ANÉVRYSMES DE L'AORTE ABDOMINALE

L'aorle tlioracique descendante, de la bronche gauche au diaphragme, est une zone de latence pour les anévrysmes, parce qu'il y a dans cette région peu d'organes importants à comprimer, et que les tumeurs sont profondément situées.

L'aorte abdominale est une zone d'erreurs de diagnostic, parce que ses anévrysmes peuvent prendre un grand développement, d'oii le polymorphisme des aspects cliniques, la multiplicité des compressions d'organes variés, la prédominance des douleurs névralgiformes longtemps avant l'apparition ou la constatation de toute tumeur. •

Symptômes

Manifestations douloureuses. — Dans sa lettre sur la « douleur des lombes » , Morgagni parle d'un cocher âgé d'un peu plus de 30 ans, ayant eu la « maladie vénérienne » et qui, à la suite d'un traumatisme abdominal, fut pris de souffrances si violentes des lombes et du dos qu'il fut forcé de garder le lit pendant huit mois entiers. Le médecin, Vallisnieri, constata l'existence d'un anévrysme, et bientôt on vit apparaître un œdème de la jambe et de la cuisse. La tumeur se rompit à l'extérieur, et à l'autopsie, apparut un anévrysme « tel qu'on n'en avait jamais vu de plus gros. Il s'étendait du diaphragme au bassin, occupant tout ce qu'il y a d'espace depuis le côté droit des vertèbres jusqu'au côté gauche de l'abdomen qu'il avait distendu ; et il avait poussé à droite la rate, l'estomac, les intestins, le mésentère, la veine cave et le rein gauche, de telle sorte que ce rein se trouvait à la région ombilicale ». La côte inférieure, la face concave de l'os ilium, les apophyses transverses des vertèbres lombaires, étaient déjà rompues et corrodées; les corps de la dernière vertèbre dorsale et des deux premières lombaires « étaient creusées très profondément et détruits en très grande partie. Mais ce qui frappait

AMCVRYSMF.S DK l'aORTK AIîOOMINALR

d'autant plus les regards, c'était que les ligaments cartilagineux épais qui sont interposés entre ces corps, étaient encore intacts et d un beau blanc, chacun à leur place, et ayant conservé leur grosseur. »

Voilà un exemple très ancien qui montre déjà deux faits : l'énorme développement de la tumeur anévrysmale, la grande violence avec la fixité des douleurs.

Morgagni insiste beaucoup sur les « douleurs graves et opiniâtres des lombes et du dos » : il rappelle les faits de Vésale et de Baillou mentionnant des douleurs très vives <( à l'épine du dos » dans deux anévrysraes abdominaux, et il ajoute, en rapportant plusieurs exemples à l'appui, qu'il ne peut s'empêcher de craindre, « lorsque des descriptions d'abcès dans ces endroits laissent l'esprit en suspens, qu'un anévrysme n'ait peut-être été caché ». Plus loin, il cite l'exemple d'un vieillard atteint d'un gros anévrysme placé immédiatement sous le diaphragme, rompu dans la plèvre gauche et qui ne s'était accompagné pendant la vie « ni de douleur, ni d'un sentiment de pesanteur, ni d'une difficulté de respirer ».

Laennec parle de douleurs vives et « térébrantes, analogues à l'action d'un vilebrequin » chez des malades atteints d'anévrysme de l'aorte descendante avec corrosion des vertèbres, ou encore d'autres manifestations douloureuses, prises pour de simples rhumatismes et dues à des névralgies par la compression des nerfs.

L'observation de Beatty (de Dublin) publiée eu 1830, concerne un avocat de 33 ans, chez lequel des douleurs d'une violence extrême constituèrent le phénomène prédominant de la maladie pendant plus de dix-huit mois. Elles disparaissaient dans la station verticale dès que le malade se levait pour parler, et reparaissaient ensuite avec une nouvelle et constante acuité par le séjour au lit. A l'autopsie, on trouva un vaste anévrysme placé sous les piliers du diaphragme, adossé aux trois dernières vertèbres dorsales et ouvert ensuite dans la plèvre gauche.

