I. — Pseudo-angine de poitrine hystérique

Pour bien saisir les éléments de ce diagnostic, je présente deux femmes couchées dans la même salle à l'hôpital et atteintes toutes deux de phénomènes angineux d'une nature absolument différente :

L'une, âgée de 52 ans, est atteinte d'un rétrécissement aortique avec aortite chronique. Au mois de décembre 1883, étant alors dans mon service à l'hôpital Tenon, elle eut une poussée d'aortite aiguë durant laquelle elle éprouva, sous l'influence d'un effort, une crise violente de sténocardie caractérisée par une douleur rétro-sternale très vive, une sensation d'étau et d'angoisse, de compression avec irradiations à l'épaule et au coude gauches. L'effort cessant, l'orage s'est vite calmé, la douleur constrictive a disparu en quelques minutes. D'autres paroxysmes douloureux sont survenus, mais toujours avec le môme caractère de provocation par le moindre mouvement.

La poussée d'aortite dont elle avait été atteinte s'est bientôt amendée ; sous l'influence probable du traitement, les accidents angineux n'ont plus reparu depuis trois mois ; la malade a pu revenir dans notre service, elle est devenue calme et paisible dans son lit, et à la voir ainsi superficiellement, on pourrait la croire guérie, ou regarder son affection comme tout à fait bénigne. Ce serait une grave erreur.

L'autre malade, une femme jeune, âgée de 30 ant, présente des antécédents neuro-arthritiques très prononcés : Père dyspeptique et atteint de lithiase biliaire ; mère nerveuse, impressionnable à l'excès, sujette à des migraines et à des douleurs de rhumatisme vague ; une de ses sœurs hystérique ; grand-père paternel mort à 68 ans d'un anévrysme de l'aorte, grandpère maternel d'une affection de cœur ; grand'mère maternelle d'une hémorrhagie cérébrale ; l'une de ses tantes goutteuse.

Dans tous ces antécédents, on voit une preuve nouvelle de l'affirmation que j'ai formulée pour la première fois dans le Traité des névroses, en 1883, sur les rapports pathogéniques établissant une certaine parenté entre les manifestations arthritiques et les maladies nerveuses. Car cette femme est névropathe, hystérique, comme le prouve l'existence des stigmates de la névrose : anesthésie de l'épiglotte, hyperesthésie ovarienne gauche, hémianesthésie sensitive et sensorielle avec dyschromatopsie du même côté.

Tous les soirs, à la même heure, alors qu'elle est dans le calme le plus absolu et qu'elle ne se livre à aucun effort, elle est prise subitement de palpitations violentes avec douleur très vive à la région précordiale, sensation de conslriction thoracique, irradiations jusqu'au cou, à la mâchoire, à l'épaule gauche, engourdissement de tout le bras. Le pouls est vibrant et précipité, la face vultueuse ; la malade, en proie à une anxiété extrême,

PSEUDO-ANGINRS NÉVIIOSIQUES

s'écrie qu'elle va mourir si on ne lui porte secours ; elle demande de l'air et fait ouvrir les fenêtres. Les mains et les extrémités inférieures sont froides et presque glacées, elle claque des dents parce qu'elle est agitée par un grand frisson, et cet accès ne se calme qu'après une heure et demie. Déjà, elle avait eu pendant la nuit, au commencement de l'année 1882, quelques crises moins violentes, mais seulement caractérisées par des étoullements, de l'oppression et des palpitations; puis en décembre 1883, ces accès avaient changé de nature, se reproduisant tous les soirs et toutes les nuits avec ce luxe symptomalique que je viens de tracer. Le i"' février 1884, les crises deviennent subitement diurnes, revenant toujours aux mêmes heures, à 10 heures du matin et à 4 heures du soir.

Le 12 février, elle quitte la salle, elle va se promener au dehors et revient immédiatement à son lit en proie à une crise des plus violentes qui dure deux heures et demie. Cette fois, ce sont les troubles vaso-moteurs qui dominent la scène : face pàle, bras et bout des doigts blancs et presque exsangues, extrémités froides, pouls radial faible, petit, contracté ; syncope à chaque instant imminente. La malade accuse des éblouissements, des vertiges; le diaphragme est agité de secousses rythmiques, et lorsqu'on pi-omène le doigt sur le trajet des deux nerfs phréni(]ues, on délermine une douleur très vive, surtout à gauche. Puis, l'accès reprend de temps en temps une intensité nouvelle, la patiente porte à chaque instant la main au cœur, voulant y arracher un poids énorme qui rétouffe : la douleur en « traits de feu » irradie à l'épaule gauche, au bras, à l'avant-bras et jusqu'aux derniers doigts qui deviennent extrêmement pâles et insensibles. Au sortir de cette crise, qui a duré deux heures et demie, la malade est atteinte d'amblyopie qui persiste toute la journée, et d une aphonie complète qui, depuis un mois, a résisté à tous nos moyens.

Voilà deux malades que j'oppose l'une à Taulre. Si l'on mesurait la gravité d'une affection à l'intensité de ses symptômes, à ses allures tapageuses, à la durée des accès, à la multiplicité et au tumulte des accidents, on penserait sans doute que cette jeune femme est gravement atteinte, et que la situation de la première comporte im pronostic bénin. Supposons — comme cela se voit assez souvent — que celle-ci ne présente aucun signe slctlioscopique d'une aortite ou d'une lésion quelconque de l'aorte, la lésion étant seulement limitée au pourtour des artères coronaires, aura-t-on l'idée que cette première malade, ayant présenté seulement quelques crises angineuses promptement réprimées et rapidement disparues, est plus gravement atteinte que la seconde, tourmentée sans cesse par des crises plus fréquentes, d'une durée plus longue, d'une provocation plus facile, d'une intensité en apparence plus alarmante?

Sans doute, nous avons ici, pour éclairer ou conduire le diagnostic, l'existence de symptômes et d'antécédents nerveux qui ont permis d'ad-

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

mettre assez facilement une pseudo-angine hystérique. Mais, lorsque la sténocardie affecte un jeune homme chez lequel on n'a su encore dépister la grande névrose, lorsqu'elle est la première et la seule manifestation d'un état névropathique ou d'une hystérie naisssanle, ou enGn, lorsqu'elle éclate sur un malade atteint incidemment d'une affection de l'aorte^ l'embarras pourra être grand. Cependant, le diagnostic est facile dans la plupart des cas ; j'affirme que le pronostic peut et doit se faire : la première malade succombera à la mort subite * ; la seconde guérira sûrement ^

Etudions donc les conditions diverses dans lesquelles peuvent apparaître les manifestations pseudo-angineuses de l'hystérie.

