II. Ulciiard, — Maladies du cœur, 3° édition. — ii
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
dans le sac anévrysmal, du sang des grosses artères naissant de la crosse aortique (sorte de souffle rétrograde), fait qui rendrait compte en même temps de l'absence du bruit et du choc doubles dans les anévrysmes abdominaux. Pour Lyons (1850) qui reproduit une ancienne opinion émise dès 1843 par Gendrin, les deux bruits sont des phénomènes actifs, l'un dû à la systole ventriculaire, l'autre à la systole de la paroi anévrysmale qui, après sa distension, revient sur elle-même et réagit sur l'ondée sanguine qu'elle chasse en partie. Plus tard Stokes, revenant sur cette question, trouve toutes ces explications insuffisantes, et au sujet de la théorie de Bellingham, il fait judicieusement remarquer que le reflux du sang artériel du cou dans le sac anévrysmal est incapable de produire un battement, alors que dans l'insuffisance aortique le reflux du sang de l'aorte dans le ventricule, à l'état de flaccidité, donne lieu à un murmure et nullement à une impulsion. Plus tard, les recherches classiques de Walshe (1851) l'amènent à admettre une dizaine de modifications diverses dans les bruits anévrysmaux, suivant que ceux-ci sont plus faibles ou plus forts que les bruits du cœur, que le premier est plus fort que lé second et réciproquement, qu'il est ronflant au premier temps ou soufflant au second^ qu'il est rude aux deux temps, etc.
Toutes ces distinctions ont une valeur très discutable. En tout cas, cette question qui a soulevé tant de discussions, comme on le voit, a perdu de son importance, depuis le jour oii il a été démontré que ces variations dans les résultats de l'auscultation sont subordonnées, non seulement au siège de la tumeur anévrysmale plus ou moins rapprochée ou éloignée du cœur, mais aussi à la forme de l'anévrysme, aux rugosités de ses parois, à l'existence ou à l'absence de caillots stratifiés dans sa cavité, à la forme du « collet » ou de l'orifice faisant communiquer l'anévrysme avec l'artère. Ainsi, l'anévrysme est-il rempli par des concrétions fîbrineuses ? Il y aura peu de souffles et seulement des claquements, comme cela survient, dit Luton (1863) dans le cas de tumeurs solides transmettant les bruits du cœur vers différents points de la paroi thoraciq.ue. S'agit-il d'une simple dilatation artérielle, d'un anévrysme vrai, comme on disait autrefois, renfermant peu ou pas de caillots? Alors, la seconde pulsation doit disparaître, comme Gendrin l'avait fait remarquer. Mais, si l'on invoque le degré plus ou moins accusé de l'élasticité de la paroi anévrysmale pour expliquer l'inconstance du second bruit, on commet une erreur, puisqu'il est démontré que cette paroi a perdu avec la destruction de la tunique moyenne tout pouvoir élastique. (( Dans le cas d'une poche latérale — disent Barth et Roger — communiquant avec l'artère par un orifice sur les bords duquel le courant sanguin se brise avec violence pendant la systole, l'oreille perçoit le plus souvent un bruissement
ANKVIU'SMES DF, l'aoHTU TIIOU.VC.lnCE
intense, une espèce de bruit de râpe, suivi d'un claquement valvulaire, tantôt d'un souffle dû au sang- quand il ressort avec rapidité de la poche anévrysmale, ou quand il rellue à travers l'orifice aortique resté béant par insuffisance de ses valvules. » Mais, le premier et même le second souffle peuvent être aussi parfois extra-cardiaques, lorsque le retrait ou l'expansion de la })0clie anévrysmale exercent une aspiration ou une compression ex[)iraloire sur une lame pulmonaire voisine, et c'est sans doute à un assez grand nombre de cas de ce genre que doivent être rapportées plusieurs observations.
En un mot, comme Stokes l'a fait autrefois judicieusement remarquer, les murmures ou les souffles entendus au niveau d'ime tumeur anévrysmale peuvent faire défaut, sans que pour cela le diagnostic soit infirmé, et ils peuvent exister sans que pour cela le diagnostic ait perdu de sa certitude, ce qui prouverait, d'après le médecin Irlandais, que ces phénomènes, lorsqu'ils se produisent, semblent être le plus souvent accidentels et dus « à des conditions physiques particulières et variables ». A ce point de vue, il divise les anévrysmes en trois classes : 1" ceux où les bruits de souffle manquant complètement, on ne constate qu'un bruit de pulsation double ou simple; 2'^ ceux, oii les bruits morbides se passent dans la tumeur; 3" ceux où ils se produisent au niveau de l'orifice aortique lui-même ou au cœur.
Dans les anévrysmes de l'aorte thoracique descendante ayant pris un développement considérable, la tumeur placée en arrière du cœur produit souvent deux phénomènes importants : la projection de cet organe en avant contre la paroi thoracique antérieure, ce qui rend ses battements en quelque sorte plus superficiels, plus étendus, et ce qui donne l'illusion d'une hypertro[)hie cardiaque qui n'existe pas, ainsi que j'en ai vu deux exemples ; 2'" une impulsion saccadée, signalée autrefois par Ilope [double jogcjinfj), surtout lorsque le cœur est bridé et comme immobilisé par des adhérences péricardiques. D'autres fois, lorsque le cœur est soumis à une compression considérable d'arrière en avant, on a pu rcmar(]uer l'atténuation très nette de ses bruits, avec la diminution de ses ondées sanguines.
Dans tous les anévrysmes et dans ceux de l'aorte ascendante, le cœur est le plus souvent petit et atrophié pour des raisons que nous avons indiquées. 11 est hypertrophié, au contraire, par suite de complications (insuffisance aortique, rétrécissement congénital de ristlime de l'aorte, néphrite interstitielle, cardio-sclérose, adhérences péricardiques. ctc.i. Enfin, il peut être dévié par la tuniciu". en bas et en dehors, comme il a été dit. Dans ces conditions, on ne devra pas eroii'c à une Inperlrophie cardiaque qui n'existe pas.
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Pouls artériel. — Le pouls radial fournit des indications importantes et donne souvent un signe de probabilité en faveur de l'existence de
Fig. 147 et 148. — Anévrysme de l'aorte et du tronc brachio-céphalique : 1, pouls radial
gauche; 2, pouls radial droit.
Fig. 149 et 1.50. — Anévrysme de l'aorte situé au niveau de la sous-clavière gauche. 1, pouls radial droit ; 2, pouls gauche.
Fig. 151 et 1.j2. — Anévrysme de l'aorte situé au niveau de la sous-clavière gauche ; •1, pouls radial droit ; 2, pouls radial gauche.
Fig. 153 et 134. — Anévrysme de l'aorte avec oblitération presque complète de la sousclavière gauche : 1, pouls radial droit ; 2, pouls gauche, presque supprimé (Brondgeest).
l'anévrysme, lorsque celui-ci reste intra-thoracique. Le pouls radial est plus faible des deux côtés, lorsque la tumeur existe avant l'émergence du tronc brachio-céphalique ; lorsque ce dernier est intéressé'ou comprimé,
ANKVUYSMKS DE l/AOItTh; THOliACIQUK
ou encore lorsqu'il est oblitéré, le pouls radial droit est plus faible que le gauche, il peut même être absent. Lorsque l'anévrysme siège au niveau de la sous-clavière gauche, qu'il peut oblitérer ou comprimer en partie, c'est le pouls gauche qui est plus faible. Les tracés sphymographiques précédents (L47-lo4) le démontrent.
D'autres fois, c'est la forme seule du pouls qui est légèrement modifiée, et ce caractère n'est appréciable que par les tracés sphygmographiques. En voici quatre que nous reproduisons d'après Marey (fig 155-158).
La suppression totale du pouls, non seulement aux artères radiales,
Fig. lo5-l.j8. — 1 et 2. pouls radial gauche et droit; :î et i, pouls radial gauche et droit (simple inégalilé dans l'inteusité du dicrotisuie plus faible à gauche).
mais aussi à presque toutes les artères, peut-elle s'observer dans les anévrysmes de l'aorte ascendante ? Quelques auteurs l'ont pensé. Cependant le fait est non seulement rare, mais presque impossible pour les raisons suivantes : 1" l'anévrysme est constitué au niveau de l'artère par une poche latérale que la totalité du sang ne traverse certainement pas ; 2" il détourne une très petite quantité de liquide par rapport à celui qui circule dans l'artère. Marey, qui donne ces bonnes raisons, cite cependant, à titre d'exception, un fait oij presque toutes les pulsations artérielles ont été absentes chez un homme atteint d'un anévrysme de l'aorte. Or, la lecture attentive de cette observation prouve que cette disparition du pouls était due, non pas seulement à l'anévrysme, mais encore à une autre lésion, le rétrécissement congénital de l'aorte :
Il s'agit d'un jeune garçon de 8 à 10 ans observé en 1848 par C. Lauwers (de Courtrai). On le trouve avec de la gêne respiratoire, une figure bouffie et
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pâle, les lèvres bleuâtres. « Ce qui est extraordinaire, c'est qu'avec l'attention la plus scrupuleuse, on ne parvient pas à découvrir le pouls radial, ni aucune pulsation artérielle n'importe en quelle région, si ce n'est peut-être au cou, oîi la carotide semble encore frémir. Les bruits du cœur sont fréquents, le premier parait affaibli et la pulsation est assez sensible. » Le petit malade se plaint d'une douleur sourde et pulsatile vers les cartilages des trois premières côtes à droite où existe une légère voussure avec teinte eccbymotiquc légère de la peau, et où l'on constate des bruits exactement semblables à ceux du cœur. On diagnostique un anévrysme de la partie supérieure de l'aorte ascendante, et l'enfant meurt dix jours après son entrée à l'hôpital.
A Vautopsie, péricarde très distendu, rempli de sérosité sanguinolente avec caillot noirâtre et friable ; cœur ni dilaté, ni hypertrophié, avec dilatation anévrysmale de l'aorte ascendante et d'une partie de la crosse, reposant en arrière contre la veine cave supérieure, sur Tinfundibulum, sur l'artère pulmonaire et sur l'oreillette droite; vers ce dernier point, ouverture de la poche, arrondie et déchiquetée, de la largeur de 2 à 3 millimètres. Il s'agissait d'un anévrysme disséquant, et si le pouls a manqué jusque dans les carotides, on peut l'expliquer par ce fait, que « la pression exercée par le caillot extérieur au tube formé par les membranes internes a aplati celui-ci et a ainsi mis obstacle au cours du sang ».
Le sujet présentait une autre lésion, « une oblitération complète de l'aorte, juste au niveau de la petite corde fibreuse qui unit ce vaisseau avec la bifurcation de l'artère pulmonaire et qui est le vestige du canal artériel. Cette oblitération était tout à fait locale, comme si elle avait été l'effet d'une ligature. Immédiatement au-dessus, comme aussi immédiatement au-dessous, l'aorte avait son calibre normal et uniforme, de même que les vaisseaux qui en naissaient ». Les voies collatérales de la circulation n'ont pu être étudiées. {Annales médicales de la Flandre occidentale, 1857.)
