II. IIlcii.\rd. — Maladies du cœur, 3» édition. — n. ;2i

MALADIES DU COEUR ET DE l'aOUTE

au point où doit s'insérer le ligament représentant le vestige du canal de Botal. A la suite d'une cypho-scoliose et du déplacement des viscères tlioraciques, l'artère pulmonaire a tendu à se séparer de l'aorte ; le canal de Botal, trop court, a tiré sur cette dernière et l'aorte ûxée relativement aux: vertèbres par les artères intercostales, s'est laissé dilater par suite de cette traction. » La forme même du conduit de Botal ou de son vestige, l'aspect en entonnoir refoulé du côté de l'artère pulmonaire, montrent que cette déformation est préparée, ou au moins partiellement, par un vice d'involulion locale, et que la lésion appartient à l'histoire des anévrysmes de l'aorte infantile.

b. — h' hé ré di/é invoquée par quelques auteurs, joue-t-clle un rôle ? Le fait est rare, quoiqu'on ait signalé parfois des anévrysmes chez le père et chez le fils, chez deux frères ; il doit être rapporté à l'aorlisme héréditaire, d'autres fois à l'action de Thérédo-syphilis.

c. -T- Le sexe n'est pas une cause à invoquer, quoique les anévrysmes soient certainement plus fréquents chez l'homme que chez la femme dans le rapport de JO à 3, d'après Lebert. Mais cette différence s'explique peutêtre par l'action de la syphilis, surtout de l'alcoolisme et de la goutte dont la fréquence est plus grande chez l'homme.

d. — La race a été aussi invoquée. On a dit que les Anglo-Saxons sont plus prédisposés aux anévrysmes que les autres peuples. Au siècle dernier, Heister (1744) et Morgagni avaient d'autre part signalé leur rareté en Allemagne et en Italie. Mais, au Japon, dans tous les pays oii la syphilis est très commune, les anévrysmes aortiques deviennent plus fréquents. En Angleterre, les conditions sociales, la fréquence des affections goutteuses, l'alcoolisme, jouent aussi leur rôle. La race n'a rien à y voir.

e. — Les climats exercent une influence plus que douteuse, quoique flamilton ait accusé un climat chaud et humide avec des oscillations très fortes dans la température.

/. — Les auteurs anciens, Fernel en particulier qui le premier a parlé des anévrysmes internes, pensaient que X hypertrophie du cœ?//' était capable de produire des dilatations anévrysmales sur l'aorte , par suite de la '< violence de l'impétus du sang », comme ils disaient. Ils ont pris souvent alors l'effet pour la cause. De là, à invoquer l'action de \vl pression artérielle, des simples émotions, il n'y avait qu'un pas, et l'on raconte encore aujourd'hui la fable de deux anévrysmes aortiques se développant subitement chez deux femmes au moment où on prononçait leur sentence à la prison de Brixton (Reedle). Or, les émotions peuvent certainement augmenter rapidement le volume d'un anévrysme préexistant, mais il est impossible qu'elles puissent le faire naître sur des artères saines. Alors, on a invoqué les expériences de Levacheff arrivant à produire sur des

AN'KVriYSMF.S DF, l/AOnTF>

chiens une dilalalion assez accusée de l'aorte après compression répétée de ce vaisseau. Mais, on peut répondre par les décisives expériences de Quinquaud et Gréhant, que nous avons également mentionnées, démontrant la pression colossale qu"il faut faire subir à une aorte saine pour la roni[)re. Cette vérité a été exprimée naguère d'une façon générale par Scarpa, quoiqu'il n'ait pas cité d'expériences à l'appui : « Nous ne croyons pas, et rien no démontre le contraire, que dans l'acte do la circulation, le cœur puisse imprimer au sang, un mouvement tel, que roll'ort ijui en résulte puisse être supérieur à la résistance destinée ù le soutenir. » Enfin, il est utile d'ajouter que, chez les malades atteints d'anévrysme même très volumineux, le cœur est atrophié, loin d ètro h\ portrophié.

Autrefois, on admettait les ruptures « spontanées » du cœur ou de l'aorte sans altération préalable do ces organes, et aujourd'hui il est prouvé que la chose est impossible. Du reste, si l'hypertension scir/e était capable de produire des dilatations auévrysm;des dos artères, ne devraiton pas en observer souvent dans la néphrite intersliticlle, maladie d'hypertension par excellence ? Or, lion n'est plus rare. Cependant, nous savons (pie le rétrécissement congénital do l'aorte peut, en raison de sa longue durée, déterminer en amont une dilatation anévrysmale de la crosse; mais, celle-ci ne survient qu'à la suite et à la faveur de la pro- (hiclion de lésions artérielles. Ce qui cède alors, ce sont d'abui'd les pniuls faibles du système artériel dont nous avons parlé, à la région des sinus, au voisinage des bifurcations.

rj. — Mêmes réflexions pour l'action du lr(ui)}ialisnic externe, dos professioiis. Le plus souvent, le traumatisme (coup de pied de cheval, contusion, etc.) ne détermine l'apparition d'un anévrysme de l'aorlc (pi'ii la faveur d'une lésion préalable de ce vaisseau, et si l'étiologie traumatique est bien démontrée pour les anévrysmes externes, il n'en est pas de même piiur ceux que nous étudions. J. Franck aurait observé neuf cas d'anévrysmes de l'aorte chez des blanchisseuses, parce qu'elles sont obligées (le tenir le corps courbé en avant. Il aurait encore vu la maladie se développer choz les individus adonnés à la chasse, surtout quand ils mènent une vie sédentaire, do sorte que les transitions brusques du repos à l'exercice devraient être incriminées. En résumé, comme le traumatisme, les prol'cssions n'agissent le plus souvent qu'à titre de causes occasionnelles.

Il est suffisant de signaler ces faits, ces interprétations, pour les révo- (juer en doute. Donc, en dehors des grandes causes que nous avons étuiliées, presque toutes les autres sont, ou satellites des premières, ou entachées d'erreurs. La science ne se contente plus de faits ; il laut aussi bien les interpréter.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Pathogénie.

Parmi les causes qui viennent d'être étudiées, les cinq premières (syphilis, paludisme, alcoolisme, goutte, athérome) ?,ox\\. prédisposantes ; la dernière seule (maladie infectieuse) déterminante^ et nous sommes en mesure maintenant de chercher pourquoi et comment on devient anévrysmatique d'une façon dite « spontanée ». C'est donc la pathogénie que nous allons tenter d'élucider, la pathogénie sans laquelle l'étiologie resterait vaine si celle-ci n'était qu'une simple énumération de faits groupés ensemble.

On a dit, avec juste raison, que l'anévrysme est fonction d'artérite circonscrite, que celle-ci doit être une mésartérite, qu'il n'y a pas d'anévrysme sans lésion de la tunique moyenne à la faveur de laquelle les éléments résistants de l'artère sont désorganisés ou détruits. Analomiquement, cela est démontré ; mais, quelle est la physiologie pathologique à invoquer?

Les syphilitiques, les paludiques, les alcooliques et les intempérants, les rhumatisants et les goutteux, les athéromateux, ne deviennent pas tous des anévrysmatiques, et que de fois l'on rencontre des lésions athéromateuses profondes et considérables avec abcès puriformes, disparition presque complète ou décollement de la tunique interne dans certains points, avec un commencement d'altération de la tunique moyenne, cela sans aucune tendance à la dilatation anévrysmale ! Alors, il y a autre chose, il doit y avoir autre chose qu'une lésion anatomique : il y a l'infection surajoutée, et c'est ce que nous allons tâcher de faire comprendre.

Si l'on jette un regard sur le tableau précédent et déjà ancien, établi par Lisfranc à une époque où le rôle des maladies infectieuses était presque inconnu, tableau relatif à l'âge auquel apparaissent d'ordinaire les maladies anévrysmales, voici ce que l'on apprend : aux deux extrémités de la vie, les anévrysmes sont très rares (12 cas sur 120, de 55 à 80 ans ; 9 cas de 13 à 23 ans), tandis qu'aux âges intermédiaires, ils sont relativement très fréquents (99 cas sur 120, de 25 à 55 ans). Pourquoi? C'est parce qu'il faut deux choses pour faire un anévrysme : une lésion préalable de l'endartère ou du mésartère, c'est-à-dire le terrain qui prépare ; une infection, la graine qui vient ensemencer le terrain et consommer le processus anévrysmal. Dans l'enfance et dans la jeunesse, les maladies infectieuses aiguës sont fréquentes et nombreuses : c'est la graine qui ne peut pas fructifier parce que le terrain n'est pas préparé

ANKVnYSMi:S DIC l/ACUITH

pour la recevoir, par les lésions préalables du système arlériel. Dans la vieillesse tardive ou dans la vieillesse précoce des syphilitiques, des paludiques, des alcooliques, des goutteux ou rhumatisants, des athéromateux, le terrain est sans doute tout préparé parce qu'alors l'athérome et les lésions artérielles sont fréquentes ; mais, la graine fait défaut parce que les maladies infectieuses deviennent de plus en plus rares à une période avancée de la vie, ou encore parce qu'elles sont absentes. Dans la vieillesse, il n'y a que deux maladies infectieuses assez communes : la pneumonie et la grippe. La première est le plus souvent très grave et mortelle ; d'autre part, la durée de son micro-organisme est éphémère, comme éphémères ses suites éloignées. La seconde est plus défavorable au point de vue qui nous intéresse ; nous avons cité plusieurs cas d'anévrysmes à développement rapide après une sévère attaque d'influenza sur des aortites goutteuses ou athéromateuses. Tout dernièrement encore, j'ai observé un syphilitique goutteux, âgé de 5o ans, chez lequel on a vu évoluer un anévrysme de l'aorte ascendante après une grippe fébrile très intense. La conclusion est donc celle-ci : an point de vue artériel et anévrysmal, défions-nous de la grippe survenant chez les alhéromateu.x.

Nous avons étudié la pathogénie des aortites aiguës; dans la grande majorité des cas, les recherches expérimentales ont démontré que le tiaumatisme seul de l'artère, aussi étendu qu'on le suppose et à la condition (ju'il soit aseptique, est le plus souvent incapable de produire une aortile, et que celle-ci ne se développe au point vulnéré qu'à la faveur d'une infection. La même ])atbogénie doit être invoquée pour les anévrysmes. La lésion alhéromateuse, les artérites de la syphilis, du paludisme, de l'alcoolisnie, de la goutte, représentent le traumatisme, cause l)rédisposante ; il faut que la cause déterminante — maladie infectieuse — intervienne à son tour. Cela, nous l'avons vu au sujet des anévrysmes emboliques ; mais, en l'absence de ceux-ci, les microbes ou leurs toxines peuvent aller se fixer sur des points oi^i l'endartère est déjà profondément altérée, pour corroder, user, l'aire disparaître les éléments résisliuits de la tunique moyenne, d'où la dilatation artérielle. C'est ainsi que, dans nu fait déjà ancien on a vu un anévrysme abdominal se développer à hi suite d'une « aortite septi(]uc ». D'autre part, l'étude d'un grand nombre d'observations entreprise par nous, a presque toujours dcmontré dans les antécédents des anévrysmatiques l'intervention d'une maladie infectieuse antérieure.

