IkcnARU. — Maladies du C(i.'ur, S- cdition. — ii

pâleur mortelle et lèvres blanches; dans la journée précédente, douleur subite et intolérable à l'aine gauche où l'on constata l'existence d'une tumeur agitée de pulsations faibles; puis, nouvelle douleur dans la région lombaire du même côté, affaiblissement progressif et mort.

A Vautopsie, les muscles et le péritoine de la paroi antérieure ne présentent rien d'anormal; le foie, la rate, le pancréas et les intestins sont sains. « La membrane séreuse qui tapisse les régions lombaire et iliaque gauches, est repoussée en avant et en haut, par une quantité considérable de sang noir coagulé qui a également porté la rate et l'estomac à droite et en avant. Le caillot sanguin s'étend en avant de la colonne vertébrale et repousse le rein gauche en avant et vers la ligne médiane; le tissu des muscles psoas et iliaque gauches, est infiltré de sang; celui-ci entoure et comprime les nerfs du membre inférieur correspondant. Le sang coagulé, placé le long de la colonne vertébrale, est évidemment épanché depuis plus longtemps; il est brun, tibrineux et disposé en couches concentriques qu'on sépare facilement, mais qui sont entremêlées de nombreuses fibres rougeàtres. — A gauche de la colonne vertébrale, et un peu au-dessus du rein, se trouve le véritable sac anévrysmal; il est formé par un tissu cellulaire blanc et dense, et sa cavité, presque régulièrement sphérique, est assez grande pour contenir une petite orange. Le sac est ouvert sur deux points différents : l'une de ses ouvertures est située un peu à gauche, et c'est par elle qu'une grande quantité de sang a pu s'épancher sous le péritoine; l'autre ouvertui-e communique avec la partie postérieure de l'aorte, elle est située à distance égale de l'origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques inférieures. Les trois premières vertèbres lombaires sont détruites en grande partie, les disques intervertébraux étant beaucoup moins altérés. »

Il s'agit donc ici d'un anévrysme de l'aorte abdominale rompu dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal avec décollement considérable de la séreuse jusque dans les régions iliaques et lombaires. Dans l'observation précédente, l'épanchement sanguin s'était fait également en dehors de la cavité péritonéale, et le fait suivant, dû encore à Stokes, va nous montrer deux ruptures avec deux anévrysmes diffus, l'un au-dessous du péritoine recouvrant le foie et l'estomac, l'autre dans la cavité même de la grande séreuse.

Un homme, d'âge moyen, souffrait depuis un an, de douleurs violentes dans le dos, dans les côtés et dans la région de l'estomac. On constatait une tumeur pulsatile à l'épigastre, présentant tous les signes d'un anévrysme abdominal. Deux jours après son entrée à l'hôpital, on observait avec étonnement le fait suivant : la tumeur, d'abord si manifeste, n'était plus apparente, mais elle existait toujours; car, si elle disparaissait lorsque le malade se mettait sur le côté, elle se reproduisait avec les douleurs lorsqu'il se plaçait sur le dos. La mort arriva subitement.

AN'ICVIIYSMES DI-: LAOUTl': AliUO.UlNALE

A Y autopsie, dans la cavité péritonéale , caillot sanguin considérable par rupture de la partie antéro-supérieure de l'anévrysme. On trouva également un épanchenient de sang entre l'estomac et sa tunique péritonéale; un épauchement de sang analogue avait séparé le péritoine de la surface convexe du foie, dans une grande étendue. L'anévrysme était placé entre les piliers du diaphragme ; aucune altération du corps des vertèbres

Lorsque la rupture de rancvrysme se fait dans le tube digestif, la plèvre, le poumon, on observe des symptômes en rapport avec les organes atteints (melœna, signes d'cpanchement pleural subit, hémoptysies). Dans ce dernier cas, la mort peut subvenir rapidement dans « un état qui tient à la fois de la syncope et de l'asphyxie » (Slokes).

Lorsque la rupture se fait dans une cavité libre et à plus forte raison dans le péritoine, dans le tissu cellulaire rclro-péritonéal , la physionomie clinique de la maladie change tout à coup. Jusque-là, il y avait disproportion absolue entre la gravité de l'état local, c'est-à-dire le grand développement de la tumeur anévrysmale, et la bénignitéou mêmel'inlégrité de l'état général. Mais aussitôt la rupture produite, la scène pathologique se modifie : la tumeur est moins saillante, moins pulsalile, et l'on a vu des organes déplacés ou refoulés par elle, comme le l'oie, reprendre leur position primitive ; par contre, l'état général s'aggrave, une douleur vive et intolérable s'accuse, le pouls s'affaiblit et s'accélère, il y a des nausées, des vomissements, des lipothymies, des syncopes, le malade peut succomber subitement (ce qui est rare) ou plus ou moins rapidement. D'autres fois, l'anévrysme diffus est constitué, et la survie peut alors être plus ou moins longue, grâce à la formation protectrice de nombreuses adhérences. Mais ce n'est encore qu'une accalmie passagère, jusqu'au jour où une nouvelle rupture emportera le malade par l'abondance et la rapidité de l'hémorrhagie.

' Ai,i;xEiEi'i' [Pédial. ;v/.«e et lia-, de méd.. 1898) donne la relation d'un anévrysnie de Taortc abdominale rouipii dans le péritoine ciiez une (illette de 10 ans. Elle avait été amenée à l'hôpital avec les symptômes suivants : vives douleurs dans les membres inférieurs, impossibilité de se tenir debout, température 38". 7. Amélioration après quinze jours, au point que la malade put quitter le lit. .Mais, bientôt, recrudescence de la maladie avec douleurs abdominales très vives, puis convulsions généralisées, perte incomplète de connaissance, état comateux; apparition d'une tumeur pulsatile dans la région ombilicale, pouls de la fémorale plus faible à gauche qu'à droite; température de l'exlrcmilé inférieure gauche abaissée de deux degrés comparativement à celle du côté droit. Aucun antécédent hérédilaire à noter.

