II- HuCHARD. — Maladies dti cœur, 3" édition. — ii

MALADIES DU COEUR ET DE LAORÏE

bien portante, offrit un spectacle extraordinaire, son existence dépendant de l'appui précaire d'un chiffon qui semblait à chaque battement de cœur sur le point d'être expulsé. Elle finit naturellement par succomber. — D'autres faits semblables ont été signalés par Smith, Harrison et Néligan. L'observation de ce dernier auteur mérite d'être résumée. A l'extrémité supérieure de la tumeur anévrysmale se trouvait un petit orifice (f muni d'un véritable appareil valvulaire » et communiquant avec elle par un petit canal vraisemblablement sinueux. Par cette ouverture, il s'était échappé depuis une année plusieurs fois du sang, et l'hémorrhagic, parfois très abondante, se faisait par un écoulement continu.

D'autres fois, la disposition même du sac retarde, après rupture, l'échéance fatale. Ainsi, dans une observation récente, il s'agissait d'un anévrysmc présentant trois poches : l'une aorlique et fusiforme, la seconde rétro-sternale et sacciforme, la troisième préslernale ou externe ' et diffuse. L'interposition de la poche rétro-sternale entre la dilatation fusiforme de l'aorte et la poche externe expliquait la lente évolution de la ' perforation, le ralentissement du courant sanguin et la formation de cail- |i lots dans la poche externe, raisons pour lesquelles l'hémorrhagic n'a pas || été foudroyante et la mort n'est survenue qu'après trois semaines

Enfin la rupture, au lieu de se faire d'emblée à l'extérieur, s'accomplit |j dans le tissu cellulaire sous-cutané, complication assez rare et dont voici H un exemple : Chez une femme de 60 ans atteinte d'un anévrysme de I l'aorte saillant à l'extérieur, le sang épanché dans le tissu cellulaire sou- I lève toute la région mammaire et remplit le creux de l'aisselle. Le pouls ■ est petit et fréquenta la radiale gauche ; il est absent à la radiale droite |1 en raison de la compression éprouvée par l'artère axillaire. La pression II exercée par l'épanchement sur le plexus brachial se traduit par d'intolé- H rables douleurs occupant tout le membre supérieur. Le lendemain, le H sang a abandonné la cavité axillaire pour se répandre dans le tissu cellu- H lairc de la paroi latérale du thorax qu'il infiltre dans une étendue limitée n en haut par la clavicule, en dedans par le sternum, en bas par les fausses U côtes, en arrière par le bord interne de l'omoplate. La malade meurt H trois jours après la rupture de l'anévrysme H

En un mot, lorsque la poche anévrysmale se rompt à l'extérieur, la H mort peut être subite, rapide (en quelques minutes ou en quelques H heures), souvent lente (en plusieurs jours et même en plusieurs mois), H cette lenteur de la terminaison s'expliquant par des dispositions anato- H miques spéciales dont nous n'avons indiqué que les principales variétés. H

' Sergent {Soc. anatomique, 1895). H - R.vuziER et riouEL [Journal des Praticiens, 1890). — Pétrovitcii. Mari (Thèse de Paris, H 1890 et 1894). ■

ANKVIlYSMi:S Ui: |/a01!TE

GuÉIUSON SPONTAMliE

Étudier les divers modes de guérison spontanée des anévrysmes, c'est souvent indiquer, comme le dit Hogdson, « la manière d'aider la nature dans ses méthodes curatives ». Les premières observations datent : de Saviard (1635) et Foubert (1765), de J.-L. Petit (l7G."j) lequel publia un fait fort intéressant de guérison spontanée d'un anévrysme de la carotide primitive ; de Desault, Baillie et Guattani qui observèrent, à la fm du siècle dernier, des anévrysmes de la carotide et de la poplitée guéris spontanément. ]<]nsuite, au commencement de ce siècle (1815) Hogdson, puis 15roca en ISoG, tentèrent de fixer la science à ce sujet.

Nous ne parlerons pas de tous les modes de guéi'ison admis par beaucoup d'auteurs, soit parce qu'ils ne peuvent s'appliquer aux anévrysmes de l'aorte, soit parce qu'ils ont été ensuite reconnus comme erronés : à la .suite de la rupture d'un anévrysme, compression du sang épanché sur les deux bouts de l'artère au point d'en amener l'oblitération, d'après Wardrop et Cooper; imperméabilité de l'artère par inflammation de son bout supérieur et production d'un bouchon de lymphe plastique, d'après Crisp ; oblitération de l'orifice de communication de l'artère avec l'anévrysme par un caillot détaché du sac, pour Richter; ou encore oblitération de l'artère au-dessous du sac par des caillots fibrineux venus de l'anévrysme, pour Ilart. Nous retiendrons surtout deux modes de guérison spontanée.

