III. — Thérapeutique
I. — Traitement de la cardio-sclérose à ses diverses périodes : artérielle, cardioartérielle, mitro-artérielle.
1" Période artérielle. — • Traitement hygiénique et alimentaire. Médication de l'hypertension artérielle. Emploi de la trinitrine et des iodurcs.
2" Période cardio-artérielle. — Trinitrine et médication iodurée. Leur action physiologique et thérapeutique. Mode d'emploi. Résultats de cette médication et observations à l'appui. Deux indications à remplir : un cœur à Ibrtifier, des dégénérescences artérielles à combattre.
3" Période mitro-artérieUe. — Traitement des affections valvulaires mal compensées.
II. a). Emploi de la digitale (contre-indications et indications). — Mauvais effet de l'ergot de seigle, de la digitale dans l'angine de poitrine, dans le cours de la néphrite interstitielle à la période d'hypersystolie et d'hypertension artérielle. Production par la digitale, d'hémorragies et d'embolies cérébrales, d'accès sténocardiques cb.ez les angineu.x. Indications de la digitale dans le cours ou à la (in des cardiopathies artérielles, à leur période de mitralité. — Traitement des palpitations par la léfrigératioii de la paroi précordiale. — L'état hyposystolique est la première indication de la digitale. L'hypertension artérielle et les complications rénales avec ou sans albuminurie ne sont pas des contre-indications absolues à son emploi. — Mode d'action, doses et forme du médicament. Digitaline cristallisée, toujours préférable aux tisanes de digitale. Méthode d'administration de la digitaline.
6). Emploi du régime lacté et traitement de la dyspnée cardiaque. Régime alimentaire et diète lactée dans la dyspnée toxique. Règles pratiques pour l'administration du régime lacté. Son mode d'action et ses résultats. Le lait, médicament anti-mèiopragique. Antisepsie intestinale.
Cl. Traitement des dyspnées nervo-réflexes . Bromure de potassium à haute dose.
d). Traitement des dyspnées cardioplégiqucs. Saignées générales.
e). Traitement de la dyspnée mécanique ou cardio-pulmonaire. Digitale.
f). Traitement de la dyspnée par œdème aigu du poumon : saignée, injections de caféine, de strychnine, électrisatiun du nerf vague, cautérisations ponctuées, vésicatoires, ventouses sèches. Inefficacité de l'atropine.
g). Emploi de révulsifs. — Leur abus, leur inutilité. Résumé de l'action physiologique des excitations cutanées.
378 yUINZIÈME LEÇON
h). Méthode de réduction et d'cnirnimmcnt musculaire . — Première indication : réduction de la masse sanguine : méllioiies de Valsalva et Albertini, de Morgagni, Corrigaii, Stokes, CErtel. Valeur thérapeutique des » cures de liquides » et des « cures de terrain » dans les affections du cœur. Système d'QErtel, ses dangers, son ineilicacité dans la cardio-sclérose. Indications de la cure des liquides dans cette maladie.
i). G>jm.)iastique médicale. — Son action physiologique et thérapeutique.
j). Traitement hydro-minéral. — Ses indications et contre-indications..
Pour fixer les indications du traitement des cardiopatliies artérielles, il faut avoir présente à l'esprit la division que j'ai donnée de la cardiosclérose en trois périodes (artérielle, cardio-artérielle, milro-arlérielle*).
1. — Le traitement hygiénique et alimentaire de la première période a déjà été indiqué au sujet de la médication de l'hypertension artérielle. Je ne ferai donc que la résumer ici :
Il faut éviter le surmenage sous toutes les formes, les excès de toutes sortes et surtout les excès de table, l'abus de la viande et surtout de la viande peu cuite et faisandée, les boissons alcooliques, les bières fortes, les vins de Bourgogne ; les bouillons et les potages gras qui sont des solutions de poison ou de véritables décoctions de ptomaïnes, les poissons, les fromages faits, les salaisons, la charcuterie, les conserves alimentaires'.
Il faut donner la préférence à une alimentation composée de beaucoup de laitage sous toutes les formes, de légumes, de quelques œufs, et, en dernier lieu, de viandes très cuites et fraîches. Lorsque la plénitude vasculaire est considérable, il peut y avoir indication de prescrire un régime sec mitigé.
L'alimentation doit donc être soumise à certaines règles fort importantes
' Voir page 227.
' Il est intéressant de constater qu'au milieu du siècle dernier, Sénac avait déjà insisté sur les mauvais eû'ets d'une nounilure excitante et des bouillons gras qu'il regardait, dans ces cas particuliers, comme des « poisons ». Voici à ce sujet un passage bien instructif qui a passé jusqu'à ce jour complètement inaperçu :
> Les aliments qui portent une matière grossière ou trop nourrissante dans des corps malades, sont des aliments pernicieux ; ils agitent les coi'ps qui jouissent d'une santé parfaite; ils mettront donc en feu les corps qui souffrent; les bouillons trop forts, ou les consommés sont donc des poisons ; les bouillons légers sont, il est vrai, moins pernicieux ; mais, outre qu'ils s'altèrent dans les premières voies, qu'ils y prennent une disposition à la pourriture, qu'ils y contractent une àcreté rongeante, ils surchargent les vaisseaux d'une matière dont la densité donne au cœur plus d'action. •
Comme on le voit, Sénac a soin de distinguer pour cette proscription d'une nourriture excitante, de bouillons et de polages gras, entre l'état de santé et celui de maladie. Cette distinction est, en effet, importante ; car on commettrait une grave erreur en me faisant dire que je défends toujours cette alimentation. Il faut seulement la défendre chez les individus prédisposés à l'artério-sclérose, et, à plus forte raison, chez ceux qui sont atteints de cette maladie arrivée à la période viscérale.
chez les prédisposés àrartério-sclérose ou au\ maladies du cœur d'origine artérielle, et c'est ainsi qu'est démontrée la vérité de cet adage dans lequel il ne faut pas voir seulement un simple jeu de mots : modicus cibi, medicus sibi.
Il faut encore de bonne heure favoriser les' fonctions de la peau par des bains répétés, des lotions froides, et surtout par du massage et des frictions excitantes pratiquées régulièrement tous les matins sur les membres, ces différents moyens ayant pour but et pour résultat de favoriser la circulation sanguine à la périphérie, et de combattre chez les malades menacés d'artério-sclérose la tendance à la vaso-constriction. Je parlerai plus loin de cette indication au sujet de la gymnastique.
A cette période, je recommande déjà la prescription d'un médicament dont l'influence dépressive sur la tension artérielle et Faction vaso-dilatatrice sont connues , je veux parler de la nitro-glycérine^ que j'ai désignée, d'après Berthelot, sous le nom de trinitrine (pour ne pas effrayer les malades). Ce médicament eet si peu dangereux qu'en 1839, Vulpian en contestait l'influence thérapeutique, ce qui est une exagération en sens contraire de ceux qui en redoutent l'emploi.
La trinitrine, dont j'ai introduit l'usage thérapeutique en France', est un vaso-dilatateur ; elle abaisse la tension artérielle, et en diminuant les résistances périphériques, elle augmente l'énergie de l'organe central de la circulation. A l'exemple de Mayo-Robson (de Leeds) et de Rossbach (d'iéna), je l'ai souvent employée dans les néphrites où j'ai constaté ses bons effets ; mais contrairement à l'opinion de ces deux auteurs, je la trouve sans influence sur le symptôme albuminurie, sans action sur la néphrite parenchymateuse, elle n'agit réellement d'une façon efficace que sur la néphrite interstitielle pour une raison facile à comprendre. En effet, la néphrite interstitielle, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-artériel, c'est le plus souvent une « néphrite artérielle », c'est-à-dire une des nombreuses manifestations locales de l'artério-sclérose sur le rein de même pour le groupe des cardiopathies que j'étudie en ce moment. C'est donc comme médicament vasculaire que la trinitrine agit indirectement sur le rein, c'est en vertu de son influence dépressive sur la tension artérielle, toujours exagérée dans ces néphrites artérielles, qu'elle peut produire d'excellents effets.
MI. IIiciiARD. Propriétés physiologiques et thérapeutiques delà trinitrine (Mémoires de la Société de thérapeutique el Bulletin de thérapeutique, 30 avril lS8:i). — L'artério-sclérose subaigiié et ses rapports avec le spasme vasculaire. Emploi de la trinitrine {Congrès de Toulouse, el Revue gén. de clin, et thérap., 1887;. — Voir encore, postérieurement à ce premier travail et inspirée par lui, la thèse inaugurale de L. .Uahielx (Paris, 1883).
A ce litre seulement, il faut l'employer de bonne heure dans la première période de l'artério-sclérose.
Il suffit de prescrire malin et soir, pendant dix à quinze jours chaque mois, deux à quatre gouttes de la solution alcoolique de Irinilrine au centième (dose qui peut être portée progressivement, suivant les différentes susceptibilités des malades, à 12 et même 20 gouttes par jour, en trois, quatre, cinq ou six fois).
II. — A la SECONDE PÉRIODE [cardio-artérielle) de l'artério-sclérose, caractérisée parles lésions scléreuses des vaisseaux et ensuite du myocarde, il faut continuer l'emploi des dépresseurs de la tension.
La trinitrine que je prescris encore pendant le cours de cette seconde période, devient insuffisante parce qu'elle agit seulement sur la tension vasculaire, et nullement sur les parois du vaisseau. Les nitritcs de sodintn ou de potassium, employés par Mathew Hay (d'Edimbourg), sont dangereux en raison de leur action promptement toxique sur les globules sanguins, comme de nouvelles expériences me l'ont démontré'. Seul, le nitritc d'amyle doit rester dans la thérapeutique ; mais son action rapide et remarquable sur les accès angineux est trop prompte et trop fugace pour qu'on puisse l'instituer comme mode de traitement de l'artériosclérose et des cardiopathies artérielles. Du reste, comme la nitroglycérine, le nitrite amylique n'a aucune action sur le tissu scléreux.
Les iodures joignent à leur influence sur les circulations périphérique et viscérale qu'ils accélèrent, sur la nutrition des organes qu'ils rendent plus active, sur la tension artérielle qu'ils abaissent, une action résolutive non moins importante sur le tissu scléreux et sur les parois vasculaires. La thérapeutique expérimentale nous apprend les propriétés résolutives et vaso-dilatatrices des iodures. Avec l'aide du D' Eloy, je me suis adressé, de 1882-1883, à l'expérimentation pour bien démontrer leur influence sur la tension artérielle, et voici les résultats obtenus :
En évaluant la pression carotidienne du lapin au moyen du manomètre élastique enregistreur, nous avons constaté l'abaissement de 10,19, et môme 41 millimètres de la colonne mercurielle; ces dépressions se produisent dix, quinze, trente et trente-cinq minutes après l'administration des iodures, aux doses de .50 centigrammes de sel par kilogramme du poids vivant'.
' Eloy et IIcciiAnD. Recherches expérimentales sur l'action toxique du nitrite de sodium (Soc. de thérapeutique, 1S83).
' Lapicoue et G. Sée (Académie de médecine, 188il) ont montré par leurs expériences deux périodes dans l'action cardio-vasculaire de l'iodure de potassium. La première période (ou pliase de l'alcali) est caractérisée par raccélération du cœur, l'élévation de la pression artérielle, la vaso-conslriction, etc. La seconde période (ou période de l'iode) se
Ce résultat expérimental démontre que dans le traitement des cardiopathies artérielles, les iodures répondent aux principales indications de la première et de la seconde période.
Au point de vue thérapeutique, on ne saurait trop insister sur la recommandation suivante :
Une des conditions principales du succès, c'est la persévérance, c'est la constance dans le traitement, et j'ajouterai encore : c'est aussi et surtout son emploi dès la première période de la maladie. A ce sujet, il suffit de se rappeler que je distingue deux périodes dans l'artério-sclérose : la période simplement vasculaire ou curable qui n'atteint que les vaisseau\, et la période viscérale, incurable ou peu curable, lorsqu'elle a envahi l'intimité des organes. C'est en me conformant à ces principes que j'ai pu annoncer plusieurs guérisons de cardiopathies artérielles, guérisons absolument confirmées par la suite '.
Il faut encore établir cette autre règle de thérapeutique :
Toutes les fois que fan doit soumettre à la niédicatioti iodurée, pendant longtemps, un malade atteint d'affection des organes circulatoires, il faut préférer l'iodure de sodium à l'iodure de potassium.
En voici les raisons :
1° Les sels de potassium longtemps continués peuvent devenir des poisons du cœur ;
2° Les a2ections cardio-artérielles prédisposent à l'insuffisance et à l'imperméabilité rénales, et de ce fait, l'accumulation lente et progressive des sels de potasse dans l'économie constitue un danger d'intoxication ;
3° L'iodure de sodium est mieux supporté par l'estomac, et il expose moins souvent aux accidents d'iodisme, sans les éviter toutefois d'une façon absolue.
traduit par l'abaissement de la tension artérielle, la vaso-dilatation. Il en résulte pour le cœur, pendant la première phase, un renforcement d'action, et pendant la seconde phase, une plus grande ifacilité de travail par suite de la vaso-dilatation. — Pour l'iodure de sodium, les expériences des mêmes auteurs ont démontré que, si la seconde phase est semblable à celle de l'iodure de potassium, il n'en est pas de même de la première phase où l'on n'observe qu'une hypertension artérielle très légère et très éphémère avec ralentissement cardiaque et quelques intermittences. Us en concluent que, dans la première phase, les dissemblances tiennent à la différence d'action des radicaux potassium 'et sodium.
Dans les expériences que j'ai faites avec Eloy en 1885, nous n'avons constaté que cette dernière phase d'action des iodures, et c'est du reste la plus importante, puisqu'elle démontre qu'ils agissent à la fois comme médicaments de soutien et de soulagement du cœur. La seconde période étant la • phase iodique •, Eloy a donc eu raison de dire que les médicaments agissent surtout comme iodiijues, c'est-à-dire par l'iode qu'ils contiennent.
' H. lUcHARD. Des angines de poitrine [Revue de médecine). — Kature et traitement curatif de l'angine de poitrine vraie (Congrès de Grenoble et Bull, de thcrap., 30 septembre 1885). — Les cardiopathies artérielles et leur curabilité. (fonjrcs de .V(jhcî/,18 août 1886,etfi«?i. de thcrap., sept. 1886).
Dans ces derniers temps, on a émis cette idée que l'iodure de sodium n'a pas toutes les propriétés toxiques et pliysiologiques de l'iodure de potassium. A cela, je n'ai rien à dire. Depuis longtemps la clinique, sans le secours de la physiologie, nous avait mis en garde contre la toxicité des sels de potassium, et c'est pour ce motif, c'est pour ne pas intoxiquer à la longue nos malades, que j'ai substitué, avec juste raison, l'iodure de sodium à l'iodure de potassium dans le traitement de toutes les affections artérielles. L'iodure de potassium est toxique, et l'iodure de sodium l'est peu; la chose est entendue. Mais, je-ne sache pas qu'on doive toujours mesurer l'activité thérapeutique d'un médicament à son pouvoir toxique. A ce compte, le chlorure de potassium devrait être préféré au chlorure de sodium. Je me suis appuyé, moi aussi, sur la physiologie, sur la physiologie de Feltz et Ritter qui ont démontré, par leurs expériences, les dangers de la « potassihémie ». Je me suis encore appuyé sur des observations de plusieurs années ; elles valent les expériences de quelques minutes ou de quelques heures sur des animaux.
On a été jusqu'à prononcer — au nom de la physiologie — cette hérésie thérapeutique : l'iodure de sodium est un médicament inerte!... Or, il faut toujours répondre aux hérésies, parce qu'elles font souvent leur chemin, bien plus que les vérités scientifiques les mieux démontrées. Si l'on en croyait la physiologie pratiquée sur les animaux, malades et médecins se seraient étrangement trompés en constatant les bons effets de cet agent médicamenteux dans le traitement des affections de l'aorte, de l'angine de poitrine, des cardiopathies artérielles. Mais, les malades sont plus intéressants que les cobayes, et si les physiologistes s'appuient sur les seconds, les cliniciens ont bien le droit de prendre la défense des premiers.
Les physiologistes comraettentune erreur en assimilant leurs expériences éphémères qui expliquent seulement certains phénomènes, à l'observation clinique qui peut s'exercer pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années et qui, seule, est capable de rendre compte de certaines actions thérapeutiques à longue échéance.
Ils se trompent encore, lorsqu'ils concluent par leurs expériences, de l'animal à l'homme, et non de l'homme sain à l'homme malade. Ils savent cependant que l'action physiologique d'un médicament est différente pour le même agent suivant les différents animaux. Il n'est pas inutile de leur rappeler que la grenouille rousse possède d'autres réactions physiologiques que la grenouille verte ; que certains animaux sont absolument réfractaires à quelques poisons, comme à la belladone, par exemple, tandis que l'homme est extrêmement sensible à ce dernier médicament. Hé bien, au point de vue des réactions physiologiques et
ARTKRIO-SCLEROSE DU CŒUR 38J
thérapeutiques, il y a autant de différence entre l'homme sain et l'homme malade qu'entre la grenouille verte et la grenouille rousse. Peut-on, dès lors, asservir toujours l'observation clinique sur les malades à l'expérimentation physiologique sur les animaux ?
Voici la digitale. Si nous nous adressons à la physiologie pour en connaître le mode d'action thérapeutique — je n'ai pas dit le mode d'action physiologique — nous sommes dans l'embarras le plus grand. D'abord, je prie les physiologistes de s'entendre et de choisir au milieu des innombrables explications qui ont été données. Traube, que l'on cite souvent, ne s'accorde pas avec lui-même, et je suis bien perplexe pour choisir entre les trois ou quatre modes d'action qu'il admet successivement. Quand même vous me prouveriez physiologiquement que la digitale agit sur les nerfs pneumo-gastriques, et nullement sur le muscle cardiaque ou sur les vaisseaux, il y aune chose que, vous physiologistes, vous ne pouvez m'expliquer :
Pourquoi cette différence d'action de la digitale sur l'homme sain et sur l'homme malade?
Car. voici un fait des plus concluants : Vous prescrivez la digitale à un cardiaque dans la période d'eusystolie ; v^ous la donnez au même cardiaque arrivé au stade d'asystolie avec des œdèmes, des congestions multiples, etc. Dans le premier cas, vous n'aurez presque pas d'action cardiaque et les urines restent à leur taux normal ; dans le second, l'action cardio-vasculaire est à son maximum, la diurèse abondante. Ainsi, chez le premier malade, la digitale n'a aucune action sur les urines; chez le second, elle devient indirectement un des meilleurs diurétiques que nous connaissions. C'est la chnique qui nous a appris tous ces faits; c'est elle, et non la physiologie sur des animaux sains, qui nous en donne l'explication. En effet, au point de vue clinique, quelques observateurs, et je suis du nombre, pensent que la digitale agit plutôt d'abord sur la périphérie du système circulatoire qu'à son centre. Est-ce la physiologie sur les animaux qui nous a démontré le fait et qui nous a fourni l'explication '! Non ; c'est une autre physiologie que les cliniciens ne sont pas toujours inhabiles à faire, et que les physiologistes de profession, quittant pour quelques instants leurs laboratoires, ne feraient pas mal de venir étudier à l'hôpital : c'est la physiologie de Vhomme malade.
Je pourrais citer bien d'autres exemples, et pour revenir au point de départ, aux iodures, j'affirme, encore une fois, que la physiologie ne peut expliquer l'action à longue portée de ces médicaments. Il n'était pas inutile de formuler celte opinion pour prévenir une sorte d'engouement toujours fatal à la médecine, et pour ne pas mériter ce reproche que
nous méritons parfois : Les médecins chanr/ent souvent d'idées fixes. Ils ne doivent avoir qu'une idée fixe, celle de l'observation des malades.
Mais, je tiens à le dire formellement en terminant ces quelques considérations : la physiologie est certainement utile à la clinique ; elle ne doit pas l'asservir. La clinique et la physiologie doivent s'appuyer réciproquement l'une sur l'autre, avec cette restriction que la seconde a toujours besoin du contrôle de la première. A ce sujet, les physiologistes qui font table rase des enseignements de la clinique, et les cliniciens qui s'en tiennent à l'empirisme, feront bien de méditer ces paroles de notre maître à tous, de Cl. Bernard :
« Ceux, dit-il, qui veulent aujourd'hui tout expliquer en médecine par la physiologie, prouvent qu'ils ne connaissent pas la physiologie et qu'ils la croient plus avancée qu'elle n'est. Ceux qui repoussent systématiquement les explications physiologiques en médecine prouvent qu'ils ne connaissent pas le développement de la médecine scientifique et qu'ils se trompent sur son avenir. »
Voilà en quels termes s'adressait Cl. Bernard aux physiologistes à outrance et aux médecins retardataires. Voilà comment les médecins peuvent placer la clinique sous la sauvegarde de notre physiologiste qui était plus qu'un expérimentateur.
Pour revenir à l'action comparative des iodures, je suis en mesure d'affirmer que l'iodure de sodium, moins actif sans doute que l'iodure de potassium, possède les mêmes propriétés que celui-ci '. S'il est moins actif, il est moins nuisible à la longue, il est plus facilement toléré par l'estomac, et d'après sa composition chimique, il renferme des quantités d'iode un peu supérieures. Cependant, l'iodure de potassium étant doué d'une action antisyphilitique incontestable, c'est ce dernier sel que l'on doit toujours employer de préférence dans toutes les affections cardioartérielles où l'on soupçonne l'influence étiologique de la syiiliibs. Dans les autres cas, et cela en raison de l'action plus grande de l'iodure de potassium, on peut toujours faire alterner (et telle est ma pratique depuis longtemps), tous les deux ou trois mois par exemple, ce dernier médicament avec l'iodure de sodium.
On peut remplacer parfois ces doux iodures par celui de strontium, depuis que Laborde a démontre l'innocuité des sels de strontium et que nous avons appris " que cet iodure possède une action cardiaque réelle.
' IIiciiAiiD. De l'acliou tliérapeiitique des médicaments comparée à leur action tliérapeulique (Soc. de thérap., mars 1890). — Gingeot. De la prétendue impuissance thérapeutique de l'iodure de sodium (Rev. gén. de clin, et thérapeutique, 6 août 1890).
' .\. Malbec. Les sels de strontium (étude physiologique et thérapeutique (Thèse de Paris, 1892).