Cette observation est à rapprocher de celle que nous avons rapportée (p. 330), dans laquelle sans tumeur anévrysmale, le pouls a été supprimé dans presque toutes les artères du corps, en raison de roblilération de l'aorte abdominale, des deux sous-clavières, par formation de caillot ou par artérite oblitérante.
Quant au pouls dit « paradoxal » (lequel sera étudié plus tard au sujet de la péricardite) caractérisé par la diminution d'amplitude du pouls au moment de l'inspiration — phénomène non « paradoxal » puisqu'il est physiologique — on l'observe accidentellement dans les anévrysmes de l'aorte ascendante, mais seulement lorsqu'il y a complication de médiastinile.
Mêmes remarques au sujet de la force ou de la rrr/u/arilc du pouls qui ne fournissent aucun signe en faveur de l'existence d'un anévrysme. Le pouls peut être fort et bondissant, concentré et serré, irrégulier et inter-
ANKVIiYS.MF.S DR L AOItTR TIIORACInUF.
miUent, faible et petit, en raison de complications (insuffisance aortique, néphrite interstitielle, affection cardiaque, état hyposystolique). Il peut y avoir un souffle diaslolique (extra-cardiaque) à la base sans insuffisance aortique, et celle-ci n'existe pas davantage dans certains cas, alors que le pouls est bondissant et présente tous les caractères de cette inocclusion valvulaire. Le fait, en apparence paradoxal, se produit parfois lorsque, après rupture de l'anévrysme dans l'artère pulmonaire, l'orifice de communication est si large entre les vaisseaux, qu'il permet au moment de la diastole cardiaque, une sorte de fuite sanguine de l'aorte dans l'artère imhnonaire, d'oii tous les caractères du pouls de Tinsulfisance aortique '.
UelanI (lu pouls rmlial. — A l'état normal, comme Sénac l'avait pressenti, il existe un retard du pouls des artères périphériques et même de l'aorte sur le début de la systole cardiaque. Pour l'aorte, une des premières raisons est celle-ci : le soulèvement des sigmoïdes n'a lieu qu'au moment oîi la contraction vcntriculaire est devenue assez forte pour le jModuire. Pour les autres artères (fémorale, radiale, etc.), le retard est dû à une antre cause : « il dépend de ce que la transmission du mouvement des liquides dans les tubes élastiques a lieu sous forme du transport (l'une onde qui met un certain temps à arriver du cœur aux exti'émités du système artériel ». C'est Weber qui, dès 183i, a bien fait comjirendre — ajoute Marey — que ce n'est pas le sang lancé par la dernière systole vcntriculaire qui soulève le doigt explorant le [)Ouls radial, mais que c'est la transmission de proche en proche de l'impulsion du cœur qui produit la pulsation, d'oii cette expression très caractéristique du physiologiste allemand : umla non est mater'ui proi/redicns, scij forntd iuaU'rix pro(/rcdirns. La vitesse de propagation de l'onde diminue graduellement jusqu'à la périphérie circulatoire, elle augmente avec la force élastique des artères, avec la vitesse d'impulsion du sang. Or, à l'élat pathologique, elle est duiiinuée par les rétrécissements et les anévrysmes, elle est souvent en raison inverse de la tension artérielle, parce (pic la systole ventriculaire a besoin de plus de force et de temps pour soulever les sigmoïdes.
On voit, par là, quelle importance peut avoir l'évaluation du retard du pouls artériel dans le diagnostic des anévrysmes aortiques. A ce sujet, il est utile de résumer les recherches auxquelles Fr. Franck s'est livré à l'aide d'aïqiareils spéciaux-.
Voici un anévrysme de la portion ascendante de l'aorte. On fait
'• Lavf.iian a imlilic un c.ts ilo ce genre (Soc. méd. (1rs /ni/).. 187NI.
' Coiiij)/cs rriii/ii.s (li( liiljitrahiire de Macei/, 1876. .lounud de l'(jn(il. el de l(( p/i>jsiu!or/ie, cl Soc. de hialoi/ie 1S7S el 1870.
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d'abord l'exploration simultanée des pulsations du cœur et de la tumeur, puis du cœur et de la main. On trouve : un retard, évalué à 4 centièmes de seconde, des battements anévrysmaux sur le début de la systole ; un retard symétrique évalué à 22 centièmes de seconde (au lieu de 42 ou 14 à l'état normal), des pulsations de la main et de toutes les artères sur la systole du cœur. On peut en coiiclure : 1° le siège de l'anévrysme dès la naissance de l'aorte, en raison du retard très court de ses battements ; 2" son siège en deçà de l'origine du tronc brachio-céphalique, en raison de l'exagération du relard du pouls dans toutes les artères.
Si le tronc brachio-céphalique est intéressé, l'exagération du retard du pouls sera plus considérable dans les carotide et radiale droites que dans celles de gauche.
S'il y a coexistence d'insuffisance aortique, le retard du pouls reste dans les limites physiologiques, parce que cette maladie a pour résultat de diminuer le retard du pouls (contrairement à l'opinion erronée de quelques auteurs), de sorte que <( l'influence retardatrice de l'anévrysme est contre-balancée par l'influence inverse de l'insuffisance aortique ».
Ces quelques exemples montrent suffisamment le parti que l'on peut tirer de l'évaluation du retard du pouls pour le diagnostic exact du siège des anévrysmes de l'aorte. Voici, du reste, les conclusions des recherches de Fr. Franck :
1" Anévrt/smes de la crosse de l'aorte. — Dans toutes les artères, il y a un relard exagéré du pouls, et ce relard est le même pour des points également distants du centre.
Si le tronc brachio-céphalique est intéressé, les pouls radial et carolidien à droite présentent un relard plus grand qu'à gauche, et ainsi les effets de l'anévrysme du tronc brachio-céphalique s'ajoutent à ceux de l'anévrysme de l'aorte.
Les anévrysmes de la convexité de la portion transversale intéressent presque toujours l'origine d'un ou de plusieurs troncs artériels qui en émanent. Alors, les signes tirés de la comparaison du relard du pouls sont variables, puisqu'ils dépendent de la participation de telle ou telle artère à la dilatation de l'aorte.
Si l'anévrysme de la portion transversale de la crosse intéresse les trois troncs artériels qui en émanent, l'exagération du retard du pouls est la même que dans les cas oii la tumeur existe à la portion ascendante. Mais alors le diagnostic peut se déduire du siège de cette tumeur : à droite du sternum pour l'anévrysme de la portion ascendante ; au niveau de la fourchette sternale et même derrière l'un ou l'autre muscle sternomastoïdien, pour l'anévrysme de la portion transversale et convexe.
Si l'anévrysme de la portion transversale se développe au delà de
ANl':VR\S.MRS ])R i/aOIVIT. TIIOlt.VC.lnUE
l'origine du tronc brachio-céphaiique, le relard du pouls n'est pas exagéré dans la carotide et la radiale droite, tandis qu'il })résenle une exagération notable dans toutes les autres artères.
2" Ancvri/smes de la portion descendante de f aorte tlioracirjne . — Si la tumeur intéresse l'origine de la sous-clavière gauche, il n'y a pas
Fig. l.jV). — l'unis ralliai dmit ei piilsatioii du cn'ur dans un cas d'aiievr^'silie ; r. retard ilii |iiiuls sur lu cii'ur (.Makky).
Fig. I()U. — l'duls radial gauche et pulsation du cœur dans un cas d'anévrysuie ; /■, retard du pouls sur le cœur (même vitesse du cylindre).
d'augmentation du retard du pouls dans la radiale et la carotide droites, ni dans la carotide gauche ; mais elle existe dans toutes les artères et surtout dans la radiale gauche dont les pulsations sont souvent peu perceptibles.
Si la tumeur a son point de départ au-dessous de l'origine de la sousclavière gauche, le retard du pouls n'est exagéré que dans les artères des membres inférieurs, et il reste normal dans celles du cou et des membres supérieurs.
SYMI'TÔMES l'ONCTIO?iKELS
Douleurs a distance ; ïsévralgies anévrysmatiques. — Les symptômes douloureux par compression ont une grande importance, et c'est pour
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cette raison que nous les plaçons à part ; non pas qu'il faille admettre avec Gendrin (1844) que la douleur est un symptôme constant des anévrysmes, et la latence de beaucoup d'entre eux donne un démenti à cette assertion. Mais dans un assez grand nombre de circonstances, la douleur si on sait bien l'analyser, est un symptôme rrvélatcur d'une tumeur anévrysmale qui pendant de longs mois peut ne se manifester que par ce seul signe. Pour qu'elle se produise, par exemple dans les anévrysmes de l'aorte ascendante ou Ihoracique descendante comme dans ceux de la crosse, il n'est pas toujours nécessaire que la poche prenne un grand développement. Il y a de gros anévrysraes sans douleur, et il y a de petits anévrysmes, à peine apparents, avec des douleurs intolérables. C'est d'abord une question de siège, et lorsque la tumeur se porte en avant ou sur les côtés, elle peut comprimer les nerfs intercostaux (très rarement les nerfs phréniques), les nerfs du plexus brachial, du plexus cervical, d'où l'apparition de douleurs plus ou moins vives sur le trajet de ces cordons nerveux. Ni l'usure des os, ni celle des corps vertébraux ne peuvent en donner l'explication, et nous avons déjà dit que ces diverses lésions sont la plupart du temps indolentes, contrairement à l'opinion de quelques auteurs. Mais une lésion à invoquer, c'est la médiastinite chronique, capable de déterminer, même dans les cas rares de guérisons spontanées des anévrysmes et après elles, des douleurs remarquables par leur violence, leur persistance, leur résistance à tous les moyens thérapeutiques.
Il y a donc une distinction clinique très importante à établir entre les douleurs anévrysmatiques par simple compression, c'est-à-dire ipav re/'onle/r/ent.^ et celles par emerrcmcnt. Les premières diminuent d'intensité et disparaissent souvent quand la tumeur, jusque-là intra-thoracique, vient à apparaître au dehors, ou encore quand elle change de direction ; les secondes persistent même dans ces conditions. Celles-là sont de simples névralgies pouvant disparaître momentanément, dans certaines attitudes que prend le malade ; celles-ci, dues souvent à des névrites, ont un grand caractère de fixité, ne se modifiant, ni par la rétraction du sac, ni par son extension dans d'autres points, ni par les changements d'attitude du patient, ni par les médicaments anti-névralgiques.