En résumé, quoique l'infection soit capable, exce|)tionnellement, de

' Zemi!|.in(ii T. Anévrysme île l'aurtc abdominale consêcutir à une aortite septii(uc [Médiz. obosr., I88'2).

374 MALADIES DU COEUH ET DE l'aORTE

déterminer un anévrysme sans lésion préalable de l'endartère, la conclusion s'impose :

Uanévryame est à la fois fonclxon de mésarlêrile et d'infection.

Anatomie pathologique

L'anévrysme a été défini par Broca : « Une tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrété, communiquant directement avec le canal d'une artère, et limitée par une membrane qui porte le nom de sac. »

Cette définition n'est pas rigoureusement exacte, et P. D(;lbet a raison d'ajouter que « cette membrane qui porte le nom de sac » doit être constituée par les parois artérielles, ce qui élimine les anévrysmcs faux et diffus.

D'autre part, il n'est plus possible d'admettre l'ancienne division des anévrysmes en : A. vrais formés par la dilatation des trois tuniques; A. mixtes internes formés par une sorte de hernie des deux tuniques au travers de la tunique externe rompue; A. mixtes externes admis par Sennert et Scarpa ayant pour paroi la tunique externe seule. L'anévrysme vrai n'existe pas', parce que jamais les trois tuniques de l'artère ne restent intactes ; celles-ci sont toujours plus ou moins atteintes, surtout la tunique moyenne, ce qui rend illusoire la distinction des anévrysmes mixtes internes ou externes.

Donc, Cornil et Ranvier ont eu raison d'affirmer, dès '1885, que les données anatomiques sur lesquelles s'appuie celte classification, sont absolument fausses. « Les anévrysmes spontanés se développent sur des artères qui sont depuis longtemps le siège de lésions inflammatoires. Au point de vue hislologique, leur poche est constituée par la tunique interne et la tunique externe modifiées par l'inflammation, la tunique moyenne ayant disparu en totalité ou en parlie. » Rien de plus vrai. La condition de la formation et du développement d'un anévrysmes réside dans la destruction des éléments élastiques, réellement résistants de la tunique moyenne, les éléments musculaires restant plus ou moins dissociés ou altérés. Du reste, dans la simple dilalalion de l'aorte, sans lésions apparentes des tuniques artérielles, Hogdson se demandait déjà si cet état ne pourrait pas s'expliquer par « une sorte de paralysie de la membrane moyenne ».

La configuration du sac et ses rapports avec l'artère ont encore donné lieu à des divisions :

' « L'anévrysme de la crosse de l'aorte, ou de son tronc thoraçi([ae ou ventral, n'est point produit par la dilatation, mais par la corrosion et la crevasse des tunir[ues propres de l'aorte, et conséquemment par l'effusion du sang artériel dans la tunique celluleuse, ou toute autre enveloppe membraneuse qui revêt extérieurement l'artère lésée. » (Scaupa, liéflexions et observations analomico-clùrurgicales sur l'anévnjsme, 1809.)

ANliVRYSMRS DE l/AOliTE

1° L'ancvrysme fn^^iforme ou cijlindroïdc de Brescliet [ovoïde ou ^phcroïdal de Cruveilhier) présente deux orifices, supérieur et inférieur, quand la dilatation occnpe toute la circonférence du vaisseau dans une étendue plus ou moins grande, et c'est à cette forme qu'appartenaient autrefois la « plupart des anévrysmes vrais » par tlilatation des trois tuniques. Comme l'a fait remarquer Cruveilhier, la convexité de la crosse aoi'tique prête plus à la dilatation que sa concavité, parce qu'elle subit davantage l'eO'ort de la pression sanguine. Cette dilatation peut rester limitée, elle peut être multiple sur le même vaisseau, ou encore se prolonger exceptionnellement dans une grande étendue, comme on le voit dans une pièce du musée Dupuytren où, prenant naissance à l'origine de l'aorte, elle se retrouve encore jusqu'à sa division en iliaques primitives. L'anévrysme cylindroïde a moins de tendance à s'étendre latéralement que l'anévrysme sacciforme dont il va être question ; mais, par contre, sa guérison spontanée par la formation de caillots est plus rare, parce que ceux-ci se produisent moins facilement. Cruveilhier a fait judicieusement remarquer ijue l'anévrysme cylindroïde ;< ne contient jamais de sang coagulé », sauf dans les cas accidentels où il s'est produit une éraillement, une fente ou une fissure de la membrane interne, et surtout une intlammation circonscrite.

2" L'anévrysme sdcciforinc se développe sur une partie de la circonférence du vaisseau, communiquant avec lui par un seul orifice et une partie rétrécic. le « collet », comme l'appelle Cruveilhier. 11 prend souvent de grandes dimensions avec des bosselures inégales répondant aux parties amincies et alfaibliesdu sac, il peut s'implanter sur un anévrysme hisii'orme (an. cijlindro-sacciforuie). Dans cette forme, la tunique moyenne est plus profondément altérée, ce qui explique l'accroissement ])his rapide et plus grand de la tumeiu- ; la formation des caillots est plus facile et plus abondante, en raison de l'étroitesse de l'orifice, du ralentissement sanguin dans une poche plus volumineuse et placée en dehors coui'ant artériel. Lorsque la cavité de l'anévrysme communique avec le vaisseau par une large ouverture, et qu'il n'y a presque pas de collet, il existe alors une moindre tendance à la coagulation du sang.

Autrefois, Fernel ( I i!J7-l").>8) admettait l'existence d'un anévrysme interne spontané par distension de toutes les tuniques de l'artère (anévi'vsme vrai). Au commencement de ce siècle, Scarpa a combattu énergiqucmcnt celte opinion, et a soutenu qu'il li i/ a jhis d (iiicrri/sme sans /rs/tjn d'iiiii' innhjw: aiirrirllc . Il y a, disait-il. une différence notable, entre wwq ■M'ibva dilatée et une artère anécri/smatique, quoique ces deux afl'ections puissent quelquefois se trouver réunies, et particulièrement à

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Torigine de l'aorte. Il ajoute que, dans une artère dilatée, le sang ne se coagule jamais, qu'alors il ne se forme jamais une tumeur d'une certaine étendue, et qu'il n'existe qu'une seule espèce d'anévrysme : « celle qui n'occupe qu'un seul côté de l'artère et qui a lieu par la rupture de ses tuniques propres, soit que l'anévrysme se trouve compliqué avec un certain degré de dilatation du tube artériel, comme il arrive quelquefois à la crosse de l'aorte près de son origine, soit que cette complication n'ait point lieu, comme il arrive le plus souvent et presque toujours à l'anévrysme de l'aorte thoracique ou ventrale. »

Les idées de Scarpa demandent à être mieux connues et propagées ; les arguments qu'il invoque à l'appui de sa thèse nous paraissent irréfutables, et il n'est pas inutile de les exhumer de l'oubli dans lequel on les a laissés, sans doute parce qu"on ne lit plus les auteurs anciens. Au risque de nous répéter, les passages suivants, malgré leur longueur, méritent d'être textuellement reproduits :

« Un fait digne d'attention, c'est que jamais la base d'un anévrysme de l'aorte, quelque soit son siège, ne comprend tout le pourtour du tube de l'artère, mais seulement un côté, duquel on le voit s'élever en forme d'appendice ou de lubérosité plus ou moins étendue en hauteur ou en largeur, suivant les circonstances de la situation et de l'ancienneté de la maladie, tandis qu'au contraire les véritables dilatations du tube artériel en occupent constamment toute la circonférence, ce qui fait une différence essentielle entre la dilatation et l'anévrysme. .. Ce fait constant relatif à la forme de l'anévrysme, ne peut que faire pressentir à l'observateur attentif une différence notable, et telle qu'elle est effectivement, entre une artère dilatée et une artère anévrysmatique, quoique ces deux affections puissent quelquefois se trouver réunies, et particulièrement à l'origine de l'aorte. D'un autre côté, si l'on considère que la dilatation d'une artère peut exister sans lésion organique proprement dite, le sang se trouvant toujours contenu dans son vaisseau ; que dans la partie sensiblement dilatée d'une artère, le sang ne se coagule jamais et qu'il ne se dépose pas de couches polypeuses; que jamais la dilatation du tube d'une artère ne parvient au point de former une tumeur d'une certaine étendue ; enfin, que tant que la continuité des tuniques propres de l'artère n'est point détruite, la circulation du sang n'est point du tout ou pas sensiblement altérée, on ne peut s'empêcher de convenir que l'anévrysme diffère essentiellement de la dilatation des artères. »

Faisant encore judicieusement remarquer que le sac anévrysmal n'embrasse jamais toute la circonférence de l'artère, mais seulement une portion de cette circonférence, qu'il présente à la base « une sorte d'étranglement ou de cou au delà duquel il se dilate jusqu'à prendre

ANKVnVSMKS 1)F. I.'aOUTK

([uelquefois une extension énorme' », Scarpa précise la question dans ces termes : « On voit clairement que la tunique musculaire de l'aorte ne dépasse pas la cloison qui sépare l'artère d'avec rentrée du sac anévrysiiial, et que les fibres et les couches de cette luni(iiie ne se prolongent pas sur le sac. mais qu'elles se terminent en manière de frange ou de pointes obtuses et minces sur les bords de la crevasse de l'artère. Par la, il devient très évident que le sac anévrysmal n'appartient point à l'artère, et qu'il n'est autre chose que l'envelofjpe celluleuse (]ui, dans l'élal sain, recouvrait le vaisseau et le liait aux parties voisines. »

Cette théorie dont Scarpa s'est constitué le défenseur convaincu au commencement du xix'' siècle, avait été émise, bien avant lui, par Fabrice de Ililden d'abord, et surtout par Senncrt dès 16">0, puis par Barbette, Diemerbroeck, Paletta, Maunoir -.

Elle fut combattue ensuite par Freind (1733) qui ne comprenait pas comment la mend)rane interne d'une artère peut se rompre sans l'externe qui est moins dense et moins forte ' ; puis, elle fut confirmée par les expériences de Nicliolls souvent répétées à la Société royale de Londres vers i73S. Pour se convaincre de la différente résistance des tuniques d'un vaisseau artériel, il n'y a, disait ce dernier auteur, qu'à pousser de l'air dans l'artère pulmonaire, et celle des tuniques qui se rompra sera l'interne, tandis que l'externe qui résistera, c formera des tumeurs anévrysmales ».

Celle discussion semble bien loin de nous, et cependant elle était utile à rappeler puisqu'elle va nous [lermettre d'arriver (à une conclusion.