Pseudo-angine hi/stérique chez r homme. — L'hystérie chez l'homme est plus fréquente qu'on le croyait autrefois ; on doit donc s'attendre à rencontrer la sténocardie parmi ses manifestations.

Un homme de 34 ans m'est adressé en janvier 'I880, comme atteint d' « angine de poitrine vraie ». C'était là une erreur qui trouvait sa raison apparente dans la grande intensité des crises angineuses, et aussi dans ce fait, que le malade avait été autrefois réformé pour un hypertrophie du cœur. Il avait sans doute eu des palpitations et une pseudo-hypertrophie cardiaque de la puberté, car lorsqu'il vint me consulter, il ne présentait rien d'anormal du côté du système circulatoire. En tout cas, j'insiste sur ce fait important au point de vue de l'étiologie ; il prouve que l'état cardiaque ancien, constaté à l'âge de 21 ans, constituait déjà un locu& minoris resisteniiae pour la production d'accidents ultérieurs vers l'organe central de la circulation. Cet homme présente quelques stigmates hystériques : insensibilité de l'épiglotte et léger degré d'anesthésie gauche ; rétrécissement du champ visuel, caractère mobile, un peu fantasque.

Il eut son premier accès en 1871, à l'âge de 21 ans, quelques mois après avoir été réformé ; pendant une conversation des plus calmes , sans cause et sans provocation aucune, il fut pris d'une douleur subite avec angoisse profonde, siégeant dans la région moyenne du cœur, sans irradiations, comparable à une sensation de déchirement et de brûlure. En même temps, survinrent des tintements d'oreilles, des vertiges et des frissons avec refroidissement des membres et de tout le corps, au point de le faire grelotter. L'attaque dura quelques minutes seulement, et se termina par des bâillements répétés. Trois ou quatre mois plus tard, il eut deux nouveaux accès, qui se répétèrent ensuite tous les mois périodiquement pendant cinq ans. Le malade renonce alors à ses occupations sédentaires de pharmacien, il part à la campagne et n'éprouve rien pendant

' Après deux mois, la malade mourait subitement.

' Après un mois, la malade sortait de l'hôpital, complètement guérie.

PSEUDO-ANMNES NliVROSIQUKS

six mois ; il retourne demeurer à la ville où les allaques angiueuses plus violentes et plus fréquentes que jamais se reproduisent d'abord tous les huit jours, puis tous les jours, enfin trois ou quatre fois par jour depuis environ trois semaines. L'angoisse est si vive au moment de la crise, la crainte de la mort s'empare tellement de l'esprit du malade, que plusieurs fois il fait ses adieux à sa famille, croyant succomber. Les premières attaques étaient noctimies ; elles sont maintenant diurnes et surviennent d'une façon spontanée ; elles ne sont provoquées que par une émotion, ou même seulement par la crainte continuelle d'une nouvelle attaque (anginophobie), elles ont une courte durée de quelques minutes à peine et ne sont jamais provoquées par la marche ou par un effort. En dehors de ces accès, il y a de l'insomnie, des palpitations, un état douloureux à la pression de la région précordiale, une grande impressionnabilité morale et une certaine irritabilité du caractère.

En 1887, je voyais un homme âgé de 25 ans qui eut, deux ans auparavant, des crises convulsives d'hystérie. Depuis un mois, il était pris, à chaque instant, d'attaques angiueuses avec troubles vaso-moteurs, refroidissement des membres, engourdissement et gonflement du bras gauche. Je rassurai de mon mieux la famille qui croyait à l'existence d'une affection du cœur, et j'en affirmai au contraire la bénignité et la guérison certaine. Deux mois après un traitement hydrothérapique, tout rentrait dans l'ordre et la guérison s'est définitivement maintenue.

Ces deux observations, surtout la première, montrent que, dans certains cas, les crises angineuses peuvent avoir dans l'hystérie une durée de quelques minutes seulement ; mais, en s'appuyant sur les caractères des crises, sur les antécédents nerveux, on devait rejeter le diagnostic d'angine coronarienne pour admettre celui de pseudo-angine.

2" Pseiulo-anr/iiic hijxtrrique , premlhi'e manifeslalion de la ncvrose. — L'hystérie peut avoir un début viscéral et commencer par des manifestations pulmonaires, gastriques ou cardiaques. On peut lire à ce sujet, dans un travail inaugural', l'observation d'une de mes malades atteinte d'hystérie de la ménopause qui s'est traduite tout d'abord par un tel état dyspnéique, qu'un de nos collègues crut pendant quelque temps à une tumeur du médiastin. Dans la thèse d'un de nos élèves -, on trouve encore la relation d'un certain nombre de cas oîi la névrose s'est traduite pour la première fois par des troubles de l'estomac.

Ln des faits les plus intéressants à début viscéral est celui que j'ai observé en 1885 chez une jeune fille de 15 ans. Elle étonnait l'entourage par

' FoL-QL ET. Etude clinirine sur quelques spasmes d'ui-igiuc hystérique [Thèse de l'ari.s, 1880). ' Dkmau. De l'hystcrie gastriiiue J'ltè.se de l'avis, 1838).

MALADIES DU CœUR ET DE l'aORTE

son a tempérament calme, son humeur égale, et son esprit pondéré ». Telles étaient les expressions qu'on emploj'ait, comme autant d'objections à notre manière de voir. Subitement, elle avait été prise de crachements de sang abondants qui se répétèrent pendant plusieurs jours, pour revenir ensuite quotidiennement à la même heure, à huit heures et demie du soir, et cela pendant vingt-cinq jours consécutifs. Grand émoi dans la famille ! La malade pâlissait à vue d'oîil, on la voyait maigrir, elle était d'une grande faiblesse, le danger semblait imminent, et c'est dans ces conditions que je dus me rendre à Laon pour la voir ; car « son état était si grave, qu'elle n'aurait jamais pu faire le voyage de Paris ». Il s'agissait d'une fille unique, idolâtrée par sa mère, femme très intelligente, qui prenait exactement, jour par jour, heure par heure, l'histoire détaillée de cette maladie, au point d'en écrire presque un volume, sollicitude un peu exagérée qui devait contribuer pour sa bonne part à entretenir chez la malade une habitude morbide.

