V. Traitement
I. Traitement PRÉVENTIF (dans l'intervalle des accès : traitement de la lésion).
Trois indications thérapeutiques principales : a. Combattre Thypertension artérielle ; h. Diriger le traitement contre Faortite et le développement de l'artériosclérose ; c. Favoriser et faciliter le travail du cœur, en s'adressant surtout au.x vaisseaux.
Enumération des nombreuses médications instituées depuis 1768 contre l'angine de poitrine.
Traitement hygiénique : régime alimentaire.
Traitement de la cause anatumique : aortite, coronarite, artério-sclérose.
Médication ioduvcc. Action physiologique et thérapeutique des iodures, sur la tension artérielle, sur les parois vasculaires, sur la diminution de la mortalité des angineux. Iodures de sodium et de potassium. L'iodure n'agit pas comme antinévralgique. — Accidents divers d'iodisme. Intolérance iodique, primitive ou secondaire ; moyens de la combattre. Avantages et inconvénients de la médication iodurée.
II. Traitement CDRATiF des accès. — Nitrite d'amyle, nitro-glycérine, nitrites, opium et morphine.
Action physiologique du nitrite d'awyle : dilatation artérielle due probablement à une action directe sur la tunique musculaire des vaisseau.^ ; action sur le sang, sur le cœur qu'il tonifie, sur la tension artérielle qu'il abaisse. Influence antinévralgique indirecte. Explication de son action thérapeutique dans les accès angineux.
Action physiologique et thérapeutique de la trinilrine (ou nitro-glycérine), plus lente, plus persistante que celle du nitrite d'amyle.
Action physiologique des nitritfs de sodium et de potassium; leur pouvoir toxique sur le sang; dangers de leur emploi thérapeutique.
Mode d'emploi et posologie du nitrite d'amyle et de la Irinitrine. Action combinée des deux médicaments. Faits d'amylisme (ou intoxication amylique).
Action physiologique et thérapeutique de Vopium et de la morphine. Expériences démontrant, outre leurs propriétés anesthésique et hypnotique, une action eardio-sthénique, vaso-dilatatrice et dépressive de la pression artérielle. Action combinée des inhalations amyliques, de la trinitrine et des injections morpliinées.
III. Traitement des complications. — Les unes sont dépendantes, les autres indépendantes des accès. Les premières caractérisées par les accidents dus à la cardio-sclé-
rose et à Vlnsuf/lsancc rénale souvent concomitantes; les secondes, par un état syncopal, ou un état parétiquc du cœur.
Opérations pratiquées sur les angineux ; administration du cliloroforme. IV. — MKDicATiOiNs INUTILES ou DANGEREUSES, i" Tojiiques cardiaqucf. Contre -indications et indications de la digitale, de l'ergot de seigle. Action de la spartéine, du convallaria, de la caféine et du strophantus.
2° Belladone, bicarbonate de soude. Inutilité ou dangers de ces médicaments.
3" EleciricUé. Dangers de l'électricité faradique; parfois, bons effets des courants continus.
4" Cocaïne, Inhalations d'uxyijène : la première, très dangereuse ; les secondes inutiles.
5" Antipyi'ine, sans action sur l'angine coronarienne.
6" Bromures. Leur contre-indication.
7" Chloral. ParaldéhyJe, sulfonal, urélhane.
8° Sels de potaise.
9° EiJiission$ sanguines.
10» Moyens divers : Inhalations d'éther; inhalations chloroformiquei, etc.
Le traitement de l'angine de poitrine, de cette maladie que l'on a regardée, jusqu'à mes reclierclies, comme absolument incurable, mérite d'assez longs développements. Il se divise en traitement jort^en^i/ (dans l'intervalle des accès) et c^/'a^z/ (traitement des accès). J'étudierai ensuite le traitement des complications, et je passerai en revue les mcdications inutiles ou dangereuses.
I. Tr.uteme>t préventif. — Pour bien comprendre ce traitement, il suffit de poser nettement les indications thérapeutiques. A ce sujet, je n'ai qu'à répéter ce que j'ai déjà dit au sujet de la symptomatologie de l'angine de poitrine.
a. Presque tous les angineux ont de l'hypertension artérielle, qui précède d'abord et accompagne ensuite le développement de l'artério-sclérose. Donc, première indication thérapeutique :
Il faut combattre par le traitement hygiénique et médicamenteux la tendcmce à l'hypertension artérielle.
A ce point de vue, je vous renvoie à mes leçons sur l'hypertension artérielle '.
b. L'angine de poitrine est toujours le résultat, soit d'une aortite, soit d'une sclérose primitive ou secondaire des artères coronaires. D'où, cette deuxième indication thérapeutique :
// faut diriger le traitement contre l' aortite et le développement de i artériosclérose.
' Voyez pages 73-77.
Je VOUS ai indiqué les principes de celte médication dans mes leçons sur l'aortite et l'artério-sclérose.
c. En raison de l'aortite qui peut oblitérer ou rétrécir l'embouchure des coronaires, ou encore par le fait de raltéralion de ces vaisseaux qui diminue leur lumière dans leur parcours, le muscle cardiaque possède une nutrition incomplète, consécutive à l'insuffisance de l'irrigation sanguine. Troisième indication thérapeutique :
Il faut favoriser et faciliter le travail du cœur, en sadresscvnt non au cœur lui-même, t?iais surtout aux vaisseaux.
Pour remplir celte dernière indication qui vise moins l'angine de poitrine que les phénomènes d'insuffisance myocardique consécutive au syndrome angineux, il ne suflit pas de s'adresser au myocarde, et il est même parfois dangereux d'abuser des toniques du cœur. Celui-ci étant altéré déjà dans sa structure musculaire, comment pourraientils efficacement agir ? On n'arriverait qu'à le surmener, en lui imposant un travail qu'il ne peut plus accomplir, en cherchant à provoquer des contractions qu'il est incapable de produire.
Pour tonifier le cœur des angineux, il faut d'abord faciliter son travail, en s'adressant avant tout au cœur périphérique, représenté par les vaisseaux et les capillaires. L'angine de poitrine est une affection artérielle, elle ne devient cardiaque que par la suite, c'est en résumé un des meilleurs types cliniques des cardiopathies artérielles, et c'est moins du côté du cœur que des vaisseaux qu'il faut agir.
Supprimer tous les obstacles périphériques et combattre la tendance au spasme artériel ; favoriser la circulation aux confins du système circulatoire, surveiller la circulation des extrémités par des frictions répétées et par le massage ; diminuer l'hypertension artérielle par l'hygiène alimentaire et la prescription de médicaments vaso-dilatateurs ; enunmot, ouvrir largement les voies circulatoires, n'est-ce pas là un moyen de diminuer d'abord, de faciliter et de fortifier ensuite le travail du cœur central? Celui des angineux est toujours en imminence de surmenage et de fatigue; il est placé, par l'insuffisance de son irrigation sanguine, dans des conditions d'infériorité fonctionnelle dont il faut tenir le plus grand compte ; sa puissance contractile s'abaisse de 10 à 3; on ne peut donc pas lui demander le même fonctionnement que l'on réclamerait d'un organe absolument sain. D'oîi le précepte de recommander aux angineux un exercice modéré, d'éviter tous les efforts, les fortes émotions gaies ou tristes qui peuvent imposer momentanément à l'organe un travail exagéré. Donc, les « cures de terrain » en honneur à l'élran-
ger et surtout en Allemagne, sont absolument contre-indiquées dans le traitement de l'angine de poitrine.
On peut s'étonner de ne pas me voir présenter, parmi les premières indications thérapeutiques, l'obligation de combattre la douleur dont « l'intensité et la durée constituent le principal danger de l'angor pecloris », d'après Balfour ; la douleur qui est, selon Peter, » le fait dominateur de l'angine, quel qu'en soit le point de départ, et qu'il faut conjurer par les moyens les plus rapides ».
Oui, sans doute, depuis l'époque déjà lointaine oîi cette maladie a été pour la première fois décrite, sa thérapeutique en visant toujours la douleur et rien que la douleur, a fait fausse route ; elle n'a pas été mieux inspirée, lorsqu'elle s'est adressée uniquement à la cause diathésique qui détermine la sténocardie.
Nous la voyons ainsi s'épuiser en vains efforts et préconiser les moyens les plus disparates : la chaleur, les liqueurs spiritueuses, le vin, les cordiaux et l'opium avec Heberden ; les saignées et les purgatifs avec Parry, Hurns et Wall ; les vomitifs avec Percival ; les cautères à la face interne des jambes avec Wichmann ; les emplâtres de tartre slibié sur le sternum avec Kriegelstein ; les moyens antiphlogistiques avec Odier (de Genève) ; le gaïac et la gentiane avec Bergius et Butter ; l'antimoine, l'arnica, les martiaux, le musc, le castoreura, la ciguë, les vésicatoires à demeure avec Elsner ; la médication contre l'obésité, le régime végétal et le cinabre avec Fothergill; l'eau de chaux avec Schmidt ; l'eau de laurier cerise avec Pitschaft ; l'arsenic avec Alexander, Harless et Cahen ; le sulfate de zinc associé à l'opium avec Perlons ; la laitue vireuse, les ventouses sèches, les sinapismes, les pédiluves irritants, les frictions sur les membres inférieurs, et « tous les moyens capables d'empêcher et de combattre la congestion du sang vers le cœur, » avec J. Franck ; le nitrate d'argent avec Cape, Harder, Zipp et Bastide ; l'association de la laitue vireuse et de la digitale avec Schlesinger ; le sulfate de quinine, les drastiques et l'abstinence des boissons avec Piorry ; l'association de l'opium au tartre émclique, le camphre avec Schœffer ; la teinture antimoniale de Theden ; l'asa fœtida, la ciguë avec Johnstone ; le musc avec Récamier ; le soufre avec Munck ; l'opium et la jusquiame, l'emploi d'étincelles électriques à travers la poitrine avec Reeder ; l'aimantation et l'électricité avec Laennec et Duchenne (de Boulogne) ; la limonade phosphorique avec Baumes ; la poudre de valériane, l'oxyde de zinc, le cuivre ammoniacal, l'extrait de douce-amère, les inhalations d'oxygène avec Jurine ; les médicaments anti-névralgiques avec Desportes ; la belladone avec Batlen ; le cyanure de potassium et
HENRI llUCHARD. — U.4LAD1ES DU CŒUR. 41>
6b8 VINGT-QUATRIÈME LEÇON
l'acide prussique avec Elliotson ; l'aconit, le colchique, le gaïac dans les angines gouUeuses, avec Lartigue ; la litliine avec Hayden ; le bicarbonate de soude et la belladone avec Bretonneau ; les injections d'atropine avec Trousseau ; la digitale avec Balfour ; le séton avec Eiclihorst ; enfin, la révulsion locale, les émissions sanguines ; les bromures, les divers toniques du cœur; le salicylate de soude, les anesthésiques comme l'anlipyrine, la pliénacétine, l'exalgine et môme le chloroforme, la cocaïne, avec les contemporains.
