I. — FORME DOULOUREUSE (ou slénocardique

Cette variété est fréquente dans l'artério-sclérose dystrophique, plus rare au contraire dans la sclérose inflammatoire du myocarde (myocardite interstitielle) pour une raison facile à comprendre : car alors, la lésion intéresse primitivement le tissu conjonctif du myocarde et secondairement son système artériel.

Je me bornerai à mentionner cette forme douloureuse, voulant lui donner tous les développements qu'elle comporte dans les leçons sur l'angine de poitrine.

11 suffît de savoir, pour le moment, que la douleur peut affecter tous les degrés, depuis l'attaque d'angine la plus sévère jusqu'aux accès de pseudo-gastralgie angineuse, jusqu'à l'existence d'une barre ou d'un poids sous-sternal, d'une angoisse épigastrique survenant par accès ou existant d'une façon plus ou moins permanente. C'est ainsi qu'une de rnes malades a éprouvé, pendant plusieurs semaines, une sensation de barre épigastrique à forme angoissante, et cela d'une façon conti;iue. Il est utile de faire remarquer dès à présent que ces sensations douloureuses, variables d'intensité, ont un caractère commun qui les rapproche de la dyspnée d'effort. Elles sont, en effet, le plus souvent provoquées ou exaspérées par la marche, le mouvement, les moindres efforts, etc.

La provocation des douleurs cardiaques par les mouvements et les

efforts constitue un signe de diagnostic des plus importants avec les douleurs préconliales qui sont augmentées ou provoquées par la pression sur divers espaces intercostaux et nullement par le phénomène de l'effort. Ce n'est pas le cœur qui est douloureux, c'est la région précordiale, d'où le nom de pi'rcoi-dialgics sous lequel je désigne ces douleurs thoraciques, nom préférable à celui de cardiodynie ou de « cardiacalgie » proposé par G. Sée. Celte dernière dénomination est défectueuse, elleinduit en erreur, parce qu'elle englobe dans la même description les douleurs ayant pour siège la paroi précordiale elle cœur.

Les précordialgies dues à des névralgies intercostales ou pliréniques sont fréquentes chez les anémiques, les chlorotiques, les hystériques, les neurasthéniques, les neuro-arthritiques ; elles se traduisent souvent par l'existence « de points au cœur » dont se plaignent les malades, et lorsque ceux-ci siègent au niveau du choc précordial, il en résulte, à chaque fois que celui-ci se produit, une sensation de souffrance et de palpitation le plus souvent subjective, chaque révolution cardiaque étant ressentie douloureusement sur une paroi hyperesthésiée. Il s'agit alors de fausses maladies du cœur pour lesquelles on est à chaque instant consulté. Mais, encore une fois, il ne faut pas confondre, comme on l'a fait, ces douleurs précordialgiques des hystériques et des neurasthéniques avec les douleurs cardiaques se présentant sous l'aspect de pseudo-angine de poitrine et dont je présenterai bientôt les caractères cliniques.

Dans les péricardites primitives, et surtout dans les péricardites secondaires aux aortites subaiguës ou chroniques, la précordialgie résulte parfois de la névralgie ou de la névrite du nerf phrénique et aussi de la propagation inflammatoire aux plexus cardiaques. Dans certains cas assez rares en vérité, il existe des douleurs provoquées par la pression au niveau de la région aortique, à la partie interne des espaces intercostaux, mais elles siègent sur les parois thoraciques, sur le trajet des nerfs phréniques, et par conséquent en dehors du cœur qui reste insensible à l'état normal comme à l'état pathologique.

En conséquence, lorsque vous constaterez dans le cours de la cardiosclérose, l'existence de points douloureux thoraciques, provoqués ou augmentés par la pression du doigt, vous aurez toujours à vous demander deux choses :

1° S'il ne s'agit pas de simple névralgie intercostale ;

2° S'il ne s'agit pas d'une complication de péricardite souvent latente et développée sous l'influence d'une aortite chronique concomitante.

Je suis, comme on le voit, d'un avis diamétralement opposé à tous ceux qui vont jusqu'à regarder ces points douloureux comme la « révélation » du diagnostic de myocardite chronique. Je vous ai démontré, au

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contraire, que la précordialgie est un fait banal que l'on observe tous les jours, même chez les malades indemnes de toute affection cardiaque. Lui attribuer une valeur qu'elle n'a certainement pas, c'est s'exposer à commettre de nombreuses et graves erreurs de diagnostic.