Une chose m'avait frappé dans cette histoire : c'était la régularité avec laquelle se présentaient ces hémoptysies, toujours à la même heure, et il n'en fallait pas davantage pour affirmer leur nature hystérique. Quoiqu'elle n'eût jamais eu d'accidents nerveux, quoiqu'elle fût d'une nature calme en apparence, et qu'elle ne présentât aucune manifestation névropathique autre qu'une anesthésie incomplète de l'épiglotte, je conclus à une hystérie viscérale d'emblée se manifestant par des hémoptysies, et cela en m'appuyant sur leur périodicité, caractère très important que l'on doit chercher pour dépister une névrose latente ou larvée. L'avenir a donné raison à ce diagnostic, les accidents nerveux qui se sont déroulés depuis, la disparition rapide de ces hémoptysies si fréquentes et si abondantes, l'intégrité absolue de l'appareil pulmonaire, ont démontré pleinement l'exactitude, non seulement du diagnostic, mais aussi du pronostic.

Un jour, on m'amène une jeune fille de 13 ans, qui n'avait jamais présenté aucun accident névrosique. Tous les jours à onze heures du matin, elle était prise d'une violente douleur dans la région, du foie (hépatalgie hystérique), ressemblant à une crise de coliques hépatiques. La parfaite périodicité des attaques m'en flt reconnaître la nature nerveuse, ce qui fut du reste absolument confirmé par la suite.

Une autre malade, âgée de 29 ans, avait tous les soirs, à sept heures et demie précises, une syncope avec quelques mouvements convulsifs des paupières ; il s'agissait encore d'accidents hystériques.

On voit rimportance du caractère périodiçue de certaines manifestations nerveuses.

D'autres fois, les manifestations de l'hystérie sont noclunies, comme celles de la diathèse arthritique, sa proche parente. On n'ignore pas que les accès de faux croup et les attaques d'asthme surviennent pendant la

PSEUDO-AN(;iNRS MC VfKtSIOUICS

nuit, que la goutte subit alors des exacerbations, au point que Sydcnhain l'appelait « sa visiteuse nocturne ». Il en est de môme de l'hystérie, cl surtout de celle qui est de souche arthritique : ses principales manifestations viscérales sont souvent nocturnes.

Si l'hystérie peut être d'emblée viscérale, si elle peut porter ses premières manifestations du côté de l'estomac ou de l'appareil pulmonaire, elle peut aussi s'installer au cœur sous la forme de palpitations, de syncopes, de lipothymies, d'accès pseudo-angineux ; et quoique le malade n'ait jamais eu auparavant aucune autre manifestation de la névrose, celle-ci se trouve inscrite en gros caractères d'après les allures mêmes de la précordialgie. En voici la preuve :

Une malade âgée de 35 ans, habitant Compiègne, était atteinte depuis plusieurs mois, d'accidents cardiaques si intenses et si prolongés, que l'on crut à une angine de poitrine grave. Je la trouve dans son lit, couchée, imnioliile, anxieuse, ayant à la main un flacon d'éther dont elle respire à chaque inslanl les vapeurs. Mon arrivée qu'on lui avait annoncée avec force ménagenienls, détermine immédiatemenl une douleur déchirante que la malade traduit par ces mots : « J'étoutTe; de l'air! », et la respiration devient précipitée, singultueuse, entrecoupée. Du doigt, et sans prononcer une parole, elle indique le trajet douloureux qui débute au niveau de la région cardiaque moyenne, remonte jusqu'à l'épaule gauche où elle se termine; puis, elle est bientôt prise d'un tremblement nerveux, de frissons répétés, de refroidissement des extrémités, de pâleur de la face. Au bout de quelques instants, l'orage est calmé, et la malade peut enfin m'adresser la parole.

Il y a six mois, elle avait été Y>i'isepen<lanl la nuit, sans cause appréciable, d'un accès douloureux reproduisant par sa violence et ses allures l'accès déjà décrit. Depuis cette époque, elle est restée couchée, immobile dans son lit, n'osant faire un mouvement, et ayant, dit-elle, — fait confirmé par son médecin — 40 à 30 accès par jour, lesquels surviennent sans cause ou sous l'inllnence delà plus petite émotion. Mais jamais ces accès ne sont provoqués jiar un effort ou par la marche; celle-ci, au contraire, serait toujours suivie d'un véritable bien-être.

Pour l'examiner, je la fais mettre sur son séant, et sous l'infiuence de ce simple mouvement, elle se plaint immédiatement de douleurs très vives, non plus dans la région du cœur, mais au niveau du rachis qui est sensible à la pression dans toute son étendue, et qui présente, surtout à la partie moyenne dos vertèbres dorsales, un point d'hyperesthésie, sorte de clou dorsal analogue au clou hystérique du sommet de la téte. Le simple mouvement pour s'asseoir est douloureux en raison de l'hyperesthésic de certaines parties du corps, et le seul frottement des doigts est très sensible au niveau des 7% 8'' nerfs intercostaux du côté gauche; la pression sur l'ovaire gauche est douloureuse et drlci-inine une irradiation vers la région du cœur avec menace de syncope. Le nerf phrénique gauche entre les scalèncs, sur les parties latérales du ster-

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

num à gauche, au niveau des insertions du diaphragme el du bouton diaphragmatique est également très sensible à la pression. Il existe en outre une douleur occipitale très vive ; et la malade éprouve, souvent sans douleur angineuse, la sensation de l'onglée, du doigt mort avec fourmillements, toujours du côté gauche.

Fait important à noter, elle n'a jamais eu aucun accident nerveux, ni dans son enfance ni dans sa jeunesse. Mère de quatre enfants, blonde, lymphatique, elle n'a jamais rien éprouvé du côté de l'appareil circulatoire, jusqu'à l'explosion de ces derniers accidents, et il est certain qu'elle a commencé son hystérie par le cœur. Celle-ci se reconnaît à l'existence de ses stigmates : insensibilité de l'épiglotte, rétrécissement du champ visuel, ovarie et anesthésie gauches, liyperesthésie droite. Elle est compliquée d'un état d'irritation spinale des plus nettes (hyperesthésie de la région rachidienne, douleurs névralgiques multiples). — Traitement : Pulvérisations d'éther le long de la colonne vertébrale, trois grammes de bromure de potassium et trois granules d'aconitine d'un quart de milligramme.

Un de mes confrères qui continue à voir la malade, ne note rien de nouveau, sinon l'apparition de violentes douleurs dans le sein, de fourmillements dans le bras, la cuisse et la jambe du côté gauche.