1" Oblitération de la partie supérieure ou inférieure du vaisseau artériel parla compression de la tumeur anévrysmale exercée sur lui. (l'>erard Home, IT'.KJ ; Hogdson 1815.) — A ce sujet, un anévrysme ne possède jamais une force d'expansion suffisante pour supprimer le passage du sang dans sa propre artère, et Broca fait remarquer qu'en supposant la chose possible, le sac anévrysmal ne recevant plus de sang, devrait se vider dans le bout inférieur du vaisseau, s'aflaisser et cesser de comprimer le bout supérieur, ce qui lui rendrait aussitôt sa perméabilité.

2' Formation de caillots fibrineux dans le sac, cette coagulation étant duc à plusieurs causes : à la stagnation ou au ralentissement du cours du sang ; à la lésion de la membrane interne du vaisseau devenue inégale et rugueuse ; quelquefois à l'inflammation modérée du sac. L'oblitération de la poche anévrysmale, {)ar suite d'un dépôt de coagulum lanielleux dans sa cavité, est le mode par lequel s'etTectue un assez grand nombre de guérisons spontanées d 'anévrysmes . En voici quelques exemples : Sur le cadavre d'un homme mort en 1"9Î>, Corvisart trouve à

MALADIES DU COEUR ET DE LAORTE

la partie antérieure de la courbure de l'aorte, une tumeur de la grosseur d'une noix sous forme de poche fibreuse renfermant « une substance moins consistante que du suif, et d'une couleur rouge foncé assez semblable d'ailleurs aux caillots de sang anciennement formés qui adhèrent à l'intérieur des parois des poches anévrysmales ». En 1786, en disséquant un sujet avancé en âge, il avait déjà fait une observation analogue sur « l'aorte ventrale qui présenta deux ou trois tumeurs tout à fait semblables à celle-ci ». — Plus tard, Hogdson publie de nouvelles observations : 1° Celle de Young est relative à un homme de 47 ans atteint d'un anévrysme de la partie antérieure de la crosse de l'aorte près de l'origine de l'artère innominée, et traité par une diète sévère. A l'autopsie, on trouva un sac rempli d'un coagulum très consistant, à surface membraneuse « disposé tout autour, en sorte qu'il restait un petit passage, laissant au sang la liberté de se rendre dans l'artère innominée ». — 2" Une observation de Freer (de Birmingham) concerne un anévrysme du volume d'une petite pomme, saillant à l'extérieur et provenant de la partie antérieure de la courbure de l'aorte. La tumeur était très consistante, " composée de couches solides, mais distinctes de coagulum » d'une apparence blanche et charnue, ne s'étendant pas dans la cavité de l'aorte qui avait conservé en partie son calibre. — 3° Chez un homme de 50 ans soumis à des saignées abondantes, on trouve à la partie postérieure de la courbure de l'aorte près de l'origine de l'artère innominée, une poche anévrysmale de la grosseur d'une noix remplie de couches consistantes de coagulum « ayant la plus grande ressemblance avec les muscles soumis à l'ébuUition ; l'ouverture par laquelle le sac communiquait avec l'aorte était fermée par la base du coagulum, mais la cavité de ce vaisseau n'avait rien perdu de son diamètre ».

Ces exemples qui se sont mulitipliés ' depuis Corvisart et Hogdson nous paraissent suffisants pour démontrer la réalité de la guérison spontanée des anévrysmes aortiques.

Cependant, il faut savoir que l'oblitération anévrysmale peut être suivie de quelques accidents : compression d'une bronche par la poche solidifiée ; rétrécissement de la trachée, coUapsus pulmonaire, bronchectasie, ulcération pleurale et abcès des parois thoraciques (Coupland, 1884) ; oblitération de l'aorte abdominale, des artères mésentériques, ayant déterminé des phénomènes de paralysie de la vessie et du rectum (Goodhart, 1876) ; anévrysme de la crosse de l'aorte comblé par les caillots avec oblitération de la carotide gauche (Greenhow, 1876), etc.

Ce sont là, il faut bien le dire, des accidents exceptionnels, et les gué-

' La thèse de Bresselle (Paris, :1886) comprend la relation de 35 cas de guérison spontanée, et BoiNET en cite GO (Revue de méiL, 1897).