Aucun auteur n'a fait mention des io dures et de leur emploi systématique dans l'angine de poitrine ; on n'a même pas pensé à leur prescription lorsque Bouillaud a donné la première observation d'anévrisme aortique guéri par l'emploi de l'iodure de potassium.
Comment expliquer ce fait? La chose est bien simple : la thérapeutique était dévoyée. Elle ne voyait dans l'angine de poitrine que la cause (goutte, rhumatisme, obésité, etc.) ; elle ne tenait compte que de la douleur, même à une époque oii s'affirmait déjà la théorie de la sténose coronaire ; elle ne considérait qu'une affection névralgique ou névritique dans une maladie artérielle, et l'erreur nosologique entraînait toujours une erreur thérapeutique. Elle semblait ignorer que la douleur peut manquer dans les cas si nombreux terminés par la syncope ; elle ne savait pas qu'elle est un élément secondaire de la maladie, Join d'en être le « fait dominateur » ; elle voyait bien un cœur malade, mais elle oubliait qu'il l'était devenu par rintermôdiaire de ses vais^ seaux nourriciers, et la notion des cardiopathies artérielles était inconnue, ou encore vague et confuse. Elle n'avait pas encore appris que l'iodure est le médicament artériel par excellence.
Au milieu du siècle dernier, Sénac laissait tomber ces paroles de découragement au sujet de la curabilité des affections du cœur : « Après avoir approfondi de telles maladies, on n'a, ce me semble, que l'inutile satisfaction de mieux connaître l'impossibilité de les guérir. »
En 1768, Heberden, après avoir exposé les principes de son traitement de l'angine de poitrine, ajoutait mélancoliquement ces paroles : « Le temps et l'attention découvriront vraisemblablement des moyens plus efficaces contre une affection si dangereuse et si pénible. »
Plus de cent ans après, G. Sée émettait les mêmes doutes en ces termes : « Que faire contre les altérations des artères coronaires, contre les dégénérescences du muscle cardiaque, contre la dilatation cardiaque, les lésions aortiques qui, en réalité, causent plus souvent encore des accès d'angine que ne le font les lésions mitrales ? Il n'existe pas de moyen certain de guérir ces graves lésions. »
Non, certes, lorsque par les progrès de la sclérose coronaire, les fibres du myocarde ont disparu, lorsque la lésion artérielle est extrême et qu'elle a converti les vaisseaux en tubes rigides et presque osseux, « il n'existe pas de moyen certain de guérir ces graves lésions » ; mais, lorsqu'elles sont à leur début, je ne vois pas pourquoi elles pourraient moins bien guérir que de grands anévrismes de l'aorte.
Plus tard, G. Sée dont je me plais à citer les remarquables travtiux sur la médication iodurée dans l'asthme et les dyspnées, prononçait à la tribune académique ces paroles dont le sens n'excluait plus toute idée de curabilité de l'angine de poitrine : « Le plus souvent, il reste pour unique ressource les iodures de potassium et de sodium dont Huchard dit merveille pour fondre la sclérose artérielle en général et coronaire en particulier. C'est une question à l'étude '. »
J'espère vous démontrer que l'étude est faite, que la question est close, et que la médication iodurée appliquée de bonne heure, avec persévérance, est capable d'assurer la guérison définitive de l'angine de poitrine coronarienne.
Je vous ai appris quel doit être le but de la médication anti-sténocardique, et il est désormais facile de comprendre que les indications thérapeutiques exposées au commencement de cette leçon sont complètement remplies par la médication suivante :
1° Le traitement Jnjyiéniqite, ai-je dit en 1883, est des plus importants, et doit être ainsi formulé :
Vie calme, retirée, exempte d'ennuis, de soucis, de fortes émotions qui peuvent multiplier et augmenter les accès angineux ; autant que possible, habitation au rez-de-chaussée pour éviter la montée des escaliers, à l'abri de l'humidité et du froid, d'un air trop vif ou du vent, loin de la mer ; éviter l'ascension des étages et tous les actes réclamant un grand effort, la marche précipitée contre le vent et sur un terrain incliné, immédiatement après les repas, et combattre la constipation qui expose aux efforts de défécation ; se livrer à un exercice modéré, faire de courtes promenades à pied, éviter le refroidissement des extrémités, insister sur le massage, sur les frictions, sur les contractions passives des muscles pour prévenir la tendance à l'obésité et à la vaso-constriction périphérique. Observer la plus grande tempérance dans le manger et le boire, s'abstenir de liqueurs fortes, de boissons fermentées, de thé, d'aliments excitants et indigestes, de poissons, de salaisons, de fromages faits, de viandes peu cuites et faisandées ; manger avec beaucoup de modération
' G. Sée. Du diagnoslic et du traitement des maladies du cœur, 2° édit., 1SS3. — Académie de médecine, 1886.
le soir (surtout lorsque les accès angineux se produisent régulièrement après diner), et même au besoin remplacer le repas du soir par une alimentation légère et d'une facile digestion comme les œufs et le lait ; boire aux repas, soit de l'eau pure, soit de l'eau dans la proportion de deux tiers pour un tiers de vin et surtout de vin blanc, un litre à un litre et demi de lait par jour pour assurer la diurèse et abaisser la tension artérielle. Fuir la fumée du tabac, éviter les excès vénériens, les fatigues de toutes sortes, le surmenage, qu'il soit d'origine morale, cérébrale ou physique ; éviter les grands mouvements du bras gauche, ou ceux du bras droit, lorsque les douleurs irradiées atteignent ce côté.
Toutes ces prescriptions doivent être fidèlement observées. Je ne me borne pas à dire que les angineux doivent s'abstenir de fumer. Cette formule n'est pas suffisante, et il faut leur recommander de ne jamais fréquenter les cercles et les cafés, de ne jamais se trouver dans une chambre où une atmosphère enfumée par le tabac est plus pernicieuse qu'un ou deux cigares fumés par le malade. Cette recommandation est d'autant plus justifiée que les angineux présentent, comme je l'ai déjà dit, une intolérance plus prompte et facile pour le tabac.
Relativement à la proscription de tout exercice actif ou violent du. bras gauche, je rappelle que d'après J. Franck, ce précepte est applicable, non seulement à l'angine de poitrine, mais encore aux autres maladies chroniques du cœur et des gros vaisseaux.
J'ai dit qu'il faut observer la plus grande tempérance dans le manger et dans le boire. Or, dans quelques cas, les troubles dyspeptiques pouvant devenir le point de départ et la cause occasionnelle des accès angineux, il importe alors, pour diminuer l'intensité de ceux-ci, de surveiller l'état gastrique. C'est ainsi que j'ai cité plusieurs observations dans lesquelles des malades atteints d'angine de poitrine voyaient le plus souvent leurs accès revenir sous l'influence d'une indigestion, de troubles dyspeptiques ou d'erreurs dans le régime alimentaire ; il suffisait alors de les soumettre à la diète lactée ou au régime sec pendant plusieurs semaines pour les délivrer de leurs accès angineux. C'est ainsi qu'en 1883', j'ai rapporté plusieurs faits relatifs à de promptes améliorations obtenues par le régime alimentaire chez des malades atteints d'angine de poitrine compliquée de dyspepsie. Ce n'était certes pas la guérison ; les accès provoques par l'effort persistaient toujours, mais avec moins de fréquence et d'intensité.
2° Une des indications thérapeutiques les plus importantes consiste ' Revue de médecine {loc. cil.}.
ANGIXE DE POITRINE 661
à combattre l'aortite et rartério-sclérose, causes anatomiqites les plus fréquentes de la sténocardie. •
Quant aux causes pathologiques, c'est tout autre chose ; on ne peut rien contre elles. Je m'explique : Voici un goutteux ou un diabétique atteint d"angine de poitrine. Vous aurez beau vous adresser h. la cause pathologique, à la goutte ou au diabète, diriger votre thérapeutique contre Tune ou l'autre maladie, vous pourrez modérer la diathèse goutteuse et guérir le diabète, vous ne parviendrez pas à améliorer ou à guérir la manifestation angineuse.
11 faut combattre l'aortite : par des révulsifs sur la paroi précordiale dont on abuse trop souvent (cautères, vésicatoires, pointes de feu, teinture d'iode), par le régime alimentaire, le laitage, par l'emploi de la médication iodurée et de la trinitrine. Ce traitement doit être suivi sans relâche ; il doit être repris de temps en temps, parce que l'aortite est une affection essentiellement récidivante, et qu'elle procède par poussées successives.
