II. 1Ili;uahi). — Maladies du cœur. édition. — ii
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
« Après avoir tiré autant de sang qu'il fallait, Valsalva s'élait accoutumé à diminuer chaque jour de plus en plus la nourriture et la boisson, au point de ne donner le matin qu'une demi-livre de bouillie, et le soir moitié moins, sans rien autre chose, si ce n'est de l'eau (et encore dans une certaine mesure), qu'il préparait avec ce qu'on appelle gelée de coings... Dès qu'il avait assez amaigri le malade par ce moyen, pour que celui-ci eût de la peine à soulever la main du lit oîi il était couché par son ordre dès le commencement, il augmentait insensiblement la nourriture chaque jour, jusqu'à ce que les forces nécessaires pour se lever lui fussent revenues. » Enfin, il était recommandé aux malades de faire souvent des immersions fréquentes dans l'eau très chaude, afin d'attirer le sang loin de la poitrine.
Ainsi, diète, saignées répétées, repos absolu, tels sont les trois moyens dont se compose la méthode de Valsalva, et l'auLopsie fortuite d'un de ses premiers malades soumis rigoureusement à ce traitement démon Ira la guérison : « l'artère autrefois siège d'anévrysme était contractée jusqu'à son état naturel, mais comme calleuse à cet endroit. »
Quelques années plus tard, Slancario (de Bologne), qui avait eu le premier connaissance de ce fait, annonçait également la guérison d'un anévrysme interne. Bientôt cette méthode fut suivie par Lancisi, Morgagni et Guattani au siècle dernier, et au commencement de celui-ci par Pelletan, Sabatier, Ilogdson, Gorvisart, Laennec.
On trouve dans Ilogdson trois cas de guérison. Pour l'un d'eux, le sac avait été fortifié par des couches épaisses et solides de coagulum, et Breschet dans ses notes, a soin de démontrer comme il suit l'importance de la diminution de la force de la circulation pour prévenir l'accroissement de l'anévrysme : Si deux sacs existent dans le trajet de la même artère, l'obstacle apporté au cours du sang par le sac supérieur, diminue la force de la circulation dans l'inférieur qui devient stalionnaire ou dont la cavité s'oblitère par le coagulum.
Pour l'application rigoureuse de cette méthode sévère de traitement, un certain courage était nécessaire de la part du malade et surtout du médecin. Ce courage, au commencement de ce siècle (1810), Pelletan l'a eu. 11 rapporte 14 observations, toutes en faveur de la méthode, parmi lesquelles deux guérisons radicales. Un homme de 62 ans, porteur d'un anévrysme de l'aorte saillant à l'extérieur, guérit en vingt-huit jours ; il fut examiné encore pendant deux ans, et il mourut plus tard d'une autre maladie. Chez un autre malade atteint d'un anévrysme très considérable de l'artère axillaire, après quarante -six jours de traitement (saignées répétées, repos, diète sévère composée'de deux tasses de bouillon par jour et de limonade pour boisson ordinaire), il n'existait de pulsations ni
TU AITRMKNTS l»KS ANICVUYSMKS AOlîTInUlîS
dans la lumcur ni au poignet du bras affecté, et la malade paraissait avoir recouvré entièrement sa santé première'.
Plus tard, Lisfranc rapporte encore un cas de guérison dans sa thèse inaugurale. Il en est de môme de Ilecker (182!)) pour un anévrysmc de la carotide, et en 1845, Luke (de London-Hospital) a guéri par l'emploi de celte méthode, un anévrysme du tronc brachio-céphalique, du volume d'une orange. Après quelques mois, la guérison était confirmée, lorsque le malade mourut deu\ ans après d'une autre affection. A l'autopsie, on trouva le sac rempli de caillots fibrineux durs, avec oblitération de la carotide. — A une époque plus rapprochée de nous (1867), Ciniselli rappelle l'observation d'un malade traité très heureusement par Solizzoli au moyen de celle méthode. — En 1878, Headet Tufnell ont encore public un l'ait de guérison d'nn anévrysme innominé par la méthode de Valsalva modifiée, ou méthode de Tufnell (repos absolu, diète très rigoureuse, réduction des boissons, pas de saignées).
11 existe ainsi une trentaine de faits semblables dans la science, et s'ils ne sont pas plus nombreux, c'est parce que cette méthode a été abandonnée, parce qu'elle n'a pas toujours été suivie dans toute sa rigueur, parce qu'elle n'a plus été regardée que comme un moyen palliatif, à peine applicable aux cas ultimes où il s'agit de prévenir la rupture immanente de la tumeur. Et cependant, cette méthode ne mérite pas l'abandon absolu dans lequel elle est tombée ; elle ne mérite pas les injustes attaques de Dupuytren qui l'accusait autrefois (1829) de débiliter à la fois l'organisme avec les parois du sac et de concourir ainsi à l'accroissement de la tumeur; et si Grisolle a dit qu'il s'agissait d'un traitement barbare, on peut répondre qu'il est plus barbare encore de laisser mourir sou malade en le livrant aux seuls efforts de la nature. En 1870, Lefort disait en forme de conclusion, que « les succès obtenus, quoique rares, autorisent à recourir à ce mode de traitement quand il s'agit d'anévrysraes inaccessibles aux moyens chirurgicaux ». Broca qui écrivait en 18î)6, son remarquable livre sur les anévrysmes, affirmait qne « la méthode de Valsalva provoque des guérisons semblables au\ guérisons naturelles ».
En effet, nous avons déjà vu celles-ci presque confirmées à l'autopsie
' Dans sou Traité iles maladies chirurgicales (1814), Bovek rappelle (|iie Sauatif.iî a iibtciui la guérison d'un gros anévrysme « situé au-devant de l'extrémilé humérale de la clavicule » au moyen du repos, d'un régime sévère, secondés par l'usage intérieur de pilules d'alun, et il ajoute que lui-même a vu en six mois un anévrysme poplité guérir par l'emploi des mêmes moyens et de l'application d'eau glacée. 11 pense que la méthode de Valsalva doit être seulement tentée « dans les anévrysmes rpie leur volume et leur situation ne permettent pas d'opérer ». Deux ans auparavant (I)icl. tirs se. mcd.. 1SI2), RicHKRAND alllrmait que la méthotle débilitante ne peut être employée avec quelque espoir de succès que dans les anévrysmes commençants.
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par le dépôt successif de couches dures et stratifiées de caillots fibrineux ou actifs, comme Hogdson en avait déjà fait la remarque. Malheureusement, ainsi que les expériences d'Andral et Gavarret le démontrent, chaque émission sanguine est suivie de la diminution, non seulement de la quantité absolue de la fibrine, mais encore de sa quantité relative dans le sang, et il est à craindre, ditBroca, que « la défibrination du sang neutralise et au delà les effets avantageux de la déplétion produite par les saignées ». Mais alors, comment concilier avec celte objection ce qu'il dit autre part, à savoir que dans toutes les autopsies consultées par lui, les guérisons provoquées au moyen de la méthode de Valsai va « sont dues à la formation graduelle de caillots actifs » ? Il semble, pour répondre à cette apparente contradiction, que la quantité de fibrine n'est pas seule en cause, et que sa qualité joue encore un rôle ; que d'autre part, le ralentissement sanguin produit par ce traitement exerce une influence importante sur la précipitation de la fibrine qui reste.
Ce qui a fait abandonner la méthode de Yalsalva, ce sont quelques accidents mortels survenus à la suite de son emploi, et le premier en date est celui de Morgagni, relatif à un homme de 50 ans qui mourut à la troisième syncope. Ensuite, Hogdson aurait vu encore dans des circonstances semblables, des défaillances durer assez longtemps pour « exciter de vives alai-mes ». C'est pour cette raison que cet auteur recommandait déjà de ne pratiquer que de petites saignées, fréquemment répétées, de ne faire qu'une petite ouverture à la veine pour diminuer la rapidité et l'abondance de la perte sanguine. Pelletanmême, pour prévenir les syncopes, était arrivé à faire des « saignées baveuses » qu'il obtenait en ouvrant largement la veine, et en desserrant aussitôt la ligature du bras.
La pratique de Chomel (1832) suivi de Poster (de Dublin, 1839) est tout autre. Loin de craindre les syncopes, il les favorise dans le but de faciliter mieux par là, comme il le croyait, la coagulation du sang. Il tirait peu de sang de la veine et faisait tenir le malade debout pendant la saignée afin de produire plus facilement l'état lipothymique. Idée théorique assez malheureuse ; car la syncope ne peut que favoriser la production de caillots passifs, et ceux-ci ne tardent pas à être dissociés et entraînés dans le courant circulatoire.
On a peut-être eu tort d'abandonner complètement la méthode de Valsalva ; il ne s'agissait que de la modifier en l'atténuant. De petites saignées répétées à 250 ou 300 grammes au plus, jointes au repos, à la diète carnée, à la pratique de quelques injections sous-cutanées de gélatine, et encore à l'emploi de quelques médicaments vaso-dilatateurs (trinitrine, tétranitrol) ou de l'iodure de potassium, pourraient constituer une
THAITEMF.NTS DK.S ANK VRYSM KS AOin'lOUr.S
méthode complexe de irailemenl s'adressanL à la fois au contenu et au contenant, au sang et à la paroi. Celte question sera mieux traitée plus tard à titre de conclusion thérapeutique.
Ce que nous savons de la saignée, de la prompte reconstitution (en quelques heures) du plasma sanguin, nous démontre qu'elle constitue le plus souvent une mi'd'icaùon d' urr/oncf applicable à quelques malades et non à une maladie en général; et c'est parce qu'on n'a pas voulu le comprendre, parce qu'on a cherché à élever les émissions sanguines à la hauteur d'une médication curative d'états morbides divers, qu'elles sont tombées, bien à tort, dans un grand discrédit. Ainsi, dans le cours des anévrysmes de l'aorte, surtout dans ceux qui s'accompagnent d'aortite ou de péri-aortite avec néphrite interstitielle par suite de lésions généralisées à tout le système artériel, l'hypertension vasculaire constitue un grand danger qu'il faut combattre par des émissions sanguines répétées, par des purgatifs, par le repos et par l'emploi de médicaments vaso-dilatateurs. Dans ces cas encore, on peut voir survenir un œdème aigu du poumon dont l'immense péril est conjuré par une saignée très copieuse. De même, les émissions sanguines peuvent calmer les phénomènes douloureux et arrêter le développement progressif de la tumeur anévrysmale, elles peuvent prévenir et retarder l'imminence d'une rupture. Réhabilitation de la saignée, dira-t-on. Sans aucun doute, et la médecine — trop souvent un perpétuel recommencement — n'est pas sans connaître les nombreuses fluctuations des systèmes thérapeutiques qui naissent, meurent et renaissent I
l{i:r. IME AI.IME> ÏAIRE
Au sujet de la méthode de Valsalva et des modifications qu'elle a subies, et pour démontrer d'autre part les nombreuses contradictions entre divers médecins, nous ferons deux citations.
K J'ai la conviction intime, — dit Hogdson, — que si cette pratique (celle de Valsalva) était j'ir/oiirpuscniciit adoplve, les anévrysmes internes ne seraient plus regardés comme devant être constamment funestes. »
Stokes est d'un avis absolument contraire : « il est fort heureux, dit-il, que pour un srand nombre de malades traités par celte méthode, on ne l'applique souvent, que d'une manière incomplète. » Aussi, le clinicien de Dublin, suivi en cela par Graves, Beatty, Proudfoot et King, accorde aux malades une « diète généreuse » dans le but de fournir un sang plus facilement coagulable. Il faut, dit-il, aux malades une alimentation nourrissante à laquelle on doit même joindre l'usage du vin et des autres
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stimulants, et il ajoute qu'il lui est arrivé souvent de faire cesser la stridulation, la toux et la dysphagie, rien qu'en prescrivant une diète généreuse et tonique. 11 raconte même l'histoire d'un anévrysmatique aggravé par un régime débilitant auquel il a suffi d'un repas copieux « composé d'une soupe à la tortue, de poisson, de viande rôtie, de gibier, d'une bouteille de madère et de deux verres de punch à l'eau-de-vie » pour faire cesser comme par enchantement l'intensité des douleurs, la perte de sommeil, la violence des battements anévrysmaux ! Pour avancer toutes ces choses, Stokes a dû être le jouet d'une forte illusion.
Enfin, il recommande surtout les émissions sanguines locales qui amèneraient, d'après lui, un grand soulagement, probablement en modérant un travail inflammatoire de la tumeur dont, avec Hasse, il admet la fréquence.
En 1875, Tuifnell ' a recommandé un traitement composé : 1° du repos au lit ou dans la position horizontale dans le but de diminuer la fréquence du pouls et d'aider par conséquent à la coagulation du sang; 2° d'une diète alimentaire avec restriction de boissons, dans le but de rendre le sang plus coagulable. Voici la diète à observer :
r, .- (' Pain et beurre GO grammes.
Déjeuner . . . . , ^ait 60 -
(■ Viande 90 —
Dîner ] Pain et pommes de terre 90 —
( Eau ou Bordeaux i20 —
c i, Pain et beurre 60 —
^''"P"' (Thé 60 -
Cette méthode de traitement n'obéit en aucune façon aux indications thérapeutiques qu'elle se propose de remplir. Sans doute, la station horizontale diminue le nombre des pulsations, de 8 à 10. Or, peut-on croire, sous cette influence, à une réelle tendance à la coagulation du sang, lorsqu'il est démontré d'autre part que cette position a pour effet d'élever légèrement la tension artérielle? Le repos est utile, sans aucun doute; mais il n'est pas nécessaire de prescrire la position horizontale d'une façon continue.
D'autre part, la prescription du thé, même en petite quantité, est contre-indiquée, puisque d'après les observations déjà anciennes de Percival et de Stokes confirmées par les nôtres, cette boisson détermine souvent un état d'éréthisme cardiaque, se manifestant par de fréquentes palpitations. Puis, la viande doit être défendue pour des raisons que nous expliquerons plus loin. Enfin, la diète sèche est une thérapeutique
' Successfiil IreatinenL of internai aneiirisin. London, 1875.
TIIAITK.MKN IS DKS ANKVHYSMKS AOUTIOL T.S
illusoire pour la raison suivanle : Tant que la diurcse se mainlienl à peu près égale à l'abondance des boissons, il ne survient aucun accident ; mais, lorsqu'elle est de beaucoup inférieure à celles-ci, c'est alors que l'on peut craindre pour les anévrysnies les conséquences d'une sorte de pléthore vasculaire. En un mot, l'abondance des boissons est moins à considérer que leur action diurétique, et les malades atteints d'anévrysnie se trouveront bien, au contraire, de se soumettre au régime lacté absolu (3 litres au moins par jour), ou au régime lacté mitigé.
D'après nous, ce qui importe, c'est moins la quantité que la qualilr des boissons et des aliments. Ce qu'il faut craindre dans le cours des anévrysmes, c'est l'augmentation de la tension vasculaire, et pour cette raison, la concomitance d'une néphrite interstitielle (maladie à haute tension artérielle) est toujours une circonstance aggravante, prédisposant singulièrement les tumeurs anévrysmales à leur extension progressive et à leur rupture.