L'histoire de cette malade est intéressante; car, d'après les seuls caractères des accès douloureux, nous avions été amené à chercher à dépister l'hystérie, et à faire sur ce complexus symptomatique si tumultueux et d'une apparence si grave, un pronostic des plus rassurants, réalisé par la suite.

3° Pseudo-angine hystérique chez les cardiaques et les aorliques.

Ici, le diagnostic peut être rendu difficile, parce qu'on a une tendance naturelle à rapporter à l'affection cardiaque ou aortique ce qui doit être attribué à l'hystérie.

Une femme atteinte d'un rétrécissement sous-aortique avec signes d'athérome de la crosse, fut prise, à la ménopause, d'accidents neurasthéniques divers et d'une attaque sévère d'angine de poitrine dont les caractères cliniques permirent de l'attribuer à la névrose (Landouzy. Progrès méd., 1883).

J'ai vu, avec mon regretté collègue Dreyfous, une femme âgée de 48 ans dont la mère rhumatisante était morte d'afîection cardiaque. Depuis six ans, elle souffrait de palpitations très violentes survenant par accès, et depuis une année elle ressentait dans la région du cœur des crises angineuses dont les caractères rappelaient ceux de l'angine de poitrine vraie, mais avec des différences sensibles. Ainsi, les accès n'étaient jamais influencés par la marche ou par un effort; ils survenaient spontanément, sans cause, le plus souvent à heure fixe pendant la nuit, vers 3 heures du matin, et dans la journée, de 2 à 3 heures de l'après-midi; parfois cependant, les crises apparaissaient

à 11 heures du soir et le matin au réveil, remplaçant les accès de la nuit et de la journée ou se surajoutant à eux. Subitement, elle était prise d'une vive douleur à la région moyenne du coiuir au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux gauches, jusque vers la région mammaire, avec irradiation au cou ou au bras gauche, avec sensation de barre présternale et un peu d'angoisse; le nez, le pavillon de l'oreille, les lèvres étaient très pâles, les extrémités se refroidissaient, pour faire place, à la fni de l'accès, à la rougeur de la face et à la chaleur de la peau. Les irradiations douloureuses se faisaient sentir au cou avec la sensation d'un spasme et de la boule hystérique, au bras où elles ne suivaient pas le trajet anatomique d'un nerf, a Testomac où la douleur s'accompagnait d'un véritable état dyspnéique.

Nous constatons une augmentation de la matité aortique (6 centimètres), 'existence d'un souffle systolique à la base du co5ur, ayant son maximum à la partie interne du deuxième espace intercostal droit, à timbre saccadé et parcheminé (ectasie aortique, avec rétrécissement de l'orifice). J'affirme la nature bénigne des accidents cardiaques et je porte le diagnostic de pseudoangine hystérique. Depuis, ce diagnostic a été absolument confirmé.

Ainsi, voilà deux femmes atteintes d'une affection aortique prédispoant à l'angine coronarienne, et chez lesquelles cependant la physionomie des crises douloureuses a permis d'établir formellement le diagnostic de pseudo-angine hystérique.

L'école de la Salpêtrière admet que « l'angine de poitrine des hystériques est tout aussi parfaitement analogue à l'angine de poitrine vulgaire que l'hémianesthésie produite par la lésion de la partie postérieure (le la capsule interne' ». En ce qui concerne la pseudo-angine de poitrine hystérique, c'est là une erreur, et s'il est vrai que souvent l'hystérie est « la grande simulatrice des affections organiques » ou qu'elle est « une pathologie en raccourci » (comme le disait si bien Axenfeld), on aurait tort d'accepter à la lettre une opinion aussi dogmatique. Les caractères cliniques des accès pseudo-angineux permettent, au contraire, d'affirmer de la façon la plus formelle, que le diagnostic est facile et ne doit jamais être en défaut, môme dans les cas les plus complexes en apparence, dans ceux oîi chez la même personne <i on se trouverait en présence, d'une part d'accès hystériques, et d'autre part d'accès organiques ».

Un élève de cette école, Gilles de la Tourette, qui pose ce problème, tend à le croire insoluble par les procédés ordinaires de l'observation clinique. C'est là encore une erreur. J'ai vu deux de ces cas où la différenciation cliniipie de deux sortes de crises chez la même malade (angine mixte) a pu être facilement faite par les signes de diagnostic que j'ai

' Marie. Deux observations d'angine de poitrine dans l'iiystérie {Rev. de méd., 1882).

MALADIES. DU COEUR ET DE l'aORTE

établis entre l'angine coronarienne et les pseudo-angines. 11 est donc, sinon inutile, au moins superflu, de chercher toujours, comme on le propose, les éléments du diagnostic dans l'examen des urines. Cet examen montre que « le paroxysme hystérique, quel qu'il soit, se juge par une diminution considérable du résidu fixe, de l'urée, des phosphates avec inversion de la formule de ces derniers, celle-ci étant caractérisée par le fait suivant : si tous les phosphates ont diminué en totalité, il n'en reste pas moins que la proportion des phosphates terreux aux alcalins qui était normalement comme i esta 3 est devenue comme 1 est à 2, ou parfois comme 1 est à 1, suivant les cas'. Mais lorsque l'angine de poitrine est mixte chez le même sujet (accès d'angine coronarienne et de pseudoangine hystérique), ces accès peuvent être, ou séparés ou réunis dans la môme crise. Dans le premier cas, l'analyse des urines peut être de quelque utilité; mais, dans le second, le résultat de cet examen avec la constatation des troubles de l'excrétion urinaire et de « l'inversion de la formule des phosphates » peut contribuer à faire méconnaître l'élément coronarien d'une angine mixte chez une hystérique. Sur les deux cas dont il a été fait mention plus haut, j'ai vu une hystérique atteinte, au moment de la ménopause, d'une aortite subaiguë caractérisée, entre autres symptômes, par des accès angineux francs survenant sous l'influence des efforts et dans le cours ou à la fin desquels survenaient des symptômes de pseudo-angine nerveuse (troubles vaso-moteurs, syncope locale des extrémités, douleur à la pression sur le trajet des pneumogastriques au cou, polypnée et dyspnée, aphonie persistante et émission abondante d'urine après l'accès). Dans ce cas, il était facile, par les seuls caractères cliniques de ces accès angineux et pseudo-angineux imbriqués, d'établir formellement le diagnostic que le résultat de l'examen des urines aurait pu fausser ou troubler en faisant reconnaître l'élément pseudo-angineux et méconnaître l'angine de poitrine artérielle.