AUTKRIO-SCLÉllOSK DU CŒi:i'. 385
EnQn, lorsque l'élat des voies digestives laisse à désirer, il est préférable de recourir à l'iodure de calcium, à la dose de I à 2 grammes, d'après G. Sée. Mais laction lliérapeulique de ces deux iodures dans les maladies cardio-artérielles appelle encore de nouvelles recherches.
A la première période de rarlério-sclérose, je prescris donc d'abord de faibles doses d'iodure de sodium (10 à 30 centigrammes par jour à prendre dans une tasse de lait durant vingt jours chaque mois, et pendant au moins deux ans). Pendant les dix jours de suspension mensuelle de la médication iodurée, je fais prendre matin et soir deux à trois gouttes de la solution au centième de trinilrine. Lorsque la localisation de l'artério-sclérose sur le cœur est confirmée, il ne faut pas craindre d'augmenter la dose d'iodure jusqu'à 1,2, 3 grammes, et même plus.
En 1883, puis en 1883, j'ai démontré par quelques exemples probants — qui se sont multipliés et confirmés depuis cette époque — que l'angine de poitrine vraie, affection artérielle par excellence, doit être traitée par un médicament artériel, l'iodure de potassium ou de sodium. Les guérisons définitives obtenues par cette méthode de traitement ne font plus maintenant aucun doute.
Parmi les observations citées, s'en trouvent plusieurs dans lesquelles la médication iodurée suivie d'une façon constante pendant un à trois ans, à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes, a fait disparaître non seulement les accès angineux, mais aussi des souffles valvulaires liés à la cardio-sclérose. Celle-ci même peut guérir définitivement, grâce au traitement que j'ai institué. Ces faits ne sauraient étonner, depuis que la curabilité de la cirrhose du foie à son début a été chose absolument démontrée par Chreslien (de Montpellier) dès 1831, ensuite par Pécholier en 1860. et cela précisément par un traitement qui se rapproche beaucoup de celui que j'ai établi pour les cardiopathies artérielles.
Je possède neuf observations de ce genre, et je citerai seulement quatre d'entre elles, qui me paraissent plus concluantes :
Un de mes confrères, âgé de cinquante ans, atteint d'artério-splérose et d'aortite chronique (dyspnée d'effort, quelques crises angineuses, battements artériels du cou, surélévation des sous-clavières, augmentation de la matité aortique, pouls radial dur et vibrant, de consistance athe'romateuse), vient me consulter en juillet 1884. Je constate au foyer aortique un souflle systolique et diastolique, que je retrouve toujours pendant près d'un an chaque fois que le malade vient me voir régulièrement tous les mois. Il est soumis pendant deux ans, d'une façon continue, à la médication iodurée (1 à 3 grammes d'iodure de sodium par jour) et les accidents angineux cessent
HENRI UCCIIARD. — MALADIES DU CŒLR. 25
complèlement après six mois. Le 28 juillet 1884, je note la disparition du souffle systolique de la base et la diminution considérable d'intensité du souffle diastolique. Ce dernier a disparu lui-même complètement en mai 1886, en même temps que la matité aortique devenait normale.
Un autre malade, âgé de cinquante-neuf ans, athéromateux, éprouve dès 1882 des douleurs rétro-sternales angineuses, pour lesquelles il vit avec moi Potain, qui confirma le diagnostic d'aortite ciironique, avec légère ectasie de l'aorte et insuffisance aortique. Après quatre ans de traitement ioduré aux mêmes doses que précédemment, je constate la disparition complète et définitive de la dilatation de l'aorte et 'du souffle diastolique de la base, les crises angineuses ayant cédé après deux ans.
Une femme de quarante-six ans est atteinte d'artério-sclérose de la ménopause. Apparition d'un souffle diastolique au foyer aortique, attaques angineuses au commencement de l'année 1884. Après dix-huit mois de traitement ioduré, disparition définitive de l'angor et du souffle diastolique. En 1892, je la revois, et la guérison s'est maintenue.
Un homme de trenle-cinq ans, alcoolique, est atteint de myocardite scléreuse avec souffle diastolique à la base, souffle systolique en jet de vapeur à la pointe (d'origine organique et non fonctionnelle). Il est soumis à la médication iodurée dés le mois de février 1884. Après deux ans de traitement, diminution considérable du souffle diastolique, disparition du souffle systoli([ue de la pointe et de presque tous les accidents cardio-artériels.
Je prévois les objections, et j'y réponds :
i° A la base du cœur, les souffles ne pouvaient-ils pas être de nature anémique ? — Nullement. Mes malades n'étaient ni chlorotiques ni anémiques, sauf par leur lésion aortique ; le souffle était manifestement au foyer aortique et non à l'orifice pulmonaire, siège de prédilection des bruits anémiques ; et, quoique la théorie ait placé ces derniers un peu partout et aux deux temps du cœur, il ne faut pas oublier que les souffles constatés chez mes malades étaient le plus souvent diastoliques.
2" Le souffle systolique de la pointe peut être fonctionnel et dû seulement à l'agrandissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, par suite de la dilatation passive du cœur. — Mais celle-ci, dans les cas cités, n'a pas été constatée ; le souffle avait bien les caractères d'un bruit organique, et non fonctionnel ; raQ"ection cardiaque, bien compensée, n'était nullement arrivée à la période oîi surviennent d'ordinaire les souffles fonctionnels par dilatation passive du cœur.
3° L'intensité d'un souffle ne doit pas être considérée comme une preuve de gravité de lésion valvulaire ; au contraire, il tend à s'affaiblir et même à disparaître avec l'affaiblissement de la conlractilité cardiaque. — Je réponds comme plus haut à cette objection, que les signes de fai-
blesse syslolique ne se sont jamais révélés chez mes malades, et que l'augmentation de la force contractile de l'organe a toujours marché parallèlement avec la diminution des bruits morbides.
4° Ces souffles ne seraient que des bruits extra-cardiaques ? — Non encore, car ils n'en présentaient aucun des caractères. Les bruits extracardiaques sont ordinairement temporaires ; ils apparaissent et disparaissent souvent sans cause ; ils sont modifiés par les changements de position des malades ; ils ont un timbre particulier et sont méso-systoliques; enfin, ils ne se rencontrent qu'avec les cœurs d'un petit volume, en vertu du mécanisme qui préside à leur formation. Or, tous ces caractères étaient absents dans mes observations, oîi l'hypertrophie ven- Iriculaire était toujours alliée à l'artério-sclérose.
5" L'aorlite chronique s'établit souvent à la faveur des poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës du vaisseau, et les souffles n'étaient temporaires qu'en raison d'une lésion temporaire elle-même, l'aortite aiguë. — Non encore, car il s'agissait d'aortite chronique d'emblée, et les souffles ont été constatés par moi d'une façon permanente pendant deux à quatre ans.
6° A la base du cœur, surtout avec une aortite chronique, il s'agissait peut-être encore d'un de ces cas de péricardile plastique, dont les bruits simulent pendant des mois un rétrécissement ou une insuffisance aortique. — J'ai observé des faits semblables ; mais, je n'ai constaté, dans mes observations, aucun des caractères cliniques des souffles-frottements qui ont un timbre particulier , qui durent rarement quatre années consécutives, qui meurent sur place et ne se propagent point.
Comment donc agit la médication iodurée, non seulement dans les affections valvulaires, mais aussi et surtout dans les cardiopathies artérielles ?
J'ai déjà dit qu'en activant la circulation périphérique et viscérale, elle augmente ainsi la nutrition des tissus et des organes, et qu'en abaissant la tension artérielle surélevée elle favorise et facilite le travail du cœur.
Cependant, à ce traitement il existe un écueil important à signaler :
A la fin de la seconde période de la cardio-sclérose, le myocarde faiblit, et la tension artérielle tend à s'abaisser au-dessous de la normale, ce que l'on constate par l'existence des œdèmes périphériques et des congestions viscérales. Il y aurait donc un certain danger à prolonger outre mesure l'emploi des iodures à haute dose, d'autant plus que j'ai vu cette médication trop longtemps continuée et à trop haute dose, aboutir à un véritable état asystolique {asi/slolie iodique). Alors, il faut
avoir recours aux toniques du cœur, à la digitale, au sulfate de spartéine dont j'ai retiré de bons effets dans ces cas, à la caféine, etc.
On ne doit jamais oublier les deux indications à remplir : un cœur à fortifier, des dégénérescences artérielles à combattre. C'est pour leur obéir que j'associe souvent, dans la même formule, l'iodure et un tonique du cœur, comme le sulfate de spartéine.
Eau distillée 100 fir.
lodure de sodium - . . . 5 gr. (ou 10 gr.)
Sulfate de spartéine 0 gr. oO (ou 1 gr.)
Prendre une cuillerée à café deux ou trois fois par jour.
Les excellents résultats dus à cette médication dans l'artério-sclérose doivent être rapprochés de ceux qui ont été obtenus dans le traitement des anévrismes aortiques par les moyens suivants : les iodures, dont Bouillaud a le grand honneur d'avoir le premier donné l'indication en 1839' ; les cures de repos, d'abstinence et de saignées, formulées autrefois par Âlbertini et Valsalva, médication barbare sans doute, lorsquelle est appliquée dans toute sa sévérité, mais dont il faut encore s'inspirer parfois en l'atténuant au moyen du régime sec, par exemple ; enfin, tous les moyens capables d'amener la réduction de la masse sanguine et la diminution de la tension artérielle.
La médication iodurée doit faire la base du traitement des cardiopathies artérielles, et Eloy en s'inspirant de mes recherches, a pu judicieusement dire : « Sous l'influence des iodures et par la déplétion de la circulation centrale au profit de la circulation périphérique, ces agents vasculaires produisent, pour ainsi dire, une sorte de saignée interne. »
III. A la TROISIÈME PÉnioDE [mitro-ai'lérielle) , la thérapeutique est celle des affections mitrales mal compensées, puisque la cardio-sclérose est entrée dans la phase de la mitralitc par suite de la dilatation des cavités cardiaques et des orifices auriculo-ventriculaires. C'est alors qu'il faut employer les toniques du cœur, et surtout la digitale qui trouve déjà son application à la deuxième période, et dont il importe de fixer les indications, les contre-indications et le mode d'emploi.
Je ferai suivre cette étude de celle d'autres moyens thérapeutiques, et du traitement des principales manifestations de la cardio-sclérose.
' Boun.LAri). Deux cas d'aiiévrismes traités par l'iodure de potassium. (Disparition à peu près complète de l'un; amélioration sensible de l'autre.) (Gaz. des hôp., 8 lévrier 18j9.) — .\prés Bouillaud, Chuckehbutty (de Calcutta) en 1862, li.u.Forii en 1808, ont publié de nouvelles observations. Ce n'est donc pas à ces deux derniers médecins (comme l'ont écrit quelques auteurs), mais à Bouillaud seul que revient la priorité de la médication iodurée dans les anévrismes.
a). Emploi de la digitale {contre-indications et indications). — Si les cardiopathies artérielles sont précédées et caractérisées à leurs premières périodes par l'élévation de la tension artérielle, l'indication consiste à prescrire surtout des médicaments dépresseurs de celte tension, et à proscrire ou à employer avec prudence toutes les substances qui ont au contraire pour effet de l'augmenter, telles que la digitale, la belladone ou l'ergot de seigle.
Il y a un corollaire à cette proposition : Si l'augmentation de la tension artérielle est le plus souvent le résultat d'un état spasmodique permanent ou intermittent, généralisé ou partiel du système artériel, la logique enseigne la contre-indication de tous les médicaments vaso-constricteurs, et au contraire l'indication des substances capables d'amener la vaso-dilatation.
Ce sont là, me répondra-t-on, de simples %Ties théoriques, qui demandent à leur appui deux sortes de preuves : les unes démontrant le danger de ces médicaments vaso-constricteurs ou tenseurs de la pression artérielle, les autres prouvant au contraire les bons effets des vaso-dilatateurs ou des dépresseurs de la tension vasculaire. Les exemples ne manquent pas, comme on va le voir :
Les angineux sont presque tous des artério-scléreux, et comme tels, ils présentent une hypertension artérielle qui augmente encore au moment des accès. On comprend ainsi pourquoi et comment l'ergot de seigle est capable de déterminer chez ces malades des crises douloureuses, pourquoi la digitale, administrée sans prudence et d'une façon intempestive, a pu produire les mêmes effets défavorables.
J'ai vu commettre, il y a quelques années, l'imprudence d'administrer à haute dose la digitale à une malade atteiite d'aortite subaiguë avec accès d'angine de poitrine vraie. Pendant les trois jours que dura cette médication, les paroxysmes angineux devinrent beaucoup plus fréquents et intenses, alors qu'ils s'étaient considérablement amendés sous l'influence des iodures. Deux jours après, elle mourait subitement, et quoique cette terminaison rapide soit spéciale à l'angor pectoris, je me demande si la digitale n'a pas été étrangère à ce triste et rapide dénouement.
Dans la néphrite interstitielle — qui n'est autre chose que la localisation de l'artério-sclérose sur le rein — l'emploi de la digitale a pu provoquer des hémorragies cérébrales, comme Traube en a cité cmq exemples. Lisez encore cette phrase dans la thèse d'agrégation de Rendu : « Dans un cas qui m'a été signalé, une attaque d'apoplexie survint trente-six heures après l'administration de 50 centigrammes d'ergot de seigle, et quoique le malade fût déjà depuis quelque temps
390 QUINZ1ÉMI-: I.KÇON
SOUS le coup de phénomènes d'urémie lente, il y eut là peut-être plus qu'une simple coïncidence. »
J'ai vu dernièrement des embolies cérébrales ' survenir chez des cardiopathes artériels auxquels la médication digitalique avait été prescrite à trop haute dose dans le but de combattre certains symptômes d'arythmie. En 1889, j'ai observé deux malades en ville, dont l'un eut une embolie cérébrale, un jour après l'administration d'une solution alcoolique de deux milligrammes de digitaline, dont l'autre était atteint d'accès de dyspnée extrêmement violente, aussitôt qu'il avait pris une faible dose du médicament. Il y a quelques semaines, à l'hôpital, un cardiopathe artériel succombait à une embolie cérébrale, comme l'autopsie l'a démontré, après avoir absorbe pendant deux jours 30 centigrammes de macération de digitale. Un de mes élèves, dans sa thèse inaugurale, a rapporté l'observation d'une femme qui fut atteinte dans mon service d'une embolie cérébrale, vingt-quatre heures après avoir pris pendant deux jours 30 centigrammes d'infusion de digitale'.
Dans une thèse inaugurale faite sous l'inspiration de Bernheim (de Nancy), je lis le passage suivant : « Quand l'affection cardiaque est accompagnée d'athérome artériel et de lésions scléreuses des valvules, il est prudent de n'user de la digitale qu'avec beaucoup de réserve. Deux phénomènes peuvent se produire : sous l'influence de l'augmentation de pression, il est possible que les vaisseaux artériels du cerveau se distendent et même se rompent par suite de leur perte d'élasticité; d'autre part, l'activité cardiaque étant accrue, les ondées sanguines possèdent une force d'impulsion plus grande, et il peut arriver que quelques parcelles athéromateuses se détachent, soient entraînées dans le torrent circulatoire jusque dans les artères cérébrales, leur siège de prédilection, et donnent lieu à des embolies, puis à du ramollissement. Ces accidents s'annoncent par des étourdissements, de l'obscurcissemeht de la vue, des fourmillements dans les membres, et si l'on prolonge l'administration de la digitale, on ne tarde pas à voir survenir le cortège alarmant des symptômes de l'embolie cérébrale, parmi lesquels prédominent l'aphasie et l'hémiplégie '. »
Cette assertion s'appuie sur trois observations assez concluantes : Un homme de soixante-deux ans, athéromateux, atteint d'hypertrophie car-
'H. IIuciiARD. Danger de l'emploi de la digitale et des médicaments excitateurs d& l'artéi'io-tension dans les cardiopathies artérielles {Revue générale de clinique et de thérapeutique. Journal des praticiens, 1887, p. 388).
'Ki.EunoT. Action thérapeutique de la digitale dans les alVeclions organiques du cœur (Thèse de Paris, 1884).
' tiLOCH. Sur les indications de la digitale dans les maladies du cœur {Thèse de Nancy,, 1879).
ARTÉitlO-SCLKltOSE DU CŒUR 391
diaque et de lésions scléreuscs des valvules auriculo-ventriculaires, meurt d'embolie cérébrale (constatée à l'autopsie), quarante-huit heures après avoir pris, pendant trois jours, une dose quotidienne de 75 centigrammes d'infusion de digitale. — Un autre malade de cinquante-huit ans, également alhéromateux avec hypertrophie du cœur, « sans lésions valvulaires », est frappé d'hémiplégie gauche avec troubles de la parole, deux jours après avoir été soumis au môme traitement, et l'autopsie fait constater une embolie de l'artère cérébrale droite postérieure. — Le troisième malade atteint d'une affection semblable a présenté à la suite de la digitale une hémiplégie qui aurait disparu après la suppression du médicament.
Les cardiopatliies artérielles déterminent par elles-mêmes' et sans l'intervention de la digitale des arythmies rythmées (rythme couplé et tricouplé du cœur, rythme couplé et tricouplé alternant, et j'ai observé quatre cas où la digitale, qui peut produire par elle-même ou exagérer celte allorythmie, a été suivie de la mort rapide ou subite'.
Tous ces faits malheureux, on ne peut les attribuer à l'intoxication digitalique à laquelle seraient plus particuhèrement exposés les artérioscléreux d'après les idées régnantes, en raison des lésions fréquentes qu'ils présentent du côté de leurs reins, et de l'imperméabilité rénale consécutive. Car, dans toutes ces observations, on n'a jamais constaté aucun accident de digitalisme. Il faut donc se rappeler que dans les cardiopathies artérielles, au moment de la période d'hypersystolie et d'hypertension vasculaire, la digitale peut contribuer à la production d'accidents divers tels que : accès d'angor, attaques de palpitations violentes ou de dyspnée, embolies ou hémorragies cérébrales.
Cependant, ce sont là des faits isolés, heureusement très rares, qui ne doivent en aucune façon nous autoriser à proscrire absolument la digitale dans la cardio-sclérose. Loin de moi une semblable pensée. Adopter une telle conclusion, serait commettre l'une des erreurs thérapeutiques les plus graves et les plus préjudiciables aux malades.
Les cœurs gros de l'artério-sclérose ne sont pas toujours des organes dont la fibre musculaire est hypertrophiée, et il existe tout un groupe de /«e^^r/û-hyperlrophies cardiaques caractérisées par l'atrophie de myocarde et l'hyperplasie du tissu conjonctif; dans ces cas, l'affaiblissement du cœur est précoce, il n'est encore que temporaire, et la digitale est indiquée.
A la dernière période de l'artério-sclérose du cœur, le myocarde
' I.e rythme couplé du cœur et la mort par la digitale (Société médicale des hôpitaux, 1892).
392 OL'INZIKMK LEÇON
faiblit encore, les cavités se dilatent, et avec elles les orifices auriculoventriculaires qui deviennent insuffisants ; les congestions, tes œdèmes et les hydropisies apparaissent, la tension veineuse augmente tandis que la pression artérielle diminue, en un mot la cardiopathie entre dans la mitralitc ; de cardio-artériel, le malade devient un vrai cardiaque ou un mitral. Ici encore, le médicament peut produire d'excellents elTets.
Enfin, dans d'autres cas plus rares de ces mêmes cardiopathies, les rapports existant normalement enlre l'état de la tension artérielle et celui de la tension veineuse sont intervertis d'une manière seulement fonctionnelle, et la digitale prescrite à dose modérée agit encore favorablement, surtout comme le disait Withering, à titre de » régulateur )i de la circulation.
En dehors de ces cas, et surtout lorsque la cardio-sclérose présente les signes d'une tension artérielle surélevée avec exagération de la systole, la digitale doit être prescrite avec prudence pendant deux ou trois jours au plus, à doses modérées et décroissantes, et cette recommandation a d'autant plus d'importance que les accidents d'arythmie et de tachycardie, fréquents dans cette forme de cardiopathie, paraissent être à tort deux indications favorables à son emploi. Le plus souvent même, il faut alors s'en abstenir ; mais la proscription absolue et systématique de la digitale dans les cardiopathies artérielles serait une faute très grave de thérapeutique contre laquelle je serais le premier à protester.
Quelles sont donc, en résumé, les indications et les contre-indications de la digitale dans les cardiopathies artérielles?
Je constate d'abord que les premières se présentent plus fréquemment que les secondes. L'existence de symptômes hyposystoliques (avec léger œdème prétibial, et cela malgré un pouls fort et presque vibrant et un cœur paraissant se contracter avec énergie), la diminution de l'excrétion urinaire, l'apparition du bruit de galop qui est souvent un signe de fatigue ou d'insuffisance du myocarde, la production de congestions œdémateuses passives vers l'appareil pulmonaire, etc., sont autant d'indications pour l'emploi du médicament. A proprement parler, c'est Vhyposystolie qui doit régler la conduite du praticien à ce sujet.
Cet état hyposystolique que j'ai créé pour les besoins de la pratique journalière et dont j'ai depuis longtemps établi les caractères cliniques, est le premier degré, le signe révélateur de l'asystolie confirmée de Gorvisart et de Beau ; il n'a pas les allures bruyantes de cette dernière, et il doit être recherché avec soin, d'autant plus qu'il se reproduit à chaque instant dans le cours des cardiopathies artérielles. Il se traduit simplement par un peu d'anhélation sous l'influence des efforts, par la
AUTKRIO-SCLKROSE DU CŒUR 393
diminution des urines, surtout par un léger œdème prétibial (et non péri-malléolaire), œdème peu apparent, un peu dur, et que l'on constate facilement par la pression profonde du doigt. Souvent, mais non toujours, apparaît un bruit de galop qui se manifeste d'abord à la palpation de la main par une sensation de rebondissement cardiaque. Or, malgré cet état hyposystolique, le pouls peut conserver presque toute sa force, il reste serré , concentré et dur ; le cœur parait battre toujours avec assez d'énergie, et si l'on s'en tenait au simple examen du cœur et du pouls, on penserait à tort qu'une intervention thérapeutique est inutile.
Il y a loin, comme on le voit, de cet état hyposystolique à l'asystolie de Corvisart et de Beau, que Maurice Raynaud a caractérisée, en disant : « La face bouffle, l'œil brillant, les narines largement dilatées, la poitrine haletante, le malheureux patient est en permanence dans l'état anxieux d'un homme qui vient d'accomplir une course forcée. Ses lèvres, ses joues sont livides ; son pouls est imperceptible : les veines du cou sont turgescentes et animées d'une ondulation perpétuelle. Tout son corps est tuméfié par l'anasarque. »
Dans les cardiopathies artérielles, l'œdème prétibial qu'il faut chercher attentivement, même chez les malades qui affirment n'avoir jamais eu « d'enflure aux jambes », est un signe d'hyposystolie qui commande presque toujours l'emploi du régime lacté et de la digitale prescrite suivant les principes que j'exposerai plus loin.