A Vatilopsie, anévrysnie de l'aorte .Tbdiuninale rompu avec é])anchemcnt sanguin dans le péritoine. (Les convulsions, no.tées dans cette observation, ont été signalées autrefois par Stokes à la suite des ruptures anévrysmales) ; elles sont, selon lui. de même nature i|ue celles ipii sonl pruduilcs par des déperditions de sang, subites et considérables.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Diagnostic.

Le premier anévrysme interne diagnostiqué pendant la vie et constaté après la mort par Vésale, en 1357, a été un anévrysme de Taorte abdominale, et cependant il n'en est pas qui, avec ceux de l'aorte thoracique descendante, soient plus souvent méconnus ou confondus avec d'autres affections. Sur 104 cas, Lebert en signale trente où la maladie n'a pu être reconnue qu'après la mort. Pour l'instant, il nous suffira de donner la simple énumération des erreurs commises et de rappeler que ces anévrysmes ont été confondus avec : le lumbago rhumatismal, des névralgies intercostales ou dorso-lombaires, la sciatique ; une maladie du foie lorsque la tumeur comprime les voies biliaires ou la veine porte ; une maladie calculeuse des reins ou des uretères ; un mal de Pott, une raéningo-myélile, un phlegmon périnéphrélique, une ectopie du rein; un cancer du pylore, une maladie d'estomac surtout lorsque la tumeur anévrysmale est placée au niveau du tronc co^haque ; des tumeurs cancéreuses de l'intestin, l'obstruction intestinale, des kysles du mésentère, des abcès froids, la leucocythémie. Lorsque la tumeur comprime l'intestin, elle peut donner lieu à des symptômes d'obstruction intestinale, complète ou incomplète, ou encore à ceux d'une maladie bronzée par la compression des nerfs splanchniques.

Il est impossible de passer en revue et d'étudier toutes les erreurs de diagnostic, et il suffit d'en citer quelques exemples. Voici une observation résumée de Scarpa, intéressante en ce sens qu'un anévrysme de l'aorte abdominale a pu faire croire successivement, à un simple rhumatisme, à des accès de colique néphrétique, à des calculs rénaux.

Un homme de 45 ans, « adonné au vin et à la débauche », entre à l'hôpital le 5 novembre 1801. Depuis six mois, il souffrait d'une douleur presque continuelle à la région lombaire et à l'abdomen. Dans les moments où « le spasme douloureux était le plus violent, il éprouvait des tiraillements et un sentiment de pesanteur aux testicules surtout au gauche ». Un médecin crut à un rhumatisme, puis un autre à des calculs dans les reins. Les douleurs s'étendaient aux fausses côtes inférieures gauches, quelquefois au testicule du même côté; le malade se trouvait mieux couché sur le côté gauche, ou assis sur son lit et courbé en avant. Aucune pulsation ne fui aperçue à la région lombaire, et il fut trouvé mort dans son lit, le 15 février 180^.

A ['autopsie, on trouva du sang « extravasé et coagulé derrière le péritoine » depuis la région lombaire jusqu'à l'arcade crurale du même coté. A huit travers de doigt au-dessus du passage de l'aorte à travers le diaphragme, existait un anévrysme appuyé sur le corps des vertèbres dorsales inférieures, et

ANKVRYSMFS T)K i/aOT\TF, ABDOMINAI.K

s'étant creusé de profondes cavités dans la substance du muscle psoas gauche jusqu'à désorganiser les nerfs lombaires, le nerf crural et l'obturateur, ce qui rendait compte des douleurs violentes ressenties dans ces parties. Le sac manquait dans un certain espace au niveau des vertèbres dorsales inférieures eu partie détruites, tandis que la substance cartilagineuse intervertébrale avait échappé à la destruction.

L'anévrysme de l'aorle abdominale est assez souvent confondu avec un nia/ (/r Putt. Rien n'y manque : gibbosité anguleuse, douleurs extrêmement vives, très rebelles, conslrictives autour de l'abdomen et dans les membres inférieurs, apparition dans le flanc gauche d'une tumeur prise pour un abcès par congestion, paraplégie possible quoique très rare, et le diagnostic ne s'établit qu'au moment de la rupture de la poche anévrysmale dans la cavité al)dominale. Voici, parmi beaucoup d'autres, un fait de ce genre rapporté par (lomby :

Un homme de 49 ans, est tourmenté depuis deux ans par des douleurs au liane et à la cuisse gauches. Un jour, on constate à la fin de la région dorsale de la colonne vertébrale, une gibbosité, petite, anguleuse, semblable à celle du mal de Pott, non douloureuse à la pression. Au flanc gauche, on sent une rénitence particulière non Iluctuanle, que l'on prend cependant pour un abcès par congestion. Pas de paraplégie, ni d'anesthésie, pas de troubles du côté de la vessie ou de l'intestin. Tous les médecins appelés à voir ce malade pensent à un mal de Pott et le traitent en conséquence (cautérisations ponctuées sur le trajet du rachis, opium, bains sulfureux). Après quatre mois de séjour à l'hôpital, aggravation subite, douleurs intolérables, état général grave, faciès grippé, apparition d'une tuméfaction pulsatile au liane gauche, mort le lendemain. Alors, on pense à un anévrysmc aorlique rom])u dans la cavité abdominale.

A Vantopsie, on constate l'intégrité de la cavité péritonéale, mais par transparence on aperçoit sous la séreuse « une masse sanguine qui va du dia[)hragme à l'arcade de Fallope, et de la colonne vertébrale au flanc gauche rempli par une masse de caillots noirâtres. Ces caillots qui ont décollé le péritoine, ont repoussé en avant le mésentère et les anses intestinales, dédoublé les deux feuillets du mésocolon descendant, séparé le diaphragme et la paroi abdominale antérieure du péritoine qui les tapisse normalement ». La poche anévrysmale est énorme et refoule en avant les piliers du diaphragme'.

