FORMES ARYTllMIQLi; ET T ACII YCA R D IQ LE

Je réunis ces deuv formes, parce qu'elles sont souvent associées [taclnj-afijtlwtiv). D'autres fois cependant, elles peuvent exister à l'état isolé.

a). La forme an/thmique a déjà été étudiée au sujet de la symptomatologie générale de la cardio-sclérose, et vous vous rappelez que nous avons déjà décrit les différentes espèces d'arythmie que l'on peut observer dans cette maladie (irrégularités cardiaques dans le nombre, dans la forme ou dans la force des battements, folie cardiaque ou delirium cordis. intermittences vraies ou fausses, faux-pas du cœur ; irrégularités rythmées, rythme couplé ou tricouplé du cœur, pouls bigéminé ou pouls trigéminé, pouls alternant régulier ou irrégulier). Dans la cardio-sclérose, on peut rencontrer toutes les variétés de l'arythmie, et celle-ci devient ainsi par sa fréquence un des symptômes les plus importants de la maladie ; elle peut même être et rester sa seule manifestation pendant tout son cours.

Tantôt, il s'agit d'attaques arythmiques survenant soudainement, caractérisées le plus souvent par un véritable état de folie du cœur, par des battements cardiaques précipités, inégaux, presque incomptables et se terminant par la régularisation du pouls pour se reproduire plus lard sous forme de nouveaux accès.

Tantôt, l'arythmie n'est plus temporaire, ni paroxystique, elle s'installe d'une façon permanente, et alors' elle est parfois une surprise de l'auscultation. On voit ainsi un malade pour une tout autre affection, on l'ausculte et on découvre avec étonnement une arythmie sur laquelle il n'avait jamais appelé l'attention. Beaucoup d'observateurs commettent une erreur de diagnostic en rangeant ces cas dans la catégorie des « affections mitrales sans souffle ». 11 s'agit le plus souvent d'une artério-sclérose du cœur, comme le démontrent les accidents ultérieurs, cDmme le prouvent formellement tous les signes de l'hypertension artérielle sur lesquels je n'ai pas à revenir.

Je vous ai démontré que le rythme des mouvements du cœur est en grande partie une propriété inhérente au muscle cardiaque ; il est donc facile de comprendre la fréquence de l'arythmie dans les cas où le myocarde

est atteint, et je suis tellement pénétré de cette idée, que je regarde comme beaucoup plus communes les arythmies d'origine myocardique que celles d'origine nerveuse. Quelques-unes d'entre elles, classées dans cette dernière catégorie, doivent recevoir une autre interprétation. Ainsi, je ne nie pas l'action du tabac sur le nerf pneumogastrique, mais je crois qu'il faut tenir un plus grand compte de son action vaso-contrictive et ischémiante pour expliquer les troubles arythmiques qu'il provoque. A plus forte raison, ceux-ci doivent apparaître dans le cours, ou même dés le début de l'artério-sclérose dont ils restent pendant longtemps la seule et la plus importante manifestation. '

L'arythmie de la cardio-sclérose a pour caractères principaux, d'être assez souvent inconsciente pour le malade, d'être rebelle à la digitale qui fait disparaître les troubles de compensation, tout en la laissant subsister. Elle diffère ainsi beaucoup de celle que l'on constate dans l'insuffisance mitrale. Dans ce dernier cas, les irrégularités du cœur sont dues aux oscillations de la colonne sanguine se produisant du ventricule dans l'oreillette au moment de la systole, et l'on comprend que la digitale, par son action tonique sur le myocarde et les muscles papillaires encore sains, puisse momentanément régulariser les mouvements du cœur. Mais le médicament est impuissant dans l'arythmie de l'artériosclérose parce qu'il ne peut plus rien sur un muscle dégénéré d'une façon définitive. Enfin, voici encore un autre caractère distinclif sur lequel j'appelle l'attention :

Dans les affections mitrales (rétrécissement ou insuffisance, et surtout dans l'insuffisance), vous voyez d'abord apparaître un souffle à la pointe, et vous constatez la régularité presque parfaite des mouvements, cardiaques; c'est beaucoup plus tard que l'arythmie fera son apparition.

Dans la cardio-sclérose à forme arythmique, vous observez le contraire : c'est l'arythmie qui commence d'abord, et le souffle systolique de la pointe (lequel peut faire défaut) ne survient que beaucoup plus tard, puisqu'il est contemporain de la dilatation du cœur et de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Ce souffle symptomalique d'une insuffisance fonctionnelle de la mitrale présente lui-même des caractères cliniques permettant de le distinguer des souffles organiques ; mais parfois, le diagnostic entre une affection mitrale et la cardio-sclérose arythmique est difficile, à ce point même que quelques auteurs allemands, Riihle et Riegel, ont été jusqu'à dire que le tableau clinique des myocardites diffuses chroniques est celui d'une lésion valvulaire non compensée.

