B. — SYMPTÔMES CARDIAQUES

4° En raison de la dégénérescence du. myocarde, toute cardiopathie artérielle est en imminence continuelle de dilatation cardiaque et d'accidents angineux;

0° En raison de la dégénérescence du myocarde, le rythme du cœur

étant fonction du muscle cardiaque, les cardiopathies artérielles s accompagnent presque toujours de symptômes arythmiques ;

6° En raison delà généralisation de l'artério-sclérose, les cardiopathies artérielles sont souvent associées à la sclérose d'autres organes, elles se terminent non seulement par lasystolie, la cardiectasie et la mort subite, mais aussi par hémorragie cérébrale, urémie, etc.

II. Le tableau clinique que je viens de présenter, a eu pour but de montrer les différences nombreuses séparant les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies artérielles, maladies qui avaient été pour la plupart confondues jusqu'à ce jour et que j'ai séparées. Les longs détails dans lesquels je suis entré sur la description des cardiopathies artérielles sont justifiés par l'importance de la question, puisqu'il est démontré pour moi que ces dernières sont presque trois fois plus nombreuses que les cardiopathies valvulaires, dans le rapport de 70 p. 100.

Continuons cette discussion du diagnostic en passant en revue les différentes maladies qui peuvent simuler la cardio-sclérose et ses principales complications.

i" Le diagnostic doit être d'abord établi avec les myocardites chroniques des divers auteurs. A ce sujet, je dois répéter encore qu'un grand nombre d'entre elles rentrent dans la catégorie des scléroses dystrophiques du myocarde consécutives à la lésion des coronaires, et que la myocardite est aussi rare que l'encéphalite. Les symptômes que l'on attribuait naguère à cette dernière sont maintenant mis sur le compte du ramollissement cérébral par oblitération embolique ou thrombosique des artères de l'encéphale ; les symptômes que l'on attribue à la myocardite doivent également être rattachés, le plus souvent du moins, à l'endartérite oblitérante des coronaires.

On a décrit quatre types de myocardites chroniques non suppuratives :

a). La myocardite scléreuse hypertrophique ;

b). La myocardite interstitielle ;

c). La myocardite segmentaire essentielle ;

il). La myocardite granulo-graisseuse.

a). La myocardite scléreuse hypertrophique, décrite par Juhel-Rénoy et Rigal en 1881 ', est caractérisée par la prolifération du tissu conjonctif interstitiel du cœur produisant l'atrophie de l'élément musculaire ;

* Arch. de médecine, 1881. — Jlhel-Uésoy (Thèse in. de Paris, 1882).

ARTÉRIO-SCLEROSE DU CŒUR 367

cette prolifération du tissu conjonctif est elle-même consécutive à la périarlérite et à l'endo-périartérite, de sorte que l'altération du myocarde, d'origine inflammatoire et non dystrophique, part des petites artères autour desquelles « se cantonne la lésion ». On voit par là quelles profondes différences séparent cette myocardite /?cVi-vasculaire de la cardio-sclérose qui n'est pas une maladie inflammatoire et dont les lésions dégénératives se produisent à l'extrémité du territoire vasculaire oblitéré, ce qui en fait une sclérose ^«z/'r?- vasculaire.

Cette myocardite scléreuse hypertrophique se traduit cliniquement par les symptômes suivants :

Affaiblissement des systoles et du pouls coïncidant avec leur augmentation de fréquence et leur régularité ; hypertrophie cardiaque progressivement croissante ; absence fréquente de tout bruit de souffle ; troubles de la sensibilité cardiaque et douleur au cinquième espace intercostal ; affaiblissement de la contraction systolique et du choc précordial ; tendance au\ attaques asysloliques ; congestions pulmonaires actives.

/;). La myocardite interstitielle chronique, décrite par Bard et Philippe en 1891, est caractérisée anatomiquement par l'inflammation chronique primitive du tissu conjonctif intermusculaire du cœur, cette inflammation étant indépendante des lésions vasculaires. On voit par là que si la myocardite de Juhel-Rénoy et Rigal se rapproche de notre cardio-sclérose par l'origine artérielle, la myocardite de Bard et Philippe s'en éloigne beaucoup plus, puisqu'elle admet la phlegmasie primitive de ce tissu conjonctif sans l'intervention d'aucune lésion vasculaire. Dernièrement encore, le premier de ces auteurs a généralisé davantage cette opinion en admettant que les crises asysloliques des maladies du cœur sont moins souvent dues à un surmenage mécanique de cet organe qu'à des poussées inflammatoires subaiguës du myocarde '.