Mais, l'aortite aiguë peut disparaître et devenir chronique; elle est encore un des épisodes du développement de celte affection généralisée à tout le système artériel, de l'artério-sclérose. Celle-ci a des localisations diverses et nombreuses ; le plus souvent elle atteint l'aorte, mais dans des cas rares, ce gros vaisseau peut être relativement peu altéré, et la lésion scléreuse prédominer sur les artères coronaires ; elle peut même accomplir la plus grande partie de son évolution sur ces artères, comme j'en ai rapporté un cas sous le nom de « coronarite primitive ». Par conséquent, la thérapeutique doit viser, non seulement la lésion de l'aorte, mais surtout l'artério-sclérose et l'hypertension artérielle qui est son premier agent provocateur.
Parry, à la fin du xviu" siècle, ne nous indique pas des moyens bien énergiques, mais il pose assez nettement l'indication thérapeutique dans ces termes :
« Comme il semble que l'ossification des artères dépend d'une augmentation dans l'impétus du sang, surtout quand il est disposé à l'inflammation, il faut observer la tempérance dans le manger et le boire, la suppression des violents exercices du corps, et faire usage de tous les moyens bien connus pour s'opposer à la diathèse inflammatoire, dans le but de prévenir la lésion des coronaires qui constitue la syncope angineuse. »
Pour combattre la lésion des coronaires, pour en prévenir les effets. j'ai démontré que la thérapeutique met à notre disposition deux médicaments : les iodures et les nitrites.
3" Médkation iodurée. — Voici ce que je disais en 1883 au sujet de l'iodure de potassium que j'employais déjà d'une façon systématique depuis l'année 1879, et qui a été l'origine de ma méthode de traitement '.
« De tous les médicaments, celui auquel nous donnons la préférence et auquel nous ne manquons jamais d'avoir recours, quoique tous les auteurs soient muets à ce sujet pour le traitement préventif des accès d'angor pectoris, c'est l'iodure de potassium. Ce médicament, indiqué dans le traitement des anévrismes et des dilatations de l'aorte par Bouillaud, peut bien, dans certains cas, devoir son efficacité à son action antisyphilitique ; mais lorsque la lésion artérielle ou l'artérite ne relève pas de la syphilis, on est bien obligé de recourir à une autre explication. Faut-il invoquer alors les vertus résolutives des iodures, admises par tous les auteurs ? Mais cette vertu résolutive est un fait que l'on constate et que l'on explique difficilement. Il est probable cependant que les iodures doivent leur efficacité, dans le traitement de l'aortite, des anévrismes et de l'angine de poitrine vraie, à leur action sur la circulation. Sous leur influence, le pouls gagne en force et en fréquence, les capillaires artériels se développent et se dilatent, la chaleur périphérique augmente, la tension vasculaire diminue, et cette fièvre artificielle s'accompagne de congestion faciale et encéphalique, rappelant ainsi de loin les effets du nitrite d'amyle. Les iodures provoquent aussi la résorption des exsudations pathologiques, accélèrent le mouvement de dénutrition en s'opposan-t à la stagnation globulaire et en rendant le sang plus fluide, comme l'a dit Gubler. La preuve, c'est que, si l'on fait passer de l'eau pure dans un tube capillaire, elle coulera avec une lenteur relative, tandis que, si l'eau est chargée d'iodure, elle semblera plus fluide et passera plus rapidement et plus facilement dans le tube. »
La plupart des affections de l'aorte (anévrismes, dilatation, rétrécissement et insuffisance; sclérose artérielle, angine de poitrine coronarienne) s'accompagnent d'une hypertension artérielle plus ou moins accusée. Or, je suis convaincu que les bons effets produits par les odures sur les anévrismes aortiques sont dus, non seulement à l'action spéciale de ces médicaments sur les parois artérielles, mais aussi et surtout à leur influence dépressive sur la tension vasculaire. L'élévation de celle-ci peut contribuer à augmenter encore ou à provoquer le travail scléreux des vaisseaux, mais elle est aussi un des principaux facteurs de l'agrandissement d'une poche anôvrismale. Il en est de même pour l'an-
' En 1880, au sujet d'une observation publiée dans la Gazelle des hùpilaux, Potain s'est expi'imé en ces termes : ■■ L'iodure de potassium, qui a une heureuse influence sur lesartérites chroniques, pourra être conseillé; j'en ai recueilli de bons effets. » Il n'emploie l'iodure qu'à petites doses (0,00 centigr. au plus).
gine de poitrine : riiyperlension artérielle augmente le travail du cœur déjà en état d'insuffisance fonctionnelle, et c'est ainsi qu'elle place l'organe dans un état d'imminence morbide pour la production des accès sténocardiques. Puisque les iodures augmentent la vitesse de l'écoulement sanguin dans les vaisseaux et qu'ils les dilatent, la théorie nous indiquait déjà qu'ils devaient abaisser la pression artérielle. Mais j'ai voulu m'en assurer encore par des expériences décisives que j'ai entreprises avec Eloy, expériences dont j'ai exposé les résultats thérapeutiques par la conclusion suivante : Les iodures abaissent la tension artérielle ' .
Les iodures guérissent des anévrismes aortiques non syphilitiques, ils ont une action favorable sur l'asthme dont la lésion artérielle caractérisée par la sclérose des vaisseaux pulmonaires est, selon moi, des plus probables ; j'ai démontré leurs bons effets dans le traitement de l'artério-sclérose en général et de l'artério-sclérose du cœur en particulier, et comme la sténocardie est assez rarement d'origine syphilitique, on ne peut pas invoquer leur action spéciale sur la syphilis.
Ceux qui font jouer un grand rôle à la douleur dans la symptomatologie de l'angor pectoris pourraient croire à une action antinévralgique des iodures, d'autant plus qu'on a mentionné leur efficacité dans les névralgies, même non syphilitiques, dans les simples névralgies congestives a frigore'^. Mais alors, le médicament était associé au bromure de potassium ; de plus, l'action analgésique des iodures n'est pas démontrée et j'ai prouvé que la douleur ne constitue pas l'élément capital du syndrome angineux.
Donc, au point de vue thérapeutique, la preuve est encore faite : L'iodure est un médicament artériel.
C'est en m'appuyant sur la nature artérielle de l'angine de poitrine, et sur les propriétés des iodures, que je suis arrivé, depuis une douzaine d'années, à formuler un nouveau traitement. Mais, une des conditions principales du succès, c'est la persévérance, c'est la constance dans la médication. Il faut somnettre, pendant deux à quatre ans, les malades à la médication iodurée, à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes, quand bien même tout accident angineux aurait disparu depuis plusieurs mois, et j'estime que la guérison durable et définitive ne peut ê^re obtenue qu'après plusieurs années de traitement. Mais, comme celui-ci doit être ainsi prolongé et qu'il s'agit d'une affection de l'appareil cardio-vascu-
' BoGOLOPOFF {Arbeil aus dem pharmak. Labor. zu Moskau, 1876) et Sokolowsky avaient déjà pressenti, dès 1876, l'action dépressive des iodures sur la tension artérielle. • J.\ccoiD, Leçons de clin. méd. de la Pitié, 1874-1875.
laire, je recommande plutôt l'emploi de l'iodure de sodium pour les raisons que l'on connaît. Cependant, comme l'iodure de potassium est doué d'une action plus rapide et plus certaine chez quelques artérioscléreux ou angineux, j'ai pour coutume de prescrire ce dernier médicament pendant un mois sur trois '.
Au moyen de cette médication ,je suis parvenu à abaisser la mortalité de 9, à 3 ou 4 sur 10.
On peut, au sujet de celte médication iodurée, si longtemps prolongée, adresser quelques objections basées sur l'intolérance du médicament, sur ses inconvénients, sur son inefficacité dans certains cas.
L'intolérance est primi/Àvc ou secondaire. Au sujet de la première, je ne vous apprendrai rien en disant que certains malades, en vertu d'une idiosyncrasie particulière dont la cause réside peut-être dans un état méconnu ou latent d'insuffisance rénale, ne peuvent supporter les moindres comme les plus fortes doses du médicament, sans en éprouver des inconvénients : coryza plus ou moins intense, œdème de la face et de la luette, angine pharyngée, raucité de la voix, conjonctivite, dyspnée, douleurs de tête, etc., enfin tous les accidents qui constituent une sorte de grippe iodique. D'autres fois, il y a de l'intolérance gastrointestinale, de l'anorexie, de la diarrhée ; ou encore des hémorragies diverses, parmi lesquelles le purpura', des éruptions et des lésions cutanées qui, dans plusieurs cas cités par quelques auteurs, peuvent prendre une gravité exceptionnelle.
Cette intolérance est due à deux causes :
1° A l'impureté du médicament qui renferme des iodatcs, et c'est ainsi que j'ai pu expliquer le fait d'un œdème laryngé' considérable d'origine iodique pour lequel on fut obligé de pratiquer la trachéotomie ;
2" A l'intolérance du malade dont la cause est souvent due à un état d'insuffisance rénale.
Ce qui tend à prouver la réalité de cette insuffisance rénale, ce sont les faits d'intolérance secondaire survenant rapidement chez des malades
' Dans la première édition de ces leçons, j'ai rapporté un assez grand nombre de guèrisons par l'emploi de l'angine de poitrine. Il m'a semblé inutile de reproduire ces observations, parce que la médication iodurée est maintenant acceptée et suivie par la plupart des praticiens. Dans son ï Traité de l'angine de poitrine • (1887), Géline.\u a reproduit encore quelques-unes de mes observations à ce sujet.
' Hallopeau a même accusé l'iodure de potassium de produire des hémorragies cérébrales, ce qui est à démontrer; car il ne faut pas prendre l'effet pour la cause, l'hémorragie cérébrale pouvant survenir par le fait de l'artério-sclérose contre laquelle on avait institué une médication iodurée.
