l'absence de troubles cardiaques. Accès de courte durée.

— Accès le plus souvent provoqués, rarement spontanés.

Pronostic : Icnle disparition des accès par le traitement. Mort très fréquente.

Angine spasmo-tabagique

(/>«/• spasme des coronaires).

Cause anatomique : état spasmodique des coronaires.

Symptômes : accès d'angor associés à des accidents divers d'intoxication tabagique : vertiges, troubles gastriques et respiratoires, etc.

— Accès angincux s'accompagnant souvent de troubles dans le fonctionnement du cœur : bradycardie, intermittences, arythmie, palpitations, lipothymies. Accès plus longs.

— Accès spontanés le plus souvent, rarement provoqués.

Pronostic : quelquefois rapide disparition des accès par la suppression de la cause (tabac). Mort très rare.

PSEUDO-ANfilNES DF, POITRINK TOXIQUES

On voit, par ce tableau, que les distinctions cliniques séparant l'angine de poitrine (due à la sclérose des coronaires] de l'angine spasmo-tabagique (due au spasme des coronaires) sont peu accentuées. C'est là une preuve de l'identité de leur mécanisme et de leur nature. Il est donc rationnel de les ranger toutes deux dans le même cadre nosologique, quoiqu'elles présentent un pronostic sensiblement différent.

Quand l'angine tabagique est liée à la sclérose coronaire, elle doit être soumise au même traitement que celui de la sténocardie vraie.

Si elle résulte d'un état spasmodique des coronaires, la suppression absolue du tabac suffit souvent pour amener la disj)arilion des accès.

Lorsqu'elle est due à la dyspepsie nicotinique, c'est celle dernière qu'il faut avant tout combattre.

La suppression complèle et dé/uiilice du tabac doit être imposée à tous les angineux. Quelquefois elle n'est pas suflisanlc, il faut encore combattre les accès lorsqu'ils se produisent. On y arrive par les inhalations de nilrite d'amyle, par la prcscrii)lion quotidienne de huit à dix gouttes de la solution alcoolique au centième de trinitrine, ces deux médicaments possédant, par le fait de leurs propriétés vaso-dilatatrices, une action remarquable sur la forme de sténocardie due à la vaso-constriclion des coronaires.