' Un siècle avant Scaiu'A {Mémoires de l'Acud. roijale de l'aris, 170 î), LriTiui nvail dit i|iu> rancvrysnie de l'aorle « l'onne une poclic assez semblable à une bouteille diuit le cou est au dedans de la poitrine, et le fond au dehors ».

" In anein-i/smale. inleriorcin liniicam rtinij)!, e.rli'riorcin l'cro dililio-'t vcrisiinih', esl (IllLDANl's. cité par Scarpa). — Pro.rhiiu causa a»ciiri/)i/iiti/i.s es/ arleriw liniiv:f in/cnuf aperilio. e.rlerioris i<ero dihi la/io (Si:NNT-;i!r, I(i;jOi. — Timica iiilenin rurrosa, mil nijd/i, e.ileriia inlenlinn e.v/eiidi polesl absiji/e rii/dmii. iil inieii i-i/suki (•(///.vc/;;/- (BaiU!KTT1c. Kio'.l). — Ilxc cniin causa es! aueiiri/sina/is (jinid. Imiii-n rimi suis jUiris rupla. sintf/iiis in primain, seu c.vliinant /unicain illahilitr. oh inolliliein iiioj- exienditar. sici/iie ihi linnnr ijcneralur (DiEMEiuiiiUceK, Ili8;j). — « Dans les anévrysnies, je n'ai jamais trouvé une dilalatiim réelle du liduc de Tarière. J'ai toujours trouvé l'artère percée d'une ouverlm'e plus ou moins ample, tantôt en formo de déchirure, tantôt plus ou moins calleuse, et presque semblable à l'orilice d'une fistule. » (Paletta. (lioriiale i/i Venezia, 1790). — JIalnoir i /fec. de la Soc. de uicd. de l'aris, ISOO] émet la même opinion, en affirmant que dans l'anévrysme, <' le sang passe toujours par la déchirure des tuniques internes ».

^ Lancisi adineUait une opinion mixte : tous les anévrysmes sont dus à la dilatation de l'artère; mais les funicpies artérielles ont dû être ensuite altérées et corrodées. On lit dans Freind : « Hisloriam aneurismalis iit aor/œ Iri/nco ascendenle prodil Laurlsiis, e.r i/iio (Tijer qui per aliquod spaliuiii aniea de palpilalioiie. aiiimœ defeclione. auf/i/sliii Ihoracis cl in eo pulsalione cont/aexius esse/, subito inlei-iil... Sen/enlia es/ ul omnia aneurisuia/a e.r ar/erise i/ilala/ione oriri e.ris/iuie/ : uetjue i inpro/iahi/e es/ primis quilii/sijiie /euijuirilius id ita esse: niliilouiinus in pra'senti e.reuiplo fil)ras corrosas fuisse ai/. al<iue /linr (/lloricalioncni. u/i ab eo voca/ur. e.vplicare ar/f/rei/i/ur. iii quii. ju.r/à iUuin rera uiieurisina/is causa consislil ; id esl. si ejus sensuni rec/e capio in ar/erix luiticarinn discissionc. slve dilac('ralionc (.1. Freind. Opéra omnia medica. London. 1783).

MALADIES DU COEUn ET DE l'aORTE

Tout d'abord, il importe de bien établir, avec Sennert et Scarpa, que la simple dilatation des tuniques artérielles ne doit pas rentrer dans la classe des anévrysmes, comme le pensait Ferncl, et comme le croient encore quelques auteurs contemporains.

Ensuite, si Scarpa a eu raison de faire une distinction capitale entre cette dilatation artérielle et une tumeur anévrysmale, il a été certes beaucoup trop loin en affirmant que la poche est toujours et seulement constituée par la tunique externe, et que la déchirure ou l'éraillure de la tunique interne est suffisante pour produire un anévrysme. A cela, deux objections importantes : l'' dans Tartério-sclérose , dans l'artérite oblitérante plus ou moins généralisée, les lésions de la tunique interne sont considérables, et cependant les anévrysmes sont relativement rares; 2° dans l'alhérome artériel, il y a souvent des solutions de continuité de la tunique interne sans aucune production anévrysmale.

En un mot, ce qui favorise lanévrysme dit spontané, ce qui le consomme, c'est la ml'sarLérile, la lésion de la tunique moyenne, c'est-à-dire de la partie résistante du vaisseau constituée parles fibres élastiques et musculaires; leur disparition prépare la formation du sac anévrysmal, et la lésion ou l'éraillure de la membrane interne peut ne s'effectuer qu'après cette disparition. Mais, les études anatomiques de Sennert et de Scarpa n'en ont pas moins l'incontestable mérite d'avoir puissamment aidé à la solution de la question, et comme on le voit, cette longue discussion n'a pas seulement pour nous un intérêt historique. Il est du reste à remarquer que parmi les auteurs qui ont le plus combattu la doctrine de Sennert et Scarpa, se trouve Hogdson qui a écrit cette phrase : « L'état morbide constant des membranes de toute artère qui est le siège d'un anévrysme, rend probable l'opinion que la perte de l'élasticité prédispose au déchirement à la suite de causes qui n'eussent pas produit cet effet sur un vaisseau doué de ses propriétés naturelles. » 11 est vrai que plus loin, il affirme que « l'anévrysme provient, tantôt de la destruction ou du déchirement des membranes de l'artère, tantôt de leur dilatation ».

Anévrysmes kystogéniques. — En 1806, Corvisart a décrit une forme d'anévrysme extrêmement rare, encore contestée à laquelle on pourrait donner, d'après Broca, le nom de kyslogénique. 11 s'agirait d'une sorte de kyste à parois fibreuses, situé dans l'épaisseur des membranes, pouvant communiquer avec l'intérieur de l'artère qui renferme « une substance moins consistante que du suif, et d'une couleur rouge foncé, assez semblable d'ailleurs aux caillots de sang anciennement formés qui adhèrent à l'intérieur des parois des poches anévrysmales... Ces anévrysmes, loin de se développer de dedans en dehors par la dila-

ANKVIlYSMr.S l)F, l/AOIilT.

talion d'une ou de loutes les tuniques artérielles, se formeraient au contraire de dehors en dedans par une sorte d'érosion, d'usure, et même de mort de ces mêmes tuniques ». Quoique des faits semblables aient été signalés ensuite par Leudet {Soc. anal., 1832), on doit admettre qu'ils sont les résultats d'une fausse interprétation, dire avec Ilogdson que, loin d'être la cause des anévrysmcs, ils en sont l'effet, que cette apparence a été déjà signalée (1723) par Slenzel sous le nom de sléatomc de taurtc et attribuée à un commencement de guérison d'un anévrysme par formation de dépôts fibrineux. — Les anévrysmes cupulifurnics, ordinairement très petits et multiples, siégeant surtout à l'origine et sur la crosse de l'aorte, ont-ils la même origine que les anévrysmes kyslogéniqucs? Cela est probable, mais encore non démontré.

A^iÉVRvsMEs iiissÉQL'AN'Ts. — Lc premier anévrysme de ce genre a été en partie décril par Morgagni. 11 s'agit d'un boucher de o7 ans, « infecté de la maladie vénérienne et s'enivrant fréquemment », chez lequel on trouva les lésions suivantes : <■ Au-dessous d'un nodule d'Aranlius d'une valvule sigmoïde, et sur la face par laquelle cette valvule regardait les aulres, les lames membraneuses dont elle était composée étaient tellement séparées dans un petit trajet, que je pus introduire un petit stylet entre l'une et l'autre, à l'endroit de leur séparation. Quant au tronc de l'artère voisin de cet endroit, il était parsemé Çcà et là intérieurement de taches blanchâtres, sans être trop lisse, et même il était légèrement inégal. Mais, bientôt après, à sa courbure, il élait distendu en forme d'aucvrysme. » Après cette observation, viennent celles de NichoUs (17(jl) et de Scarjia (1809). Le premier de ces auteurs a suivi les progrès de l'anévrysme sous forme « d'ecchymose, ou de sugillation » à la faveur d'une fissure à la face interne de l'aorte à travers laquelle une petite quantité de sang s'était échappée (observation relative à Georges IL roi d'Angleterre). Scarpa parait croire que l'anévrysme appelé plus tard « disséquant » est presque toujours le premier degré de la tumeur anévrysmale.

L'observation de Laennec est une des plus intéressantes à signaler. La crosse de l'aorte était dilatée de manière à pouvoir contenir une pomme de moyen calibre ; l'aorlc descendante présentait à son origine « une fente transversale occupant les deux tiers de son contour cylindrique et intéressant seulement ses membranes interne et fibrineuse... La membrane celluleuse était saine et décollée, de la fibrineuse depuis celle fente jus(|u'à l'origine des iliaques primitives, de manière qu'au premier coup d'œil on aurait pu croire que la cavité de l'aorte élait divisée par une cloison médiane. Le décollement n'était pas complet, et n'occupait que

MALADIES DU COEUR ET DE i/aOIî

les deux tiers ou la moitié de la surface du cylindre artériel, et tournait par endroits autour de ce cylindre ; il occupait principalement sa partie postérieure. » Le décollement formait une sorte de sac oblong rempli de concrétions fibrineuses, et à l'extrémité de la fente, se voyait à l'une de ses lèvres un peu déprimée, quelques adhérences avec la tunique celluleuse présentant l'aspect d'un commencement de cicatrisation.

D'après Peacock qui a bien étudié (1843 et 1849) les anévrysmes disséquants, il y en aurait trois variétés : 1° forme rare par rupture de la tunique interne et d'une des lames de la moyenne avec extravasation sanguine dans la tunique élastique (trois cas : Morgagni, Hogdson, Nicholls) ; 2° forme commune, par décollement de la tunique moyenne, produisant un nouveau canal qui peut communiquer de nouveau avec l'intérieur du vaisseau (obs. de Laennec et cas nombreux) ; 3° variété de la forme précédente, dans laquelle l'ouverture est lisse, les tuniques artérielles disséquées dans une grande étendue, au point qu'on a pu croire à une malformation congénitale ^faits de Bouillaud , Stekelten, Pennock, Henderson). C'est probablement à la première variété qu'Eppinger a fait dernièrement allusion, lorsqu'il a voulu assimiler l'anévrysme disséquant à un « hématome intra-pariétal » caractérisé par une infiltration sanguine dans les parois des tuniques interne et moyenne, ou seulement dans la dernière, quelquefois entre les tuniques moyenne et externe, plus rarement dans l'épaisseur même de l'adventice. Dans un second travail, Peacock se range à l'opinion de Pennock et Goddart qui admettent que le sac de l'anévrysme disséquant est formé par le décollement des lamelles de la tunique moyenne ; on le démontre expérimentalement en injectant de l'eau dans le tronc de l'aorte après la déchirure de la tunique interne ; on voit alors ce liquide séparer assez aisément les lamelles de la membrane moyenne.