^ HuciiAiiD (Soc. méd. des hôpitaux, 1884). Sur quelques formes anormales de l'iodisme. {Revue gén. de clin, et de thérapeutique, 1888.J
qui jusqu'alors avaient parfaitement supporté les iodures. Je me rappelle, à ce sujet, un angineux que j'ai longtemps observé, et qui, après avoir pris pendant plus d'un an une dose quotidienne de 1 à 3 grammes d'iodure de sodium, devint tout à coup incapable d'en supporter les moindres doses. Il suffisait de 3 à 10 centigrammes de ce médicament pour déterminer promptement des accidents d'iodisme auxquels il ne pouvait résister et parmi lesquels j'ai constaté l'existence d'une bouifissure pseudo-érysipélateuse du visage, et un eczéma sec, extrêmement prurigineux, au point d'empêcher le sommeil.
On a dit que les grandes quantités d'iodure sont plus facilement supportées que les petites parce qu'alors elles sont plus diurétiques. Cela est vrai dans certains cas ; mais le plus souvent, les malades ont de l'intolérance pour les fortes comme pour les petites doses. Dans ces cas, l'embarras sera grand, la principale, et je dirais presque la seule ressource thérapeutique nous faisant défaut. Alors, on doit avoir recours à la Irinitrine, un succédané bien imparfait de l'iodure ; car, elle n'a qu'une influence très douteuse sur les parois artérielles ellesmêmes, et elle n'agit que par ses propriétés vaso-dilatatrices.
On peut encore remplacer l'iodure de sodium ou de potassium par d'autres médicaments, par la teinture d'iode à la dose de 3 à 10 gouttes à prendre avant chaque repas dans un peu de vin de Jlalaga, par le sirop iodotannique à la dose de deux ou trois cuillerées par jour. Mais ces médicaments sont infidèles, et leur intolérance peut également être observée. Quant à l'iodure de fer, il n'a pas la même action.
Pour assurer la tolérance des iodures, il est quelques règles pratiques dont on ne doit jamais se départir : il faut administrer le médicament au milieu du repas ; on peut l'associer à une petite dose d'extrait thébaïque, ou encore d'atropine, quoique je fasse à cette dernière substance le grand reproche d'élever la tension artérielle et de déterminer promptement des accidents toxiques ; on peut encore l'associer à des préparations d'arsenic ' :
Il y a encore d'autres inconvénients à la médication iodurée. Chez quelques malades, elle peut produire de la perte d'appétit, quelques dou-
' Voici deux formules auxquelles j'ai souvent recours :
1° Eau distillée 300 grammes
lodure de sodium 10 à 20 grammes
Extrait thébaïque 0,10 centigrammes
Deux à trois cuillerées à soupe par jour.
2° Eau distillée 150 grammes
lodure de sodium 5 à 10 grammes
Arséniate de soude 0,0o centigrammes
Deux à trois cuillerées à café par jour.
leurs épigastriques, de la diarrhée. On les évite en suspendant de temps en temps le médicament que l'on peut donner parfois en lavements, et du reste j'ai pour habitude de ne le faire prendre que pendant vingt à vingt-cinq jours chaque mois, pour laisser au malade un peu de repos ; mais pour ne pas interrompre les effets de la médication, je prescris, pendant cette dernière période, la solution au centième de trinitrine à la dose de 10 à 12 gouttes par jour, en trois ou quatre fois.
On évite encore ces accidents en associant l'extrait thébaïque et quelques gouttes de teinture de noix vomique à l'iodure de sodium.
On a encore objecté que, parfois, il détermine un amaigrissement plus ou moins considérable et rapide. Or, je ne le crains pas, et chez un angineux obèse dont les accès étaient entretenus par une surcharge graisseuse du cœur, l'iodure a été suivi d'excellents effets, non seulement en agissant sur la sclérose coronaire, mais aussi en activant la nutrition dont le ralentissement se manifestait par l'obésité et la production de tissu graisseux. Du reste, je vous ai dit que, par le fait de l'hypotrophie nutritive due à l'insuffisance de l'irrigation sanguine des organes chez les artério-scléreux, on voit survenir parfois un réel amaigrissement qu'il faut mettre sur le compte de la maladie, loin de l'attribuer au remède. J'ai même observé des cas absolument contradictoires à ce sujet, et l'un de mes malades chez lequel l'iodure excitait démesurément l'appétit engraissait rapidement lorsqu'il était soumis à son action.
En résumé, tous les inconvénients que je viens d'énumérer ne doivent jamais faire abandonner la médication iodurée dans le traitement de l'angine de poitrine. Car il s'agit pour vos malades ■ d'uiie question de vie ou de mort, et aucune autre médication que celle-là n'est capable d'assurer leur guérison.
Après s'être complus dans l'énumération des inconvénients de la médication iodurée, les détracteurs systématiques peuvent encore s'appuyer sur son inefficacité dans certains cas. Or, celle-ci est parfois réelle, et je ne la nie pas. Je n'annonce pas que des succès ; l'infaillibilité en thérapeutique n'existe pas, et elle doit être tenue pour suspecte. Depuis la date de mon premier travail sur cette question en 1879, j'ai observé plus de deux cents faits de fausses angines (des arthritiques, des névropathes et des gastriques) que je ne fais pas entrer dans la statistique des succès obtenus, parce que ces manifestations angineuses guérissent presque toujours spontanément, ou par l'intervention d'une thérapeutique toute différente. Sur un nombre de 80 angines de poitrine organiques, j'en relève 22 terminées par la guérison, 43 par une grande
amélioration, et 15 par la mort, malgré la médication employée '. Sur ces 13 insuccès, figurent 11 cas dans lesquels on notait concurremment l'existence de lésions graves du côté de l'orifice aortique (insuffisance ou rétrécissement, etc.).
Il existe donc des circonstances défavorables à l'action de la médication : elles résultent de son emploi tardif, à une époque oîi l'altération artérielle est arrivée à un degré oii les iodures ne peuvent plus exercer aucune action utile ; elles résultent encore des accidents d'insuffisance cardiaque que l'on observe souvent à une dernière période chez les angineux et qui commandent plutôt l'indication des toniques du cœur ; elles doivent être encore attribuées à la résistance de certains organismes pour l'action bienfaisante des iodures. Cette résistance à l'action médicamenteuse est un phénomène distinct de l'intolérance : dans le premier cas, l'iodure n'agit pas; dans le second, il agit trop en déterminant des accidents d'iodisme.
Donc, le traitement ioduré doit être appUqué de bonne heure, dès que l'on constate déjà les signes de l'artério-sclérose même en l'absence de tout accident angineux ; il a beaucoup plus de chances de succès, lorsque la maladie artérielle n'est pas arrivée à la période athéromateuse, lorsque la dystrophie du myocarde n'est pas irrémédiable, lorsque la lésion n'est pas compliquée de rétrécissement ou d'insuffisance aortique, ou encore d'anévrisme. Dans ces cas encore, la médication iodurée longtemps poursuivie peut toujours produire d'excellents résultats, puisque la science possède des faits de disparition de tumeurs anévrismales et de lésions orificielles de l'aorte par le fait de la médication iodurée.
Mais il y a des cas oîi cette dernière est impuissante ; et vous n'avez qu'à vous reporter à l'étude des figures de la fin de ce volume, pour comprendre celle inefficacité des iodures lorsqu'il s'agit de plaques ossiformes obstruant plus ou moins complètement la lumière des vaisseaux coronaires ; vous y verrez encore les causes irrémédiables de cette insuffisance cardiaque due à la disparition définitive des fibres du myocarde. L'iodure ne peut pas régénérer des fibres musculaires absentes, il est incapable de reproduire des tubes vasculaires à jamais altérés, et la curabililé de toutes les maladies, quelles qu'elles soient, trouve ses limites dans la profonde altération des organes. C'est à vous de la reconnaître, et de la prévenir par l'application hâtive de la médication iodurée.
' Dans ma communication à la Société médicale des hôpitaux sur la • nature et le traitement de l'angine de poitrine » (1887) une erreur d'impression m'a fait dire : 43 guérisons et 22 améliorations. Il faut lire : 43 améliorations et 22 guérisons.
II. Traitement curatif des accès. — J'ai étudié le traitement préventif des accès ; il est temps de passer en revue les médicaments que l'on doit utiliser contre les accès eux-mêmes. Parmi ces médicaments, le nitrite d'amyle et la nitroglycérine tiennent la première place. Mais vous verrez aussi que, d'après moi, la nitroglycérine peut être prescrite à titre d'agent adjuvant à l'iodure dans la médication préventive des accès.
1° Nitrite d'amyle; nitroglycérine ; nitrite de sodium. — L'action du nitrite d'amyle est si remarquable que je crois utile de résumer son action physiologique, comme je veux le faire, du reste, pour quelques autres agents médicamenteux employés contre les accès angineux.
a). Le nilrilc d'amyle, découvert en 1844 par le chimiste français Balard, fut expérimenté pour la première fois en 18S9, par Guthrie ', qui éprouva, sous l'influence de l'inhalation de ses vapeurs, une vive coloration du visage avec augmentation des battements cardiaques. L'action physiologique et thérapeutique du médicament fut ensuite étudiée à l'étranger et en France.
Les effets physiologiques produits par le nitrite d'amyle peuvent être ainsi résumés : dilatation des vaisseaux, diminution souvent considérable de la pression sanguine, augmentation de force et de fréquence des contractions cardiaques.