Stokes, qui a donné une très bonne description de l'anévrysme abdominal, a fait judicieusement remarquer que les douleurs sont surtout intenses lorsque la tumeur occupe un point plus élevé du vaisseau, qu'elles peuvent être parfois assez caractéristiques pour faire diagnostiquer la maladie. 11 cite, avec Graves, un cas oij elles diminuaient toujours par le décubitus sur le ventre et le côté droit, tandis ({u'elles augmentaient beaucoup, au contraire, dans le décubitus dorsal et latéral gauche ; il ajoute qu'elles ne doivent pas être attribuées exclusivement à l'érosion des vertèbres, cette dernière lésion étant le plus souvent indolente et silencieuse. Pour le médecin irlandais, on ne peut pas reconnaître (ce qui est exact) la destruction des corps vertébraux par des

signes certains, et la constatation d'une douleur à la pression des apophyses épineuses n'est pas suffisante pour permettre d'affirmer l'existence de cette complication. « Tantôt on rencontre des douleurs névralgiques épouvantables sans érosion des os ; tantôt, au contraire, cette lésion existe sans les douleurs lancinantes et sans la sensation sourde et persistante décrites par Law ; il y a donc de fortes raisons pour croire que la résorption des os se fait sans douleur. Lorsque celle-ci existe, elle semble devoir être rapportée, d'une part, à un état inflammatoire ou nerveux du sac; et de l'autre, aux effets produits sur les filets nerveux avoisinants. En thèse générale, on peut dire que plus l'ouverture de l'artère est élevée, et plus il est probable que la maladie sera douloureuse. Les souffrances les plus fortes ont été observées, lorsque l'ancvrysme était placé entre les piliers du diaphragme ; l'ouverture de l'aorte siégeait un peu au-dessous du Ironc cœliaque. »

En un mot, les anévrysmes de l'aorte abdominale, par suite de l'énorme volume qu'ils atteignent assez souvent, déterminent des douleurs à siège variable et ayant presque toujours une grande intensité : douleurs paroxystiques ou continues, augmentant ou diminuant suivant les diverses attitudes du malade, pouvant siéger dans les régions lombaire ou lombo-dorsale, autour du corps qu'elles étreignent en ceinture avec irradiations possibles au sacrum, aux membres inférieurs, le long du sciatique, sur le trajet des uretères, du cordon spermatique et jusqu'au testicule, ce qui simule parfois des coliques néphrétiques.

Lorsque nous étudierons le diagnostic, nous verrons déjà que ces douleurs, par leur fixité, par leur persistance, par leur intensité, et surtout par leur constante augmentation sous l'influence d'attitudes diverses (station horizontale ou verticale, décubitus latéral droit ou gauche), se distinguent déjà manifestement des simples névralgies, et qu'elles permettent de dépister l'existence d'une tumeur anévrysmale.

Tumeur anévrysmale. — D'abdominal, un anévrysme peut devenir thoracique pour aller se rompre dans la plèvre ou le poumon, même dans le péricarde lorsqu'il s'agit de la variété disséquante. Réciproquement, de thoracique, un anévrysme devient parfois abdominal, et alors il prend assez souvent un développement considérable, comme le démontrent les deux faits suivants :

Uii malade, âgé d'une quarantaine d'années, présentait un anévrysme de l'aorte thoracique descendante dont la situation à la face postérieure du cœur avait pu faire croire d'abord à une hypertrophie de cet organe très fortement refoulé en avant par la tumeur. Celle-ci était masquée en quelque sorte par un épanchement pleural gauche qui fut ponctionné, et le diagnostic fut alors