La rupture des membranes est le plus souvent transversale, rarement verticale, n'intéressant qu'une étendue du quart ou de la moitié de la circonférence vasculaire, à bords souvent lisses et comme en coup de couteau ; plus rarement, la déchirure est considérable, occupant les trois quarts de la circonférence, au point qu'elle paraît presque séparer la crosse aortique du cœur ; elle se fait surtout vers l'origine de l'aorte (24 fois sur 33, à sa naissance). Parfois, la surface du décollement ne dépasse pas quelques centimètres ; plus souvent elle a une étendue considérable comme dans l'observation de Laennec; commençant au-dessus des sigmoïdes, elle peut s'étendre sur tout le trajet de l'aorte, une partie des iliaques, sur le tronc brachio-céplialique, la carotide primitive, la sous-clavière droite, sur presque toutes les branches artérielles partant de l'aorte et se ramifiant dans la poitrine et l'abdomen (Rokitansky) ; elle commence au

ANiivriYSMRS DR l'aohte

niveau de la valvule sigmoïde postérieure jusque vers les artères rénales (Thompson, 184G), elle atteint toute l'aorte ascendante et la carotide gauche (Goupil, 1853), le tronc brachio-céphalique (Guthrie et Cruveilhier); elle peut s'étendre depuis l'arc aortique jusqu'à l'artère fémorale gauche (James Coleraan, i898]. TantiH, le canal anévrysmal est complet, occupant toute la circonférence du vaisseau au point que l'aorte parait formée de deux vaisseaux concentriques ; tantôt il n'existe que sur une portion de la circonférence et surtout à la face postérieure ; d'autres fois, le canal est en spirale, comme dans le cas de Laennec.

Jusqu'au jour oîi ils se rompent dans le péricarde ou dans d'autres régions, les anévrysmes disséquants dont le nombre tend à s'accroître depuis qu'ils sont mieux connus ', offrent dans leur histoire anatomique et clinique une particularité très intéressante, facile à comprendre d'après quelques faits que nous allons signaler: il s'agit de leur longue période de latence et de l'état de santé avec lequel ils restent compatibles. Voici déjà un fait : anévrysme sacciforme gros comme une noix siégeant à l'origine de la sous-clavière gauche où se trouvait un orifice qui était l'origine d'un canal cylindrique formé entre les tuniques externe et moyenne ; ce canal s'étendait dans toute la longueur de l'aorte thoracique descendante, de l'aorte abdominale, jusqu'à l'iliaque primitive, rétrécissant légèrement le calibre du vaisseau. Le sang, en partie fluide, communiquait avec l'intérieur de l'aorte par trois orifices, et le courant sanguin se faisait à la fois dans l'aorte rétrécie et par le canal creusé dans ses parois (Heschl -). — Autre fait: un anévrysme disséquant commençait à l'aorte ascendante, suivait la paroi postérieure du vaisseau jusqu'à la bifurcation de l'aorte abdominale ; il était recouvert d'une membrane de nouvelle formation, présentant le même diamètre que l'aorte, de sorte que le tout ressemblait à une aorte double (Friedlander) — Rokitansky avait autrefois signalé des cas de guérison d'anévrysmes disséquants, et Bostrœm * cite quatre faits d'anévrysmes disséquants guéris en apparence, la circulation s'établissant dans le canal anévrysmal comme dans un canal de dérivation communiquant par ses deux extrémités avec la lumière de l'artère malade. Il aurait vu les parois du canal anévrysmal se revêtir d'une véritable couche endolhéliale.

' En ISiil, Lkl'det (Soc. anatomique) en réunissait 4.5 cas. Dans son mémoire [Ueher anevrysmn dissecaiis. Bremen, 18G2), Geisi.kr en a réuni 84 cas. Depuis cette époque, les faits se sont multipliés, et j'ai publié (IHti?) dans les Uidlellns de la sociélé aiui/imiii/ae un exemple li'anévrysme disséquant tout à fait à son début. — En 1881 (Socié/c unnhnnique), Hevm.i.iod a publié uu cas d'anévrysrae disséquant de l'artère pulmonaire.

" l\'i'('». tiicd . u'ocli., 1867.

' V'ù'c/iow's Arch., 1880. v ' Deulsch. arch. f. Iclin. méd., 1887.

MALADIES DU COEUR ET DE u'aORTE

Le i^iège des anévrysmes de l'aorle s'observe plus fréquemment sur sa portion thoracique que sur sa portion abdominale (207 cas d'anévrysmes de l'aorte thoracique pour 46 anévrysmes de l'aorte abdominale, d'après Crisp). Dans la statistique déjà ancienne de Lebert, sur 83 observations, l'anévrysme intéressait : 24 fois l'aorte ascendante, 27 fois la crosse de l'aorte, 9 fois l'aorte thoracique descendante, 9 fois l'aorte abdominale. Parfois, la poche anévrysmale se trouve immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes, et le fait suivant dont je doime la relation avec deux figures, présente à ce point de vue un certain intérêt. Il démontre encore que les anévrysmes de petit volume sont capables de déterminer parfois des accidents fort graves et que, situés à l'origine de l'aorte, ils peuvent ne se manifester que par les symptômes d'une insuffisance aortique. Il est vrai que, dans ce cas, l'œdème du membre supérieur gauche m'avait permis d'établir le diagnostic à la fin de la vie.

Une femme de 35 ans entre le 27 septembre 1893 à l'hôpital pour les symptômes suivants : dyspnée très accusée, œdème des membres inférieurs, toux incessante, expectoration de crachats sanguinolents. Trois jours après son entrée à l'hôpital, on constate un œdème du bras gauche s'étendant jusqu'à la région mammaire du même côté où existe une dilatation veineuse très apparente. A l'auscultation, souffle diastolique de la base des plus nets, avec un pouls presque normal sans aucun des signes périphériques de l'insuffisance aortique. Congestion pulmonaire en foyers (infarctus) avec râles de bronchite et signes d'épanchement pleural droit. On constate une très légère voussure de la région sterno costale droite, vers le troisième espace intercostal ; mais il est impossible de constater à ce niveau le moindre battement anormal. Cependant, en raison de l'œdème du bras gauche, de cette légère voussure, du souffle de l'insufOsance aortique, le diagnostic d'anévrysme de l'aorte à l'origine, est porté.

AVautopsie, on trouve toutes les veines intrathoraciques gorgées d'un sang liquide, rouge foncé. La cavité pleurale droite renferme environ 2 litres d'un épanchement clair, citrin ; poumon droit revenu sur lui-même, présentant deux foyers d'hépatisation rouge, l'un à la base, l'autre dans le lobe supérieur; au poumon gauche, quelques foyers hépatisés, de coloration grisâtre, assez exactement triangulaires.

Sur le côté gauche du médiaslin antérieur, saillie longitudinale, dure, qui se poursuit en haut jusqu'au tronc veineux brachio-céphalique. La dissection de ce cordon permet de distinguer et de dissocier un gros nerf qui est le nerf phrénique et un tronc veineux thrombosé. Cette thrombose siège exactement au niveau de son embouchui'e dans le tronc veineux brachio-céphalique; en poursuivant le tronc veineux thrombosé, il est facile de reconnaître qu'il s'agit de la veine azygos, dont le calibre est fort augmenté. Elle renferme d'ailleurs une grande quantité de sang ainsi que les branches qui s'y jettent. Entre le point thrombosé et son embouchure dans le tronc bra-

AMiVRVSMF.S 1)1-: l/AOUTh: 383

chio-céphalique veineux, son calibre est fort rétréci ; sa direction presque perpendiculaire au gros tronc brachio-céphalique semble expliquer pourquoi la thrombose a pu prendre naissance. Cette seule disposition devait la favoriser en ralentissant le cours du sang, si une autre lésion voisine n'avait pas déjà ajouté ses effets.

Cette autre lésion n'est autre qu'un anévrysme disséquant de l'origine de l'aorte. Celle-ci, très athéromateuse dans ses parties Ihoracique et abdomi-

Fig. I2i — Anévrysme de la portion sus-siguioïdienne de l'aorte.

rt, (''paisisscnionl allirroinalciiv de la jiapoi iiilot'iio do l'aoïic. — />, sii;moïdps aoi'lif|iios de la prrando \ ahe niilrale. — c. coii|ie de la paroi veulriCiilaii'C sauclic li'ès li; |ierl iO|ilii('e . — jioelie ain'\r\ siiiale adiuollaul, la plialaiigctle du (ioiico.

nale, présente une ulcération à bords irréguliers et végétants à la hauteur des artères mésentériques et un peu au-dessus. Au-dessous elle est pavée de plaques athéromaleuses toutes recouvertes de caillots cruoriques, peu adhérents, mais cependant assez intimement lixcs à la paroi. Dans sa partie thoracique, l'athérome est beaucoup moins intense : c'est à peine si l'on distingue quehjues sugillations et une sorte d'épaississement général de la paroi. Celte absence de lésions est frappante et se fait remarquer jusque sur les valvules sigmoïdes qui sont saines.

Immédiatement au-dessus de la valvule sigmoïde de l'aorte qui correspond par sa situation à la grande valve mitrale, on distingue l'orifice entre-bàillé d'une cavité anévrysmalc taillée aux dépens de la paroi de l'aorte. C'est un

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

anévpysme du volume d'une grosse noix dont les parois sont recouvertes de caillots adhérents. L'orifice aortique de l'anévrysme se présente sous l'aspect d'une ouverture taillée à l'emporte-pièce, parallèle au rebord libre des sigmoïdes et dont la longueur est de 8 centimètres et demi. Cette poche anévrysmale est en rapport en avant et à gauche avec le tronc de l'artère pulmonaire, en arrière avec l'auricule droite très dilatée, à gauche avec une portion de l'oreillette gauche, à droite avec le bord supérieur de la cloison interauriculaire sur laquelle vient s'aboucher la veine cave supérieure. Cette dernière est en rapport de contiguïté avec la poche anévrysmale, et cette

Fig. 125. — Anévrysme sus-sigmoïdien.

a, aorle peu altérée. — i, bords de la poche anév-rysmale. — c, paroi profonde de l'anévrysme, froncée et refoulée en avant. — d, bord inférieur très saillant de la poche anévrysmale. — e, région niilro-aortiquc. — f, valvules sigmoïdes de 1 aorte.

disposition peut expliquer la stase sanguine de la veine cave supérieure et de ses branches afférentes (tronc brachio-céphalique et veine azygos).

Les valvules sigmoïdes, quoique légèrement fenêtrées sur leurs bords libres, ne sont pas à vrai dire altérées ; et il faut expliquer le souffle d'insuffisance aortique, perçu pendant la vie, bien plutôt par la perte d'élasticité de l'aorte dont les parois sont occupées par l'anévrysme disséquant. L'orifice d'entrée de ce dernier se poursuit latéralement sous forme d'ulcération, de façon à occuper les quatre cinquièmes de la circonférence aortique, qui mesure, étalée, 8 centimètres et demi.