4° Pseudo-angine hystérique chez les cardiaques héréditaires. — Un fait doit déjà frapper à la lecture de ces observations : c'est l'existence, dans les antécédents héréditaires, de cardiopathies organiques chez les malades atteints de troubles fonctionnels du cœur. Cela prouve que l'hérédité exerce une réelle influence sur la fixation de la névrose dans un organe ou un appareil; cela prouve que l'hérédité crée dans les organes des loci minoris resistentiœ . Un traumatisme, une affection aiguë quelconque, ou un état de suractivité fonctionnelle s'emparent ainsi d'un organe en état de réceptivité héréditaire et de moindre résistance pour

' Gilles DE laTourette et Cathelineau. La nutrition dans l'hystérie {Progrès »ié(//c«/, 1891).

en troubler les fondions. C'est ainsi que l'on voit des antécédents cardiopathiques chez nos angineuses hystériques; c'est ainsi qu'il faut comprendre une observation de mon second travail sur « les angines de poitrine » en 1S83. il s'agit d'une jeune femme qui, à plusieurs reprises, éprouva des accès angineux très violents à forme vaso-motrice, caractérisés par un appareil symptomatique si grave en apparence que je ne puis résister au désir de citer l'observation tout entière.

M'"° L. B..., 34 ans, est fdle d'une cardiopathe. Pàle, anémique, nerveuse, très impressionnable, elle souiTre depuis quatorze mois de palpitations très pénibles, contre lesquelles toutes les médications ont échoué. Elles surviennent SMTloul penda?it la nuit, et sont d'abord suivies de quelques sensations anginoïdes : douleur et angoisse précordiales, sensation de cceur trop gros; puis, quelques fourmillements dans le bras gauche, avec sensation de doigt mort. Un jour, elle éprouve pendant plus d'une heure une attaque de douleur précordiale très violente avec une angoisse telle que, deux heures après, le souvenir la terrifiait encore et lui faisait toujours craindre une fin prochaine. La face était pàle et les extrémités froides. La veille, elle avait été prise, un peu aoant minuit, d'un frisson général intense avec claquement de dents, tremblement des membres, refroidissement considérable, sueurs froides et un peu d'état cyanotique des extrémités. Son mari, qui est médecin, constata en même temps la petitesse extrême du pouls. Puis, survinrent une oppression très vive, une douleur intense avec angoisse extrême et crainte de mort prochaine. La douleur qui existait, non pas sous le sternum, mais dans toute la région précordiale et surtout à sa partie moyenne au niveau du quatrième espace intercostal, était caractérisée par une sensation de plénitude, de distension cardiaque, de « cœur trop gros »; elle présentait des irradiations vers le cou, l'épaule et l'avant-bras avec engourdissement et pscudo-parésie du memi)re supérieur gauche. En même temps, elle éprouvait des palpitations très vives et douloureuses, le coîur venant frapper violemment contre la paroi précordiale, et une anhélation réelle. Cet état persista pendant une heure. l"nc nouvelle crise moins furte se reproduisit pendant la nuit, puis le lendemain matin, mais en laissant persister une sorte d'anéantissement moral et physi([uc durant plusieurs jours. L'examen répété du cœur et des vaisseaux fut toujours négatif.

Cette malade fut revue douze jours après. Elle présentait alors une hémiauesthcsic gauche incomplète, une anesthésie du pharynx et de l'épiglotte, un.' dduleur légère à la pression profonde de l'ovaire gauche. Les extrémités étaient encore froides, et à plusieurs reprises, depuis ses crises de pseudoangiue, elle avait encore été prise d'un sentiment d'angoisse sans douleur, de plénitude et de distension cardiaques, de palpitations, avec quelques phénomènes de syncope locale aux deux mains. Mais un nouvel accident s'était produit : elle avait eu quelques crachements de sang que je rattachai à l'hystérie, en l'absence de tout phénomène stéthoscopicjue du côté des poumons. 11. IIl i.iiAiîD. — Mnladics du cœur. 3= cditinn — u. 14

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTR

Du reste, elle avait eu déjà plusieurs hémoptysies qui n'avaient jamais laissé aucune trace, et surtout à l'âge de 15, 16 et 17 ans, époque à laquelle Demarquay consulté crut toujours à l'imminence d'une tuberculose sans jamais en constater les signes. Après deux années de souffrances variées, tous les accidents disparurent pour ne plus jamais revenir.

Beaucoup d'autres observations semblables pourraient être présentées. Le fait suivant démontre que l'existence d'une cardiopathie organique chez les ascendants place le cœur dans un état d'imminence morbide de troubles fonctionnels ou d'accès pseudo-angineux :

En janvier 1888, j"ai vu une malade âgée d'une trentaine d'années, qui depuis deux mois éprouvait des accès angineux d'une grande violence. « Ces accès sont effrayants à voir », me dit un de mes confrères, ils ont une durée de quatre à cinq heures, sont caractérisés par une douleur précordiale en plein cœur et non au niveau du sternum, avec sensation de déchirure, de compression intra-thoracique, sentiment d'indicible terreur et de fin prochaine, irradiations au bras gauche et jusqu'au petit doigt, sur le nerf phrénique gauche jusqu'au bouton diaphragmatique. La face est pâle, les doigts exsangues avec fourmillements et engourdissements tels qu'il est impossible à la malade de sentir les objets; en même temps, la paroi précordiale est vio-. lemment agitée par de folles et violentes palpitations. Ces accès qui surviennent cVune façon spontanée, se terminent par une douleur ovarienne gauche, et par l'émission d'une urine claire, abondante et limpide comme l'eau de roche, ou encore par une attaque de nerfs.

Le diagnostic précis de cette angine de poitrine était d'autant plus important que l'entourage s'effrayait des antécédents cardiopathiques de la malade et voulait voir dans cet état la transmission d'un mal héréditaire. Sa mère, était, en effet, morte d une affection aortique, son père d'une maladie de cœur, et sa grand'mère paternelle d'un anévrisme de l'aorte. La famille fut rassurée, non seulement parce qu'il n'y avait chez la malade aucun signe de maladie organique du cœur ou des gros vaisseaux, mais aussi parce que la physionomie clinique des accès angineux permettait d'affirmer une pseudoangine de poitrine. Du reste, tous ces accidents disparurent définitivement en moins d'une année. Ici, la transmission héréditaire d'une maladie sur le même organe se faisait sous forme de troubles fonctionnels.