Or. nous avons démontré que les toxines alimentaires sont éminemment vaso-constrictives, d'où une action certaine sur la pression sanguine qu'elles augmentent rapidement. Par conséquent, il faut interdire, comme pour les cardiopathies artérielles : les bouillons et potages gras, jus de viande, viandes faisandées et peu cuites, poissons de mer, conserves alimentaires, fromages faits, mets épicés, gibier. Les anévrysmatiques doivent donc être soumis suivant les cas, soit au régime lacté exclusif (.3 à 4 litres par jour), soit au régime lacté mitigé (2 litres de lait par exemple, tous les légumes, quelques œufs, fruits et surtout raisin, peu ou pas de viande). Le thé, le café, les liqueurs, les bières fortes, le tabac sont naturellement défendus.
Tel est le régime alimentaire fondé principalement sur la dicle carnrc qui n'est autre chose que la diète des toxines alimentaires, des poisons vaso-constricteurs. Ce régime a l'avantage de ne pas affaiblir les malades, de favoriser la diurèse, de diminuer la tension artérielle, de modérer l'action du cœur, et d'agir ainsi favorablement sur la paroi anévrysmale.
T li A 1 T 15 M E N T M i ; D 1 C A M E >! l' E U X
1" loiliirc (/r po/assi/nn . Mpi cui c. — « L'iodurc de potassium est pour les anévrysmes ce que la digitale est au cœur », a dit Duroziez, reproduisant ainsi une idée que j'ai autrefois exprimée en ces termes : t^'iodure est la digitale des artères.
<>n ne saurait trop insister sur cette médication, parce que c'est la
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seule qui ail donné de bons résultats, des améliorations progressives, même des guérisons définitives. C'est Bouillaud qui le premier a eu l'honneur de la faire connaître en 1859, au sujet d'un homme atteint d'un anévrysme double de l'aorte ascendante et de la crosse, chez lequel on vit manifestement survenir, après des doses quotidiennes de 2 à 5 grammes d'iodure de potassium, une diminution très accusée de la tumeur extérieure. Cependant, il finit par succomber, et à l'autopsie on trouva dans le sac anévrysmal des caillots concentriques et lamelleux. Sur deux autres malades, la médication est restée sans résultat'.
Nélaton-, la même année que Bouillaud (IS'IQ), fut amené à employer avec succès l'iodure de potassium dans un cas d'anévrysme de l'artère innominée.
Plus tard, Chuckerbutty (de Calcutta, 1862). Robert et Windsor (de Manchester), puis Balfour (1868 et 1876), firent mention du traitement ioduré dans les divers anévrysmes. Puis d'autres auteurs, Dyce-Duckworth en 1873, Dreschfeld, Philipson, H Simpson en 1877, Byrom-Bramwell en 1878, Verneuil, Dujardin-Beaumetz , G. Sée et beaucoup de médecins en France publièrent des améliorations et des guérisons. J'ai observé, en 1870, un homme de 60 ans, non syphilitique, atteint d'un gros anévrysme de l'aorte, non encore saillant à l'extérieur, et chez lequel l'administration continue d'iodure à la dose quotidienne de 3 grammes, fit disparaître progressivement une paralysie de la corde vocale gauche, la dyspnée avec cornage, l'angine de poitrine avec presque tous les symptômes de percussion et d'auscultation. Depuis cette époque, la médication iodurée, sur 37 malades que j'ai pu suivre, a amené 13 fois des améliorations évidentes. Mais, celles-ci ne se montrent qu'après un traitement prolongé, et on doit regarder comme exceptionnel le fait de Philipson qui affirme avoir guéri en sept semaines un anévrysme de l'aorte par des doses d'iodure de potassium variant de 1 gr. 50 à 6 grammes par jour.
L'iodure de potassium doit être préféré à tous les autres iodures, et administré â des doses variant de 1 à 3 ou 6 grammes par jour. Les doses de 8, 10 et même 18 grammes indiqués par quelques observateurs, nous semblent à la fois excessives et inutiles \ Cherchewski (de Saint-Pétersbourg) associe souvent à l'iodure, le chloral à titre de vaso-dilatateur. Il
' Bouillaud (Gaz. des hûp., 8 février 1859). - Clinique européenne, 18o9.
^ Dans les artériopathies cérébrales syphilitiques (Rev. de méd.. 1894), Charrifr et Klippel montrant les avantages du traitement mixte, insistent sur l'utilité des hautes doses et d'une médication intensive (frictions mercurielles tous les jours avec C grammes d'onguent double, iodure de potassium aux doses progressives de 0 à 15 grammes par jour). A noter parmi leurs observations, celle d'un homme de 37 ans guéri ainsi d'une double endartérite oblitérante des artères sylviennes, fait analogue à celui de la guérison d'une double artérite temporale syphilitique observée autrefois par Leudet.
TIIAITF.MKNTS DIÎS ANIÏVRYSMES AOFiTIorES
donne des doses de 0,1'» à 0,20 centigrammes plnsienrs fois par jour, et il pense que ce médicament seconde utilement l'action de l'iodure en maintenant les vaisseaux périphériques dans un relâchement relatif.
En présence des résultats obtenus, on s'est demandé naturellement quel était le mode d'action de l'iodure de potassium dans la cure des anévrysmes, et plusieurs explications ont été proposées.
L'aclio/i a/i/is//p/i////i{j//f a d'abord été invoquée en raison de la fréquence réelle des anévrysmes ayant une origine spécifique. Mais, on s'aperçut bientôt que la médication iodurée améliore ou guérit presque aussi bien les anévrysmes non syphilitiques, et dans les statistiques publiées par différents auteurs il faudrait encore retrancher les faits qu'ils ne connaissaient pas alors et relatifs à des plaques gommeuses préaortiques, simulant assez souvent des anévrysmes d'après Fournier et guérissant naturellement à la suite d'un traitement ioduré, après quelques semaines. D'autre part, les anévrysmes syphilitiques sont quelquefois très rebelles au traitement qui ne les modifie même en aucune façon : c'est lorsque, par suite de la destruction de presque toutes les tuniques artérielles, la tumeur anévrysmale très développée, devient parasyphilitique, et qu'elle est d'origine, mais non plus de nature syphilitique. Par conséquent, pour être vraiment efficace, le traitement doit être précoce, et lorsqu'il est tardif, la guérison est aussi impossible que dans ceux de ramollissement cérébral (parasyphilitique) par thrombose artérielle due à une artérile spécifique. Aussi, Boinet (de Marseille) a eu raison d'écrire qu'il faut chercher systématiquement chez les syphilitiques, l'aortite et le début des anévrysmes, et que c'est surtout à la période prcatiévri/sniatiquc que l'action thérapeutique est presque certaine dans ces cas. L'aortite syphilitique est relativement fréquente, il ne faut pas l'oublier, elle se termine souvent par la formation de dilatation vasculaire, elle est en un mot très ectasiante. Mais, dans certains cas, même au début de la maladie, le traitement spécifique n'a aucune prise : c'est lorsque la tumeur anévrysmale s'est formée à la faveur d'une infection secondaire, et ainsi j'ai vu chez un homme atteint d'aortitc syphilitique, se développer rapidement les symptômes d'un anévrysme de l'aorte après une pneumonie grippale. Dès lors, le traitement ioduré est devenu {)resque inefficace pour la raison suivante : s'il peut encore modifier favorablement l'aortite restée syphilitique, il ne peut plus rien contre la dilatation artérielle devenue infectieuse.
On a invoqué Vact/o» coarjulante des iodures sur le sang pour expliquer leur action anli-anévrysmale. Mais, deux cas peuvent se présenter à l'autopsie des anévrysmatiques soumis à la médication iodurée : ou la poche ne renferme pas ou peu de caillots, avec simple rétraction de
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ses parois, ce qui n'est pas en faveur de la théorie ; ou la poche est plus ou moins remplie de caillots aclifs, lamelleux et stratifiés, ce qui ne peut pas non plus être invoqué à son actif, puisque c'est là un des modes de guérison naturelle ou spontanée des anévrysmes. Du reste, au nom de quelles expériences ou observations parle-t-on pour admettre l'action des iodures sur la coagulation sanguine ?
L'action sur la circulation elle-même et sur les parois vasculaires, donc sur celles du sac anévrysmal, nous semble incontestable, et c'est sans aucun doute par ce double mécanisme qu'agit la médication iodurée. D'une part, elle abaisse la tension artérielle, et même c'est pour renforcer cette action que je prescris en même temps des médicaments vaso-dilatateurs (trinitrine, létranilrol) ; en calmant ainsi l'excitation cardio-vasculairc, elle agit à titre de sédatif du système circulatoire, et l'on peut remarquer que cette double action se fait surtout sentir dans tous les cas oîi la tension artérielle est exagérée par artérite généralisée et surtout par l'existence concomitante d'une néphrite interstitielle. Dans les cas oîi la dilatation artérielle constitue un accident local de la paroi vasculaire, sans autre lésion du système artériel, la tension sanguine générale peut rester à l'état normal ou même s'abaisser ; alors, l'action de l'iodure sur la tension est moins manifeste. D'autre part, on trouve, avons-nous dit, après la médication iodurée, en l'absence même de caillots dans la poche anévrysmale, celle-ci revenue sur elle-même et comme rétractée. Balfour a été jusqu'à dire que l'iodure pouvait amener l'hypertrophie de la tunique adventice. Quoi qu'il en soit, il résulte des expériences de Schleich confirmées ensuite par Heinz (1890) que la médication aboutit à une émigration plus abondante des leucocytes et à une augmentation d'activité de ceux-ci surtout dans les points où les troubles circulatoires sont à leur maximum. C'est là, comme nous l'avons déjà dit au sujet du traitement des aortites, ce qui expliquerait sans doute l'action de l'iodure sur les parois vasculaircs plus ou moins altérées. Ainsi donc, l'iodure, médicament vasculaire, agit sur le contenant et sur le contenu : sur le contenant, par une action spéciale sur les parois des vaisseaux et de la poche anévrysmale ; sur le contenu, en abaissant la tension artérielle, en modérant le courant sanguin, et même en le ralentissant, ce qui parfois peut aboutir à la formation de caillots actifs dans l'intérieur du sac.
L'iodure de potassium, en déterminant à la longue la régression du sac anévrysmal, diminue ou fait disparaître tous les symptômes de compression : dysphagie, dyspnée, toux, douleurs. Mais encore une fois, le traitement doit être prolongé pendant plusieurs mois ou plusieurs années.
Lorsque les anévrysmes de l'aorte ont une origine nettement syphili-
ti!aiti:.mi:n'is des axkvisysmf.s AonrinrKS
tique, y a-L-il lieu de prescrire concurremmenl avec la médicalion iodurée, les préparai ions nicrcnricllcs, (linsUluer en un mol un traitement mixte ? Quoique, dans la plupart des cas, ces anévrysmes a[)partiennent à la période tertiaire, je n'hésite pas à répondre par l'affirmative. Dans sa thèse inaugurale de 1884, Verdié a vu sous rinfluence de ce traitement suivi pendant vingt jours (3 à (i et jusqu'à 18 grammes par jour d'iodure ; frictions mercurielles avec G grammes do pommade) une poche anévrysniale saillante à l'extérieur et ayant détruit les côtes, revenir sur ellemême, et n otlVir plus qu'un diamètre transversal de 8 centimètres et demi au lieu de li centimètres, et un diamètre vertical de 6 centimètres au lieu de 7. Malheureusement, il se fit une rupture par une bronche et le malade mourut. A l'autopsie, on trouva la i)0che à moitié remplie par des caillots fibrineux stratifiés.
Le traitement mercuriel doit être institué, surtout parce qu'il paraît démontré que les artériopathies syphilitiques peuvent se développer ])endant la période secondaire, six ou sept mois après l'accident initial. 11 nous suffira de citer quelques faits à l'appui : celui de Spillmann ', relalif à un malade succombant à des hémorrhagies sous-arachnoïdiennes par rupture d'anévrysmes syphilitiques des artères cérébrales, six mois après le chancre; ceux de Mauriac- et de LetuUe (mort au milieu d'accidents cérébraux et apopleiUiformes par artérito oblitérante ou ulcéreuse, environ six mois après le chancre). Cependant, quoique j'aie vu se développer deux fois l'aortite syphilitique moins de deux ans après l'accident primitif, il importe de faire remarquer que la syphilis aortique est le plus souvent /ardirr, qu'elle appartient toujours au terliairisme (quatre à vingt ans après le chancre:, tandis que la syphilis des artères moyennes et surtout celle des artères cérébrales, est précoce, ])Ouyanl se montrer de bonne heure dans la période secondaire.
Aux frictions mercurielles, il faut préférer les injections sous-cutanées de bi-iodure de mercure suivant la formule de Panas '.
Celte huile biiodurée est d'un dosage facile, puisqu'elle renferme quatre milligrammes de bi-iodure de mercure par centimètre cube, le contenu d'une seringue de l'ravaz. Le bi-iodure s'absorbe plus rapidenient que lous les autres sels de mercure, il expose moins aux accidents d'inloxicalion ou d'intolérance. De plus, les injections ne sont pas très douloureuses si on a soin de les faire très profondément ; elles ne déler-
' Ainiali'x (le si/pliilii/vap/iir. 1SX6. ' Ai-rli. (le iiH-d., 1S81).
" Presse màl.. 18U6.
' Huile d'olivus stérilisée et lavée à l'alciHil Biitidure d'iiydrargyre
100 tîrainnios.
O.tO cculigrammcs.
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minent pas de réaction inflammatoire ni d'accidents locaux quand on les pratique avec l'asepsie la plus rigoureuse. Pour cela, après avoir stérilisé la seringue avec l'eau bouillante et flambé l'aiguille sur la lampe, on lave la peau avec un tampon d'ouate hydrophile trempé dans la liqueur de Van Swieten. On injecte lentement et profondément le contenu de la seringue dans les masses musculaires des régions fessière, crurale externe ou abdominale, ou plutôt dans les deux tiers externes de la fesse audessus du grand trochanter (la région la moins douloureuse), et on répète cette opération tous les jours pendant dix à vingt jours, pour recommencer un mois après.
En même temps, on prescrit une dose quotidienne d'iodure de 2 à 6 grammes, sans qu'il soit nécessaire le plus souvent d'aller au delà.
Tel est, dans ses grandes lignes, le traitement des anévrysmeset dilatations aortiques, de l'aortile subaiguë ou chronique des diverses artérites d'origine syphilitique. L'exemple si souvent cité et emprunté à Leudet\ d'une artérite oblitérante des deux temporales, coïncidantavec quelques accidents cérébraux, guérie complètement par un traitement ioduré et par le sirop de Gibert, prouve encore en faveur d'une médication longtemps continuée.
2° Agents médicamenteux divers. — D'autres médicaments que les iodures et le mercure ont autrefois été recommandés dans le traitement des anévrysmes de l'aorte. Nous allons les passer rapidement en revue, car leur efficacité est plus que douteuse.