Une tumeur anévrysmale sous-diaphragmalique a pu faire croire à une c'irrhiisr hiipcrtrojili'iqiii' spléno-hépatique. puisa une Iriicocyllu'tiiic, enfin à un iiltirgmon jii'ri ni'plirrtirjiie. Rendu explique comment ces erreurs successives de diagnostic ont pu être commises ".

' Soc. anal., 1S78.

- I.croiis de clinique mcdicalr, 1800.

MALADIES I)U COEUR ET DE LAORTE

Tout d'abord, le malade âgé de 46 ans présentait des déformations rachitiques du tliorax (boml^ement du sternum, projection inégale des côtés), puis .une voussure de la moitié inférieure gauche du thorax et un évasement de la région sous-diaphragmatique comme dans les cas d'hypertrophie du foie et de la rate, dans la cirrhose hypertrophique. Il y avait, de plus, un épanchement pleural gauche. On avait songé un instant à la possibilité d'une leueocythémie, en raison de l'hypertrophie apparente du foie et de la rate chez un sujet cachectique et anémique. Enfin l'idée d'un abcès périnéphrétique pouvait encore se soutenir en raison de l'existence d'un empâtement diil'us dans la région circum-rénale, de quelques points fluctuants, d'une douleur sourde et contusive assez analogue à celle des collections inflammatoires profondes, en raison encore d'un traumatisme antérieur sur la région lombaire qui avait même déterminé une fracture de côte, et les irradiations iliaques et inguinales des douleurs, la rétraction concomitante du testicule étaient encore autant de symptômes pouvant faire songer aux coliques calculeuses, et à la lithiase rénale, cause assez fréquente du phlegmon périnéphrétique.

Dans Tanévrysme de la portion inférieure de l'aorte abdominale, les caillots oblitérateurs peuvent intéresser l'une des artères rénales ou les deux à la fois et donner lieu à des accidents graves et mortels à'iirênup. D'autres fois, il se produit un vaste infarctus du rein par oblitération presque totale de l'artère rénale correspondante, et lorsque quelques symptômes d'autres oblitérations artérielles se présentent en même temps, le diagnostic devient presque impossible. Le résumé de cette observation fort intéressante de Vulpian ' va nous le démontrer.

Une femme de 89 ans, entrée à l'infirmerie de la Salpêtrière le 30 octobre 1867, y meurt le 3 novembre. Depuis dix ans, elle aurait eu une hémiparésie droite, et depuis un an, elle ne marche plus. Faciès très altéré, dyspnée considérable et prostration des forces ; commissure labiale droite un peu abaissée; bras droit un peu moins fort que le gauche et un peu raide (légère hémiplégie). Douleurs vives à la région hépatique. Tout le côté droit de la poitrine est moins sonore que le gauche et présente une respiration rude, un retentissement exagéré de la voix, quelques râles sous-crépilants à la base et en arrière. Bruits du cœur tumultueux sans bruits anormaux; pouls petit, fréquent, irrégulier, peau froide; température axiilaire à 37". Les urines sont foncées avec une très petite quantité d'albumine. Il est impossible de porter un diagnostic précis, et Vulpian pense, sous toutes réserves, à une pneumonie.

A Vautopsie, artères de la base de l'encéphale très altérées, à parois épaissies et scléreuses, présentant çà et là quelques plaques ossiformes. Dans phi-

' Altérations scléreuses et athéromateuses de l'aorte ; anévrysme atliéroinateux de ce vaisseau ; polype fibrineux dans l'aorte abdominale, l'un d'eux situé à l'origine de l'artère rénale droite, infarctus du rein droit (Soc. anat-, 1867).

AM'.VriySMlîS UR l"a(IUTI': AniXIMINALh:

sieurs points, le calibre de ces artères est fortement réiréci. A la partie postérieure du noyau blanc de l'hémisphère gauche, on trouve deux petites taches grisâtres dues à un travail de iiécrobiose cérébrale. — • Congestion œdémateuse de presque toute l'étendue du poumon droit, et au poumon gauche, lésion identique, quoique moins accusée. Cœur hypertrophié sans lésions valvulaires. Aorte dilatée à son origine, avec des plaques scléro-athéroniateuses, et des ulcérations dues au ramollissement de l'athérome. Dans l'aorte abdominale, on trouve deux caillots iibrineux, décolorés, denses, adhérents à la membrane interne. De ces deux sortes de polypes fibrineux qui ont le volume d'une groseille, l'un est fixé à l'origine d'une petite artère lombaire, l'autre est situé juste au niveau de l'origine de l'artère rénale droite qui est oblitérée presque complètement. A 3 centimètres environ au-dessus de la bifurcation terminale de l'aorte, vers la région antérieure, existe sur ce vaisseau une saillie hémisphérique, poche anévrysmale communiquant avec l'intérieur du vaisseau par une petite ouverture, et renfermant un caillot qui présente « des trajets comme canaliculés de diamètre varié, anastomosés ensemble ». — Le rein gauche ne présente aucune altération notable, sauf quelques petits kystes séreux. Le rein droit est augmenté de volume, bosselé; tout son tiers moyen est le siège d'un gros infarctus de date ancienne, formé par suite de l'oblitération presque totale de l'artère rénale correspondante au niveau de son origine aortique.

