III. — FORME ASYSTOLIOUE OU C.VRDI ECT ASIQUE

Je VOUS ai déjà parlé des attaques d'asystolie brusques, inopinées, fréquentes, qui surviennent dans le cours des cardiopathies artérielles ; elles présentent des allures aiguës que l'on n"a pas coutume de rencontrer à ce degré et sous cette forme dans les affections simplement val- V ni aires.

Dans ces dernières, on peut presque les prévoir, et l'insuffisance du myocarde, augmentant progressivement, se mesure par les œdèmes périphériques et les congestions répétées qui envahissent tour à tour les viscères et les tissus, par la rareté des urines, la diminution du choc précordial et tous les signes de l'asthénie cardiaque. Sans vouloir accepter dans sa rigueur un peu mathématique et trop calculée, le fameux cycle des affections du cœur, qui commence au ventricule gauche pour continuer aux vaisseaux et finir aux cavités droites, il n'en est pas moins vrai que la marche des cardiopathies valvitlaires obéit à des lois presque prévues à l'avance.

Dans les cardiopathies vasculaires. au contraire, c'est l'asystolie la plus aiguë qui éclate d'une façon inopinée et parfois foudroyante ; elle peut, comme dans les affections valvulaires, s'accompagner d'œdème, d'anasarque ou d'hypérémies passives ; mais, dès leur début, elle peut aussi se traduire sans œdème périphérique et sans congestions viscérales; c'est une asystolie dans le vrai sens du mot, parce que le cœur parait seul atteint et qu'il subit une dilatation aiguë (ou cardiectasie) depuis longtemps préparée par les lésions insidieuses et latentes du muscle cardiaque.

Dans le premier cas, l'asthénie vasculaire et l'affaiblissement progressif de la contractilité des vaisseaux marchent de pair avec l'impuissance progressive du myocarde, et il s'agit réellement d'une asthénie cardiovasculaire.

Dans le second cas, au contraire, c'est l'exagération de la contractilité vasculaire qui prédomine et constitue le principal danger, c'est le système artériel , c'est le cœur périphérique qui retentit sur le cœur central, c'est le spasme vasculaire qui constituant une sorte de barrage circulatoire augmente subitement les résistances périphériques et oblige le cœur central à un excès de travail auquel il succombe, parce qu'il est altéré déjà dans sa structure intime. Jusque-là, pour un travail modéré, l'ouvrier avait suffi amplement à la tâche ; mais un jour, pour une cause inconnue encore, et sans doute en raison de l'irritation produite par le

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU CŒIR 281

processus scléreux, les artérioles entrent en contraction et déterminent une dilatation aiguë du cœur.

Ainsi donc, asliiénie cardio-vasculaire, affaiblissement du cœur et des vaisseaux., avec diminution de la tension artérielle dans un cas ; éréthisme vasculaire et dilatation cardiaque avec hypertension artérielle dans Fautre.

La différence est grande au point de vue clinique, elle se poursuit dans le domaine de la thérapeutique. Pour les deux asystolies, la médication cherche à ramener l'équilibre rompu dans les deux tensions vasculaires. Mais, dans la première, il s'agit de relever la pression artérielle affaiblie ; dans la seconde, il faut, au contraire, la diminuer; dans celle-là, les toniques du cœur et des vaisseaux, la digitale et les principaux médicaments cardio-vasculaires sont indiqués; dans celle-ci, il faut avoir plutôt recours aux médicaments vaso-dilatateurs et dépresseurs de la tension artérielle, et souvent une saignée générale, pratiquée à propos, est suivie d'effets presque merveilleux.

A ce point de vue, il est utile de rappeler le fait suivant : Il s'agit d'une malade chez laquelle l'artério-sclérose du cœur s'est manifestée au début par plusieurs attaques d'arythmie et de congestion pulmonaire. Un jour, un accès de pseudo-asthme cardiaque se déclare, et je la vois en proie à une dyspnée considérable : lèvres violacées, extrémilés refroidies, doigts cyanoses; cœur très dilaté donnant à la palpitation la sensation d'une trcraulation diffuse et de battements en ailes d'oiseau {flutterings) qui remplacent ainsi le choc précordial ; pouls faible, petit, misérable et tremblotant à gauche; voix entrecoupée, et orthopnée telle que la malade est menacée à chaque instant d'asphyxier.

Dans ces conditions, je propose une saignée générale le soir, à dix heures, mais je crains tellement un dénouement rapide que je provoque une consultation avec Polain. Il voit la malade à 1 1 heures et demie du soir, confirme le traitement, et une saignée de 400 grammes est immédiatement pratiquée. L'effet ne se fit pas attendre longtemps : une demi-heure après, la malade éprouvait un grand bien-être, elle pouvait respirer, et tous les accidents asphyxiques avaient disparu. Elle en eut encore d'autres moins graves à plusieurs reprises, et chaque fois la saignée, qu'elle réclamait elle-même, fut suivie des mêmes effets. Elle mourut seulement cinq mois après, et fut emportée par des accidents cérébraux.