Les symptômes attribués à cette myocardite interstitielle chronique sont les suivants :

Une période latente caractérisée déjà par l'apparition de quelques troubles fonctionnels, parmi lesquels une gêne des contractions cardiaques résultant de l'hypertrophie du cœur et de l'élévation consécutive de la pression artérielle, quelques troubles respiratoires et douleurs sourdes dans la région précordiale ; une période d'état caractérisée par une voussure précordiale plus ou moins accusée, l'abaissement de la pointe du cœur ordinairement bien perçue, l'augmentation de la

' Revue de médecine, 1881. — Bard. Contribution ù l'étude de l'asvstolie (Lyon médical, 1892).

malitc cardiaque dans tous les sens, les troubles arythmiques nombreux presque constants et par une forme d'arythmie « en salves », parfois par des douleurs sourdes se montrant dans toute l'étendue de la paroi précordiale, par des poussées de bronchite ou de congestion pulmonaire, par l'absence habituelle de souffles valvulaires, enfin par les progrès croissants de l'asystolie.

c). La myocardie serjmentmre séiiile est une affection chronique du myocarde caractérisée anatomiquement par une sorte de morcellement de la fibre musculaire du cœur, consécutif lui-même à la fente du ciment existant au niveau des traits scalariformes d'Eberlh. Cette lésion avait déjà été décrite dès 1877 par Landouzy et Renaut qui l'avaient attribuée à tous les cas d'asthénie du myocarde. Plus tard, Renaut en 1888 et Mollard en 1889 ' la décrivirent chez le vieillard à titre de maladie primitive et indépendante, surtout de lésions scléreuses ou vasculaires.

Voici les symptômes attribués à cette forme de cœur sénile :

Parfois, absence d'oppression et de palpitations, inégalité et irrégularité du pouls, arythmie paroxystique, pouls arythmique «multiforme», tachycardie ; affaiblissement des contractions cardiaques et du choc précordial, lequel reste intramamelonnaire ; augmentation de la matité cardiaque (forme de matité rectangulaire dépassant exceptionnellement le bord gauche du sternum, opposée à la matité cylindroïde du rétrécissement aortique, piriforme du rétrécissement mitral, en gibecière de l'insuffisance mitrale avec rétrécissement, etc.) ; atténuation des bruits cardiaques , souffle syslolique médiocardiaque (souffle doux , faible ou fort, sans bruit musical et sons harmoniques surajoutés, locaUsé à égale distance du foyer aortique et mitral, sans propagation vers l'aisselle) ; œdème latent prétibial et œdème vrai des membres inférieurs ; œdème variable des bases pulmonaires prédominant à gauche avec tendance à l'engouement ; absence de signes de congestion veineuse passive dans la grande circulation, de tuméfaction du foie et de congestion rénale, pâleur spéciale des malades, etc.

R y a dans cette description un assez grand nombre de symptômes qu'on retrouve dans la cardio-sclérose, telle que je l'ai décrite.

Par exemple, le « pouls arythmique multiforme », qu'on peut appeler plus simplement pouls anjtlunique variable, est un fait qu'il m'a été donné d'observer fréquemment; il est caractérisé par une arythmie qui change d'un moment à l'autre, et les variations portent surtout sur l'amplitude du pouls. » D'un tracé à l'autre, comme le disent si justement

' Landouzy et Renaut {Soc. de biol., 1878). — Renaut et Mollard {Loc. cit.).

ARTERIO-SCLEROSE DU CŒUR 369

Renaud et son élève Mollard — cette amplitude passera d'un minimum de 8 millimètres à un maximum de 20, pour ne plus atteindre, dans le tracé suivant, qu'un maximum de 10 à 12 millimètres. » Les tracés sphygmographiques recueillis sur le même malade à plusieurs jours ou seulement à quelques heures de distance, et que l'on peut étudier dans une de mes leçons précédentes', montrent bien la valeur de cette forme d'arythmie.