ANKVRYSMES DE l'aORTE ABnOMINAI.F,

établi par les mouvements oscillatoires du trocart qui était venu effleurer la poche. Elle prit) après la thoracenlèse, un volume rapide et considérable, surtout dans la cavité abdominale où elle vint à former jusque dans le liane gauche une masse plus grosse qu'une tète d'enfant. Pendant presque toute la durée de cette affection, le malade présentait, surtout lorsqu'il était dans la station verticale, des troubles vaso-moteurs très accusés des membres inférieurs, ressemblantà Yéri/tlvomélalgie. (II. ]Ivcu\ku. Jou m. des Pral., 18!)G.j

Uu homme de 40 ans entre à l'hopilal (IcSTTi ])0ur une douleur très vive de la région lombaire avec irradiation au cùté gauche. Les artères sont athéromati'uses, il y a une voussure considérable à la région précordiale, la pointe du cœur bat au "'■ espace intercostal, l'auscultation f.iit entendre au premier temps et à la base un souflle râpeux au niveau de l'oriiice aortique. Rien de particulier aux artères crurales; pas de relard sensible au doigt. Les douleurs lombaires persistent les jours suivants, et « le malade a de la peine à rester longtemps dans le décubitus dorsal ». C'est alors que l'on trouve au niveau des dernières côtes h la région lombaire gauche, une voussure considérable oii l'on entend les deux Ijruits aorti(ines et le souflle, avec malité complète et avec battements artériels. La déformation du rachis s'accuse avec disparition de la courbure dorso-lombaire ; le malade marche avec difficulté, courbé en deux, appuyé sur un bàlon. Amaigrissement et dépérissement progressifs, lùiviron quatre mois après son entrée, le malade après un lavement qui amène une débâcle considérable, devient tout à coup d'une extrême pâleur, les mains se refroidissent, il meurt en quelques instants.

A Vaiftnpsie, on trouve tous les organes refoulés par un vaste anévrysnie de l'aorte thoracique et abdominale. Le cœur a son volume normal avec orilice aortique laissant passer facilement le pouce, et les sigmoïdes ont leur souplesse habituelle. A l'origine de l'aorte, la tunique interne est épaissie, d'aspect gélatineux. L'anévrysme commence à un travers de doigt au-dessous de !a bronche gauche, un peu repoussée en bas, presque immédiatement audessous de l'origine de la sous-clavière. 11 semble comprimer l'œsophage (pendant la vie, le malade avait parfois souffert de douleurs assez vives dans l'œsophage et l'estomac, au moment de la déglutition ). La tumeur a un volume égal II celui d'une tête d'adulte, elle se termine brusquement au-dessous des artères rénales ou l'aorte reprend son calibre normal. La paroi postérieure di' l'anévrysme est constituée uniquement par la colonne vertébrale et la partie postérieure des côtes gauches, et les six dernières vertèbres dorsales sont profondément érodées et anfractueuses. Il existe en réalité deux poches anévrysmales séparées l'une de l'autre par un repli circulaire formé par l'adossenient des tuniques artérielles, en forme de valvule, situé à sept centimètres au-dessous de l'origine de la sous-clavière gauche; ce repli est rigide, incrusté de plaques calcaires, il rétrécit le calibre de l'artère au point de permettre à peine l'introduction du doigt. Le sac supérieur plus petit et plus étroit que l'infrrieur ne renfernic que des caillots post n^ortcm ; la [joche inférieure est l'iiiii-nie. remplie (le eaillots anciens stratifiés. La rupture a eu lieu