Ces quelques exemples montrent combien et comment peut (Mre obscurci le diagnostic d'anévrysme de l'aorte abdominale. Or, à la période simplement douloureuse, ce diagnostic est loin d'être impossible en s'appuyant sur le caractère même des douleurs. Celles-ci augmentent par certains mouvements, par la marche, par la station debout, par lequitalion, par certaines attitudes qui sont presque toujours les mêmes; elles diminuent et peuvent même disparaître par le repos, la position horizontale. Or, ce n'est pas ainsi que se comportent les douleurs simplement névralgiques : le repos peut les atténuer sans doute, mais il ne les lait pas entièrement disparaître ; leurs paroxysmes sont moins étroitement liés à certains mouvements, à certaines attitudes du malade ; elles ne sont pas rebelles à la médication antinévralgique. En s'appuyant sur ces caractères cliniques, il n'est pas encore possible, sans doute, d'affirmer le diagnostic d'anévrysme; mais y penser déjà, c'est le chercher; et le chercher, c'est souvent le trouver. Alors, en plaçant une main sur la région lombaire que l'on comprime d'arrière en avant, en appuyant l'antre sur la région abdominale antérieure que l'on comprime d'avant en arrière, on constate l'existence d'une tumeur pulsatile et expansive en masse. Si l'on constate en même temps un retard du pouls fémoral, le diagnostic est établi en faveur d'un ancvrysme de l'aorte et contre une tumeur placée au-devant de l'aorte, tumeur non expansive dans tous les

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

sens et à battements communiqués. Ce retard du pouls fémoral peut également servir pour le diagnostic avec l'anévrysme de l'artère mésentérique, de l'artère splénique, etc., maladies du reste relativement rares. •Enfin, l'existence de la claudication intermittente dans sa forme même atténuée, lève encore les doutes en faveur d'un anévrysme de la portion inférieure de l'aorte abdominale. Dans cet anévrysme, le retard avec l'affaiblissement du pouls fémoral est bilatéral, tandis qu'il est unilatéral dans l'anévrysme de l'iliaque primitive.

Quelques auteurs ont pensé pouvoir distinguer ces douleurs ancvrysmatiques de celles de l'ostéite vertébrale, auxquelles ils ont attribué un caractère térébrant qui n'a rien de spécial ni d'absolument précis, puisque les plus profondes altérations osseuses ont pu souvent s'accomplir silencieusement. 11 n'en est pas de même des douleurs de rupture qu'il importe de bien connaître et qu'il est possible de distinguer, même dans les cas assez fréquents oîi la mort survient seulement quelques semaines ou quelques mois après. Souvent, la douleur de rupture éclate, subite, atroce, avec un déchirement dont le malade a conscience et qu'il traduit par celte expression ; puis on voit s'y joindre quelques symptômes hémorrhagiques : syncopes, lipothymies, sueurs froides, nausées, état vertigineux, abaissement de la température. La mort par hémorrhagie peut survenir rapidement ; mais d'autres fois une accalmie trompeuse se produit jusqu'au jour où une nouvelle déchirure, rompant la barrière fibrineuse, emporte le malade. Dans l'intervalle, on a pu faire souvent le diagnostic de la rupture anévrysmale ; la tumeur a considérablement augmenté de volume, elle s'est étalée, on l'a vue passer jusque dans la gaine du psoas, et le diagnostic d'anévrysme diffus a pu être établi.

Comme les signes directs peuvent faire défaut, permettant l'hésitation entre un anévrysme et une tumeur solide soulevée par l'aorte, il est souvent utile d'avoir recours aux signes indirects, tirés de l'exploration du pouls fémoral, et consistant : 1° en une augmentation du relard symétrique de ce pouls ; 2" en une exagération de la circulation artérielle quand on comprime la tumeur abdominale, et inversement en une diminution de cette circulation quand on cesse la compression. En effet, lorsque l'on comprime un anévrysme communiquant avec l'aorte, on chasse dans ce vaisseau le sang contenu dans le sac, d'oîi afflux plus grand de ce liquide dans l'artère fémorale et élévation notable de la ligne d'ensemble des pulsations recueillies au sphygmographe. Par contre, la décompression brusque de la tumeur produit un phénomène inverse : la diminution de tension et d'amplitude de l'artère crurale. Les deux figures suivantes de Franck démontrent le fait d'une façon très concluante.

ANKVRYSMKS DR l'aORTR AI!D0MINAI.R

Lorsqu'il s'agil d'une tumeur soVuJc soulevée par les pulsations de l'aorte, sa compression lend au conlraire à supprimer le pouls fémoral, tandis que sa décompression le fait reparaître. Ce mode de diagnostic, depuis longtemps indiqué par Marey pour les tumeurs pulsatiles du pli du coude el du creux poplité, n'est pas un procédé clinique à recommander en raison des accidents qu'il est capable de provoquer. Il est plus

Fi-, loi-iii;;.

PI', pouls lYinni al iruii iiial.iilo prrspiilanl imc luiiirur pulsalilo do l'abdoiiinn. — A l'inslaiit C. on roinpi-iiiir la liinifui'; la Icnsioli arloi-icllo aiismonlo anssilol dans la Irnior'ale cL rcsio olcvop lani, ipi'on maint icnl la i-onipri'ssion .

La Uniioin' osl lirns(|ii('nioiil drconiprinioo à l'inslani 11 l'arli'ro frinoralo s'alTaisso, el. los pulsalions ipii suivent suni noIaMcnu'iil alli'nnrrs.

simple de baser son diagnostic sur les mouvements d'expansion propres aux anévrysmes et qu'on n'observe jamais pour des tumeurs dont les battements sont communiqués par les vaisseaux sous-jacents, môme pour (les tumeurs vasculaires. « Dans le cas d'anévrysme — comme l'a dit Lefort — • on sent que la force expansive se propage d'un point de la tumeur à toute sa masse; dans le cas de tumeurs vasculaires, on sent la réplétion se faire simultanément dans toutes les parties. »

En l'absence de toute dilatation anévrysmale, d'insuffisance aorlique ou lie goitre exophtalmique, on observe chez certains sujets le phénomène de Ynartc piiU<iiil(\ caractérisé par la sensation parfois pénible ou même (louloureus(î do battements épigastriques, pouvant s'étendre de l'appendice xiphoïde à l'ombilic et même plus bas. Ces pulsations aortiques

