II. 11li:iiaiid. — Maladies du cœur, 3" édition. — h

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

chose pour l'expliquer. 11 se passe là un phénomène analogue aux morts subites par traumatisme sur le larynx, par strangulation incomplète et que les médecins légistes connaissent bien, analogue aux morts subites dans le cours de la tuberculose laryngée, de la laryngo-sténose syphilitique, de la compression d'une bronche par un ganglion hypertrophié (Greene, Marchai de Calvi), par une gomme syphilitique (Worms). On trouve même dans la littérature médicale deux faits d'anévrysmes aortiques avec mort subite par comp'-ession du nerf récurrent (Legroux, Danjoy) Dans ces cas, la terminaison fatale n'a pas lieu par l'occlusion des voies respiratoires, ni par spasme glottique, l'élément mécanique n'entre pas en jeu, et l'on ne peut invoquer avec Brown-Séquard qu'une action inhibitrice exercée sur les nerfs pneumogastriques.

2° Mort rapide par «.sy;Ay^i>, lorsqu'une hémorrhagie fait irruption dans les voies aériennes et dans le parenchyme pulmonaire ; par asphyxie encore sous l'iniluence d'une compression lente des voies aériennes. Mort rapide : par rupture de la poche anévrysmale dans le péricarde, les plèvres, le canal rachidien ; par embolie cérébrale ou autre.

3" Mort lente sous l'influence de causes nombreuses et diverses : asystolie lorsqu'il y a compression des oreillettes, surtout de l'oreillette droite, lorsqu'il y a cardio-sclérose concomitante ; inanition, par compression de l'œsophage mettant obstacle, rarement il est vrai, à l'alimentation régulière (la compression du canal thoracique que l'on avait accusée, n'entravant pas toujours complètement la nutrition) ; tuberculose ijulnionaire par compression de l'artère pulmonaire et des nerfs pneumogastriques ; affaiblissement progressif ^^kv l'intensité et la permanence des douleurs ; sorte de cachexie artérielle ou anévrysmatique encore inexpliquée avec amaigrissement progressif.

Diagnostic

Les anévrysmes de l'origine de l'aorte peuvent, lorsqu'ils entrent en contact avec les oreillettes, simuler une affection du cœur. L'un d'eux était venu, k travers l'oreillette droite, former une poche sacciforme jusque dans le ventricule droit en passant dans l'orifice tricuspidien. — Un malade meurt ayant présenté depuis deux ans tous les symptômes de rétrécissement et d'insuffisance mitrale. A l'autopsie, on trouve l'orifice auriculo-ventriculaire gauche absolument intact, mais un

' Legroux (Arcli. de méd.), t. XXI. — Danjoy {Socié/é anatomique 1860). — Binet Cornage broncho-tracliéal, ses rapports avec la mort subite (Tlièse de Paris, 1873). — MiNOvici. Mort subite à la suite de coups sur l'abdomen et le larynx (Tlièse de Pam, 1888) — P. Gaillard. De la mort subite dans les lésions laryngées et trachéo-bronchiques (Thèse de Paris, 1892).

ANK\ in SMES DK 1, AdIiTI': I'IIOUAC.IoI'E

énorme anévrysme de l'aorlc avec diverlicule presque complètement oblitéré par un caillot fibrineux, forme une tumeur en contact avec l'oreillette gauche. Alors, tout s'explique : à chaque systole, la pénétration du sang dans la poche donnait lieu à un souffle systolique que l'on croyait symptomalique d'une insufOsance mitrale ; d'autre part, le roulement présystolique perçu pendant la vie et attribué à la sténose mitrale, n'était autre qu'un faux bruit de galop présystolique déterminé par un écart anorm.al des systoles auriculaire et ventriculaire, et cet écart était dû au contact de la poche sanguine qui avait dù certainement troubler la physiologie de l'oreillette'.

— Un homme de 29 ans, syphilitique, atteint d'oppression depuis plusieurs années, est pris tout à coup de dyspnée violente avec crachements de sang abondants. Le cœur était iiypertrophic, le pouls vibrant, et les signes sléthoscopiques avaient fait penser, pendant la vie, à l'existence d'une insuffisance aortique avec rétrécissement mitral. A l'autopsie, rien de tout cela ; mais, congestion pulmonaire, double épanchenient pleural, anévrysme de l'aorte ouvert dans l'artère pulmonaire dont l'orifice était très rétréci. (ViLLE.MiN. Soc. méd. des hùp. 1877.)