AMCVrtYSMKS DE l'aORTE

risons spontanées des anévrysmes ne sont pas extrêmement rares, puisque Boinet a pu en réunir 60 cas publiés depuis le commencement du siècle. L'oblitération du sac anévrysmal n'est jamais ou presque jamais complète, et alors qu'elle parait l'être, on voit que le sang s'est creusé un canal au milieu de la masse fibrineuse, comme le montre la

Fi;;. ]3o. — Anévrvsme de l'aorte aseemlrinte rempli il'iin L;ros râteau iil)riiieiix a travers lequel un canal étroit conduisait au Irnuc iunouiiné.

rt, nn('\ r\ sine ttc l'aorlo ; — b, masse fibrinouso ; — r. orilioo du c.uial iiiliM-tili[-iiieu\, coaduisanl le san^' jus([u'à l'arlérc d ; — si st\lcl iiilioduil dans l'arlére el canal.

figure ci-dessus due à Rokitansky. A peu de distance des valvules sigmoïdes, l'aorte ascendante et la crosse étaient le siège d'un énorme anévrysme à parois épaisses rempli par une masse fibrineuse. Celle-ci était creusée par un canal pouvant admettre le petit doigt, se rétrécissant (le sa base au sommet })our se terminer en une fente étroite au tronc bracliio-céphalique.

L'observation publiée par Boinet ' est des plus instructives, puisqu'il s'agit de trois anévrysmes de l'aorte Ihoracique guéris. Les trois poches (l'une au-dessous du tronc artériel brachio-céphalique, la seconde à la voûte de la crosse aortique, la troisième au-dessous de la sous-clavière gauche) étaient comblées par une série de couches de fibrine, stratifiées,

' Revue de médecine, 1897.

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parallèles, minces, dures, élastiques et résistantes. Un de ces caillots actifs avait une épaisseur de 6 centimètres et était composé de 36 stratifications fibrineuses, d'autant plus minces, d'autant plus compactes et résistantes, qu'elles se rapprochaient de la périphérie. « On découvre un petit pertuis sinueux, irrégulier, oblique, creusé en rigole, par lequel le sang aortique pouvait pénétrer dans le tronc artériel brachio-céphalique, encore perméable. La carotide gauche était irriguée par un canal de communication, de forme conique, large et évasé au voisinage du courant sanguin aortique, étroit et cylindrique au niveau du point d'émergence de cette artère sur le sac anévrysmal '. » Le cours du sang dans la sous-clavière gauche était rétabli par une sorte de circulation lacunaire intra-fibrineuse communiquant avec le canal de dérivation chargé d'irriguer la carotide gauche. Ainsi, malgré l'existence de trois anévrysmes remplis de masses fibrineuses, la circulation sanguine était assurée par un conduit creusé dans leur épaisseur et offrant la même courbure avec le même diamètre qu'une aorte saine. Il s'agissait donc réellement de trois anévrysmes guéris, et la constitution anatomique qu'ils présentaient, explique l'absence de phénomènes stéthoscopiques pendant la vie.

L'examen anatorao-pathologique des parois de trois anévrysmes guéris, a été fait par Boinet, et il peut être ainsi résumé : péri-aortite avec dilatation des vasa-vasorum, infiltration considérable de cellules embryonnaires dans les trois tuniques, altérations profondes de l'endartère dont les inégalités, les rugosités, les lésions proliférantes et dégénéralives ont favorisé les dépôts de caillots fibrineux. La figure (p. 401) montre bien les altérations de la paroi sur des anévrysmes guéris spontanément. (Voir aussi la figure 136, p. 407),

Si les anévrysmes présentent assez rarement une tendance à la guérison spontanée, c'est parce que les conditions favorables à la coagulation curative sont rarement réunies. Dans deux observations, l'une de Féré - et l'autre de Boinet% cette coagulation aurait été facilitée par une pneumonie antérieure prédisposant à l'augmentation de fibrine dans le sang. D'autre part, comme Breschet l'avait fait remarquer dès 1819, lorsqu'il existe plusieurs poches anévrysmales , la coagulation dans la poche supérieure a pour résultat de diminuer la force et la rapidité de la circulation dans celles qui sont situées plus bas. Enfin, l'étroitesse du collet du sac ané- | vrysmal et les lésions plus ou moins profondes de ses parois favorisent

' CeUe disposition conique du canal inlra-filirinciix rappelle celle de l'observalion précédente due à liCKITANSKY.

- Soc. anal., 1881.

' Revue de mcd., 1897.