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

s'observent assez souvent chez les nerveux, chez les malades atteints de divers troubles gastro-intestinaux ou utéro-ovariens, chez ceux qui présentent des chutes d'organes et principalement une ptôse du côlon transverse laissant ainsi l'aorte plus en rapport avec le plan musculaire. Les battements, parfois violents, occupent le plus souvent la ligne médiane, quelquefois l'épigastre un peu à gauche et pouvant s'étendre jusqu'aux iliaques ; ils sont paroxystiques, apparaissant et disparaissant sans cause, brusques, saccadés, soulevant fortement en avant la main exploratrice, sans expansion latérale, sans aucune apparence de tumeur, sans aucun bruit morbide. Cependant, Laennec aurait constaté un « bruit de soufflet assez marqué », ce qui n'est pas du reste impossible, en raison de l'état spasmodique de l'aorte. Assez souvent, on croit à l'existence d'une tumeur anévrysmale, et cependant d'après les caractères cliniques de ces battements, l'erreur ne doit pas être de longue durée. Laennec rapporte l'histoire d'une jeune fille atteinte d'une fièvre pernicieuse double-tierce et vue avec Bayle. Au-dessous de l'épigastre on sentait comme une tumeur « donnant des pulsations fortes, isochrones à celles du pouls et accompagnées d'un mouvement de dilatation générale bien marqué ». Il n'était pas douteux, pour les deux observateurs, qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte, vers la hauteur de l'artère cœliaque. Mais, au bout d'un mois, avec le retour graduel des forces, on constate la disparition de la pseudo-tumeur et des battements. « J'ai rencontré depuis plusieurs cas tout à fait semblables, ajoutc-t-il, et je suis parvenu aisément à les distinguer de l'anévrysme réel de l'aorte ventrale, en ce que dans ce dernier on ne sent pas le calibre de l'artère, tandis que dans le premier on sent parfaitement qu'elle a partout son diamètre naturel. »

Le battement, saccadé et brusque, est rarement diastolique comme celui d'une tumeur anévrysmale, ajoute Stokes après Hope ; la pulsation est mal limitée, allongée, occupant parfois tout le trajet de l'aorte jusqu'à sa bifurcation ; elle diffère du battement anévrysmal par son intensité qui va en augmentant de haut en bas et qui présente son maximum à la région ombilicale ; enfin sa force et ses caractères varient à chaque instant

' Dès 1749, SiîNAC a appelé Fattention sur ces faits : « Il ne faut pas confondre la pulsation du cœur avec le battement de l'aorte. Les battements qu'on sent à la région de l'estomac ne sont donc pas ordinairement des battements du cœur, ce sont les pulsations de l'aorte. » Il rappelle, d'après Riolan, que Catherine de Médicis sentait des pulsations au côté droit de la poitrine « sans qu'elle se plaignit d'aucune incommodité « ; qu'un homme de 40 ans était sujet à de semblables battemeuts « sans avoir éprouvé aucun accident qui intéressât la santé ou la vie ». — Dans sa 39° lettre, Morgagni a cité des cas semblables. Il parle notamment d'une femme de -ii ans présentant des pulsations « dans les régions moyenne et supérieure du ventre ». Tout ce qu'il y avait à cet endroit pouvait facilement être rapporté à une affection hystérico-convulsive.

ANKVRYSME s DE i/aORTR ABDOMINALE

Reste la queslion de s/rye.

A la pariic iiuj>('ricui'(' ilc Vaorlc ahdouiinalp, au niveau de l'anneau du diaphragme el du tronc cœliaque, l'anévrysme est caractérisé souvent par de très vives douleurs épigastriques, par des vomissements et des troubles digestifs pouvant faire croire à l'existence d'une affection plus ou moins grave de l'estomac. A la parl'ic iiKnjnuu', l'obsti'uction d'une ou des deux artères rénales provoque l'albuminurie et peut conduire à l'urémie rapide; la lésion siégeant au-dessous est capable de provoquer encore l'apparition de l'albumine en augmentant considérablement la tension sanguine dans les artères rénales ; enfin, il existe une troisième cause d'albuminurie par existence concomitante de néphrite interstitielle et artérielle. Les troubles de sécrétion urinaire sont donc importants à considérer pour le diagnostic, et il importe d'ajouter les etl'ets produits par la compression des uretères.

Lorsque le diagnostic de tumeur anévrysmale a été bien établi, il s'agit non seulement d'en connaître le siège, mais encore de différencier l'anévrysme de l'aorte abdominale avec ceux d'autres artères (mésentériques, hépatique, splénique, rénale, etc.). Malgré leur peu de fréquence, il est utile de les mentionner, ne serait-ce que pour les mieux faire connaître.

1° Les deux premières observations à^aarcri/smes de Varthrc mcsonférirjuc si/prr/rurr ont été publiées en 1830, par Bergeon etBérard, puis par Lecadre. Dans la première, on avait cru à un ulcère de l'estomac ; dans la seconde, à un empoisonnement. Puis, en 1841, Wilson publia deux autres faits, l'un avec ictère par compression des voies biliaires, l'autre avec hématémèses répétées. Gairdner a observé (1802) un anévrysme de la mésenléri({ue supérieure avec ictère ; il s'était ouvert vingt-deux mois avant la mort dans le duodénum, d'oîi hématémèses répétées et symptômes ressemblant à un ulcère du duodénum ou de l'estomac. L'observation de Rodet (186i) concerne un anévrysme de la mésentérique inférieure, consécutif à une endocardite ulcéreuse mitrale qui avait abouti à la disparition presque complète de la valvule. — La même année, Chauffard relatait l'hisloire d'une malade âgée de 2-3 ans, très anémiée, avec un pouls fréquent, petit el dépressible, atteinte depuis environ un mois d'hémorrhagies répétées par le rectum. La présence d'une tumeur siégeant sous les fausses côtes, à gauche à trois ou quatre travers de doigt de la ligne blanche, douée de battements et d'un mouvement d'expansion très

' Bi;!!r,i;oN et Bkmaru {Soc. /niiil., ISiiO). — Lf.cadiu-. iJoi/rii. de tniUl.cl i/c cjiir. /n-n/iiiiiea, 1S:'>II). — Wu.soN (Met/, e/iir. Iraiix.. London. 1841). — Cruveilhier. Tmilé d'tiintl. palli., lS.'i-2i. — GAlliDNEii (('liiiical inodiciitp. ISG'2). — Rodet [Soc. des se. inéd. <le l.f/o/i.