La dilatation vasculaire, qui est le phénomène principal, existe seulement pour les vaisseaux de la tête, du cou et de la poitrine, avec cette particularité qu'elle va en décroissant de la tête aux extrémités, oîi elle est presque nulle. Elle ne se borne pas seulement aux vaisseaux de. la peau, mais elle atteint aussi ceux des viscères. Ainsi, dans plusieurs expériences relatives à l'influence que certains médicaments exercent sur la circulation de l'encéphale, Schiiller a vu, à l'aide d'une ouverture pratiquée à travers la boîte crânienne, ime dilatation considérable des vaisseaux de la pie-mère produite chez le lapin par les inhalations du nitrite d'amyle. L'opium détermine au début une dilatation suivie peu à peu d'une contraction vasculaire, et l'ergot de seigle donne lieu au contraire à une contraction intense et durable des mêmes vaisseaux. Schramm est arrivé aux mêmes conclusions en ce qui concerne le nitrite d'amyle : il a vu sous son influence les vaisseaux de la pie-mère prendre un volume double et même triple du diamètre normal".
Seuls, les vaisseaux du poumon et de la rétine résistent à cette dilatation vasculaire, comme Filehne l'a remarqué par une ouverture prati-
' GiTiiRiE. The Quarterly Journ. of t/ie chimical Sociely, London, IS.jO. Schiller. Centralblatl, 1874, p. 51. — Scuram.m, Arch, f. Psijch. Nerv. Krank., 1874.
A.NGINE DE POITRINE 069
quée au thorax d'un animal, fait qu'il explique par une action spéciale du médicament sur les centres nerveux.
Ce n'est pas l'opinion de Lauder Brunton, puisque cette dilatation persisterait après une section transversale de la moelle cervicale au-dessous de l'atlas. Elle n'est pas due aune action réflexe; la preuve c'est que d'après Mayer et Friedrich ', après la section des nerfs vagues et dépresseurs qui sont les agents principaux de la dilatation vasculaire réflexe, le phénomène se produit encore à la suite de l'injection directe du nitrite d'amyle dans le torrent circulatoire, et aussi de la compression complète et continue de toutes les artères encéphaliques, qui empêche le fonctionnement du cerveau.
Il résulte de ces faits négatifs, que le nitrite d'amyle agit localement sur les vaisseaux, qu'il est un poison direct du muscle, comme le démontre l'expérience suivante de Pick : Un muscle de grenouille curarisée se contracte parfaitement par les courants électriques, mais il ne se contracte plus si l'on place pendant dix minutes le même muscle sous une cloche remplie de vapeurs amyliques".
Cette action sur les vaisseaux, qui peut s'exercer par l'intermédiaire d'une excitation directe des filets nerveux dilatateurs ', ou par une influence paralysante sur les filets constricteurs, ou plutôt encore sur les éléments vasculaires contractiles, dépend très probablement de l'altération du sang démontrée par un assez grand nombre d'auteurs. En effet, Richardson et Wood d'abord, Gamgee, Jolyet et Regnard ensuite, ont vu que le nitrite d'amyle entrave le travail d'oxydation. Ainsi, le phosphore sur lequel on a versé quelques gouttes de cette substance, ne développe plus à l'air de vapeurs blanches, le sang veineux perd la faculté de redevenir rouge au contact de l'oxygène de l'air, et, à l'autopsie des animaux soumis aux inhalations amyliques, on trouve le cœur et les artères chargés d'un sang noir et foncé.
Telle est, en résumé, l'action physiologique du nitrite d'amyle sur les vaisseaux, action qui s'exerce encore sur le cœur pour augmenter la force de ses contractions. Il était intéressant de l'étudier, pour mieux fixer les effets thérapeutiques et comprendre l'efficacité remarquable de cet agent contre les accès angineux.
Lauder Brunton propose l'expUcation suivante : Pendant les attaques
' Mayer el FRrEDRicH. Arch. f. experim. Path. und Pharmac, 1876.
' PiCK ^Centralblalt., 1873).
' On a remarqué que, chaque fois que les grenouilles soumises aux inhalations amyliques exécutent des mouvements un peu violents, les capillaires se rétrécissent ; il en résulte que l'action du nitrite d'amyle ne peut s'expliquer que par une excitation des vaso-dilatateurs et non par une paralysie des vaso-constricteurs.
de sténocardie, si l'on prend quelques tracés sphygmographiques, ils indiquent presque toujours une augnienlalionplus ou moins considérable de la tension artérielle, laquelle diminuerait ou disparaîtrait avec l'atténuation ou la disparition de l'accès ; cette élévation de la tension artérielle serait elle-même, comme le paroxysme douloureux, le résultat d'un état spasmodique des artères périphériques. Donc, le remède indiqué par ces vues théoriques devait être le nitrite d'amyle, qui a pour propriétés de dilater les vaisseaux et d'abaisser considérablement la pression vasculaire.
Mais cette théorie séduisante est passible d'objections sérieuses : Si, comme je l'ai dit, et comme j'en ai môme cité un exemple', il existe des cas où les troubles vaso-moteurs ont précédé et paru produire le paroxysme angineux, il s'agit d'une forme particulière appartenant bien plutôt à la catégorie des pseudo-angines. C'est donc, non seulement une exagération, mais une erreur de croire que toutes les angines de poitrine reconnaissent pour cause un spasme des vaisseaux périphériques. Celui-ci est souvent consécutif à l'accès, et résulte du retentissement des grandes douleurs sur le nerf grand sympathique.
Il n'est donc pas admissible que l'élévation de la tension artérielle existe dans tous les cas d'angine de poitrine. Le fait rapporlé par l'auteur anglais est même loin d'être concluant à cet égard, et quand même d'autres exemples viendraient à être produits, quand il serait démontré que la contraction des artérioles périphériques et l'élévation de la tension vasculaire sont des phénomènes constants, il resterait encore à prouver, comme G. Johnson le fait remarquer-, 'qu'ils sont toujours la cause des accidents angineux. Que de fois, en effet, n'observe-t-on pas cette augmentation de la pression sanguine en l'absence de toute douleur rappelant même de loin Tanger pectoris !
Une seconde explication pour interpréter l'action thérapeutique du nitrite d'amyle a été donnée par Johnson, qui cite à l'appui deux cas de sa pratique oii le médicament a élé » remarquablement avantageux ». S'appuyant sur ce fait démontré physiologiquement, à savoir que l'irritation électrique du bout central d'un nerf mixte ou sensilif, du scialique ou du trijumeau par exemple, détermine par influence réflexe à travers le centre vaso-moteur, une contraction générale des artérioles, d'où résulte une haute tension vasculaire, l'auteur en conclut que ces deux phénomènes, loin d'être primitifs, sont secondaires et consécutifs à l'excitation douloureuse partie des nerfs cardiaques. D'après lui, le soulage-
' Revue de médecine, 1883, obs. LI.
' G. Johnson {Bril. med. Journ., 1877).
ment apporté souvent d'une façon si remarquable aux accès angineux par le nitrite d'amyle, lient à son pouvoir antinévralgique et non pas directement à son influence vaso-dilatatrice.
C'est là une erreur démontrée par la plupart des observations, et si le nitrite semble doué d'une action anti-névralgique, c'est parce qu'il agit d'une façon indirecte sur l'élément douleur par l'intermédiaire du système circulatoire, comme dans les accès de migraine caractérisés par un spasme artériel plus ou moins prononcé (hémicrânie angiotoniquc).
D'après moi, le nitrite d'amyle agit de la façon suivante : 11 active la circulation intra-myocardique dans le cas où elle est sérieusement entravée par le spasme ou l'oblitération des artères coronaires; de plus, il agit sur les artères périphériques, dont il détermine la dilatation ; en diminuant les résistances périphériques, il favorise, il augmente l'énergie et le travail de l'organe central de la circulation.
b). La nitroglycérine, appelée encore trinitrine par Berthelot, et dont les homœopathes se servent depuis longtemps sous le nom de glonoïne, a été expérimentée en 1848 par Héring, un an après la découverte de cette substance par Sobrero, puis par Dudgeon en 1833, par Field et Mayer.
Son action est comparable à celle du nitrite d'amyle, et j'ai ainsi résumé, il y a près de dix ans ', ses eflets du côté de l'appareil circulatoire :
« La face se congestionne, rougit et devient vultueuse; l'impulsion cardiaque devient plus forte, plus rapide ; les artères carotides et temporales battent avec violence ; le pouls radial s'accélère et présente un dicrotisme assez marqué ; la tension artérielle diminue d'une façon très notable. »
Comme pour le nitrite amylique, les propriétés antinévralgiques de la trinitrine, vantées par S. Bj-ady, ont été sérieusement contestées par Fuller et Harley en Angleterre, par Vulpian et Bruel en France ^
En résumé, la nitroglycérine agit comme le nitrite d'amyle ; elle produit, comme lui, des symptômes d'hypérémie cérébrale, dilate les vaisseaux périphériques, abaisse la tension artérielle, avec cette différence que son efficacité est de plus longue durée (deux ou trois heures), qu'elle est moins rapide et beaucoup moins fidèle (au bout de quatre à cinq minutes, tandis que le nitrite d'amyle produit ses effets au bout de
' II. llicuARD. Propriétés physiologiques et tliérapeuliques de la trinitrine. Note sur l'emploi du nitrite de sodium [Bull. gén. de thérapeutique, 1883).
' S. Bkady (Med. Times and Gaz, 1859). — Flller et Harley, cités par Vilpiax (Gaz. hebd. de médecine et de chirurgie, 1859). — Bruel (Thèse inaug. de Paris, 1876).
quelques secondes). Elle devait donc être expérimentée contre les accès d'angor pectoris ; elle l'a été, en effet, par Murrell ', de Londres, qui cite trois cas favorables, puis par quelques auteurs étrangers. Je l'ai introduite dans notre thérapeutique en 1883.
c). Le nitrilc de sodium a été employé pour la première fois par MatthewHay (d'Edimbourg) qui le prescrit à la dose de 0,15 à 0,20 centigr., par jour en trois fois^
Les nilrites de sodium, de potassium ou d'ammonium ont, à peu de chose près, des propriétés physiologiques semblables au nitrite d'amyle et à la nitroglycérine. Mais les expériences que j'ai entreprises avec Eloy sur les animaux à l'aide de ces agents m'ont démontré qu'ils étaient loin d'être inoffensifs. Ce sont des poisons du sang qui changent rapidement l'hémoglobine en mélhéraogiobine, et je ne suis pas partisan de leur emploi dans le traitement de l'angine de poitrine '.