— Une femme de 54 ans, rhumatisante, atteinte d'une bronchite grave et prolongée en 1873, est prise en octobre 1874 d'une hémoptysie abondante suivie de melœna, puis quelques jours après, d'une hémoptysie plus abondante encore. Depuis cette époque, expectoration sanguinolente ressemblant à la gelée de groseille qui dure trois mois, après lesquels elle est emportée par une hémoptysie foudroyante. Pendant la vie, on avait constaté l'exist( nce d'un bruit de souflle systolique de la pointe, d'une pleurésie gauche, et en l'absence de battements dans la région aortique, on avait cru d'abord à un cancer du poumon, puis à une congestion pulmonaire et à un épanchenient pleural, symptomatique d'une affection da cœur. A l'autopsie, on trouve un rétrécissement mitral, un épanchement pleural gauche, un anévrysme de la portion ascendante et de la crosse de l'aorte sur une longueur de vingt centimètres ; une perforation de la bronche gauche mesurant un centimètre, obturée par des caillots fibrineux. Le sang filtrait par un trajet sinueux entre les couches de caillots dont l'épaisseur atteignait cinq centimètres en certains endroits, et ces dispositions anatomiques expliquaient la répétition des hémoptysies pendant trois mois. (Corml. Journal des connaissances médicales. 1875.)

— Un homme de 30 ans est pris en bonne santé, d'une dyspnée intense, puis il rend en quantité des crachats purulents et sanguinolents. On croit il une angine p/ilegmoneuse avec œdème de la glolle. Un nouvel accès de sufTocation survient, qui détermine une mort très rapide. On trouve un anévrysme gros comme une orange couché sur la bronche gauche et compri-

' LiÎPiNE (.Soc. des se. méd. de Lyon, 18'.17).

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mant la trachée vers sa terminaison. Entre la crosse de l'aorte et la fin de la trachée se trouvait une bourse séreuse suppurée communiquant avec cette dernière et nullement avec la poche anévrysmale. (Auquier. Thèse inaug. de Paris, 188-2.)

— Chez un malade atteint de douleurs rachidiennes très vives, on avait d'abord pensé à un simple lumbago. Puis, à la suite de vomissements assez abondants de matières muco-puruîentes, on avait cru à un abcès du m'édiastin ouvert dans l'œsophage. A l'autopsie, on trouve un anévrysme de l'aorte thoracique descendante, une communication de l'œsophage avec la bronche gauche remplie d'un liquide muco-purulent. Ici, inflammation adhésive de la paroi externe de l'œsophage et de la bronche, suivie d'ulcération et de perforation. (S. Archer et Edis, de Liverpool, Gaz. hebd. 1880.)

Dans certains cas, en raison de la situation de la poche anévrysmale (au segment postérieur de l'aorte thoracique), de la grande épaisseur des caillots stratifiés qui emplissent presque sa cavité et empêchent la sensation de battements, en raison encore des hémoptysies répétées pendant plusieurs mois, de l'absence de tout phénomène de compression, on est éloigné de l'idée de Tanévrysme et l'on pense, soit à Vapople.rie pulmonaire, soit à un cancer du poumon, soit enfin à la tuberculose. Dans un cas, les hémoptysies se sont répétées pendant trois mois, et à l'autopsie on apu comprendre pourquoi la mort n'est pas survenue immédiatement après la rupture de la poche dans les voies aériennes : l'ouverture de la perte de substance était obturée complètement par des caillots fibrineux décolorés et denses, formant une couche d'un centimètre au moins ; ces couches de fibrine ont suffi pendant longtemps pour empêcher la mort subite par hémorrhagie, et le sang s'infiltrait par un trajet sinueux et compliqué entre les couches fibrineuses décollées par lui. De là, le sang s'écoulait dans les bronches au-dessus et au-dessous de la perte de substance, « de telle sorte que le poumon droit, comme le poumon gauche, étaient le siège de noyaux hémorrhagiques, le sang pénétrant en certains points, jusque dans les alvéoles pulmonaires en même temps qu'il était expectoré et vomi ». C'est pourquoi il y avait ici deux espèces d'hémoptysies : l'une, la première qui s'était produite dès le début, en grande abondance, sous l'aspect d'un sang rutilant et mousseux, provenant directement de la poche anévrysmale ; les autres, caractérisées par des crachats noirâtres, moins abondants et provenant des noyaux hémorrhagiques formés dans les deux poumons k

