ANÉVRYSMES DE L'AORTE THORACIQUE

Clinique.

La question clinique des anévrysmes aorliques soulève d'abord quelques difficultés. S'il est facile, dans la grande majorité des cas, d'établir le diagnostic d'une tumeur anévrysmale lorsqu'elle vient faire saillie à l'extérieur, que de causes d'erreurs lorsqu'elle n'est pas apparente, lorsqu'elle comprime seulement quelques organes, à plus forte raison quand elle se trouve dans des régions oii ces compressions sont à peine accusées ! Souvent, le diagnostic ne se fait qu'au moment de la mort, à l'occasion d'une hémorrhagie foudroyante, de la rupture de l'anévrysme dans les bronches, le poumon, l'oesophage, la plèvre, les médiastins, ou encore dans la cavité abdominale ; souvent aussi, la maladie reste toujours latente, et les cas ne se comptent plus où l'on mentionne à l'autopsie d'énormes tumeurs anévrysmales complètement méconnues pendant la vie. On croit même parfois se trouver en présence d'un seul anévrysme externe, au creux poplité par exemple, et à l'autopsie, on trouve chez un syphilitique, plusieurs dilatations anévrysmales, cà la naissancede l'aorte avec insuffisance sigmoïdienne, à l'aorte ascendante, au tronc brachio-céphalique, à la sous-clavière gauche'.

Cependant, au point de vue clinique, dans ces dernières années, de grands progrès ont été réalisés, grâce auxquels les erreurs peuvent être évitées, et les cas latents doivent devenir moins nombreux.

Tout d'abord, pour la description clinique des anévrysmes aortiques, une première difficulté se présente. Doit-on, avec la plupart des auteurs, les diviser en anévrysmes de la portion ascendante ou intra-péricardique, de la portion transverse, de la portion descendante? On sépare ainsi ce que la clinique réunit. Les anévrysmes se jouent des divisions analoniiques. Naissant à l'origine de l'aorte, ils atteignent souvent sa portion

II, IIeiberc. Xord Minjuzin f. Liif/eriJ, 1879.

transverse, et de celle-ci ils franchissent encore les limites de l'aorte thoracique descendante. Par conséquent, pour ne pas multiplier les divisions, pour simplifier la description symptomatique, il esL utile de décrire dans deux chapitres séparés : 1° les anévrysmes de l'aorte thoracique ; 2° les anévrysmes de l'aorte abdominale (tout en faisant remarquer encore que les anévrysmes peuvent être à la fois, quoique rarement, thoraciques et abdominaux).

D'autre part, les compressions d'organes et les ruptures anévrysmales faisant partie de la symptomalologie, nous ne les mentionnerons pas dans un chapitre séparé sur les « complications », ainsi qu'on le comprend d'ordinaire. Enfin, la description générale des causes anatomiques des compressions doit précéder celte longue étude clinique.

Causes anatomiques des compressions

Les anévrysmes de la portion ascendante ou intra-péricardique (du cœur à la limite du péricarde), ceux de la crosse ou de la portion transverse (de la limite du péricarde à la bronche gauche), enfin ceux de l'aorte thoracique descendante (de la bronche gauche au diaphragme) présentent une physionomie clinique spéciale, en rapport avec les organes comprimés. La figure suivante permet, pour ainsi dire, de constituer la symptomatologie d'après le siège de la tumeur anévrysmale.

1° A/iévi'i/smes de la portion ascendante ou intra-péricardique de l'aorte. — Les organes suivants peuvent être comprimés : en bas, l'auricule droite, l'artère coronaire et le ventricule droits; à droite et de bas en haut, l'oreillette droite, la veine cave supérieure ; à gauche et de bas en haut, le tronc de l'artère pulmonaire, la branche droite de l'artère pulmonaire ; en arrière, une faible portion de la trachée-artère au niveau de sa bifurcation ; en arrière et en bas, l'auricule gauche ; entre le péricarde et le tronc aortique, nombreux filets nerveux. Il en résulte que cette portion ascendante ou intra-péricardique de l'aorte est pour les anévrysmes, la zone des compressions vase ul ai res ou cardiaques. Plus tard, lorsque la poche anévrysmale vient par son développement, à se mettre en contact avec la paroi sterno-costale, elle détermine des compressions nerveuses et par suite des douleurs sur le trajet des nerfs, atteints (nerfs intercostaux, plus rarement le phrénique, plexus brachial).