Ayant remarqué à l'autopsie des individus morts de saturnisme, une grande pâleur des tissus avec une diminution dans la quantité de sang dans tous les vaisseaux, Laennec avait été amené à employer \ acétate de plomb dans les hypertrophies et dilatations du cœur et dans les anévrysmes de l'aorte. Il fut suivi dans cette pratique par Dupuytren, par Bertin, puis par Dusol et Legroux qui auraient vu trois fois une tumeur anévrysmale diminuer notablement par ce traitement. La dose moyenne de 0,13 à 0,i:iS centigrammes par jour pouvait être portée à 0,80 centigrammes et même un gramme. Or, cette médication a été abandonnée avec juste raison : d'abord parce qu'elle provoque souvent des accidents gastro-intestinaux (nausées, vomissements, coliques, diarrhée^) ; ensuite parce que jamais on n'a pu citer d'améliorations réelles à la suite de son emploi, et Laennec lui-même disait que l'acétate de plomb lui avait paru utile, « mais jamais héroïque » ; enfin, parce que ce médicament a une
' Curabilité de l'artérite syphilitique [Congrès de. Blois. 188i). Contribution à la séméiologie du rétrécissement des artères du membre supérieur (Rev. de clin, et Ihérap., 1887).
- Iloi'E disait que l'on pouvait éviter ces accidents par une ou deux doses de licin, par des boissons mucilagineuses et des aliments farineux.
Tli.vnT.MK.NTS DKS AXÉVUYSMKS AORTIQL'ES
tendance à augmenler la tension artérielle, ce qui contribue encore à l'expansion de la tumeur et à sa rupture. C'est un médicament plus nuisible qu'utile, disait Lebert ; c'est « une invention théorique » , ajoutait Nienieyer, et cette médication a été justement mise de côté.
IScryotilc ai'Kjlc et Xenjohiic ont été aussi des «inventions théoriques», et malgré l'affirmation de Langenbeck (186!)) qui assure avoir fait disparaître un anévrysme radial de la grosseur d'une aveline par une seule injection d'extrait aqueux d'ergot de seigle à 0,15 centigrammes autour de la tumeur, de Wolf (1S73), de Waldenburg et de Schlesinger (1879), ce dernier recommandant l'injection de 8 à 10 centigrammes d'ergotine à la base de la tumeur tous les deux jours, malgré l'amélioration très grande obtenue (^1884) par Angelini Arnoldo au moyen d'injections d'ergotine pratiquées autour d'une grosse tumeur anévrysmale du tronc brachio-céphalique, de l'aorte, de la carotide et de la sous-clavière, ce médicament a très rarement produit d'heureux résultat:^. J'ajoute que son influence hémostatique étant due, non à une action directement coagulante sur le sang, mais surtout à une action vaso-constrictive, l'ergot de seigle est le plus souvent contre-indiqué parce qu'il peut contribuer ù augmenter la tension artérielle.
Un malade atteint d'anévrysme de l'aoï te et du Ironc cœliaque, est soumis pendant de longs mois à une médication par Vacuiiii. Sous l'influence des propriétés sédatives que le médicament exerce sur tout le système circulatoire, dit Th. Wrigley Grimsha\\e (1875), la tumeur s'affaisse, elle devient dure et ferme. Encore une illusion thérapeutique.
x\utrefois Hope employait une médication très complexe. 11 recommandait : les sa/f/iirf's moch'rres à longs intervalles (180 à 220 grammes toutes les trois ou six semaines) ; les dmn''tuiucs (nitrate et et acétate de potasse, 4 à 10 grammes) pour désemplir, disait-il, le système circulatoire sans diminuer la fibrine du sang ; la dhjiiak en vue de modérer le cœur et de favoriser la formation des caillots : enfin, de pilules à'rlatériiou composées'. — Ce dernier médicament n'a de valeur qu'à titre d'agent purgatif. Les diurétiques n'ont jamais eu aucune action sur les anévrysmes. Quant à la digitale, que peut-elle faire sur une paroi vasculaire en partie disparue ? D'autre part, prise sans mesure, elle peut déterminer l'aggravation de la maladie, etBoinet (de Marseille) a vu augmenter d'une façon considérable une tumeur anévrysmale chez un homme soumis depuis longtemps par son médecin à la médication digitalique. Comme la
Elatérium 0,0:! ceiitigrainiiies.
Poudre de capsiciuu annuuiu 0,iO —
Caloinel 0,".>0 —
(Pour 4 pilules dont on prenait une par jour.)
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
saignée, la digitale est le médicament d'un symptôme, d'une complication el non d'une maladie. Lorsqu'il y a de Féréthisme cardiaque, lorsque les phénomènes hyposysloliques ou asystoliques surviennent (ce qui est rare), on peut y avoir recours, et Hogdson rapporte judicieusement qu'il avait vu ce médicament agir avec « un bienfait marqué », surtout lorsque la maladie était compliquée d'hydropisie.
Il nous semble suffisant de mentionner : Valuit (1 à 2 grammes), le tannin (0,10 à 0,30 cent.) ïacide gaUique, \q perchlontrc de fer à l'intérieur; les révulsifs et les vcslcofoires sur la tumeur anévrysmale dans le but de favoriser la formation de caillots dans son intérieur ; les injections intra-anévrysmales de lanin ou de perchloi'ure de fer. Les premiers moyens sont inutiles ; les seconds, illusoires ; les troisièmes, fort dangereux et capables de déterminer des hémorrhagies graves au niveau de la piqûre, de favoriser les ruptures, ou encore des embolies mortelles.
On a recommandé l'emploi du f//r fit roi qui, d'après les expériences de Lépine, contribuerait à augmenter la plasticité du sang. 11 s'emploie à la dose de 2 à 3 grammes en potion, ce qui constitue un breuvage très désagréable et difficile à prendre, ou en lavements à la dose de 5 à 10 grammes. Mais, jusqu'ici, les résultats sont nuls. Le chlorure de calcium (aux doses de 2 à 4 grammes) employé à titre de coagulant du sang, a plutôt été employé en vertu d'idées théoriques. En tout cas, il serait préférable au furfurol dont la toxicité est dangereuse. — Quelques auteurs ont encore signalé le verairum viride, la Iriintrine, le iciranitrate d'érythrol dans le but de diminuer la pression sanguine : moyens infidèles dans le traitement des anévrysmes, lorsqu'ils sont employés sans le concours d'une autre médication.
Injections sous-cutan ées de gélatine
En 1896, les expériences de Dastre et Floresco' ont démontré (( l'action remarquable que les injections de gélatine exercent sur la coagulation du sang. La gélatine introduite dans les vaisseaux amène une coagulation presque instantanée du sang de la saignée. Elle s'offre donc comme un agent énergique de coagulation. »
Telle est la découverte qui a dernièrement donné naissance au traitement des anévrysmes de l'aorte par les injections sous-cutanées de solution gélatineuse. Il ne fallait pas songer à l'injection intra-veineuse qui aurait présenté de grand dangers chez l'homme, et c'est pourquoi la
' Arch. de physiologie, 1896.
TltAITICMKNTS DES ANKVHYSMICS AOllTIOUKS
voie sous-dermique a été adoplée. Il résulte de la relation de six observalions de Lancereaux etPaulesco', que celte méthode de traitement ])eut aboutir à la formation assez rapide (après une quinzaine d'injections faites dans l'espace de deux ou trois mois) de caillots lihrineux stratifiés et à la guérison définitive des anévrysmes.
J"ai déjà observé un cas terminé par la disparition de la tumeur anévrysmale à la suite de quinze injections environ pratiquées en un mois et demi ; et avec mon interne, M. Deguy, j'ai eu l'idée, chez un phtisique atteint d'hémoplysies graves et incoercibles dues vraisemblablement à de petits anévrysmes de l'arlôre pulmonaire, d'em[)loyer ce même traitement. Les hémoptysies se sont arrêtées assez rapidement sous l'influence de celte médication, alors qu'elles avaient résisté à tous les moyens employés
La formule est une sobition stérilisée de gélatine à 1 }). HK) dans une solution de Na Cl à 1 p. KMM), maintenue à 'M degrés. On injecte chaque fois de 50 à 100 et même i-"»0 grammes de cette solution. Ces injections un peu douloureuses, se font profondément dans l'hypodcrme, à la région fessière par exemple : elles sont parfois suivies de l'apparition d'une rougeur locale et d'un léger mouvement fébrile transitoire (38" à 3H",5). Dès le jour ou le lendemain des injections, on constate un durcissement avec rétraclion de la tumeur et diminution de ses battements. Si, après quelques jours, les parois de la tumeur reprennent un peu de mollesse et si les battements paraissent revenir à leur état primitif, on refait une autre injection, et ainsi de suite jusqu'à la guérison. Mais les injections doivent être espacées en général d'au moins dix jours, sous peine de dépasser le but, et de produire des accidents (embolies, thrombose d'une artère collatérale et voisine, obstruction de la carotide, etc.). 11 faut donc agir avec prudence et modération, quelques accidents ayant déjà été signalés.
— Chez un homme de .'iS ans, ni paludique, ni tuberculeux, ni syphilitii|uc, alleint en mai 1807, d'un auévrysme de l'aorle ascendante, Boinct (de M;irseille) a vu évoluer rapidement une tuberculose à la suite de l'obslruclion librineuse presque complète de Tarière pulmonaire.
— Une femme de 49 ans, observée par Barlh, atteinte d'un ancvrysme de l'aorte ascendante est soumise trois fois par semaine à ce nouveau traitement. Après douze injections, on en pratique trois autres avec du sérum gélatine ii 1,0 p. 100, puis on fait une 16'' injection de 30 centimètres cubes seulement de sérum gélaliné à 2 p. 100. Celle-ci est très douloureuse, elle est suivie d'une température de 40" pendant vingt-quatre heures, puis on voit se former
' Acadéiine de médecine. 22 jiiia IS'.I" et H octubre 1898.
' Acad. de »iC(l.. 11 octobre 1898. — Journal des Praticiens, 189T.
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
un abcès à l'un des derniers points de la piqûre. Quatre jours après, on constate que la tumeur est devenue ferme, dure, tendue, sans battements. Pendant la nuit, la malade est prise brusquement de suffocation avec angoisse, menace de syncope; puis le lendemain matin, le pouls est faible, fréquent au point d'être incomptable; il y a de la contracture des muscles du cou, une vive douleur à la nuque, et à 2 heures de l'après-midi, elle succombe aux progrès du coUapsus. A Vautopsie, on trouve une tumeur anévrysmale grosse comme une tête de fœtus remplie de caillots stratifiés dont l'épaisseur atteint en certains points quatre centimètres, et une cavité secondaire entièrement comblée par une masse de caillots récents, grisâtres et friables, sans adhérence à la paroi. Le tronc trachio-céphalique et ses branches, la carotide gauche sont complètement oblitérés à leur origine par des caillots qui se prolongent à cinq ou six centimètres dans leur cavité. L'encéphale ne révèle aucune lésion sauf la pie-mère qui est le siège d'un œdème considérable. '
Celle observation sert à la fois à confirmer la grande puissance coagulante du sérum gélatiné et à mettre en garde contre certains dangers des injections gélatineuses quand elles sont trop concentrées (2 p. 100) ou quand elles sont trop rapprochées (3 fois par semaine). Il y a un réel danger à provoquer une coagulation en masse au niveau de l'origine de gros vaisseaux artériels et à produire une ischémie rapide de l'encéphale. En n'injectant que 30 à dOO grammes d'une solution à 1 p. 100 de gélatine, en ne répétant les injections qu'à de longs intervalles de dix ou quinze jours, en soumettant les malades au repos complet, on peut faire avec succès usage d'une médication d'autant plus rationnelle qu'elle paraît « aider la nature dans ses méthodes curatives ». Malheureusement, elle n'agit que sur le contenu du sac, et non sur la paroi ellemême, elle ne paraît que produire la formation de caillots dits passifs, « friables, sans aucune adhérence à la paroi » (obs. de Barth), et quoiqu'il soit démontré que les solutions de gélatme sont réellement et lentement résorbées, qu'elles paraissent augmenter dans une certaine mesure
' BoiNET rapporte {Archives provinciales de médecine, avril 1S99) une nouvelle observation de Fallot et Pagliano : Homme de 42 ans, syphilitique, atteint d'un anévrysme de l'aorte ascendante faisant saillie au bord gauche du sternum. Du 19 novembre 1898 au 19 janvier 1899, huit injections gélatineuses ont été pratiquées (les deux premières à 45 grammes, les deux suivantes à 60 grammes et les quatre dernières à 80 grammes de la solution.) La huitième et dernière injection a été suivie d'un peu d'arythmie et d'une élévaUon assez considérable de la température (39°,3). Les palpitations et la dyspnée se sont calmées ainsi que les sensations douloureuses; la marche et la montée des escaliers sont devenues moins pénibles, la tumeur s'est un peu affaissée. « Cependant, l'impression des deux chefs de service, MM. Pagliano et Fallût qui ont suivi ce malade pendant plusieurs mois, est que ce traitement n'a eu qu'une action très peu marquée sur les signes physiques. » — En Angleterre, Futchek a déjà pratiqué sur quatre malades, ces injections gélatineuses, et il n'a obtenu qu'une seule fois une réelle amélioration. {The medic. and surg. Review of Revievfs, avril 1899) .
tr.\itf.mi;nts des ankvuysmes Aoiniouics
la coagulabililé du sang, ces injections doivent encore faire leurs preuves. Sur l'un de nos malades, la uiédicaLion avait jjaru avoir une action favorable, quand nous avons vu après plusieurs mois, une autre tumeur anévrysmale se former à côté de ranciennc. Dans une de ses observations, Lancereaux constate qu'à deux reprises différentes, de nouvelles poches anévrysmales se sont produites à côté ou au-dessous de la première. Sans doute, après chaque injection, les diverses tumeurs sont devenues plus fermes et moins saillantes en même temps que disparaissaient les douleurs; mais Boinet se demande si ces cas méritent réellement le mot de << guérison >k
11 n'est donc pas encore démontré que l'on puisse obtenir, par ce moven, des auérisons définitives.