Les anévrysmes en voie de guérison et formant encore tumeur, peuvent exposer à des erreurs de diagnostic. Voici un fait. Un malade est atteint depuis déjà longtemps de toux fréquente et éteinte, de dyspnée

' CoRNiL et Sevestre (Soc. analomique. 1870).

ANKVRYS.Mr.S DR l/AOliTI-: TIlOIiACInrf.

avec respiration longue et bruyante (cornage). Le pouls est peu sensible aux radiales, mais on ne constate rien d'anormal au cœur ou aux poumons, et comme il n'y a ni voussure sterno-coslale, ni aucun soulèvement expansif de la paroi llioracique, on croit à une tumeur du médiastin ou encore à un rétrécissement syphilitique de la trachée. A l'autopsie, on trouve dans le médiastin supéro-poslérieur un anévrysme énorme, plus gros qu'une tête de fœtus comprimant la trachée, l'œsophage, le récurrent. Il avait été méconnu pendant la vie, parce qu'il était complètement comblé par des caillots fibrineux considérables de S centimètres d'épaisseur, au milieu desquels se trouvait un canal à peine plus large que l'aorte elle-même, ce qui permcllaiL le libre cours du sang.

Lorsque l'anévrysme est exlra-lliuraciquc^ il peut être confondu avec des tumeurs pulsaliles, comme l'empyème, l'ostéosarcome des os et du sternum, qui siégeant au-devant du cœur ou de l'aorte présentent des battements comnnmiqués par ces organes. Il faut toujours se rappeler que la tumeur anévrysmale est non seulement pulsatile, mais encore expansive. Laennec a cité deux faits intéressants à ce point de vue : Il s'agissait d'une «< tumeur cérébriforme » plus grosse qu'un (éuf de cane placée sous le sternum dont elle avait presque entièrement détruit la partie supérieure, au point qu'elle faisait une saillie très prononcée en cet endroit. 11 raconte encore une erreur de diagnostic qu'il a commise sur une jeune femme présentant les sunptùmes généraux d'une affection du cœur. Mais, au niveau du sternum jusqu'à la deuxième côte et à toute la partie de la poitrine correspondant aux cartilages des 2% 3", 4'' et o" côtes gauches, il y avait une matité absolue avec sensation de battcnients, ce qui lui fit admettre un gros anévrysme de l'aorte ascendante. Or, à l'autopsie, on trouva l'aorte saine, et la tumeur qui avait détruit la résonnance pectorale n'était autre que le péricarde dont la partie supérieure très distendue par un liquide séro- purulent, remontait en haut.

Lorsque l'anévrysme est iiiira-thoraciqnc, les erreurs de diagnostic sont nombreuses. 11 suffit de citer : toutes les tumeurs du médiastin, par exemple, les tumeurs ganglionnaires, les néoplasmes de nature secondaire, les néoplasmes primitifs du médiastin antérieur qui prenant leur origine dans le thymus ont pour caractères, de survenir de préférence sur les jeunes sujets, d'évoluer avec rapidité et de s'accompagner fréquemment d'é[)anchemcnts pleurétiques. Mais on ne compte plus les erreurs : avec l'asthme simple (et l'on sait que parfois la dyspnée paroxystique de l'anévrysme en reproduit tous les caractères cliniques) ; avec des abcès du médiastin, des indurations pulmonaires, des rétrécissements syphilitiques de la trachée, des affections laryngées, l'a'dème de la glotte, la pleurésie chronique, le pneumothorax, la phtisie pulmonaire,