Tout d'abord, deux questions se posent :
L'hypertension arlérielje et rimperraéabilité rénale, avec ou sans albuminurie, sont-elles des contre-indications formelles à l'emploi de la digitale ?
Je réponds à la première question en disant qu'il ne faut pas trop agiter le spectre de Thyperlension artérielle. Sans doute, la digitale produit et augmente cette hypertension; mais, avant tout, ce rnédicament agit à titre de régulateur du cœur et de la circulation; il a encore pour effet d'allonger la période diastolique des révolutions cardiaques, et c'est ainsi qu'il favorise la réplétion complète des cavités ventriculaires ' . Du reste, il ne faut pas oublier que, dans ces cardiopathies artérielles, la tension vasculaire subit des oscillations rapides et fréquentes, et qu'elle s'abaisse fréquemment d'une façon transitoire, ce que déraon-tre l'existence de l'œdème prétibial. Dans ces conditions, il ne faut jamais hésiter
' G. SÉE résume ainsi l'action de ce médicament : « La digitaline est le médicament de l'élasticité diastolique augmentée, ayant comme elTet Tampliation du cœur pendant la systole et la réplétion des artères. La systole n'est pas exagérée, et les vaisseaux ne sont pas toujours resserrés, de sorte que la digitaline régularise la fonction du cieur sans fortifier l'organe. ■ {Acad. de médecine, 1891.)
à prescrire de bonne heure les préparations de digitale qui produisent souvent des effets plus complets que dans les affections simplement valvulaires.
Je réponds à la seconde question, en rappelant deux faits que j'ai démontrés :
1° La digitale, même administrée à haute dose, n'est pas nuisible dans les affections rénales ;
2° La digitale peut être utile, et elle a souvent pour résultat de diminuer la quantité d'albumine, non pas seulement dans les albuminuries cardiaques, mais aussi dans les néphrites parenchymateuses.
On a regardé à tort l'imperméabilité rénale comme une contre-indication à l'emploi de la digitale. Or, c'est là une erreur démontrée par la physiologie de ce médicament qui ne s'élimine pas par les reins et qui est probablement détruit par l'organisme avant de passer dans les urines; erreur démontrée encore par la clinique qui fournit des observations nombreuses, témoignant de l'innocuité et même de la grande efficacité de ce médicament dans les néphrites interstitielles. Et cependant, il est prouvé que, dans cette dernière maladie, l'imperméabilité du rein est beaucoup plus accusée que dans les autres néphrites.
Il ne faut pas oublier que les diurétiques sont de deux sortes : les diurétiques directs agissant d'emblée sur l'épithélium rénal pour produire la diurèse, et les diurétiques indirects agissant sur l'excrétion urinaire par l'intermédiaire de la tension artérielle. La digitale appartient à cette dernière catégorie ; elle n'agit sur le rein qu'indirectement, en provoquant l'augmentation et la régularisation de la tension artérielle, et en portant son action, plus peut-être sur le cœur périphérique constitué par l'appareil vasculaire, que sur le cœur central. Dans les néphrites parenchymateuses, la grande quantité d'albumine n'est pas une contreindication à son emploi, et la digitale agit ici non seulement en élevant la tension artérielle toujours très abaissée dans cette maladie, mais aussi en augmentant la diurèse, et en diminuant la quantité d'albumine, comme j'en ai cité des exemples '.
11 résulte de ces faits, que l'imperméabilité rénale dans les néphrites artérielles d'une part, et la quantité d'albumine d'une autre part, ne sont pas des contre-indications à l'emploi de la digitale.
Ce médicament est seulement inefficace, ainsi que je l'ai remarqué, dans les cas de complication hépatique (congestion ou sclérose du foie) "
' H. HucHABD. L'administration de la digitale dans les affections rénales (Soc. méd. de hôpitaux, 29 avril 1892).
2 11 résulte cependant des expériences de Roger (Soc. dt Biologie. 26 janvier, 1889) que le foie ne semble pas exercer sur la digitaline une action d'arrêt.
il est contre-indiqué à la période hypersyslolique, et aussi au stade ultime de Tasystolie et de la dégénérescence rayocardique. Dans ce dernier cas encore, il ne faut pas complètement s'en abstenir, et on observe souvent des faits où la digitale, après avoir été inefflcace à plusieurs reprises, a repris toute son action.
Du reste, il ne faut pas se hâter de conclure de l'impuissance digitalique à l'impuissance ou à la dégénérescence définitive du myocarde. D'abord, à l'aide de quels symptômes peut-on savoir que celle dégénérescence est complète et définitive, et n"arrive-l-il pas souvent, surtout dans les cardiopathies artérielles, de confondre de simples cardiectasies par cœur forcé avec une dégénérescence irrémédiable du muscle cardiaque?
Je me rappelle à ce sujet une femme arrivée à l'hôpital dans un état d'asyslolie très accusée. Pendant plusieurs semaines, la digitale agit d'une façon remarquable ; puis brusquement elle cesse d'agir, la diurèse et le ralentissement cardiaque ne se produisent pas, et la malade est sur, le point de succomber. C'est alors que, constatant une dilatation énorme des cavités cardiaques, je fais pratiquer une saignée générale de 400 grammes pour lever l'encombrement vasculaire. Le lendemain, j'adrainislrai la digitale qui, donnant une diurèse de quatre litres, fit proniptement disparaître les hydropisies, les œdèmes et congestions passives des divers organes. Les mêmes accidents se sont reproduits depuis deux ans ; à plusieurs reprises la même médication a été appliquée, et grâce à elle, celte malade vit encore.
Un cardiaque arrivé à la dernière période d'asyslolie présente un œdème dur et comme éléphantiasique des membres inférieurs. La digitale, qui jusque-là avait produit ses effets habituels, cesse tout à coup d'agir. Pourquoi ? Etait-ce parce que la fibre cardiaque trop altérée était incapable de répondre à la sollicitation médicamenteuse? D'après les idées courantes, cette opinion, qui pourrait aboulir à l'inaction thérapeutique, serait acceptée par un assez grand nombre de cliniciens. Et cependant, c'est là une erreur, comme on va le voir : On pratique avec une grosse aiguille chauffée au rouge afin qu'elle soit aseptique et pour rendre les piqûres moins douloureuses, une dizaine de mouchetures sur les membres inférieurs. On lève ainsi l'obstacle périphérique constitué par la compression de l'œdème dur sur les vaisseaux, comme on avait tout à l'heure levé l'obstacle central constitué par l'encombrement ventriculaire, et la digitale récupère toute son action.
Il faut maintenant étudier, sous quelle forme et à quelle dose on doit prescrire la digitale. Car, il ne s'agit pas seulement d'instituer l'indication d'un médicament, il faut encore savoir s'en servir, et un bon
outil, entre les mains d'un ouvrier inexpérimenté, ne sera toujours qu'un mauvais outil.
Je dois rappeler d'abord que j'ai renoncé depuis longtemps, avec Potain et G. Sée, à toutes les tisanes de digitale (infusion et macération). Je ne partage donc, en aucune façon, l'opinion de Bernlieim (de Nancy), qui dit: « Je n'ai jamais vu la digitaline agir là oîi l'infusion simple avait échoué, tandis que j'ai vu celle-ci agir là où la digitaline avait échoué. »
On a prétendu que la digitaline possède un pouvoir diurétique inférieur à celui de la macération de là plante. C'est là encore une erreur dont j'ai fait justice', et si quelques cliniciens n'ont pas obtenu avec la digitaline une diurèse suffisante, c'est parce qu'ils ne savaient pas l'employer et qu'ils ne prescrivaient pas d'emblée des doses assez fortes.
J'emploie depuis plus de quatre ans la digitaline cristallisée en solution au millième. Cette préparation - est la plus facilement tolérée par les malades, elle a une action invariable et certaine, elle est d'un dosage facile. Je prescris, en une fois et pendant un seul jour, 30, 40 et même 50 gouttes de cette solution au millième, ce qui représente, pour cette dernière dose, une quantité d'un milligramme de digitaline cristallisée, c'est-à-dire environ quatre milligrammes de digitaline amorphe. C'est là une dose qui paraîtra exagérée sans doute ; et cependant, elle n'a jamais déterminé d'accidents, parce que je l'administre d'après certains préceptes que je vous ai depuis longtemps appris et que je puis ainsi vous résumer :
Tout d'abord, quand je vois un malade en état d'hyposystolie ou d'asystolie, je ne me presse pas d'administrer la digitale, et je commence
' H. IIiicuARD. Quand et comment doit-on prescrire la digitale ? (/îpu. déclin, et Ihéra/j., 1887-1888) {Société de thérapeuti(jue, 1889). — Sur le pouvoir diurétique de la digitaline cristallisée, et le traitement des cardiopathies à la période d'hyposystolie {Sociclé de thérapeutique, 9 juillet 1890). — Traitement des pneumonies grippales (mode d'emploi de la digitaline) (Soc. de Thérap. et Bull, méd., 1892) {Bulleiin de la Suc. méd. des hûp., 1892, p. 287). — Le rythme couplé du cœur et la moi-t par la digitale {Soc. méd. des hûp., 1892).
- La solution de digitaline cristallisée au millième de Petit que j'emploie de préférence, est ainsi composée :
Digitaline crisfallisèe 1 gramme.
Glycérine pure (densité 12j0) . . . 3:i;{ cent, cnhes.
Eau distillée. , , 147 cent, cultes.
Alcool à 'J5" q. s. pour compléter un litre à lo" centigrades.
On fait dissoudre la digitaline dans 4:i0 cent, cubes d'alcool ; on ajoute l'eau et la glycérine, puis on complète un litre a%ee quantité suffisante d'alcool.
Cette formule présente l'avantage de donner une solution ayant exactement la densité de l'eau, de sorte qu'un gramme ou un centimètre cube correspond à 50 gouttes. Cette préparation à laquelle convient le nom de glycéro-alcoolé présente encore les avantages suivants : 1° sa conservation indélinie; 2» la difficulté de l'évaporation par suite de la viscosité du liquide; 3° sa solubilité complète assurée, même quand le liquide est étendu d'eau ; 4° la siireté de son absorption sous forme liquide, les granules médicamenteux préparés depuis longtemps pouvant traverser le tube digestif sans être absorbés.
ARTKRIO-SCLEROSE DU CŒUR 397
par ouvrir les voies ù l'aclion du médicament. Pour cela, je laisse pendant quelques jours le malade au repos (le repos étant déjà la digitale du cœur), et je le soumets immédiatement au régime lacté absolu.';. Une certaine diurèse résulte d'abord de l'emploi de ces deux moyens bien simples. Après quelques jours, je prescris une purgalion, et le lendemain, en une seule fois et pendant un seul jour, 40 à 50 gouttes d'une solution de digitaline cristallisée au millième. Après quoi, on attend quinze ou vingt jours avant de recommencer de la même façon et à la môme dose si l'indication persiste.
La plupart des thérapeutes ont pour habitude de prescrire trop tardivement la digitale dans les affections cardiaques, en attendant que celles-ci soient arrivées à la période d'asystolie confirmée. C'est là un grand tort, et dès qu'est survenue la période d'hyposystolie caractérisée seulement par un peu d'œdème prélibial, on peut dire que l'heure de la digitale a sonné, et il faut dès lors prescrire systcmutiqiiement toutes les trois semaines environ, pendant un seul jour et en une fois, trente gouttes de cette solution. Par cette méthode, je soutiens ainsi la fibre cardiaque pendant des mois et des années, et je connais des cardiopathes qui, soumis depuis plus de trois ans à cette médication, n'ont jamais vu survenir aucun accident d'hyposystolie. Mais, j'ai toujours pour habitude de prescrire, en même temps que la digitaline, et pendant deux ou trois jours, tous les mois ou toutes les trois semaines, le régime lacté absolu.
On a souvent reproché à la digitale ses effets accumulatifs, sa lenteur d'absorption ou d'élimination, et les médicaments cardiaques ont succédé aux médicaments cardiaques, quoiqu'on n'ait jamais pu trouver l'équivalent de ce merveilleux remède, sans lequel la thérapie du cœur serait impossible. Il est temps de réagir contre des craintes exagérées, et de proclamer bien haut que les effets accumulatifs et la lenteur d'action ou d'éhmination de la digitale sont plutôt des qualités de plus à lui ajouter ; il faut dire et redire que la digitale trouve son correctif dans la diurèse qu'elle provoque et qui devient ainsi une sauvegarde pour l'organisme. On doit la prescrire à dose massive, précisément parce qu'elle s'accumule et agit lentement.
Quand vous voulez faire dormir un malade, vous avez soin de lui injecter en une fois un centigramme de morphine, et non pas en quatre fois. Quand vous voulez agir sur l'état fébrile, vous devez prescrire d'emblée un gramme à un gramme cinquante de quinine, et non pas cette même quantité en plusieurs doses dans la journée. Pour la quinine comme pour la digitale, comme pour les médicaments dont l'action est lente, il ne faut pas fractionner les doses; elles se fractionnent d'elles-
mêmes dans l'organisme, en raison de la lenteur de leur action et de leur élimination.
Tout autre doit être notre conduite pour les médicaments à élimination rapide, comme les bromures et les iodures. Il faut fractionner les doses pour que Torganisme soit le plus souvent et le plus longtemps impressionné par le médicament, et à ce sujet, je puis citer l'exemple de cet cpileptique atteint d'accès nocturnes, qui prenait inutilement 8 grammes de bromure en deux, fois dans la journée, et qui en fut complètement délivré par deux doses de 2 gr. 50, prises le soir et au commencement de la nuit.
Ainsi, la digitale doit être administrée à dose forte et massive, si l'on veut obtenir des effets rapides et certains. Mon vénéré maître, Polain, n'a pas une autre manière de procéder depuis longtemps, et je prescris, comme lui, dans les affections cardiaques, cette quantité d'un milligramme de digitaline cristallisée en une seule fois. Mais c'est là une dose maxima que je ne conseillerais pas de dépasser.
b). Emploi du régime lacté. Traitement de la dyspnée cardiaque. — La dyspnée dans les cardiopathies artérielles est un symptôme dont j'ai démontré à la fois la fréquence et l'importance. Par conséquent, il est utile d'entrer dans quelques détails au sujet de sa médication.
1° La dyspnée toxiqne, de beaucoup la plus importante, doit être d'abord étudiée au point de vue thérapeutique.
Je vous en ai donné l'explication, et vous savez que trois éléments entrent en jeu pour la produire :
a. Le régime alimentaire qui introduit un grand nombre de toxines dans le tube digestif et dans l'organisme;
b. L'insuffisance rénale qui met obstacle à l'élimination complète de ces toxines ;
c. L'insuffisance hépatique qui, empêchant leur arrêt et leur destruction, permet la pénétration de ces poisons dans la circulation sanguine.
C'est contre cette triple alliance que la thérapeutique doit combattre.
Puisque la dyspnée est d'origine alimentaire, il faut s'adresser à l'alimentation. Pour remplir cette première indication, de toutes la plus importante, il faut tout d'abord supprimer pour toujours du régime alimentaire toutes les substances renfermant un grand nombre de toxines : bouillons et potages gras, poissons, viandes faisandées et peu cuites, salaisons, conserves alimentaires, charcuterie, fromages faits, etc.
ARTKIUO-SCLÉUOSE DU CŒUR 399
11 faut avant tout prescrire le régime lacté. Mais celui-ci doit être sourais à certaines règles qu'il est utile de bien connaître au point de vue pratique. ,
D'abord, le régime lacté doit être absolu, à l'exclusion de toute autre nourriture. Il faut le prescrire à la dose minima de 2 litres 1/2 et même de trois litres par jour. Au-dessous de ces quantités, pour un malade de poids moyen, l'alimentation devient insuffisante, et l'amaigrissement assez rapide qui en résulte peut contribuer encore pour sa part, en jetant dans l'organisme des produits toxiques de dénutrition, à devenir une nouvelle source d'auto-intoxication et de troubles respiratoires.
Il ne suffît pas de dire au malade : « Buvez trois litres de lait par jour, comme vous voudrez et quand vous voudrez. » II faut recommander d'en absorber régulièrement une tasse de .300 grammes au moins toutes les deux heures, de ne pas prendre cette quantité d'un seul trait, mais en plusieurs fois et par gorgées. En effet, lorsqu'on en prend de trop grandes quantités à la fois, le gros coagulum qui se forme dans l'estomac n'est pas tout entier attaqué par les sucs digestifs, et en passant dans l'intestin à l'état de corps étranger, il n'est pas absorbé et provoque souvent la diarrhée.
Le lait froid est préférable au lait chaud ou bouilli. Mais souvent, le laitage est mal supporté par l'estomac et l'intestin, il peut provoquer, suivant les sujets, de la diarrhée ou de la constipation, des troubles digestifs avec intolérance gastrique, un véritable dégoût, et enfin chez quelques malades, ce régime s'accompagne d'un réel affaiblissement des forces.
Pour assurer la digestibilité du lait, il faudra parfois additionner chaque tasse d'une cuillerée à café d'eau de chaux, d'une à deux cuillerées à soupe d'eau de Vichy (Célestins) ou d'eau de Vais, ou encore d'un cachet d'un gramme de bicarbonate de soude. D'autres fois, il sera indiqué de prescrire un peu de pepsine ou de pancréatine (20 centigrammes), et pour éviter les fermentations intestinales, j'ai coutume d'ordonner à chaque tasse cinq à six fois par jour un des cachets suivants qui assurent en même temps l'antisepsie de l'intestin :
Benzonaphtol 20 grammes»
Pancréatine 10 —
Pour quarante cacheis.
Si le lait détermine de la diarrhée, ces cachets peuvent encore être utiles ; on peut cependant substituer le salicylate de bismuth au benzonaphtol, ou encore prescrire des cachets de 0,50 cent, de sous-nitrate de bismuth à chaque tasse de lait. Lorsque la diarrhée reste encore rebelle
à tous ces moyens, je l'ai vue parfois complètement cesser par l'emploi du lait stérilisé.
S'il donne lieu, au contraire, à la constipation, on emploiera en même temps quelques laxatifs (une cuillerée à café de magnésie anglaise tous les matins, un cachet de 50 centigrammes à 1 gramme de poudre de rhubarbe, un cachet de 50 centigrammes de fleurs de soufre et de magnésie).
Malheureusement, dans certains cas assez fréquents, les malades ne peuvent supporter le régime lacté. Il faut voir alors si cette difficulté ne tient pas au lait lui-même ou à l'étaf des voies digeslives. Certains laits sont mal digérés parce qu'ils renferment trop de substances grasses ; il convient alors d'en changer la provenance, et, dans bon nombre de circonstances, on arrive ainsi à un bon résultat. Quelquefois, il est mieux digéré lorsqu'il est écrémé. Enfin, certains malades supportent mieux le laitage chaud que le froid.
Malgré ces précautions, cette nourriture peut encore être intolérée, ce qui s'explique par l'état des voies digestives souvent troublées. Dans les cardiopathies artérielles principalement (et non dans toutes les cardiopathies comme le croit Hiiffler), il existe souvent un état d'hypochlorhydrie^ cause fréquente de fermentations gastro-intestinales, lesquelles peuvent devenir une nouvelle source d'auto-intoxication et que l'on prévient par. l'administration de l'acide chlorhydrique (un gramme pour 300 grammes d'eau dont on fait prendre une à deux cuillerées à soupe, quatre à six fois par jour). Mais, l'hyperacidité gastrique n'est pas toujours synonyme d'hyperchlorhydrie, et cette hyperacidité due aux fermentations stomacales (acide butyrique, etc.), survient souvent chez certains malades à la suite de l'emploi du régime lacté. Dans ces cas, l'acide chlorhydrique peut encore réussir à titre d'antiseptique et d'eupeptique, mais on peut se trouver bien également de l'emploi du bicarbonate de soude aux doses de 4 à 6 grammes, ayant pour effet, non seulement d'alcaliniser le contenu stomacal, mais aussi d'exciter la sécrétion gastrique.
On trouve parfois encore la cause de l'intolérance au régime lacté dans l'existence d'un simple embarras gastrique, et alors il suffit d'un purgatif ou même d'un vomitif pour combattre l'état catarrhal des premières voies et favoriser la digestion du lait.
11 faut encore savoir vaincre le dégoût naturel de certains malades pour le lait. Comme ce dégoût, souvent invincible, tient non seulement à la monotonie du régime, mais aussi et surtout à sa saveur fade, on aromatise celui-ci avec différents liquides : kirsch, rhum, anisette, curaçao, cognac, teinture de badiane, caramel, infusion de café dont il suffit d'ajouter une cuillerée à bouche ou à dessert pour chaque tasse.
L'addition de liqueurs alcooliques a encore pour but de remédier,
dans une certaine mesure, à l'état d'aiïaiblisseraent dans lequel ce régime exclusif jette quelquefois les malades', et bien qu'à ce sujet beaucoup d'exagérations aient été et soient encore journellement commises par malades et médecins, je conseille toujours, pendant toute la durée de ce régime, de prendre une ou deux fois par jour, dans le lait ou dans un peu d'eau, une petite cuillerée à café d'une mixture à parties égales de teinture alcoolique, ou mieux d'extrait fluide de kola et de coca. Voici une formule que j'emploie de préférence :
Extrait Huitle Je coca 1 10 grammes
— de kola OO —
L'ue cuillerée à café, deux ou trois fois par jour dans du lait (ou encore mélangé avec la liqueur de curaçao, ce qui en fait une préparation agréable).
Chez les individus atteints d'alcoolisme, le régime lacté, en privant le malade de son aliment habituel, de l'alcool, peut faire naître des accidents délirants de nature éthylique. Aussi, l'adjonction de quelques boissons alcooliques au régime lacté est-elle indiquée.