R F i{ I G É lî A N r s
Cette miHliode foi't ancienne se ])erd dans les ténèbres du moyen âge, ditlSroca. En etfet, dès I29-), un praticien, Lanfranc aurait })ul)lié l'histoire d'un anévrysme guéri par des applications locales de neige. Vers le milieu du xvii= siècle. Bartholin et Malani vantèi'ent cette méthode, et un siècle après, Donald Monro l'appela (jue les médecins portugais traitaient les anévrysmes depuis longtemps avec succès par des applications de glace. En 1190, Guérin (de Bordeaux) érigeant cette piatique en méthode qui porta longtemps son nom, se contenta d'appliquer sur les tumeurs anévrysmales des com[)resses d'eau froide, imbihées d'eau vinaigrée et renouvelées toutes les sept minutes; une seule fois, il fit usage de la glace. 11 résulte de ses oljservations, que la coagulation sanguine a été obtenue plutôt par l'inllammalion intérieure du sac que par sa réfrigération. Plus tard, les chirurgiens (Briichner, Larrey, Sabatier, Velpeau) employèrent cette méthode réfrigérante avec des succès divers, puis les médecins (Rodolosse, Reynaud et Labissal, etc.). Ces deux derniers .nitcurs auraient ohlenu une guérison d'un énorme anévrysme inguinal par des applications répétées de glace pendant plusieurs mois. Vel])eau se servait d'un mélange réfrigérant qui pouvait bien produire momentani'Hient la coagulation sanguine, mais la tumeur ne tendait pas à reprendre son volume et ses caractères habituels'. C'est ainsi que les choses se passent d'ordinaire ; on peut bien observer
' DiiNAi.i) MoNiHi. Obs. on aneiirisms (Ediiitbiir<jli cssai/s niid nbs. ji/ii/s., and lil/crai'i/, 1.^1 aoùl ITiiO). — GiaimN {Soc. de sanlé de Bo/-dc(iti.r. tlicniiidor ;m — liiiL'CUNi:n, lOna, 171)7. — HonoLOssR (Thèse de l'i/ris, ISlUi. — Saiiatiki; (UiiU. de lu fiii-iillc de inéd.. ISl'.'i. — Laurey [Méin. de c/iir. tnlL. 1829). — Ukvnai'u el Lmiissai. iCinz. mcd. de l'uris, I,s:!7 . — Vi:i.im:ai- iAcdd. de inéd. de l'aris,
il. lli'GHAUD. — M.iladii's ilii criMir. 'i'' ('dilion. — ii.
MALADIES DU COEUR ET DE l' AORTE
pendant quelques jours une apparente amélioration, une diminution et un certain durcissement de la tumeur, mais bientôt celle-ci recommence à battre comme auparavant et à progresser, parce que la réfrigération ne peut produire que des caillots passifs dans l'intérieur du sac, et non des caillots actifs, seuls agents de la guérison. On a même annoncé, comme pour le cas de Pelletan (1810). des succès, alors que la mort est survenue par suppuration du sac ou encore par embolie. La réfrigération prolongée, dit Broca, est une arme à double tranchant, et si quelquefois elle peut avoir la propriété de combattre Tinflammation, elle peut aussi la provoquer jusqu'à la gangrène ; elle peut déterminer de vives et insupportables douleurs, comme Hogdson et Breschet l'ont remarqué ; elle expose à la production de bronchites avec toux incessante, capables de déterminer l'augmentation de la tumeur ; elle a peu d'action sur la rétraction ou la contraction du sac anévrysmal, et ne peut agir momentanément que sur le bout supérieur du vaisseau doué réellement d'élasticité et de contractilité ; enfin, loin de favoriser la coagulation sanguine, le froid la retarde au contraire, et s'il faut en croire Vizioli et Butera (1882), l'application de la glace sur une tumeur anévrysmale est suivie de l'augmentation de la tension artérielle.
Ce n'est pas à dire pour cela que la réfrigération soit une méthode à complètement abandonner ; mais il faut savoir, comme pour la saignée du reste, qu'elle s'adresse à un symptôme et non à la maladie elle-même, que dans tous les cas d'éréthisme cardiaque, de palpitations plus ou moins violentes, l'application d'une vessie de glace sur le cœur et sur la tumeur est d'une grande utilité. Encore faut-il prendre quelques précautions, n'employer qu'une légère quantité de petits fragments de glace pour ne pas trop peser sur la tumeur, et avoir soin d'interposer de l'ouate entre cette vessie et la peau.
Compression
Dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte en imminence de rupture, on pourrait songer à pratiquer même avec la plus grande douceur, la compression de la tumeur qui rend parfois de réels services dans le traitement des anévrysmes des membres. La lame de plomb de Pelletan recouverte d'un morceau de flanelle, et la cuirasse en fer-blanc de Niemeyer ne sont pas à recommander ; il en est de même de rapplication de collodion plusieurs fois employée par Broca et dont la faible force rétractile est illusoire lorsqu'il s'agit de lutter contre l'énorme force d'expansion de la tumeur. Alors, on en serait réduit à pratiquer sur elle
TRAITEMENTS DES AN'ÉVRYS.MES AOHTIQUES
une compression douce et lente, ce qui serait insuffisant; cela même pourrait devenir dangereux, et il faut toujours avoir présent à l'esprit l'accident arrivé à Tillaux qui, exerçant une très douce pression sur un anévrysme aortique pour montrer à ses élèves les limites de la destruction du sternum, vit tout à coup survenir des accidents graves par embolie : parésie du bras gauche, puis du bras droit, aphasie. On ne peut rien espérer, on peut tout craindre de la méthode compressive appliquée aux anévrysmes de l'aorte thoracique, comme on doit la redouter encore pour tous les anévrysmes rapprochés du cœur. Ainsi, Esiuarck a vu autrefois succomber vm malade à la suite de la malaxation d'un anévrysme carotidien (oblitération de l'artère par un caillot, ramollissement cérébral), et Fritz a publié (1837) quelques faits semblables. « Tous les efforts qu'on voudrait mettre en usage pour arrêter les progrès des anévrysmes du thorax ou de l'abdomen au moyen d'une pression externe, sont nuisibles et ne sauraient qu'aggraver l'intensité des symptômes. La pression peut quelquefois empêcher la saillie de la tumeur au dehors ; mais dans ces cas, on ne fera que favoriser son développement interne et ses effets destructeurs sur les parties environnantes. » Hogdson, qui s'exprime ainsi, rapporte le fait ancien dû à Lancisi, relatif à un anévrysme de l'aorte qui s'ouvrit dans les poumons à la suite d'une pression extérieure. Donc, la compression directe du sac suivant l'ancienne méthode de Gualtani, expose à de graves accidents, aussi bien pour les anévrysmes de l'aorte ascendante que pour ceux de l'aorte abdominale.
Cependant, pour ces derniers, la compression de l'aorte abdominale audessus du sac, a été suivie de quelques succès qu'il serait injuste de passer sous silence. Naguère, Richet disait que « cette méthode occupe le premier rang, plus par son innocuité que par son efficacité ». Dans cette simple phrase, il y a plusieurs erreurs : la méthode ne mérite pas cet excès d'honneur d'occuper la première place, et nous allons voir qu'elle peut être parfois efficace, tout en étant également nuisible.
Tout d'abord, un point d'histoire, puisque cette méthode est attribuée couramment à des médecins étrangers. C'est un chirurgien français, Desault (1784) qui, dans un cas d'anévrysme spontané de l'artère axillaire, eut l'idée de pratiquer la compression de la sous-clavière au-dessus de la clavicule '. Il fut bientôt suivi dans celte pratique par Sabatier (I7i)6) -.
' La counu-ession était pratif|iiL'e :ui moyen d'un pctil bâtonnet lixé par son cxli-éinité snpcrieure contre une planche placée horizontaleuient au-dessus du clievet du lit, ctaijpuyaut par son cxtrêniité inférieure sur la face supérieure de la première côte derrière la clavicule. Ce malade, elfrayé de l'appareil, ([uitta bieulùt l'hôpital pour y rentrer ensuite et mourir d'une liéuiorrhafrie foudroyante à la suite de l'incision du sac pris pour un abcès par Ferrand. chirurgien en chef de l'hôpital. (Ukné CAU.i.ior. Passai sur l'anévrysnie. T/ièse cic l'aris. an \IL)
-i;ouuiic le (hMuonlro Broca. textes en mains, Desault fut encore le réel précurseur de John
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
Eu raison des douleurs intolérables provoquées par la compression de l'aorle abdominale et en vue de mettre les muscles abdominaux dans l'état de relâchement, on anesthésie le malade au chloroforme, et on applique le compresseur à une distance égale de l'appendice xiphoïde et de l'ombilic. On augmente la compression progressivement jusqu'à la disparition des battements de la tumeur et des artères fémorales. Quelques opérateurs ont prolongé la compression pendant huit à dix heures, ce qui est une mauvaise méthode exposant à des dangers, par suite de la compression des vaisseaux et des nerfs émanant du plexus solaire (vomissements incoercibles, hématémèses, selles diarrhéiques, urines sanguinolentes et albumineuses, stase sanguine intra-abdominale, gangrène de l'intestin, parésie des membres inférieurs, péritonite). 11 est préférable de répéter les séances à quelques jours de distance pendant une durée d'une à deux heures au plus. La guérison a même pu être obtenue après une seule séance de 45 minutes.
Etudiant les effets de la compression de l'aorte dans le traitement des anévrysmes intra-abdominaux, P. Woirhaye' signale sur neuf cas, six succèsobtenus, par Fauléon (1836), J. Hilton (1869), Bryant (1872), Greenhowe, Murray, Wheelhouse (1873-1875). H y a aussi la série des revers. On traite un anévrysme du tronc cœliaque au moyen de la compression par le tourniquet abdominal de Lister. La compression est maintenue douze heures, puis supprimée douze heures et réappliquée pendant quatre heures : mort par péritonite Un anévrysme abdominal traité par compression se termine par la mort due à une embolie ^ Celte méthode doit être employée avec la plus grande circonspection ; le siège de l'anévrysme vers le tronc cœliaque est déjà une contre-indication en raison des plexus nerveux qui l'entourent, et leur compression seule peut amener une péritonite. D'autre part, la compression sur une aorte athéromateuse expose encore à sa rupture.
Acupuncture. — Filipuncture
I. — En 1826, Velpeau* laissant séjourner quelque temps une aiguille à acupuncture dans l'artère d'un animal, avait remarqué la formation d'un
Hunier pour la ligature de l'artère au-dessus et un peu loin du sac, ce qui n'a pas empêché quelques médecins d'appeler cette méthode par la désignation de ce dernier nom.
' Thèse de Paris, 1876.
- Bryant. The Lancet, 1872.
" Bloxam et J. Paget. The Lancet, 1872.
* Acad. des sciences. Paris. 1830. — Dès 1786, Philips avait osé traverser un anévrysme par un séton laissé en place pendant une demi-heure ! On ne dit pas, mais on le prévoit, le résultat de cette opération.
TRAITEMENTS DES ANÉVRYSMKS AORTIOUES
caillot autour du corps étranger et roblitération consécutive du vaisseau. 11 en conclut que ce moyen devait être tenté dans la cure des anévrysmes. Les essais ne fiu'ent pas heureux et la méthode tomba ra[)idcment dans l'oubli. Broca en montra toutes les inconséquences et les dangers : autour des aiguilles, insulTisance des dépôts fibrineux qui, n'adhérant jamais aux parois de la poche, peuvent rester mobiles et flottants dans la cavité, d'oîi menace continuelle d'embolies ; inflation des parois, laquelle peut aller jusqu'à l'inflammalion et même jusqu'à la suppuration, comme quelques expériences de Gonzalcs de Torre l'ont autrefois démontré'. « En un mot, les chances de l'iaflammation s'accroissent en môme temps que celles de la coagulation fibrineuse; et quoique l'inflammation soit capable d'amener la guérison des anévrysmes, elle est capable aussi de déterminer des accidents redoutables. »
C'est sur une inflammation de ce genre qu'on s'est ensuite appuyé pour ressusciter cette méthode et pour en faire nne « digue contre la rupture extérieure ». On plante dans la tumeur un certain nombre d'aiguilles japonaises, aussi fines qu'un cheveu, à la distance de 1 centimètre l'une de l'autre, on les laisse en place pendant un quart d'heure, et un médecin anglais, Healt (1880) les a abandonnées ainsi pendant quatre jours. Le malade alla mieux, puis il mourut (il eût été jjréférable qu'il allât moins bien et qu'il ne mourût point). La méthode est jugée et condamnée.
Il en est de même du procédé de Mac Ewen- consistant à introduire une longue aiguille dans la tumeur anévrysmale, à la laisser vingt-quatre heures et môme plus en place et à opérer de temps en temps de légers grattages avec cette aiguille sur la surface interne du sac, de façon à produire ainsi une irritation inflammatoire aidant à la formation de caillots. .Malgré les faits favorables publiés par Ciniselli en 1891 (.'1.3 succès et 7 morts), celui de .lohn A. Wyeth (guérison maintenue encore au bout d'un an, grâce à l'administration de l'ioduro pendant trois mois), cette méthode est incertaine, aveugle et dangereuse.
Voici encore, imaginée autrefois par Herne en 17'.)G, une autre méthode, Va caiorl-piuic/trre, consistant à enfoncer jusqu'au centre de la tumeur des aiguilles chauffées à leur extrémité libre. Résultats : inflammation du sac, production possible d'eschares.
Après Velpeau, en 1849, Laugier ' avait vu une aiguille fixée dans le ventricule gauche devenir le point de départ d'un caillot très ferme, d'où embolie iliaque et gangrène de la jambe.
' Thhe (le Paris. ISin.
' Mi'd. lier. Sew-York. 181J0.
^ ^'ot•. unaloinhjiie, IS'i'.t.
MALADIKS DU COEUR ET DE l'aORTE
II. — Beaucoup plus tard, en 1864, Moore^ s'inspire de ces faits pour fonder une méthode qui porte son nom et qui consiste à abandonner dans la tumeur un corps étranger (fil fm métallique) destiné à favoriser autour de lui la formation de caillots. On nous permettra de ne rien dire sur le procédé opératoire , puisque cette méthode est une des plus désastreuses qui aient été tentées. Verneuil qui l'a sévèrement jugée à l'aide de chiffres et d'arguments irréfutables-, lui a donné le nom de filipunctwe . La première opération fut pratiquée dans le service de Murchison sur un jeune homme de 27 ans, atteint d'un gros anévrysme do l'aorte menacé de rupture. Une très fine canule pointue fut introduite dans la tumeur et on la fit traverser par un fil long de 24 mètres. L'opération qui dura une heure, fut suivie d'une perte de sang évaluée à peine à une demi-once, et ses résultats immédiats furent d'abord favorables, puisqu'on put constater une diminution notable dans le volume du sac avec cessation presque absolue de ses battements. Mais, le lendemain, le malade est pris d'un frisson qui dure trois quarts d'heure, les pulsations montent de 92 à 144, le cœur devient tumultueux, toutes les artères du corps battent avec force, la tumeur anévrysmale augmente de volume, et à son niveau la coloration violacée de la peau devient plus foncée, l'agitation est vive, la peau est sèche et chaude, les respirations à 40. On pratique coup sur coup deux saignées qui amènent à peine une légère amélioration. Le surlendemain, nouvelle attaque de frissons, vive douleur dans la tumeur qui est « tendue et molle », battements du cœur tumultueux, pouls à 152. Enfin, après une aggravation de tous ces symptômes, la mort arrive, quatre jours et dix heures après l'opération. A l'autopsie, on trouve bien des caillots fibrineux dans la poche, mais on découvre dans le péricarde un « liquide louche » (péricardite), un nombre considérable d'abcès dans les reins. Cependant, Moore avait bien étudié sa méthode; il avait dit qu'elle convenait seulement aux anévrysraes devenus superficiels, sacciformes et à ouverture unique, qu'elle était contre-indiquée pour les anévrysmes fusiformes dans lesquels le détachement des caillots pouvait devenir la source d'embolies, et le fil s'engager dans la lumière artérielle.