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

en bas et à gauche, dans le voisinage de la colonne vertébrale, probablement par suite de la destruction des adhérences qui unissaient le sac aux os. « Le sang s'est épanché dans le flanc gauche sous les intestins et le péritoine; il a fusé dans la fosse iliaque et de là sous le péritoine qui tapisse la paroi de l'abdomen jusque sous les muscles grands droits ; il est enfin descendu le long de rS illiaque jusque dans le petit bassin. Les caillots sont infiltrés dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, dans l'enveloppe celluleuse du rein gauche qui est comprimé et anémié. On peut estimer à plus d'un litre la quantité de sang épanché. » Le bruit de souffle entendu pendant la vie le long de la colonne vertébrale semblait le prolongement de celui de la base du cœur, lequel ne pouvait être attribué à un rétrécissement aortiquedont l'autopsie a démontré l'absence. II était dû vraisemblablement, pense Balzer', au repli valvulaire signalé à la partie supérieure de l'anévrysme et situé précisément à la hauteur de la base du cœur.

Lorsque, par suite du caractère des douleurs, on est arrivé à chercher et à trouver dans la cavité abdominale une tumeur pulsatile et expansive à la fois, avec un relard très sensible du pouls fémoral sur le pouls radial, l'affaiblissement fréquent des pulsations dans les artères des membres inférieurs et leur augmentation par la compression de la tumeur, alors le diagnostic ne fait plus aucun doute.

Pour constater nettement la tumeur à la vue et à la palpalion, il faut qu'elle ait acquis déjà un volume assez considérable, surtout lorsqu'elle siège à la partie inférieure de l'aorte abdominale au niveau de sa bifurcation. Ce qui attire d'abord l'attention, c'est un soulèvementpulsatilede l'abdomen, que l'on constate surtout en se plaçant sur le côté du malade et en dirigeant le regard de droite à gauche et de gauche à droite, parallèlement à la superficie de la paroi. La tumeur est ordinairement lisse, sphérique, rarement bosselée, assez facile à limiter par la palpation profonde. Celle-ci doit être faite très prudemment et avec douceur, sur les malades placés dans le décubitus dorsal et dans le relâchement musculaire. 11 ne faut jamais les examiner dans la station verticale, parce que la contraction des muscles abdominaux rend souvent celle exploration malaisée et infructueuse. Lorsque la dépressibililé des parois abdominales est difficile à obtenir, il y a quelquefois indication à faire celle exploration sous le chloroforme.

La tumeur est le plus souvent le siège d'un battement unique, plus rarement de battementi^ redoublés, assez analogues à ceux qu'on observe parfois dans les anévrysmes intra-lhoraciques. Pour Bellingham, le second battement sqrait dû au reflux sanguin des artères collatérales dans le sac anévrysmal, ce qui n'est pas possible, puisqu'il se produit pendant la

' Soc. anatomique, Paris, 1877.

ANKVliYSMES DR l/.VOUTK AlîOOMINAI.K

phase d'expansion de l'anévrysme. Avec F. Franck', on doit expliquer le double baltemenl des anévrysmcs intra-llioraciques ou abdominaux, par lu pénélration en deux temps du sang dans la poche anévrysmale : dès le début de la systole ventriculaire, le premier baltemenl est produit par l'ondée sanguine distendant brusquement le sac ; puis, celui-ci ayant conservé une élaslicilé suffisante, produit par lui-môme un soulèvement se traduisant par un second battement qui n'est le plus souvent appréciable que par les appareils enregistreurs.

Vaus( ultation de la tumeur donnant lieu à des signes très variables, n'a pas ainsi une grande importance. On peut n'entendre aucun bruit morbide, souvent un seul souffle systolique, plus rarement un souffle diastolique qui ne serait autre que celui d'une insuffisance aorlique concomitante, et propagé jusqu'à la tumeur-.