1'^ Anévi'ysmes de la portion transverse ou crosse de l'aorte (de la limite du péricarde à la bronche gauche). — Ici, trois divisions, naturellement au point de vue schématique : «'), la région supéro-convexe de la crosse ;

ANKVUYSMIÎS DI-: i/aOUTE TIIOR.VCIf)UE 411

b'), la région inféro-concave : c'), la région descendante de la crosse, de l'artère sous-clavière à la bronche gauche. a). Pour la région supéro-convcxc, les organes suivants peuvent être

loT. — lîniiports scliciiiiitiqiies de la crosse aorLii|ue au point de vue des tumeurs auévrysniales (figure de Gray, un peu moili(iée).

comprimés : à droite, la partie supérieure de la veine cave supérieure, le tronc veineux brachio-céphalique droit, rarement le nerf pneumogastrique droit; en haut, le tronc veineux brachio-céphalique gauche, les veines thyroïdiennes inférieures ; en arrière, la trachée, le canal thora- "iquo, la veine azygos, le nerf sympathique; en haut et de chaque

MALADIES DU CœUR ET DE l'aORTE

côté, le tronc innommé et ses branches, les artères carotide et sousclavière gauches ; plus loin encore et de chaque côté, la plèvre et le poumon à droite et à gauche. C'est la zone des compressions arlérielles et veineuses.

b'). A la région inféro-concave : en arrière, l'œsophage, la trachée ; en bas, le nerf récurrent, le tronc de l'artère pulmonaire au niveau de sa bifurcation [zone des compressions nerveuses et trachéales.

Pour les troncs artériels émergeant de la crosse aortique, la figure schématique ci-contre montre les modifications que la situation de la tumeur anévrysmale doit imprimer au pouls radial. Si elle a son siège en a, les battements des deux radiales sont isochrones, mais en retard

sur la systole cardiaque ; en 6, le pouls gauche retarde sur le droit; en c, les battements des deux radiales sont isochrones, mais le pouls fémoral retarde beaucoup sur le pouls radial. — La compression de la tumeur en a sur l'artère sous-clavière droite diminue l'ampUtude du pouls radial à droite jusqu'à le faire disparaître ; la compression de la tumeur en h et en c sur la sous-clavière gauche produit les mêmes efTets, quoique plus rarement sur Fig. 138. le pouls radial gauche.

d). A la région descendante de la crosse : en avant le nerf phrénique gauche, le nerf pneumogastrique gauche, le nerf récurrent, la branche gauche de l'artère pulmonaire ; en arrière et à droite la trachée au niveau de sa bifurcation; en bas, la bronche gauche; en bas et à gauche le cul-de-sac supérieur de la plèvre de ce côté ; en bas et en arrière, la 4® vertèbre dorsale [zone des complications laryngo-trachéobronchiques) .

3" Anévrysmes de l" aorte thoracique descendante (de la bronche gauche au niveau du corps de la 4" vertèbre dorsale jusqu'à l'anneau fibreux du diaphragme et au niveau de la 10" vertèbre dorsale). — Ici, pas de rapports immédiats ou importants avec les divers organes : en arrière, la colonne vertébrale, la tête des côtes, le grand sympathique, le canal thoracique, la grande veine azygos; en avant, le cœur, les bronches, les artères et veines pulmonaires à gauche ; sur les cotés, l'œsophage et le poumon. Mais ces deux organes présentent une certaine locomotion qui diminue les chances de compression, et les rapports sont seulement médiats, grâce au tissu cellulaire du médiastin postérieur. Donc, pas d'organes importants à comprimer, d'oii peu de signes de compression et de

ANiiVUYSMKS DK 1,'aiiIITI': TIIORACIuUE

troubles fonctionnels ; les tumeurs ancvrysmales sont profondément situées, elles ne font saillie qu'en arrière de chaque côte du rachis, ce qui est rare, d'où l'absence de signes physiques ; elles peuvent donc prendre un volume énorme avant de s'être révélées par aucun symptiiine, d'oîi leur caractère de latence. C'est la zom' laicnic des an('vri/:<ines inécuiinus, des erreurs de didi/iios/ie.