La durée du régime lacté est subordonnée à l'état du malade. Le plus souvent, elle ne doit pas être moindre de dix à quinze jours, et l'on doit même en prolonger l'emploi si la dyspnée persiste et si le bruit de galop n'a pas disparu. Après la cessation de l'état dyspnéique , le malade est soumis au régime lacté mitigé, à la dose d'un litre à deux litres par jour, avec adjonction de quelques œufs et de légumes en purée. On ne permettra de la viande (bien cuite et non faisandée) que beaucoup plus tard, et quand toute trace de dyspnée aura disparu. Dès que celle-ci se montrera de nouveau, le malade devra se soumettre encore au régime lacté exclusif pendant huit ou dix jours. Du reste, pour prévenir l'apparition de la dyspnée toxique, j'ai pour habitude de prescrire systématiquement aux artério-suléreux toutes les trois semaines ou tous les mois, pendant trois à cinq jours, le régime lacté exclusif, et s'il existe des symptômes d'hyposystolie avec léger œdème prélibial, il est utile d'ordonner encore un purgatif, et le lendemain 25 à 30 gouttes de solution de digitaline cristallisée au millième.
Tel doit être le régime alimentaire des artério-scléreux, et je suis tenté de répéter ce que Sydcnham disait du régime alimentaire de la goutte qui offre avec celui-ci de grandes analogies : « 11 ne faut pas s'en écarter de la largeur de l'ongle. » Je rappelle encore que Corvisart, au com-
' Le lait écrémé est souvent plus facile à digérer, mais alors il n'est plus un aliment de force. Soulier fait remar(|uer judicieusement que la graisse est une source d'énerfîie et que, dans la composition du lait, elle n'est même pas en quantité suflisante pour devenir l'aliment du travailleur (Traité de Ihérajjeuliqiie, 1891).
HENRI HLXUARD. — MALADIES DC rOait. 26
mencement de ce siècle, n'hésilait pas à dire, que « ce sont presque toujours les erreurs dans le régime qui déterminent les rechutes si l'réquenles dans les périodes avancées de ces maladies ».
Quel est le résultat de cette médication si simple en apparence ?
11 est parfois merveilleux : En quelques jours, quelquefois en vingtquatre ou quarante-huit heures, et avec une précision presque mathématique, les dyspnées les plus violentes qu'on observe chez les aorliques et les cardiopathes artériels, disparaissent comme par enchantement, à ce point que les malades se croient absolument guéris et qu'ils ont une tendance naturelle et malheureuse à se départir de la sévérité de leur régime. Il importe donc d'insister sur leur persévérance, de leur montrer l'ulililé absolue de cette médication que Chrestien (de Montpellier) exprimait un peu brutalement en leur disant : « Le lait, ou la mort' ! » Je ne cesse, pour ma part, de leur répéter, en paraphrasant un mol célèbre : « Du lait, encore du lait, et toujours du lait. »
Mais, un jour arrive, à la période de cachexie artérielle, et lorsque l'insuffisance hépatique est jointe à l'insuftisance rénale, quand la source des toxines procède de l'organisme lui-même et non de l'alimentation, quand à la suite des progrès de cette cachexie caractérisée par une dénutrition rapide et profonde, les déchets de désassimilation encombrent le liquide sanguin, un jour arrive où le régime lacté devient inefficace, où la dyspnée hypertoxique est irrémédiable et résiste à tous les moyens thérapeutiques. C'est encore une raison de plus pour insister avec la plus grande fermeté auprès des malades sur la nécessité de ce régime dès le début et pendant tout le cours de la maladie.
Tous les détails dans lesquels je viens d'entrer ne me paraissent pas inutiles, parce que je suis tellement pénétré des bienfaits de cette médication que je voudrais à ce sujet faire entrer dans l'esprit de tous les praticiens la confiance qui m'anime. Et pour inspirer davantage encore celte confiance, je crois important de résumer ses divers modes d'action.
' llippocrale employait le lait dans la jaunisse, dans les « flux liépali(jnes, dans l'hydropisie causée par un vice de la rate ou du foie ». — On raconte que Guy Patin disait de Mazarin, son ennemi : « Nous le tenons cnlin! Il est liydropique, il prend du lait, et il ne guérit pas. •■ — On m'a communiqué une observation bien curieuse (1770) de liouvard, (médecin de Louis XIV), et de l'abbé Teissier, observation relative à une ascite d'origine hépatique et guérie par l'emploi du régime lacté exclusif. Mais il est indubitable que la priorité appartient surtout à Cuhestien (de Jlontpellier) qui a publié le travail suivant dans les Archives de médecine en 1831 : « De l'utilité du lait administré comme remède et comme aliment dans l'iiydropisie ascite. » — En 186(1, l'écholier publia encore des observations intéressantes sur cette question dans le Montpellier médical sous ce titre : " Des indications de l'emploi de la diète lactée dans le traitement des diverses maladies et spécialement dans celui des maladies du cœur, de l'bydropisie et de la diarrhée. »
ARTKKiO-SCLlîUOSE DU CŒL'R 403
Le lait agit d'abord, comme un aliment parfait, et comme un aliment inofTensif n'introduisant avec lui dans l'économie aucun produit toxique, pas même des sels de potasse qu'il renferme en très petite quantité. Aussi, a-t on pu dire : « Le lait agit surtout parce qu'il ne nuit pas. » Les recherches expérimentales de Charrin et Roger ont apporté la meilleure confirmation à cette idée, puisqu'elles ont démontré la diminution considérable de la toxicité urinaire à la suite de ce régime. Mais, longtemps avant ces expériences, et dès que j'eus établi pour la première fois la nature toxique de certaines dyspnées des artério-scléreux ', j'étais amené à formuler les bienfaits de cette médication sur laquelle je ne saurais trop insister.
En second lieu, le lait, en favorisant la diurèse et en ouvrant le rein, assure la dépuration urinaire et l'élimination de tous les poisons. U n'a aucune action excitante sur les reins malades, comme Rosenstein le croit bien à tort.
En troisième lieu, il s'adresse encore aux fonctions hépatiques, parce qu'il contient du sucre capable de se transformer en glycogène.
Enfin, il contribue, pour une grande part, à diminuer l'hypertension artérielle, et il augmente ainsi l'énergie du cœur d'une façon indirecte, en facilitant ou en diminuant son travail, puisqu'il tend à vaincre par la diurèse les obstacles périphériques. Et c'est là tout le secret de la thérapie des cardiopathies artérielles dans lesquelles l'obstacle et la maladie sont à la périphérie du système circulatoire, tandis qu'ils sont d'abord au cœur dans les cardiopathies valvulaires '. Le lait augmente donc l'énergie du cœur parce qu'il diminue et allège son travail. X ce litre, c'est encore un médicament aiiti-méiopmgique .
L'antisepsie intestinale doit souvent être prescrite concurremment avec le régime lacté, à l'aide du naphtol à la dose de 1 à 2 grammes par jour, ou mieux du benzonaphtol à la dose de 1 à 4 grammes. J'ai renoncé au salicylate de bismuth, au bétol ou encore au salol, parce que ces médicaments, par l'acide salicylique qu'ils contiennent ou l'acide phénique que le salol dégage, peuvent contribuer à irriter et ;'i congestionner les reins, et parce qu'il est toujours dangereux dans une dyspnée toxique de prescrire des médicaments doués d'une toxicité même atténuée.
Quant au traitement symptomatique de la dyspnée toxique, il est
' n. HiT.HARD. La digitale dans les pseudo-asthmes cardiaques (Rev. gc'n. de clin, et de herap., 1887-1888).
'Telle est l'explication que j'ai donnée (Rev. gén. de clin, et de the'r., 1888), dans les maladies du cœur, du mode d'action complexe du régime lacté, mode d'action qu'un auteur allemand, Uogerstedt, affirmait ne pas connaître (Zeilsch. f. kl. med., 1888).
presque nul. Pourquoi donc chercher à agir dans ces cas contre l'élément dyspnéique lui-même, puisque nous avons dans le régime lacté un moyen remarquable de le faire disparaître rapidement, en vingt-quatre ou quarante-huit heures? On ponrrait cependant prescrire, dans les cas rebelles, les inhalations d'oxygène qui ne peuvent jamais nuire, quelques inhalations d'iodure d'arayle que vous me voyez souvent employer et dont l'action eupnéique est bien supérieure à celle de l'iodure d'élhyle et de la pyridine. Quant au nitrite d'amyle que je vois trop souvent ordonner dans ces cas, il n'a aucune action anti-dyspnéique, et il doit être réservé seulement pour les crises d'angine de poitrine ou pour la forme de dyspnée douloureuse dont je vous ai parlé '.
2° Je serai bref sur le traitement des autres formes de dyspnée :
c). Dans les dyspnées nervo-réflexes des cardiopathies artérielles résultant d'une sorte d'éclampsie broncho-pulmonaire symptomalique des réflexes vasculaires si fréquents dans toutes les aiïections cardio-artérielles, le médicament de choix est représenté par le bromure de potassium. Mais il faut se rappeler qu'une des principales conditions du succès réside dans la prescription de ce médicament à haute dose (4, 6 et môme 8 grammes par jour).
d). Dans les dyspnées cardioplégiqiies dues à la dilatation considérable et à l'état parétique des cavités cardiaques, je ne connais pas de meilleur moyen que l'emploi d'une saignée générale qui a pu parfois sauver les malades des plus grands dangers.
Dans certains cas graves et presque désespérés, quelques praticiens' (Lcuf-) n'ont pas hésité à conseiller la ponction du cœur pour en soustraire le sang qui contribue à sa dilatation. Je laisse celte pratique aux théoriciens, en rappelant le cas malheureux de ce médecin qui , croyant ponctionner roreillclle, était tombé sur l'aorte! On peut comprendre à la rigueur toutes les audaces thérapeutiques, mais à la condition expresse qu'elles s'arrêtent au respect de la vie humaine.
Je conclus en disant que les meilleurs moyens de s'opposer à ces cardiectasies consistent dans l'emploi de la saignée et de la digitale. La saignée générale est préférable aux saignées locales, et cependant lorsque
'L'iodure d'amyle, que j'ai introduit dans la tliérapeutique, se prescrit en inhalations. 11 suffit de déboucher le flacon qui renferme cet iodure et d'en respirer les vapeurs pendant quelques minutes. Pour en augmenter l'action eupnéique, j'associe parfois le chloroforme à l'iodure d'amyle d'après cette formule :
Iodure d'amyle 25 grammes.
Ctilororoiiilc 5 —
' American journal of med. science, ISSl.
ARTKIUO-SCLÉIÎOSE DU CŒUIV 4C5
le foie est congestionné, l'application de sangsues ou de ventouses scarifiées sur la région hépatique peut encore produire de bons résultats. '
e). Lorsque la cardiopathie artérielle est arrivée à la période asystolique, la dyspnée est mécanique et d'origine cardio-pulmonaire. Dans ces cas, le traitement est celui des afîections milrales mal compensées. Ici, la digitale peut produire d'excellents effets, elle agit, non seulement parce qu'elle élève la tension artérielle ou augmente la diurèse, non seulement parce qu'elle accroît la contractilité ou plutol l'élasticité des cavités droites, comme le pense G. Sée, mais aussi et surtout parce qu'en prolongeant la période diastolique des révolutions cardiaques, elle favorise le remplissage complet du ventricule gauche.
/). Quant à la dyspnée que Ton peut observer dans des cas relativement rares, consécutivement à Vœdcme aigu du poumo7i, elle comporte une médication d'urgence que Ton accomplit par l'emploi d'une saignée copieuse, et c'est ainsi que j'ai cité des cas de guérison inespérée.
Les injections de caféine, et non la digitale qui agit trop lentement dans une affection qui a pour caractère d'évoluer brutalement, sont indiquées pour relever l'action défaillante du cœur, pour exciter le système nerveux et favoriser la diurèse. Les injections hypodermiques de strychnine à la. dose de 2 à 3 milligrammes par jour, sont encore destinées à combattre l'état parétique des bronches et du diaphragme, deux des causes les plus puissantes de la terminaison fatale. Enfin, l'électrisation du nerf vague peut produire d'excellents effets, puisqu'il est admis que l'œdème aigu du poumon est dû, en grande partie, à un trouble survenu dans l'innervation cardio-pulmonaire. C'est encore pour obéir à celte indication que l'on doit pratiquer des cautérisations ponctuées ou apphquer plusieurs vésicatoires sur la région cardio-aortique, et couvrir la poitrine de ventouses sèches.' Mais, j'avoue n'avoir qu'une confiance limitée dans l'emploi des révulsifs.
Telle est la médication qui m'a le mieux réussi contre cette complication, très grave et heureusement rare, des cardiopathies artérielles avec aorlile.
En Allemagne, Grossmann a vanté dans ces cas les bons effets de l'atropine, en se fondant sur les faits suivants : la muscarine détermine la mort par le cœur qui est toujours trouvé en diastole, et aussi par le poumon qui est atteint d'un œdème pulmonaire aigu. Or, comme il existe un antagonisme physiologique entre la muscarine et l'atropine, il y aurait donc indication d'employer ce dernier médicament contre les accidents d'œdème aigu du poumon. — J'ai vu aussi Tinfiltralion séreuse envahir les poumons d'animaux intoxiqués par la muscarine ; mais vous
savez qu'il ne faut pas toujours conclure de l'antagonisme physiologique à l'anlagonisme thérapeutique. En tous cas, la prescription de l'atropine à des malades atteints d'oedème aigu du poumon n'a donné entre mes mains que des résultats négatifs et même défavorables, parce que ce médicament diminue l'abondance des urines.
Je ne partage donc ni l'opinion ni la pratique de Grossmann qui va même jusqu'à déconseiller la saignée dans ces cas. Et cependant une de ses expériences lui donne le plus formel démenti : En pratiquant une large saignée par la carotide chez un aniinal soumis à l'aclion de la muscarine, il a constaté lui-même qu'après cette émission sanguine, les mouvements respiratoires qui avaient diminué d'amplitude après la rauscarine, devenaient plus faciles après la saignée.
(/). Emploi des révulsifs. — Les révulsifs sont à la mode dans notre pays, et on les emploie indistinctement dans toutes les afïections du cœur, sous forme de teinture d'iode, de cautères volants ou à demeure, de pointes de feu et de vésicatoires. 11 y a môme des cliniciens pour lesquels le secret de la médication consiste dans l'emploi de vésicatoires, petits ou grands, souvent appliqués sur la paroi précordiale, et tout leur art consiste à les changer de place. Notta (de Lisieux) prétend même avoir fait disparaître des bruits de souffle organiques, par l'application de cautères profonds', et il ne s'est pas demandé s'il n'avait pas affaire à des bruits de souffle fonctionnels.
lié bien, je ne crains pas de- protester contre cet abus thérapeutique. En effet, voyons ce que l'on prétend obtenir par cette révulsion à outrance : substituer une inflammation à une autre et faire de la . contre- fluxion ? Mais la cardio-sclérose est une dégénérescence, elle n'est pas une inflammation. — Faire, à l'aide du vésicatoire, une sorte de « saignée séreuse », comme on se propose, à tort encore, delà produire dans les pleurésies? Mais ici, l'indication est tout autre. — Agir par action réflexe sur la circulation précordiale ? Mais, qui vous prouve qu'elle va inlelligorament agir, et cela d'ime façon presque élective, sur la circulalion inlra-cardiaque ? — Fortilier le cœur ? On a prétendu, en effet, que « l'application d'un simple vésicatoire peut venir au secours du cœur défaillant en le mettant plus à même de se contracter ». Le fait n'est pas niable, et les excitations cutanées peuvent certainement agir par action réflexe contre toutes les menaces de syncope ou de rapide défaillance de cet organe. Mais nous avons heureusement d'autres moyens thérapeutiques pour relever l'énergie contractile du cœur.
' NoTT.v. Emploi des cautères profonds dans les afïections organiques du cœur (.Vocmandie médicale, 1889).
AUTÉRIO-SCLKROSE DU CŒCR 407
Je ne nie pas l'action des révulsifs dans certains cas, et je m'appuie même sur les expériences qui nous ont appris les faits suivants, bien étudiés dans la thèse de Besson ' :
1" Les excitations cutanées intenses et rapides peuvent produire : un ralentissement du cœur précédé d'une accélération de peu de durée ; une augmentation marquée de l'amplitude des pulsations ; un abaissement notable de la tension artérielle avec élévation de la pression veineuse ;
2° Les excitations faibles produisent une accélération du cœur, une élévation durable de la pression artérielle ;
3" Les excitations lentes et permanentes (représentées par les vésicatoires) ont pour résultat d'anémier les parties sous-jacenles et de calmer la douleur.
Vous le voyez, en s'en tenant seulement aux expériences physiologiques, on constate que les effets des révulsifs cutanés sont douteux, puisque, suivant la force ou la faiblesse de l'excitation cutanée, les résultats sont absolument différents. Or, peut-on dire où s'arrêtent les excitations faibles et où commencent les excitations fortes? D'un autre côté, les vésicatoires capables de calmer la douleur et d'anémier les parties sous-jacentes ne sont pas indiqués dans une maladie comme la cardio-sclérose où la douleur est absente et où le principal danger réside dans l'ischémie du myocarde. Par conséquent, au nom de la physiologie et de la clinique, rien ne nous autorise à admettre l'utilité des pointes de feu, des cautères et des vésicatoires dont on l'ait un si étrange abus, et je suis fondé à répéter pour les affections organiques du cœur ce que je disais autrefois au sujet des pneumonies et des pleurésies : ■< Pour les vésicatoires, leur principale indication consiste... à n'être pas indiqués. »
Dans une maladie comme l'artério-sclérose du cœur, caractérisée de bonne heure par des accidents d'insuffisance rénale, on commet même un contresens thérapeutique en employant les vésicatoires qui ont pour effet de congestionner les reins, de diminuer la dépuration urinaire et d'introduire dans l'organisme un élément toxique de plus. Pour ma part, dans celte maladie, j'ai renoncé depuis longtemps à l'emploi des révulsifs si variés, je fais pratiquer des badigeonnages iodés dans un tout autre but, pour faire absorber un peu d'iode aux malades, -quoiqu'on ne soit pas autorisé à compter beaucoup sur l'absorption de cette quantité infinitésimale du médicament. Dans les premières années de ma vie médicale, j'ai assisté à la grandeur du vésicatoire, et j'espère que le temps n'est pas éloigné où nous assisterons à sa décadence ainsi qu'à
'A. Besson. Elude expérimenlale sur la révulsion. Paris, 1892.
celle des pointes de fou. Car, pour continuer à faire ces applications réitérées de vésicatoires, les médecins n'auront plus que cet argument bien insuffisant de Grisolle : « C'est une pratique si universellement acceptée qu'elle doit avoir quelque raison d'être. »
L'opinion que j'exprime a été trop bien résumée par Manquât, pour que je ne cite pas ses propres paroles :
« Toutes réserves faites sur les effets de la dérivation qui sont réels, on ne peut guère compter sur ces procédés que pour exciter le système nerveux défaillant, et par là, agir à un moment donné sur le cœur et la respiration ; on peut aussi agir sur la douleur, mais au prix d'une autre douleur; on peut enfin agir sur la circulation générale, mais nous ignorons dans quel sens et en vue de quel bénéfice. Si la révulsion produit d'autres bienfaits, je ne veux pas nier que l'empirisme ne puisse l'établir, mais jusqu'ici la physiologie est impuissante à le faire. Ce que j'affirme sans réserve, c'est que, dans l'immense majorité des cas, on peut sinon la condamner toujours, du moins l'abandonner sans scrupule ' . »
Néanmoins, comme je l'ai dit, dans certains cas, les révulsifs cutanés doués d'une action rapide sont indiqués pour combattre quelques accidents, comme la tendance à la syncope et les palpitations.
Parfois, les palpitations sont très intenses, à caractère pénible et angoissant, et lorsqu'elles deviennent nocturnes, elles sont capables d'empêcher le sommeil. Pour les combattre, je ne connais pas de meilleur moyen que l'emploi sur la région précordiale d'applications froides : sous forme d'une compresse un peu épaisse plongée dans l'eau froide et bien exprimée d'une partie de son liquide que l'on place sur cette région en la recouvrant d'une toile imperméable ; ou encore mieux sous forme de pulvérisations d'éther et même de chlorure de méthyle. Cette réfrigération de la paroi précordiale utile à la période hypersystolique des cardiopathies peut encore trouver son emploi au stade asyslolique, et l'on comprend sans peine, comme Gingeot le fuit si judicieusement remarquer, que les applications réfrigérantes capables de diminuer le volume d'un anévrisme aient chance de venir en aide aux cœurs passivement dilatés".
Mais ce moyen très simple n'empêche pas d'avoir recours à l'emploi du régime lacté qui, par lui-même, peut contribuer à calmer les palpitations et à en prévenir le retour, ou encore à l'emploi de la digitale sous forme de solution alcoolique de digitaline au millième, à la dose de dix à quinze gouttes par jour pendant cinq à six jours. J'ai remarqué que l'association de la scille et de l'aconit à la digitale déterminait souvent la
'A. AIanouat. Traité de thérapeutique, t. I. Paris, 1892. ' Gingeot (Rev. gén. de clin, el de Ihérap., li» mars 1890).
ARTKRIO-SCLKROSE DU CŒUR 409
sédation de? phénomènes d'excitation cardiaque. Voici la formule que j'emploie :
Teinture alcoolique de digitale ......
Teinture de scille ' àa ;> "rammo?.
Teinture de racine d'aconit ^
Prendre di.K gouttes trois ;i quatre foi? par jour pendant liuit ou dix jours.
//). Méthodes de rédiiclion ri deiilraîiifinenl miisculdire . — Jusqu'alors, la médication s'est adressée au cœur dont il faut relever la puissance contractile, et au système vasculaire dont il importe d'assurer la perméabilité. Une troisième indication s'impose : la réduction de la masse sanguine.
Cette indication s'est présentée depuis longtemps à l'esprit des observateurs, et Corvisart fait remarquer que l'influence puissante de la « pléthore sanguine » sur la formation des anévrismes artériels a suggéré à Alberlini et Valsalva leur fameuse méthode consistant à réduire le malade, par des saignées multipliées, par une diète rigoureuse et prolongée, à un état d'exténuation telle qu'il lui soit à peine possible de lever les mains hors de son lit. Corvisart a soin d'ajouter que si cette méthode est applicable non seulement dans les anévrismes artériels, mais aussi dans les anévrismes actifs du cœur où il y a, dit-il, un ex-cès de forces dans l'organe central de la circulation, elle est nuisible dans les anévrismes passifs (dilatations du cœur) oîi il y a au contraire un état remarquable de faiblesse. 11 est inutile de discuter celte méthode de traitement qui offre de grands dangers et qui, à la période même d'hypertension artérielle de la cardio-sclérose, peut contribuer à hâter encore la dégénérescence du muscle cardiaque, en ajoutant l'insuffisance nutritive par diminution du sang à l'insuffisance nutritive par rétrécissement artériel.