Le siège de ces douleurs est extrêmement variable sans doute ; on peut croire pendant de longs mois, à un simple rhumatisme de l'épaule, à une névralgie intercostale rebelle, à une névralgie thoraco-brachiale. Mais, en analysant bien le symptôme, on peut et on doit arriver souvent à dépister l'anévrysme, parce que l'on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il ne s'agit pas de réelles névralgies avec tous leurs habituels sièges d'élection douloureuse. Pendant de longs mois, les malades souffrent
AN'KVinSMKS DR l."A()ItTi: THOn.VCIOUK
ji]squ"à rinsomnie la plus rebelle, d'une douleur fixe et unique à l'épaule ou dans la région sus-épineuse, sous les clavicules ou dans la région interscapulaire ; ou encore la douleur occupe tout un cùLé du lhora\ et la région cervicale ; elle peut être située plus profondément dans la poitrine, partant du tiers supérieur du sternum pour aboutir à la colonne vertébrale, ce qui ressemble d'assez loin à l'angine de jtoitrine ; elle peut encore envahir le bras, s'étendre le long du cou jusqu'à la partie latérale de la tète, comme Stokes en a fourni un exemple, et (jrecne a remarqué que, dans certains cas, elle se calme par la compression; elle peut atteindre les nerfs du plexus cervical surtout lorsque le tronc innominé est intéressé, et alors produire par action réflexe une contracture des muscles du cou d'un côté, ce qui fait croire à un simple torticolis ; d'autres l'ois, la douleur est telle à l'un des espaces intercostaux qu'elle entrave la respiration, ou encore elle est bilatérale, en forme de ceinture, comme s'il s'agissait d'une affection médullaire. La douleur est souvent gravative ou contusive, rarement elle est franchement lancinante, comme dans les névralgies simples ; presque toujours fixe dans le même endroit, elle est continue et peu paroxystique.
Les diagnostics les plus erronés ont donc été portes : rhumatisme, simple névralgie, douleur musculaire ou myi^lgic, torticolis, ou encore simple lumbago (lorsque l'aorte abdominale est intéressée), compression de la moelle..., et un jour, l'apparition d'une tumeur pulsatile etexpansive vient un peu tardivement éclairer sur la vraie nature de la maladie, ou encore la mort arrive inopinément par hémorrhagie foudroyante.
Or, lorsqu'on est en présence d'accidents douloureux, remarquables par leur opiniâtreté, leur longue durée, leur intensité, quand ils demeurent inexpliqués, lorsqu'ils ont résisté à toutes les médications habituelles, enfin quand ils présentent des caractères insolites (comme leur fixité dans un endroit déterminé, la possibilité de leur diminution I)ar certains changements d'attitude des malades), alors il ne s'agit pas de véritables névralgies, comme on le croit trop souvent, on doit voir là un si//uf'dr prohdbilitr en faveur de l'anévrysme, et si aucune tumeur n'est encore perceptible, l'épreuve de la radioscopie devra être tentée pour arriver au sifinc de certitude. Sans doute, cette certitude ne sera pas complète, parce qu'il s'agira encore de savoir la nature de la tumeur du médiastin. Mais il faut toujours se rappeler que. de toutes les tumeurs intra-thoraciques, ce sont les anévrysmes qui donnent lieu à ces sortes de douleurs très caractéristiques, parce qu'elles se font par le mécanisme d'une sorte de martèlement ininterrompu.
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Symptômes de compression et de ruptures
L'anévrysme intra-péricardique peut comprimer ou intéresser plusieurs organes importants. A la naissance de Faorte, la compression du ventricule droit, de l'oreillette et de l'auricule du même côté, donne lieu aux signes vagues d'une affection cardiaque (asystolie, cyanose, congestion et infarctus pulmonaires, etc.) ; celle du tronc de l'artère pulmonaire et de sa branche droite peut se terminer par la phtisie ; l'artère coronaire postérieure, comprise dans la dilatation anévrysmale, peut être plus ou moins oblitérée, d'où symptômes d'angine de poitrine, même en l'absence de toute coronarite. Entre la limite du repli péricardique en bas et la branche droite de l'artère pulmonaire, un anévrysme parvient à comprimer la trachée au niveau de sa bifurcation, d'où symptômes de compression des voies aériennes. Enfin, à sa partie supérieure, l'aorte intrapéricardique comprime la veine cave supérieure, d'où état variqueux des veines superficielles du cou et de la poitrine.
Veine cave supérieure. — Sa compression doit être étudiée, d'autant plus qu'autrefois Hogdson ne croyait pas à la possibilité de sa complète oblitération, tout en rappelant que Hunter avait trouvé une fois la veine cave supérieure et le tronc commun des veines jugulaires et sous-clavière gauches tellement comprimés par un anévrysme aortique « qu'il leur restait à peine quelque chose de leur capacité et de leur apparence naturelles ». 11 ajoutait encore que, selon toute probabilité, dans ces cas, le sang des parties supérieures du corps doit passer dans la veine cave inférieure par rintermôdiaire des branches de la veine azygos. Plus tard, Stokes, parlant du rétrécissement de la veine cave supérieure par les tumeurs anévrysmales, a signalé dans quelques cas, surtout lorsque les veines afférentes au tronc de la veine cave sont atteintes, un gonflement élastique et rénitent du cou, sorte de tuméfaction « en pèlerine » (tippedïkc).
Lorsque le tronc brachio-céphalique veineux droit ou gauche est comprimé, ou observe du côté correspondant un œdème de la face et du bras. Dans certains cas assez rares, la compression des veines thi/ro'idiennes donne lieu au gonflement de la glande thyroïde, peut-être à l'hyperthyroïdation, d'où l'amaigrissement, parfois inexpliqué jusqu'à ce jour, chez certains malades atteints d'anévrysme de l'aorte.
Les oblitérations de la veine cave supérieure, autrefois bien étudiées par Oulmont', donnent lieu à des symptômes importants. L'observa-
' Soc. méd. d'observalion, iSbb.
ANKVRYSMF.S ]W. i/aORTF. TIlonACIOUK
lion suivante est intéressante, en ce sens que l'arrêt de la circulation dans la veine s'est fait brusquement.
Un cocher de 43 ans, ayant eu la syphilis dans sa jeunesse, avait présenlé, depuis sept semaines seulement, les symptômes suivants encore insuffisanls pour établir le diagnostic d'une tumeur anévrysmale : sensation de « point de côté » sous la clavicule droite, surtout sur la partie antéro-latérale de la poitrine vers les 4", 5", 6'' espaces intercostaux ; quelques crachats sanguinolents. Un jour, subitement, surviennent de la cyanose, de l'oppression, et à son entrée à l'hôpital, voici ce que l'on constate : coloration violacée et bleuâtre de la jiartie sus-ombilicale du tronc, de la tête et des membres supérieurs, alors que l'abdomen et les membres inférieurs sont d'une couleur normale; tuméfaction et œdème, principalement à la face et aux membres supérieurs; gonflement îles veines jugulaires ; varices capillaires très apparentes démontrant qu'au côté gauche de la poitrine, depuis assez longtemps, la circulation veineuse est gênée; à droite, à la partie supérieure de l"uli(iomen, gros cordons veineux indiijuant la suppléance de la veine cave inférieure. En un mot, au point de vue de sa coloration, le corps du malade paraissait partagé en deux parties tout à fait distinctes.
L'existence d'un anévrysme de l'aorte ascendante ayant été démontrée, on pouvait, au sujet des symptômes constatés, faire deux hypolhéses : ouverture du sac anévrysmal dans la veine cave supérieure, ou plutôt thrombose de cette veine (par suite d'une phlébite circonscrite), ce que Tautopsie a révélé quinze jours après. La paroi postérieure de la tumeur comprimait la veine cave, et l'on ne trouvait un gros caillot oblitérateur que dans la veine azygos, ce qui donna lieu aux mêmes conséquences que s'il eût existé dans la veine cave supérieure.
l'ait cliniiiue intéressant : en pUis du souffle anévrysmal en avant, on constatait en arriére, le long du rachis et surtout h droite vers les 11'- et 12'' espaces intercostaux, un bruit de souffle continu, intense, avec redoublement. Il n'était probablement pas dù à la transmission du souffle anévrysmal à travers la colonne vertébrale, puisqu'il n'avait pas le même timbre, ni les mêmes caractères que celui de l'aorte ; il se passait plutôt dans la veine azygos et les veines voisines très dilatées, ressemblant au bruit de souffle que Sappey a décrits dans la cirrhose, au niveau du ligament suspenseur du foie. (DujARniN-REAUMETz. Soc. méd. des hôp., 1879.)
I/oblitération totale de la veine cave supérieure est sans doute une complication fort grave, mais elle n'entraîne pas fatalement la mort, surtout lorsque la circulation collatérale et supplémentaire a eu le temps de s'établir complètement. Voici un fait qui en donne la preuve, quoiqu'il ne soit pas absolument démontré que, dans ce cas, l'agent compresseur fût une tumeur anévrysmale de l'aorte.
Un homme de 36 ans dont les antécédents pathologiques sont complexes
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(fièvre typhoïde, pneumonie, syphilis, alcoolisme), a souffert, depuis quinze à dix-huit mois, de crises dyspnéiques et cardiaques avec tachycardie, de vertiges, d'étourdissements, et a été traité comme atteint d'une affection du cœur. Les symptômes révélateurs d'oblitération de la veine cave supérieure sont survenus progressivement : œdème limité à la moitié supérieure du corps, gonflement des jugulaires, face congestionnée et turgide, développement de la circulation collatérale sur le thorax.
Après trois ans, grâce au large développement de la circulation collatérale que l'on constate au-devant de la poitrine et sur les côtés, sur l'abdomen, les effets secondaires de l'oblitération de la veine cave supérieure sont supprimés en grande partie; les veines, normalement si petites qu'elles sont innomées, ont pris le volume de la veine fémorale; le sang se dirige de haut en bas, et toutes les varices Ihoraco-abdominales ont pris un développement extraordinaire. Le visage est coloré avec disparition de toute trace d'infiltration œdémateuse; le contraste entre l'embonpoint de la moitié supérieure du corps et l'amaigrissement de la moitié inférieure n'existe plus; le malade peut marcher, circuler, se livrer à quelques occupations, alors qu'il était incapable de quitter le lit ou la chambre. 11 lui reste seulement de l'essouflement lorsqu'il fait des efforts. L'oblitération de la veine cave supérieure persiste toujours comme le démontre l'état de la circulation complémentaire qui en a conjuré les dangers. Les signes stélhoscopiques persistent au niveau de la région sternale (matité, souffle systolique de la base) et il semble qu'il y ait dans le médiastin une tumeur faisant corps avec la veine cave. Celle tumeur, qui avait été regardée tout d'abord comme anévrysmatique, puis comme cancéreuse, n'est probablement qu'une production fibromateuse ou une adénopathie trachéo-bronchique terminée par sclérose ou calcification. (Obs. résumée de Comby. Soc. méd. des hôpitaux, 1892.)
Ce dernier exemple sert à démontrer qu'autrefois Oulmont a trop assombri le pronostic de l'oblilération complète de la veine cave supérieure, puisqu'il la regardait comme toujours mortelle après quelques jours ou quelques mois. Le pronostic dépend de l'évolution môme de celte oblitération : très grave si elle se fait brusquement, parce qu'alors la circulation complémentaire n'a pas le temps de se produire ; beaucoup moins grave, permettant une survie de plusieurs années, une sorte de guérison fonctionnelle, lorsque l'oblitération est lente et progressive.