Renaul parle d'un œdème prétibial « latent ». Pourquoi latent, puisqu'il suffit de le chercher pour le trouver, et qu'on le constate facilement par la pression profonde et persistante de la peau sur la région prétibiale ? Les symptômes ne sont latents que pour ceux qui ne les connaissent pas ou qui ne savent pas les chercher, et mon savant collègue de Lyon est de ceux auxquels ce reproche mérite le moins d'être adressé.

Ce qui rapproche encore la description clinique de cette myocardite segmentaire de celle de la cardio-sclérose, c'est l'influence de la moindre cause, de la moindre maladie intercurrente (bronchite, congestion pulmonaire, grippe, choc traumatique, etc.) sur l'aggravation rapide et subite de la cardiopathie, ce sont encore ses terminaisons par syncope, par asystolie, ou encore par faiblesse et inertie générale.

Ces similitudes dans l'étude clinique de ces diverses myocardiles chroniques confirment heureusement la description de la cardio-sclérose que j'ai donnée depuis 1883. Cependant, il me semble que la désignation de « cœur sénile », donnée par Haushalter, Démange, Odriozola, LetuUe, Renaut et Mollard', comprend des faits et des maladies assez disparates. Le « cœur sénile », en effet, correspond à cinq types différents :

1° A l'athéromasie des coronaires, sans aucune lésion consécutive du myocarde (forme athéromasique simple) ;

2° Â l'athéromasie des coronaires avec atrophie du myocarde (forme atrophique du cœur sénile ;

3° A l'athéromasie des coronaires avec hypertrophie du myocarde (forme hypertrophique du cœur sénile) ;

4" A l'artério-sclérose du cœur avec sclérose dystrophique du myo- ■carde (forme dystrophique) ;

5° A la myocardite segmentaire. Mais il n'est pas encore démontré que celle-ci soit une maladie réelle, isolée de toute altération vasculaire.

d). Quelques auteurs s'attardent encore à décrire une myocardite ■chronique graisseuse ou qranulo-graisseusc. Or, il en est de même pour

1 Voir pages 294-296 et 302.

' Haushalter (Thèse de Xancy, 1880). — Démange. Ktude clinique et anatomo-palliolo" gique sur la vieillesse, 1886. — Odriozola [Thèse de Paris, 1888). — Letllle, Re\alt,

MOLLAHD {LOC. cit.).

celle maladie que pour la myocardile segmenlaire laquelle est, selon toute probabilité, une lésion consécutive à d'autres altérations et non une maladie autonome cl primitive. Je vais même plus loin, elen m'appuyant sur de nombreuses recherches anatomo-palhologiques, je suis en mesure de faire cette affirmation : La « myocardite » granulo-graisseusepr»«27«'re n'existe pas. Il y a, sans doute, des dégénérescences granulo-graisseuses secondaires que l'on peut observer à titre de lésion presque banale dans le cours des myocardites ou de l'artério-sclérose du cœur (et il est démontré que celle sorte de dégénérescence est encore plus rare qu'on l'a dit), mais il n'y a pas lieu d'en faire une forme clinique distincte et à plus forte raison une maladie spéciale. El cependant, quel luxe de détails symptomatiques dans la description de cette maladie !

On dit que le cœur est douloureux à la pression, on parle de douleurs rétro-sternales et angoissantes, de troubles dyspnéiques, de pouls ralenti ou accéléré, d'accidents dus à la mise en action des nerfs pneumogastriques, d'attaques syncopales ou comateuses pseudo-apoplecliques, etc.

Il y a de tout dans celle symptomatologie : des symptômes dus à l'endartérile coronaire, à l'imperméabilité rénale, à la sclérose bulbaire. On y remarque la confusion de la dégénérescence granuleuse des fibres musculaires du cœur avec la surcharge graisseuse de cet organe et de ses espaces interstitiels, maladie qui se traduit d'ordinaire par le ralentissement de pouls, la faiblesse des contractions cardiaques, la fréquence des accidents lipothyraiques et par la respiration de Cheyne-Stokes.

Après avoir résumé la symptomatologie attribuée par les différents auteurs aux quatre variétés de myocardites chroniques, il faut maintenant établir leur diagnostic avec la cardio-sclérose. Or, à ce point de vue, il n'y a qu'une chose à dire :

Toutes les myocardites chroniques, étant des affections locales, ne présentent aucun des symptômes extra-cardiaques que j'ai réunis sous le nom de « stigmates de la cardio-sclérose » (symptômes d'hypertension artérielle, symptômes méiopragiques et toxiques).