Vous pourrez donc déduire parfois de l'ordre chronologique de l'arythmie et du souffle dans les deux maladies un élément précieux de diagnostic, si vous vous rappelez le fait suivant : souffle

AnXÈRIO-SCLÉKOSE DU CŒUR 273

d'abord, arythmie ensuite dans les affections mitrales; arythmie d'abord, souffle fonctionnel ensuite dans la cardio-sclérose.

Voici un exemple à l'appui :

In homme de quarante-sept ans vient me consulter en octobre 1887 pour une arythmie persistante dont il n'avait nullement conscience et qui avait été, quelques mois auparavant, reconnue pour la première fois aux eaux de Saint-Gervais où il était aller soigner un eczéma. Je n'ai d'abord trouvé aucun antécédent morbide important, sauf celui-ci : il y a onze ans, à la suite d'un accident de chasse, il avait dû subir l'amputation du bras gauche, et il avait conservé dans son moignon quelques douleurs. (Cette particularité n'est pas sans importance, depuis que nous connaissons l'influence des névralgies et des affections douloureuses du membre supérieur sur la production de certaines hypertrophies cardiaques.) En août 188", ce malade, en montant une côte, avait éprouvé pour la première fois des palpitations très violentes qui lui donnèrent alors l'idée de se faire ausculter, et le médecin de Saint-Gervais reconnaissant l'existence d'une arythmie très prononcée, interrompit avec raison le traitement hydro-minéral. Je le vis alors deux mois après, et je constatai avec cette arythmie tous les signes de l'hypertension artérielle : pouls fort, vibrant, presque bondissant; impulsion cardiaque énergique; second bruit diastolique, à droite du sternum, très retentissant. Le malade souffrait peu, il sentait à peine et de temps en temps quelques irrégularités cardiaques, il n'avait jamais eu d'œdème des membres inférieurs, l'auscultation des poimions ne permettait de constater aucun bruit morbide, le foie avait son volume normal. Bref, cette affection était latente pour le malade qui paraissait s'étonner d'un excès de sollicitude dont les siens l'entouraient. Cinq mois se passèrent ainsi, quand brusquement, brutalement, — et cela peut-être sous l'influence des fatigues de la chasse — éclatèrent des accidents asystoliques. Les cavités cardiaques se dilatèrent, on flnit par constater l'existence d'un souffle systolique de la pointe très bref et localisé (souffle fonctionnel dû à la dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche), des accès d'oppression survinrent, un œdème envahit prompteraent les membres inférieurs jusqu'aux cuisses, le foie devint turgescent et douloureux à la pression.

J'appelle votre attention sur la rapidité avec laquelle survinrent les accidents asystoliques, car elle appartient, comme vous le verrez plus loin, à l'histoire clinique des cardiopathies artérielles. Or, dans les premiers temps, l'administration de la digitale put bien produire, avec l'augmentation de la diurèse, la disparition de la plupart des phénomènes

UENIU IIUCHARD. — MALADIES DU CŒUR. 18

imputables à la rupture de compensation ; mais jamais elle ne parvint à modifier en quoi que ce soit les troubles arythmiques. Puis elle devint plus tard impuissante contre l'asystolie elle-même, qui emporta le patient après quatre mois de maladie.

Cette observation, comme bien d'autres que je pourrais citer, prouve que l'arythmie d'origine myocardique peut persister pendant des mois et des années à titre de phénomène indifTérent ; elle montre aussi l'apparition tardive du souffle fonctionnel, contrairement à ce que l'on observe dans l'insuffisance mitrale.

Dans la cardio-sclérose, le cœur est toujours en imminence de fatigue ou d'impuissance, et à un moment donné, les causes les plus légères en apparence (une bronchite, une marche forcée, des émotions) peuvent précipiter les accidents et hâter le dénouement. C'est là un des principaux caractères des cardiopathies artérielles , elles présentent une longue période de latence brusquement interrompue par les troubles les plus graves de compensation. Lorsque vous constaterez ces arythmies auxquelles d'ordinaire on attache trop peu d'importance, soyez donc prudents, et insistez de bonne heure sur la nécessité d'une hygiène bien entendue.