La rupture de f aorte dans la veine cave supérieure est une complication plus redoutable. Parfois, la communication entre l'aorte et la veine cave supérieure s'établit rapidement sans avoir été précédée d'aucun symptôme d'anévrysme et cependant le double diagnostic est possible, comme on le voit par l'exemple suivant :
Une femme de 75 ans, en faisant un effort provoqué par le transport d'une pile de chaises, est prise d'une suffocation inexprimable avec suffocation
ANKVHYSMES DE l'aORTE TIIORACIQCE
intense. La dyspnée augmente rapidement, il s'y joint de la boulTissure de la face, et trois jours après à l'hôpital, ces symptômes sont constatés : face très œdématiée, joues violettes et froides, paupières bouffies et tombantes, lèvres cyanosées, conjonctives injectées ; œdème du cou très accusé, jugulaires distendues. Les troubles de la circulation veineuse sus-diaphragmatique sont si accentués qu'un nîdème considérable, envahissant la partie supérieure du thorax, fait disparaître les creux sus et sous-claviculaires. Dans ces régions, veines superficielles très dilatées formant un réseau très marqué qui se continue en avant, en arrière du thorax et sur les membres supérieurs très œdématiés, cyanosés et froids (contraste caractéristique avec l'abdomen et les membres inférieurs qui ne présentaient rien d'anormalj.
L'inspection du thorax ne présente aucun foyer appréciable de battements, mais la palpation permet de percevoir a la partie interne du 2- espace intercostal droit, un thrill à renforcement syslolique. A l'auscultation : souffle râpeux systoliijue redoublant d'intensité à la fin de la systole (sorte de bruit de rouet) ; propagation de ce souffle dans la région sous-claviculaire droite et surtout dans la jugulaire du môme coté (non perceptible aux vaisseaux jugulaires gauches, oblitérés, comme l'autopsie l'a démontré). Les bruits du cœur sont normaux.
C'est à une compression de la veine cave supérieure que l'on peut attribuer l'apparition successive : 1° d'un épanchement abondant de sérosité dans la cavité pleurale droite ; il" d'une hydropisie du péricarde ; M' d'un œdème congestif du poumon gauche.
A Vautopsie, l'aorte est normale sur une longueur de 5 centimètres. L'aorte ascendante et la crosse sont le siège d'un gros anévrysme sacciforme, et sa perforation était oblitérée par un caillot fibrineux rougeàtre de récente formation qui, ayant supprimé momentanément la communication artério-veineuse, avait permis une survie de dix-sept jours. D'autre part, la veine azygos perméable avait permis le rétablissement de la circulation veineuse supplémentaire. La perforation s'était faite brusquement, au centre d'une plaque athéromateuse préalablement ulcérée. (Boinet et Villa.rd. Obs. résumée ; Revue de médecine, 1898.)
Le fait rapporté et diagnostiqué autrefois par Mayne n'est pas sans intérêt. Il s'agissait, chez une femme de 50 ans, d'un vaste anévrysme de la crosse aortique communiquant avec la veine cave supérieure. Pendant la vie, la malade avait éprouvé tout à coup une violente sulfocation, etl'on remarqua que toute la partie supérieure du corps était d'une coloration brun foncé, alors que sa moitié inférieure et les extrémités inférieures étaient pâles et exsangues; tuméfaction et bouffissure de la face, du cou et du haut de la poitrine ; yeux saillants ; distension des veines du cou, de la tête, des extrémités supérieures, veines jugulaires ayant le volume du doigt. Comme signes physiijues, on constatait : une iinpulsion si/>;tolique ayiml son siège adroite du sternum, au niveau de la deuxième articulation costale, impulsion plus forte que celle du cœur; sorte de b()i(rd(nine)nent superficiel, intense,
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
s'enteadant dans toute la poitrine à maximum vers l'articulation chondrosternale de la 2" côte (bruit morbide symptomatique de l'anévrysme artérioveineux) ; pouls bondissant -, comme s'il s'agissait d'une insuffisance aortique, ici par suite de « l'implétion incomplète des artères, résultant du passage d'une partie du sang artériel dans la veine cave ». — Quoique ce pouls bondissant puisse aussi s'expliquer par le reflux du sang, dans un sac volumineux au moment de la diastole, il devra être recherché dans les cas de communication entre l'aorte et la veine cave supérieure {Dublin quaterly journal of med. Se, 1853).
— Dans un autre fait d"anévrysme artério-veineux de l'aorte et de la veine cave supérieure, il n'y avait pas de souffle diastolique, mais un souffle continu avec renforcement systolique à maximum correspondant à l'articulation chondro-sternale droite et se propageant vers la pointe jusqu'à la région dorsale en dedans de l'omoplate droite (Soc. anal., 1893).
Artère pulmonaire ; oreillette, ventricule droits. — La compression du tronc de f artère pulmonaire et de ses branches donne lieu à des troubles dyspnéiques, probablement par anémie pulmonaire, mais dans tous les cas où elle est modérée, les symptômes sont peu appréciables. Nous verrons plus loin le rôle que cette compression peut jouer pour la production de la tuberculose
Quant à la symptomatologie des ruptures et communications entre l'aorte et l'artère pulmonaire dont nous avons déjà étudié les caractères anatomiques, elle est souvent assez obscure. Dans quelques cas, la mort est rapide, elle survient au milieu de symptômes dyspnéiques très accusés avec expectoration sanguinolente et accidents lipothymiques. Plus souvent, les phénomènes morbides sont plus lents dans leur évolution et l'on a pu observer une survie de deux ou trois mois. Contrairement à l'opinion de quelques auteurs (Grisolle, Luton), la cyanose n'appartient pas à la symptomatologie des communications entre l'aorte et l'artère pulmonaire, et elle ne doit pas être confondue avec la teinte d'un bleu violacé survenant à la période asphyxique des affections cardiaques. Le signe constant par excellence, c'est la dyspnée, et elle atteint parfois un degré extrême ; mais l'expectoration sanguinolente n'est pas aussi fréquente qu'on Ta dit. Enfin, il y aurait de la tendance à l'œdème généralisé ou localisé aux membres inférieurs, aux lipothymies, à l'angoisse précordiale, au refroidissement général.
Les signes fournis par l'auscultation sont des plus vagues : souffle fort,
' Ce pouls bondissant par l'absence d'insuffisance aortique. observé dans le cours d'un anévrysme de l'aorte communiquant avec la veine cave supérieure, est à rapprocher de celui qui a été signalé dans les cas d'anévrysme aortique communiquant avec l'artère pulmonaire.
ANiiVRYSMES l)K I.'aoHTIC TIKUlACInlF,
intense, superficiel, couvrant les deux bruits du cœur, plus faible pendant la diastole, s'entendant au niveau du cartilage de la 3" côte gauche (Hope) ; souffle intense et presque continu vers la partie moyenne du sternum (Thurnam, Stokes) ; souffle au second temps à la base avec propagation dans les vaisseaux du cou (Wade, Laveran) ; dédoublement des deu\ bruits du cœur (L. Brocq). Les caractères du pouls sont nuls.
Le diagnostic est toujours difficile. Cependant, on doit songer à cette complication d'après Brocq, dans les cas oîi surviennent bnisqucntcnl des accidents dyspnéiques et lipothymiqucs avec apparition simultanée à la base, d'un frémissciAent cataire et d'un souffle systolique prolongé ou même continu avec renforcement, ne se propageant pas vers la pointe, sans cyanose, mais avec pâleur de la l'ace.
Lorsque l'anévrysme s'ouvre dans Xovvlllcltr droite ou dans le ventricule droit, les troubles fonctionnels sont à peu près les mêmes, sans que les signes d'auscultation puissent donner un renseignement précis, le siège du souffle au 2", 3" ou 4'' cartilage costal gauche pour l'artère pulmonaire, l'oreillette droite ou le ventricule droit n'ayant aucune valeur clinique. Les accidents asystoliques sont rapides et fréquents.
Voici une observation déjà ancienne, relative à une communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire :
Il s'agit d'un jeune homme bien musclé et ayant toujours joui d'une bonne santé, sujet à des accès de vertige avec perle temporaire de la vision et tendance aux lipothymies depuis trois mois. Le malade était toujours pâle, chancelant, se plaignait du froid. Deux fois, on le porta évanoui de chez lui. A l'entrée à l'hnpital, on constate les symptômes suivants : face paie et bouffie, anasarque, orlhopnée, teinte bleue des lèvres, pouls variable et intermittent; angoisse extrême, rêves effrayants, cœur battant avec violence et tumultueusement; matité à la percussion, de la il'- à la 8" côte; souffle intense au premier bruit et frémissement cataire perçu daus toute la région cardiaque. Puis bientôt, nausées, vomissements, céphalalgie, accès de défaillance se terminant par des syncopes, attaques ressemblant à l'épilepsie sans écume à la bouche, impossibilité de se coucher sur le côté droit, absence de sommeil par crainte d'étouffer, sensation de battements d'ailes d'oiseau dans la poitrine ! /lulteringsj. Le frémissement cataire devient si fort qu'on peut le sentir à travers les vêlements, et l'on perçoit le bruit systolique à une grande distance. Les battements du cœur continuèrent à être violents et tumullueux ; le pouls s'alTaiblit quoique le frémissement cataire augmentât d'intensité. Le malade succomba le lendemain d"une des attaques simulant l'épilepsie.
A y autopsie : orilices auriculo-ventriculaires sains; ventricule gauche dilaté ; peut-être léger épaississement des parois du ventricule droit. Les deux cavités sont pleines d'un sang liquide, de couleur foncée. L'artère pulmonaire communique avec l'origine de l'aorte dilatée (atteinte d'artérite) par une 11. IIccuAiiD. — Maladies du cœur. H'' édition. — ii. -8
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petite ouverture à bords épais et arrondis. — Smith, cité par Stokes {Dublin Journ. of med. Se, vol. XVIII).
Les anévrysmes de rorigine de l'aorte siégeant à sa paroi antérieure arrivent à comprimer les oreillettes, surtout celle de droite, et dans ces conditions, la maladie prend souvent le masque d'une affection cardiaque. L'ouverture d'une poche anévrysmale dans l'oreillette et le ventricule droits est un phénomène assez rare dont le diagnostic reste difficile. Dans un cas de rupture auriculaire, les symptômes suivants ont été constatés : accélération de la respiration, œdème des membres inférieurs, pas de bruit morbide, aucun signe d'anévrysme '. Chez un malade atteint d'anévrysme ouvert dans le ventricule droit-, on a constaté un œdème des membres inférieurs, l'existence d'un bruit de diable au milieu du sternum et plus marqué vers la pointe, un bruit diastolique obscur s'entendant aux deux premiers espaces intercostaux, pouls petit, mort subite.
Voies aériennes. — La compression des voies aériennes reproduit le plus souvent le tableau clinique des sténoses trachéo-bronchiques. La toux peut manquer ; mais, lorsqu'elle existe, elle est sèche, pénible, fréquente, même coqueluchoïde (surtout lorsque les pneumogastriques sont en même temps comprimés), avec ou sans expectoration muco-spumeuse. Il n'y a de l'aphonie complète ou incomplète que dans les cas de compression simultanée des nerfs récurrents. Les symptômes prédominants et caractéristiques sont : le cornage, le tirage, des troubles respiratoires divers et nombreux.