Parmi les symptômes cardiaques et cardio-aorliques, voici encore ceux qu'on ne rencontre pas d'ordinaire dans les myocardites : la dyspnée douloureuse due à l'endartérile coronaire à son début, la dyspnée toxique ; les symptômes cervico-aortiques (relenlisscment diastolique de l'aorte battements anormaux des artères cervicales, augmentation de la malilé aortiquc et élévation des sous-clavières); les symptômes dus à l'aorlite souvent concomitante, l'œdème aigu du poumon, les accidents angineux; "la tendance à la cardiectasie aiguë, etc.

Enfin, la marche de la cardio-sclérose en trois périodes [artérielle,

eardio-artêrielle , mitro-arU'-rielle) et les symptômes de la cachexie artérielle, telle que je l'ai décrite, n'appartiennent pas à l'évolution clinique des myocardites.

Parmi les symptômes communs aux myocardites et à la cardio-sclérose, il faut signaler : la dyspnée d'effort, les poussées de congestion active du poumon, la congestion passive des bases pulmonaires, l'augmentation de la matité précordiale, l'affaiblissement des contractions cardiaques et du choc précordial, l'absence habituelle de souffles valvulaires, l'arythmie, etc. Les allorythmies ou arythmies rythmées (rythme couplé ou tricouplé du cœur) me paraissent plus fréquentes dans la cardio-sclérose, puisqu'elles ne sont signalées par aucun auteur dans les diverses myocardites.

Malgré tous ces caractères distinclifs, je persiste à croire qu'un grand nombre d'observations, désignées sous le nom de « myocardites chroniques », doivent être rangées dans la classe des cardiopathies artérielles.

2* Le cœur rénal de la néphrite interstitielle offre beaucoup de points communs avec la cardio-sclérose. Les premiers signes de celte néphrite, qui mérite souvent le nom de néphrite artérielle, sont ceux de la cardiosclérose : hypertension artérielle, palpitations, tachycardie légère, insuffisance aorlique fonctionnelle et dilatation de l'aorte, dyspnée d'effort, polyurie, état congestif de la base du poumon.

D'une façon générale, les symptômes des scléroses cardiaque et rénale sont souvent associés dans la forme cardio-rénale de la maladie. Mais, lorsque l'artério-sclérose rénale prédomine ou lorsqu'elle existe à l'état isolé, l'hypertrophie cardiaque est plus considérable, les battements du cœur, tout en étant plus accélérés, sont presque toujours réguliers, il n'y a pas d'arythmie, ou celle-ci n'existe vers la fin de la maladie que dans les cas où le myocarde a été atteint à son tour, et cela le plus souvent sous la forme de quelques intermittences ou faux pas du cœur. Enfin, les modifications de l'urine, la présence de faibles quantités d'albumine, l'existence d'un bruit de galop caractéristique, etc., s'observent beaucoup plus fréquemment dans la néphrite interstitielle.

3° La péricardite aiguë ou subaiguë avec accidents angineux (comme Ândral en a signalé plusieurs cas), ou encore la péricardite à forme paralylique due à la complication de myocardite et se manifestant par les symptômes d'insuffisance et même d'impuissance cardiaque, peuvent, en reproduisant quelques-uns des symptômes de la cardio-sclérose, être confondus avec cette maladie. 11 en est de même des adhérences du péricarde. Mais, l'erreur ne doit pas être de longue durée, si l'on porte

372 QUATORZIÊMK LEÇON

l'attenlion sur les signes bien connus des péricardiles aiguës et chroniques et sur les symptômes extra- cardiaques de la cardio-sclérose.

4" Quand la cardio-sclérose s'accompagne de poussées de congestion active vers le sommet de l'un des poumons avec ou sans hémoptysie, et surtout lorsque ces accidents congestifs surviennent pendant la période de cachexie artérielle avec grand amaigrissement, on peut croire à une phthisie pulmonaire, et celte erreur est d'autant plus compréhensible que les deux maladies peuvent parfois coexister chez les mêmes sujets en raison de la relation existant d'après Stokes entre les « diathèses athéromateuse et tuberculeuse ». Il suffit d'être prévenu de cette erreur pour ne pas la commettre, et l'examen bacillaire des crachats est destiné à lever tous les doutes.