AMivitYSMF, s DE l AUIîTi: 407

la formalion des cailloLs aclifs. Ilogdson ajoulait judicieusement que raccroissemenl du sac el sa rupture ultérieure étant dus à la force de la circulation, on devait toujours chercher à diminuer celle-ci pour favoriser la guérison spontanée des anévrysmes. C'est pour cette raison que l'augmentation de la tension artérielle, que la coexistence d'une néphrite interstitielle avec hypertrophie du cœur doivent être considérées comme

Fig. 130. — Pni'iii (l'un aiirvrvsme de l',iorto;spontcanémeiit .auéri (Iîoinei}.

n.n', vasa-vaiiOl-iini ilo la luniiiiio exlrnip. Ils ptPiilieiiiicnL ilps caillols Iri'S adli(''roiils cl. solick-s ; ils soni ciitoui'i's (rmu; foi'lr zone de prolilÏTalioiI cmlir) oimairc. t^ps jouufs cellules bipii colorées par le carmin envoient, (les lrain('es dans plusieurs direelions; — 4. \ aisseau se prolongeant dans la tnni(]ue niojcnne. Ses parois sont environni'-es d'une couche de cellules e[ni)r\ onnaires qui \ont dissocier les fihres (^^las(i(iues ; — r, vesli^jes de ces liNres (■■lastiques ; — <l. Iuni(|ue interne irr('.sidière, iuaiuelonn(''e, recouverte d'une eouclie de Iciieoc; tes et de cellidcs enilirj onnaires. Ces all('rations paraissent avoir une certaine importance dans la l'ormatiou des caillots likriiienv ; — c, conciles p(''riplii''riq(ies de caillots actifs inl inienicut unis à la tiniiipie interne.

des conditions très défavorables ])Our la guérison spontanée des tumeurs anévrysm.'des. Il y a là une indication thérapeutique très importante à reni[)lir sur laquelle on n'a pas suffisamment insisté, et l'iiypcrtension artérielle accompagnant un anévrysrae quelconque doit être combattue sans relâche. La preuve, c'est que chez un anévrysmatiquc, l'augmentation continue ou subite de la tension artérielle, par l'existence concomitante de la néphrite interstitielle, par suite d'une alimentation vicieuse, ou pour toute autre cause, peut déterminer plusieurs ruptures artérielles à la l'ois.

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Un homme de 57 ans tombe dans la rue avec une attaque apoplectiforme et une hémiplégie gauche. Il meurt en six heures. A Taulopsie, on trouve, non seulement une hémorrhagie des ventricules cérébraux, mais encore un péricarde rempli de sang à la suite d'une déchirure de l'aorte occupant les deux tiers de la circonférence du vaisseau'. Ainsi, dans ce cas, deux ruptures vasculaires à la fois (au cerveau et à l'aorte) ; elles ne peuvent s'expliquer que par une exagération de pression sur des artères malades.

Bellingham (1844) guérit un anévrysme poplité droit, puis un anévrysme poplité gauche par la compression, et le malade meurt d'un anévrysme de l'aorte après seize mois. Freeman (de Washington, 1885) guérit un anévrysme de l'artère fémorale par la ligature de l'iliaque externe ; mais, bientôt le malade succombe, et l'on trouve le péricarde inondé de sang, venu de la rupture d'un anévrysme aortique.

Au commencement de ce siècle, Hogdson rapporte qu'après la guérison d'un anévrysme inguinal par la ligature de l'artère iliaque externe droite, un malade est ensuite opéré par Anderson (ligature de la fémorale) pour un anévrysme du jarret gauche. Quelque temps après, il meurt d'un anévrysme de l'aorte abdominale. Burns a encore trouvé chez deux malades morts pendant des opérations d'anévrysmes poplités, une petite tumeur anévrysmale à l'origine de l'aorte, qui s'était ouverte dans le péricarde. A ce sujet, Hogdson s'exprime ainsi : « Si l'opération devient quelquefois inutile par la rupture d'un anévrysme interne qu'on ne soupçonnait pas, on ne peut en faire une objection contre l'opération, ou en accuser l'opérateur. Cela ne prouve rien contre lui, puisque cet événement peut arriver au plus habile comme au plus ignorant, et qu'il ne peut être prévu, ni empêché par les connaissances les plus étendues. »

Ces faits prouvent que les conditix)ns de la guérison spontanée ne sont pas toutes contenues dans la coagulation du sac anévrysmal, et qu'elles dépendent encore, non seulement de l'état anatomique de la paroi, mais aussi de sa tension, résultant elle-même de l'augmentation de la pression vasculaire : double enseignement que nous donnent l'anatomie et la physiologie pathologiques pour l'explication des guérisons spontanées ou pour la recherche des guérisons provoquées par l'intervention thérapeutique.

' Edel {Berl. Klin. Woch., 1894).