Le cornage Irachéo-bronchique est caractérisé par un bruit rude, sonore, s'entendant à distance, surtout inspiratoire, augmentant souvent par les efforts ou les mouvements, produit par la colonne d'air passant à travers une portion rétrécie de la trachée ou des bronches. 11 n'est pas toujours en rapport exact avec le volume de la tumeur ou l'intensité de la compression, mais bien plus avec la forme du rétrécissement. 11 est différent du ronflement pharyngien qui disparait avec le pincement du nez, des sifflements de l'asthme ordinairement expiraloires. Les deux temps de la respiration et surtout celui de l'inspiration ont une durée plus longue qu'à l'état normal. Le phénomène du cornage, indiqué par Laen-
' A l'autopsie (Gairdner, Tlte Glacow med. journ., 1876), on trouve trois poches anévrysmales : l'une coaiprime l'oreillette droite avec adhérences au poumon correspondant; l'autre comprime l'oreillette avec laquelle elle communique et le ventricule droit en aplatissant l'orifice auriculo-ventriculaire ; la troisième descend sur la paroi droite et postérieure du ventricule droit en décollant le feuillet viscéral du péricarde. — Bradshaw (Bfit. med. Journ. 1880) a publié un cas à peu près semblable.
'J. Handfield [The med. Times and Gaz., 1880).
ANÉVRYSMES DE i/aORTE THORACIQUE
nec, a été plus complètement étudié par Slokes qui lui a donné trois noms d'après ses sièges différents : sifflements Irachéal, lari/nrio-trachéal, l)ronchi<ii((', pouvant se montrer ensemble ou isolément. Le premier [stridulation inférieure) est le résultat de la compression de la Iracliée, et il est remarquable de constater qu'il se produit plus facilement, même avec une petite tumeur par une pression latérale que par une pression antéro-postérieure. Il est différent du sifflement laryngé produit par le spasme du larynx [stridu/atiou supérieure ou laripujotrachéale). 11 est à remarquer que la compression du récurrent, avant de produire la paralysie d'une des cordes vocales, détermine souvent des accès de spasme glottique parfois très graves au point qu'ils indiquent, d'après Krishaber', une urgente intervention parla trachéotomie. Quant à la stridu/atiou bronchique, elle est due à la compression des bronches et se confond le plus souvent avec la seconde forme.
Le tiraf/c ilioracique est caractérisé par des dépressions inspiratoires se produisant aux creux sus-sternal et épigastrique, aux espaces intercostaux ; il est dû, en raison de l'absence ou de la diminution de l'aspiration thoracique, à la pression refoulant les parties molles et peu résistantes du thorax au moment de l'inspiration. Lorsque la compression de la tumeur s'exerce sur la trachée et sur les deux bronches, le tirage est bilatéral ; il est unilatéral lorsqu'une des bronches seulement est comprimée et rélrécie.
Les autres troubles respiratoires sont nombreux : dyspnée continue ou paroxystique avec allongement plus ou moins considérable de la phase expiratoire -, ce qui donne parfois à cette dyspnée une ressemblance très grande avec celle de l'aslhme ; affaiblissement ou abolition du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité à gauche parce que la bronche de ce côté est le plus souvent comprimée ; diminution des vibrations vocales ; souffle tubaire interscapulo-vertébral ; diminution de l'expansion thoracique et sorte d'immobilité du thorax au moment de l'inspiration, tous ces symptômes pouvant exister des deux côtés de la poitrine, plus souvent d'un seul côlé lorsqu'une des bronches est seulement comprimée.
h\i//aiblis.seu/ettt unilatéral du murmure vésiculaire ^ sans matité, sans aucun bruit morbide dans la poitrine, est un symptôme de haute
' Société de Biul.o;/ic. 18G(i.
* Lépine, qui a public un cas de ce genre (anévrysnie saccifomie comprimant la trachée, flyspuée avec allongement de la phase expiratrice, lipvtie de médecine, janvier 1898). explique ce fait parle résultat suivant d'une expérience de Marev : Si l'on fait respirer ua sujet à travers un tube dans lequel ime soupape crée un obstacle à l'inspiration, on voit la période inspiratoire s'allonger, et l'inverse avoir lieu si la soupape gène l'expiration. Or. pendant l'expiration, la tension étant augmentée dans la cavité thoracique, il est vraisemblable qu'à ce moment la tumeur anévrysmale plus grosse doit augmenter l'obstacle au passage de l'air.
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valeur, permeltanl souvent, aussi bien que la paralysie dune des cordes vocales vue au laryngoscope, de mettre sur la voie du diagnostic. Stokes disait qu'il peut se rencontrer dans une « forme spéciale » de la maladie, celle où Tanévrysme est assez petit pour ne produire ni stridulation, ni pulsations, ni matité appréciable. 11 ne s'agit pas alors d'une « forme spéciale », mais d"un siège spécial de la tumeur sur l'une des bronches, surtout sur celle de gauche Ce phénomène clinique ne reste pas toujours isolé, et toutes les fois qu'on le constate, on devra chercher le signe des secousses trachéo-bronchiques dont nous devons parler ; sa présence indique l'existence de la tumeur sur la bronche dans un point déterminé, mais son absence n'infirme en aucune façon la compression de la bronche" Cet affaiblissement du murmure vésiculaire, ordinairement permanent comme la cause qui le produit, que ne peuvent expliquer ni un épanchement pleural, ni un pneumothorax, ni aucune autre lésion pleuro-pulmonaire, arrive très rarement jusqu'à sa suppression complète, et il a ceci de particulier qu'il peut disparaître assez rapidement lorsque la compression diminue ou change de direction.
Stokes a encore constaté quelques modifications respiratoires à la suite de la compression de la bronche gauche : V l'absence de murmure vésiculaire seulement pendant la première moitié de l'inspiration ; 2° l'immobilité relative du côté de la poitrine, au moment de l'inspiration avec expansion exagérée du côté opposé ; 3" l'absence de vibrations de la voix dans le lobe supérieur du poumon, son affaiblissement dans le lobe inférieur alors que dans l'autre poumon la résonnance vocale est exagérée. Greene avait également insisté sur ces faits, et dans une observation d'anévrysme de la crosse aortique situé avant l'origine du tronc innominé avec compression de la bronche gauche, Mayne indique la disposition de la déformation thoracique : la moitié gauche de la poitrine avait subi une diminution d'étendue, les côtes semblaient s'être rapprochées et le côté tout entier était rétréci, comme après la résorption d'un épanchement pleurétique ; puis bientôt, ce même côté avait subi une diminution dans le sens de la hauteur (épaule portée en avant, angle de l'omoplate écarté des parois thoraciques).
Sans doute, ces dé formatiom thoraciques n'ont rien d'absolument spécial aux anévrysmes et elles s'observent également pour toutes les tumeurs comprimant les bronches ; mais lorsqu'on les constate surtout avec l'affaiblissement du murmure vésiculaire dans un côté de la poitrine, on n'est pas éloigné du diagnostic.
D'autres fois, on observe un ralentissement de la respiration, d'oîi accé-
' Stokes dit que la bronche droite est plus souv.jnt comprimée que celle de gauche.
AM':\ liYS.MKS 1)K l"a()I(TK TIIOUACIuir,
lération du cœur [laclnicard'ie (Forif/inc rcsplratoirp) ; c'est là une des conséquences fréquentes de la compression et du rétrécissement des voies aériennes. Les battements du cœur s'accélèrent, en raison même de la sténose trachéo-bronchique, Marey ayant démontré que, dans tous les cas oîi l'on respire par un tube étroit, les battements cardiaques deviennent plus fréquents à mesure que les mouvements respiratoires se ralentissent. Mais, l'accélération cardiaque est beaucoup plus accusée et fréquente par le fait de la compression des nerfs pneumogastriques [tachycardie d'orujliic iterveuse).
D'autres conséquences (œdème pulmonaire, broncho-pneumonies, pneumonies v destructives », gangrène et tuberculose jailmonaire), ont été signalées à la suite des sténoses trachéo-bronchiques produites par les anévrysmes de l'aorte. Elles trouveront leur place un peu plus loin, parce que d'autres influences jouent un rôle plus important et plus indiscutable dans la production de ces accidents. Il nous suffit de rappeler l'emphysème et le collapsus pulmonaires, comme les conséquences naturelles et directes des sténoses trachéo-bronchiques.
Scco/issps /rac/ir/j-b/'i)/ic//it/itcs. — Un anévrysme, même de très petit volume, placé dans un point fort limité, à la région postéro-inférieure de la portion transversale de la crosse aortique, est pour ainsi dire à cheval sur l'origine de la bronche gauche. 11 imprime à celle-ci, à chaque pulsation artérielle, de haut en bas, un mouvement brusque qui se transmet à tout le tube laryngo-trachéal et que l'on peut constater par la vue, le plus souvent par le toucher. La meilleure manière de le constater est la suivante : Le malade étant debout ou assis, la bouche fermée, on lui fait lever le menton aussi haut que possible ; on prend alors le cartilage cricoïde du larynx entre l'index et le pouce en le maintenant de haut en bas (comme dans la figure 162) ; on sent alors les deux doigts brusquement entraînés de haut en bas, à chaque pulsation anévrysmale. Ce signe, bien étudié par Oliver (1S78), Cardarelli (1879), Mac Donnel qui en a pul)lié 25 observations en 1891, ensuite par Martin Durr en 189:5 ', est d'une grande imporlance, puisqu'il permet de diagnostiquer de la façon la plus exacte, le siège d'un anévrysme toujours latent dans ses symptômes physiques. Le signe de la secousse trachéale appartient exclusivement aux tumeurs anévrysniales et nullement aux autres tumeurs du médiaslin, il peut exister longtemps à l'état isolé sans aucun autre symptôme de compression. Il est facile de voir (fig. IGl , que la tumeur, si elle s'étend même dans une très petite étendue jusqu'au niveau de
' >'oc. niuil. cl Ilirsp de Pans. IS93.
MALADIES DU COEUR ET DE i/aORTE
l'angle obtus formé par la terminaison de la trachée et l'origine de la bronche gauche, peut comprimer deux nerfs : le pneumogastrique, d'oîi tachycardie, et le nerf récurrent, A" o\x paralysie de la corde vocale gauche et aphonie complète ou incomplète. H en résulte que si un malade présente le signe des secousses trachéales, puis la tachycardie et l'aphonie, on pourrra, préciser non seulement le siège topographique, mais l'extension de la tumeur anévrysmale. A ce niveau, on peut encore observer en arrière des signes de compression de l'œsophage [dysphagie) .
On a pu parfois penser au diagnostic d'un anévrysme de l'aorte comprimant le nerf ré-
Cartilage cncoide
me
Fip;. 161. — SituaLiou de l'anévi-ysiiie dans le cas de secousses trachéo-bronchiques, pouvant encore comprimer le nerf-pneumogastrique (d'où tachycardie) et le nerf récurrent (d'où paralysie de la corde vocale gauche).