3° Comme l'arythmie est un symptôme habituel de la cardio-sclérose, et qu'elle peut constituer parfois même le seul symptôme de la forme arythmique de la maladie, on comprend qu'en présence d'une arylhmie plus ou moins persistante, on puisse croire à une cardiopathie artérielle qui n'existe pas. Je renvoie à ce sujet à la classification que j'en ai donnée' et je ne retiens pour le moment que les arythmies congénitale, réflexe, angoissante essentielle paroxystique, et celle des affections valvulaires.

a). J'ai observé trois cas d'arythmie existant depuis l'enfance ou depuis la naissance chez des sujets adultes ou même avancés en âge. Il s'agissait peut-être de myocardite fœtale qui avait laissé pour toujours cette perversion rythmique du cœur (arylhmie congénitale). En tout cas, l'absence de tout autre accident cardiaque permet d'établir le diagnostic. Mais il ne faut pas confondre cette arythmie congénitale qu'on peut observer jusque dans un âge avancé, avec l'arythmie sénile qui surviendrait, d'après certains auteurs, presque à l'état physiologique et normal, par les progrès de l'âge, et que j'attribue au contraire au développement d'une cardio-sclérose plus ou moins latente chez le vieillard^.

' Voir page 276.

2 ,1'ai rappelé, à la page 2.51, que Rchniallz (de Dresde) avait décrit une sorte d'arythmie sénile, survenant normalement cliez tous les vieillards en l'absence de toute maladie du cœur ou des artères, ce qui est bien douteux, puisqu'on trouve rarement îles vieillards sans lésions athèroraateuses du système artériel. Uu reste, bien avant cet auteur, Amiral avait parlé de cette arythmie sénile à laquelle il avaitattribué son vrai caractère clinique, et liard rappelle que StoU s'était exprimé autrefois en ces termes : « Pulsus in senibus et rythnio et tempore, universim omni modo inœqualis esse potest, intermittens, rcmittens, sanitas licet huic œtate compctens sat belle subsistât. Ilinc alius canon est quod pulsus senum inordinatus is fueril, lerrere medicum non deboat, si cœtera bona sint. •

ARTERIO-SCLEROSE DU CŒUR 373

b.) Les arythmies roflcxes, symptomatique.s de maladies des voies digeslives (estomac, intestin, foie, etc.), de l'utérus et de ses annexes, peuvent être confondues avec celles de la cardio-sclérose, surtout lorsqu'elles surviennent à l'âge oii se montrent d'ordinaire les affections cardio-artérielles, et lorsqu'elles persistent pendant plusieurs années, comme j'en ai vu d'assez nombreux exemples. A ce sujet, je signalerai seulement le fait suivant : il s'agit d'une femme d'une quarantaine d'années, affectée depuis trois ans d'une arythmie cardiaque presque persistante, que l'on rattachait au développement d'une affection cardiaque, et qui fut délivrée pour toujours de ce simple trouble fonctionnel, le jour où on lui enleva un petit polype de l'utérus. Dans la plupart des cas d'arythmies réflexes, on observe le plus souvent un signe important d'hypertension dans la circulation pulmonaire avec retentissement sur les cavités droites du cœur, je veux parler du retentissement diastolique à gauche du sternum. Dans les cardiopathies artérielles, ce retentissement siège le plus souvent à droite.

c.) \! arythmie angoissante jjaroxijsliqiie et esseiitielle est une maladie nouvelle, décrite par aucun auteur et dont je possède déjà cinq observations. Je ne doute pas de sa fréquence plus grande quand on la connaîtra mieux. Voici en quoi elle consiste : Au milieu du meilleur état de santé, survient chez un sujet relativement jeune le plus souvent (vingtcinq à quarante-cinq ans), une arythmie désordonnée avec pulsations fortes, faibles et inégales, s'accompagnant presque toujours d'une sensation angoissante sans douleur angineuse. L'accès dure quelques heures, pendant unejournéeou même pendant plusieurs jours, et par la suite pendantplusieurs semaines ; puis, il se termine par la prompte régularisation des battements cardiaques qui peuvent conserver leurs caractères absolument normaux pendant plusieurs semaines ou même pendant plusieurs mois, jusqu'à la crise suivante qui survient presque toujours spontanément et sans cause. J'ai observé cette affection, surtout chez les névropathes elles neurasthéniques, en l'absence de toute lésion cardiaque.

d). Dans la cardio-sclérose à type myo-valvulaire que j'ai décrite, l'existence d'un souffle systolique à la pointe avec arythmie peut faire croire à l'existence d'une insuffisance mitrale d'origine rhumatismale. Je renvoie, à ce sujet, au tableau du diagnostic des deux maladies '.