5" Pseiido-anfjine hyUrnquo dam le cours, d^iine hystérie confirmée. Ici, le diagnostic est facile, et j'ai cité dans la thèse de mon élève Le Clerc, plusieurs observations dans lesquelles les crises angineuses alternent . avec les manifestations hystériques, ou leur succèdent. 11 est inutile d'insister sur ces faits bien connus, sur les accidents nerveux divers accompagnant parfois les crises précordialgiques et portant, en quelque sorte, l'estampille de l'iiystérie.

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIgUES

Diagnostic

Après avoir décrit les symptômes spéciaux de la pseudo-angine de poitrine hystérique et considéré les diverses circonstances au milieu desquelles elle se produit, il est temps de démontrer en quoi elle diffère d'une angine de poitrine coronarienne.

a. L'angine coronaricniw se montre surtout à l'âge de l'artério -sclérose, le plus souvent après quarante ans, et Larligue, sur un total de fio cas, a vu apparaître le syndrome en question oo fois après quarante ans. Sur 2:}7 cas que j'ai rassemblés au point de vue de l'âge, 40 fois seulement l'angine de poitrine a été observée avant quarante ans.

Chez les hystériques et les névropathes, l'angine fausse s'observe à tous les âges, à six ans, comme Tommasi' en a cité un exemple; le plus souvent avant trente ou quarante ans, ou encore chez la femme au moment de l'hystérie de la ménopause, après quarante ans. Sur iil faits dont i'ai pris les observations, la pseudo-angine hystérique s'est développée 2 fois avant dix ans, 17 fois avant vingt ans, 51 fois entre vingt cl trente ans, 32 fois entre trente et quarante ans, 21 fois entre quarante et cinquante ans, et 18 fois après cinquante ans.

b. L'angine de poitrine vraie est plus commune chez l'homme que chez la femme, en raison de la plus grande fréquence des causes productrices des affections artérielles, parmi lesquelles il faut citer l'alcoolisme, la syphilis, l'intoxication saturnine, le tabagisme, la goutte, le régime alimentaire, le surmenage. Sur 67 cas, Lartigue a compté 60 hommes et 7 femmes, et John Forbes, sur 88 malades, a vu 80 hommes et 8 femmes. Ma statistique qui, en 1893, comprenait 237 faits d'angines coronariennes, correspondait à 9-j hommes et à 42 femmes.

La j)sr>/(/o-nï]gme hystérique est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, en raison de la prédominance de l'état nerveux chez la première (98 femmes et 43 hommes). Mais il ne faut pas oublier que l'hystérie n'est pas rare chez l'homme, et que celui-ci peut être atteint de pseudo-angine, comme j'en ai cité quelques cas dans les thèses de mes élèves, Le Clerc et P. Chevillot'.

' Citation de Caiîdareli.i. Le inallii//ie iiervose e fi/nzionale del ciiorc, 1882.

"Le Clerc a cité dans sa tliésc inaugurale sur t l'anfrinedc poitrine hystérique •■ (Paris, 1887), trente-quatre observations, parmi lesquelles, celles de Mu.i, (Thv mcdicid and pliysical journal of Londo», 1800). — 1'. Ciievillot. Les précordialgies; étude séméiologique sur les douleurs de la région du cœur. (T/icse de l'uris, 1893).

MALADIES DU CfEUR ET DE l'aORTE

c. Dans l'angine coronarienne, les accès sont presque toujours provoqués par tout mouvement qui nécessite un effort, par la marche précipitée, contre le vent, ou sur un plan incliné, par les moulées d'étages.

Chez les hystériques, les accès sont le plus souvent spontanés, ils surviennent dans le calme de la conversation, au repos, et parfois sous l'influence d'une simple émotion; souvent périodiques, noclurnes, revenant à la même heure, sujets à répétition, et pouvant former pendant un mois ou deux, des crises d'accès auxquelles succède le plus souvent une période d'accalmie plus ou moins longue. Aussi, ces accès peuvent se répéter un nombre considérable de fois sans amener ou sans indiquer le moindre trouble dans la santé. J'ai cité l'observation d'une malade qui avait 40 à 50 accès par jour, j'en ai vu une autre qui a eu plus de 300 crises dans une année, et dans le Traité des Névroses, j'ai parlé d'une malade qui eut en deux ans, plus de 200 accès angineux très intenses.

Quelle différence, au point de vue de la gravité, entre les pseudoangines hystériques qui ne se terminent jamais par la mort après deux cents ou trois cents accès, et l'angine coronarienne qui peut tuer si rapidement les malades dès les premières atteintes du mal ! Sans doute, on voit dans cette dernière forme des malades chez lesquels le moindre mouvement ou le plus petit effort déterminent le retour des crises, et celles-ci peuvent être aussi très nombreuses dans l'espace d'une journée ; mais leur retour est absolument subordonné à la répétition des causes occasionnelles.

d. Dans les cas oîi la pseudo-angine de poitrine est la première manifestation d'une hystérie latente jusqu'alors, elle est souvent associée à d'autres symptômes qu'il faut savoir chercher (anesthésie de l'épiglotte, hémianesthésie, hypéresthésie ovarienne) ; elle peut remplacer d'autres troubles nerveux parmi lesquels, des crises convulsives, des douleurs névralgiques, des accidents parétiques ou spasmodiques divers; enfin, le plus ordinairement, les crises pseudo-angineuses sont précédées, accompagnées ou suivies de quelques symptômes névropathiques. C'est ainsi qu'on observe quelques phénomènes prodromiques caractérisés par une sensation de frisson, de refroidissement périphérique, par quelques sueurs froides. Une malade de Charcot sentait d'abord toute la partie gauche de son corps devenir froide comme le marbre. Une autre éprouvait dans l'intervalle des accès une très vive douleur au petit doigt. Chez une autre encore, il s'agissait d'une aura à siège abdominal, consistant dans une sensation de gonflement profond, d'expansion douloureuse de tous les viscères abdominaux qui convergeait vers le plexus solaire en déterminant ensuite une angoisse thoracique et une sensation de barre

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES

entre les deux mamelons. Parfois, la crise commence par une lipothymie ou par une syncope, par un frisson général, un tremblement des membres, elle peut encore êlre précédée par une aphonie subite. Chez une malade, chaque accès était annoncé par un gonflement douloureux des seins.

Le plus souvent, les crises angineuses des hystériques sont accompagnées de manifestations névropathiques, et parmi elles il n'en est pas de plus fréquentes que les troubles respiratoires se montrant sous la forme de dyspnée, de polypnée, de suffocation, de respiration précipitée, singullueuse ou entrecoupée, de respiration sifflante ou d'arrêt respiratoire avec étal lipolhymique, de soupirs, de spasmes diaphragmatiques ; d'autres fois, ce sont des éblouissements, des troubles de la vue, des bourdonnements d'oreilles.