Plus tard, nous verrons que l'aorte abdominale c^t la zu/ie drs ijro.s (tiu'vri/snu's essenliellciueitt doiiloureu.r et à compressons uuilliples.

Ainsi, chaque portion de l'aorte présente, pour les anévrysmcs, une sorte de physionomie spéciale en rapport avec les compressions des ori;anes. Ces compressions, que nous venons de passer en revue d'une façon presque schématique, suffisent pour faire déjà comprendre leur importance, surtout lorsque les tumeurs restent intra-thoraciqucs. Elles seront encore mieux comprises par la suite ; mais leur rapide énuméralion devait précéder l'étude des symptômes physiques des anévrysmes aoriiques, lorsqu'ils apparaissent à l'extérieur.

Symptômes physiques

IN.nci ssiox. i.NSPECTinx, paipaiiox. — Ce qui caractérise l'anévrysme, c'est l'existence d'une Inmeur^ et d'une tumeur piilsalile, e.rjxmsive, souvent réductible.

Tant qu'elle reste intra-lhoracique, elle ne peut être reconnue que par certains signes de compression aidés de la percussion qui fait reconnaître parfois l'existence d'une malilé anormale et étendue dans un point de la poitrine. Mais il ne s'agit le plus souvent que de signes de probabilité, et la rcriitudt; ne peut être le plus ordinairement obtenue qu'au moment oi^i la tumeur commence à saillir à l'extérieur.

Tout d'abord, elle est peu apparente, se présentant sous forme d'une simple voussure parfois mal limitée, le plus souvent à droite, au niveau (lu :* (lu ."i" espace intercostal, non loin du bord droit du stermun, « sou sii'gc le plus ordinaire, » dit Sénac. Uarement, la tumeur se montre à gauche, et les premières observations de ce genre datent de Sénac et de Lientaud. A la période de simple voussure, Y inspection, doit se faire non pas seulement en se plaçant en face du malade, mais sur le côté et en dirigeant le regard de droite à gauche ou de gauche à droite, parallèlement à la paroi antérieure du thorax. Alors on constate mieux, tout à fait au début, un soulèvement anormal d'une partie limitée du thorax, cl déjà deux centres de battements, comme s'il y avaH deux cœurs dans

414 MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

la poitrine. Voici deux figures concernant deux malades chez lesquels

Fig. 139. — Tumeur anévrysmale de l'aorte ascendante coiniuencaut à faire une légère saillie en avant et un peu à droite du sternum.

un anévrysme commençait à faire saillie en avant et un peu à droile du sternum (fig. 139), en avant et un peu à gauche du sternum (fig. 140).

Fig. 140. — Tumeur anévrysmale avec légère saillie un peu à gauche du sternum.

Il y a une différence entre les battements du cœur et ceux de l'anévrysme. « Le battement anévrysmal donne l'idée d'un coup violent, également

A>'È\ ItYSMKS DE I-'aOHTI-, TllOltACluL'i;

fort dans toutes les directions; la pulsation cardiaque, au contraire, transmet plutôt la sensation du choc d'un corps solide et mobile, ayant ordinairement une force plus grande dans un point donné. » (Stokes.) En un mot, le choc du cœur est différent du soulrvonml ni inasfie de l'anévrysme, et celui-ci n'est pas seulement constitué par une tumeur pul-

Fig. I H cl 14'2. — Aiicvrysuie de l'aurte laisanl saillie à gauche du sternum après avoir perforé deux espaces intercostaux. Triples soulèvements (Boinf.t).

satilc ; il faut qu'elle soit encore f.rpans/rr, se dilatant dans tous les sens, sur les parties latérales et médianes à la fois.