Voici un fait que j'ai observé il y a quelques années à l'appui des idées que je viens d'émettre :

Je voyais, il y a trois ans, avec un de mes confrères des environs de Paris, un homme de cinquante-huit ans atteint depuis une dizaine d'années, d'une arythmie cardiaque extrêmement accusée. Ce malade, non rhumatisant, mais de souche goutteuse, ne s'était jamais plaint d'aucun autre accident, et il avait fini par ne plus se préoccuper de cette arythmie qui constituait la seule manifestation d'une cardiopathie. Mais, à la fin de l'année 1889, il fut atteint pendant quelques semaines d'une bronchite grippale relativement légère. A partir de cette époque, l'impuissance du myocarde fit de rapides progrès, et dans l'espace d'un mois on vit survenir des accidents graves d'asystolie avec œdème assez considérable des membres inférieurs, congestion passive des deux poumons, augmentation de volume du foie, etc., accidents auxquels il succomba dans l'espace de quelques semaines. Cet homme était atteint de cardio-sclérose à forme arythmique, diagnostic confirmé par tous les symptômes que j'ai assignés à cette maladie.

Cette forme arythmique peut être particulièrement grave, comme je l'ai déjà dit; elle n'est presque pas modifiée par la digitale, et assez souvent elle se termine par la mort subite après l'emploi de ce médica-

ment, même à doses modérées. La terminaison rapide et funeste s'observe dans trois cas :

1° Probablement lorsque la lésion est exactement localisée au point vital du cœur de Schiney et Kronecker, ou encore lorsqu'elle a envahi toute la pointe de l'organe ' ;

2° Lorsque l'arythmie coexiste avec des accidents angineux ;

3" A la suite de l'administration de la digitale dans les cas d'arythmies rythmées souvent méconnues (rythme couplé du cœur, rythme couplé et tricouplé alternant -).

Je vous rappelle que la sclérose de la pointe présente parfois une symptoraalologie spéciale, caractérisée par la tendance à la cardieclasie, à la dilatation de l'oriCce auriculo-ventriculaire, d'où la production facile d'un souffle fonclionnel d'insuffisance milrale, celle-ci étant favorisée par la dégénérescence des points d'attache des piliers valvulaires.

Vous connaissez les caractères différentiels permettant de distinguer une insuffisance organique de l'orifice mitral d'une insuffisance fonctionnelle du même orifice. Il s'agit d'éviter encore une autre erreur :

Souvent, dans la forme arythmique, il existe comme une sorte d'hésitation de la systole se traduisant, pour une oreille peu exercée, par la sensation d'un bruit présystolique. On croit alors, à tort, à l'existence d'un rétrécissement milral. Mais cette erreur peut être facilement évitée en s'appuyant, pour la cardio-sclérose arythmique, sur l'absence constante de dédoublement du second bruit, sur le retentissement diaslolique de l'aorte à droite du sternum tandis qu'il existe à gauche dans la sténose milrale. sur les caractères du pouls qui, fort et vibrant, présente l'aspect du pouls mitro-aortique, etc.

II faut aussi faire le diagnostic avec une maladie qui n'a pas encore été décrite et dont j'ai observé une dizaine de cas : Yanjthmic a/u/oissante paroxystique essentielle. Celle-ci est caractérisée par de véritables accès d'arythmie dans l'intervalle desquels la santé est presque parfaite.

Il existe enfin des arythmies réflexes (dans les affections gastro-intestinales, dans celles du foie et de l'utérus, etc.) qui, par leur persistance même, peuvent en imposer pour une cardio-sclérose arythmique. J'ai observé, à ce point de vue, une femme atteinte de dyspepsie, et arrivée à la période de la ménopause, chez laquelle des irrégularités cardiaques persistèrent pendant plus de deux ans. Le diagnostic était d'autant plus

' IIlciiard et Weber (Loc. cit.. Société méd. des Mp., 1891).

' IliXHAKi). Le ryUime couplé du cœur, el la morl par la digitale (Soc. méd. des hùpilaux, juin 1892].

difficile, que ron conslatail déjà un commencement de dégénérescence scléro-alhéromateuse du système artériel. Néanmoins, en m'appuyant surtout sur l'existence d'un retentissement diastolique à gauche du sternum au niveau de l'artère pulmonaire, et non à droite au niveau de Faorte, je pensai qu'il s'agissait plutôt d'une arythmie réflexe due à l'état dyspeptique. En dirigeant toute ma thérapeutique contre l'affection gastrique, je parvins à faire disparaître à la longue les irrégularités cardiaques qui depuis plus de deux ans avaient résisté à toute médication. Cet exemple prouve qu'il ne faut pas- se hâter de conclure, de l'arythmie seule, au diagnostic de cardio-slérose.

Le tableau suivant dont j'ai donné l'indication dans la thèse d'un de mes élèves', en vous montrant les nombreuses causes d'arythmies, vous permettra d'éviter les erreurs de diagnostic :

Classification des arythmies.

Hystérie, neurasthénie. Epilepsie?

I. Arythmies névrosi- \ Goitre cxophthalmique. ques et psycliiques. . j Emotions.

1 Arythmie angoissante parcxystique.

' Méningite tuberculeuse, méningites.

\ Ictus apoplectique.