Le cœur est volumineux. Il pèse avec les caillots et l'aorle 9!20 grammes. Privé de ses caillots et de l'aorte, son poids est encore de 480 grammes. Les deux oreillettes, mais surtout la droite, sont gorgées de caillots, tandis que

ANKVRYSMF.S DE i/aOIVIK

les deux veines caves renferment du sang liquide. L'orifice de la coronaire droite située au-dessus dans le voisinage de rorifice de la poche anévrysmale, semble rétréci de moitié; mais l'artère est très perméable et laisse passer une sonde de 3 millimètres. Elle est même dilatée sur son parcours horizontal, sans ofTrir aucune trace d'alhérome. La coronaire gauche, au contraire, a un orifice large, béant, situé au-dessous de l'orifice de la poche anévrysmale. Le tronc présente quelques plaques athéromateuses, mais pas de rétrécissement ; les collatérales elles-mêmes ont des orifices largement ouverts. Ce dernier fait explique peut-être le peu de développement de la sclérose du myocarde. Celui-ci cependant présente quelques taches scléreuses disséminées, surtout au foyer d'élection, c'est-à-dire au point d'intersection de la paroi ventriculaire gauche et de la cloison.

Foie congestionné ; consistance et couleur normales, vésicule gorgée de bile. Reins à surface granuleuse, se décortiquent mal, renferment des traces de petits infarctus anciens ; atrophie de la substance corticale, parenchyme pnle, volume diminué, alhérome des artères rénales. Rate petite, île consistance et couleur normales.

Le roliime des anévrysmes de l'aorte est très variable, d'une tête d'épingle (anévrysmes péricardiques) à une lentille ou un petit pois [A. cupuliformes de la naissance de l'aorte), une noisette, une amande, une pomme, pouvant atteindre une tête de fœtus et même davantage. Les plus gros sont les anévrysmes sacciformes et ils ont, quoique rarement, plus de tendance à la guérison spontanée par la formation de caillots, que les anévrysmes fusiformes toujours moins volumineux, mais par contre moins favorisés par la coagulation intra-cavitaire pour des raisons connues. Le développement est toujours progressif, mais variable, se faisant sans régie précise, le plus souvent cependant du ci'ité des parties voisines de moindre résistance, ce qui explique la formation de bosselures plus ou moins irrégulières, de sacs pour ainsi dire secondaires, de diverticules parfois nombreux.

La résistance est différente sur le même sac anévrysmal : molle dans certains endroits, plus dure dans d'autres, avec des parois épaissies par la condensation du tissu cellulaire ambiant et le travail d'endartérite, ou des parois amincies ' dans d'autres points par suite des dégénérescences hyaline et graisseuse dont elles sont atteintes et qui sont le point de départ des ruptures.

Le nombre des anévrysmes est variable, ainsi que nous l'avons dit au sujet de l'étiologie. Tantôt, et le plus souvent, on n'observe qu'une

' « Il y .■! dans l.i, [ihipart des aiiévi-ysmes, des endroits où les monibi'anes artérielles sont Uni cininccex : il ne reste même eu certains cas que la tnni([ue exlêrieure, les antres fort imperceptibles ou déchirées (Sén.^c). »

H. IIir.H.Miii. — Maladies du conir, .3» édition, n. 2.')

MALADIES DU CCEUR ET DR i/aORTE

seule poche anévrysmale ; tantôt il en existe une seule sur l'aorte et plusieurs sur d'autres grosses artères (par exemple, anévrysmes de la crosse de l'aorte, de la fémorale, de la poplitée, de la sous-clavière) ; enfin, d'autres fois, c'est seulement sur le trajet de l'aorte qu'on observe ces anévrysmes multiples. La présence de 30 (Manec) et même de 63 anévrysmes (Pelletan) sur les mêmes individus avait fait penser à une sorte de « diathèse anévrysmale » dont nous avons fait justice, et nous savons maintenant pourquoi et comment on les constate en assez grand nombre à la suite des artérites syphilitiques, athéromateuses, ou emboliques. Des exemples nombreux peuvent être cités à ce sujet, et nous nous bornerons à rappeler le suivant :

Un homme de 60 ans, présentant à droite du sternum une tumeur anévrysmale au niveau des deuxième et troisième côtes, meurt subitement dans un accès de suffocation. A l'autopsie, on trouve, non point un anévrysme de Taorte, mais une série d'anévrysmes. D'abord, en avant, première tumeur ; puis, sur la partie postérieure de la crosse de l'aorte, une autre tumeur arrondie de même volume ; sur les bords de cette seconde poche et s'ouvrant dans sa cavité, trois petites tumeurs, du volume d'une noisette à une petite noix ; sur le sommet de la crosse, immédiatement après l'origine de la sousclavière gauche, encore une légère dilatation ; enfin, nouvelle dilatation anévrysmale du tronc brachio-céphalique. En négligeant même cette dernière, on trouve donc sur la crosse de l'aorte, six poches anévrysmales. L'aorte elle-même présente, depuis son origine jusqu'après la naissance des gros troncs artériels, une dilatation générale. — Sevestke. Observation résumée {Bull, de la Soc. anatomique, 1871).

Le contenu des anévrysmes est dilîérent suivant leur volume et leur forme. Il n'y a que du sang liquide dans les petits anévrysmes cupuliformes, rarement de caillots. Ceux-ci dans les gros anévrysmes et surtout dans les saccitormes sont de deux sortes : cruoriques (ou passifs de Broca) de consistance molle, de coloration rouge noirâtre, de siège intracavitaire ne pouvant pas servir à la guérison, comme le croyaient à tort Broca et Belliiigham ; fibrineux et blanchâtres (caillots actifs), feuilletés, lamelleux, adhérents, plus ou moins durs, pariétaux Ces caillots peuvent se dissocier, subir la dégénérescence granulo-graisseuse, d'oii la formation d'anfractuosités remplies par du sang liquide ou à demi coagulé. Autrefois, on pensait qu'ils étaient susceptibles d'organisation, ce qui est une erreur. Loin de s'organiser, ils se résorbent, et c'est la paroi artérielle qui, en proliférant, envoie des prolongements conjonctivo-vascu-

' VÉSALE a trouvé sur les parois d'un anévrysme de l'aorte, « une sorte de concrétion carnil'orme sans fibres, et une matière blanchâtre dure, assez semblable à du lard bouilli. Leur substance est comme desséchée » (Morgagni).

ANKVRYSMES DE i/aORTE

laires dans leur intérieur an point de constituer comme un tissu fibroïde. Malheureusement, si les choses se passent ainsi pour l'hémostase définitive des plaies artérielles, il n'en est pas de même pour les anévrysmes dont la paroi est consLituce par une membrane à peine vascularisée. C'est même là ce qui explique la rareté très grande des guérisons spontanées, la fréquence des guérisons temporaires et des récidives. En tout cas, la coagulation sanguine que l'on trouve toujours dans les anévrysnies de quelque durée, est due à deux causes : ralentissement du courant sanguin, irrégularités et rugosités de la paroi interne par suite de son inflammation lente.

Action des ainévrvs.mes suu les organes voisins

Les anévrysmes de l'aorte exercent sur les organes voisins des modifications importantes à étudier : changements de situation ou de forme, adhérences anormales, ruptures et destruction d'organes.

Le cœur est ordinairement diminué de volume, et c'est Sénac qui, le premier (1749), a bien remarqué ce fait. Il avait vu « le tronc de l'aorte depuis son origine jusqu'au diaphragme paraissant plus gros que la tète », et cependant « le cœur n'avait pas plus de volume qu'à l'ordinaire ». Le fait est ensuite signalé dans des observations éparses, et c'est ainsi que dans l'une d'elles, Paletta (llOli) a noté que « le cœur n'avait pas augmenté de volume ». Cruveilhier qui ne connaissait pas, disait-il, de dilatation artérielle sans hypertrophie du cœur, se demande cependant si celle-ci ne disparait pas avec l'ectasie aortique ; car, pour lui, « l'élasticité artérielle lutte incessamment contre la contraclion ventriculaire, et cette élasticité une fois vaincue, le cœur n'a plus de résistance à surmonter ; il doit revenir à son état normal, et on conçoit même qu'il pourrait s'atrophier». Plus tard, Stokes a bien établi que l'atrophie du cœur se montre souvent avec un anévrysme volumineux, et l'on peut en conclure, ajoute-t-il, «que la force de la pulsation anévrysmale ne dépend pas uniquement de la systole ventriculaire ». 11 avait admis dès 1834, que la violence du choc de l'anévrysme s'explique par une loi d'hydrostatique, et que dans la presse hulraulique, l'introduction d'une petite quantité de liquide dans le réservoir produit une force bien supérieure à celle qu'il a fallu employer pour l'y faire pénétrer ; le cœur peut être petit et atrophié avec des pulsations anévrysmales extrêmement fortes, et cellesci seraient surtout en rapport avec la quantité de sang liquide contenu dans la poche. Mais, telles ne sont pas les seules raisons à invoquer : le cœur est petit et atrophié, parce que la quantité de sang qui le traverse

MALADIES DU COEL'H ET DE i/aORTE

subit une diminution, du fait même de la présence de la tumeur anévrysmale et que cette quantité peut arriver à constituer mille grammes. L'impulsion de celle-ci peut être très forte avec un cœur petit et atrophié, en raison des obstacles périphériques constitués par un état plus ou moins accusé de contracture vasculaire. On peut encore assimiler avec Hanot (1879) cette atrophie cardiaque par compression des pneumogastriques, à l'atrophie des muscles laryngiens consécutive à la compression des récurrents. D'autre part, il y a des cœurs gros chez les ané- ■ vrysmatiques, lorsqu'il y a concomitance de lésion rénale, de sclérose artérielle plus ou moins généralisée. Dans ces cas, l'hypertrophie du cœur est d'origine rénale et non anévrysmalique, et il peut y avoir cardio-sclérose en raison de la lésion du système artériel. Ces distinctions anatomiques sur lesquelles j'ai insisté, ont une valeur importante en clinique.

La tumeur anévrysmale peut changer les rapports du cœur, le porter en bas et en dehors au point que le choc se produise au sixième espace intercostal, à droite ou à gauche, jusque dans l'aisselle suivant son siège et son volume. Quand elle est située en arrière du cœur, elle déplace celui-ci en dedans et en avant. D'autres fois l'anévrysme produit ses effets décompression sur les cavités cardiaques elles-mêmes, et l'on cite le cas de Thielmam Schmidt (1845) relatif à un anévrysme qui était venu à travers l'oreillette droite, former une poche sacciforme jusque dans le ventricule en franchissant la valvule tricuspide. Gairdner (1876) a trouvé à l'autopsie un gros anévrysme dont un diverlicule placé au-devant de l'oreillette droite qu'il comprimait ainsi que le ventricule droit, était parvenu à comprimer et à rétrécir l'orifice auriculo-ventriculaire.