Les propriétés physiologiques des nitriles étant bien connues, il faut maintenant indiquer leur action thérapeutique, leur mode d'administration et leur posologie.
Contre l'accès angineux, les inhalations de nitrite d'amyle, à la dose de 3 à 6 gouttes que l'on fait respirer au malade dès le début, produisent les effets suivants : en môme temps que la face rougit et que les symptômes d'excitation cardio-vasculaire apparaissent, la douleur et l'angoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours un bien-être extraordinaire. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, et le médicament se borne à diminuer leur intensité et leur durée. Dans les formes syncopales, le médicament rend également de grands services, et c'est ainsi qu'il peut conjurer un double péril : celui de l'ischémie cardiaque et celui de la syncope.
La première fois qu'on se sert de ce ipédicament, on doit toujours employer de petites doses ; il faut commencer par 4 gouttes, que l'on pourra porter par la suite à 6 ou 8 gouttes ; mais, comme l'accoutumance se fait assez rapidement, il sera nécessaire d'élever progressivement et prudemment les doses jusqu'à 10, 12, 13 et même 20 gouttes. J'ai vu un malade qui était arrivé à absorber en inhalations jusqu'à 75 et
• JIiRRELL. The Lancet, 1S79.
= Matthew Hay. Nitrite of sodium in the treatment of angina pectoris {The Practilioner, 1883). Voici la formule employée par Mattliew llay :
Nitrite de sodium 14 grammes
Eau de rivière 340 —
Une à deux cuillerées à café.
' E1.0Y et Hlxh.wd {^Soc. de thérap., 1883).
80 gouttes par jour. Gomme, d'un autre cùté, Faction de médicament est rapide et l'ugace, il est indiqué parfois, dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois ces inhalations.
Les angineux doivent toujours porter sur eux une certaine quantité de nitrile d'amyle dans un flacon hermétiquement bouché, renfermé luimême dans un étui en bois, afin d'empêcher l'émanation de ses vapeurs. U est préférable de faire usage de petites ampoules en verre contenant une quantité connue de gouttes, ampoules que le malade brise au moment de s'en servir. Leur emploi est excellent ; le nitrite d'amyle est très altérable, etil est même nécessaire qu'il soit récemment préparé, pour qu'il exerce toute son efficacité. On ne saurait trop insister sur cette précaution, et beaucoup d'insuccès par cet agent ne sont dus qu'à l'ancienneté ou à l'impureté de sa préparation. J'ai en ce moment, depuis huit mois, une certaine quantité de nitrite amylique qui, bien que contenu dans un flacon bouché à l'émeri, a perdu toute son action et ne produit aucun effet à la dose de 40 à 50 gouttes.
Dans les cas graves, lorsque les accès angineux se reproduisent souvent et avec une grande facilité, lorsqu'ils se compliquent de troubles vasoconstricteurs à la périphérie du système circulatoire, je prescris d'une façon systématique, en dehors ou en l'absence d'accès, deux ou trois fois par jour l'inhalation de deux gouttes de nitrite amylique. Employé de cette manière, le médicament mérite ainsi de prendre place dans la médication préventive des accès, puisqu'il a pour but d'entretenir l'état de dilatation des vaisseaux.
Le nitrite d'amyle, par la sûreté et surtout par la rapidité de son action, est le médicament par excellence de l'accès angineux ; il faut aux injections de morphine quelques minutes, à la nitro-glycérine six à huit minutes pour avoir le temps d'agir, tandis qu'en quelques secondes, le nitrite d'amyle produit tous ses effets, d'autant plus remarquables qu'ils sont instantanés.
En raison même de cette rapidité d'action, il ne présente pas de grands inconvénients. Cependant il est des malades qui en abusent, et l'un d'eux respirait à chaque instant plusieurs gouttes de nitrite d'amyle dans le but de prévenir les accès. Ses vêtements étaient tellement imprégnés de cette odeur que ceux qui l'approchaient en étaient incommodés. Or, il survint à cinq ou six reprises des accidents singuliers que je serais tenté de rattacher à une véritable intoxication par le nitrite d'amyle, à une sorte à'amylisme, en un mot. Brusquement, le plus souvent le soir, la face devenait rouge et vultueuse, ses idées se troublaient, et pendant une ou deux minutes, il était en proie à un délire complet avec hallucinations de la^ue et de l'ouïe. J'ai vu d'autres
IIF.NRI UUCIIARD. — MALADIES nU CaCL'R. 43
074 VINGT-QUATRIÈME LEÇO^i
malades qui, après avoir abusé des inhalations amyliques, conservaient toujours un état de rougeur ou l'hypércmie faciales, et restaient plongés dans une somnolence imputable à un état congeslif de l'encéphale.
La trinitrinc doit toujours être employée au début, à faibles doses et en ingestion stomacale ; son action est moins fidèle, moins sûre, moins rapide, que celle du nitrite d'amyle. Aussi, ai-je l'habitude de faire toujours usage de ce dernier médicament en inhalations contre les accès, et de réserver l'emploi de la nitroglycérine dans leur intervalle, pendant huit ou quinze jours, à la dose de 3 à 4 gouttes de la solution alcoolique au centième, trois ou quatre fois par jour'. Celle-ci, continuant l'action bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d'angor pectoris. Je connais plusieurs malades qui ne doivent la disparition de leurs accès qu'à l'inlluence combinée de ces deux médicaments.
La durée de l'action des inhalations amyliques ne dépassant pas quinze ou vingt secondes au plus, il en résulte que, dans les accès prolongés, on est obligé d'y revenir plusieurs fois ; le mieux alors est de les faire au début même de l'accès et d'administrer par la voie gastrique 3 à 6 gouttes de trinitrine d'une solution au centième, ce dernier médicament continuant ainsi après cinq à dix minutes l'action du premier. Quand l'indication se présente d'agir plus vite et plus énergiquement dans les accès intenses et rebelles, il faut joindre aux inhalations amyliques, l'injection sous-cutanée de la moitié d'une seringue de Pravaz, remplie d'une solution contenant 40 gouttes de trinitrine au centième pour 10 grammes d'eau.
Chez certains malades, la nitroglycérine au 100'^, même à la faible dose de 6 à 8 gouttes par jour, donne lieu à une céphalalgie sus-orbitaire parfois très pénible sous la forme de battements céphaliques. Il est alors indiqué d'en diminuer la dose.
2" Opium, morplilnr. — L'opium, par ses propriétés analgésiques et hypnotiques, était indiqué pour soulager la douleur si vive de l'angine de poitrine. Aussi, Heberden qui recommandait le repos, la chaleur, le vin et les cordiaux, reconnaissait déjà que « rien n'agissait plus efficacement que les préparations d'opium ; 10 à 1.5 gouttes de teinture thébaïque en entrant au lit font que les malades peuvent y rester jusqu'au
' Voici la formule d'une solution titrée que je prescris d'ordinaire :
Eau distillée aOO grammes
Solution alcoolique de trinitrine au centième . LI gouttes
Deux à quatre cuillerées à soupe par jour .cliaque cuillerée à soupe contient 3 gouttes environ de la solution de trinitrine au centième).
AîsGINE DE POITRINE 675
malin, tandis qu'ils auraient été obligés de se lever et de se tenir debout pendant deux à trois heures chaque nuit, et cela durant des mois ».
Depuis cette époque déjà bien éloignée, ce sont les préparations opiacées auxquelles les médecins ont eu principalement recours.
Mais il y aurait erreur de croire que l'opium, dans les cas d'angine de poitrine, n'agit qu'à litre de sédatif ou d'antalgique. Il possède encore une action vaso-motrice et des propriétés stimulantes, sur lesquelles on n'a pas assez insisté et qui jouent certainement un grand rôle dans l'apaisement des accès angineux.
Ces propriétés stimulantes sur la circulation étaient bien connues des auteurs anciens, de Sydenham, de Bordeu, de Cullen et d'Hufeland; elles ont été mises en relief de nos jours par quelques autres observateurs, et je les ai indiquées dans un travail sur la « médication opiacée dans l'anémie cérébrale ' ».
Les recherches expérimentales de Gscheidlen, de Laborde et de Picard (de Lyon) - ont démontré que l'administration de l'opium et de la morphine produit trois phénomènes importants : l'excitation des battements cardiaques, la dilatation passive des artères, l'abaissement de la pression sanguine.
Sur un chien en bonne santé, le dernier expérimentateur met à nu la glande sous-maxillaire et ouvre une de ses veinules. Si on injecte alors 6 à 8 centigrammes de morphine dans les x'eines de l'animal, on voit l'écoulement de sang par la veinule augmenter. On pratique alors la section de la corde du tympan ; celte opération ne modifie plus la quantité de sang qui sort par le vaisseau, et il faut conclure que la rapidité circulatoire qui s'était produite sous l'influence de la morphine résultait d'un état semi-paralytique du sympathique de.cet organe.
Je ne discuterai pas ici la question de savoir si cette dilatation des capillaires cutanés et viscéraux qui survient à la suite de l'adrainislra-
' Journal de Ihérapeutigue, 1877.
' GscnEiDLES [i'nlers. aus den phys., Laborat. in Wurzburg, ISGS). — Ladorde (Soc. de hiol., 1877). — P. Picard {Acad. des sciences, Paris, 1878). .