Morgagni, pour diminuer la pression intra-cardiaque, avait eu l'idée de dériver une certaine quantité de sang de l'organe central de la circulation, en plongeant souvent les membres et surtout les supérieurs dans un bain très chaud. Mais, comme le fait remarquer encore Corvisart, si par ce moyen on se proposait de dégorger le cœur d'une plus grande quantité de sang et ainsi de calmer l'éréthisme cardiaque et les palpitations, ce soulagement ne pouvait être que de courte durée, et « la fluxion sanguine artificiellement déterminée dans le membre doit cesser avec les immersions, ou peu après ».
Ainsi, par leur méthode, Alberlini et Valsalva cherchaient à diminuer la contractililé du cœur et la pléthore sanguine (ou tension artérielle),
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et Morgagni s'efforçait encore de diminuer la tension intra-cardiaque.
Plus tard, Corrigan", dans le but d'augmenter l'énergie du cœur en fortifiant la constitution générale des malades atteints d'hypertrophie cardiaque, conseilla « une diète composée d'aliments tirés des règnes animal et végétal pris en quantité suffisante, et en même temps l'abstention des boissons qui augmentent beaucoup la masse des liquides de l'économie ». Il insistait encore sur la nécessité pour le malade de se livrer à ses travaux habituels à la condition de s'arrêter à la fatigue.
Enfin, Stokes émit l'idée de la- curabililé de la dégénérescence graisseuse du cœur en conseillant un exercice journalier et gradué, la marche dans les pays de montagnes tels que la Suisse ou les parties élevées de l'Ecosse ou de l'Irlande , un régime composé de viandes fraîches et d'oîi on devait exclure les substances oléagineuses et probablement les viandes blanches, l'usage de la soupe, du lait et des liquides en excès. D'après lui, l'exercice à pied devait avoir un double effet : l'accroissement de volume des muscles, et l'augmentation de sécrétion de la peau éliminant « une grande quantité de produits huileux de l'or-
Tous ces auteurs, comme on le voit, ont été depuis longtemps les inspirateurs et les précurseurs de ce que l'on appelle, avec beaucoup d^ prétention, « la méthode d'CHSrtel » applicable surtout aux cas de surcharge et de dégénérescence graisseuse du cœur. Elle a pour but, comme il le dit, de résoudre le problème thérapeutique suivant : Réduire la masse sanguine, dégraisser le cœur, tonifier le myocarde, équilibrer les systèmes veineux et artériel, alléger les reins et en faire disparaître les inflammations et l'hypérémie chronique, élargir le champ circulatoire et réduire l'accumulation du tissu adipeux dans les divers organes. L'auteur allemand nous promet tout cela, et plus encore. Examinons cette méthode qu'il croit avoir « imaginée » de toutes pièces et dont les succès thérapeutiques, ajoute-t-il, ont la netteté d'une expérience physiologique.
11 commence par proclamer un fait que l'on connaissait depuis longtemps, à savoir que, dans ces affections cardiaques, le cu'ur ne chasse pas autant de sang qu'il lui en arrive, et que l'augmentation de la pression intra-cardiaque est la cause mécanique de l'insuffisance et de la parésie du myocarde.' L'indication capitale consiste donc avant tout dans la réduction des liquides de l'organisme. La méthode des saignées est nuisible et insuffisante parce qu'elles affaiblissent les malades, et surtout parce qu'après elles, le trop-plein vasculaire ne tarde pas à se rétablir par la résorption des liquides interstitiels, gastriques et intestinaux. On ne
' Coiinii.As. Edinburr/h tiicd. and surij. journal, 1832.
peut donc remplir celle indicalion qu'en cherchant à déshydrater les tissus, en augmentant leurs pertes en eau et en diminuant l'aj^port des liquides. Pour augmenter les perles aqueuses, on peut se servir de trois organes importants : le rein, les poumons et la peau. La suractivité sécrétoire du rein serait dangereuse ; du reste, les diurétiques ne peuvent rien sur un organe déjà malade, et la diète lactée n'aurait pas sa raison d'être. D'ailleurs, il cherche à prouver après Korner en 1862 et avec Glax (de Gratz) ', que la diète sèche, c'est-à-dire le rationnement des boissons augmente la diurèse, et s'inspirant des recherches de J. Ranke, il n'hésite pas à dire que l'alimentation par la viande augmente encore l'excrétion urinaire.
Pour augmenter les pertes en liquide, Œrlel ne trouve donc plus que deux voies : la peau et les poumons. Il ne voit dans les troubles de la circulation que « des perturbations physiques qui doivent être traitées physiquement ». C'est pourquoi il a recours aux moyens physiques : à la chaleur sous forme d'air chaud (bains de vapeur, bains romains, enveloppements dans la laine et le caoutchouc) ; aux exercices musculaires au moyen de marches, de promenades et d'ascensions progressives d'endroits plus ou moins élevés. La marche et ces ascensions, qu'il faut graduer sérieusement, augmentent la tension artérielle et la sécrétion urinaire, provoquent la dilatation générale de toutes les artères et aussi des artères coronaires qui ainsi donnent au myocarde du sang oxygéné en plus grande abondance. L'accroissement de la pression sanguine est heureusement compensé par la diminution de tension des parois artérielles, par la dilatation des vaisseaux qui rend l'écoulement du sang plus facile et plus rapide à l'extrémité du système circulatoire. Les obstacles périphériques diminuant, le cœur se contracte avec plus de facilité et d'énergie.
La seconde condition dont dépend le -relèvement du cœur consiste dans l'emploi d'aliments albuminoïdes en quantité suffisante pour remplacer les pertes dues au travail et pour maintenir la composition normale du sang nécessaire à la nutrition du cœur et des parois vasculaires. C'est pour cette raison que l'alimentation devra être composée de viande, œufs, légumineuses très azotées, peu de graisse et d'hydrocarbures, 100 à 200 grammes de pain. Ce régime doit durer des années et ne jamais être complètement abandonné.
Cette méthode de traitement a été appliquée aux cœurs graisseux
' Œrtel. Trailement de l'obésité et îles troubles de la circulation (alTaiblissement du cœur, compensation insuffisante dans les lésions valvulaires, cœur gras, troubles de la <:irculalion pulmonaire, etc., Trad. fr. sur la i' cdilion. Bruxelles, 1886}. — Glax. La valeur thèrapcutiiiue des cures d'eau dans les maladies du cœur (CenlralUlatl f. Ihérap., 1885).
•112 QUI.NZIKMK I.KCON
d'abord, puis au\ affections valvuiaires mal compensées, et en dernier lieu aux .affections du myocarde'. Elle se compose, comme on le voil, de trois éléments :
1° La réduction des liquides ;
2° Les exercices physiques et rentraînement musculaire ;
3" Le régime alimentaire.
La réduction des liquides peut être utilement employée dans le traitement de la cardio-sclérose, dès ses premières périodes caractérisées par l'hypertension artérielle. En m'inspirant de la pratique de Corrigan, je l'ai déjcà recommandée, il y a huit ans, dans un but différent de celui d"Œrlel, puisque ma médication vise surtout l'augmentation de la tension artérielle qu'il faut abaisser. J'ajoute que je n'ai jamais vu survenir à la suite du régime sec la diurèse que l'auteur allemand prétend obtenir par son intermédiaire.
Quant aux exercices musculaires et à la marche ascensionnelle, ainsi qu'au régime alimentaire, je me sépare absolument de l'opinion d'dùtel. La méthode de l'entraînement musculaire est inapplicable au début de la cardio-sclérose, puisqu'elle prétend favoriser le développement d'une hypertrophie cardiaque qui existe déjà, et qu'elle a pour résultat d'augmenter le travail du cœur à l'avance exagéré; elle est irrationnelle, parce qu'elle ne tient pas compte de la dyspnée d'effort, et qu'il est aussi impossible de faire marcher des dyspnéiques que des paralytiques ; irrationnelle encore, parce que l'état de méiopragie viscérale commande le repos des organes et surtout du cœur ; elle peut être nuisible s'il est vrai que la dyspnée pathologique est assimilable à la « dyspnée physiologique » provoquée par la marche, d'après Basch ; elle est encore' nuisible à la période de dégénérescence musculaire parce qu'elle f;ivoriso la tendance à la cardieclasie et ensuite à l'asystolie. Cette méthode qui nous promet une hypertrophie thérapeutique — l'hypertrophie providendentielle de Beau — (sur laquelle l'auteur allemand s'appuie sans citer l'auteur français), aboutit donc à la dilatation du cœur. Ainsi, celte thérapeutique, en surmenant un cœur qu'elle veut seulement exercer, deviendrait la complice de la maladie.
Quant au régime alimentaire proposé par (Jlù'tcl, il est en opposition
'Les promenades doivent être proportionnées au degré de la maladie, pour leur durée comme pour l'inclinaison des cliemins, et on doit les doser progressivement à la façon d'un médicament. Il laut marclier lentement, régulièrement, en ayant soin de ne pas parler, et de bien combiner la respiration avec la marche. C'est pour cette raison que la rcs|)iratiou étant précipitée dans les grandes ascensions, le pas doit être petit, tandis qu'il sera plus grand dans la plaine. Si les palpitations surviennent avec la dyspnée, il faut s'arrêter ([ueliiues instants mais sans se reposer, et en faisant i|uel(|ues respirations profondes. Après la promenade faite, on doit se reposer pendant une demi-heure ou une lieure (OOrlel).
AIÎTERIO-SCLIÎROSE MU r.ŒlK 4i:i
formelle avec celui que j'admets, et il faut que l'auteur allemaud ue connaisse pas la dyspnée toxique avec sa médication,, pour condamner l'usage du lait, et recommander au contraire celui de la viande.
C'est une grave erreur de croire que, dans le traitement de la cardiosclérose, nous pouvons agir directement sur le muscle cardiaque. Celui-ci dégénère et s'atrophie sous l'influence des lésions de ses vaisseaux nourriciers ; c'est le système artériel qui est le premier coupable, c'est à lui que la thérapeutique doit s'adresser, et j'ai dit et répété souvent que, dans cette maladie, la médication doit être artérielle. Il faut favoriser la circulation périphérique pour alléger la circulation centrale, vaincre les obstacles vasculaires pour faciliter le travail du cœur, et chercher à réduire de bonne heure les dégénérescences artérielles pour prévenir l'altération consécutive des organes. C'est pour cette raison que se trouvent indiqués avec l'emploi des frictions, du massage et de mouvements passifs communiqués aux membres, la prescription du régime lacté et des médicaments vaso-dilatateurs, parmi lesquels les iodures tiennent la première place.
i). Gymnastique, massage, etc. — On arrive, à l'aide de ces divers moyens, à la plupart des résultats trop vantés par Œrtel et les auteurs allemands ; on y arrive avec plus de prudence et la certitude de ne pas nuire au malade.
Mais, on a l'habitude d'appliquer au mot « gymnastique » un sens qu'il n'a pas. Il a, pour beaucoup d'auteurs, la signitication d'un exercice violent exécuté avec plus ou moins d'effort. Or, il ne faut pas oubUer qu'il existe deux espèces de méthodes en gymnastique : la méthode française et la méthode suédoise.
La première, à l'usage surtout des gens bien portants, a pour but et résultat de favoriser le développement du muscle ; la seconde, à l'usage non seulement des gens bien portants, mais aussi des malades, a pour but de favoriser la souplesse, et surtout la circulation du système musculaire. Celle-là, gymnastique de force ou athlétique, est destinée à augmenter la puissance contractile au delà de ses limites naturelles ; celle-ci, gymnastique de douceur et hygiénique, tend à utiliser seulement la force corporelle. La gymnastique française suppose un effort plus ou moins violent et soutenu ; la gymnastique suédoise cherche une action thérapeutique dans la multiplicité des contractions musculaires et dans l'amplitude des mouvements. Elle ne bannit pas complètement l'effort de ses procédés divers, mais elle le gradue, elle le dose comme un médicament. En un mot. il s'agit d'une gymnastique réellement médicale qui, visant
411 QUINZIÈME I.KÇON
la circulation artérielle et veineuse qu'elle active, les vaisseaux qu'elle dilate, le cœur périphérique qu'elle tonifie, peut être assimilée à la digitale des artères.
Depuis que j'étudie les cardiopathies artérielles, je me suis toujours efforcé de faire comprendre que jusqu'alors la thérapeutique s'est toujours beaucoup trop occupée du cœur central et pas assez du cœur périphérique, et c'est là une grosse faute, puisque ces maladies ont le cœur pour siège et les artères pour origine, comme je ne cesse de le répéter. C'est donc du côté du système vasculaire qu'il faut agir de bonne heure, et cela par l'intermédiaire des contractions musculaires.
Celles-ci augmentent les combustions respiratoires, elles s'accompagnent d'un dégagement considérable d'acide carbonique, et Cl. Bernard a démontré par ses expériences que le sang veineux d'un muscle en état de paralysie renferme 7,20 p. 100 d'oxygène, tandis qu'en état de repos, il n'en contient plus que .5, et à l'état de contraction 4,28 seulement. Il a prouvé ainsi qu'en traversant les tissus, le sang artériel subit des modifications en sens contraire de celles qui se produisent dans le poumon, puisqu'il cède de l'oxygène et se charge d'acide carbonique, et cela avec une intensité d'autant plus grande que le fonctionnement du muscle est plus intense et prolongé. De tous les organes, après le poumon, c'est le tissu musculaire qui présente une combustion et une respiration plus actives, et Paul Bert a vu qu'en plaçant dans un milieu oxygéné des fragments de même poids, de muscle, de foie ou de graisse, 100 grammes de tissu musculaire absorbent SO parties d'oxygène au lieu de n parties pour la graisse par exemple.
La physiologie d'un muscle en action nous montre, avec l'augmentation des combustions respiratoires, l'activité plus grande de la circulation, d'où un effet dérivatif au profit du cœur, la dilatation des vaisseaux, d'où la diminution de la tension artérielle, comme Chauveau l'a démontré '. L'accélération du pouls qui survient sous l'influence de l'exercice musculaire est un phénomène physiologique et non simplement un fait mécanique, comme on est disposé à le croire. « Ce n'est pas la pression des muscles gonflés par la contraction qui active la circulation dans les artères : c'est plutôt une sorte d'aspiration exercée par les muscles devenus plus avides de liquide sanguin. » Ubi stimulas, ibi flaxxs '.
Il résulte de ces données que l'exercice musculaire, en favorisant la circulation sanguine vers la périphérie, soulage le cœur, facilite son travail et produit ainsi les effets d'une saignée déplétive sans en avoir les
' Acad. des sciences, 1857.
' Fernand Laghange. Physiologie des exercices du corps, .'i* édition, Paris, KS'.H.
ARTKRIO-SCLEROSE DU CŒUR 415
inconvénients, puisqu'il s'agit ainsi d'une véritable « saignée interne », comme Eloy l'a si bien dit au sujet de l'action des iodures.
A cette gymnastique musculaire parles mouvements actifs ou passifs, par le massage, il faut joindre encore la gymnastique cutanée par les bains répétés, quelques affusions froides générales ou locales, par les frictions excitantes qui stimulent les extrémités nerveuses et excitent la circulation capillaire.
La méthode suédoise consiste « à utiliser les muscles comme agents de circulation locale, en parlant de cette notion physiologique indiscutée que tout muscle entrant en contraction attire à lui un courant sanguin plus considérable et plus rapide qu'à l'état de repos ». A l'aide de leurs mouvements dits de « circulation », les gymnastes suédois cherchent à désobstruer les capillaires sanguins, non en augmentant la violence du coup de piston qui s'appelle le battement du cœur, mais en agissant sur les points périphériques oia s'est produite l'obstruction, et en accélérant la marche du sang dans les régions où son cours tend à se ralentir'.
Cette méthode n'exclut pas complètement l'effort de ses divers exercices qu'elle dose, comme je l'ai dit. à la manière d'un médicament. Si le malade lève un membre, le « médecin gymnaste » oppose par exemple à ce mouvement une résistance proportionnelle à la force des sujets et à leur état de maladie. A une période plus avancée, quand, par le fait de la dyspnée d'cQ'ort qui les immobilise et les condamne plus ou moins au repos, les malades ont une tendance à l'obésité, on fait exécuter aux muscles des mouvements passifs ou communiqués.
Quel est le résultat de cette méthode thérapeutique ? Nous allons l'apprendre par la plume de Fernand Lagrange :
« Nous avons pu voir, dit-il, dans les instituts de gymnastique « manuelle » ou « mécanique », des malades' perdre de jour en jour leur aspect cyanose, leur dyspnée, leur œdème des jambes, pendant que le pouls gagnait de la régularité et de la force, et que les urines, rares et chargées avant le traitement, reprenaient, au bout de dix à douze jours, leur abondance normale et leur limpidité. »
Sans doute, il n'est ici probablement question que des cardiopathies val- Niilaires.Mais, àplus forte raison, cette mélhodede traitement est-elleapplicable aux cardiopathies artérielles, puisque celles-ci sont caractérisées par la lésion primordiale des vaisseaux. Je ne saurais donc trop, à ce titre, en recommander l'emploi, d'autant plus que les résultats que j'ai déjà obtenus sont très encourageants.. Cette médication très logique, qui peut
' Fernand Lagrange. De l'e.xercice chez les adultes (2' cdi(. Paris, 1892;.
associer ainsi le repos avecrexcrcice musculaire, esl bien plus rationnelle que les « cures de terrain » capables de produire le surmenage du cœur.
j). Traitemenl hijdromméralet climatêriqite. — On croit généralement que les eaux minérales sont toujours contre-indiquées dans toutes les maladies du cœur. C'est là ime erreur qu'il n'est pas inutile de dissiper. Je vais vous démontrer au contraire que le traitement hydrominéral trouve encore ses indications dans les cardio'pathies artérielles.
1" Emix stilfi/rpiises. A leur sujet, pour le traitement des cardiopathies artérielles, et même pour celui des cardiopathies valvulaires, il faut se rappeler les deux régies suivantes :
<t). Les stations hydrondnérales placées à une /mute altitude, au-dessus de 500 à 600 mètres, sont dangereuses, parce qu'il esl démontré que l'abaissement de la pression atmosphérique augmente la tension artérielle et favorise par ce mécanisme la production de congestions et d'hémorrhagies ;
b). Les stations d'eaux sulfureuses fortes, même placées à une altitude peu élevée, sont encore dangereuses, parce qu'elles déterminent une excitation du cœur et de l'appareil cardio-vaseulaire.
A ce dernier point de vue, Bordeu a mis autrefois sur le compte de l'eau de Barèges prise en boisson la mort de trois cardiopathes, et beaucoup de médecins ont vu raugmenlation des palpitations et des phénomènes d'excitation cardiaque après l'emploi de ces eaux'.
Cependant, plusieurs stations à minéralisation sulfureuse ont été recommandées dans les maladies du cœur.
Parmi elles on peut d'abord citer celle de Bagnoh-les-Bains, eau sulliirée sodique dans la Lozère. Mais, Dufraisse de Chassaigne, comme tous les auteurs qui l'ont suivi (Raynal de Tissonnière, Hermantier, Coulombs etc.), n'ont parlé que de la curation de l'endocardite chronique, « lorsque cette lésion est un des effets de l'endocardite rhumatismale ».
Cependant ces eaux, administrées avec prudence, ne pourraient-elles pas produire de bons effets au début des cardiopathies artérielles?
On a raconté" qu'elles avaient fait disparaître des accès angineux et
' Candei.lé. De quelques eonlre-imlications de l'emploi des eaux sulfureuses tirées de leur action sur le cœur (Uull. de l/iérapeulique, t. LXXXVIII).
- DuFiiAissE DE Chassaigne (.4 c«(/. de méd., 1851. Second travail publié à Angoulènie, 18.57). — llAYNAL DE TissoNNiÉiiE (Acad. de mcd., 1874). — IlEnMANïiEii(77(cse inawj. de Paris, 1879). — CoLLOiiii {Soe. de méd. de Lijon, 1883 et 188.J).
^ CofLOMB {loc. cil.).
ARTERIO-SCLEROSE DU CŒUR 417
des crises dyspnéiques chez un malade atteint de rétrécissement et d'insuffisance aortique. Il ne s'agit ici que d'une seule observation, peu concluante du reste, et je reproche à ces eaux leur altitude trop élevée (860 mètres au-dessus du niveau de la mer). Il est possible qu'elles agissent favorablement dans les endocardites chroniques d'origine rhumatismale. Mais, je les crois absolument contre-indiquées dans le traitement de l'angine de poitrine, des cardiopathies artérielles et des affections aortiques caractérisées par un état plus ou moins permanent d'hypertension artérielle.
Les eaux d'Aix-les-Baim (en Savoie), situées à une altitude peu élevée (242 mètres au-dessus du niveau de la mer) ont été encore recommandées dès 18G7 par Vidal sous forme de douches générales, surtout dans les affections rhumatismales du cœur. Le D' Blanc, qui arrive aux. mêmes conclusions, pense que ces eaux sont contre-indiquées dans les maladies du cœur d'origine endartérique et après l'âge de soixante ans. Cependant leur faible minéralisation, leur altitude peu élevée, le climat sédatif de la station préservée des vents froids par les hautes montagnes, les effets de la douche sur la circulation périphérique me paraissent autant de conditions favorables pour le traitement des cardiopathies artérielles. Sur mes conseils. Forestier a entrepris des expériences tendant à démontrer l'action dépressive de la douche d'Aix sur la tension artérielle, et il est probable que c'est encore là un moyen de soulager le cœur'. Du reste, il ne faut jamais oublier que la médication doit viser surtout la circulation périphérique, et que le problème consiste à exciter cette dernière tout en exerçant une action sédative sur le cœur.
A ce point de vue, les boues de Dax (40 mètres, eau sulfatée mixte) pourraient encore être utilisées.
On doit encore une mention aux eaux de Bagnoles (eau thermale chlorurée sodique sulfureuse à 163 mètres, dans l'Orne), que l'on pourrait utiliser davantage en raison de leur influence légèrement excitante sur la circulation et dont l'action favorable sur les varices est suffisamment éprouvée.
2° Eaux bicarbonatées. — Au sujet de Vichy (240 mètres), Nicolas, qui écrivait à une époque oîi l'on croyait à l'action dissolvante du bicar^ bonate de soude et du nitrate de potasse sur les produits inflammatoires, n'hésitait pas à proclamer leur efficacité non seulement à la seconde période des affections valvulaires et dans les endocardites rhumatismales.
• Blanc. Des alTections cardiaques aux eauxd'Aix-les-Bains(5oc. méd. pratique, 1886).