Si l'on pratique alors hi paIj)a/ion , si Ton applique la main à plat sur la tumeur, on constate quelquefois une sorte de frémissement cataire (Ihrill), avec ou sans la sensation de clapet. Ce sont là, en quelque sorte, des signes accidentels, d'une importance très secondaire si on les compare à la sensation d'expansion que la main perçoit presque toujours, clans tous les sens, surtout lorsque les doigts sont légèrement écartés. Cette palpation doit être exercée doucement, d'une façon superficielle, peu profonde, sans chercher à réduire la tumeur, ce qui est presque tou-

jours possible, mais souvent dangereux, comme le démontrent les faits suivants : Teale (18o9) et Esmarch, à la suite de la palpation d'un anévrysme carotidien, ont observé chacun une hémiplégie dont Tune est

Fig. 143. — Tracé pris au niveau d'un anévrysme de la crosse de l'aorte faisant saillie dans les 2° et 3° espaces intercostaux droits chez un homme de 62 ans (Boinet).

Fig. 144. — Tracé pris au niveau du 3« espace intercostal droit chez le même malade.

Fig. 143. — Trace pris au niveau du 2" intercostal gauche montrant l'intlueuce de la respiration sur le graphique.

restée persistante et l'autre s'est terminée par la mort trois jours après. En voulant montrer à ses élèves le signe de la réductibilité d'un anévrysme de l'aorte ascendante, et après avoir comprimé doucement avec les mains la tumeur qui est rentrée facilement dans le thorax, Tillaux* constate aussitôt de l'aphasie et une hémiplégie droite qui heureusement

' Bull, de thérap., 1873.

ANKVRYSMES T)K i/aORTF, THOnACIOUIÎ

disparurent trois jours après. Il s'agit certainement de caillots que cette manœuvre détache du sac.

La tumeur, suivant une augmentation progressive, apparaît sous forme d'une masse arrondie, quelquefois irrégulière, bosselée, presque toujours lliicluante et réductible, très manifestement pulsatile, expansive, se dilatant immédiatement après la systole du cœur et s'affaissant légèrement pendant la diastole. En faisant saillie au dehors, elle a dû perforer la paroi, détruire les plans musculaires, les parties osseuses, et à ce moment le malade éprouve souvent un certain bien-être : la dyspnée est moindre, les douleurs et les phénomènes de compression cessent ou s'atténuent en raison de la diminution de la tension intra-thoracique.

Les tracés sphygmographiques au niveau de la tumeur ancvrysmale, montrent tantôt un triple, tantôt un double soulèvement (hg. \ ï2 et 143).

Sur trois autres tracés (fig. 144-146) un peu différents, on voit notamment l'intluence de la respiration sur le graphique.

Auscultation. — Elle permet de constater des bruits de pulsation ou claquements plus ou moins analogues aux deux bruits du cœur, et des bruits de souffle, lesquels peuvent faire défaut. Laennec avait bien signalé le premier bruit, mais il n'avait pas fait mention du second, qui a été surtout décrit par Stokes dès 1833, par Greene trois ans plus tard. « Si le bruit est simple, il a la plus grande analogie avec la systole ventriculaire. S'il est double, cette ressemblance est assez grande pour qu'il soit difficile, sinon impossible à un bon observateur dont on banderait les yeux et dont on placerait soi-même le stéthoscope, de le distinguer des bruits ordinaires du cœur » (Stokes.) Pour les anévrysuies plus éloignés de ce dernier organe, pour ceux de l'aorte abdominale, il n'en est pas de même ; il n'y a qu'une pulsation souvent accompagnée d'un souffle ayant, d'après Ilope, les caractères d'un son grave, rauque, brusque [nhrupt), bref, souvent intense, commençant et finissant rapidement.

Bien des explications ont été données des bruits et des souffles anévrysniaux. Ils ne seraient que la propagation des bruits qui se passent à l'orifice aortique, d"après Corrigan : explication erronée, puisqu'on les constate dans les anévrysmes thoraciques et abdominaux en l'absence de toute lésion valvulaire. Pour Guérin, qui a fait sur ce sujet des recherches intéressantes (184 i), la ressemblance entre les bruits normaux ou anormaux de l'anévrysme et ceux du cœur, semblerait prouver que le mécanisme de leur production est le même, qu'il doit s'expliquer par le frottement du sang contre les parois de la tumeur et son orifice bruit), par la régurgitation du sang dans le sac (2" bruit). Bellingham (1848) e\pli(|ue le second choc et le second bruit de l'anévrysme par le reflux,