Fig. lOi. — Constatation des secousses trachéo-bronchiques (anévrysme à cheval sur la bronche gauche à laquelle il communique ses battements).
current, par la simple constatation d'une paralysie de la corde vocale gauche survenue en l'absence de toute affection laryngée. Les secousses trachéales ont une valeur bien autrement grande, puisqu'elles permettent, pour ainsi dire, de tâter le pouls de la crosse aortique. Il est certain que ce signe deviendra plus fréquent, s'il est mieux connu et
' TûNGEL. Einige Falle von aorten aneurismen mit compression der Luftwege, 1800. — PoTAiN [Union médicale, 1865).
ankvhysmes df, i/aortf, thoracioiir ^ 439
s'il est recherché altentivcment. Je l'ai constaté déjà cinq fois, à l'état isolé dans deux, cas, et dans les trois autres avec le signe concomitant de la paralysie de la corde vocale gauche, une seule fois avec la triade symptomatique : aphonie, tachycardie, secousses trachéales'.
Lorsque le sac anévrysmal d'une grande dimension est placé au-devant de la trachée à laquelle il est uni par une couche cellulo-fibreuse, il a parfois pour résultat de restreindre ses mouvements, d'où une certaine immobililr du l<irijit.i\ même avec une dyspnée intense. Ce phénomène, opposé à celui des secousses trachéales, permettrait, quoique rarement, de fixer encore le siège topographique de la tumeur.
Troubles de la voir. — h'aphonir disparait avec la guérison spontanée de l'anévrysme ; mais, môme dans ce cas, elle peut persister et devenir irrémédiable par atrophie des muscles de la corde vocale.
11 est utile de revenir sur les troubles de la voix qui ont une grande importance, en raison, non seulement du diagnostic qu'ils permettent d'établir, mais aussi des erreurs auxquelles ils exposent. Lorsque l'on constate, en l'absence même de tout autre symptôme de compression, une paralysie d'une des cordes vocales, nous avons dit que ce seul signe est souvent suffisant pour faire penser à l'existence d'une tumeur anévrysmale. Au début ou pendant le cours de la compression du récurrent, il peut survenir des accès de spusi/nr r/lodiijuc, parfois d'une grande gravité. Puis, la voix devient voilée, enrouée, rauque, croassante, bilonale, et il y a quelquefois aphonie complète. Mais, un des caractères importants de l'aphonie anévrysmatiquc, permettant de faire le diagnostic de compression du récurrent, c'est l'irrégularité de ses allures, sa disparition un jour et sa réapparition le lendemain, au point que l'on croit à une trompeuse accalmie. Les variations de la voix se font encore dans son timbre : en vingt-quatre heures, dit Stokes, la voix passe du fausset aigu aux sons les plus graves ; quelquefois, c'est « un léger murmure qu'on entend à peine, et à d'autres moments, un son rauque ft croassant », ces différences pouvant se montrer jusqu'au moment de la mort. Le même fait ne se présente que dans les polypes laryngés avec lesquels les anévrysmes de l'aorte sont du reste souvent confondus. Ce n'est pas ainsi que se comportent les atVections chroniques du larynx : les troubles de la phonation sont d'ordinaire progressifs et graduels dans leur marche, la voix s'affaiblit de jour en jour, s'altère de plus en plus pour disparaître
' Outre ces secousses laryago-lracliéales, on obsci-vcrail parfois un mouvement d'oscillaliou de la tète d'arrière en avant dii à la secousse inqn-imèe à la bronche gauche par le sac anévrysmal. (Biiusciiixi et Coop. Rivisla clin, e lerupia, 1898.) Ce signe a une valeur très douteuse.
4iû
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ensuite presque complètement et définitivement. Celte aphonie complète et définitive, avons-nous dit, finit par s'observer également dans les anévrysmes à la suite d'une compression prolongée des récurrents qui produit consécutivement l'atrophie des muscles laryngés.
Un autre symptôme, qui n'a jamais été jusqu'ici signalé, est relatif aux accès de vertige laryngé dont nous avons observé un cas intéressant et qui nous paraissent avoir une grande importance de pronostic, puisqu'ils sont parfois le prélude de la mort subite.
Affections broncha ■jjulrnonaires par compression du nerf vague ou de rarlère pulmonaire . — Nous étudierons d'abord les rapports qui existent entre les anévrysmes aortiques et la phtisie pulmonaire . Celle-ci est une complication signalée pour la première fois par Stokes.
On connaît, sans qu'il soit nécessaire d'insister, les lésions produites sur l'appareil broncho-pulmonaire chez les animaux vagolomisés : emphysème, troubles de sécrétion bronchique, foyers congestifs et apoplectiques du poumon. Or, des observations anciennes comme celle de Bignardi (de Modène, 1840), ont noté avec la tuberculose pulmonaire, l'altération des nerfs vagues comprimés par des ganglions trachéo-bronchiques très hypertrophiés. En 1864, Hérard et Cornil, Habershon, émettent l'opinion que des lésions du poumon (congestion, pneumonie chronique, tuberculose) peuvent être le résultat de la compression des nerfs vagues. Celte idée est partagée par Hanoi, dans son élude sur (( le rapport entre l'anévrysme de la crosse de l'aorte et la pneumonie caséeuse ' ».
Ce qui prouve qu'il y a une relation de cause à effet entre les lésions des nerfs vagues et celles des poumons, c'est que celles-ci se produisent toujours, sauf de très rares exceptions, du même côté : à gauche avec la compression du pneumogastrique gauche, à droite avec la compression du pneumogastrique droit. D'autre pari, les lésions pulmonaires existent plus souvent à gauche parce que la crosse aortique est en rapport plus immédiat avec le pneumogastrique gauche. Elles ne se montrent à droite que dans les cas où l'anévrysme siège à la portion horizontale de la crosse ou encore intéresse le tronc brachio-céphalique. Mais, il ne suffit pas dans les autopsies d'indiquer les rapports plus ou moins immédiats que l'anévrysme affecte avec les nerfs pour conclure. La tumeur peut les refouler sans les comprimer ; elle peut les comprimer sans les distendre ni les altérer, et le plus souvent ils ne sont lésés que par une sorte de martèlement continu de la tumeur anévrysmale, et surtout par leur enserrement dans des épaississements conjonclivo-fibrenx. Alors, on constate
' Arc/lires de médecine, 18TG.
ANMCVItYSMKS DK l,"A()ltTK TllltKAC.KjUr.
des lésions plus ou moins profondes des nerfs vagues comme dans l'observation suivante et déjà ancienne de Talamon.
Un homme de i.'] ans, ni syphililique, ni alcoolique, était atteint d'anévrysme du tronc braehio-céphali(iue déterminant une compression du pneugastrique droit.
kVaKlopsie. on trouve les lûl)es moyen et inférieur du poumon droit semés de noyaux d'iiépatisation au milieu d'un tissu splénisé, le lobe supéiàeur congestionné avec deux ou trois noyaux d'hépatisation, des lésions de broncho-pneumonie suppurée ; dans la trachée vivement injectée à 3 centimètres de sa bifurcation, une ulcération peu profonde, saignante, de ^1 centimètres de long sur un de large, à grand axe parallèle à la trachée. Le sang qui colorait les crachats pendant la vie provenait de cette ulcération et non de l'anévrysme, dont les parois étaient intactes. Appliqué sur la tumeur anévrysmale, le tronc du pneumogastrique droit était repoussé en avant, aplati et en particulier dissocié sur une longueur de 3 centimètres. Examinées au microscope, les fibres sont dégénérées, déformées, avec disparition des cylindre-axes, présentant des dilatations formées par la myéline accumulée en gros blocs noircis par l'acide osmique, des rétrécissements où la myéline apparaît sous forme de granulations noirâtres plus ou moins nombreuses. D'autres tubes sont complètement vides, n'ayant que leur gaine de Swann, avec ses noyaux de place en place; multiplication des noyaux cellulaires du névrilemme; gros corps granuleux arrondis, disséminés en assez grand nombre entre les fibres nerveuses; pas de modification du tissu cellulaire interfjisciculaire. [Soc. anat., 1879.)
D'après ces faits, on ne peut donc refuser aux anévrysmes de l'aorte et surtout aux lésions consécutives des nerfs pneumogastriques, un rùle important dans la genèse des infections pulmonaires. Sur 33 cas recueillis, voici la répartition de celles-ci' :
Pneumonie fibrineusc 4 fois.
Pnennioiiie destructive. ]UH'r(is.'iule 14 —
liroiichnpneunionie suppiM'ée 1 —
l'Ieui'dpncunionie cl pleurésie '■'> —
Tubcrcdiose granulique 10 —
Pueiiiniinie easéense - —
l»il.-il,iliiia ]iriinrhi(|nc sii[)iiuri'e 1 —
35 lois.
En un mot, la lésion nerveuse prépare le terrain pour les diverses infections pulmonaires : pneumocoque, bacille de Kocli, etc. Mais, lorsque la compresiiion de F arlirc 'pulmonaire par l'anévrysme s'ajoute encore à celte cause, les lésions du poumon subissent rapidement la Iransforraa-
' II. Mr.iMF.i:. ]>u ri'ile du système nerveux dans rinlertion de l'appareil l.)ronrlio-|)ulniniiaire (T/n'-se de l'aris. isiiGi. — La pneumonie du vague (Arch. <lc méd.. 189.')).
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
tion caséeuse ou s'infiltrent de granulations tuberculeuses, ce qui se comprend facilement en raison de l'influence phlisiogène du rétrécissement de ce vaisseau. On cite ainsi plusieurs observations, et il suffit de noter celle de Hanot\ relative à une pneumonie caséeuse gauche préparée par la lésion du nerf vague gauche et produite en même temps par la compression de l'artère pulmonaire.
\j œdème aigu du poumon est une complicalion redoutable qui peut survenir dans le cours d'un anévrysme de l'aorte, et entraîner une mort très rapide, comme j'en ai observé trois cas. Cette complication survient surtout dans les anévrysmes de l'aorte ascendante avec péri-aorlite englobant les nerfs du plexus cardiaque.
Si l'on en croit Grecne et Cars\vell-, la gangrène piihïionaire par compression des « artères nourricières du poumon » ne serait pas un fait rare dans l'histoire clinique des anévrysmes aortiques, et cependant cette complication n'est presque jamais signalée. D'après Stokes, l'absence fréquente de symptômes physiques et l'existence des signes de compression bronchique avant Texpecloralion fétide, doivent faire admettre l'existence probable d'une gangrène pulmonaire et d'une tumeur thoracique, si cette expectoration a été précédée d'un affaiblissement de la respiration dans l'un des poumons.