Forestier. Action delà douche sur la tension artérielle (Revue ge'n. de clin, et titérap., 1892).
HENRI HUCHARD. — MALADIES DU CCCIR. 27
niîiis aussi « dans les affections organiques du cœur qui intéressent le tissu musculaire de cet organe ». Aujourdliui, personne n'oserait soutenir une semblable opinion, et la lecture de quelques observations de morts survenues à la suite de l'emploi immodéré de ces eaux est bien propre à commander la plus grande réserve '. Cependant, les eaux bicarbonatées et celles de Vichy en particulier, administrées avec prudence, peuvent produire de bons effets chez les cardio-hépatiques, en raison de leur action favorable sur les congestions du foie.
Mêmes objections peuvent être opposées aux eaux de Carhbad (384 mètres).
Quant aux eaux de il/ar/en6«f/^ malgré leur action admise par quelques auteurs^ sur la nutrition et la circulation, malgré leur action laxative capable d'abaisser la tension artérielle, elles sont souvent contre-indiqnées en raison de leur altitude un peu trop élevée (644 mètres). Cependant, on peut les prescrire avec avantage dans tous les cas d'adipose cardiaque.
En France, elles peuvent être remplacées par les eaux de Brides, en Savoie (eau sulfatée mixte et chlorurée sodique, 510 métrés), ou encore par celles de Chàtel-Guijon (chlorurée-sodique bicarbonatée).
Les eaux de Chaudesair/iies, du Cantal (bicarbonatées sodiques) et de Sainl-Nectaiî'e, en Auvergne (chlorurées sodiques bicarbonatées), recommandées autrefois par Dufraisse de Chassaigne, sont à une altitude trop élevée (630 et 784 mètres).
Les eaux de Néris (bicarbonatées mixtes et thermales, à 260 mètres), par leurs propriétés sédatives, peuvent agir favorablement sur la circulation centrale en déterminant la dilatation des vaisseaux périphériques.
Les eaux bicarbonatées sulfatées calciques de Vittel (330 mètres) et celles de Martignij et Contrereville (3S0 mètres) pourraient encore convenir en raison de leurs propriétés diurétiques et de la nécessité d'agir sur les fonctions rénales si souvent compromises dans la cardio-sclérose.
Ces eaux favorisent les circulations viscérales et la déplélion du système vasculaire de l'abdomen ; mais il s'agirait de démontrer encore qu'elles ne contribuent pas à augmenter la tension artérielle par suite de la pléthore vasculaire pouvant résulter de l'ingestion trop abondante dehquide^
' V. Nicolas. Aperçu clinique et utilité dos alcalins et surtout des eaux minérales de- A'icliy contre certaines alTections organiques du coeur {Mchy, 1861). — Cornillôn. Les nerveux et les cardiaques aux thermes de Vichy {Ann. de méd. Ihenip., 1887).
' DoBiEszEWSKi. Recherches sur l'influence des eaux de Marienbad sur la nutrition, la digestion et la circulation {Bull, de Ihérap., 1889). — 11. KiscH. Zur Balneoihérapie der Ilerzkrankheiten (Theraji. rnonatshefte, 1891).
ARTERIO-SCLEROSE DU CŒUR 419
D'après quelques auteurs, les eaux de Vitlel aggraveraient les hypertrophies cardiaques symptomaliques de l'athérome, et cependant il parait démontré qu'elles augmentent considéraMeracnt les mutations nutritives '.
Lorsqu'il s'agit de goutteux présentant des signes d'hypertension artérielle, d'arlério-sclérose ou de néphrite interstitielle avec des urines rares, concentrées, uratiques, l'eau de Vittel et ses similaires peuvent agir favorablement sur l'état du cœur en même temps que sur les manifestations arthritiques.
Quant aux eaux d'Eviaii (eau bicarbonatée mixte, 378 mètres), elles me paraissent également indiquées chez tous les artério-scléreux, et je sais, par expérience, qu'elles sont capables de produire de bons effets en raison de la rapidité de leur absorption et de leur élimination".
Toutes ces eaux diurétiques obéissent à la principale indication de combattre l'imperméabilité rénale, phénomène précoce et constant de l'artério-sclérose.
3° Eaux iodo-bromurées. — Elles sont encore une précieuse ressource pour le traitement des cardiopathies artérielles. On peut les prendre sur place et à domicile.
Parmi elles, il convient de signaler d'abord celle de Bondoimeau (eau bicarbonatée calcique,dans la Drôme), qui, très légèrement sulfurée, est l'une des plus iodurées de France. 11 y a encore dans cette station très recommandable, située à une faible altitude (140 mètres) et douée d'un climat tempéré, une source ferrugineuse et une source sulfuro-alcaline très gazeuse.
Les eaux de Balaruc et de Sierk lui sont inférieures.
Liégeois (de Bainville aux Saules) recommande beaucoup l'emploi à domicile de l'eau de Saxon (eau bicarbonatée iodurée et bromurée sodique, calcique et magnésienne, dans le Valais, à 479 mètres), et il les prescrit de la façon suivante : on fait boire ces eaux aux artério-scléreux myocardiliques qui ont été soumis déjà pendant de longs mois aux préparations iodurées et chez qui, tout en leur accordant un petit repos, on veut maintenir l'action résolutive et dépresso-artérielle des iodures. Ces eaux, probablement à cause de la présence des bromures, n'excitent pas le cœur. Mis au régime sec, les malades ne doivent ingérer qu'un litre et demi de cette eau par jour et par gorgées, afin de ne point augmenter
' RouLOL'MiÉ (Congrès international d'hydrologie et de climatologie), Paris, 18S9. — Rodet. De l'acUon des eaux de Vitlel sur la nutrition (Paris, 1890).
' CiiiAis. Troubles nutritifs cliez les artério-scléreux. Leur Irailcmenl par Evian (Coti' grés de Marseille, 1891). — Nutritions pathologiques; leur traitement par l'eau d'Evian (Nouveau Montpellier médical, 1892).
leur excès habituel de pression vasculaire qu'on cherche à combattre'. Ces eaux iodo-bromurées répondent à l'indication d'agir par l'iode sur le processus scléreux, et par les sels bromures sur le cœur dont elles calment l'action.
4° Eaux chlorurées sadiques. — Elles sont également indiquées dans le traitement des cardiopathies artérielles.
Les eaux de Nauheim, en Allemagne, dont Schott- célèbre les trop merveilleuses cures, appartiennent à la classe des chlorurées sodiques et des bromo-iodurées ; quelques-unes de ses sources sont hypothermales (alkalischer Saiierling à 19", 3, et Kurbrunnen à 21°); d'autres ont une température plas élevée (Friedricli-Wilhelm à 39°, Grosser Spriidel à 'io°, et Kleiner Spriidel à 27, 3). Mais, il ne faut pas partager l'enthousiasme, sans doute désintéressé de l'auteur allemand qui prétend obtenir la guérison de l'angine de poitrine vraie et organique à l'aide de ces eaux. J'ai vu, en efJet, de ses malades réellement guéris, mais il s'agissait de pseudo-angines dont le diagnostic exact n'avait pas été établi et qui auraient guéri par toute autre médication. J"ai vu encore unangineux vrai qui a singulièrement résisté à une sorte de suggestion thérapeutique exercée sur lui, et qui est revenu en France dans un état d'aggravation considérable. Ce pseudo- succès ne fait pas honneur aux eaux de Nauheira.
Nous avons heureusement en France des eaux similaires et supérieures aux eaux étrangères. Parmi elles, il faut citer celles de La Motte (Isère, à une altitude un peu trop élevée, 600 mètres) et surtout celles de Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire).
Ces dernières sont des eaux chlorurées sodiques moyennes, servant de transition entre les chlorurées fortes comme Bourbonne-les-Bains, Salins, Salies et la Bourboule, et les chlorurées faibles comme Luxeuil et Bains. Situées à une altitude de 2.jO mètres, elles offrent une température variant de .33 à 61" (source de Lymbe). Leur action est à la fois tonique, sédative, résolutive et décongestive. Elles sont bien dégérées, stimulent les fonctions rénales et possèdent une réelle action diurétique (par la source de la Beine qui est à 49", 3) ; elle a encore pour propriété d'éliminer l'acide urique et l'urate de soude chez les rhumatisants et les goutteux. De celte triple action (diurétique, éliminalrice, anti-diathésique) résultent les bons effets de ces eaux dans le traitement des cardiopathies
' Liégeois. Le traitement hydriatiqiie et climatérique des cardiopathies [Bulletin médical des Vosges, 1889).
• Schott [Bei-l. Kli?iisch. Woch., 1880. — Dcuisch. Med. zeilung, 1888).
ARTÉRIO- SCLÉROSE DU CŒUR 4il
valvulaires et artérielles, bons effets qui ont été signalés par le D' de Bosia'.
S" Eaux diverses. — Quant aux eaux du Mont-Dore (bicarbonatées mixtes arsenicales) que Michel Bertrand- recommandait dès 1823 pour le traitement des maladies du cœur et de l'endocardite chronique, elles sont absolument contre-indiquées, surtout en raison de leur altitude élevée (1 046 mètres), et cela malgré leurs propriétés calmantes et anticongestives bien connues. Que de fois n'ai-je pas vu de faux emphysémateux atteints d'artério-sclérose cardiaque trop souvent méconnue, et qui reviennent de ces stations minérales dans un étal d'aggravation lamentable !
Ce que je dis des eaux du Mont-Dore je pourrais encore le répéter pour celles de la Boitrboule, -pom les eaux sulfureuses à' Eaux-Bonnes, àe Barèges, à' triage, etc.
En résumé, ce qu'il faut chercher dans le traitement des cardiopathies artérielles par les eaux minérales, ce sont les effets suivants : par leur composition chimique, une action résolutive, diurétique et parfois laxative: par leur thermaUté, une action révulsive qui, sagement et prudemment dirigée, a pour effet de favoriser la circulation périphérique au profit de la circulation centrale.
Ce qu'il faut éviter, c'est l'excitation d'eaux trop fortement minéralisées, des eaux sulfureuses, des hautes altitudes.
Ce qu'il faut craindre, c'est le danger d'un traitement hydro-minéral appliqué à des cardiaques arrivés à la période d'asystolie définitive (celle d'hyposystolie n'étant pas une contre-indication) et surtout à des malades dont l'affection du cœur était ignorée. Le danger n'est pas d'aller aux eaux avec une maladie du cœur, mais avec une maladie du cœur
Le traitement climatériquc a une certaine importance, parce qu'on est souvent consulté à ce sujet par les malades. D'une façon générale, il faut défendre le séjour à des altitudes supérieures à oOO ou 600 mètres, ainsi que le séjour sur le bord de la mer. On doit choisir des climats sédatifs, calmants, à l'abri du vent et des variations trop grandes et
' De Bosia. L'arlhrilisme aux eaux thermales de Bourbon-Lancy (Mâcon, 1891).
= M. Bertrand. Recherches sur les propriétés physiques, chimiques et médicales du Jlont- Dore, 2" édit. 18-23.
' G. Pail [Congrès international d'hydrologie. Paris, 1889). — Laissedat. Les avantages et les interventions thermales chez les cardiaques (.-l;i)i. de la Soc. d'hydrologie, 1890).
trop brusques de température. Les climats d'altitude ne sont pas contreindiqués dans les fausses cardiopathies provoquées par des' accidonls digestifs, par l'anémie ou la neurasthénie. Mais, dans ces cas, ce que le climat d'altitude guérit, ce n'est pas le trouble cardiaque, c'est la maladie qui lui a donné naissance. Cependant, dans les cardiopathies valvulaires d'origine endocardique, dans les insuffisances mitrales arrivées à une période oîi l'hypertrophie compensatrice est insuffisance, on a été jusqu'à dire que Sainl-Moritz (dans l'Engadine), situé à une hauteur de plus de 1,800 mètres, pouvait produire de bons résultats. Je me garderai bien d'assumer la responsabilité de' cette affirmation un peu imprudente '.
Quant aux cardiopathies artérielles dont un des dangers principaux consiste dans l'hypertension vasculaire, on ne saurait trop répéter qu'elles sont toujours aggravées par les climats de haute altitude, puisqu'à de grandes hauteurs l'abaissement de la pression atmosphérique a toujours une tendance à augmenter la tension artérielle.
Le séjour au bord de la mer produit parfois chez certains cardiopathesartériels une excitation circulatoire qui peut leur être très défavorable. Je me rappelle à ce sujet un malade atteint d'une artério-sclérose cardiorénale avec accès de dyspnée de Cheyne-Slokes et d'angor pectoris,et qui voulut, malgré ma défense absolue, aller passer quelques mois à Mentçn, sur le bord de la mer. Quelques jours après son arrivée dans cette localité, les phénomènes asystoliques les plus graves éclatèrent et il revint mourir à Paris. J'ai vu d'autres faits semblables, et quoique le littoral de la Méditerranée soit moins excitable que celui de la Manche ou de l'Océan, je le défends aux artério-scléreux et aux angineux, et d'une façon générale je regarde le séjour de la mer comme absolument conlreindiqué pour toutes les affections cardiaques. Mais encore faut-il s'entendre : Lorsque la lésion orificielle est absolument latente, ne se manifestant que par l'existence d'un souffle, le séjour au bord de la mer ne produit souvent aucun eflet favorable ou fâcheux; la contre-indication de ce séjour commence à la période d'hypersystolie, ou au contraire à celle d'asystolie.
Cependant, pendant l'hiver, les cardiopathies artériels retirent souvent de bons résultats d'un séjour dans une locaUté du midi, située môme sur le bord de la mer, à la condition expresse que le malade choisisse une habitation un peu éloignée de celle-ci.
' C. Veraguth. De l'inHuence et de la valeur thérapeutique du climat d'altitude sur les maladies du cœur {Internationale Klinische Rundschau, 1892).
Telles sont les différentes médications que Ion doit mettre en usage dans le traitement des cardiopathies artérielles. Elles répondent ainsi aux indications thérapeutiques principales qui doivent s'adresser d'abord aux trois ordres de sjTnptômes du début ou du cours de ces maladies : sjTuptômes d'hypertension artérielle, symptômes méiopragiques et toxiques.
Combattre l'hj-pertension artérielle par l'hygiène et le régime alimentaire, par les exercices musculaires actifs ou passifs et par les moyens médicamenteux dont j'ai donné l'énumération ; éviter le surmenage dans une maladie où tous les organes sont en état de méiopragie; activer le fonctionnement des émonctoires dont l'insuffisance est une cause incessante d'intoxication pour l'organisme : tel est le problème thérapeutique à résoudre. Et j'ajoute que sa solution n'est pas impossible et qu'on ne saurait trop proclamer la curabilité des cardiopathies artérielles traitées ainsi dès leur début, curabilité que j'ai établie depuis plus de six ans '. et en faveur de laquelle les preuves s'accumulent tous les jours.
' Congrès de Xancy {loc. cil.).
SEIZIEME LEÇOxN ARTÉRIO-SCLÉROSE DES GOUTTEUX ET GOUTTE RÉNALE
I. Observation de goutte polyarticulaire aiguë avec accidents urémiques chez un malade atteint delà néphrite interstitielle. Discussion du diagnostic.
II. Goutte yiscéhale. — La goutte remontée, rétrocédée ou mélastatique est différente de la goutte compliquée d'affections inflammatoires, de lésions rénales et d'accidents urémiques. — Goutte rénale (rein graveleu.x de Rayer, néphrite uratique de Castelnau, néphrite interstitielle).
Goutte gastro-intestinale. Diagnostic de la goutte stomacale avec la dyspepsie due aux erreurs de régime ou aux e.\cès thérapeutiques, avec les coliques hépatiques pseudo-gastralgiques, la pseudo-gastralgie angineuse, l'urémie gastrique. E.^ieniple d'embarras gastrique urémique. Diagnostic de la goutte intestinale avec les diarrhées des arthritiques, les diarrhées dysentériformes dues au colchique, les diarrhées urémiques.
Goutte pulmonaire (bronchites, congestions pulmonaires, hémoptysies, accès d'asthme, phtisie goutteuse). Diagnostic de ces complications avec les congestions passives des cardio-aortiques, avec les hémo-bronchites des albuminuriques, avec le faux asthme des affections du cœur ou des reins.
Goutte cardiaque. Embolies pulmonaires dues à la phlébite goutteuse. Stéatose cardiaque, asystolie. L'angine de poitrine des goutteux est vraie ou fausse. L'angine de poitrine albuminurique ou diabétique n'existe pas.
Goutte cérébrale. Son diagnostic avec les affections diverses produites par les lésions des vaisseaux encéphaliques (hémorragie et ramollissement cérébral, hémorragie méningée) ; avec les accidents d'alcoolisme aigu, avec l'urémie cérébrale. Exemple d'une céphalée urémique chez un goutteux, d'origine non goutteuse.
Importance des manifestations urémiques de la goutte aiguë ou chronique; modifications pupillaires. Dans la goutte, la lésion rénale exerce une grande influence sur la maladie et les affections intercurrentes.
111. Indications thérapeutiques. — 1° Combattre la tendance à l'artériosclérose pour prévenir la néphrite interstitielle ; 2° combattre la formation exagérée d'acide urique pour prévenir la néphrite uratique ; 3° combattre la tendance à la gravelle pour éviter la néphrite graveleuse; 4° combattre ou prévenir les accidents uré miques.
1" Traitement hygiénique et médicamenteux : proscription des boissons alcooliques, du tabac, d'une alimentation e.\clusivement azotée. Médication iodurée ; trinitrine, etc.
2" Influence favorable de l'exercice, de la gymnastique, des frictions, des bains, du libre fonctionnement de la peau. Proscription des boissons alcooliques fermentées, des vins de Bourgogne, des acides minéraux ou végétaux. — Maladies par nutrition accélérée ou retardée. La goutte, maladie, par hypernutrition. — Emploi des alcalins et des eaux alcalines (Vais, Royat Fougues, Wildungen, Neunahr, Bilin, etc.). Lithine et iodure de lithium. Acide benzoïque et benzoate de soude.
3" Traitement des différentes graveUes. — Traitement d'un accès de goutte chez un rénal.
IV. Le foie des goutteux. — Congestions hépatiques et lésions du foie chez les goutteux. Albuminurie et urémie hépatiques. — Médication hépatique delà goutte (eaux de Vichy, Carlsbad, Marienbad, Brides, Chatel-Guyon, etc.). — Goutte, pléthore abdominale et hémorrhoïdes.
4" Indications thérapeutiques relatives à l'urémie chez les goutteux : méthodes de réduction et d'élimination. Emploi de la caféine.
Conclusion : Le traitement de la goutte doit viser deux organes : le foie qui fabrique l'acide urique, le rein qui l'élimine.
Le malade qui fait le sujet de cette leçon est entré à l'hôpital pour des douleurs articulaires siégeant aux deux orteils, aux articulations radio-carpiennes et phalangiennes, au genou droit, et s'accorapagnant d'une fièvre intense (température axillaire à 40°, S le matin, et à 41° le soir). Le diagnostic de rhumatisme articulaire que quelques-uns d'entre vous ont porté n'était pas exact, et malgré le nombre des articulations atteintes et la rareté de cette affection dans nos services hospitaliers, vous m'avez entendu au contraire affirmer, dès le premier jour, le diagnostic de goutte pohjarticulaire aiguë.
Cet homme, fort, vigoureux, un peu obèse, à la face vultueuse et parcourue par de nombreuses varicosités, était âgé de cinquante-six ans, et n'avait jamais éprouvé avant cet âge — j'insiste à dessein sur ce point — aucune manifestation douloureuse du côté des articulations. Exerçant depuis quelques mois seulement, par suite de revers de fortune, la profession de mécanicien, il avait vécu jusqu'en ces dernières années dans une situation relativement prospère : il menait une vie oisive et commettait de nombreux excès d'alimentation et de boisson dans un hôtel dont il avait pris la direction. Les antécédents héréditaires étaient nuls; mais le malade, hémorro'idaire, souffrait depuis plus de dix ans de violentes migraines qui avaient remplacé autrefois des accès d'asthme.
Trois jours avant son entrée à l'hôpital, il avait été pris pendant la nuit, à l'orteil gauche, d'une vive douleur qui avait le lendemain envahi l'orteil droit, et deux jours après les articulations des poignets, des doigts et du genou droit. Je vous ai fait remarquer, dès le premier jour, l'aspect des articulations atteintes, la coloration écarlate et rouge pivoine des téguments péri-articulaires, la desquamation et la minceur de la peau luisante et vernissée ressemblant à de la pelure d'oignon, le gonflement
œdémateux considérable des parties avoisinantes, le développement des veines sous- cutanées, et l'excessive ou exquise douleur avec paroxysmes vespéraux et nocturnes dont les jointures étaient atteintes, avec cette particularité de la diminution ou même de la disparition des symptômes douloureux vers le matin, sub galH canin, comme disait Sydenham.
Ce qui contribuait surtout à affirmer le diagnostic, c'était l'existence indéniable de concrétions tophacées à l'oreille droite.
Le foie était tuméfié, peu douloureux à la pression. Le pouls radial était dur et concentré ; l'examen du cœur faisait constater à la main, mieux qu'à l'oreille, un rudiment de bruit de galop. Les urines n'ont pu être examinées que le lendemain, mais vous vous rappelez qu'en présence d'un état dyspnéique, ressemblant déjà au type de la respiration de Cheyne-Stokes, sans concordance avec l'intégrité de l'appareil broncho-pulmonaire, et en m'appuyant sur les caractères du pouls et des bruits cardiaques, j'avais formulé le second diagnostic de : néphrite interstitielle arec menace d'accidents wcmiqaes chez un çioutteux.
Dans ces conditions défavorables, je maintins, un peu à regret, je tiens à l'avouer, l'administration d'une dose de 4 grammes de salicylate de soude prescrite le jour précédent par l'interne de service. En clinique, comme en thérapeuthique, les erreurs ne sont utiles que si l'on veut bien en convenir; aussi, je n'hésite pas à déclarer qu'une faute a été commise, parce qu'on ne doit pas permettre l'administration du salicylate de soude pendant une attaque de goutte aiguë chez un homme dont la perméabilité rénale est au moins suspecte.
C'est pourquoi, dès le lendemain, en présence de la constatation d'albumine dans les urines (2 grammes par litre), de la faible quantité d'urée excrétée, de la persistance des accidents dyspnéiques rappelant la respiration de Cheyne-Stokes, et de la survenance de quelques troubles cérébraux, je fis cesser le salicylate de soude dont une dose de 3 grammes seulement avait été prise ; j'ordonnai un purgatif énergique, le régime lacté exclusif, l'application de ventouses scarifiées sur le foie et de cataplasmes sinapisés sur les jointures douloureuses.