— CiiAUKFAHD [Soc. mt'd . dcs hopi 1(1 i/.f , 181)1). — Yeo {Tr. palli. soc, Londoii. 1870-1871).

— MuiiCHisoN (Leçons clin, sur les maladies du /o/e, trad. française, 1878).

MALADIES DU COEUR ET DR I.'aORTE

net, sans aucune modification des pouls fémoraux, sans aucune variation sphygmographique produite par la pression de la poche sanguine, avait permis de faire le diagnostic exact pendant la vie. A Tautopsie, on trouva une péritonite généralisée et adhésive, de date récente, et réunissant toute la masse intestinale ; il existait un anévrysme de l'artère mésentérique supérieure siégeant peu après son émergence de l'aorte, gros comme un œuf de poule, rempli de caillots fibrineux, stratifiés et adhérents au sac; le trépied cœliaque et l'aorte ne présentaient aucune allération. La tumeur avait contracté d'intimes adhérences avec la troisième portion du duodénum, et au niveau de ces adhérences, la muqueuse intestinale était amincie et ulcérée; par cette ulcération, on pouvait y faire passer sans effort un stylet mousse, de l'intestin dans l'intérieur de la tumeur. Les caillots concentriques, passant au-devant de cette ouverture accidentelle de Tintestin, mettaient seuls obstacle à la libre et entière comnmnication du sac avec le tube digestif, disposition qui expliquait la répétition des liémorrhagies et leurs arrêts niomentanés.

Dans un cas rapporté par Yeo (1870), il y avait compression des artères rénales, d'oii mort avec symptômes comateux de nature urémique. Enfin, le fait de Murchison mentionne la mort par hémorrhagies profuses de l'estomac et des intestins.

2" Les deux premières observations à'anévnjsmes. de l'artère hépatique ont été données en France d'abord par Sestié, en 1833, puis par W. Stokes en Irlande, une année plus tard'. Tous les faits connus dans la science, ont été, du reste, réunis sur ce sujet dans une thèse récente-.

Dans l'observation de Ledieu (1856), il s'agit d'une femme de 54 ans présentant un œdème progressif des membres inférieurs avec de l'albumine eu quantité considérable dans les urines, puis une ascite abondante dans les derniers jours. A l'autopsie, on trouve d'abord delà bronchite et de l'emphysème pulmonaire (diagnostic porté pendant la vie), le cœur sans aucune lésion, la cavité péritonéale remplie de 15 litres de liquide, le foie légèrement cirrhosé, les reins peu altérés. En disséquant l'artère hépatique, on aperçoit au-dessus de la branche pylorique, une tumeur du volume d'une grosse aveline, très dure et développée dans l'épaisseur du vaisseau. L'artère pylorique restée perméable, fournissait des anastomoses suffisantes pour donner au foie le sang artériel dont il avait besoin.

Dans les observations de Wallmann, Lebert, Quincke, Drasche, Galon, Haie, White, Sainton (la dernière en date), on voit que l'anévrysme

' Sestik (Soc. anatomii/ue, 1833). — W. Stokes [The Dublin journal of méd. se, 1834). - A. Bernard. TItùse de Paris, 1897.

ANKVnVSMlîS \)E L AOUTE A15D0MINALE

de l'artère hépatique se traduit par quatre ordres de symptômes : 1" une tumeur presque toujours inappréciable en raison de sa situation profonde, mais capable par son gros volume (comme une tête d'enfant dans l'observation de Wallmann) de déplacer le foie ; 2" des douleurs produites par la pi'ession des plexus nerveux voisins et souvent prises pour des coliques hépatiques ; .'{" un ictôre par compression des voies biliaires ; i" des hémalémèses. — Dans les anévrysmes desartères mésentcriques, l'ictère est moins commun, et les hémorrhagies intestinales plus fréquentes.

3" Un des premiers faits (\\inévri/sine di- l'arlrrc sp/riiif/ur a été donné par lîeaussier, en 1770, et dans ce cas les parois du vaisseau étaient très ossifiées. Cependant, Th. Bonnet, dans le Srpiilcrclani , sous le titre [palpilalin ab auriirhinalc /ienis) mentionne un fait qui aurait été observé par Bâillon. D'autres observations ont été rapportées par Chambert, Cruveilhier, Santesson, Leudet, Ware, Mayel, Heppner, etc. Mais il s'agit là de raretés pathologiques, de surprises d'autopsies, quoique Lebert croie ces anévrysmes aussi fréquents que ceux de la méscntérique supérieure.

— D'après Cruveilhier, peu d'aiières anévrysmatiques sont aussi sujettes que l'artère splénique aux concrétions calcaires, et il rapporte qu'il a vu : d'une part un auévrysine ovoïde de l'artère splénique incrusté de phosfihates calcaires et rempli de caillots sanguins laissant le centre du vaisseau parfaitement libre; d'autre part, sur un même sujet, trois petits anévrysmes hémisphériques à parois osseuses.

— Le fait antérieur de Chambert (1837) était analogue : anévrysme de l'artère splcnii[uc se présentant sous forme de coque osseuse comblée dans son intérieur par des caillots sanguins très adhérents.

— Des deux observations de Leudet, l'une concerne une femme de 70 ans, morte d'un cancer de l'ulcrus et à l'autopsie de laquelle on trouva deux tumeurs anévrysinales complètement ossiliées sur le trajet de l'artère splénique. L'autre observation est relative a une femme morte à 53 ans, d'une pneumunie. ïuules les valvules cardiaques étaient saines, de même que l'aorte et les artères mésentériques ; à son entrée dans la rate, la branche supérieure de la d'ivision de l'artère splénique était le siège d'une dilatation anévrysmale du volume d'une aveline, surmontée de saillies partielles seraisphcriques et tapissées de plaques calcaires, communiquant par une large ouverture avec la cavité vasculaire. Deux autres anévrysmes existaient sur le trajet du même tronc de l'artère splénique au niveau de l'estomac. La rate avait son volume ordinaire, sa membrane fibreuse d'enveloppe était saine, et l'estomac n'olfrait aucune altération.