Quant aux symptômes résultant de la rupture de l'anévrysme dans les voies aériennes, ils ont été exposés au sujet de l'anatomie pathologique, et l'on a vu qu'ils sont de deux sortes : lièmo-pty^itc foudroyante et rapidement mortelle; hémoptijsies répétées, comme fractionnées, pouvant, à la faveur de dispositions anatomiques spéciales, se reproduire pendant des semaines, des mois, même des années. On ne les confondra pas avec les hémoptysies dues à la simple ulcération de la trachée ou des bronches sans rupture, ou dues aux infarctus pulmonaires.
Epanchements pleuraux. — Il n'est pas question ici de la rupture de l'anévrysme dans la plèvre, surtout dans la plèvre gauche, accident mortel dont nous avons déjà parlé. Il s'agit des divers épanchements pleuraux que l'on observe surtout dans le cours des anévrysmes de l'aorte thoracique descendante et dont les causes sont multiples : épanchement surtout à droite, lorsque les malades sont en même temps arlério-scléreux ; hydrothorax dans les cas oîi existe une compression des veines pulmonaires et surtout de la grande veine azygos ; pleurésies hémorrhagiques à la suite d'infarctus pulmonaires produits par des causes diverses, à la suite de foyers multiples d'apoplexie pulmonaire dus à la
' Soc. de biologie, 1873. — - Grf.ene. Dublin journal of ined. se, 1836. — C.viisw ei.l. Dublin qualerly journal of méd. se, 1830.
.\Ni':viivs.Mi:s df, i/aoiitf. tikuiaciqur 443
compression parésiante des nerfs vagues par la lumeur; pleurésies d'origine tuberculeuse. l*]n dehors de ces épanchements assez faciles à reconnaître en raison des symplùmes concomilants relatifs à la compression des vaisseaux, il en existe d'autres oîi la tumeur anévrysmale produit par elle-même un épancliement pleural, et alors on est en présence d'une difficulté sérieuse de diagnostic et de graves dangers lorsqu'on se trouve en présence d'un anévrysme latent masqué par un épancliement pleural. Les exemples suivants que j'ai déjà publiés ' vont le démontrer :
— Kn 1871, à l'hôpital Lariboisière, on pratique avec le gros trocart de Reybard la thoracenlèse sur un homme atteint d'un épanchement pleural gauche paraissant très abondant, à en juger par l'étendue et l'intensité de la iiiatité, par les troubles respiratoires et dyspnéiques. Il y avait cependant un fait paradoxal : la faible déviation du cœur à gauche, ce qui était peu en rapport avec l'abondance supposée du liquide. Après la ponction qui permit de retirer 1 tM) grammes de liquide citrin, le malade fut pris d'une abondante expectoration albumineuse avec phénomènes asphyxiques auxquels il succomba dans la soirée. AYaulopsie, la cavité thoracique gauche a été trouvée presque remplie par un énorme anévrysme de l'aorte thoracique, le long duquel le trocart avait glissé, sans heureusement le pénétrer.
— « Je me souviens, dit Potain (cité par Martin-Dùrr, clinique du 21 mars 1893), d'une femme à l'hôpital Necker, qui présentait un épanchement pleurélique que je dus ponctionner. Cette femme mourut, et à l'autopsie on constata très peu de liquide dans la plèvre avec un énorme anévrysme de l'aorte, et je frémis à la pensée que le trocart de Reybard dont nous nous servions alors, aurait pu rencontrer cette poche anévrysmale au lieu du kyste pleural. »
— Chez une femme atteinte d'un épanchement pleurétique droit assez abondant, on se propose de pratiquer la thoracentèse (thèse de J. Robert 1898), lorsqu'elle meurt subitement. A Vaulopsie, on trouve un épanchement pleural de 2.400 grammes et un gros anévrysme aortique.
Dans certains cas, la thoracenlèse a été pratiquée, comme pour la première observation, et quoique le sac anévrysmal n'ait pas été atteint, on a remarqué après l'évacuation du liquide, soit la production d'une expectoration albumineuse mortelle, soit l'ouverture de la tumeur dans la plèvre, soit son augmentation considérable. Voici deux faits :
— En même temps qu'iuie tumeur anévrysmale siégeant au niveau des vertèbres dorsales supérieures, existait une pleurésie abondante observée par Gros {Alger méd., 1881). La ponction ramène trois litres de liquide séreux,
' Journal (Ici l'ra/icioi.i. KSiHi. — liieii J'aiilres faits scnihlahles peuvent, èlre signalés, l'.n tSiiU (Soc. aiialoiniriiic} Fiinz a cité le lait tl'nn anéviysiiie occupant les deux premières parties de la crosse aortique avec épanchcuieut pleural gauche pour lc(|ucl ou pratiqua la thoracentèse.
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
mais une mort rapide s'ensuit par ouverture de l'anéviysme dans la plèvre.
— Un malade de 48 ans, atteint de troubles cardiaques singuliers, caractérisés par une impulsion énergique et vibrante du cœur et par d'autres symptômes rappelant ceux d'une symphyse péricardique, présente une dyspnée assez intense que paraît suffisamment expliquer la présence d'un épanchement pleural. Il est décidé, après consultation, que la thoracentèse devra être pratiquée d'urgence si les accidents dyspnéiques persistent et s'accentuent, et cela quoique l'épanchement pleural présentât alors quelques anomalies, parmi lesquelles son immobilité presque complète sous l'influence des changements de position du malade. Quelques jours après, l'oppression augmentant encore et paraissant menacer l'existence, la thoracentèse fut pratiquée. Quelle ne fut pas notre stupéfaction en voyant aussitôt l'aiguille animée de grandes oscillations et faire ainsi office de sphygmographe ! On retira seulement 850 grammes d'un liquide séreux et peu sanguinolent, ce qui prouva qu'heureusement l'aiguille n'avait pas atteint la poche anévrysmale. Mais, à partir de ce jour, celle-ci, qui n'était plus ni maintenue, ni comprimée en quelque sorte par l'épanchement pleural, prit une extension rapide et considérable, des battements expansifs d'une grande violence et d'une grande étendue ébranlèrent les cavités thoracique et abdominale. Le malade mourut trois mois après, et la latence de cette énorme tumeur s'explique par sa situation première qui ne donne lieu souvent à aucun symptôme, c'est-à-dire dans la portion de l'aorte thoracique descendante située entre la bronche gauche et le diaphragme. — H. Huchard. Journal des Praticiens^ 1896.
Que concluro de ces faits si importants au point de vue pratique ?
Lorsqu'un malade présente un épanchement pleural gauche mal expliqué, il faut se mettre en garde, pensera la possibilité d'une tumeur anévrysmale placée derrière, et il faut toujours se rappeler avec Stokes, que « l'anévrysme de l'aorte thoracique n'offre aucun symptôme caractéristique, que c'est une des maladies qui peuvent le plus facilement rester latentes ». Donc, l'erreur est possible, et lorsqu'on la reconnaît après la ponction thoracique, il est indiqué de retirer très peu de liquide, afin de ne pas exposer la tumeur à se rompre ou à s'étendre, comme nous venons de le voir dans les deux observations précédentes.
On peut encore observer parfois un épanchement pleural d'un côté suivi bientôt de la rupture anévrysmale dans la plèvre de l'autre côté, et Grasset a publié à ce sujet un remarquable exemple.
Il s'agissait d'un homme de 38 ans, rhumatisant et réformé autrefois pour une endo-péricardite. Il présentait les signes d'un épanchement pleural gauche survenu sans cause apparente, à marche rapide, pour lequel on pratiqua une thoracentèse ayant donné issue à 1 800 grammes d'un liquide brunâtre renfermant une forte proportion de globules sanguins. On pouvait certes croire à une pleurésie hémorrhagique, tuberculeuse ou cancéreuse.
ANliVRYSMES DE i/aoRTK THORACIOIE
Trois semaines après cette ponctionà la suite de laquelle le liquide ne s'était pas reproduit, le malade éprouve subitement une violente douleur thoracique à droite avec vertige et étatsyncopal ; il présente des signes d'épanchement pleural dans ce côté et meurt deux jours après. A l'aulopsie, on trouve une vaste hémorrhagie pleurale droite avec un caillot énorme baignant dans une certaine quantité de liquide et dont le poids était de :20(l grammes. La plèvre gauche n'était plus que tapissée par des membranes épaisses et roussàtres sans tubercules. Il existait une grosse tumeur anévrysmale dans le niédiastin postérieur près du diaphragme avec déchirure capable de contenir le doigt, ouverte dans la plèvre droite, comprimant l'œsophage et contractant de l'ortes adhérences avec la plèvre gauche. Dans le péricarde, présence d'un peu de liquide louche et purulent. — Grasset. Obs. résumée. Nouveau Montpellier médical, 18!>3'.
Œsophage. — Sa compression se traduisant [lar la dijspharjie, n'appartient pas aux anévrysmes de l'aorte ascendante, elle se montre surtout dans ceux, de la portion transverse et descendante de l'aorte thoracique. Symptôme très variable, pouvant apparaître et disparaître chez le même malade, se montrer dans des points différents, exister avec une grande intensité au jioint que le passage des aliments est presque impossible, il est constitué parfois par la simple sensation d'un léger obstacle, d'une douleur obtuse en l'absence de cette sensation. Le plus souvent, les aliments liquides passent facilement. Un malade observé par La\v (ISil) ne pouvait plus avaler dans le décubitus dorsal et mangeait toujours assis, le corps penché en avant et de côté. Stokes a donné un exemple de dysphagie avec périodes de rémission, se reproduisant à quatre reprises différentes. L'anévrysme, très volumineux, rempli de caillots, naissait de la première partie de l'aorte descendante; il s'adossait au corps de cinq des vertèbres dorsales qui avaient subi une perte de substance considérable, et d'autre part il comprimait la bronche gauche et l'œsophage, lesquels présentaient plusieurs perforations obstruées par des caillots.
Les anciens auteurs avaient déjà insisté sur cette dysphagie. Morgagni (lettres n et IS) en rapporte plusieurs faits, puis Lieutaud, Bertin et lîouillaud. Mais, on n'est pas d'accord sur son degré de fréquence. Mondièrc- dit que les anévrysmes aortiques donnent rarement lieu à des
' Une des observations les plus anciennes de rupture d'un anévrysme dans la plèvre et le poumon a été donnée par de .Mahchettis (de l^adoue) en 1640. dont la thèse de Wah- MONT (Paris lSo8) a voulu très légitimement sauver le nom de l'oubli. Le médecin de l'adoue avait établi le diagnostic d'un » anévrysme au-dessous du cœur » chez un honune de 6.') ans resseiUant des « pulsations extraordinaires dans la partie thoracique gauche ». be malade mourut suH'oque pendant une nuit, et à l'autopsie, on trouva le c tissu du poumon droit détruit avec la cavité droite de la poitrine remplie de sang ».
* Arch. de. médecine, 1833.
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
troubles de la déglutition. G, Greene les a constatés 9 fois sur 12, et il cite un cas de mort après un cathétérisme œsophagien'. C'est Mondière qui a raison ; car, pour que l'œsophage soit et reste comprimé, il faut qu'il ait contracté des adhérences avec la tumeur anévrysmale, son déplacement par elle n'étant pas toujours synonyme de compression.