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le cancer de l'œsophage, etc. Cette dernière affection peut même, quoique très rarement, simuler un anévrysme aortique, puisqu'on a cité quelques cas de cancer de l'œsophage arrivant à perforer la trachée et l'aorte'. Quant aux épanchements pleuraux, ils exposent, comme nous l'avons vu, à de fréquentes méprises, surtout lorsque l'on croit à une pleurésie chronique qui n'existe pas. Exemples : Un gros anévrysme de l'aorte thoracique simule pendant la vie un épanchement pleural gauche dont l'autopsie révèle l'absence (Oulmont). On trouve pendant la vie presque tous les signes d'un épanchement pleural gauche, et heureusement on peut établir quelques jours avant la mort causée par une hémoptysie foudroyante, le diagnostic exact d'anévrysmc de l'aorte thoracique descendante (Vallin)

Cette énumération des erreurs de diagnostic, des anévrysmes méconnus, deviendrait certes longue et fastidieuse, et pour mettre un peu d'ordre dans cette question, il suffit d'insister sur les signes de prohabUité &i sur ceux de certiludc

On constate, chez des malades différents, le phénomène des secousses laryngo-trachéales, une paralysie d'une des cordes vocales avec dysphonie^, une diminution plus ou moins considérable du murmure vésiculaire surtout à gauche et sans diminution de la sonorité à la percussion, l'absence du pouls radial et du pouls carolidien avec augmentation de la malité aortique, des douleurs dont la fixité et les caractères insolites appellent toute l'attention •.signes, de probabilité . — Lorsque l'anévrysme siège tout à fait à l'origine de l'aorte et comprime l'oreillette droite, ce qui équivaut presque à la compression des deux veines caves, il peut donner lieu à une symptomatologie reproduisant celle des affections du cœur ; mais alors, la survenance d'un accident de compression qui n'est pas habituel dans ces affections, comme par exemple l'œdème de la face et du bras droit par compression du tronc brachio-céphalique, permet déjà de modifier le diagnostic. — Un malade présente avec les signes d'une aortite chronique et de la dilatation de l'aorte, ceux d'une inocclusion sigmoïdienne. Mais en même temps, voici des phénomènes insolites pour une simple insuffisance aortique : dyspnée avec cornage,

' Pfender (d'IIeidelberg). Zei/sch. f. rat. med. 1818. — Bucquoy (Soc. anal. 1853).

■ Oulmont (Soc. méd. des hop. 1856). — Vallin (Soc. méd.des hôp. 1839).

' Il ne faut pas se hâter de conclure, d'une paralysie d'une des cordes vocales, à 1 existence d'un anévrysme intra-thoracique. Voici un exemple : Chez im malade de 70 ans, atteint d'insuffisance aortique avec voix enrouée et bitonale (paralysie de la corde vocale gauche), on croit naturellement à une tumeur anévrysmale comprimant le nerf récurrent. Or, pas d'anêvrysme à l'autopsie, mais deux ganglions trachéo-bronchiques très durs, enserrant complètement le nerf récurrent [Soc. anat. 1892, p. 727). — D'après nous, les auteurs ont trop insisté sur la valeur clinique de cette paralysie d'une des cordes vocales. C'est un signe de probabilité, mais non un signe de certitude.

ANi':vitYSMi:s Dh: l'aoiîti-: tiioiiaciouk

voix enrouée et bilonale. En s'appuyanl sur ces symptômes qui n'appartiennent pas à l'histoire clinique d'une simple affection valvulaire, on cherche et on trouve l'anévrysme.

Lorsque l'on sait saisir les signes de probabilité, lorsqu'on ne peut sentir la tumeur anévrysmale, troj) petite ou trop profonde, alors il faut chercher à la voir, et la radioscopie, dans les cas douteux ou probables, peut rendre de grands services. Bien des exemples ont été cités à ce point de vue, qui ont révélé des tumeurs anévrysmales auxquelles on ne s'attendait pas. Le fait suivant de Béclèrc est très instructif ; Chez un malade, on avait simplement diagnostiipu!'. une aortite chronique avec dilatation du vaisseau. L'existence de cette dernière lésion avait été mise en évidence par l'examen radioscopique avec écran fluorescent placé au-devant de la poitrine du malade ; mais cet écran appliqué à la région dorsale fit découvrir à la partie supérieure de l'aorte thoracique une dilatation anévrysmale animée de mouvements d'expansion très nets ' .