Voici encore un cas fort instructif de cette forme asystolique que j'ai observé avec un de mes confrères de Fontainebleau :

Une femme de cinquante-deux ans se plaignait, depuis deux années déjà, de palpitations et de dyspnée se produisant au moindre elTort, d'essoul'fleraent par suite d'une marche plus ou moins précipitée. Parfois, elle éprouvait également dans ces conditions une sensation de barre rétro-sternale légèrement angoissante. Le pouls était alors régulier, fort, un peu vibrant et concentré; de temps à autre, il devenait très irrégulier par suite d'accès d'arythmie qui apparaissaient pendant quelques jours et disparaissaient ensuite. Au cœur, l'impulsion était forte, la matité augmentée dans le sens vertical.

En 1883, les règles s'étaient supprimées après avoir donné lieu à plusieurs ménorrhagies. En -1886, les palpitations augmentent, la dyspnée s'accuse encore, mais on ne constate aucun bruit anormal au cœur, pas d'œdème des membres inférieurs, et pas d'albumine dans les urines.

Au commencement du mois de mai 1887, après un voyage un peu fatigant, une crise asystolique éclate en Angleterre où elle était alors. Le calme revient après plusieurs jours, et la malade retourne en France oîi son médecin est déjà frappé par la pâleur de la face, l'irrégularité constante du pouls et l'état de dyspnée habituelle. Le 7 juin, elle est prise d'un accès de suflocation considérable avec battements de cœur tumultueux, pouls petit, irrégulier, fréquent et presque incomptable ; ses accès se répètent tous les jours, puis la dyspnée devient subintrante, l'œdème des membres inférieurs apparaît, les urines sont rares et présentent quelques traces d'albumine. C'est alors que, trois jours après, son médecin pratique une saignée de 300 grammes qui amène aussitôt un grand soulagement.

Je la vois le lendemain, et je constate que les cavités du cœur ont subi une dilatation considérable, très appréciable parla percussion; le premier bruit au niveau de l'aorte est sourd, le deuxième bruit retentissant, et il existe un léger degré de dilatation aortique, très appréciable par la percussion. Huit jours après, la scène change, des flots d'albumine apparaissent dans les urines, et cette cardiopathe meurt urémique dans le coma.

Voici un second fait que j'ai observé avec un autre confrère, il y a environ trois ans ' :

M'"° X..., âgée de soixante-dix ans, a eu dans le courant de ses cinq dernières années, sept ou huit bronchites. Au mois de février dernier, elle est atteinte d'une nouvelle bronchite assez légère, mais à la suite de laquelle il

' Observation rédigée par le D' Wehlin (de Clamarl). ,

lui était resté des oppressions qui la prenaient quand elle montait un escalier ou bien au milieu de la nuit dans son lit, surtout quand il y avait du brouillard ou du mauvais temps. Ces crises dyspnéiques duraient quelques secondes ou quelques minutes à peine et disparaissaient après l'expectoration d'un ou deux crachats. Rien au cœur ni dans les urines. Varices aux jambes. On l'avait soumise à l'iodure de sodium, dont elle prenait à peu près régulièrement depuis le mois de février 2 grammes chaque jour.

Le 7 novembre 1888, à 10 heures du soir, elle monte un escalier assez doux d'un étage, et arrivée en haut, elle est prise d'un violent accès de suffocation pendant lequel on n'eut que le temps de la mettre sur un fauteuil où elle perdit connaissance. X l'arrivée du médecin, dix minutes après l'accident, elle est pâle, les lèvres cyanosées, le nez est pincé, l'œil atone, la mâchoire inférieure pendante ; le pouls est petit, misérable et disparait même complètement pendant plusieurs minutes, pour reparaître un instant et disparaître de nouveau pendant l'espace de vingt minutes à une demi-heure environ. La respiration est bruyante, saccadée; l'inspiration et l'expiration aussi fortes l'une que l'autre. L'auscultation du poumon ne relève rien d'anormal ; l'auscultation du cœur est impossible.

Prescription : cinquante pointes de feu sur chaque côté du dos; six à huit sinapismes à chaque jambe, deux sinapismes sur la région du cœur, une potion à l'éther. sirop Je morphine et teinture de lobélie.

Après deux heures, elle revient à elle, le pouls est redevenu plein, et elle demande ce qui s'est passé. On la place assise sur son lit où elle s'endort.