Enfin, les accès se terminent par des crises de larmes, par une émission d'urine abondante et limpide, par des éructations et des émissions répétées de gaz, des bâillements, une syncope ; elles peuvent laisser à leur suite quelques symptômes qui deviennent comme des témoins de la névropalhie , et c'est ainsi qu'une malade est restée aphone pendant plusieurs mois, qu'une autre a conservé une douleur fixe au petit doigt dans l'intervalle des attaques, qu'une autre encore a été prise d'une contracture du bras gauche.

Tous ces accidents ne sont pas observés dans l'angine coronarienne, ils portent avec eux l'empreinte, le cachet spécial, et comme l'estampille de la maladie. Q^iand ils existent, ils ne permettent aucune hésitation sur le diagnostic.

En supposant môme l'accès de pseudo-angine hystérique, complètement isolé de toutes ces manifestations nerveuses, comme le fait se rencontre parfois, le diagnostic n'en est pas moins possible et facile si l'on s'appuie sur plusieurs caractères importants : la sponiaïK'ilr des accès, leur prrlodicitc ^ leur apparition souvent noclurnc, leur lonr/Kf (hirrr, leur (issoriafio)) avec des accidents névropathiques divers.

Il n'en est pas de même pour l'angine coronarienne : ses crises sont prcs(jue toujours /iroro//iit'rs par l'effort, elles ne sont pas périodiques, elles surviennent exceptionnellement pendant la nuit, elles durent peu de temps, elles sont seulement constituées par la douleur avec ou sans angoisse, mais toujours en l'absence d'un autre élément étranger.

('. Dans la pseudo-angine, les crises prennent plus franchement la forme vaso-ziioi/'/rr : alors, l'accès produit par un spasme artériel généralisé débute par un refroidissement extrême des extrémités, par un frisson violent avec claquement de dents ; les deux bras ou le bras

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

gauche surtout, les extrémités des doigts sont pâles, livides, exsangues, d'autres fois violettes et cyanosées ; la sensation d'onglée et de doigt mort est très accusée, la face présente des alternatives de pâleur et de rougeur, les pupilles peuvent être contractées ; les artères du cou battent avec violence, le cœur est agité par de folles palpitations qui ébranlent la paroi précordiale, il peut même devenir le siège de souffles transitoires; le pouls est fort, vibrant, précipité, ou il est faible, petit, serré, presque absent des deux côtés ; d'autres fois, il est rapide, incomptable, et Byrom Bramwell a signalé un accès terminé par un véritable état de coUapsus dans lequel on comptait jusqu'à 180 et 200 pulsations par minute. D'autres fois cependant, le cœur est calme, ralenti, et les modifications du pouls sont presque nulles. Puis, la douleur s'accuse au cœur, non pas dans la région sternale, mais à la partie moyenne de la région précordiale, avec ou sans irradiations au cou, à l'épaule, au bras, à l'avant-bras et aux doigts.

/. D'autres fois, la pseudo -angine hystérique prend la forme franchement névralgique. Ici, les troubles vaso-moteurs sont à peine accusés, le mal ne commence pas par la périphérie, mais par le cœur ; la douleur est précordiale, puis elle irradie dans divers sens, au cou, â la tête, aux bras, aux membres inférieurs ; elle s'accompagne de névralgies diverses qui souvent peuvent survivre à l'accès, de névralgies intercostales, mammaires, crurales, ilio-scrotales ou même de névralgie phrénique, ce qui prouve l'erreur de ceux qui croient toujours que cette dernière est l'indice d'une angine de poitrine organique.

La pseudo-angine hystérique peut prendre encore la forme mixte dans laquelle les troubles névralgiques et vaso-moteurs sont mélangés à des degrés divers dans le même accès.

g. La douleur n'a pas le plus souvent les caractères d'une compression, d'un étau comme dans l'angine coronarienne, mais bien plutôt ceux d'une distension, d'un cœur trop gros, d'un cœur sur le point de « rompre la poitrine ». Parfois, la souffrance est moins angoissante, moins franchement sous-sternale, plus limitée à la région précordiale, souvent à la pointe. Bientôt, on voit les douleurs s'amender pendant quelques minutes pour reprendre encore, et c'est ainsi qu'il y a des crises composées d'accès subinlrants avec une durée d'une heure, de deux, et même de douze heures.

h. Pendant ces crises qui peuvent être si violentes et de si longue durée, quelle est \ attitude des malades?

PSKUDO-ANGINES NliVROSIyUES

Elle n'est pas celle des angineii\ qui, silencieux et immobiles, retenant tout effort, osant à peine respirer, dans la crainte d'un grand danger qui les menace et dont ils ont conscience, allendenl avec une anxiété muette, la fin de cette « agonie de douleurs ».

L'hystérique n'aime pas souffrir en silence : elle cric, elle s'agite, elle est lapageuse, elle ne craint pas l'effort, elle répète qu'elle va mourir, et elle ne meurt pas ; de plus, elle exagère ses souffrances, et présente toujours les mêmes attributs de son caractère que j'ai décrits '. Ses crises pseudo-angineuses sont plus bruyantes que dangereuses, il y a plus de bruit que de mal, et c'est d'elles que l'on peut dire, comme de toutes les manifestations névrosiques ou hystériques : Beaucoup de bruit pour rien. [Much ado aboul noiliiitr/.) Landouzy, qui a bien étudié ces faits-, a, de la même manière, exprimé cette situation, en disant des malades atteints d'angine organique et de ceux atteints de pseudo-angine hystérique : « Les premiers sont à plaindre et ont tout à craindre ; les seconds sont à plaindre et n'ont rien à craindre. »

Lartigue, en reproduisant quelques observations empruntées au mémoire de Rouchut ', les fait suivre de judicieuses réflexions :

« dette douleur pongitive sous le sternum, cette anxiété extrême, cette instantanéité dans l'apparition des douleurs, tout cela appartient à l'angine de poitrine ; mais ce qui ne lui appartient plus, c'est cette agitation en tous sens, ces cris que poussaient les malades, ces étouffemenls, cette prolongation de l'attaque, etc. Cette agitation et ces cris ne sont plus les caractères de la douleur qui apjjartient aux nerfs ganglionnaires ; ce sont, au contraire, ceux de la douleur qui réside dans les nerfs cérébraux. Cette main qui parcourait la partie antérieure de la poitrine, connue pour en arracher la griffe de fer qui la labourait, cette voix altérée qui demandait du secours, ces poings fortement serrés qui frappaient le sol, tous ces traits constituent le véritable tableau de la douleur ordinaire,

' Caractère, iikpiii's, iiienlal des liystérii|nes {.lrc/iive.s de netn ûlo</ie. 188:2, et

" Traite des névnises », 188:5).