6° Il s'agit maintenant d'établir le diagnostic du siège de la cardio-sclérose, de ses associations fréquentes avec les scléroses d'autres organes, et de ses complications.

' Voir page 291.

a). Pour le siège, le diagnostic reste encore difficile et.même insoluble dans la plupart des cas. Mais je ne le crois pas toujours impossible, et des recherches ultérieures montreront la possibilité d'établir, au point de vue clinique, la réalité des localisations myocardiques que l'anatomie pathologique m'a révélées. La cardio-sclérose n'est pas toujours, comme on l'a cru à tort, une maladie dilTuse, étendue à tout l'organe, et j'ai démontré qu'elle se localise de préférence dans un point du cœur ou dans un autre, parce qu'elle est sous la dépendance de tel ou tel territoire vasculaire atteint d'oblitération complète ou incomplète.

Lorsque la sclérose affecte seulement la cloison interventriculaire, elle réalise, avons-nous dit, la symptomatologique un peu incomplète d'une communication anormale entre les deux ventricules. Quand elle atteint les régions ganglionnaires et le point vital de Schraey et Kronecker, elle peut se terminer par la mort subite. Enfin, quand elle envahit toute la pointe de l'organe, elle donne lieu à la dilatation cardiaque, à l'insuffisance fonctionnelle de l'orifice auriculo-ventriculaire, et la mort subite, trois fois sur les six cas que j'ai observés avec Weber.

Mais jusqu'ici, on ne saurait aller plus loin, et il serait prématuré d'assigner au siège de la cardio-sclérose des signes cliniques spéciaux dont la valeur pourrait à bon droit être contestée. C'est là un chapitre d'attente.

b). Quant au diagnostic de la cardio-sclérose associée, il est facile et il doit toujours être établi. Les détails dans lesquels je suis entré au sujet des formes cliniques de la maladie doivent lever tous les doutes.

c). Est-il possible de faire le diagnostic de graves complications qui surviennent parfois dans le cours ou à la fin des cardiopathies artérielles, des anévrismes pariétaux du cœur et des ruptures de cet organe ?

Pour les anévrismes, la solution de cette question reste encore à trouver. Du reste, cette complication est extrêmement rare, puisque j'en ai observé cà l'autopsie un seul cas depuis dix ans. Dans sa thèse si remarquable, en 1867, Pelvet a divisé les observations d'anévrismes cardiaques en trois groupes : suivant que la maladie a été latente, ou encore qu'elle a offert seulement les signes d'une affection cardiaque, ou enfin qu'elle a présenté des signes positifs. Or, parmi ces derniers, je vois signalés les symptômes suivants : douleur précordialc, dyspnée, voussure localisée à la paroi, une autre fois dépression épigastrique à chaque révolution cardiaque, irrégularités du cœur, contraste entre l'impulsion énergique des contractions ventriculaires et la faiblesse de ses bruits d'après Aran, dédoublement du secondbruit, existence d'un >■. murmure double à temps sépa-

AUTÉRIO-SCLEROSE DU CŒUR 375

rés » d'après Gendrin, un certain bruil de bombes, souffle systolique de la pointe se prolongeant dans la diastole d'après C. Paul, etc.

On voit qu'il n'y a rien de spécial dans cette syraptomatologie qui reproduit à la fois celle de la coronarite, de l'aortite et des adhérences péricardiques. Cependant, je dois rappeler l'existence d'un bruit de galop particulier observé par Rendu, et dont j'ai donné la description à l'une de mes leçons précédentes'. Dans ce cas, le bruit surajouté se percevait immédiatement après le claquement sygmoïdien et pendant la diastole (ce qui n'est pas un caractère distinclif avec les autres bruits de galop), il avait un timbre éclatant, différent du timbre sourd du galop rénal, enfin il s'entendait au-dessus de la pointe à la partie moyenne du ventricule avec propagation vers le sternum et l'appendice xiphoïde. Je doute que ces caractères de timbre, de siège et d'étendue du bruit de galop soient suffisants, non seulement pour établir le diagnostic d'un anévrisnie pariétal du cœur, mais même pour « permettre d'y songer ». Du reste, il importe de rappeler que ces anévrismes cardiaques procèdent de causes différentes, et qu'ils peuvent être consécutifs, à des infarctus du cœur, à la dégénérescence du muscle cardiaque, enfin à la péricardite adhésive. C'est à cette dernière variété qu'appartenait le fait auquel je viens de faire allusion.