Malgré l'emploi de tous ces moyens, la dyspnée s'accuse, un délire furieux apparaît le soir avec hallucinations diverses, terrifiantes et professionnelles, rappelant celles de l'alcoolisme, on est obligé de maintenir le malade qui veut à chaque instant se jeter par la fenêtre. Dès ce jour, les pupilles sont extrêmement contractées, au point d'être punctiformes. La nuit se passe dans une agitation extrême, et le lendemain matin nous trouvons le malade avec une respiration stertoreuse, un météorisme abdominal considérable, dans le coma le plus profond, interrompu seulement par quelques paroles inintelligibles et quelques
mouvements convulsifs. Les urines sont rares (200 grammes à peine dans les vingt-quatre heures), elles renferment maintenant des flots d'albumine, la respiration de Cheyne-Stokes s'accentue, la température s'abaisse jusqu'à 38°, 2; les articulations toujours également tuméflées, présentent une coloration cyanotique et ne paraissent moins douloureuses qu'en raison de l'état cérébral du malade.
Malgré une médication énergique (lavement purgatif, saignée générale), le malade ne reprend pas connaissance, et succombe à 2 heures du matin, dans le coma, après avoir eu une violente attaque convulsive.
L'autopsie dont il est inutile de décrire tous les détails, fit constater l'existence de lésions inflammatoires des articulations métatarso-phalangiennes avec liquide puriforme dans leur intérieur et concrétions crayeuses d'urate de soude à la périphérie ; les lésions indéniables de la néphrite interstitielle caractérisée par la présence de véritables infarctus d'urate de soude ; l'hypertrophie très marquée du ventricule gauche avec surcharge graisseuse du cœur; la congestion et l'augmentation de volume du foie; l'hypérémie des méninges et du cerveau; enfin des plaques athéromateuses sur tout le trajet de l'aorte.
Le diagnostic avait donc été confirmé par l'autopsie, mais j'avais dû le discuter sérieusement pendant la vie. La nature goutteuse de l'affection articulaire ne faisait aucun doute, et je ne me suis pas même arrêté, pour des raisons que je vous ai expliquées, à celui d'urémie à forme articulaire, dont la science possède de très rares exemples du reste, ni à celui de rhumatisme cérébral ou encore de rhumatisme articulaire avec albuminurie consécutive. Sans doute, les accidents délirants présentaient chez ce malade adonné aux boissons fermentées quelques-uns des caractères du délire alcoolique. Cette particularité ne changeait en rien mon diagnostic, et en admettant même le réveil très probable d'accidents éthyliques sous l'influence d'une maladie aiguë, on sait maintenant le rôle qu'il faut attribuer à plusieurs causes réunies pour la production de déhres complexes dans lesquels on peut trouver à la fois les caractères des délires urémique et alcoolique.
Ici, l'intérêt du diagnostic consistait surtout à savoir nettement s'il s'agissait d'une « goutte remontée au cerveau », ou au contraire d'accidents urémiques chez un goutteux atteint d'artério-sclérose et de néphrite interstitielle.
L'idée d'une goutte cérébrale, d'une métastase goutteuse vers le cerveau, devait venir d'autant plus à l'esprit, que toutes les articulations étaient devenues presque indolentes après l'explosion des accidents cérébraux. Mais je vous ai fait remarquer que ces articulations avaient
conservé la même tuméfaction, le même aspect extérieur, et que notre goutteux, en raison de son état cérébral, était dans la situation des individus atteints du delirium tremens que l'on voit, sans apparence de douleur, mouvoir ou agiter leurs membres fracturés. Ici donc, la disparition apparente des douleurs articulaires n'était pas un argument en faveur de la métastase goutteuse, et nous avons maintenu avec raison le diagnostic d'urémie cérébrale chez un (joutteux.
Ce serait cependant une faute, à la fois clinique et thérapeutique, de nier toujours les métastases goutteus.es; mais il est certain que beaucoup d'accidents, décrits sous ce nom par les auteurs anciens, ne sont autres que des accidents uréraiques, comme l'ont dit avec tant de raison tous les observateurs qui ont écrit sur la goutte.
En effet, il ne faut jamais oublier que les goutteux sont très prédisposés à l'artério-sclérose, et que celle-ci porte son action sur deux organes importants : le cœur et le rein. Le foie est aussi très souvent atteint. 11 en résulte qu'il ne faut pas toujours attribuer à la goutte seule tous les accidents cardiaques, rénaux ou hépatiques qui appartiennent au processus scléreux. Il existe même du côté du poumon des accidents (congestions actives à répétition, infarctus), qui sont sous la dépendance de la cardio-sclérose goutteuse. On a parlé d'une angine de poitrine goutteuse, ce qui est une erreur ; car l'angine de poitrine chez les goutteux est due plutôt aux lésions coronariennes ou encore aux lésions aortiques fréquentes chez les goutteux.
J'ai vu un bel exemple de tous ces faits chez un malade de la ville observé dernièrement :
11 s'agissait d'un homme de soixante-cinq ans qui avait eu déjà quelques attaques de goutte aiguë et qui fut atteint à plusieurs reprises de poussées congestives fort intenses vers les poumons. Puis, un jour, survint un violent accès d'angine de poitrine après lequel les pulsations radiales se maintinrent au chiffre de 120 à 160 jusqu'au moment de la mort arrivée deux mois et demi après. Chez ce malade, j'avais constaté les signes manifestes d'une aortite subaiguë et de l'artério-sclérose cardiaque. Dans le dernier mois de son existence, il présenta tous les signes de l'artério-sclérose rénale avec albuminurie, et mourut au milieu d'une violente attaque de dyspnée urémique.
Les accidents observés chez ce malade ont été très complexes. Les congestions pulmonaires à répétition pouvaient être attribuées à la goutte, et cependant je les crois de même nature que ces congestions actives des poumons dont vous connaissez la relation avec l'artériosclérose du cœur. L'angine de poitrine était un symptôme de sclérose
coronaire, et la dyspnée qui a été observée à la fin de la vie était un phénomène urémique. Cependant, cet homme n'avait qu'une maladie, la goutte, compliquée d'artério-sclérose.
Avant d'étudier toutes les manifestations urémiques que l'on peut observer dans les différents organes des goutteux, il importe de Lien fixer la valeur des termes que l'on emploie. Ainsi, la diathèse goutteuse peut se traduire, en l'absence de tout symptôme articulaire, par des migraines, des accès d'asthme, des vertiges, des troubles digestifs, des névralgies périphériques ou viscérales, des crises hémorroïdaires ou dysménorrhéiques (migraines utérines), des affections cutanées, par les lithiases urinaire ou biliaire, etc. Ces accidents si divers, si nombreux, qui montrent l'imprégnation de toute l'économie par la diathèse [totum corpus est podagra, disait Sydenham), constituent la goutte larvée. C'est là toujours la goutte qu'il faut savoir dépister et reconnaître, quoiqu'elle « s'habille de façons différentes », comme le dit Trousseau.
La goutte remontée, rétrocédée, métastatique (expressions synonymes) doit être cliniquement distinguée de la goutte compliquée d'affections inflammatoires, de lésions rénales ou d'accidents urémiques, à moins que l'on veuille, à l'exemple de Garrod, regarder le » gouty kidney » comme une manifestation goutteuse, comme une sorte de goutte larvée rénale. Encore faut-il s'entendre à ce dernier point de vue, et connaître les nombreuses lésions rénales qui peuvent atteindre les malades.
Ces lésions sont de trois sortes : elles correspondent au rein graveleux de Rayer, à la néphrite uratique de Castelnau, enfin à la néplirite interstitielle.
On a beaucoup discouru sur la question de savoir quelle était la néphrite goutteuse par excellence, les uns l'attribuant à la première variété, les autres à la seconde, la plupart des auteurs refusant à la troisième le moindre caractère goutteux. Or, d'après moi, les néphrites graveleuse, uratique, interstitielle et même parenchymateuse, sont de nature goutteuse, et l'on peut encore dire à ce sujet que c'est la goutte rénale qui s'habille de façons différentes. Pour la dernière, dont l'origine diathésique a été contestée bien à tort, il suffit de rappeler que la néphrite interstitielle, avant d'être une maladie des reins, est une affection de tout le système cardio-vasculaire, et que presque tous les goutteux deviennent des artério-scléreux. Dans tous les cas, ces diverses formes de néphrites conduisent à l'urémie, et l'imminence de cette intoxication chez les goutteux est favorisée par les lésions du cœur (sclérose, stéatose, surcharge graisseuse), qui conduisent si rapidement à
l'insuffisance myocardique, une des causes de l'insuffisance de dépuration urinaire, et aussi par les troubles fonctionnels et les lésions du foie dont l'inlégrilé est si importante en raison de sa fonction d'organe destructeur des substan'ces toxiques formées dans les voies digestives.
Telles sont, sous le double rapport physiologique et pathologique, les raisons, qui expliquent l'imminence et la fréquence des accidents urémiques chez les goutteux.
Ceci dit, passons rapidement en revoie les divers accidents viscéraux de la goutte, et montrons les erreurs de diagnostic auxquelles ils peuvent donner lieu.
Du côté de Vappareil digestif, les manifestations goutteuses sont si fréquentes, qu'on a pu dire avec raison que la « goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur » ; et sans aller jusqu'à nier, avec Watson et Brinton, l'existence de la goutte stomacale, il faut savoir éliminer de son domaine tous les accidents gastriques imputables à des erreurs de régime, à des excès thérapeutiques, à des coliques hépatiques pseudo-gastralgiques méconnues, à une autre forme de pseudo-gastralgie que je rattache à une sorte d'angine de poitrine fruste ou larvée, enfin aux lésions rénales et à l'urémie.
A ce sujet, il existe une forme d'urémie gastrique dont je vous ai montré plusieurs exemples déjà dans le service, ïembarras gastrique iirémique qui est plutôt, comme on peut le dire plaisamment, un sérieux embarras de diagnoclic ou une cause d'erreur.
Je me rappelle un malade que je vis pour la première fois il y a quatre ans environ : c'était un vieux goutteux qui m'appelait pour des troubles digestifs datant de quelques jours. La langue était couverte d'un enduit épais et saburral, l'appétit nul, la moindre ingestion aUmentaire suivie de nausées ou de vomissements. Je crus à un simple embarras gastrique et je rassurai bien à tort l'entourage du malade sur l'issue de cette alTection. Mais dès le lendemain, j'étais frappé de l'acuité de la douleur et d'un état d'assoupissement ou d'obtusion intellectuelle ; la céphalalgie était violente et atroce, les vomissements presque incessants, l'insomnie absolue. C'est alors que j'eus l'idée d'examiner les urines que je trouvai rares, chargées d'albumine, et que je constatai au cœur la présence d'un léger bruit de galop. Quelques jours après, ce malade mourait, emporté rapidement par des accidents urémiques dont j'avais failli méconnaître l'existence et la gravité.
Pour Vintestin, les mêmes accidents se produisent, et vous ne confondrez pas la goutte larvée qui se traduit par des phénomènes de catarrhe
et surtout d"entéralgie, ou encore par les diarrhées spéciales aux arthritiques, avec les diarrhées profuses, dysenlériformes ou cholériforraes provoquées souvent par l'abus du colchique, ou encore avec les accidents intestinaux imputables à l'urémie.
Vers Y appareil pulmonaire, la goutte détermine des bronchites, des congestions et des hémoptysies, des accès d'asthme; elle se termine parfois par la phtisie. Mais, là encore les causes d'erreurs sont nombreuses : les congestions ou fluxions pulmonaires de la goutte rétrocédée sont actives, brutales dans leur début, rapides dans leur évolution, très différentes par leurs symptômes et leur marche des congestions passives, entretenues par des lésions cardio-aortiques anciennes, et encore des hérao-bronchites spéciales aux albuminuriques. Que de fois encore l'asthme goutteux a-t-il été confondu avec les faux asthmes des affections du cœur ou des reins !
Au cœw\ j'ai vu commettre encore plus souvent des erreurs. C'est ainsi que l'on attribue à l'urémie des accidents appartenant réellement à la stéatose du cœur ou à l'asystolie, ou encore à la goutte cardiaque d'autres accidents brusques et subits provoqués par des embolies pulmonaires dans le cours d'une phlébite goutteuse.
La goutte « remontée au cœur » se manifeste par des symptômes de cardialgie et d'angine de poitrine. Mais il ne faut pas croire que l'angine de poitrine chez les goutteux soit toujours d'origine goutteuse. Ces malades sont des névropathes, des arthritiques, des dyspeptiques, des fluxionnaires, des artério-scléreux, et c'est à ces titres divers qu'ils peuvent présenter toutes les formes d'angines de poitrine fausses ou vraies '. On ne les confondra pas avec l'angine de poitrine fluxipnnaire et métastatique, celle-ci de nature essentiellement goutteuse, qui se reconnaît à son apparition brusque, coïncidant avec la disparition des fluxions articulaires, et qui peut être heureusement modifiée par l'administration du salicylate de soude, comme Lecorché en a cité un exemple. Mais, il y a encore lieu de se demander^ s'il ne s'agissait pas d'une sténocardie dont l'origine coronarienne aurait été méconntie.
Si, chez certains albuminuriques. on a noté parfois des phénomènes angineux, on commettrait une grave erreur en les attribuant au symptôme albuminurie, ou à la maladie rénale. Car, ces malades sont
« Dâfiâ Un récent rrailé de la (jûuHe (trad. française, 1S92), Byce Dickwortu fait, à mon exemple, la dislinclion que j'ai établie depuis dix ans entre la « fausse angine de poitrine . des goutteux d'origine gastrique, et . l'angine vraie . d'origine cardio-vasculaire.
angineux quoique albuminuriques, et parce qu'ils sont atteints d'artériosclérose ayant envahi les artères coronaires. Admettre sans conteste « l'angine de poitrine uréraique ou albuminurique » chez les goutteux rénaux, c'est commettre l'erreur des cliniciens qui décrivent l'angine de poitrine diabétique, alors que celle-ci n'est aucunement en rapport avec la quantité de sucre émise par les urines et qu'elle doit être attribuée à des causes diverses (arthritis, névropathie, dyspepsie, artério-sclcrose). Un auteur anglais, Sanderson, parle d'irrégularités du pouls chez les goutteux, en l'absence de toute lésion cardiaque, et il ajoute que le pouls peut être régulier pendant une attaque et irrégulier dans une autre. Cette arythmie goutteuse sans lésion cardio-vasculaire est très contestable, et il est à présumer qu'elle est le plus souvent d'origine réflexe (par troubles digestifs) ou qu'elle est due encore à cardiopathie goutteuse méconnue (cardio-sclérose, surcharge graisseuse du cœur, etc.).
C'est surtout sur le cerveau, qu'il faut porter son attention au point de vue du diagnostic. On ne confondra pas les accidents de la goutte cérébrale avec les affections diverses produites par les lésions des vaisseaux encéphaliques si fréquentes dans la goutte (hémorragie et ramollissement cérébral, hémorragie méningée), avec les accidents d'alcoolisme aigu survenant sous l'influence ou à l'occasion d'un accès de goutte, avec un état congestif du cerveau entretenu par les lésions du cœur et surtout du myocarde, enfin avec l'urémie cérébrale.
La goutte « remontée au cerveau » existe cependant et se manifeste par la soudaineté du début, la mobilité des accidents, la violence des douleurs céphaliques, par ses allures fluxionnaires, et surtout par la disparition rapide des fluxions articulaires.
Ces caractères cliniques peuvent être appliqués à tous les phénomènes de goutte rétrocédée dans les divers organes. Mais c'est pour le cerveau surtout que les erreurs nombreuses ont clé commises, et que les auteurs anciens ont décrit sous le nom de « goutte cérébrale » des accidents qu'il faut attribuer à l'urémie. Celle-ci se manifeste, chez les goutteux comme chez tous les rénaux, sous forme de dyspnée de Cheyne-Stokes, de délire, de coma et de convulsions, d'autres fois encore sous forme de céphalée.
A ce dernier point de vue, voici un fait relatif à un goutteux, sujet depuis longtemps à des accès de migraine très intense. Dans les dernières années de sa vie, les douleurs de tête changent de caractère, et quoique paroxystiques, elles deviennent fixes, permanentes, laissant à peine un jour de repos au malade. Son médecin ordinaire pense judi-
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cieusement qu'il ne s'agissait plus de migraine vraie, mais d'une sorte de céphalée goutteuse. Or, il commettait une erreur que j'allais partager, lorsque j'eus l'idée d'examiner les urines ; elles étaient rares et chargées d'albumine, et j'attribuai alors à sa véritable cause, à l'urémie, cette céphalée, nullement goutteuse ou migraineuse, comme la mort du malade nous le prouva par la suite.
J'en ai dit assez pour montrer l'importance capitale qu'il faut attacher aux manifestations urémiques de la goutte aiguë ou chronique. Lorsque des accidents gastriques, cardio-pulmonaires ou cérébraux surviennent chez les goutteux, il ne faut donc jamais négliger l'examen des urines ; la présence de l'albumine ne sera pas toujours sans doute une preuve de la provenance urémique des accidents, car im goutteux rénal peut certainement présenter pendant une attaque des symptômes cérébraux de nature mélastatique. Mais alors, les allures particulières de ces accidents, la coexistence d'autres troubles urémiques pourront encore éclairer le diagnostic. Dans tous les cas, il ne faut jamais négbger l'examen des pupilles qui sont habituellement contractées dans ces cas. Rappelez-vous cependant, que le myosis urémique n'est pas un symptôme absolu, et que. dans certaines conditions, on peut encore constater un phénomène opposé, la mydriase.
Enfin, dans la goutte, la lésion rénale est une question importante de pronostic, non seulement pour la maladie elle-même, mais aussi pour les maladies intercurrentes. C'est ainsi que la grippe, la pneumonie, la fièvre typhoïde, l'érysipèle prennent le plus souvent des allures graves et adynamiques chez les goutteux rénaux; et dans les maladies comme la scarlatine, qui portent leur action sur le rein^ on les voit souvent succomber à des accidents urémiques. Une maladie bénigne en apparence, l'amygdalite aiguë, peut être accompagnée d'albuminurie transitoire. Or, depuis que la nature infectieuse de certaines angines amygdaliennes a été démontrée, on comprend parfaitement qu'elles puissent, chez les goutteux rénaux, déterminer promptement des accidents mortels d'urémie, comme j'en ai vu dernièrement un exemple.
Je vous ai démontré que l'urémie joue souvent dans le cours de la goutte im rôle important pour la production d'accidents divers attribués à tort par les auteurs anciens, uniquement à la métastase. Mais il ne faut pas nier non plus l'influence de celte dernière, et renouveler ainsi l'erreur de ceux qui mettent toujours sur le compte de l'urémie les troubles cérébraux de l'intoxication saturnine, une des causes les plus fréquentes de la goutte acquise. Mon but, au contraire, en attirant de
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nouveau l'aUenlion sur ce rôle de l'urémie, est d'établir la distinction clinique que l'on doit toujours faire entre les accidents de la goutte rétrocédée et ceux de la goutte rénale.
On verra, par la suite, l'importance pratique de la question ; car, instituer le traitement de la goutte rénale, c'est presque établir celui de la goutte en général.
Supposons le problème résolu au lit du malade : Vous avez reconnu que toutes les complications cérébrales ou autres sont sous la dépendance d'un état rénal ; vous avez fait œuvre de clinicien, vous devez maintenant agir en thérapeute. C'est ainsi qu'il faudra, non seulement combattre l'urémie, mais aussi et surtout la prévenir en luttant de bonne heure contre l'invasion des diverses néphrites goutteuses. Or, vous avez appris que celles-ci peuvent être de nature diflérente, quoique d'origine identique. Ainsi, elles peuvent être dues : à l'artério-sclérose qui produit la néphrite interstitielle ou artérielle ; à la formation exagérée d'acide urique et d'urates, ou à l'insuffisance de leur élimination, ce qui donne lieu à la néphrite uratique ; enfin, à l'existence de la gravelle qui aboutit cà la néphrite graveleuse. Par conséquent, trois et même cinq indications capitales s'imposent à votre thérapeutique préventive chez les goutteux rénaux ;
1° Il faut combattre la tendance à l'artério-sclérose pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle ;
2° Il faut combattre la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, cause de néphrite uratique ;
3° Il faut combattre la tendance à la gravelle pour éviter la néphrite graveleuse ;
4° En vertu de la solidarité fonctionnelle qui unit le foie et le rein, il faut diriger sa thérapeutique, non seulement contre les lésions de ce dernier organe, mais aussi contre les maladies ou les simples troubles fonctionnels du premier, car ils contribuent pour leur part, comme on le verra plus loin, à déterminer une forme particulière d'albuminurie;
5° Une fois la maladie rénale constituée et reconnue, vous devez encore prévenir ou combattre les accidents urémiques.
1° Pour prévenir le développement de la néphrite interstitielle, il faut combattre de bonne heure, par l'hygiène alimentaire et une médication spéciale, les premiers symptômes de l'artério-sclérose. Je ne reviendrai pas sur leur description que je vous ai déjà fuite à propos des cardiopathies artérielles.
Vous devez proscrire l'usage et surtout l'abus des boissons alcooliques,
ARTERIO-SCLEROSE DES GÛDTTEUX ET GOUTTE RE.NALE 435
du llié et du café, une alimentation excitante et exclusivement animale; vous devez encore défendre le tabac, dont l'usage prolongé est capable de provoquer, en dehors de toute autre influence, le développement des lésions artério-scléreuses. Pour éviter raction nocive des substances alcooliques sur les parois vasculaires et sur le foie, et pour assurer lé libre fonctionnement du filtre rénal, il faudra soumettre de bonne heure le malade au régime lacté, non pas exclusif, mais à un régime mixte oii la quantité quotidienne de lait sera régulièrement représentée, au moins par un demi-litre ou un htre.