- l'rof/rès inOdical. 18S."i.

•' UoiiCHUT. Marclie et nature de l'angine de jioitrine (/ie/v/e médicale, 1841). — L.\rti(;l"E. De l'angine de pditrinc. (l'aris. 1846). LAiixiGUR, à l'exemple de Téai.i.iek, admettait l'existence de la piieiniioi/fi.f/ralr/ie, et « soit qu'on la regarde comme une aircf tif)n de poitrine, ou (|u'on la considère c(UTime une variété, une espèce particulière de cette maladie », il lui reconnaissait les caractères distinctit's suivants : La pneuuiogastralgie est plus fréquente chez les jeunes sujets et les femmes, « elle ne parait pas avoir besoin pnur débuter de l'influence des causes qui font éclater les attaques d'angine » ; la dnuleur sous-stcrnale « n'a pas le caractère ordinaire de la douleur de l'angine de poitrine », et elle s'accompagne d'étoull'enients. Le premier accès, au lieu de durer quelques secondes et de se dissiper par le repos connue le l'ont les premiers paroxysmes de l'angine, dure plusieurs heures et disparait lentemeul. Au lieu d'aller sans cesse, en s'aggravant, comme l'angine de poitrine, elle disparait habituellement après i[uelques accès.

MALADIES DU COEL'U ET DE l'aORTE

lorsqu'elle est intense ; mais ce n'est certes, ni le tableau de l'angine de poitrine, ni le caractère de sa douleur. »

On voit combien Lartigue, dès 1846, était près de la vérité, lorsqu'il traçait une différence si frappante entre la pseudo-angine hystérique et l'angine vraie. Sans doute, les distances cliniques qui séparent celle-ci de celle-là ne sont pas toujours aussi grandes ni aussi tranchées, et leurs caractères peuvent se ressembler par plusieurs points. Cependant, les exemples que j'ai mis sous les yeux doivent montrer qu'il s'agit, à proprement parler, de deux affections absolnment différentes, non seulement au point de vue clinique, mais encore au point de vue nosologique.

L'une est une affection artérielle ; l'autre une affection nerveuse. La première relève d'un rétrécissement organique le plus souvent, spasmodique parfois, des artères nourricières du cœur ; l'autre procède de causes multiples ou de la prédominance de l'élément névralgique, des troubles vaso-moteurs, d'un état spasmodique généralisé à tout le système artériel qui bientôt retentit sur le cœur et donne lieu à cette sensation de distension cardiaque si caractéristique. Dans les deux cas, les nerfs du cœur sont en souffrance ; mais, dans le premier, ils souffrent secondairement, par ischémie de leurs expansions terminales, et c'est cette ischémie, c'est la lésion artérielle que la thérapeutique doit s'appliquer à combattre ; dans le second, au contraire, c'est le plexus cardiaque qui est atteint primitivement d'hypéresthésie, et c'est contre elle seule que doivent être dirigés les efforts du thérapeute. En un mot, médication artérielle dans un cas, médication antinerveuse ou antinévralgique dans l'autre. Voici le résumé de ce diagnostic sous forme de tableau :

Angine coronarienne.

Siège et cause anatomique : système artériel, sclérose et sténose des artères coronaires, aortite péri-coronaire.

Age : Plus fréquente à l'âge de l'artério-sclérose, après quarante ou cinquante ans.

Plus fréquente chez l'homme.

Symptômes: Provoralion desaccès par tout acte nécessitant un effort. Accès spontanés parfois, relativement rares.

Parement, accès périodiques et nocturnes. Parfois, fausse périodicité.

Accès isoles de tout autre symptôme de nature névrosique.

Forme vaso-motrice rare.

Douleur angoissante avec sensation de compression et d'étau.

Siège sous-slernal de la douleur, le plus souvent au niveau de l'aorte.

Pseudo-angine hystérique.

Siège et cause anatomique : système nerveux, névralgie des nerfs cardiaques, névrose vaso-motrice.

Age : A tout âge, même dans l'enfance ; parfois de iO à 50 ans (hystérie de la ménopause) .

Plus fréquente chez la femme.

Sy.mptômes : Provocation exceptionnelle des accès par l'effort. Le plus souvent, accès spontanés.

Fréquemment, a.ccès pci'iodiques. survenant à heures fi.xes, et nocturnes.

Accès associés à d'autres symptômes névrosiques.

Forme vaso-motrice fréquente.

Douleur moins angoissante avec sensation de distension du cœur.

Siège cardiaque de la douleur, souvent limitée vers la pointe.

PSKTIJO-ANGINKS NlivUOSIOU F.S

Douleur de peu de durée (deux ;\ quinze minutes), cessant avec l'efTurl ou avec l'arrèL de la marche.

Attitude du malade : silence, arrêt de la marche, immobilité, faisant le plus souvent disparaître la douleur.

PitoNosTic : Atlection grave, presque toujours mortelle.

ÏRAiiEMENT : Médication artérielle et dépressive de l'hypertension.

I)(juleur souvent de longue durée (une à deux heures), ne cessant pas avec l'ellort, n'augmentant pas par la marche.

Attitude du malade : agitation, continuation de la marche, ou son arrêt sans disfiarilion de la douleur.

Pronostic : Affection bénigne, jamais mortelle.

TitAi rEMENT : Médication anti-nerveuse ou anli-névralgiiiuc.

En résume, il imporle de prévoir la gravilr souvent inexorable de l'angine coronarienne qui tue le malade, non pas au milieu du paroxysme de la douleur, mais souvent par une syncope sans douleur, et la hniif/nilr de la pseudo-angine caractérisée presque toujours par des douleurs plus longues, parfois plus intenses, et qui ne se termine jamais par la mort. Ce n'est donc pas, comme Peter l'a dit, la douleur qui est « le l'ait dominateur de l'angine de poitrine puisque ce n'est pas par elle que les malades succombent; mais c'est bien l'ischémie myocardique qui les place en instance de syncope mortelle. Dans l'angine hystérique, il n'en est plus de même, et la douleur est alors réellement le « fait dominateur » que la thérapeutique doit combattre.