Après sept années, en 1871, un Anglais, Domville, rompit le silence, il eut l'idée d'associer, suivant le conseil de Moore, la filipunclure et
* Moore (Méd. cliir. Trans., \SCii). Après cet auteur, d'autres tentatives du même genre ont été faites par Liivis (l'Iiiladelphla méd., Times, 1873 et 1877) avec des crins de cheval pour des anévrysmes de la sous-clavière et de l ilio-fémorale : par Rcuio (de Madrid). El slglo medico, 1874) pour un anévrysme de l'aorte : par Liston (de Madras, 1874) pour un anévrysme brachio-céphalique ; par Bryant (Londres, 1877) pour un anévrysme poplité. Toujours des insuccès.
■ Acad. de méd., 1888.
TRAITRMKNTS DES ANÉVRYSMES AORTIQUES
l'acupuncture [fili-acupuncltire), c'esl-à-dire de faire passer, encore sans succès, (hémorrhagie mortelle après deux semaines) des aiguilles dans le sac après y avoir abandonné des corps étrangers. Puis, Murray en 1872, commence par l'acupuncture pour finir par la filipuncture. Cela pouvait s'appeler, dit Verneuil, X acu-fil't punclure .
Eniin, Baccelli vint, qui inventaavec Montenovesi, en 1877, pour donner une plus grande surface à la coagulation, les ressorts de montre laissés dans le sac anévrysmal. Résultat sur trois cas : trois revers.
— Sur un premier malade âgé de 43 ans, porteur au voisinage de l'articulalion claviculaire droite, d"une lumeur anévrysmale, Baccelli y plonge à une profondeur de 4 centimètres un fin trocart du diamètre d'un millimètre et demi. Après avoir retiré la pointe de la canule, il s'écoule seulement trois à quatre gouttes de sang artériel. On introduit alors par la canule un ressort de montre d'tiorlogerie de 35 centimètres, que l'on fait pénétrer en entier dans la tumeur en le refoulant dans cette canule à l'aide d'une petite tige. A la fin de l'opération qui dura vingt-cinq minutes, l'autre extrémité du ressort débordant la piqûre de la peau, on recouvrit celle-ci de deux bandelettes trempées dans le collodion, puis on plaça sur la tumeur des vessies de glace pour c( prévenir toute réaction m. Après deux jours, les pulsations sont moindres, la toux avait diminué, et après une semaine la cicatrisation de la peau était accomplie; « les bruits du cœur se convertissent en souflles ». Mais, treize jours environ après l'opération, à la suite de l'enlèvement définitif des bandelettes collodionnées , l'extrémité du ressort refoulé par le moyen contentif faisait saillie à peu de distance sous la peau, d'où inllamniation érysipélateuse; on lit une incision et on voulut couper le bout du ressort, ce qui fut impossible. On essaie encore de le refouler en dedans, on pause la blessure et on applique de nouveau des vessies de glace. Quelques jours plus tard, le ressort, toujours récalcitrant, a fait de nouveau son apparition à travers les bords de la blessure. Enfin, à l'aide d'un appareil spécial, le D' Montenovesi parvient à trancher 4 centimètres du ressort et à en enlever un autre morceau simplement avec les doigts. Un mois après l'opération, la mort arrive avec œdème au voisinage de la tumeur. A VaiUopsie, on trouve d"abord un œdème occupant toute la surface antérieure et latérale de la moitié droite du thorax. Dans le sac anévrysmal, le ressort était brisé en six morceaux entourés de caillots stratiliés, la paroi interne tapissée de couches sanguines solidifiées. Le poumon droit comprimé, atéleclasié, était refoulé contre la colonne vertébrale ; le poumon gauche œdémateux et le cerveau très anémié.
— Une femme de 46 ans, présentant un anévrysme ampullaire de l'aorte au point où le tronc brachio-céphalique prend naissance, est soumise au même traitement (trois ressorts entiers d'horlogerie, mesurant ensemble l mètre ili)). Huit jours après cette opération, à la suite d une exploration avec le stéthoscope pressé un peu fortement sur la tumeur par un étudiant, des acci-
MALADIF.S DU COEUIt ET DK i/aORTIÎ
dents graves surviennent (dyspnée, augmentation de la tumeur, lièvre jusqu'à 39°, vomissements, cyanose, mort). A Vautopsie, on trouve des caillots fibrineux d'une épaisseur de 4 à 5 millimètres accolés aux parois du sac, sans aucune trace d'inflammation de celui-ci.
— Pour un troisième malade, âgé de 50 ans, opéré de la même façon en 1885, il y a peu de renseignements. A la suite de l'introduction de 7 ressorts de montre de 60 centimètres chacun (3 mètres 50 de fil d'acier), la mort survient après deux jours, et à Y autopsie , on trouve à peine de coagulation dans le sac.
Nous avons tenu à résumer fidèlement ces trois observations pour appuyer nos conclusions sur des faits. Or, après les lamentables péripéties d'un ressort de montre qui, dans la première observation, s'obstine à toujours vouloir sortir et à perforer la peau, l'auteur de l'opération ne craint pas de dire que celle-ci « était bien réussie », et que la mort du malade était due à des causes étrangères à l'anévrysme (ce qui est vrai, l'anévrysme étant incapable, par lui-même, de produire tels méfaits). Pour la seconde observation, l'autopsie (car tout se termine par des autopsies), démontre que le malade aurait succombé aux conséquences d'une exploration imprudente de la tumeur. Rien ne le prouve, et pourquoi la fièvre ? Dans la troisième observation, la mort survient après deux jours. Inutile d'insister.
Corradi (1879), après avoir introduit 40 centimètres de fil, mit l'extrémité externe en contact avec le pôle positif d'une pile dont le pôle négatif était appliqué au voisinage. C'était la fili-f/alranopunclurc, tentée encore avec le même insuccès (1886-1887) par Barwell, West Roosevelt qui introduisit 67 mètres de fil fin d'acier (1 mètre de plus que la hauteur des tours Notre-Dame de Paris!) par Abbe, Steavenson. Et encore, comme on ne connaît jamais les dimensions de l'orifice de communication anévrysmo-arlériel, vaut-il mieux, dans la crainte d'embolies, introduire 67 mètres de fil, que 6 centimètres !
Puis, on associe à la filipimcture la compression de la fémorale pour un anévrysme poplité (Bryant), l'application de la bande élastique (Van der Meulen), la compression sur le sac lui-même (Pearce Gould). Comme rien ne réussit, la ligature du vaisseau intervient à son tour. Stimson introduit dans un anévrysme ilio-fémoral, 15 crins de cheval ; pas d'amélioration. Un mois après, il ligature l'iliaque externe et il a le bonheur de guérir son malade. Puisque d autres moyens ont été employés, va-t-on compter ce succès à l'actif de la méthode ? Puis, reviennent les désastres : rupture du sac après la ligature (Richardson), péritonite mortelle après ligature de l'iliaque (Lévis). Continuons.
En 1881, Schrœtter traite à plusieurs reprises avec des succès relatifs, chez un homme de 44 ans, une tumeur pulsatile au niveau de la seconde
TitAi i i:mi:.m s mes amoviîysmks Adimni i:s
cùle, par des injections d'crpot de seigle faites au voisinage de Tanévrysme. L'am(Mioralion ne se maintenant pas, il se décide ( 188)^) à introduire 52 centimètres ilt; fil de Florence dans la tumeur. Quatre jours après, on recommence (introduction de 7i centimètres de fil de Florence). Résultat : aupmentalinn de la tumeur dans lous ses diamètres, œdème de la peau, fièvre, mort (juinze jours après la seconde opération avec les symptômes d'ccdème pulmonaire. A l'autopsie, un litre d'é[)ancliement séreux, jaunàti'c dans la cavilé pleurale gauche ; un litre et demi à droite; poumons aléleclasiés et œdénuiteux ; le sac anévrysmal intratlioracique est rem[)li d'un sang fluide ; le sac extra-thoracique est rein[)li de caillots sanguins, et à sa moitié supérieure se trouvent les fils de l'iorence, entourés de caillots rouges noirâtres.
Telle est Tobservation suivie de ce commentaire : « Le traitement est absolument sans danger, l'issue l'alale est indépendante de l'acte opératoire I » Oui, l'acte opératoii'e n'a pas jusqu'ici délerminr hnnii'iJ'ialcmciit la mort. C'est tout ce qu'on [leut dire de mieux sur la méthode où toutes les observations se terminent par la mention : autopsie.
Viennent ensuite (18S.">-18SN; les observations de Loreta en Italie : de .T. Ransohotr, West Uoosevelt, F. Lange, Abbe, Richardson. Morse, Gerster. en Aniériipie ; D. Cayley, R. Barwell, Howard. Marsh, 11. Wliitc et IL Pearce Gould , Liston, en Angleterre; Saboia au I>résil : Folet, Lépine, Bucquoy en France. Tous les malades atleints d'anévrysmes divers et traités par la filijiunclure, succombent plus ou moins rapidement, les uns en plus grand nombre yw/'fv <j\i'ih avaient été opérés, les autres (itioiqii'ils aient été opérés, et la mort est survenue alors par rupture du sac.
En France, Lépine, qui s'est conslilué un ardent défenseur de la méthode de Baccelli-^Iontenovesi. a publié trois observations. Les voici résumées d'après la relation de C-harmeil '.
— Un iiimiiiie de 45 ans, atliMut (riiii gros anévrysme de l'arirte saillani ;ui 2" espace intercostal droit, est d'abord traité par l'iodure de potassium. i)uis par rélectro-punclare . Au moment oii l'on retire l'une des aiguilles, il se forme un véritable jetsaniiuin par l'un de's petits orifices, et l'on est oljligé, pour arrêter l'hémorragie, de « confectionner une large cuirasse avec de pi'tits morceaux de toile et de collodion ». Les jours suivants, les suites furent mauvaises : dyspnée croissante, toux, expectoration purulente, fièvre, angoisse, pâleur et sueurs froides, pouls à 160, menace de mort. Le malade se remet de celle grave alerte, et sept jours seulement après la séance d'électro-jiuiiclure, on se décide à introduire dans la tumeur 15 crins de Florence ayant une longueur moyenne de 30 centimètres. Le lendemain, on note que
' lievue (le inci/cciiie, liSST.
MALADIRS DU COEUR ET DE l'aORTE
la température est élevée, puis à la base du poumon gauche, on constate de la matité avec diminution des vibrations thoraciques. Quatre jours après la filipuncture, asphyxie croissante, cyanose et mort. A V autopsie, sous le muscle pectoral droit, infiltration sanguine diffuse se continuant directement avec la poche anévrysmale. La portion de l'anévrysme contenue dans le thorax, du volume d'une orange, est remplie de caillots non stratifiés. Dans la portion extra-thoracique, on retrouve les crins de Florence entoures de caillots mous et noirâtres. Le poumon gauche est atélectasié avec broncho-pneumonie.
— M... Gabriel âgé de 40 ans, présente au-dessous de la clavicule droite vers son extrémité sternale, une tumeur anévrysmale, grosse comme une mandarine. Pendant neuf jours, on le soumet au régime de Tufnell et à l'usage quotidien d'un gramme d'iodure de potassium, sans grand résultat. C'est alors qu'on introduit dans la poche, un ressort de montre de 2o centimètres. Pendant plusieurs jours, on constate le durcissement et la diminution de volume de la tumeur. Triomphe de peu de durée : car, vingt-quatre jours après l'opération, la tumeur anévrysmale ayant augmenté avec les battements, « on reconnaît l'indication d'une nouvelle introduction de ressort de montre dans la poche ». Insuccès complet, « le ressort, mal aiguisé, ne permettant pas cette introduction, on n'insiste pas ». Dans l'après-midi, on appelle en toute hâte le chirurgien de garde ; il s'est produit brusquement une hémorrhagie abondante (4 à 500 grammes). Deux heures après, « on hâte l'introduction d'un nouveau ressort de montre », puis à la partie interne de la tumeur on veut encore introduire un autre ressort de 3 centimètres, on est arrêté par la présence d'une côte, et à ce moment « le malade éprouve une sensation de déchirement », il se produit une hémorrhagie de 800 à iOOO grammes. Quatre jours après, nouvelle hémorrhagie d'un litre de sang. Le lendemain, on introduit à la partie interne de la tumeur de fines aiguilles à acupuncture, et « on injecte au milieu du cratère rempli de caillots », deux grammes de liqueur iodo-tannique. On recommence cette injection deux fois les jours suivants, et le malade très affaibli, à teint plombé, légèrement cyanique, « s'éteint à une heure et demie de l'après-midi ».
— Chez un malade atteint d'un anévrysme sacciforme de la portion ascendante de l'aorte, le, tumeur était « absolument indolente » et il n'y avait pas « de modification de la coloration des téguments à son niveau. » Cependant, comme la tumeur « paraît » augmenter, on y fait pénétrer (6 juillet) un ressort de montre, après avoir à deux reprises différentes « exploré l'anévrysme » à l'aide d'aiguilles à acupuncture de 6 centimètres de longueur. Cinq jours après l'opération, le malade en se levant, s'affaisse sans perdre connaissance; on le relève, il bredouille et on constate une paralysie de tout le côté droit. Ces accidents disparaissent en quelques heures. Le 15 juillet, en présence d'une nouvelle extension de la tumeur du côté externe, on introduit un second ressort « avec une facilité remarquable ». Les battements sont beaucoup moins accusés à la partie externe et on remarque « qu'une infiltration continue à se produire sous le muscle pectoral en s'avançant du côté de l'aisselle sous forme d'une tuméfaction dure qui comprime les veines du bras droit
TRAITEMENTS DES ANÉVRYSMES AORTIQUES
légèrement cedématié ». Puis, survient un frisson avec fièvre, la peau au niveau'de la tumeur est rouge, un peu cliaudc (léger degré de lymphangite supcriiciellej. L'état général devient rapidement très grave, il y a de la dyspnée, de la cyanose, et le juillet ( 16 jours après la première opération, huit jours api-ès la seconde), « le malade s'éteint sans agonie » (ce qui a été sans doute très heureux pour lui). A Y autopsie , infiltration sanguine sous le grand pectoral jusqu'à l'aisselle; autour des ressorts de montre, caillots qui avaient probablement empêché (?) une rupture imminente dans un point atélectasie et broncho-pneumonie à gauche ; ramollissement peu étendu du coté de l'insula du cerveau gauche, ramollissement dù certainement à une embolie qui s'était traduite pendant la vie par l'aphasie et l'hémiplégie droite transitoires.
Ces observations se passent de longs commentaires; oa doit les lire attentivement pour en déduire scientifiquement les conséquences pratiques d'une méthode qui n'a que trop duré.