Les adhérences sont nombreuses avec les organes voisins, et il est inutile de les décrire en raison de leur nombre et de leur diversité. Il arrive souvent que les tumeurs anévrysmales sont recouvertes d'un tissu fibroïde ou lardacé pouvant avoir plusieurs centimètres d'épaisseur et envahissant les deux médiastins. Il en résulte que l'agent de la compression ou de l'irritation des nerfs et des vaisseaux est bien plus sous la dépendance de \d. mnliasliaiic que de la tumeur elle-même. Il se produit encore des adhérences avec tous les organes voisins (trachée, œsophage, troncs nerveux et vasculaires).

Les phénomènes de compression sont multiples et nombreux. Tantôt la compression s'exerce directement par la tumeur sur un organe ; tantôt elle agit par pénétration, par une sorte d'invagination de la tumeur dans un organe creux ; d'autres fois, cette compression, bien autrement puissante se produit à la faveur du tissu fibroïde développé autour du sac. Ainsi, la compression directe des nerfs produit des phénomènes

AN'ÉVnYSMES DE I.'aOUTF,

divers : douleurs névralgiques intenses par compression des nerfs inlercoslaux, du plexus brachial, des nerfs lombaires, des nerfs du plexus cœliaque ; aphonie par paralysie du récurrent ; contraction de la pupille par compression du sympathique, tachycardie par parésie du pneumogastrique, etc. Les paralysies anévrysmales ne sont pas seulement dues à la compression par irfonlenicnt des nerfs, mais encore à la compression par emrrrcnient de ces nerfs au moyen du tissu fibroïde formé autour du sac, de sorte que l'on peut observer des paralysies au moment même où l'anévrysme se rétracte et tend à la guérison.

.Nous avons mentionné plus haut la compression des organes creux par invagination de la tumeur anévrysmale. En voici un exemple fort intéressant, publié récemment avec la figure.

Un homme de 08 ans, menuisier, est amené à l'hôpital par des agents qui l'ont Irouvé défaillant dans la rue. Il n'a jamais eu la syphilis et n'est pas. alcoolique. 11 y a quatre jours, œdème léger de la face qui augmente lenleluent d'abord, puis rapidement en s'clendant au cou, en même temps que survenaient des éblouissemenls et du vertige. A son entrée à l'hôpital, on constate un œdème intense du cou et de la face, se propageant aux bras et au thorax pour s'arrêter brusquement au rebord costal. 11 existe également un œdème sous-conjonctival empêchant en partie l'occlusion des yeux, de l'arrière-gorge et du pharynx (luette en grains de raisin;. Cet œdème n'a rien d'inflammatoire ; il est mou, gardant l'empreinte du doigt, bleuâtre à la l'ace et aux mains, d'un bleu pres(iue noirâtre aux oreilles et aux lèvres ; il s'accompagne de dilatations vasculaires, de sorte que les petites veines sous-cutanées sont très visibles. Les jugulaires externes sont tendues sous le doigt et animées de battements systoliques. Les troubles fonctionnels sont très intenses : grande gêne respiratoire au point d'empccher la parole, déglutition impossible au point que le malade laisse couler sa salive par intensité de l'oidème bucco-pharyngé : vertiges, étourdissements, céphalée contiime et douloureuse, somnolence voisine du coma.

L'examen du poumon ne révèle aucune lésion sur le compte de laquelle on aurait pu mettre la dyspnée. Au cœur, double souflle de l'oritice aortique, se propageant vers la clavicule. Pouls régulier, faible, à DO, sans aucune différence entre les deux pulsations radiales. Urines rares, sans sucre ni albumine. La température est normale, et à la mort survenue deux jours après l'entrée du malade à l'hôpital, la température rectale était de 35", 5 (le malade ne pouvant plus s'alimenter que par des lavements nutritifs).

A 1 autopsie, dilatation fusiforme de l'aorte ascendante, présentant sur sa partie latérale un petit anévrysme cupulifurme ; celui-ci comprimait la veine-cave supérieure dans laquelle il s'était invaginé de telle faeon, qu'en ouvrant la veine, on ouvrit en même temps l'anévrysme. Cette compression ne laissait qu'une très petite lumière vasculaire ; mais, la circulation dans la veine azygos pouvait se faire librement, puisque son orifice n'était pas obli-

téré par la tumeur. Il y avait insuffisance aortique, et hypertrophie du cœur. {Bulletin de la Soc. anal, de Paris. 1898.)

Fig. 126-127. — Anévrysme cupuliforme de l'aorte ascendante comprimant par invagination la veine cave supérieure.

1. (Fir/ure à droite) : iio, aorle ; ini\ portion de l'aorte invaginéc dans la veine cave supérieure ; u, c, veine cave supérieure ouverte dont la lumière est considérablenicjit rcMrécie par l'invagination aortique ; la veme cave est ouverte par sa paroi antérieure et montre l'anévrj sme proéminant dans sa cavité.

11 (Fiyure à ijauche) : ao, aorte ; ini\ portion de l'aorte invaginée dans la veine cave ; y, c, venie cave.

Lesmuscles sont refoulés, parfoisdétruitsetremplacéspar du tissufibreux.

Fig. 128. — Compression de la moelle (lace antérieure).

Fig. 129. — Face postérieure. Perforation de deux corps vertébraux cjue l'ablation des apophyses épineuses rend bien visibles. A gauche, on voit les traces de rupture de la poche dans la cavité pleurale. Compression de la moelle.

ANÉVUYS.MES UK l'aOUI'I': 3'JI

Les os (clavicules, sternum, côtes, vertèbres, etc.) sont détruits, fracturés ou même luxés, et les figures suivantes montrent les altérations profondes qu'ils peuvent subir.

Les explications, même les plus singulières, de ces altérations osseuses, n'ont pas manqué : « ichor corrosif » du sang anévrysmal, sorte de propriété dissolvante et chimique du sang sur l'os pour Morgagni et Verbrugge ; augmentation de l'activité absorbante des lymphatiques

Fijx. 130. — Perforation de 3 vertèbres par Fiu. 131 . — Face postérieure. Luxation de

un anévrysnie de l'aorte. Mi.irt par coin- la 'J' colc L;auche, 3 perforations des corps

pression de la moelle et rupture dans la vertébraux, plèvre.

pour Hunier et Scarpa ; destruction préalable du périoste pour Ilogdson ; action incessante de l'impulsion sanguine contre l'os qui se détruit par une sorte d'usure. Laennec partisan de cette dernière théorie, cherche ainsi à expliquer la raison pour laquelle, au milieu de la destruction presque complète et anfractueuse des vertèbres, les cartilages intervertébraux restent le plus souvent intacts, parce que « le frottement des liquides use moins vite le cuir que le bois et que d'autres corps plus solides ». Aujourd'hui, on a une tendance à admettre l'existence d'une « ostéite raréfiante », et il est à remarquer que Joseph Franck avait déjà indiqué « une infiaramation lente communiquée aux os par le sac anévrysmal ». Les corps vertébraux sont détruits souvent dans une grande profondeur, et cependant l'ouverture du sac anévrysmal dans le canal rachidien est assez rare, comme le fait remarquer Laennec qui a cependant cité un cas de ce genre (1823) caractérisé cliniquement par une paralysie subite des

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

membres infériem-s. Souvent, une partie du sac a disparu au niveau des vertèbres ainsi détruites et ce sont elles avec les caillots stratifiés qui forment paroi à la faveur d'adhérences très solides sur les bords. Mêmes effets se produisent sur les côtes, sur la clavicule, sur le sternum qui peut être ainsi perforé de part en part, alors que les cartilages sont moins atteints et simplement portés en avant. La clavicule peut être luxée à son extrémité sternale, comme autrefois Corvisart en a cité un cas. Ce ne sont pas, dit Laennec, les plus grosses tumeurs qui usent le sternum et se portent ainsi en avant , on a vu des anévrysmes du volume d'un œuf produire cet effet, tandis que d'autres aussi gros que le volume de la tête se sont simplement étendus dans l'intérieur de la poitrine. D'autres fois, des anévrysmes de l'aorte tlioracique descendante ou de l'aorte abdominale ont déterminé des déviations rachidiennes et même une brusque et abrupte gibbosité rappelant la déformation du mal de Pott '.

Ruptures anévrysmales

L'ouverture du sac anévrysmal peut se faire, non seulement à l'extérieur, mais dans presque tous les organes thoraciques ou abdominaux : ventricules et oreillettes, artère pulmonaire et ses branches, péricarde, veines caves, les deux plèvres et surtout celle de gauche, médiastins, poumons, trachée et bronches, œsophage, estomac, duodénum et dans tout le tube intestinal, voies urinaires, canal rachidien. Ces ruptures diverses, au moins les plus importantes, seront étudiées d'après le siège des anévrysmes. Le tableau suivant, oîi sont réunies les principales ruptures anévrysmales consignées dans les Ballclins de la sociélé anatomique de Paris depuis 1826 jusqu'à ce jour, montrent ainsi approximativement leur degré de fréquence :

Plèvre

Bronches

gauche 27

droite 10

Péricarde 25

gauche 14

droite 2

Les deux bronches 3

Trachée 17

Poumon gauche ■ 10

OEsophage 6

Oreillette droite "1

Médiastins 4

Artère pulmonaire 3

Veine cave supérieure 3

Sous le péritoine 9

Péritoine 9

Gaine du psoas 2

A reporter 143

' Les figures 128-131 sont dues à Boinet (de Marseille).

AMCVUYSMKS DR i/aoUTK 393

liepoil lili

DiiDilénuiii 1

Ivxti'ricur S

Oaual rac Indien 1

Tissu cellulaire île la paroi llKiraciqne antérieure -

.M*)rl sans ru[)lure 'Xi

Hupluic dctns le prricardc . — Elle a élé signalée surLoiiL par Morgagni qui en adonné siv observations, puis par Scarpa et llogdson. Depuis ces auteurs, et quoique Laennec n'ait pas observé cette terminaison, beaucoup d'exemples de ce genre ont été rapportés. On a même vu des anévrysmes e\tra-péricardiques, des anévrysmes de la crosse et de l'aorte abdominale aller s'ouvrir dans le péricarde. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'anévrysmes disséquants, comme le démontre le l'ail suivant : A la suite de symptômes très vagues (souffle systolique à la pointe, œdème des membres inférieurs, dyspnée, douleurs épigastriques fixes, vomissements incoercibles :, la mort survient presque subitement, et Ton trouve à l'autopsie, sans aucune trace d'inflammation de la séreuse, un épanchement sanguin intra-péricardique qui avait commencé à quatre travers de doigt au-dessus de la bifurcation de l'aorte abdominale et qui avait ainsi infiltré la membrane moyenne du vaisseau dans toute son étendue'. D'autres faits semblables ont été cités, relatifs à des anévrysmes disséquants venant de l'aorte thoracique ou de l'artère innominée.