Ce sérail être « peu instruit de la vertu de l'opium, disait Sydenham, que de l'employer seulement pour procurer le sommeil, calmer les douleurs et arrêter la diarrhée. L'opium peut servir dans plusieurs autres cas : c'est un excellent cordial, et presque runii|ue qu'on ait découvert jusqu'ici ■. — De son côté, Bordeu reconnaissait formellement que ■ l'opium élève le pouls, qu'il le dilate, le rend plus souple, moins convulsif, quelquefois plus fréquent y>. — Cullen avait bien décrit l'action cardiaque du médicament dans ce passage : Il Les narcotiques, au lieu de se comporter toujours comme sédatifs ou de diminuer l'action du cœur, sont souvent des puissants stimulants pour cet organe, et quand ils commencent à agir, ils augmentent souvent sa force et sa fréquence. » — Enfin, llufeland reconnaissait dans l'opium non seulement un calmant du système nerveux, mais aussi un excitant de l'appareil circulatoire, double pnjpriété qui proteste ainsi contre la célèbre et trop exclusive exclamation de Brown : - Opium, me Ucrcle, non sedal, i
676 VINGT-QUATR1K.MK LKr.ON
lion de l'opium et de la morphine, est due à une action paralysante des vaso-constricteurs ou encore à une action excitatrice des vaso-dilatateurs. 11 suffit de savoir que l'opium et l'un de ses alcaloïdes le plus important, la morphine, sont doués non seulement de propriétés sédatives, mais aussi d'une action cardio-vasculai.c; réelle. Et c'est bien à ce double point de vue que l'opium et surtout les injections morphinées ont un si grand succès contre les attaques angineuscs. Pour combattre celles-ci, la sédation de la douleur n'est pas suffrsante, il faut encore relever l'énergie contractile du cœur, favoriser son travail en diminuant les résistances 2)ériphériques, c'est-à-dire en dilatant les vaisseaux sanguins, en abaissant la tension artérielle. Ces derniers effets sont moins prononcés sans doute qu'avec le nitrite d'amyle, mais ils n'en sont pas moins réels, et il m'a paru nécessaire de les décrire, d'autant plus qu'ils semblaient davantage oubliés. Ai-je besoin de dire que cette action cardio-vasculairc est encore un argument en faveur de la théorie de l'ischémie cardiaque ?
Par conséquent, lorsque l'on n'aura pas de nitrite d'amyle sous la main, ou lorsque celui-ci n'aura pas eu toute son efficacité habituelle, on devra recourir aux injections de morphine à la dose de 1 à 2 centigrammes, sans craindre même d'arriver à des doses plus élevées encore; car, dans les cas de douleur extrêmement violente et atroce, comme l'est celle de l'angine de poitrine, il est à remarquer que les malades supportent impunément des doses assez considérables de morphine, tant il est vrai que la douleur est le meilleur conlre-jjoison de l'opium.
Enfin, pour calmer les attaques d'angine de poitrine extrêmement violentes, on peut avoir recours à Y action combinée des inhalations amyliques et des injections morphinées, comme je l'ai fait plusieurs fois avec un réel succès.
On a cité plusieurs cas de mort rapide ou subite survenant après une injection sous-cutanée de morphine. Or, il s'agit là d'une simple coïncidence, et nullement d'une relation de cause à effet. La mort subite est un fait tellement habituel dans l'histoire clinique de l'angine de poitrine que l'on comprend qu'elle puisse survenir après une injection de morphine ou après des inhalations amyliques, et non à cause d'elles. Les faits malheureux rapportés à ce sujet par quelques auteurs ne doivent pas recevoir d'autre interprétation.
m. TiiAiTEMENT DES CGJii'Lic.ATio.Ns. — Parmi Ics comphcatious, les unes se montrent encore dans l'intervalle des accès dont elles sont indépendantes, les autres surviennent sous leur influence. Les premières sont caractérisées souvent par des accidents dus à la cardio-sclérose et à
Vvisuffisance rénale souvent concomitants; les secondes, par un état syncopal ou encore par les signes de dilatation ou de parésie du cœur.
1° La cardio-sclérose (on sclérose di/strophique du myocarde) est consécutive à l'endartérile coronaire : elle présente, en outre des accidents ansineux, des signes divers que j'ai étudiés dans les précédentes leçons. Elle ne devient une complication réelle qu'à l'apparition des symptômes hyposystoliques. A cette période seulement, les toniques du cœur et la digitale sont indiqués.
2- h' insuffisance rénale est due à l'envahissement du rein par la sclérose, elle est caractérisée par la lenteur d'élimination de toutes les substances toxiques introduites dans l'organisme ou formées par lui, elle se traduit le plus souvent par de la dyspnée d'effort ou par des accidents respiratoires analogues au type dyspncique de Cheyne-Stokes, qu'il ne faut pas confondre avec les accidents angineux. 11 en résulte deux indications thérapeutiques :
a). Favoriser, activer la dépuration urinaire par l'emploi des diurétiques et du régime lacté qui devra être absolu ou mixte, suivant les cas ;
b). Supprimer tous les'aliments qui renferment des ptoma'ines : viandes peu cuites, poisson, gibier, bouillons et potages gras, salaisons, charcuterie, fromages faits. Insister sur le régime végétarien, sur le laitage, sur les œufs et les viandes bien cuites.
Du reste, cette alimentation doit être prescrite même aux angineux indemnes de tout accident d'insuffisance rénale, car je ne suis pas éloigné de croire que le régime carné excessif et que certains états dyspeptiques, dus souvent à des fermentations gastro-instestinales, sont capables de produire dans l'économie des substances toxiques douées d'une action convulsivante sur le système artériel. Il en résulterait deux conséquences : un état habituel de spasme artériel et d'hypertension x^asculaire, deux causes prédisposantes de l'arlério-sclérose, laquelle serait ainsi d'origine alimentaire.
3° Pendant les accès ou à leur suite, l'état sy^icopa/ doit être combattu par les injections de caféine, d'éther ou de camphre, par les applications du marteau de Mayor, les frictions excitantes sur les membres, les injections hypodermiques de trinitrine, et encore par les inhalalions de nitrite d'amyle. On doit proscrire les injections de pilocarpine et de cocaïne, en raison de leur action syncopale.
4'' Lorsque les accès se répèlent au point de devenir subintrants et de constituer ce que j'appelle « l'état de mal angineux », l'indication capi-
laie consiste à soumettre les malades au repos le plus absolu, sur un fauteuil ou au lit, avec la précaution de les faire placer sur leur séant, parce que la position couchée ou horizontale en augmentant la tension artérielle a une tendance naturelle à produire ou à aggraver les accès angineux. Dans la claudication intermittente des extrémités, on arrive souvent à éviter la gangrène par ce repos absolu ; dans l'angine de poitrine à accès répétés et subintrants, on prévient souvent de la même manière la terminaison fatale qui surviendrait inévitablement sans cette précaution.
r>" A la suite d'accès intenses et répétés, le cœur peut être frappé d'un état parélique très grave, se caractérisant par les signes d'une cardiectasie progressive, par l'affaiblissement des contractions cardiaques, par l'abaissement considérable et rapide de la tension artérielle dont l'embryocardie est l'un des effets, par la production d'un œdème pulmonaire aigu, enfin par tous les accidents qui traduisent le tableau symptomatique de l'insuffisance myocarJique. Ici encore, deux indications :
a). Il faut faciliter le travail du myocarde en supprimant tous les obstacles périphériques par l'emploi de la trinitrine et du nitrite d'amyle, des frictions excitantes, etc., qui dilatent les vaisseaux;
h). Il faut agir directement sur le myocarde par l'emploi des toniques cardiaques.
La digitale remplit incomplètement cette indication parce qu'elle agit trop lentement; cependant elle est encore, dans ces cas, le médicament de choix, à la condition d'employer une dose suffisante (trente à quarante gouttes en une fois et pendant un seul jour, de la solution de digitaline cristallisée au millième). La spartéine et les préparations de convallaria sont infidèles. Le sirophantus peut être essayé en raison de son action tonique sur le cœur qui s'exercerait en l'absence de tout phénomène de vaso-constriction.
Tous ces médicaments cardiaques, qui peuvent être indiqués dans les cas de cardiectasie ou de cardioplégie progressive, ont l'inconvénient d'agir trop lentement, lorsque ces accidents prennent des allures aiguës et rapides en menaçant la vie des malades, dans l'espace de quelques jours seulement. On doit leur préférer ou leur adjoindre les injections d'éther et de caféine, ou encore les injections camphrées (une seringue de Pravaz remplie du liquide suivant : 20 grammes de camphre pour 100 grammes d'huile d'olives stérilisée).
G" On peut être amené à pratiquer des oprrationx sur les sténocardiques, sans le secours, ou au contraire avec l'intervention du chloroforme.
Dans le premier cas, l'émotion provoquée par la crainte de la douleur et la douleur elle-même peuvent faire naître des accès ou des syncopes rarement terminées par la mort. Cependant, je rappelle qu'un jour, la simple application d'un cautère à la région précordiale détermina chez un de mes malades un accès angineux avec menace syncopale d'une intensité telle que je crus la mort proche.
Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque le malade doit être soumis à l'anesthésie chloroformique pour une opération douloureuse , on peut être appelé à donner son opinion formelle sur les dangers que peut courir le malade. Or, ces dangers paraissent d'autant plus réels, qu'en l'absence de toute lésion cardio-pulmonaire, le bulbe et le cœur sont exposés, d'après Duret, à plusieurs sortes de syncopes dans le cours de la chloroformisalion :
a. Au début de la narcose, syncope larynf/o-rcflej:e, due à l'irritation des premières voies par la narcose ;
b. Avant la narcose complète, syncope bulbaire par l'inhalation brusque et ;i dose massive des vapeurs ;
f. Dans les dernières périodes de la narcose, syncope toxique par intoxication des centres respiratoires et cardiaques ;
(/. Enfin, la mort peut encore être produite pendant la narcose par un choc traumatique ébranlant des centres nerveux déprimés et incapables de résistance.