Les auteurs ne sont même pas d'accord : sur les corps étrangers à introduire (fil d'acier ou d'argent, fils à ligature en soie, fil de cuivre argenté, crin de Florence, crin de cheval, catgut, ressort de montre; sur leur longueur (67 mètres à 6 centimètres). Tout cela porte un nom : le désarroi thérapeutique, et ces corps étrangers sont en effet très « étrangers » à la ciu'e d'un anévrysme. Les auteurs en sont tellement persuadés qu'ils appellent à leur secours tous les autres procédés, l'iodure de potassium, le furl'urol qu'ils administrent en même temps, l'acupuncture, la galvano-puncture, la compression, la ligature d'un vaisseau. Dans une observation de Ricliardson ', on emploie successivement pour un anévrysme de la sous-claviôre, trois méthodes de traitement : d'abord, le régime de Tuffnell avec le veratrum viride et l'iodure ; ensuite, la compression directe de la tumeur; enfin, l'introduction dans son intérieur de 11) aiguilles chiriu'gicales dont quelques-unes ne purent être enlevées, sorte de filipuncture involontaire. Résultat : mort par hémorrhagie et septicémie.
Sur trente-trois cas de filipuncture, quels sont les succès? On en compte trois : ceux de Morse, de Bourget, celui de Van der Meulen - pour un anévrysme de l'artère brachiale, et encore la compression avec une
' Tmns. of llie (nnericaii surr/. assoc, l(SS7.
- MoitsF, (de Saa Francisco). Guérison d'un anévrysme abdominal, par l'introduction dans le sac d'un lit de cuivre argoutc, après laparotomie (l'ucif. mcd. and aiir;/. journal, l,ss7|. — Bot i!(;i;T (de Lausanne). Anévrysme de l'aorte desccnilante traite par la méthode de Baccelli illrvae inéd. de la Suisse Romande. \8\*'2]. Cette (djservalion n'est pas complète, [luisrpie l'auteur la termine par ces mots : « Nous avons obtenu par ce traitement un airèt dans le développement de la tumeur : nous pensons qu'il n'est pas trop téméraire d'espérer que ces résultats se consolideront encore avec le teuqjs. » — Van dek Meulen (Sederlandsch Tijdxclirift voor Geiieesluinde, 1880).
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
bande élastique n'a-t-elle pas été étrangère à ce résultat; de sorte que la méthode est le plus souvent inutile, surtout nuisible. Dans une observalion de Baccelli, l'extrémité du ressort s'obstine à vouloir perforer la peau, d'oia inflammation érysipélateuse du sac avec œdème, bientôt suivie de septicémie mortelle. Sur un malade de Folet (cité par Verneuil), le fil reste saillant sous la peau, un abcès se forme, puis hémorrhagie de deux litres et mort. Encore une hémorrhagie que Pearce Gould parvient à arrêter par compression ; la peau se gangrène et la mort survient. Toujours môme terminaison chez trois malades de Lépine : mort par hémorrhagie, mort par abcès, mort par pneumonie infectieuse.
La filipuncture a trop vécu. L'opération est quelquefois si malaisée que quelques chirurgiens l'ont laissé inachevée ; la méthode est incertaine, aveugle, dangereuse, produisant témérairement une solution de continuité sur un sac anévrysmal, exposant aux phlegmons, aux abcès, aux syncopes, aux accidents pyohémiques, aux héraorrhagies, aux embolies, au ramollissement cérébral, aux gangrènes périphériques. Il importe de la condamner sans retour, parce que les audaces thérapeutiques doivent s'arrôter au respect de la vie humaine, et parce que les auteurs ont mis, malgré tant de désastres accumulés, une ténacité incompréhensible à la défendre.
Galvako-puncture
L'histoire de celte méthode thérapeutique est des plus simples.
En 1831, au cours d'expériences sur les moyens de prévenir l'absorption des virus, Pravaz frappé de la rapidité avec laquelle la coagulation se produit sous l'action du galvanisme, eut avec Guérard l'idée de faire servir cette propriété à la cure des anévrysmes. Leurs expériences à ce sujet ayant été interrompues, Leroy d'Etiolles en l(S3o, imagine de ralentir le sang dans une artère entre deux compressions et d'accélérer la coagulation sanguine par l'électro-puncture. Deux ans plus tard, dans sa thèse, Clavel démontre qu'on peut oblitérer èn une minute de galvano-puncture, la fémorale d'un chien, d'oîi la possibilité d'oblitérer un sac anévrysmal par ce procédé. En 1845, Pétrequin (de Lyon) donne le premier succès de la galvano-puncture sur un anévrysme traumalique de l'artère temporale, et c'est une année plus tard, en 1846, que Ciniselli (de Crémone) insiste sur ce traitement qui porte injustement son nom. Car, la première idée de cette méthode appartient à Pravaz et à Guérard, la première tentative sur l'homme est rapportée dans la thèse de Clavel, le premier succès est signalé par Pétrequin. Depuis cette époque, la
TRAITr,Mi:NTS DFCS ANKVIIVSM KS AOliTIoCKS
technique opératoire a été plusieurs fois modifiée, cl il est utile d'exposer seulement le procédé auquel, d'après Larat, on doit accorder la préférence'. L'instrumentation com[)orte :
1° Une batterie à courants continus, munie d'un collecteur capable de faire entrer les éléments un à un dans le circuit, et d'un ^galvanomètre ; 2" des aiguilles en platine soigneusement isolées par un enduit à la laque, durci au four; 3" de larges plaques d'élain recouvertes d'agaric et de peau de chamois; 4" un enfonce-aiguille et un tire-aiguille, ayant pour but de permettre l'introduction de l'aiguille à une profondeur déterminée, et sa sortie sans secousse et progressive.
Les applications peuvent être inonopulaires, comme le conseille Ciniselli, ou 1)1 polniroi, celles-ci exposant parfois, d'après cet auteur, à de graves accidents. Danssa thèse d'agrégation (LSTT^, Teissier rend compte de diverses expériences faites siu' les vaisseaux de plusieurs animaux. « L"autoj)sie, écrit-il, a toujours révélé les mêmes lésions : une ulcération nette ou une perforation très apparente au niveau de la piiiùre. Les bords de l'ulcération sont noirs, eschariliés, et tout autour, existe une zone jaunâtre, large de quelques millimètres, trahissant une altération profonde de la paroi artérielle. >i
Mais ces expériences n'ont rien de concluant ; car, contrairement à la pratique de tous ceux qui ont étudié cliniquement la question, Teissier employait des aiguilles dénudées, et l'action électrolyti(iue se faisait ainsi sentir sur la paroi du vaisseau, ce qu'on recommande d'éviter dans la cure des anévrysmes. D'autre part, l'opinion de Ciniselli ne repose que sur des vues théoricpies. En réalité, il n'a pas essayé d'agir avec le pôle négatif, persuadé cju'il était d'avance de la nocuité de ce pôle, d'abord sur la paroi anévrysmale, ensuite parce qu'il pensait que le caillot mou, diffluent, produit par l'aiguille négative, pouri'ail donner lieu à des embolies. La pratique d'Onimus, celle de Boudet de Paris, de Rockwell, de Larat. notre propre expérience, permettent d'avancer que, à la coiuliihin (l'drtiir (les (ii(jiiilles bien isolées^ faciles à se procurer aujourd'hui, il est au contriiire préférable d'agir avec deux aiguilles reliées chacune à l'un des pôles de la biitterie. En agissant ainsi, le caillot formé est plus volumineux et la résistance étant diminuée dans une énorme proportion, l'opération devient absolument indolore.
Quand l'application est monopolaire, la formation d'un caillot demande îO ou "jO minutes et oO milliampôres d'intensité. Ce sont du resle ces doses et cette durée qu'indi(}uont les auteurs. Mais, en employant simul-
' On a proposé (Vikiali) (rappli(|ucr des courants rontinns à la surface extcririire du sai'. Mais l'application d'un rcopliorc sur une peau tendue el luisante, peut avoir des inconvcnionls. et cette niêtliode n'a donne aucun succès.
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MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
tanément une aiguille positive et une aiguille négative, 15 à 18 milliampères suffisent avec une durée d'application de 10 à 12 minutes.
Les aiguilles seront en platine. Celles de fer ou d'acier conseillées par certains auteurs dans le but d'ajouter à l'action électrolytique proprement dite, celle de perchlorure de fer formé aux dépens du chlorure de sodium contenu dans le plasma sanguin, ont l'inconvénient de devenir rugueuses, de telle sorte qu'on a le plus grand mal à les retirer sans | déchirer les tissus et sans provoquer une petite hémorrhagie.
La technique opératoire est la suivante : le patient étant étendu sur || un lit, la région sur laquelle on doit opérer soumise aux précautions j antiseptiques d'usage, les aiguilles bien isolées et dénudées seulement | d'un centimètre environ à la pointe, sont introduites au moyen de l'enfonceaiguille, de telle sorte que leur partie active se trouve éloignée de quelques millimètres de la paroi anévrysmale interne. Mieux vaut pénétrer profondément dans le sac que de rester trop près de la surface. On reconnaît que les aiguilles ont bien pénétré dans la tumeur à leur soulèvement rythmique. On les relie alors aux pôles de la batterie par des fils très fins et l'on débite progressivement le courant jusqu'à la ou 18 milliampères.
La sensation perçue par le patient est le plus souvent presque nulle. Quelquefois, au contraire, une légère et fugace douleur apparaît au moment où s'établit le courant. Si cette douleur est très marquée et persiste, il convient de diminuer l'intensité du courant et de le ramener à 10 milliampères. Dix à douze minutes suffisent comme durée de la séance. Le courant est alors progressivement ramené au zéro. Les aiguilles sont retirées au moyen du tire-aiguille qu'on manœuvre lentement, et un pansement légèrement compressif est appliqué sur la tumeur.
Les séances doivent être renouvelées tous les huit jours environ. Plus tard, quand les battements et le mouvement d'expansion s'amoindrissent, on peut, sans inconvénient, réduire le nombre des séances à une ou deux par mois.
M. Larat, auquel je suis redevable de ces détails importants de technique opératoire, a traité par ce procédé trois volumineux anévrysmes de l'aorte thoracique. La première malade, qui était une marchande des quatre saisons et dont l'anévrysme, ayant usé une partie du sternum, faisait saillie sous la peau, a vu peu à peu la paroi se renforcer ; les battements ont diminué considérablement et les douleurs violentes qu'elle éprouvait dans la région thoracique antérieure et dans le bras gauche ont disparu, si bien qu'au bout de six mois de traitement la patiente ayant subi en tout dix-huit séances, a pu quitter l'hôpital et reprendre au moins momentanément son dur métier. Depuis, elle a été perdue de vue.
TRAITEMENTS DES ANÉVRYSMRS AORTIOUES
Le second malade a subi neuf séances au bouL desquelles, très amélioré et ne souffrant plus, il a demandé à quitter l'hôpital. 11 s'agissait d'un anévrysme de la crosse de l'aorte et du tronc bracliio-céphalique faisant saillie dans la région sus-claviculaire. Ni les battements, ni les mouvements d'expansion n'étaient sensiblement modifiés, mais les douleurs, très vives depuis longtemps, avaient disparu. — Le troisième malade, observé à mon hôpital, atteint d'anévrysme de l'aorte thoracique, ayant usé le sternum et faisant une saillie considérable sur la paroi thoracique, mais ne s'accompagnant, à celte période tout au moins, que de phénomènes douloureux peu intenses, a subi onze applications sans résultat appréciable. Les séances ont été suspendues parce que l'anévrysme semblait prendre de l'extension. Le malade a succombé après trois mois, sans rupture du sac, aux progrès d'une véritable cachexie anévrysmale.
La galvano-puncture agit-elle, comme le pense CiniseHi, en produisant un caillot dans le sac anévrysmal ? La réponse nous paraît encore douteuse. En plongeant une ou deux aiguilles dans une solution d'albumine ou de fibrine, il est bien certain qu'on obtient au pôle positif un caillot solide, adhérent à l'aiguille, et au négatif une masse floconneuse et diffluente. Mais si la solution, au lieu d'être immobile, est agitée durant le cours de l'opération, comme Larat l'a réalisé dans plusieurs expériences, c'est à peine si, au niveau du positif, l'aiguille se recouvre d'un très mince enduit adhérent. Or, dans un sac anévrysmal, la masse sanguine est constamment en mouvement par le fait des actes circulatoires, quelque amoindris qu'ils soient à ce niveau. Il y aurait donc lieu de croire, que la galvano-puncture agit plutôt en déterminant une légère inflammation du sac et une stratification secondaire de fibrine. Des autopsies pourraient nous renseigner sur ce point; mais, jusqu'à présent, nous n'en connaissons point qui aient été dirigées vers la recherche de ce désidératum, quoique Balfour ' ait noté sous l'influence de cette médication, l'hypertrophie de la tunique adventice.
En résumé, cette méthode thérapeutique a pu donner quelques rares succès, et sur 37 cas Bowditch a relevé G améliorations, 7 guérisons, mais avec des rechutes -. Elle expose à quelques dangers parmi lesquels celui de l'embolie, elle ne donne pas toujours lieu à la formation de caillots fibrincux et stratifiés, elle agit sur des anévrysmes pour lesquels on ne sait jamais les dimensions de communication. C'est pour ces raisons qu'on doit y avoir recours seulement après l'emploi d'autres moyens, tels que le régime alimentaire, le repos, l'iodure de potassium, les injections sous-cutanées de solutions gélatineuses.
' Edinih. med. Jonni., 1876.
" The Bos/oii med. and siirr/. Journal, ISTG.
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
Ligatures artérielles
1° Ligature de l'aorte abdominale. — Il s'est trouvé un chirurgien, Astley-Cooper (1817), assez audacieux pour pratiquer la ligature de l'aorte abdominale. Ce fait doit être connu, ne serait-ce qu'au point de vue historique.
Un homme de 38 ans, portefaix, présentait une tumeur anévrysmale à l'aine gauche, en partie au-dessus et en partie au-dessous du ligament de Poupart. La compression sur la tumeur au moyen d'un tourniquet ayant déterminé une eschare et des hémorrhagies de plus en plus redoutables, Astley-Cooper, s'autorisant de l'exemple d'une longue survie chez des malades atteints d'oblitération aortique, se décide à pratiquer la ligature de l'aorte abdominale, et la mort survient après quarante heures.
En 1830, même opération tentée par James (d'Exeter) sur un malade qui survécut seulement à peine quatre heures.
Cette opération audacieuse doit être condamnée pour les anévrysmes de l'aorte abdominale, comme pour tout autre anévrysme.
2° Ligatures simultanées ou successives de la carotide et de la sousclavière droites. — L'oblitération spontanée de la carotide et de la soiisclavière droites détermine, ainsi que les autopsies l'ont démontré, l'oblitération et même la guérison de l'anévrysme du tronc brachio-céphalique, absolument comme si l'on avait pratiqué la ligature de ces deux artères par le procédé de Desault' (entre le sac et les capillaires). Pour la cure de l'anévrysme du tronc innominé, on ne pouvait songer à la méthode d'Anel- (ligature au-dessus du sac, entre lui et le cœur), parce que cette opération est périlleuse et du reste impossible ; on a donc eu recours aux ligatures de la carotide primitive et de la sous-clavière droite, qu'elles soient successives (méthode de Fearn) ou plutôt simultanées, ainsi que Diday l'a proposé le premier en 1842 et que l'a exécuté Rossi, deux ans plus tard. Or, le traitement chirurgical des anévrysmes de l'aorte ascendante avant l'émergence du tronc innominé ne diil'ère pas sensiblement, par ses conséquences, de celui de ce dernier, et comme il s'agit peutêtre ici d'une médication de l'avenir ^ nous pensons utile de l'exposer.