Autre fait : Un malade, regardé comme un simple asthmatique, est atteint un jour d'un accès de dyspnée formidable qui met ses jours en danger. On avait signalé dans ses antécédents pathologiques une légère altération de la voix qui avait disparu depuis et qu'on avait prise pour un simple enrouement sans importance, on avait constaté une diminution notable du murmure vcsiculaire à gauche que l'on avait attribuée à de « l'emphysème unilatéral ». Ces symptômes, peu importants en a])parence, étaient cependant des signes de probabilité d'un anévrysme de l'aorte Ihoracique descendante que l'épreuve radioscopique (sifjnc de cerlitude) fit facilement reconnaître.

Souvent, on confond la dilatation simple, fasiforrae, de l'aorte avec un anévrysme. Or, ces deux affections sont absolument différentes. Dans la première, la dilatation ne forme pas tumeur à proprement parler, elle ne se termine jamais ou presque jamais par rupture, elle n'a pas une marche aussi progressive, elle présente souvent des bruits de souffle à l'oriflce aorlique, elle s'accompagne de dilatation de presque toutes les artères émergeant de l'aorte, les deux sous-clavières sont surélevées, les deux veines jugulaires presque également distendues, il n'y a pas de phénomènes appréciables de compression. Dans l'anévrysme, Tune des artères sous-clavières peut être surélevée, l'une des veines jugulaires peut être distendue, mais on voit déjà par là que les symptômes sont plus localisés, qu'il s'agit d'une véritable tumeur presque toujours progressive dans

' >'oc. inéd. des linp., 1S97.

sa marche, compressive dans ses allures, menaçante par sa fatale extension et ses ruptures fréquentes

Quant au diagnostic des anévrysmes aortiques avec ceux du tronc brachio-c&phalique et des carotides, il présente parfois de très grandes difficultés. L'anévrysme innominé, comme celui de l'aorte ascendante, présente deux périodes : il est de siège intra ou extra-thoracique. Dans le premier cas, il peut produire, comme lui, les mêmes phénomènes de compression : de la broncho-pneumonie par compression de la trachée ou par irritation des pneumogastriques (fait de Talamon -) ; des douleurs ou des troubles fonctionnels par compression des branches du plexus brachial, du phrénique, du récurrent, du plexus cervical avec contracture des muscles du cou simulant un torticolis (de Renzi) ^ ; des troubles de la respiration et de la phonation, de la dysphagie^ des troubles circulatoires du côté du système veineux, tels que des œdèmes de la face, du cou, du membre supérieur, dilatation variqueuse de la jugulaire externe et des veines thoraciques, ou encore vers les artères carotides qui peuvent être oblitérées ou comprimées ; des phénomènes de slase dans la circulation cérébrale se traduisant par un sommeil agité et pénible, voire même des pertes de connaissance par compression de la veine cave supérieure ; diminution d'amplitude de la radiale droite et retard de la pulsation de ce côté. Sans doute, la rnalité de la tumeur se montre à l'extrémité supérieure du sternum et s'étend du l"'' espace intercostal à la 1'" côte. Mais, comme on le voit, le diagnostic est fort difficile, on a pris souvent des anévrysmes de l'aorte pour des anévrysmes innominés, et réciproquement. Ce n'est que dans la période extra-thoracique, que ce diagnostic se révèle, la tumeur ayant une tendance à