Les ruptures du cœur ne surviennent dans la cardiosclérose qu'à la suite des oblitérations complètes et rapides d'une branche importante des coronaires, lesquelles sont promptement suivies d'un véritable ramollissement avec dégénérescence graisseuse de la paroi cardiaque correspondante [myomalacia cordis). Lorsque l'obhtération est lente, progressive et incomplète, ce qui est le cas le plus fréquent, elle aboutit à la production de la sclérose dystrophique, le plus souvent sans dégénérescence graisseuse.

Quand la rupture du cœur survient, la mort peut être subite, et, dans ce cas, il n'y a aucun signe qui puisse renseigner sur la cause de la terminaison fatale. Elle est encore rapide (après une heure ou deux), et l'on peut croire à une sévère attaque d'angine de poitrine. Enfin, elle est lente (quelques heures, un à cinq jours) dans les cas assez fréquents oîi la rupture se fait en plusieurs temps. Alors, il faut encore distinguer les symptômes de la rupture elle-même, laquelle se traduit d'ordinaire par une extrême douleur précordiale ressemblant à l'angine de poitrine et par des troubles dyspnéiques, avec ceux de l'épanchement rapide du sang dans la cavité péricardique (orlhopnée, refroidissement des extrémités, tumulte lointain des bruits du cœur, affaiblissement extrême et

' Voir page 206.

disparition du pouls radial, sorte de bruit de clapotement de la pointe, etc.). Quand on observe ces symptômes dans le cours d'une cardiosclérose, quand on constate avec une douleur précordiale violente et subite les symptômes rapides d'un gros épanchement péricardique, on peut penser à la rupture du cœur; mais, il n'est pas toujours possible de l'affirmer, et, du reste, il faut bien se rappeler que cette terminaison est extrêmement rare, puisque je ne l'ai, pour ma part, observée qu'une seule fois.

Quant aux infarctus du cœur sans rupture de cet organe, leur diagnostic est absolument impossible.

1° On voit parfois dans la cardio- sclérose, surtout chez les individus . âgés, la dégénérescence calcaire du cœur. Il s'agit toujours d'une trouvaille d'autopsie, et il n'existe aucun symptôme capable de la faire reconnaître. Cependant, vous avez vu deux cas où elle a coïncidé avec des accidents de cyanose très accusée. Mais le fait viendrait-il à se confirmer, qu'il ne permettrait pas encore d'établir ce diagnostic!

Je termine ici celte longue description clinique de la cardio-sclérose dont j'ai commencé l'étude depuis plus de dix années. Je serai heureux d'avoir pu démontrer que cette maladie, devenue si fréquente (sans doute parce qu'on la connaît mieux et qu'on s'y expose davantage par le régime alimentaire), n'est pas une de ces lésions silencieuses, impossibles le plus souvent à reconnaître au lit du malade. Elle a une symptomatologie propre, et je puis affirmer qu'à son sujet le diagnostic est rarement en défaut. Sur le terrain immuable de la clinique, l'accord se fera certainement entre les différents auteurs disposés à combattre mes idées. Sur le terrain plus mouvant de l'anatomie pathologique, les disputes doctrinales régneront peut-être encore. Et cependant, je crois avoir démontré d'une façon irréfutable la très grande fréquence des scléroses dystrophiques du myocarde. Mes contradicteurs étudieront encore avant de réfuter trop hâtivement. Car, nous perdons parfois le meilleur de notre temps à redresser les erreurs d'autrui, et si l'on considère la succession interminable de théories le plus souvent contradictoires qui ont régné en médecine, on se plaît à dire que l'étude de notre science est la 'meilleure école de modestie.

QUINZIEME LEÇON ARTÉRIOSCLÉROSE DU CŒUR (fin)