Au sujet des anévrysmes de l'aorte ascendante ouverts dans le péricarde, Scarpa a bien fait voir qu'il y a là des circonstances particulières de lieu et de structure, en vertu desquelles, à l'instant oii les tuniques propres de l'aorte se rompent, la membrane mince qui la revêt (péricarde) se rompt avec elles, et le sang s'épanche tout aussitôt dans le péricarde. Dans la seule observation qu'il donne et relative à un soldat syphilitique âgé de 22 ans, il remarque judicieusement que la lame mince et réfléchie du péricarde presque dépourvue de tissu cellulaire avait fini par se rompre parce qu'elle ne pouvait pas supporter une plus grande extension, et ce n'est pas ainsi que les choses se passent, ajoule-t-il, dans tout le reste de l'aorte oi\ « la gaine celluleuse de cette artère, loin d'être une membrane subtile, tendue et fortement adhérente à la tunique musculaire, comme dans l'intérieur du péricarde, forme au contraire une enveloppe imlpeuse, lâche et fort extensible, ce qui la rend propre à céder à l'impulsion du sang artériel qui s'extravase, et à se transformer en un sac fortifié à l'intérieur par les couches polypeuses, à l'extérieur par la plèvre ou le péritoine, et capable de s'opposer pendant un temps assez considérable à l'eirusion du sang dans la poitrine ou le bas ventre. » Nous avons tenu

' CoiiNu. cl .Maiîtin (.Soc. de biolaqie, 1874).

à rapporter cette citation, sans rien y retrancher, parce qu'elle donne une bonne explication du grand développement que prennent souvent les anévrysmes de l'aorte tlioracique descendante et surtout de l'aorte abdominale.

Quelques années plus tard, Hogdson faisait également remarquer que le volume pris par la tumeur dépend des organes voisins, de leur extensibilité et de la quantité plus ou moins considérable de tissu cellulaire; il montrait qu'à l'origine de l'aorte, les tissus ambiants étant minces et non extensibles, le sac se déchire avant d'être parvenu à un gros volume. Il faisait encore remarquer que la rupture s'accomplit d'après des mécanismes différents : presque jamais par déchirure, mais surtout par suppuration ou par escharification des téguments lorsque la tumeur s'ouvre au dehors, ou encore dans une cavité tapissée par une membrane muqueuse, comme l'œsophage, les intestins ou la vessie ; par déchirure simple lorsque la tumeur s'ouvre dans une cavité revêtue d'une membrane séreuse, comme la plèvre, le péricarde, le péritoine. « J'ai examiné, ajoute-t-il, des anévrysmes qui s'étaient ouverts dans les cavités du péricarde, de la plèvre ou du péritoine, et j'ai toujours trouvé l'ouverture anévrysmale faite par déchirement et non par escarre ; d'un autre côté, j'ai vu que tous ceux qui s'étaient ouverts à la surface du corps ou dans les cavités garnies par des membranes muqueuses, l'avaient fait par escarre et ulcération, non par déchirement. » Tout cela est parfaitement exact, comme nous le verrons au sujet des ruptures anévrysmales dans l'œsophage, les voies aériennes et la cavité péritonéale. Ces constatations anatomiques ont leur utilité en clinique.

Il est encore utile d'ajouter que la rupture se fait le plus souvent à la partie antérieure ou postérieure et à droite, rarement à gauche, qu'elle est presque toujours transversale et moins souvent verticale, que son lieu d'élection se trouve à 1, 2 et même 5 centimètres au-dessus des valvules sigmoïdes, que parfois elle est très petite, admettant à peine une tête d'épingle, ce qui explique la lenteur relative des phénomènes observés. Dans sa thèse inaugurale (1880) Godart a noté, sur 41 cas qu'il a recueillis jusqu'à cette époque : 36 fois la mort subite; 3 fois, la mort rapide en quelques heures, douze ou seize heures ; 3 fois la mort lente, en plusieurs jours. La quantité de sang renfermée dans le péricarde (en caillot ou en sang liquide) varie entre 30 et 500 grammes, et on cite une observation où elle atteignait 1500 grammes. Au moment oîi l'épanchement sanguin se produit, la tension artérielle baisse considérablement pour deux raisons : 1° par suite de l'hémorrhagie ; 2" par suite de la diminution de volume des ondées aorliques en raison de la compression du cœur et surtout de ses parties les moins résistantes, c'est-à-dire

ANKVUYSMKS DR l'aORTE

(les orcillelles. Mais, le plus ordinairement, on ne peul constater celte chulc rapide et considérable de la tension artérielle, puisque la mort subite est la terminaison habituelle de la rupture des anévrysmes dans la cavité pcricardique, et que dans un certain ^rand nombre de cas, il s'agit d'anévrysmes latents ou disséquants. La mort subite peut s'observer avec une faible quantité de sang épanché, ce qui s'explique parle peu d'extensibilité ilii péricarde, fait qui n'avait pas échappé à Morgagni à propos des plaies (lu cœur. La compression de cet organe par l'épanchement sanguin est la cause de la mort, et l'on comprend que celle-ci soit le plus souvent subite, quelquefois rapide ou lente, en raison même de la rapidité variable (le l'épanchement.

Ihipiurc dans /es voirs acririuies. — Jusqu'à Laennec, on regardait comme très rare, la rupture des anévrysmes de l'aorte dans les voies aériennes, et à part une curieuse observation de Malloet en 1732 dans les mémoires de l'Académie des sciences, trois autres cas publiés par Hiclierand [Soc. niéd. d'é/nu/a/io/t, 4" année), on ne trouve que quelques fails épars dans la science. Il appartenait à l'auteur de l'auscultation de montrer au contraire la fréquence relative de cet accident : « Souvent l'anévrysme de l'aorte ascendante ou de la crosse comprime la trachée artère ou l'un des deux troncs bronchiques, les aplatit, use leurs cerceaux cartilagineux, et finit, en s'y ouvrant, par produire une hémoptysie subitement mortelle. » Or, cette terminaison par « hémoptysie sitbilcmenl mortelle n'est pas la seule observée, et l'anatomie pathologique nous démontrera la raison de petites hémoplysies, plus ou moins répétées, plus ou moins prolongées.

Les ruptures peuvent s'effectuer dans la trachée et les bronches, dans les poumons, dans les plèvres surtout dans la plèvre gauche.

Dans la trachre et les lironches^ les ruptures se font comme pour l'œsophage, selon le mode ulcératif. et il esta remarquer que les cerceaux cartilagineux, à la suite d'une compression plus ou moins longue, résistent longtemps à la destruction par usure ou inflammation ; on les trouve souvent infiltrés de substance calcaire.

La lésion importante existe sur la muqueuse trachéale ou bronchique et consiste dans la production d'ulcérations si petites qu'on leur a donné le nom de cribri formes. On comprend alors que les hémoplysies soient d'abord peu copieuses, consistant en quelques crachats striés de sang et que l'hémoptysie terminale et abondante soit retardée, surtout lorsque ces petites perforations sont comblées par des caillots. Dans une observation de Malherbe, (I8.j9) un gros anévrysme de la crosse de l'aorte, adhérait intimement à la partie inférieure de la trachée et à la bifurcation

des bronches qu'elle comprimait; celle de gauche plus aplatie que la droite présentait antérieurement cinq perforations d'un Irès petit diamètre dont Tune plus grande avait détruit l'un des cerceaux cartilagineux et avait donné passage au sang ; les autres étaient obstruées par les caillots. Dans ce cas, l'hémoptysie terminale avait été pendant plusieurs jours précédée par quelques crachats sanguinolents.

D'autres fois les ulcérations sont plus grandes, comme à l'emporte-

cap-

Fi^r. 132-133. — Gros anévrysme de la crosse en partie comblé par un caillot fibrineux et ouvert dans la trachée.

A. tr, trachée. — an, aoric. — o, bords de la poelie ancHrvsniale. — A, caillot énorme rcm|)lissant la majeure partie de la iioclic. — c, gonglions. — d, saillie de la poche couligue à la lace antérieure de la trachée.

B. /;•, section de la paroi trachéale.

— oi\ orifice faisant comnunii(|uer la poche anévrjsniale avec la trachée.

pièce, ce qui démontre souvent que l'inllammation n'y a aucune part. En tout cas, le processus morbide semble marcher de la trachée vers l'artère anévrysmale, comme Ordonneau le fait remarquer' et comme le montrent les deux figures ci-dessus relatives à un de nos maLidcs. D'autres fois, le mécanisme de la rupture se fait par gangrène d'une portion limitée de la muqueuse trachéale, et la chute de l'eschare établit une communicalioa entre l'anévrysme et la trachée ou les bronches, comme il résulte d'une

' Thèse de Paris 1875.

ANKVRYSMES DR l'aORïF,

observation de Hogdson où la tumeur communiquait avec la trachée par une ouverture qui paraissait en partie le résultat d'une escliare ou d'une ulcération, et cette ouverture pouvait admettre une plume à écrire. — Dans des cas beaucoup plus rares, on a vu la tumeur anévrysmale, après avoir résorbé une partie des cerceaux cartilagineux, faire saillie dans l'intérieur de la trachée oii elle donnait lieu à un suintement sanguinolent.

Comme on le voit, l'anatomie pathologique rend compte des deux sortes d'hémoptysies que l'on observe à la suite de la rupture des tumeurs anévrysmales dans les voies aériennes : hémoplysies foudroijanlc^ signalées par Laenncc et se terminant par la mort en quelques secondes ou en quelques minutes ; petites /lémoptijsics répétées, comme intermittentes par suite de l'existence de caillots faisant pendant quelque temps office de soupape, ou permettant au sang de s'infiltrer entre les parois internes de l'anévrysme et ses caillots feuilletés. L'hémorrhagie peut se faire ainsi goutte à goutte, les petites hémoptysies se produire pendant huit ou quinze jours avant la mort, comme j'en ai vu deux cas. Parmi les dix cas cités par Gairdner (1844), se trouve le fait bien curieux du chirurgien Liston qui fut longtemps regardé comme atteint de phtisie et qui ne mourut que six mois après avoir eu, à la suite de la rupture d'un anévrysme dans la trachée, d'assez nombreuses et petites hémoptysies. On a même cité des fails oi^i la mort n'est survenue qu'après trois ou quatre ans. Mais, lorsque les hémorrhagies sont peu abondantes, caractérisées seulement par le rejet de crachats striés de sang, il y a lieu de se demander si celui-ci, dans les cas d'aussi longue survie, ne vient pas pas plutôt de l'ulcération de muqueuse trachéale, que de la rupture anévrysmale, ou encore si l'expectoration n'est pas due dans certains cas d'abord à une transsudation du sérum du contenu anévrysmal dans une bronche à la faveur de l'amincissement des deux parois adossées. C'est ainsi que les choses se sont passées dans le cas suivant :

Le malade rend d'abord des crachats abondants, très visqueux et filants, riches en albumine, « remarquables par une coloration rosée, framboisée, » ressemblant à la gelée de groseilles, comme s'il s'agissait d'un cancer du poumon. Puis, trois semaines après, l'expectoration change de caractère (crachats franchement hémoptoïques, dus sans doute à la rupture de la poche). A l'autopsie, on trouve à l'origine de la bronche droite un orifice d'un centimètre, communiquant avec l'anévrysme. (Iclui-ci siégeait à l'origine même de l'aorte et sa cavité était tapissée de caillots stratifiés remontant jusqu'à l'orilice de communication avec la trachée oii il formait une sorte de valvule *.