' Les anévrysmes du tronc ou des deux branches de l'artère pulmonaire dont Duffield {Americ. Journ. of med. Se. 1882) a réuni onze cas connus dans la science (en comptant celui d'Ambroise Paré que nous avons attribué plutôt à un anévrysme aortique) sont des raretés pathologiques telles qu'il n'est pas nécessaire d'en établir le diagnostic. En 1881, Revilliod (Soc. anal, de Paris 1881) a publié un cas d'anévrysme disséquant de l'artère pulmonaire. Voici le résumé de l'observation de Dui field : Homme de 50 ans, ni syphilitique, ni alcoolique, ni rhumatisant, soutirant de verliges et de palpitations depuis une pneumonie datant de neuf ans. Anémie avec teinte cyanique des lèvres, des doigts : œdème des membres inférieurs, congestion œdémateuse du poumon. Choc précordial au 7' espace intercostal ; frémissement diffus systolique entre le mamelon et le sternum. Pouls fort, régulier, fuyant sous le doigt. Pas d'albumine. On pense à une insuffisance aortique (souffle diastolique très accusé, présentant son maxiuuim à gauche du sternum). Mort par asystolie. A Vautopsie, cœur gros (500 grammes) surtout avec hypertrophie du ventricule droit. Rien à l'orifice aortique ; valvules mitrale et tricuspide un peu athéromateuses ; valvules pulmonaires suffisantes ; artère pulmonaire dilatée avec ses deux branches de division offrant chacune une tumeur anévrysmale pleine de caillots, grosse comme un œuf de canard. Les petites branches intra-pulmonaires présentent également un assez grand nombre de petites dilatations anévrysmales.

- Progi'ès médical, 1880.

^ Riforma raedica, 1894.

ANiivaYSMi:s dk l'aortr thoraciquiî

remonter vers la région cervicale, et à déborder au-dessus de la région sus-sternale, puis sus-claviciilaire.

Au point de vue du pronostic et du traitement, un diagnostic important à établir, est celui de la complication de Yar/rrio-sclcrosc. Reproduire ici les principaux symptômes de cette dernière affection, serait nous exposer à des redites. Cependant, il importe de savoir qu'il existe une grande différence entre les anévrysmes aortiques avec tension artérielle normale, et les anévrysmes avec tension artérielle exagérée. Celleci expose surtout à l'extension plus rapide, aux ruptures plus précoces des tumeurs anévrysmales, et elle est le symptôme par excellence de l'artério-sclérose et surtout de la néphrite interstitielle. Il importera donc toujours de s'enquérir si l'anévrysmalique est en même temps atteint de ces aETections

Tels sont les principaux éléments du diagnostic des anévrysmes de l'aorte thoracique. Le sujet est loin d'être épuisé, et ces afTections resteront encore parfois des maladies à surprises. Ce qu'en disait Laennec est toujours vrai, mais seulement dans certains cas :

« Il est peu de maladies aussi insidieuses que l'anévrysme de l'aorte ; on ne le reconnaît que lorsqu'il se prononce à l'extérieur; on peut à peine le soupçonner lorsqu'il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d'une manière grave ; et lorsqu'il ne produit ni l'un ni l'autre de ces effets, souvent le premier indice de son existence est une mort aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. )>

Néanmoins, dans ces derniers temps, la clinique s'est enrichie de nouveaux signes de probabilité ou de certitude : la sphygmographie, le phénomène du retard du pouls, le signe des secousses laryngo-trachéales, le caractère des douleurs anévrysmatiques, l'examen laryngoscopique, les accidents divers de compression, enfin la radioscopie, ne permettent déjà plus de ranger les anévrysmes parmi les « maladies insidieuses ».

' En dcliiirs des signes rénaux, rardiaques ou artériels que nous avons étudiés, peut-on s'appuyer sur un nouveau signe de selerose de la crosse aorticpie indiqué dernièrement par CiiEKCiiExsKy (de Saint-Pétersbourg)'? Nous ne l'avons pas vérifié, mais voici en quoi il consiste : A l'état normal, le diamètre de la crosse de l'aorte est très variable, et l'abscncc de cette variabilité serait un signe de sclérose aortique. Pour le constater, après avilir tracé au crayon les limites de la crosse aortique. on frappe sur cette région avec un petit marteau 5 à 10 coups assez forts pour produire une sensation douloureuse. Après quelipies instants, si le vaisseau n'a subi aucune dilatation suivie bientôt de resserrement, cela prouve que son élasticité est diminuée ou disparue par le fait de la sclérose, {.^ein. iiicd. 1898.) — Quoifiue nous possédions bien d'autres indices capables de nous révéler la sclérose de la crosse aortique, nous avons voulu mentionner ce signe qui n'a pas pu trouver place dans le tome déjà livré a l'impression. La constatation de ce signe nous ienible présenter (jneliiues dil'Iicultés, sans compter les causes d'erreurs.