— Dans les faits de Santesson (1849) et Mayet (1879), la mort est survenue très rapidement par rupture d'un petit anévrysme splénique. Enfin, Ware

MALADIES DU CŒUR ET DE L AORTE

(1856) a constaté les symptômes d'une obstruction intestinale par dilatation osseuse et anévrysme de l'artère splénique i.

— Le fait de Heppner, que cet auteur avait attribué à un anévrysme du tronc cœliaque, est relatif à une femme de 58 ans dont l'exploration abdominale donnait les résultats suivants : rate énorme, atteignant presque l'ombilic, et au creux épigastrique tumeur pulsatile, mobile et consistante, grosse comme une pomme, avec mouvement d'expansion rythmique en tous sens et souffle très net à son niveau. Scoliose des 11*^ etlS'' vertèbres dorsales sensibles à la pression. La tumeur est peu douloureuse à la pression, tandis que la rate est beaucoup plus sensible lorsqu'on la comprime. La malade avait fait une chute grave à 8 ans, et l'hypertrophie de la rate avait été déjà constatée depuis 40 ans, la tumeur pulsatile depuis 10 ans. Une nuit, douleur subite et très vive au creux épigastrique, puis mort en quelques instants. — kV autopsie, liquide séro-sanguinolent dans le péritoine, caillots sanguins dans l'épaisseur des épiploons. Rate très volumineuse à capsule épaissie, à tissu très ramolli. Aorte abdominale normale; tous les vaisseaux qui en naissent au niveau du plexus solaire sont entourés d'une masse de tissu conjonclif très épaissi. Tronc cœliaque et ses branches dilatés. Après 19 centimètres de son parcours, l'artère splénique très sinueuse, déjà large comme l'aorte à son niveau, se dilate tout à coup en une tumeur anévrysmale de forme ovoïde, de 7 cent. 6 de long sur 6 centimètres de large, avec une paroi inégale, calcifiée, et rompue dans un point, avec une cavité remplie en partie par un caillot ferme et adhérent. La tunique exte^lie est intacte, la tunique interne peu altérée, la moyenne envahie par la dégénération calcaire. Les troncs secondaires et les branches de la splénique présentent, avant leur pénétration dans la rate, plusieurs dilatations anévrysmales (7 au niveau du bile, i2 ayant le volume d'un œuf de canard dans l'épaisseur du parenchyme splénique). Il en existe d'autres encore dont le volume varie entre un pois et une noisette. Veine splénique et ses branches très dilatées à parois épaissies et notablement calcifiées'.

En résumé, le siège de ces anévrysmes est difficile à préciser, et les observations sont rares où on ait pu les diagnostiquer.

Une erreur qu'il ne faut pas commettre est relative à l'existence du souffle splénique, signalé par Schutzenberger, Rœser, Griesinger, puis par Maissurianz dans la fièvre intermittente, ensuite étudié par Bouchard et R. Leudet'-. Ce bruit morbide qui n'est nullement symptomatique

' Baillou. cité par Bonnet {Sepidchretinn, lib. II, sect. VIII, p. 836. Liigduni, 1700). — Beaussier (Journal de méd. chir. et phann., 1770). — Chambert (Soc. anal., 1837. — Calulof/ue of the muséum, ofthe collège of surgeons of England, 1848). — Legrand (Soc. anal., 1849). — Santesson. Stockholm, 1849. — Chuveii.hier (Trailé d'anal, palli. gén., t. II)- — RoKiTANSKY {Ueber einige der Wichligsten kranhheilen der arlerten, Wien, 1831). — Leudet (Soc. de biologie, 1852 et 1836). — Ware (Boslon med. et surg. journal, 185G). — L. Heppner (Saint-Pétersb. med. zeltsch., 1872). — Mayet {Lyon médical. 1879).

- Schutzenberger (Gaz. méd. de Strasbourg, 1867). — Roeser (Acad. de médecine. Paris, 1862).

ANKVUYSMF.S DF. l'aORÏE AnDOMINALIC

d'un anévrysme de Tarière splénique, et que j'ai constaté deux fois chez deux paludéens avec grosse raie et insuffisance aorlique, s'observe dans des maladies très diverses, mais toujours caractérisées par la splénoraégalie : fièvres inlerraittenles pendant les accès (Schiitzenberg, Rœser, Griesinger) ; hypertrophie splénique du paludisme (9 cas de Maissurianz) ; cancer du foie, insuffisance aorlique et fièvre inlermitlenle (Gerhardl) ; hypertrophie de la rate dans la cirrhose atrophique du foie, la leucémie (Bouchard, R. Leudet). Le souffle de la « rate pulsatile » n'est pas dû à des compressions vasciilaires périphériques, comme le {)enpaienl Griesinger elWinkel, nia l'action du ventricule gauche hypertro[)hic conmic Gerhardl l'a cru encore ; il se passe bien dans la rate, il est doux, syslolique, et comparé par Bouchard au souffle placentaire par son timbre cl son intensité. Pour le constater, il faut avoir soin d'incliner le malade sur le côté gauche afin d'empêcher la pression de l'organe sur les vaisseaux abdominaux. Mais, nous répétons que sa constatalion n'autorise pas à établir le diagnostic d'anévrysme de l'artère splénique. Sans doute, on peut l'observer dans ce dernier cas, mais avec d'autres caractères, et sa production dans d'autres maladies atténue beaucoup sa valeur clinique.