Compression et ktat des oitf:A>'ES. — Les anévrysmes de l'aorte abdominale donnent lieu, non seulement à des compressions nerveuses, d'où les douleurs extrêmement vives dont il a été question, mais encore à la compression de tous ou de presque tous les organes contenus dans la cavité. Nous ne parlerons que des plus importantes. Elles peuvent intéresser : les reins, d'oîi leur déplacement et leur ectopie ; le foie qui, refoulé de de bas en haut, peut faire croire à une hypertrophie ou à une maladie de cet organe ; la veine porte, d'oîi ascite; les voies biliaires, d'oii un ictère permanent ; l'estomac et surtout l'intestin jusqu'à déterminer une constipation opiniâtre et môme les accidents d'une occlusion intestinale ; les uretères (hydronéphrose, urémie), la vessie (rétention d'urine); la rate (fausse splénomégalie) ; le pancréas, d'oii la coexistence d'une glycosurie avec grand amaigrissement, comme j'en ai vu un cas ; l'artère sperniatique avec l'atrophie testiculaire comme conséquence (Wardrop, Walslie) ; les nerfs splanchniques avec symptômes de la maladie bronzée en l'absence de toute lésion des capsules surrénales (Kronig et Jurgens); la veine cave inférieure avec l'œdème des membres inférieurs et tous

' Sociric (le liiol(i;/ii\ ISTvS.

liAN [l hibl I it i oiir II . fif niod . si'icticc. t. II, cit. (le Stokes) fi o])sGrvé duns un cns il'aucvi'vsino abildiiiinal , un binil de sdiillle fiés pcrcejjtible daus la position CdUidioe, et disparaissant dans la station veiiicale. 11 admet alors que la pression de l'ondée san- ^'uine de haut en bas. en mfiintenant le sac distendu, empêche la production du bruit de souille, et que dans la position horizontale la diminution de la tension permet au bruit de siiuftle de se produire. Cependant, vers la même époque, Lees (de Dublin) aurait constaté la disparition du murmure dans la station verticale. Dans un cas d'anévrysme de l'aorte thoraciqne que j'ai observé à l'Iiôpilal Bichat et dont la relation a été donnée par nion interne iî. F.vL'nic-MiLi.KR [Soc. aitat. 1891). la tumeur était venue faire saillie en arriére et à jjauche à travers la pouttiére costo-vertébrale. Elle était le siège d'un soul'tle systoliipie très intense, bien distinct du double souftle de rétrécissement et d'insuffisance aiirliipic rpie ]irésentait le malade.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

ses signes accusateurs. Comme pour les anévrysmes de Taorte Ihoracique desceiidanle, on peut observer des lésions plus ou moins graves des corps vertébraux dont nous donnons ici un nouveau spécimen (fig. 163).

La compression peut s'exercer sur les organes intrathoraciques, sur le

poumon ' et jusque sur le cœur dont le déplacement est même considérable, comme dans un cas rapporté par Graves et Stokes : les battements de cœur se firent sentir d'abord à l'épigastre, puis ils apparurent à l'extrémité sternale de la cinquième côte, enfin dans le troisième et quatrième espaces intercostaux à droite.

Le cœur fonctionne le plus souvent avec sa régularité habituelle. Comme dans les anévrysmes de l'aorte thoracique ascendante et descendante, il est plutôt diminué de volume, et il n'est hypertrophié que par le fait de complications, telles que : néphrite interstitielle, infarctus rénaux, obstruction de la terminaison de l'aorte abdominale par des caillots stratifiés, surtout par l'existence concomitante d'une insuffisance aortique. Dans ce dernier cas, la physionomie clinique de cette dernière lésion est très modifiée par la présence de la poche anévrysmale. Tout d'abord, le retard du pouls fémoral sur le pouls radial est moindre, puisque l'insuffisance aortique donne lieu par elle-même à une diminution du retard du pouls en général. Ensuite, l'insuffisance aortique ne se traduit plus que par le souffle diastolique de la base, et tous les autres signes font défaut. Le pouls n'est plus ni bondissant, ni dépressible, il est plutôt faible avec une tension artérielle abaissée, ce qui s'explique, d'après Rendu, non par la petitesse de la lésion valvulaire, mais par « la présence sur le trajet de l'aorte, d'une volumineuse poche anévrysmale qui supprime en partie la réaction élastique de l'artère et atténue les effets de l'impulsion du cœur ; la plus grande partie de la contraction

' Les aaévrysmes de l'aorte abdominale déterminent assez souvent des épanchements pleuraux, probablement par propagation inflammatoire.