' Le procédé de Desault est connu sous le nom de « Brasdor ». quoique ce soit le cliirurgien français qui en ait eu le jjremier l'idée et qui en ait fait l'application.
- La méthode d'ÂNEL est connue en Angleterre sous le nom de J. IIunter, quoiqu'elle appartienne manifestement à Anel (1710) et que même Hunter l'ait pratiquée six mois après Desault (1785). IIuntek n'a eu qu'un mérite, celui de recommander la ligature à une certaine distance du sac, et non immédiatement au-dessus de lui, comme Anel le faisait.
^ On pourrait se demander si la compression de la carotide pourrait produire les mêmes
ti\aiti:ments DKS AXKVRVSMICS AORTIOUKS
Quelles sont tout d'abord les indications et les contre-indications de cette opération, et ensuite quelles conséquences?
1" Il faut que Tanévr^sme siège avant rémergence du tronc bracliiocéplialique; car, lorsqu'on pratique la double ligature pour un anévrysme siégeant au delà, on obtient des résultats absolument opposés : la coagulation inlra-anévrysmale ne se produit pas. la tumeur augmente rapidement et dans de grandes proportions. La coagulation n'a pas de tendance à se produire, parce que le courant sanguin en partant du cœur se fait toujours à l'état normal avec plus d'activité vers la carotide gauche, non pas parce que ce vaisseau est sur l'axe de l'aorte (ce qui esi absolument erroné, ainsi que Barwell l'a démontré), mais parce que ce courant après s'être dirigé de bas en haut et de gauche à droite se réfléchit et dévie de droite à gauche, de la paroi aortique vers la carotide gauche'. Donc, à ce niveau, la tension sanguine doit toujours être plus élevée qu'à l'émergence du tronc innominé, et pour un anévrysme situé au delà de ce dernier, la double ligature de la carotide et de la sous-claviore droite aurait pour effet d'augmenter encore la tension intra-anévrysmale.
2° Pour le succès de l'opération, il faut que la carotide gauche ait gardé sa perméabilité. Ceci nous amène à parler d'un accident, V/iémiplêgif tardive, qui survient parfois quelques jours après la ligature de la carotide, et qu'on a expliqué naguère par « un défaut d'équilibre circulatoire », par la pyohémie, par une hémorrhagie cérébrale, par l'embolie. Or, il s'agit d'une thrombose, comme le démontre Guinard- au sujet d'un malade opéré d'un anévrysme innominé par la double ligature, et mort cinq jours après. La thrombose partait du point ligaturé pour remonter jusqu'aux branches les plus reculées des carotides, on la suivait jusque dans les artères sylvienne et ophthalmique, cela parce que la carotide gauche dans ce cas, était réduite à « un cordon fibreux et presque imperméable >>. Alors, la suppléance circulatoire devenait impossible. Mais quand la perméabilité de la carotide gauche est assurée, la communication du système artériel des deux côtés se fait facilement, et le caillot au-dessus de la ligature ne peut pas s'étendre au delà de la bifurcation des carotides externes et internes, parce qu'il est sans cesse battu et dissocié par le courant sanguin, grâce à la circulation en retour. Donc,
cU'els. (.>r. cotte rotnpression, lies (iitlicilc. pi-diliiit des résultats iiieciin|ilels cl mauvais (rupture du sac, accidents céréln-aux).
' C'est la raison pour laquelle les cailluts enil)o!if|ues s'engagent beaucoup jilus souvent dans la carolide gauche. L'irrigation de i'hemispliére cérébral gauche est donc jiliis active et plus considérable f|ue celle de l'hémisphère opposé, ce i|ui explii|uc en partie la |)rédouunancc de la moitié droite du corps, et le fonctionnement plus aclif de riiemisphôre gauche, comme de 1''i.ki;i!V l'a aulrel'tds démontré. (Du dynamisme ciiuij}aré des hémisphères ccrchraux chez l'Inuiune. Paris, 1S73.)
■ Aini. ili'.s iniil. (le l'oreille et du Itiri/ii.r. IS'Il. 11, IlucH.viîD, — Maladies du cœur, o= édition, — u. 33
MALADIES DU COEUH ET DE l'aORTE
l'hémiplégie tardive ne sera pas à craindre dans tous les cas où la carotide gauche est perméable, ce dont il faut toujours s'assurer par la palpation; elle sera inévitable et l'opération ne devra pas être tentée si le vaisseau est imperméable.
Cependant cette opinion n'est pas absolument partagée par P. Delbet qui attribue surtout les accidents cérébraux à la septicité, si légère qu'elle soit. « On sait très bien aujourd'hui, l'expérimentation sur les animaux et l'observation sur l'homme l'ont prouvé, que la coagulation dans les vaisseaux traumatisés ou liés aseptiquement est très limitée, et qu'elle ne dépasse jamais le niveau des premières branches collatérales ou terminales. Ce qui fait les thromboses étendues, ce qui fait les coagulations friables capables de s'effriter pour donner naissance à des embolies, c'est la septicité'. »
D'après nous, les deux explications sont bonnes, ces deux conditions doivent être réunies pour produire des accidents cérébraux et l'hémiplégie tardive par thrombose ou embolie à la suite de la ligature carotidienne.
3° L'opération est contrc-indiquce dans tous les cas de maladie grave du cœur, d'albuminurie, de lésion générale des artères et surtout d'athérome avancé des carotides et des sous-clavières.
4" La ligature simultanée des deux vaisseaux est préférable à la ligature successive, parce que dans ce dernier cas, après la ligature de la carolide, les collatérales de la sous-clavière prennent un volume beaucoup plus grand, de sorte que lorsqu'on lie plus tard ce vaisseau, le développement de la circulation complémentaire a mis obstacle au ralentissement du sang dans la poche anévrysmale. Pour les anévrysmes du tronc brachio-céphalique, la double ligature simultanée est la méthode de choix, d'après Poinsot, Wallher, Guinard et de Dentu".
Ceci dit, la meilleure manière de juger ce traitement opératoire, est d'analyser sommairement les observations connues dans la science :
— Homme de 36 ans, atteint d'un anévrysme dans la région thoracique droite (compression de la bronche droite, pas de différence au sphygmographe entre les deux pouls radiaux). Double ligature 15 février 1879. État très satisfaisant jusqu'au 30 mars. A cette époque, à la suite de chagrins domestiques, on note, un peu à gauche du sternum, quelques battements qui augmentent jusqu'au 15 avril, pour diminuer ensuite. Le 2 juin, le malade quitte l'hôpital en très bon état. Il meurt « d'épuisement » en mai 1880, c'est-à-
' P. Delbet. Trallé de c/iinnr/ie clinique el opératoire, Paris, 1897. — Les Iii>morrlia(/ies secondaires ne sont plus à craindre aujourd'liui, grâce aux pratiques d'antisepsie et d'asepsie.
' Le Dentu. Soc. de chir., 1891, et Acad. de inéd., 1893.
TRAlTEMrîNTS UKS AN'lh HYS.MKS AOirniJUKS
dire quinze mois après Topéralion. A V autopsie , anévrysme rempli de caillots stratifiés. La légère dilatation de l'aorte à gauche qui s'était manifestée six semaines après 'l'opération était due, non à l'expansion de l'anévrysme, mais à la formation d'une tumeur nouvelle. ( R. Barwell. Encyclopédie de chirurgie, 1890.)
■ — G..., 42 ans. Tumeur pulsatile de la grosseur d'une tasse à thé, étendue du premier espace intercostal droit à la poignée du sternum (douleur dans l'épaule droite et au cou, insuffisance aortique, toux rauque, spasme laryngé, mort imminente par asphyxie). Opération, le 20 mars 1880. Le 21 avril, le pouls reparait dans la radiale et la temporale, disparition des accidents laryngés. Quelques crises de dyspnée à divers intervalles. En novembre, douleurs au-dessous de l'épaule, soulèvement de la partie supérieure de la paroi thoracique devenue très perceptible, alors qu'il avait presque disparu, forts battements dans le premier espace intercostal droit. Huit mois après l'opération, le malade était dans un état satisfaisant. (A. Lediaru, Thèse de M.ULLiÉ (de Bordeaux), 1882.)
— W..., femme de 42 ans. Anévrysme de la partie ascendante de l'aorte (pouls gauche plus fort que le droit, très vives douleurs). Double ligature, le 21 septembre 1880. Le lendemain, la tumeur a manifestement diminué de volume, est plus dure au toucher, elle bat plus fort, le pouls radial a reparu, en relard de plusieurs secondes sur le gauche. Dix semaines après l'opération, la tumeur n'est plus aussi grosse, elle est plus aplatie, plus dure au toucher, mais encore animée de battements correspondant à la systole cardiaque. Le pouls n'a pas encore reparu dans la temporale droite, le pouls radial droit est toujours en retard sur le gauche, il est aussi plus faible. Cessation presque complète des douleurs. (J.-A. Wyetii. l'/tiladelphie, 1880.)
— Homme de 32 ans. Anévrysme de la portion ascendante de l'aorte (grande faiblesse, douleurs violentes dans la poitrine, peau recouvrant la tumeur très mince et prête à se rompre). Double ligature, le 11 juillet 1881. Les battements diminuent d'intensité, les parois de la tumeur s'épaisissent, plus de douleurs, ni de souflle. Sort de l'hôpital le 28 octobre, et reprend son travail. Le pouls avait reparu dans la temporale quatre jours et dans la radiale neuf jours après l'opération. En septembre 1883, c'est-à-dire vingt-sept mois après l'opération, le malade vivait toujours, très amélioré. (La.ngleï Brown. Brit. méd., 1881.)
— Femme de 70 ans. Anévrysme de la crosse aortique (douleurs cervicales, pouls radial égal des deux cùtés). Le 2 mai 1888, double ligature. Environ, une demi-heure après, le pouls radial devient fréquent, irrégulier et faible à gauche avec syncope alarmante. Ces accidents cessent; le lendemain, le pouls est à 100", la température à 37", 7, la respiration à 18". La pulsation radiale commence à être perceptible le vingt-deuxième jour, les douleurs ont disparu. Grande amélioration constatée quatre mois et demi après l'intervention. Ce fait démontre, dit l'auteur, qu'à cet âge avancé, les artères athéromaleuses ne sont pas un insurmontable obstacle au succès de l'opération. (.1. Well. New. York méd. Journ., 1888.)
MALADIES DU COEUR ET DE l'aOUïE
— Eugénie B... 38 ans. Anévrysme aortique très développé, faisant saillie en dehors de laçage thoracique (douleurs violentes au niveau des omoplates sous forme de barres transversales, dans le bras gauche et à la région précordiale, accès de suffocation, palpitations). La tumeur augmentant « à vue d'œil », on pratique la double ligature le 24 mars 1894. Le lendemain, disparition des douleurs et des battements au niveau de la tumeur, un peu de fourmillement dans le membre supérieur droit ; pouls temporal droit presque aussi appréciable que le gauche, température moins élevée dans l'aisselle droite que dans la gauche. Élévation de la température le 5 avril (39"). La malade succombe un mois après l'opération. A V autopsie , on trouve l'anévrysme composé de trois tumeurs superposées ; caillots cruoriques noirâtres dans leur intérieur; dans la tumeur intermédiaire, couche d'un centimètre environ d'épaisseur, constituée par des caillots fibrineux en couches stratifiées. Dans l'artère primitive droite, qui avait été ligaturée, caillot fibrineux solide la remplissant en bas depuis l'origine de la sous-clavière, et en haut jusqu'à la bifurcation du vaisseau. Pas de trace de caillot dans la sous-clavière droite. (Guinard '.)
Ces faits sont certes très encourageants, et quoique l'action chirurgicale soit assez limitée, puisqu'elle ne peut être conseillée que dans les cas oîi la tumeur anévrysmale n'a pas sensiblement dépassé le tronc brachiocéphalique, il s'agitlà, comme nous le disions, d'une médication d'avenir, d'autant plus que sur les treize autres cas d'anévrysmes de l'aorte par la double ligature, Winslow (de Baltimore, 1891) a constaté cinq guérisons, quatre améliorations avec survie de onze mois à quatre ans, quatre morts du 5" au 15° jour après l'opération.
On a beaucoup trop insisté sur les accidents (syncope, céphalalgie, convulsions, hémiplégie, troubles oculaires, etc.) pouvant survenir à la suite de la ligature de la carotide primitive. L'oblitération complète de celle-ci est compatible avec la vie et la santé, comme le prouve le fait de Haller (1749) et surtout celui de Petit (1765), concernant un homme qui vécut encore sept années. Précédé en cela par Galien, Van Swieten « affirmait qu'on ne risque rien à ligaturer une artère carotide, parce qu'une quantité suffisante de sang peut être portée à la tête par l'autre et par les artères vertébrales ». 11 lia les artères carotides à un chien qui « n'en souffrit aucun dérangement » ; il lia encore les veines jugulaires, et « il n'en résulta aucun mal remarquable ». Ces expériences furent reproduites
' Cite par Blacque. Traitement des anévrysmes de la crosse de l'aorte par la ligature simultanée de la carotide primitive et de la sous-clavière droites [Thèse de Paris, lS9o). — Consulter encore les auteurs suivants : Maillié. Double ligature périphérique dans le traitement des anévrysmes intra-ttioraciques [Thèse de Bordeaux. ISS2). — Acosta Ortiz. Traitement chirurgical des anévrysmes du tronc brachio-céphalique et de la crosse de l'aorte (Thèse de Paris, 1892). — Larrieu. De l'anévrysme du tronc brachio-céphalique. son traitement chirurgical (Thèse de Paris, 1897).
TRAITICMKNTS DRS ANKVIiYS M F.S AOnTIOURS
avec le même succès par Valsalva, au dire de Morgagni. Les premières ligatures delà carotide primitive furent faites avec succès par Abernelliy, Astley-Cooper (IHO:')), Cline (I8U8;, Travers (1801»), Hogdson, Post (1813), Giroux (1814), Dupont, Collier ,1 8 1 :■)). W. Goodlad (1816).
lien est de même de Tarière sous-clavière, et Hogdson a rapporté une observation oii ce tronc artériel et plusieurs de ses branches les plus importantes avaient été oblitérées par la pression d'un anévrysme aortique, cela sans aucun dommage pour la nutrition du membre supérieur et à la faveur de l'établissement d'une riche circulation complémentaire. Donc, comme il le disait déjà dès cette époque, « la circulation dans le cerveau et dans le bras peut se continuer après l'oblitération des artères carotide ou sous-clavière ».
En résumé, quand le traitement médical par l'iodure et par les injections sous-cutanées de solution gélatineuse a complètement échoué, on peut avoir recours à la double ligature de la carotide et de la sous-clavière droite, mais à la condition que l'anévrysme siège sur le tronc innominé ou sur l'aorte ascendante. L'opération ne pourrait qu'aggraver, en favorisant leur développement, les anévrysmes situés à gauche de l'cmbouchure du tronc brachio-céphalique. Avant l'intervention opératoire, il y a donc là un diagnostic toujours délicat, mais possible à établir.