4" On a vu, dans la dernière observation, qu'on avait cru à un anrrnjstiif du tronc co'Haqxc, alors qu'il s'agissait de l'artère splénique. Or, les anévrysmes du tronc cœliaque et de Xarlère coronaire slomaclùfjue sont extrêmement rares, et le diagnostic n'en a jamais été fait, parce qu'ils reproduisent souvent les caractères cliniques des ulcères gastriques. D'autre part, ceux-ci, dans quelques observations (Pearson Irvine, Douglas Powel, 187S), seraient capables de produire des ruptures de l'artère coronaire stomachique. L'observation de Villard mérite d'être rapportée.

l'ii homme de 62 ans, sans anlécédents pathologiques, souITrait depuis quatre mois, de troubles digestifs, de vomissements parfois alimentaires, d'une douleur épigastrique et dorsale. 11 y a trois mois, hématémèse assez abondante qui se renouvelle huit jours après et s'est encore reproduite plusieurs fois. Il en résulte une anémie profonde et le malade succombe six jours après son entrée à l'hôpilai. — A Vautopsie. on trouve au niveau de la pelite courbure de l'estomac, près du pylore, une tumeur du volume d'une grosse noix a]ipartcnant à l'artère coronaire stomachique qui présente à son niveau une dilatation assez considérable. Les |>arois de l'anévrysme sont dures, épaisses, ta|)issécs de caillots noirâtres, très unlVactueuses. Au niveau du point où la tumeur adhère à l'estomac, on trouve un orilice arrondi la

— GriiKsiNiiEii, Malad. in/eclieii.ses. Trad. française, 188T. — Maissurianz (■S'a/N^/V/e/'î/jo;//''-/ M^'i/. \Voc/i., 188S). — BoLCHAiiP (France méd., 1889). — Rouf.ht Lf.ldet (fircj/r leméd., 1890).

MALADIES DU COEUR ET DE LAORTE

faisant communiquer avec la cavité gastrique. L'aorte, l'artère coronaire stomachique sontathéromateuses. Le cœur est sain*.

5° Les anévnjsinea de tartère rénale sont encore des trouvailles d'aulopsie. Rayer en rapporté trois observations empruntées à des auteurs anciens (Rouppe, 1770, Dourlin, D. Nebelius), et Gendrin aurait observé une hématurie due à un anévrysme rompu de l'artère émulgente, à la surface duquel une adhérence s'était établie avec la cavité des bassinets et avec l'origine de l'uretère gauche Dans l'observation de Danner, l'anévrysme de l'artère rénale s'était développé chez un goutteux.

Le fait de Leudet concerne une femme de 62 ans morte de néphrite albumineuse. Deux mois avant, l'état de la malade s'était beaucoup aggravé : dyspnée, toux, œdème des membres inférieurs et de la face. Mort dans le coma durant depuis trente-six heures. — A \ autopsie, rein gauche beaucoup plus volumineux que le droit, mais les deux reins sont également altérés. Au moment oîi l'artère rénale va pénétrer dans le rein droit, on trouve un anévrysme, gros comme un haricot, placé à la jonction de ses deux branches, b d'une forme hémisphérique, d'une consistance ferme et dure, communiquant li par une ouverture presque capillaire avec le calibre de la petite branche de j l'artère rénale; sa cavité était remplie d'une matière semi-molle et jaunâtre, j s'écrasant facilement sous la pression, sans aucune trace de sang ou de | fibrine, offrant les caractères des dépôts calcaires ordinaires. Les parois arté- I rielles des autres vaisseaux présentaient un grand nombre de plaques cal- . caires. L'intfuence de cette lésion sur la marche de la néphrite a été nulle, i

' Souvii.LE (cité par Villard). Journal de médecine, 1778. — Concato {Union niéd., 1862). î — L. KiDD (Dublin inéd. journ., 1865). — Cujiing [Dublin méd. journ., 1868). — Villard \ (Soc. anal., 1870). — Sthetch Dowse (liaz. méd. de Paris, 1877).

- L. Rouppe (Physica medica, 1770). — Titius (cité par Uayer), Aneunjsmalis arterix renaiis sinistri exemplum. Witteiub., 1798. — Dourlin. Tumeur anév. de l'artère émulgente i gauche (Journal de méd. et chir., an XII). — Gendrin (Traité de méd. pratique). — Leudet (Gaz. méd. de Paris, 1852). — Danneu (Soc. anat., 18o6).

TRAITEMENTS DES ANÉVRYSMES AORTIQUES

Les IrailemenLs des ancvrysmes aorliques sont nombreux, ce qui prouve que nous ne sommes pas encore en possession d'une vraie méthode thérapeutique. Le problème à résoudre est complexe. Il ne s'agit pas seulement de chercher à favoriser la coagulation du sang dans l'intérieur des anévrysmes, il faudrait encore agir sur la paroi pour empêcher son extension progressive. Or, jusqu'ici, toutes les méthodes thérapeutiques n'ont visé que la première indication et n'ont pas suffisamment tenu compte de la seconde. On s'est beaucoup occupé du contenu, pas assez du contenant ; de là, beaucoup de déceptions et d'insuccès.

M t; T II 0 1) l; d khi lit an te

a Tout ce que l'art peut effectuer avec sûreté pour la guérison de l'anévrysrae, se réduit à la diminution de la force de la circulation dans le sac. »

D'une phrase judicieuse, Hogdson a tracé ainsi la principale indication thérapeutique dont nous devons nous inspirer pour le traitement des anévrysmes, et la méthode débilitante ne vise pas d'autre but. Valsalva et Alberlini ont-ils eu pour précurseurs de leur méthode : Ilippocratc qui ordonnait contre les varices internes, de tirer le sang des veines des mains, d'employer une diète « rendant les sujets très seee et très exsanguins » ; Gengaqui, au xvu'' siècle, avait déjà recours aux saignées répétées pour entraver le développement des anévrysmes traumatiques ; enfin, Rommelius (de Nurenberg) qui, en IGSS, annonce avoir traité avec un certain succès les anévrysmes par les saignées et les purgations? 11 s'agit de tentatives isolées, sans lendemain, intéressantes à connaître seulement pour les érudits.

Valsalva et Albertini, vers 1728, sont les réels fondateurs d'une méthode thérapeutique, exposée ainsi par Morgagni :