Fig. IG3. — Anévrysme de l'aorte abdominale ayant érodé les 11'. 12» vertèbres dorsales et la 1" lombaire.

La 12° dorsale est réduite à une lame qui, sur un point, n'a pas plus de 3 millimètres d'épaisseur. Cette poche présente un diverticulum sous les piliers du diaiiliragme.

-VNÉVItYSMlîS DE i/aOUTE AlîDOMINALIC

vciitriculaire se perd dans les parois de la Luaieur sanguine, et la tension du sang se maintient dans des limites basses sans passer par des alternatives d'exagération et de dépression ».

RiiPTUiîEs DE l'anévuysme. — La poche anévrysmale n'est pas retenue dans son développement par des parties solides et résistantes comme dans le thorax : raison pour laquelle elle prend souvent une grande extension, et atteint plus rarement les surfaces osseuses du rachis. Par suite, la terminaison par rupture n'est pas rare, et celle-ci se produit dans dillcrents organes ou cavités : péritoine, tissu cellulaire rétro-péritonéal, intestin, estomac ou duodénum, plèvre, poumon, etc.

— Un menuisier (observé par Stokesj, adonné à la boisson, entre à l'hùpital deMcalii en janvier 1853. Il présentait une tumeur lobulée, de volume considérable, irrégulière dans sa forme, de consistance solide en apparence, occupant le centre de l'abdomen et s"étendant depuis l épigaslre jusqu'au-dessous de l'umbilic, avec un prolongement dans l'hypocondre gauche. Cette tumeur était le siège de pulsations expansives. Trois jours avant la mort, survint une grande prostration, et le nuxlade mourut tout à coup sans agonie.

Wattlopsie, crosse de l'aorte un peu athéronuiteuse ; absence d'altération du vaisseau dans le reste de son étendue, jusqu'au tronc cœliaque. Au-dessous de ce point, ouverture ovale de l'aorte faisant communiquer l'artère avec un vaste sac auévrysmal; au-dessous, seconde tumeur placée en travers et s'élendant dans !a fosse iliaque gauche, avec une large feule à la partie inférieure, donnant issue à l'épanchement d'une grande quantité de sang audessous des lames du mésentère. La cavité du péritoine ne contenait pas une goutte de sang, le corps des vertèbres était sain, le côlon rétréci et pâle bordait la partie inférieure de la tumeur.

— Un boucher, âgé de 34 ans, entre à Mealh llospital dans le service de Graves, en novembre 1830. Dix-huit mois auparavant, en soulevant un fardeau, il avait ressenti au creux de l'estomac une douleur violente qui avait cessé après quelques jours. Apres un au, nouvelle douleur au même point avec sensation de battements épigaslriques, vomissements et palpitations. .\ son entrée à l'hôpital, le malade accusait de la faiblesse dans les régions lombaires, les hanches, la partie antérieure des cuisses avec sensation d'engourdissement et de refroidissement. Les douleurs augmentaient par le uiouvemcnt et empêchaient la marche pendant longtemps. Une tumeur diffuse, avec bruit de soufOet et pulsations violentes occupait l'épigastre et I hypocondre gauche. Au 1 S'" jour de séjour h l'hôpilal, la tumeur s'était rtondue depuis les côtes jusqu'à la crête de l'os iliaque, elle atteignait la ligne médiane, occupant ainsi toute la moitié gauche de l'abdomen. Ce nouvel épauchement ne présentait pas de pulsations, et le battement épigasi Irique, beaucoup moins fort ipi'auparavant, s'était limité à un seul point, placé il droite de la ligne médiane. ,\u iO'' jour, aggravation considérable :