Parmi les médicaments qui portent leur action sur le système artériel et qui peuvent modifier avec le plus d'efficacité les lésions artério-scléreuses, se placent en première ligne l'iode et ses composés. C'est donc aux iodures que vous aurez recours de très bonne heure, en ayant soin d'en continuer l'emploi pendant longtemps (un à trois ans), et de le suspendre tous les mois pendant six à huit jours. Mais, en raison même de la longueur du traitement, vous bannirez de votre thérapeutique l'iodure de potassium pour éviter l'action nocive des sels de potassium sur le cœur et sur l'économie entière, si vous admettez l'opinion peut-être trop exclusive de Feltz et Rilter qui attribuent l'urémie à l'accumulation des sels de potasse dans le sang. Vous donnerez la préférence à l'iodure de sodium, aux iodures de strontium ou de calcium, ou encore à l'iodure de lithium à la dose quotidienne de 13 à 25 centigrammes. Cependant, cette dose devra être portée à 1 ou 2 grammes par jour si le malade supporte bien la médication, et si les lésions vasculaires sont déjà constituées ; mais, comme on peut se heurter à cette susceptibilité si particulière que présentent certains organismes au sujet des préparations iodurées, on devra les remplacer par l'administration interne de teinture d'iode à la dose de quatre à huit gouttes à chaque repas, ou encore par le sirop iodo-tannique (une à deux grandes cuillerées par jour).
Un symptôme prédominant qui devient de bonne heure un des plus grands dangers de l'artério-sclérose, c'est l'exagération de la tension artérielle sur laquelle j'appelle depuis longtemps attention.' Or, en dehors de son action spéciale sur les parois des vaisseaax et les circulations locales, la médication iodurée répond déjà à cette indication capitale d'abaisser cette tension.
Il est un autre médicament qui exerce la même action, et même à un degré plus élevé, sur la tension des artères, mais sans modifier en rien l'état de leurs parois, c'est la nitro-glycérine ou trinitrine.
Les modifications de la pression sanguine dans les maladies sont trop
souvent méconnues, quoiqu'elles jouent cependant un grand rôle dans la production de nombreux accidents ; et dans tous les cas — qui sont loin d'être rares — où l'exagération de celte tension vasculaire constitue un danger, vous prescrirez la trinilrine, soit en même temps que la médication iodurée, soit pendant sa suspension mensuelle, à la dose quotidienne de trois à six cuillerées à soupe, d'une préparation renfermant 30 à 60 gouttes de solution alcoolique de trinitrine au centième pour 300 grammes d'eau.
On commettrait une faute thérapeutique en employant indistinctement ces divers médicaments à toutes les périodes de l'artôrio-sclérose. Celleci s'accompagne, à un stade avancé de son évolution, d'un abaissement plus ou moins considérable de la tension vasculaire, qui devient, à son tour, un autre danger contre lequel on devra lutter par l'emploi des toniques du cœur, de la digitale, ou pluLct de la caféine.
Ces indications nouvelles trouveront leur place au sujet du traitement de l'urémie goutteuse.
2° Dans le but de combattre la formation exagérée d'acide urique ou son défaut d'élimination, — deux causes qui président au développement de la néphrite uratique, — il faut s'adresser encore aux prescriptions de l'hygiène qui sont d'une importance capitale. C'est ainsi que vous ordonnerez les promenades fréquentes, les exercices du corps, la gymnastique, les frictions et le massage sur les membres, les bains ; car il est démontré qu'il faut chercher à assurer chez les goutteux le libre fonctionnement de la peau. Vous défendrez toujours aux goutteux l'usage et surtout l'abus des liqueurs spiritueuses, des boissons fermentées, des bières fortes et du vin pur ; en tous cas^ il faut préférer le vin de Bordeaux au vin de Bourgogne, plus riche en tannin et qui « renferme la goutte dans chaque verre », disait Scudamore. Comme les acides végétaux ou minéraux élèvent le taux de l'acide urique, les goutteux doivent user avec grande modération des légumes acides (oseille, tomates, et même les haricots riches en acide o.xahque), d'une alimentation exclusivement azotée, de gibier, de viandes noires, de poissons, etc.
Les buveurs d'eau sont rarement goutteux ; vous leur prescrirez donc l'eau en abondance, en vertu de ses propriétés diurétiques, de son action sur la proportion de l'urée qu'elle augmente et de l'acide urique qu'elle diminue. Parmi les sources peu minéralisées qui semblent agir en déterminant « une sorte de lixivialion générale », vous donnerez la préférence à celles d'Evian, Contrexé ville, Vittel, Marligny, Reipertsweiler, Capvern et autres. Parmi les eaux qui activent l'élimination de l'acide urique, on peut encore citer celles de Wiesbaden et de Nauheim.
Il faut, au point de vue pratique, apporter une plus grande importance à l'uricémie, à cette tendance si répandue de l'organisme à faire de l'acide urique, que Marchai de Calvi a pu dire plaisamment que « l'humanité tourne à l'acide ou à l'aigre ». Dans le but de combattre cette tendance, l'administration prolongée de faibles doses de substances alcalines, du bicarbonate de soude, par exemple, peut suffire parfois pour le traitement de l'uricémie, ce qui prouve que les alcalins agissent moins par leurs propriétés chimiques que par leur action sur les sécrétions digestives et le système nerveux. Néanmoins, on peut prescrire de hautes doses de bicarbonate de soude (10 à 20 gr. par jour) sans craindre les dangers sur lesquels Cullen et Iluxham avaient autrefois insisté, et qui ont été singulièrement exagérés par Trousseau, au point de constituer une nouvelle maladie de médecins : Valcalinophobic. Les alcalins exercent le plus souvent une véritable action reconstituante, ils produisent très rarement cette cachexie dont on a tant abusé, et cette transformation de la goutte aiguë en goutte chronique, comme on l'a craint. Mais si les sels de potasse sont plus diurétiques et plus dissolvants que les sels de soude, ils sont plus toxiques ; aussi faut-il avoir recours de préférence aux seconds.
Parmi les eaux alcalines qui répondent à l'indication de diminuer la formation de l'acide urique, nous placerons Vichy en première ligne ; puis viennent Vais, Royat, Saint-Nectaire, Fougues, Ems, Neunahr, Bilin et Wildunsen.
La lithine agit par ses propriétés diurétiques et dissolvantes, et par la formation d'urates de lithine très solubles. Mais il faut en prolonger l'emploi pendant de longs mois à la dose quotidienne de 25 centigrammes à 1 gramme. Vous me voyez parfois prescrire l'iodure de lithium qui, à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour, agit à la fois par l'iode et par la lithine. Enfin, parmi les eaux minérales qui renferment cette dernière substance en plus grande quantité, il faut citer celles de Royat et de Martigny.
On peut aussi recommander l'emploi de Vacide benzo'ique ou du benzoate de soude qui, à la dose de 25 centigrammes à I gramme, exercent une action dissolvante par la formation d'un hippurate de soude soluble.
Extrait de stigmates de maïs 6 grammes.
Benzoate de soude 3 —
Carbonate de lilhiue 3 —
Pour soixante pilules. Prendre deux à trois pilules au commencement de chaque repas, pendant vingt jours chaque mois.
On peut ajouter, suivant iudication, à celte formule, une faible dose d'extrait de colchique : lo à 30 centigrammes.
Telle est la formule à laquelle j'ai souvent recours contre la diatlièse goutteuse et surtout contre la goutte avec tendance à la néphrite uratique.
3° 11 est inutile d'insister sur la troisième indication, puisqu'elle répond au traitement des différentes gravelles, traitement que je suppose connu et dont on trouvera les principales règles dans les considérations précédentes.
Si cette thérapeutique préventive n'a* pas réussi, et si l'on se trouve en présence d'un albuminurique ou d'un rénal atteint d'un accès de goutte, quelle sera la conduite à suivre ?
Or, on ne doit pas oublier que cette attaque aiguë est une crise, c'est-à-dire un effort curateur de la maladie qu'il faut toujours savoir respecter. Cullen avait raison de dire que « patience et flanelle » suffisent parfois contre cette douleur de la goutte, et Sydenham de regarder cette dernière comme « un remède très amer dont se sert la nature ».
Aussi, est-il de règle générale que l'on ne doit jamais administrer de médicaments actifs surtout dès le début d'une attaque de goutte aiguë dans les cas oîi la perméabilité rénale est suspecte. Tout au plus peut-on prescrire de faibles doses de colchique ou de sulfate de quinine. Ces deux médicaments, surtout le premier, entravent la formation de l'acide urique,etleur action est très différente de celle des salicylates qui activent son élimination.
Si le salicylate de soude doit être proscrit dans tous les cas de goutte rénale, et même, selon moi, dans presque tous ceux de goutte aiguç régulière, c'est en raison des accidents fluxionnaires qu'il peut déterminer dans les différents organes, et peut-être aussi à cause de l'irritation que son élimination produit à travers le rein. Certains auteurs ne partagent pas ces craintes et tendent à admettre que l'administration prolongée et à hautes doses de salicylate de soude n'a jamais paru provoquer l'apparition de l'albumine, ou même l'augmenter dans les cas de néphrite. Quoi qu'il en soit, il est préférable de s'abstenir, et si ce médicament présente peu de contre-indications à son emploi dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, il doit être banni de la thérapeutique de la goutte aiguë, avec ou sans complications rénales.
4° Jusqu'ici, notre thérapeutique ne s'est adressée qu'à la goutte ellemême, au rein et à ses lésions.
Mais il existe dans la goutte un autre organe, le foie, qui présente presque toujours, soit des troubles fonctionnels, soit des accidents con-
geslifs. On sait, depuis Scudamore et Portai, que cet organe se congestionne le plus souvent au moment des attaques aiguës de la goutte, et que cette tuméfaction congestive peut même devenir permanente ; on sait encore qu'à l'approche de ces accès, on remarque parfois la décoloration des matières fécales, phénomène dû à un état que les Anglais décrivent sous le nom de « torporof theliver ».
Les variations de sécrétion de l'urée et de l'acide urique sous l'influence de maladies ou de troubles fonctionnels du foie tondent aussi à démontrer que cet organe doit jouer certainement un grand rôle dans la production de l'uricémie et de la diathèse goutteuse. Sans doute, on commettrait une grande erreur ou une exagération en localisant dans un seul organe la fonction si complexe de la désassimilation des matières albuminoïdes, et il est bien plus conforme aux données de la physiologie de placer dans tous les organes et dans l'intimité des tissus ce travail incessant des oxydations organiques. Mais il n'en est pas moins vrai que ce rôle appartient principalement au foie. On sait maintenant, depuis les premières observations de Parkes, il y a plus de quarante ans, depuis celles de Murchison et de Brouardel, que dans les maladies congestives ou inflammatoires du foie n'intéressant pas profondément l'élément glandulaire, il y a augmentation dans l'excrétion de l'urée, tandis que dans toutes les maladies aboutissant à l'altération profonde et destructive de ce même élément, il y a au contraire diminution de l'urée, à laquelle on a pu rattacher dans certains cas une sorte à' urémie hépatique.
D'un autre côté, un des signes les plus constants des troubles fonctionnels ou de presque toutes les maladies du foie, c'est la formation incomplète de l'urée, c'est-à-dire la production de l'acide urique que l'on trouve alors en excès dans le sang et les urines. Or, sans avoir besoin " de discuter ici la théorie de Garrod, qui attribue avec tant de raison la goutte à l'excès d'acide urique, ou à son défaut d'élimination par suite d'un état fonctionnel ou organique d'imperméabilité rénale, il résulte des données précédentes que le traitement de la goutte en général, et surtout de la goutte rénale, doit viser deux organes, le rein et le foie; car, ainsi que le disait Murchison, ils sont intimement liés dans leurs fonctions, le premier ayant le rôle d'éUminer des prodmts ,en grande partie formés par le second.
Ce n'est pas cependant pour cette unique raison que la thérapeutique générale de la goutte doit viser ces deux organes. Dans le traitement de la goutte compliquée d'albuminurie, il faut non seulement s'adresser au rein, mais aussi au foie dont les troubles congestifs peuvent provoquer
l'apparition d'une albuminurie que l'on doit bien différencier de celle qui survient h la suite et comme conséquence des diverses dégénérescences rénales. Cette albumimirie hépatique qui rentre en partie dans le cadre des albuminuries dyscrasiques, se reconnaît aux caractères suivants :
Elle est temporaire, intermittente, souvent accompagnée d'une grande élimination d'urates, peu abondante d'ordinaire; elle survient le plus souvent après les repas et surtout après les écarts de régime, elle est influencée et même causée en grande partie par les troubles digestifs. C'est une « albuminurie d'indigestion», comme disent les auteurs anglais, le mot indigestion étant synonyme de dyspepsie.
A ce sujet, il semble qu'il y ait un rapprochement clinique à faire entre l'albuminurie hépatique de la goutte, et l'albuminurie alimentaire des cirrhotiques, ou encore avec cette forme d'albuminurie également intermittente qui se montre souvent, en dehors de toute lésion rénale, dans le cours du diabète, maladie dans laquelle le foie est si fréquemment atteint dans ses fonctions et sa structure. Il y aurait donc, en résumé, un rein hépatique, comme il y a un rein cardiaque. Je vous ai déjà parlé de tous ces faits au sujet des symptômes de l'insuffisance hépatique.
Cette forme particulière d'albuminurie que j'ai constatée chez un assez grand nombre de malades, a été signalée par Murchison, qui mentionne « une albuminurie produite par un trouble hépatique en dehors de toute lésion organique des reins » ; par Johnson qui, dès 1873, admettait la possibilité d'une dégénérescence rénale comme conséquence de l'élimination longtemps continuée, à travers l'émonctoire rénal, des produits d'une digestion défectueuse ; par Warbuton Begbie et Whitla, qui arrivent aux mêmes conclusions. Enfin, Poucel (de Marseille), dans son travail sur « l'influence de la congestion du foie dans la genèse des maladies », a remarqué judicieusement en 1883 que beaucoup d'hépatiques deviennent albuminuriques, et que « parfois la maladie de Bright serait au début une alTeclion du foie et non une maladie du rein ».
Si donc la thérapeutique de la goutte en général doit toujours viser le foie et le rein, parce que le premier organe forme en grande partie l'acide urique que le second élimine, cette indication s'impose plus impérieusement encore dans tous les cas de goutte avec albuminurie.
Vous connaissez déjà les diverses médications qu'il faut opposer de bonne heure à toutes les lésions productrices des dégénérescences rénales, il nous reste donc à savoir ce qu'il convient de faire du côté du foie.
Pour obéir à cette indication, il faut combattre la tendance à la constipation, à la congestion hépatique, et à tous les accidents dus à cet
état de pléthore abdominale si souvent méconnue de nos jours. Dans ce but, on prescrira, de préférence les eaux de Vichy, celles de Carlsbad douées de propriétés laxatives, ou encore celles de Marienbad, de Kissengen, de Horabourg, de Brides et de Chalel-Guyon. Il faut de temps en temps ordonner un purgatif, en portant son choix surtout parmi les cholagogues (pilule bleue, pilule de o centigrammes de calomel, podophyllin, évonymin), des ventouses scarifiées ou des pointes de feu sur la région du foie, sans négliger l'application de sangsues à l'anus lorsque les phénomènes de pléthore abdominale s'accentuent, ou que les crises hémorroïdaires sont incomplètes. Ve)îa porta, porta malorum... podagre, peut-on dire avec raison, en modifiant légèrement l'adage de Stahl. Enfin, il faut surveiller le régime alimentaire, et combattre tous les troubles digestifs qui ont sur le foie un si grand retentissement. Ces derniers ont une importance telle que l'on a pu dire que, s'il est en dehors de l'hérédité une cause déterminante de la goutte, c'est certainement dans le trouble des fonctions digestives qu'il faut la chercher.
Jusqu'ici, en instituant le traitement de la goutte rénale ou de l'albuminurie chez les goutteux (que cette dernière soit d'origine rénale, hépatique ou dyscrasique), nous n'avons parlé, en quelque sorte, que du traitement préventif de l'urémie.
5° Supposons maintenant que notre médication et tous nos efforts n'aient pu empêcher l'éclosion des accidents urémiques, ou que nous nous trouvions en présence de ces mêmes accidents dans un cas de goutte dont nous n'avons pas suivi la complète évolution. Que nous reste-t-il à faire? Combattre l'intoxication urémique. Or, comme on l'a déjà dit depuis longtemps, et comme l'a répété si judicieusement un de mes anciens internes, Roland, dans sa thèse de 1887, deux méthodes sont en présence pour lutter efficacement contre cette intoxication :
a). La première, que l'on pourrait appeler méthode de réduction ou de neutralisation, a pour but de détruire les principes toxiques et d'empêcher leur formation ;
b). La seconde, méthode à' élimination, cherche à suppléer à l'imperméabilité rénale par une action vicariante sur un autre émonctoire.
a). La question de neutralisation des poisons qui se sont formés dans l'organisme est encore à l'étude. Frerichs autrefois, conséquent avec sa théorie, avait proposé l'acide benzoïque ou l'acide tartrique pour neutraliser le carbonate d'ammoniaque qu'il regardait comme la seule cause de l'intoxication urémique. Mais aujourd'hui, on sait que cette dernière est
due à l'action de nombreux et divers poisons, et le problème thérapeutique à résoudre est plus difficile et plus complexe.
Des nombreux agents médicamenteux qui ont été proposés, l'oxygène, sous forme d'inhalations ou d'eau chargée de ce gaz, a fait ses preuves. Dans sa thèse inaugurale de 1881, Doreau mentionne les bons effets que j'ai obtenus par l'emploi des inhalations oxygénées contre les dyspnées urémiques, et Jaccoud, dans ses dernières cliniques, confirme encore l'efficacité de ce moyen thérapeutique que j'ai indiqué depuis longtemps. Mais c'est surtout dans la forme gastro-intestinale de cette intoxication que l'oxygène en inhalations ou en boisson trouve son indication principale, comme je viens de l'observer tout dernièrement sur une malade de la ville. Dans tous les cas, l'oxygène est doublement indiqué, et contre les accidents urémiques de la goutte, et contre cette maladie elle-même caractérisée par un défaut d'oxydation des substances azotées ; car, d'après les expériences, l'inhalation de 30 litres d'oxygène, deux fois par jour, est capable de déterminer la diminution de l'acide urique.
Ajoutons enfin que la méthode de réduction peut encore être indirectement appliquée au traitement persévérant des troubles fonctionnels ou des lésions du foie, organe dont l'intégrité est si importante, puisqu'il joue le rôle de destructeur des poisons formés dans le tube digestif ou dans l'organisme.
b). De toutes les méthodes d'élimination, la plus 'importante, la plus rationnelle, est celle qui s'adresse à la voie gastro-intestinale par laquelle les expériences anciennes de Bareswill et de Claude Bernard ont montré l'élimination naturelle et spontanée des divers agents de l'intoxication urémique. D'où il suit que les purgatifs sont indiqués, en ayant soin d'en surveiller l'emploi, car leur abus pourrait déterminer un abaissement très préjudiciable de la tension vasculaire. D'autres fois encore, il faut avoir recours aux vomitifs, surtout dans la forme d'embarras gastrique urémique que j'ai mentionnée.
On n'hésitera pas à pratiquer une large saignée qui a pour but et pour résultat de soustraire une grande quantité de substances toxiques accumulées dans le sang. En effet, il est certain, comme l'a fait remarquer Bouchard, qu'on soustrait à l'économie beaucoup plus de matières extractivcs par la saignée que par toute autre voie, la voie rénale exceptée ; car une saignée de 32 grammes en enlève autant que 280 grammes de liquide diarrhéique et que 100 litres de sueur.
Enfin, on s'adressera aux diurétiques, au régime lacté exclusif, au vin diurétique de la Charité, et surtout aux toniques du cœur qui sont en même temps des diurétiques excellents. Parmi ces derniers, je n'en con-
nais certainement pas de meilleur et de plus inoffensif que la caféine à la dose de 1 gramme par jour par la voie stomacale, ou en injections sous-cutanées de 23 à 40 centigrammes. Parmi les autres diurétiques, il faut encore citer la digitale, la scille, la lactose, les nitrates de potasse et de soude.
Lorsque rimperméabilité rénale n'est pas complète, et que l'artériosclérose rénale se complique de troubles cardiaques dus à l'insuffisance temporaire du myocarde, la digitale peut produire les meilleurs effets, et son administration (sous forme de macération de feuilles à la dose de 30 centigrammes par exemple), est souvent suivie d'une diurèse très abondante. Mais lorsque celle-ci ne se produit pas après le troisième jour de l'administration du médicament, il faut en cesser l'emploi, si l'on ne veut pas ajouter une intoxication médicamenteuse à l'empoisonnement urémique.
Pour la même cause, les sels de potasse sont ordinairement contreindiqués, parce qu'ils sont rapidement toxiques pour l'économie, et cela surtout lorsqu'ils sont incomplètement éliminés par le rein devenu moins perméable. C'est pour cette raison que vous me voyez depuis longtemps substituer l'iodure de sodium à l'iodure de potassium, le nitrate de soude au nitrate de potasse, et que je bannis de la thérapeutique de l'urémie tous les purgatifs potassiques, le sel de Seignette et la crème de tartre soluble. Certains légumes, comme la pomme déterre, renferment d'assez grandes quantités de sels potassiques ; il faut aussi les éviter dans l'alimentation des artério-scléreux, et surtout des malades atteints d'artériosclérose rénale.
Quant aux sudorifiques, aux bains de vapeur, aux préparations de jaborandi et de pilocarpine, il faut être très réservé dans leur emploi. Car, ainsi que Bouchard l'a si judicieusement dit : « On décharge certainement le sang de quelque chose, mais non pas malheureusement de ce qui est toxique ; on enlève peut-être à l'économie certaines substances toxiques qui doivent normalement sortir de la peau, mais non celles que le rein est chargé d'éliminer. » Vous pourrez, du reste, vous convaincre du peu d'importance des éliminations sudorales et salivaires, en lisant sur ce sujet la thèse si consciencieuse (en 1884) d'un de mes anciens internes, le D' Paul Binet (de Genève).
On peut encore recommander l'emploi des lavements froids qui ont pour résultat d'augmenter la tension artérielle générale et d'activer la fonction rénale.
Telles sont les principales indications pour le traitement de la goutte rénale, traitement qui se confond le plus souvent, comme on l'a vu, avec
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celui de la goutte en général. C'est une preuve de plus qui démontre rimportance considérable de celte question au double point de vue de la clinique et de la thérapeutique.
La goutte, l'albuminurie, la glycosurie et la gravelle — ces quatre sœurs — s'unissent souvent dans leurs manifestations ; les trois premières s'accompagnent fréquemment de troubles ou de lésions hépatiques, et toutes les quatre, à des degrés divers, atteignent le rein comme organe éliminateur. Mais il n'y a pas, pour la goutte, de formule thérapeutique plus vraie et plus pratique que celle-ci :
Le traitement de la goutte doit viser deux organes : le foie qui fabrique l'acide urique, et le rein qui rdimine.