' MiRAiLi.iK. Soc. nnalomiqiie. 1892.

En tout cas, sauf dans les faits où la maladie reste latente, ou encore dans ceux oii elle se complique de tuberculose pulmonaire, le diagnostic de l'hémoptysie peut se faire en s'appuyant sur les symptômes antérieurs de la compression des voies aériennes (cornage, dyspnée, diminution ou abolition du murmure vésiculaire dans l'un des côtés de la poitrine).

La rupture de l'anévrysme dans le tissu cellulaire du médiastin est relativement rare, surtout lorsqu'elle reste isolée et ne s'accompagne pas d'épanchement sanguin dans la plèvre. Dans ces cas, la mort survient, soit par l'abondance de l'hémorrhagie, soit par des compressions multiples. Ainsi, dans un cas', l'hématome médiastinal s'était répandu vers le cou en fusant du côté du larynx, ce qui expliquait le gonflement subit et considérable du cou dans les derniers moments de la vie ; il avait comprimé les jugulaires, les nerfs pneumogastriques et les récurrents, d'où stase veineuse cervicale, phénomènes d'asphyxie et de cyanose. Cet hématome était arrivée à englober les organes suivants : l'origine de la carotide de la sous-clavière droite, la trachée qui n'était point comprimée, l'œsophage, les pneumogastriques et les récurrents, les deux veines jugulaires.

Rupture dans l'œsophage. — Les lésions de l'œsophage viennent par ordre de fréquence immédiatement après celle des voies aériennes.

Autrefois, Mondière (1833) puis Lebert avaient pensé que la perforation de l'œsophage avait lieu par usure sans inflammation. Dans une communication importante à la Société analomique (1861), Millard démontra que cette perforation a lieu le plus souvent par gangrène, et Leudet confirma la même année cette manière de voir. L'eschare de la muqueuse œsophagienne est plus ou moins étendue ; la paroi interne peut être sphacélée, alors que les couches externes restent intactes, enfin il peut y avoir ulcération sans perforation, ce qui détruit l'hypothèse de l'usure, et d'autre part, comme pour les voies aériennes, il peut y avoir ulcération de la muqueuse œsophagienne, sans grande compression de l'œsophage. Leudet (1864) dans une observation oh il signale un travail de destruction commencée à la face interne de l'œsophage, insiste sur « l'absence d'adhérence étroite du canal alimentaire avec la tumeur anévrysmale et le défaut d'épaississement du tissu cellulaire ». On peut sans doute attribuer ces ulcérations à la compression du pneumogastrique, comme on voit l'atrophie des muscles du larynx succéder à la compression et à la lésion des nerfs récurrents.

' Kuss, Soc. anatomique, 1896.

ANÉVRYSMES DE l'aORTE

La dysphagie manque souvent'; d'autres fois, elle est continue et intense, pouvant varier d'intensité, ce qui fait penser à un spasme, cessant momentanément après l'hémorrhagie œsophagienne qui amène la réduction de volume de la tumeur anévrysmale. La dysphagie peut durer pendant des mois, pendant une année, la perforation œsophagienne se faire en quelques jours ou très lentement. Tantôt la mort est rapide, en quelques minutes (vomissement de sang très abondant et rutilant) sans être annoncée par aucun symptôme antérieur pouvant faire croire à un dénouement fatal. Tantôt elle est plus lente, comme dans une observalion de Leudet (18S1) oîi le malade rendit sans dysphagie environ un quart de litre de sang ; les hémorrhagies se répétèrent quatre fois encore et la mort ne survint que trois jours après. A l'autopsie, on trouva un anévrysme communiquant avec l'œsophage par une ouverture régulière permettant le passage de l'index. Enfin, il peut y avoir, comme dans un fait déjà ancien, rapporté par Jackson (1847) à la fois rupture dans la bronche gauche et l'œsophage; un grand flot de sang s'échappe par la bouche et le nez, le malade succombe rapidement à une hématémèse et à une hémoptysie foudroyantes.

Rupture dans Varthre pu.moiiaivr. — Comme Laennec l'a fait remarquer, les anévrysmes de l'aorte ascendante s'ouvrent rarement dans l'artère pulmonaire, et il ne cite que le fait de Payen et Zeink présenté (181'J) à la Société de la Faculté de médecine. En 1883 et en 1885, L. Brocq - qui a étudié cette question d'une façon complète, n'a pu en réunir que douze cas probants.

L'orifice de communication, le plus souvent à 2 centimètres au-dessus le l'insertion valvulaire, se trouve toujours dans le tronc de l'artère pulmonaire, sauf pour un seul cas, celui de Tinny ' où il existait dans ^a branche droite ; il a tantôt la forme d'une fente à bords irréguliers Kl déchiquetés, tantôt une forme arrondie ou ovalaire, à bords lisses et polis ; enfin, ses dimensions sont très variables. La rupture peut se faire ?ur le même sujet dans une autre cavité viscérale, surtout dans le venricule droit.

Cet accident a pour résultat de porter une sérieuse atteinte à la cir- :ulation du ventricule droit et de déterminer une stase très accusée dans

' .M\YNK (18r)0), cité p<ar Stokes, avnil constaté à l'autopsio il'iin malade mort, d'im anérysine de la portion ascendante de l'aorte, l'existence de deux ou trois ulcérations de la luniucuse n-sopliaiiienne. l'endant la vie, il n'y avait pas eu de dysphagie ; mais dans les Icrniers jours de son existence, le malade s'était plaint d'une douleur causée par le pas- ■■i.u'e des aliments solides.

" Soc. (Dialomique, 1880, et Revue de médecine, I88.J-1886. ' Dublin journal of med. se, 1880.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTR

tout le système veineux, ainsi que Thurnam l'a bien indiqué : « Le passage à travers les poumons, d'un mélange de sang noir et de sang rouge, agit probablement comme un stimulant anormal et irritant des organes respiratoires, d'oîi la dyspnée, la toux, une sécrétion broncho-pulmonaire, visqueuse, teintée de sang, d'oii encore la production de foyers congestifs. » Enfin, l'hématose est profondément troublée par suite d'une quantité plus ou moins considérable de sang déjà artérialisé pénétrant dans l'artère pulmonaire et immobilisant ainsi une quantité égale de sang veineux qui ne peut venir se vivifier au contact de l'air. L'hypertrophie du ventricule droit qui s'observe presque toujours dans ces cas ne peut ainsi jouer un rôle compensateur.

Ruptures, à ï cxlénmr. — Cette terminaison est. rare, puisque sur un total de 350 anévrysmes que j'ai réunis, on ne la constate que 21 fois.l Elle est préparée le plus souvent par la dégénérescence et la fonte granuleuse que subissent les caillots; alors, la pression intracavitaire détermine dans la masse fibrineuse des anfractuosités multiples et irrégulières dans lesquels s'infiltre le sang en formant de véritables fjords sanguins. La paroi elle-même, cessant d'être soutenue et murée, en quelque sorte, par les couches fibrineuses, finit par céder, s'enflammer et se rompre. D'autre part, il se produit dans l'intérieur même des masses fibrineuses des espaces lacunaires, propres sans doute, d'après Vulpian, à préparer unel sorte de réseau canaliculaire pour la circulation intra-cavi taire, maisi capables aussi de devenir le point de départ de l'infiltration du sang dansi l'intérieur des caillots. I

La figure suivante, due à Boinet (de Marseille), quoiqu'elle soit desli-l née à montrer la paroi d'un anévrysme guéri spontanément, nous indiquel la disposition d'une de ces lacunes. On y voit d'autre part l'oblitérationl complète des vasa-vasorum dans la tunique externe, oblitération privant! souvent la paroi de ses principaux éléments de nutrition. I

La rupture à l'extérieur est annoncée par les phénomènes suivants : Aul niveau de l'anévrysme, qui depuis quelque temps prenait dans un poinll un développement insolite et « pointait », comme on le dit, on sent quel le liquide sanguin n'est séparé de la main que par une paroi fort mince ;l la peau devient rouge, tendue, chaude, luisante et comme vernissée, puisi d'un rouge violacé, et finit par se mortifier. De nouvelles eschares sel produisent parfois à côté, et le plus souvent on voit sourdre d'abord uni léger suintement sanguin qui peut persister pendant plusieurs jours cul semaines, se terminant ensuite brusquement par une hémorrhagie fou-l droyante. Celle-ci est cependant exceptionnelle, et la disposition des cail-l lots en soupape ou en grelot, permettant le fractionnement de cesl

AMiVRYSMIÎS DE l'aORTE

hémorrhagics, laisse parfois une survie assez longue. A ce sujet, les faits cités par Stokes offrent un grand intérêt.

Chez une femme observée par Osborne et Montgomery, atteinte d'un anévrysme ayant détruit la partie inférieure du sternum, la peau recouvrant la tumeur s'('lnit détnchée avec les parties sous-jacentes et l'on aper-

Fig. Dii. — Paroi d'ua anévrysme de la crosse guéri spontanément.

". Iiiiiiuiii^ cxlmir : obliU'Tal ion des vasa-vasoruni ; ciiriaiiri'ile proliférative ; amas de cellules cinlir\ oiinaires. Mii loiil a loin- péripliérie ; — h. tunique «/oi/eimp .• libres élastiques alropliii'cs, dissociées par des trainées de cellules eniLirv nuuaircs <lonl les amas sont plus aliondauls autour d u» vaisseau de nouvelle l'ornialion ; — c, luiiirjiie interne altérée ; — rf, couches stratifiées de caillols filjrineux au milieu desquels se trouve eu /, un espace lacujiairc,

çut alors une petite masse fibrineuse. A chaque mouvement systolique du cœur, le caillot avançait de manière à fermer l'orifice cutané ; il rétrogradait au moment de la diastole par un mécanisme analogue à l'occlusion de l'ouverture d'une flûte. Quelques jours après, le caillot cède, une grande quantité de sang s'échappe et la mort eût été instantanée sans la présence d'esprit d'une infirmière qui, saisissant un tablier de coton, en enfonça une partie dans la plaie de manière à en oblitérer l'ouverture. Pendant longtemps, ajoute Stokes, cette malade, en apparence