La journée du lendemain se passe assez bien. La malade ne tousse presque pas. n'a pas d'oppression et déjeune légèrement, mais d'assez bon appétit. Elle est assise dans son fauteuil depuis 6 heures du matin, elle est assez calme, et cause de l'accident qui lui est arrivé la veille en ajoutant qu'elle se trouve seulement un peu faible.

M. Huchard la voit à o heures du soir. L'auscultation ne relève rien de particulier dans les poumons ; le cœur est dilaté, le pouls régulier (égal à droite et à gauche). Il conseille deux granules d'extrait de strophantus de i milligramme, un vésicatoire sur la région précordiale. La température prise à 8 heures du soir donne 3T''8. Rien dans les urines.

A 10 heures du soir, elle veut se coucher; mais à peine est-elle dans son lit qu'elle est reprise des mêmes accidents que la veille. Toutefois aujourd'hui le pouls ne faiblit pas comme hier, et l'accès ne dure qu'une heure et demie.

Même traitement ; on remplace les pointes de feu par trente ventouses, dont dix sont scarifiées. Une piqûre de morphine de 1 centigramme l'endort.

La nuit se passe tranquille et la journée du lendemain s'écoule de môme. On donne trois granules d'extrait de strophantus d'un milligramme et des toniques durant toute la journée.

Elle se couche à 9 heures, ressent un peu d'oppression qui disparait au bout de cinq minutes par des inhalations d'oxygène et une piqûre de morphine. Les accidents des deux premiers jours ont totalement disparu pour ne plus reparaître.

Le 10 novembre, on continue à soutenir les forces qui s'en vont manifestement ; l'appétit disparait. Elle prend des peptones, trois granules de strophantus, une potion iodurée et des inhalations d'oxygène de temps en temps.

Le coucher ;i S) heures du soir est très facile el sans accident. On l'ait une piqûre de morphine et elle s'endort.

Le 11, même état que la veille: la malade s'affaiblit.

Le 12, toujours même état. Quelques traces d'albumine dans les urines. L'examen du cœur permet de constater une dilatation considérable dans le sens transversal ; la pointe bat en dehors du mamelon vers le sixième espace intercostal. Léger prolongement systolique à la pointe ; à la base, bruits parcheminés sans souffle avec retentissement diastolique manifeste à droite du sternum.

Le 13 au malin, on trouve toute la base du pounn^n gauche criblée de râles crépitants très fins. Rien du côté droit. Mais dans la journée, chaque fois qu'on l'ausculte, on s'aperçoit que les râles montent et tendent à envahir tout le poumon. On pourrait suivre d'heure en heure la marche ascendante de cette poussée congestive et oedémateuse du poumon.

Le 14 novembre, le poumon gauche est rempli de râles de bas en haut; le sommet est envahi ainsi que tout le reste du poumon. Pas de lièvre, rien du côté droit. Le pouls est rapide (120 p.), fort el vibrant. L'expectoration est assez rare et présente trois ou quatre crachats, couleur sucre d'orge, et deux crachats striés de sang. Toux sèche vers le soir. L'albumine a augmenté, on constate de l'œdème des membres inférieurs. La malade s'affaiblit de plus en plus.

Le Ib, toux sèche el saccadée ; expectoration nulle ; pas de fièvre. Quelques râles paraissent à la base du poumon droit. La malade reste dans son fauteuil où elle meurt le 26, à 2 heures du matin.

Ainsi, la première malade a eu dans l'espace de deux mois deux attaques d'asystolie subite qui constituent, presque à elles seules l'histoire de son affection. Chez la seconde, il n'y eut qu'une attaque d'asystolie, et au bout de huit jours, survint le dénouement fatal précipité par une congestion œdémateuse du poumon gauche qui a envahi tout l'organe comme une marée montante. Que de vieillards meurent ainsi de « congestion pulmonaire » dont l'origine cardiaque a été méconnue ! Ici encore, je le répète : la maladie est au poumon, le danger est au cœur.

Est-ce ainsi que se comportent les affections valvulaires qui, lentes dans leur évolution, prévues dans leurs allures, régulièrement progressives dans leur marche, moins franchement accidentées dans leurs manifestations, plus fixes dans leurs complications, ont une durée plus longue, où l'imprévu tient moins de place, oii le pronostic s'accomplit avec plus de régularité et de certitude'?

Lorsque l'asystolie existe à l'étal permanent et qu'on voit le malade pour la première fois, on peut diagnostiquer une affection valvulaire en l'absence même de souffle, et l'on pense le plus ordinairement que ce dernier a disparu par suite de l'insuffisance d'action du myocarde. C'est là souvent une erreur, et bon nombre de cardiopathies que l'on croit

valvulaires, doivent rentrer dans la catégorie de? cardiopathies vasculaires ou artérielles.