Le traitement des symptômes est une médication d'attente. Cependant, il peut avoir son nlilité.
Lorsqu'il y a inriuu c de nipliirc à l'extérieur, l'application d'une vessie de glace sur la tumeur avec interposition d'ouate est indiquée. Mais, si la peau est tendue, comme vernissée et rouge, un bandage modérément compressif avec de l'ouate et de l'amadou, est préférable. Une saignée produit parfois de bons effets. Enfin, le malade doit être soumis au repos le plus complet, au régime lacté exclusif. Môme dans les cas où la rupture est un fait accompli, on ne doit pas rester inactif, et Stokes nous a parlé d'une femme dont la mort eût été instantanée sans la présence d'esprit de l'infirmière qui, saisissant un tablier de coton, en enfonça un morceau dans la plaie de manière à en oblitérer l'ouverture, et la malade, ajoute-t-il, » offi-it pendant longtemps le spectacle extraordinaire d'un individu dont l'existence dépendmt de l'appui précaire d'un chiffon ».
Certains anévrysmatiques tombent dans Vnxi/^to/ir, et alors la digitale est indi(piée, mais alors à dose anli-asyslolique, c'est-à-dire à haute dose (cinquante gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième,
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
pour un seul jour). Contre Véréthisme cardiaque ou cardio-vasculaire dont sont souvent atteints les malades, la digitale doit être employée à petite dose, pendant plusieurs jours de suite (dix gouttes de la même solution pendant trois à cinq jours). Des applications froides sur la tumeur produisent également de bons effets.
Dans les cas ou coex^iste une néphrite interstitielle avec hypertension artérielle, il y a lieu de soumettre les malades au régime lacté exclusif, et de prescrire des médicaments dépresseurs de la tension artérielle (trinitrine, tétranitrol). Parmi les diurétiques, le médicament de choix est la théobromine qui, ainsi que je l'ai afflrmé, « agit directement sur le rein sans augmenter notablement la pression artérielle et sans avoir une action directe sur le cœur ' ».
Contre les douleurs: parfois très vives, on peut avoir recours à l'antipyrine et à la morphine. Gomme il ne s'agit pas de douleurs réellement névralgiques, le sulfate de quinine est inefficace, il peut être nuisible parce qu'il est vaso-constricteur et qu'il contribue encore à augmenter la tension artérielle.
hdi dijspnée est due à des causes multiples, elle est de siège laryngé, trachéal ou bronchique. Contre elle, la morphine n'est qu'un moyen palliatif. La compression du récurrent produit non seulement de la paralysie d'une des cordes vocales, mais aussi des accès de spasme glottiqne qui peuvent menacer d'un moment à l'autre la vie du malade. Alors, il serait indiqué de pratiquer la trachéotomie, moyen bien infidèle surtout lorsque l'agent de la compression se trouve plus bas que le larynx. Dans les cas de spasme glottique, on se demande si le tubage du larynx ne serait pas préférable. Contre la dyspnée symptomatique d'un œdème aigu du poumon, une large saignée est indiquée avec les autres moyens que nous avons mentionnés. — Quand la tension intra-lhoracique est très forte, donnant lieu à des douleurs intolérables, à une dyspnée menaçante, et dans les cas oii l'anévrysme vient presser contre la clavicule, Slokes se demande si l'on ne pourrait pas diviser les ligaments unissant la clavicule au sternum, en se basant sur ce fait que la subluxation produite par la tumeur et le signal de la diminution des symptômes de compression. Nous doutons qu'un pareil moyen soit réellement efficace et praticable.
Enfin, se présente la série des accidents contre lesquels le traitement médical et palliatif est impuissant : les tachycardies d'origine respiratoire
' Thérapeutique appliquée, fasc. X. Paris, 1895. — Thomas (de Genève) vient de conririuer cette action thérapeutique par des expériences concluantes : « A une dose moyenne de 0,035 par Icilogramme d'animal, la théobrouiine n'influe pas sur la pression arlérielle » (Soc. de thérapeutique, 1899.)
■ihaitemknts des ankvrysmes Aoirrinrus
ou nerveuse (par compression de pneumogastrique) contre lesquelles la digitale n'a aucune action; les dij^pnéc^i par compression du récurrent, du larynx, de la trachée ou des bronches; la di/xphagie qui résiste à tous les moyens médicaux, au sujet de laquelle le cathétérisme œsophagien est complètement contre-indiqué parce qu'il a pu, dans certains cas, favoriser la rupture de l'anévrysme. Il faut savoir parfois ne rien faire ni s'épuiser en vaines tentatives thérapeutiques.
On croirait à peine que les vésicatoires ont été employés par quelques auteurs dans le but défavoriser la formation de caillots et de diminuer l'intensité des douleurs. C'est là une pratique détestable qui ne répond à aucune indication thérapeutique. Slokes a recommandé l'application d'e.xutoires le long du rachis pour atténuer les douleurs provoquées par la destruction des vertèbres, et il cite l'exemple d'un malade qui n'éprouvait ni douleur, ni toux, ni dysphagie tant que les cautères étaient en pleine suppuration ! Celte fois, le médecin irlandais a observé beaucoup avec son imagination.
Conclusion G lixÉu AL li
Nous avons passé en revue les nombreux traitements, médicaux ou chirurgicaux, proposés contre les anévrysmes de l'aorte. Parmi eux, il faut en retenir seulement cinq : le régime alimenlairc qui a une importance capitale, et qui doit être rigoureusement suivi dans tous les anévrysmes ; \(i mrdication iodvréo qu'il faut tout d'abord toujours employer; les injrcl.iuns soiis-cii taures r/c/a/i/ie/isrs, utilisables surtout dans les anévrysmes sacciformes et dans des cas déterminés ; la galvano-pitncture qui parfois a produit de bons résultats; enfin \ix lif/dture dmidtanér de la carotide /iriniitiri' cl de la soiis-clarièrc droite, seulement lorsque l'anévrysme occupe la portion ascendante du vaisseau avant l'émergence du tronc innominé, et alors que tous les autres moyens auront échoué.
Jusqu'à ce jour, on est resté presque hypnotisé sur l'indication de favoriser la coagulation intra-anévrysmale, on n'a vu qu'une poche à remplir de caillots, et on ne s'est pas suffisamment occupé de la paroi anévrysmale à fortifier ou à protéger contre l'etfort incessant du liquide sanguin. De là, tant d'insuccès. Et cependant, les auteurs anciens euxmêmes avaient indiqué en partie le problème à résoudre : « Lorsque, disait Yerbrugge vers 1773, les fibres du sac sont distendues à tel point qu'il ait perdu sa tonicité, aux médications ayant pour but et pour résultat de diminuer la violence du courant sanguin et de produire la sédalion des symptômes, il faut ajouter les remèdes capables de fortifier ces fibres. » Quels remèdes? Une les indique pas, pour une bonne raison :
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
c'est qu'il n'en existe aucun qui puisse « fortifier » la tonicité considérablement amoindrie de la paroi. Mais, il y a une médication capable, en tournant la difficulté, de protéger cette paroi contre les causes incessantes de son affaiblissement et de son insuffisance. A ce sujet, il est nécessaire d'entrer dans quelques développements.
Ce qu'il faut craindre, ce qu'il faut éviter et combattre à tout prix, c'est Vhijperlension artérielle. Un anévrysme n'est jamais si près de se rompre que lorsqu'il existe en même temps et comme accidentellement, une néphrite interstitielle, maladie oii l'hypertension sanguine est à son maximum.
En 1878, un médecin de Dantzig, Scheele, avait eu la singulière idée pour les anévrysmes de l'aorte thoracique descendante, souvent latents, d'imaginer un signe de diagnostic fondé sur l'augmentation de volume de la tumeur et sur la production et l'exagération des douleurs à la suite de la compression des deux fémorales. Pratique déplorable; car, l'année suivante, un auteur anglais, Saundby, après une compression de dix à quinze secondes sur les artères crurales, qui aboutissait rapidement à l'augmentation de la tension aortique, a produit en moins de vingt-quatre heures la mort par rupture de sac anévrysmal, terminaison observée également dans deux faits rapportés par le médecin de Dantzig.
Lorsqu'on pratique la ligature d'un gros vaisseau, on produit au-dessus de lui une distension plus ou moins considérable du système artériel capable d'aboutir à l'augmentation rapide et même à la rupture de petits anévrysmes, et les auteurs anciens avaient bien remarqué que, dans les cas d'anévrysmes poplités doubles, la ligature ou la compression de la fémorale d'un côté avait pour effet d'augmenter considérablement la seconde tumeur anévrysmsle. C'est pour cela que, dès le commencement de ce siècle, les chirurgiens recommandaient la ligature successive et à bref délai des deux fémorales. Sui' un homme atteint d'un gros anévrysme poplité droit, et d'un petit anévrysme poplité, Everard Home pratique avec succès la ligature de la fémorale droite. Moins de vingt jours après, la seconde tumeur prend rapidement une grande extension, ce qui oblige à pratiquer à gauche la seconde opération.
Burns a rapporté les observations de deux malades, morts pendant des opérations d'anévrysmes poplités, et on a trouvé chez l'un et l'autre, un petit anévrysme à l'origine de l'aorte, qui s'était rompu dans le péricarde. Vers la même époque, Freer (de Birmingham) guérit deux anévrysmes poplités par la ligature successive de l'iliaque externe droite et de la fémorale gauche, et le malade meurt quelque temps après, de la rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale. En 1843, O'Shaugnessy (de Calcutta) ligature la carotide à sa partie supérieure, et le septième
Tli.MTlîMF.NTS DKS ANKVRYS.MKS AOIiTIOURS
jour, le malade succombe à la ruidure cVun anévrysme aorlique dans le médiaslin. En ISii, Bellingham guérit deux anévrysmes popliLés par la compression, el seize mois après, la mort survient par rupture d'un anévrysme aortique. En 188-j, Freeman (de Washington) guérit un anévrysme crural par la ligature de l'iliaque externe, et bientôt le malade succombe aune hémorrliagie intra-péricardique. Encore une rupture d'un anévrysme aortique observée par Uéad après la ligature successive des deux fémorales (1887). Nous avons déjà parlé de ces faits.
Ces quelques exemples — et ils pourraient encore être multipliés — démontrent que, si dans la cure des anévr\ smes, internes ou externes, on doit se préoccuper du vontcmi, c'est-à-dire du sang à coaguler, il faut encore ne pas se désintéresser du ro///e//a///, c'est-à-dire de la poche ellemême dont la distension suit assez exactement les progrès de la tension artérielle. C'est elle que la thérapeutique doit constamment viser, si l'on veut que les injections sous-cutanées coagulantes et les autres méthodes curatives aient leur plein elTet.
Pour obtenir ce résultat, il n'y a pas lieu de revenir à la pratique de Valsalva qui s'appuyait sur une erreur physiologique, parce qu'il ne savait pas avec quelle rapidité la masse sanguine se reproduit, même après des saignées copieuses et répétées, parce qu'il ignorait que ces énormes soustractions sanguines diminuent d'autant le pouvoir coagulant du sang. Mais, dans certains cas, quelques saignées répétées peuvent certes contribuer, dans une faible mesure sans doute, à abaisser la tension artérielle' .
Alors, quelques auteurs, anciens ou modernes, ont cru résoudre le problème en instituant une dirlc sévère, basée principalement sur la quantité des aliments ou des boissons. C'était là une illusion thérapeutique.
Ce qui importe, nous le répétons, c'est moins la qiianliir^ que la fjiialiir des boissons ou des aliments. L'abondance des boissons est moins à considérer que leur action diurétique, et les anévrysmatiques se trouvent bien, au contraire, d'un résime lacté absolu (3 litres à 3 litres 1/2 par jouri ou d'un régime lacté mitigé. Ce qu'il faut proscrire absolument dans leur nourriture quotidienne, ce sont les substances riches en toxines alimentaires, douées, comme nos recherches nous l'ont démontré depuis plus de dix ans, d'une /ntissa/i(r aclio/i raso-constriclivc. De là, un accroissement plus ou moins considérable de la tension artérielle, de là cette dyspnée toxi-alimentaire, ces accès de pâleur des téguments, cet cVdl j)Sf'/((/o-({né//i/<jur que l'on fait si bien el si rapidement disparaître en quelques jours par le régime lacté absolu. Sans
' (îi ATTAM, (ITuT-lTTli ri'cciiiiiiianihlit le repos, les saignées repelees. une " luiiirriliire légère et l'aeile à euire » i 'Ii'iiiH's cibos coc/i/(/ui' fiicilçs).
MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE
doute, la diète lactée n'est pas inconnue dans le traitement des anévrysmes ; mais, ce qui l'est moins, c'est l'inflaence aggravante des aliments riches en toxines vaso-constrictives.
En conséquence, s'impose la diète carnée qui est, à proprement parler, la diète des loxines alimenlaire^ , et il y a lieu de proscrire : bouillons et potages gras, viandes de toute sorte et surtout viandes faisandées et peu cuites, jus de viande, poisson, gibier, mets épicés, fromages faits.
Les anévrysmatiques doivent être soumis, suivant les cas, soit au régime lacté exclusif, soit au régime lacté mitigé ou lacto-végélarien (deux litres de lait par jour, tous les légumes, fruits, jamais de viande). Le thé, le café, les liqueurs, les bières fortes, le vin en excès, le tabac, sont naturellement défendus.
Les iodures et les médicaments vaso-dilatateurs et hypotenseurs [trinitrineaux doses progressives de 6 à 12 gouttes de la solution au centième; télranilrate d'érythrol ou tétranitrol àla. dose d'un à trois centigrammes) peuvent être utiles, mais jamais autant que le régime alimentaire. Par lui seul et sans aucun médicament, j'ai pu ainsi conserver à la vie, pendant plus de six années, un malade atteint d'un gros anévrysme menacé de rupture, heureusement évitée en maintenant constamment la tension artérielle au-dessous du chiffre normal. Bien d'autres exemples du même genre pourraient être cités. Cela je l'ai déjà dit au sujet de la méthode débilitante de Valsalva, et je le répète encore, parce qu'on ne saurait trop y insister.
Après le repos, le régime alimentaire, le traitement ioduré, les médicaments hypotenseurs, on pourra songer à d'autres médications : d"abord, aux injections sous-cutanées gélatineuses, à la galvano-puncture dans les cas rebelles et graves, en dernier lieu à la double ligature de la sous-clavière et de la carotide droites, lorsque l'anévrysme occupe un siège déterminé. Mais jamais, que l'on ait recours ou non à l'action chirurgicale, les principes d'hygiène alimentaire ne doivent être abandonnés un seul instant, parce que cette hygiène reste toujours une médication à la fois adjuvante et très efficace. Par là, on répond à la double indication thérapeutique qui commande de s'adresser, non pas seulement au contenu, mais aussi et surtout au contenant des anévrysmes. Nous arrivons donc à cette conclusion importante :
Dans les cardiopathies artérielles, dans le plus grand nombre des maladies artérielles, dans beaucoup d'affections valvidaires, dans tous les anévrysmes, la base du traitement est le régime alimentaire.