Autres symptômes de compression. — Dans les anévrysmes de l'aorte thoracique descendante, la compression du grand sympathique produit parfois des phénomènes divers : une inégalité pupillaire surtout par myosis à gauche ; parfois hypcrJiydrose de la poitrine, sous forme de véritables crises sudorales signalées à la face, au cou, à la paroi thoracique".
Outre la tuberculose pulmonaire que nous avons étudiée, outre quelques accès de vomissements, de toux coqueluchoïde, de dyspnée ou de tachycardie, la compression du pneumogastrique a paru déterminer de la polyurie ou du diabète insipide, en l'absence de lésion rénale. Deux faits de ce genre ont été publiés par Ralfe, puis un autre par Thiroloix dans la même observation oii la compression du nerf vague et du grand sympathique avait donné lieu à des crises de vomissements, de dyspnée, de polyurie (cinq litres par jour) de sueurs locales ^ D'après Houghton (cité par Ralfe), la compression des nerfs de l'abdomen par des tumeurs peut également aboutir à de la polyurie.
Lorsque la veine azijgos. est comprimée, on observe un développement bilatéral du réseau veineux de toute la paroi thoracique.
La compression du canal thoracique observée par Valsalva, Santorini, P. Barbette, Morgagni, Laennec, a été signalée par différents auteurs comme une cause d'amaigrissement ou de véritable cachexie, seulement en raison d'idées théoriques. Car, il a été démontré anatomiquement par Cruikshank, que les vaisseaux chylifères s'anastomosent assez largement avec les lymphatiques du foie et du diaphragme, ce qui assure le déversement du fluide nourricier dans les veines, et la clinique a indiqué que l'obstruction presque complète du canal thoracique est compatible avec un certain embonpoint (W. Turner) '* .
' Journal of med. Dublin, 1846.
^ Soc. anatomique, ISQ"! .
' Ralfe (The Lancet, 1876). — Thiroloix (Soc. anatomique, 1891).
■* Paul Barbette cite le cas d'Esener (1664) relatif à un « anévrysme de l'aorte qui dilate extrêmement Tarière, distend les autres vaisseaux du cœur remplis de sang et empêche le canal thoracique de se vider, lequel est gonflé de la grosseur d'un doigt. >■ Œuvres de méd. et chirurr/ie de P. Barbette (d'Amsterdam), Lyon 1G93. — Laennec n'a vu qu'une seule fois, dit-il, un anévrysme faux consécutif de l'aorte descendante ayant comprimé et détruit le canal thoracique, ce qui avait « produit l'engorgement de tous les vaisseaux lactés ». (Journal de méd., t. XII, et Traité de V auscultation médiate). — W. Tubner. Two cases of thoracic aneurism producing obstruction of the thoracic Duct (Edinb. med. c/iir. journ., 1859) .
ANliVHYSMKS DE i/aORTE THOnACIQUE
La paraplrgic est due à plusieurs causes : embolie de Taorle (très rare) ; thrombose de l'aorte surtout dans les anévrysmes de Taorte abdominale, auquel cas il s'agit souvent d'une paralysie intermittente et douloureuse des extrémités ; compression du plexus lombaire, de la moelle par la rupture du sac dans le canal rachidien, accident rare dont Laenncc a donné un bon exemple.
Enfin, une mention spéciale doit être réservée aux compressions des nerfs et de différents organes par la mnliastinite, ou formation d'un tissu fibroïde qui, envahissant les deux médiastins et surtout le médiastin antérieur, produit parfois des compressions permanentes de nerfs et de vaisseaux qui peuvent survivre à la guérison spontanée des anévrysmes, d'oti Texistcnce de douleurs nrrrahi'Kjin's; persistantes, production du poiih paradoxal , etc.
La terminaison par ruplurc dans le prricardc a été étudiée cliniquement à l'anatomie pathologique.
0 I! L I T É It A T I 0 X s A R T É R 1 E 1. 1. E S
Dans le cours de tous les anévrysmes et dans celui des anévrysmes de l'aorte en particulier, on peut observer des oblitérations artérielles survenant de deux manières différentes : par iltrombosc, par oriholie.
Les oblitérations par thrombose sont connues depuis longtemps, elles affectent surtout les artères collatérales, celles qui naissent sur le sac ou à proximité. Une des plus anciennes observations est celle de Petit'. 11 s'agissait d'un anévrysrae siégeant au niveau de la bifurcation de la carotide droite et guéri spontanément. Le malade étant mort « d'apoplexie », on trouva à l'autopsie la carotide complètement oblitérée depuis sa bifurcation jusqu'à la sous-clavière droite. — A la fin du siècle dernier, Desault avait constaté le même fait pour un anévrysme poplité en travail de guérison s{)ontanée. Le caillot qui se prolongeait à trois travers de doigt dans la cavité artérielle au-dessus du sac anévrysmal, avait une telle consistance et oblitérait le vaisseau à tel point qu'une injection poussée par l'artère iliaque correspondante n'avait pu pénétrer dans la jambe et le pied que par les vaisseaux collatéraux. — Plus tard (ISO-i et 18n),Astley Cooper, s'autorisant de deux faits, l'un relatif à un anévi'ysmc de la crosse aorlique avec oblitération complète de la carotide gauche n'ayant donné lieu [)endant la vie à aucun accident cérébral, l'autre à un rétrécissement de l'isthme de l'aorte avec un tel développement de la circulation coni-
' Acad. royale des se. de Pai'is, l"Gj.
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
plémentaire que la vie avait pu longtemps se maintenir, n'hésita pas à tenter la ligature d'une des carotides et osa même pratiquer, sans succès du reste, celle de l'aorte abdominale.
A. l'anatomie pathologique, en étudiant la guérison spontanée, nous avons vu des faits semblables signalés par Hogdson et ensuite par beaucoup d'autres auteurs. Bérard étudiant ensuite ce phénomène (1830), en était arrivé à conclure, avec quelque exagération, que les artères s'ouvrant dans les tumeurs anévrysmales restent rarement perméables, et que le plus souvent elles sont murées par des couches fibrineuses adhérentes à la face interne du sac ; il ajoutait avec raison que ces artères oblitérées dans une assez grande étendue n'étaient pas perdues pour la circulation, puisque « leurs branches dilatées et anastomosées tant en haut qu'en bas avec les autres collatérales continuaient la chaîne vasculaire ».
Voilà ce qui explique poui-quoi des oblitérations de gros vaisseaux comme la carotide, se produisant lentement, sont rarement suivies de phénomènes d'ischémie ou de' nécrobiose et restent latentes au point de i vue fonctionnel. Mais le signe caractéristique de cette oblitération est la | suppression du pouls dans l'artère intéressée. Ce signe peut même, j» dans certains cas, aider au diagnostic des anévrysmes latents. Ainsi, j' lorsque l'on constate, avec la suppression du pouls radial et carotidien j; l'existence d'une augmentation de la matité aortique, cela en l'absence | de souffles valvulaires, il y a lieu de penser à un anévrysme de la crosse j; de l'aorte au niveau de sa convexité.
Les faits d'oblitération de la carotide sans symptômes cérébraux sont assez nombreux. En dehors de ceux que nous venons de signaler, on peut encore citer les suivants : obstruction de la carotide gauche et du tronc innominé (Velpeau) ; oblitération de la carotide primitive sans lésion encéphalique (Landouzy, Liouville, Greenhow, Soupault, etc.) '. Du reste, il est démontré qu'à la suite de la ligature d'une carotide, les accidents cérébraux ne surviennent que dans la proportion de 75 sur 241.
Cependant, des accidents peuvent survenir, surtout dans les cas d'oblitération brusque ou rapide, et dans l'oblitération ancienne de Petit, nous lisons que la malade est morte « d'apoplexie ». Stokes rappelle un fait emprunté à Law, dans lequel une oblitération de la carotide par un anévrysme, avait été suivie d'une hémiplégie gauche, par « afflux insuffisant du sang artériel » dans l'encéphale. A la suite de l'oblitération de la carotide gauche, on voit survenir chez un homme atteint d'anévrysme de l'aorte, une hémiplégie droite, et à l'autopsie on constate un ramohissement du corps strié et du centre ovale gauche (Chevers). L'oblitération
' Velpeau (Trailé de méd. opératoire, 181). — Landouzy. Liouville (.Soc. anat. 1872 et 1873). — Greenhow [Traiis. of tlie clin. soc. of. London, 1876). - Soupault {Soc. anat. 1892).
ANliVRYSMES DE l'aORTE THORACIgUR
de la carotide gauche donne lieu à une hémiplégie incomplète (Banks). Bien d'autres cas semblables ont été signalés depuis, dans les Bulletins de la Société anatomique, et il suffira de rappeler le suivant :
Un malade entre à l'hôpital pour une pleurésie qui fut ponctionnée séance tenante. Le lendemain, troubles de la parole, hémiplégie de tout le côté droit, !a face comprise, coma et mort après trente six heures environ. A.Vautopsie, épanchement dans la plèvre gauche et le péricarde; anévrysme occupant les deux premières parties de la crosse aortique ; oblitération fibrineuse de toute la carotide droite et s'étendant à ses deux branches; oblitération incomplète de la carotide gauche présentant dans un point le diamètre d'une plume de corbeau, avec caillots récents occupant toute la longueur de la carotide interne, l'artère sylvienne gauche avec la plupart de ses branches ; ramollissement très étendu de l'hémisphère cérébral gauche'.
Cette observation est intéressante en ce qu'elle montre l'absence de symptômes cérébraux pour une oblitération complète et lente ào. la carotide droite, et la production de ces symptômes pour une oblitération incomplète et rapide de l'autre carotide. Les accidents sont survenus d'autre part, en raison même de l'oblitération antérieure de la carotide droite qui ne permettait plus de suppléance circulatoire.
D'autres fois, ce ne sont plus des accidents paralytiques que l'on observe à la suite de l'oblitération d'une des carotides, mais des symptômes d'isc/ii'))ue cérébrale : vertiges, douleurs de tète, quelques lipothymies, tinteinents et bourdonnements d'oreilles. Un auteur américain, J. Mickle ' a même décrit des trou/jies vcsaniqtfes, du délire, des hallucinations, des idées de suicide, des phénomènes hypocondriaques Ce sont là des raretés cliniques.
La MOUT DANS l'anévrvsme La mort est subite, rapide, lente.
1" Mort subite : par hémorrbagie foudroyante, d'oîi sf/ncope, que cette hémorrhagie se produise à l'extérieur, dans une cavité ou un conduit membraneux ; par angine de poitrine, par iclioi laryngé. ,]'ai vu un cas 011 par suite de la compression de la trachée et du nerf récurrent par la tumeur, le malade a présenté pendant trois mois une série de vertiges laryngés qui ont eu une issue fatale et subite. A l'autopsie, rien autre
' CiiF.VERS (Lonilon méd. fjfi^-, 184.j). — Banks [DiihUn qualerhj journal of mêd. se., 1863). — Decaudin. DuGUET (Soc. anal., 1875).
'Itrain, 1880.