Il en résulte que, parmi les affections du cœur, celles qui exposent théoriquement le plus aux lipothymies et aux syncopes contre-indiquent généralement l'emploi du chloroforme. De ce nombre sont l'angor pectoris, les affections aortiques et la cardio-sclérose. Je ne parle pas de la dégénérescence graisseuse, infiniment plus rare qu'on l'a cru jusqu'alors, et qui a dû être souvent confondue avec les scléroses dystrophiques du cœur.
Mais, au point de vue pratique, cette contre-indication des cardiopathies artérielles ou valvulaires à la chloroformisation n'est pas absolue, comme la plupart des auteurs semblent l'avoir érigée en principe.
J'ai observé pendant près de trois ans un malade atteint d'angine de poitrine qui. souSrant cruellement d'une fissure de l'anus, dut subir l'opération de dilatation de cet orifice. Cette opération, malheureusement devenue indispensable, devait se faire dans de mauvaises conditions pour plusieurs raisons : elle devait être pratiquée sur un angineux, et (circonstance aggravante) dans celte région ano-périnéale qui expose à des syncopes assez fréquentes pendant le sommeil chloroformique.
Malgaigne, après avoir perdu un malade du chloroforme pendant cette opération, était arrivé à cette conclusion : « Je ne consentirai à ânes-
(i80 VlNCT-nUATKIÈME LEÇON
Ihésicr un malade devant être opéré de la fissure par dilatation brusque qu'après 1 "avoir prévenu lui ou sa famille des dangers du cliloroforme dans ce cas spécial'. » Nicaise ^ et Guyon ont été également témoins d'accidents inquiétants survenus sur des malades atteints de fissure anale et qui avaient été endormis pour subir l'opération. Duret arrive encore à celte même conclusion : « Si on parcourt notre tableau (relatant 135 cas de morts par le chloroforme avec autopsie), on ne trouvera pas moins de o à G cas de morts subites arrivées sous le chloroforme pour des opérations analogues eC presque insignifiantes, telles que la dilatation pour fissures ou hémorroïdes, incisions de fistules, etc., faites sur la marge de l'anus. »
On voit que, dans ces conditions, l'opération avec le chloroforme était presque contre-indiquée chez mon malade, et cependant elle fut pratiquée en ma présence, sans aucun inconvénient. Il n'y eut aucune menace de syncope, et tout se passa régulièrement.
Néanmoins, dans toutes les opérations faites sur des cardiaques et surtout sur les angineux, il faut administrer le chloroforme avec prudence, d'après la méthode des petites doses administrées d'une façon continue, sans intermittences (chloroformisalion goutte à goutte). Cette méthode convient surtout au\ malades atteints d'affection cardiaque ou aortique, elle constitue le meilleur moyen d'éviter deux sortes, de syncopes : 1° la syncope lari/ngo-ri'flerc due au contact de vapeurs chloroformiques avec les cordes vocales ; 2" la syncope toxique résultant de l'absorption de trop fortes doses de chloroforme.
Par conséquent, lorsqu'on est amené à pratiquer la chloroformisalion d'un angineux, on doit prendre les précautions suivantes ' :
Quoique les chirurgiens ne fassent pas mention de cette précaution, je suis d'avis que, dans loules les chloroformisalions et surtout pour celles qui sont pratiquées sur des cardiaques, sur des aortiques ou des angineux, on doit préparer à l'avance le nilrite d'amyle dont l'action sur les syncopes est si favorable.
Le chloroforme doit être pur, dans un flacon fermé par un bouchon à rainure dans laquelle le chloroforme peut tomber goutte à goutte. 11 faut laisser de côté tous les appareils ou cornets inventés bien à tort pour la chloroformisation, et se servir tout simplement d'un mouchoir plié, pas trop grand, afin qu'il permette la surveillance des différentes colorations
' Malgaigne et Le Fort. Traite de iiiéd. opératoire, 8° édit. Paris, 1887.
* Ntcaise. Danger de la diloroforniisatioii dans le traitement de la lissure à l'anus {Gaz. méd., 1876). — De la cliloroforinisation goutte à goutte (Revue de médecine, 1892).
> lîoNcouR (France médicale, 1887). — LAirnÉ (Acad. de méd., 1882). — Nicaise (loc. cil.). — ScBWAHTZ (Revue gcnér. de clini'jue et de Ihcrajieiili'/ue, 1889).
AXGINE DE rOITniNE 681
du visage. Il faut préparer à l'avance la pince destinée à saisir la langue dans les cas où celle-ci venant à obstruer l'isthme du gosier peut contribuer à la production d'accidents asphyxiques ; mais pour empêcher ou prévenir cet accident, il vaut mieux que l'aide relève le menton avec les deux mains pendant toute la durée de l'anesthésie.
On verse, au début, seulement quatre ou cinq gouttes de chloroforme sur le mouchoir, de façon à en amener progressivement la tolérance; puis, lorsqu'on arrive à la période d'excitation, on emploie des doses plus fortes, dix à quinze gouttes, dans le but de produire la période de résolution. Lorsque celle-ci est arrivée, il suflit de verser le chloroforme goutte par goutte pour entretenir l'anesthésie. Par ce procédé, celle-ci est obtenue en quinze ou vingt minutes, ce que l'on constate par la contraction de la pupille et l'absence du réflexe cornéen. Cependant, malgré l'abolition de ce dernier, il ne faut pas oublier que les réflexes anal, vésical et génital sont les derniers à disparaître, de sorte que, lorsqu'on pratique des opérations sur ces régions, il est nécessaire de pousser l'anesthésie chloroformique assez loin.
Quelques médecins timorés, encore imbus de la crainte exagérée de la chloroformisation dans les aflections cardiaques ou aortiques , endorment incomplètement leurs malades. C'est là une faute très grave ; car il est démontré qu'au début de l'anesthésie, le nerf d'arrêt du cœur, le pneumogastrique, acquiert une grande excitabilité, d'où l'indication de ne jamais opérer dans toutes les affections et surtout dans les affections cardiaques, tant que la période d'excitation n'est pas complètement terminée, d'où le précepte d'éviter encore pendant cette période toute slunulation des nerfs périphériques. Du reste, comme il a été démontré par Paul Bert que l'excitation dans la chloroformisation est due plus à l'irritation des muqueuses qu'à un commencement d'intoxication chloroformique, la méthode de Tadministralion des faibles doses a pour résultat utile déviler ou d'allénuer cette excitation.
En résumé, la chloroformisation n'est pas contre-indiquée chez les cardiaques, les aortiques ou les angineux : il suffit seulement de prendre quelques précautions, d'avoir recours à la méthode des doses faibles et continues, de ne jamais oublier de surveiller très attentivement le pouls, la pupille et la respiration pendant le sommeil, et d'opérer seulement lorsque l'anesthésie est complète et absolue. Cette dernière prescription est sans doute applicable à toutes les opérations, mais elle l'est surtout à toutes celles qui se pratiquent sur les cardiaques.
IV. Mldicxtioxs i.NfTiLES OC n.v.NGEREUSES. — H J' a des médications qui
682 VISGT-OUATRIÈJIE LEÇON
sont sans action sur les accès angineux et d'antres qui sont capables de les aggraver. Cette élude est d'autant plus importante que j'aurai à parler de médicaments encore employés journellement par quelques médecins.
1° Toniques cardiaques. — Les angineux sont presque tous des artéric-scléreux ; à ce titre, ils sont atteints d'hypertension artérielle qui augmente encore au moment de leurs accès. 11 en résulte, à ce moment, une contre indication à l'emploi des vaso-constricteurs et des excitateurs de la tension artérielle. C'est pour cette raison que la digitale et Yerr/ot de seigle produisent parfois de mauvais eiïels dans certains cas que j'ai déjà cités, et auxquels on peut joindre le fait de Stokes relatif à un malade atteint d'une insuffisance aortique avec angine de poitrine, celle-ci « aggravée par la digitale ».
Parmi les toniques du cœur, la spartéine, le convallaria maïalis ont une action nulle sur le syndrome angineux; ce sont donc des médicaments inutiles.
La caféine, dans certains cas, produit des effets favorables, et il en serait de même du strop/iantus, si j'en crois l'histoire d'un malade que j'ai vu, il y a trois ans.
11 s'agit d'un médecin atteint d'angine de poitrine depuis quatre ans: il présente un double bruit de souffle à la base (rétrécissement et insuffisance aortiques), un léger souffle fonctionnel de la pointe dû à la dilatation du cœur, et les signes d'une dilatation de l'aorte. Les accès d'angor présentent ce fait particulier qu'ils sont parfois suivis d'une véritable asystolie ; alors les cavités cardiaques se dilatent, les membres inférieurs s'œdéraatient promptement, et le foie hypérémié augmente de volume. Soumis à la médication iodurée, à la dose de 1 à 2 grammes par jour pendant un an, il vit d'abord disparaître les accès angineux. Mais, après cette dilatation aiguë du cœur qui suivit une attaque angineuse, ce malade prit tous les jours pendant sept mois quatre pilules d'un milligramme d'extrait de strophantus. Non seulement cette administration presque ininterrompue de ce médicament ne produisit aucun accident, mais elle fut suivie, parait-il, de la disparition presque complète des accès angineux. Dans ce cas, auquel Bucquoy' a fait allusion et qu'il a observé de son côté, l'amélioration de la slénocardie peut être tout aussi bien mise sur le compte de la médication iodurée qui a été suivie pendant une année, et il est à présumer que le strophantus a surtout agi comme
' Soc. de Therap., 1SS8.
' liucguOY. Le stroplianliis dans les maladies du cœur {Académie de médecine, 1889).
« soutien » de la fibre cardiaque. Sur deux autres observations citées par le même auteur, j'élimine la première parce qu'elle est relative à un cas de pseudo-angine chez un jeune homme « névropathe à l'excès », et je ne reliens que la seconde, concernant une angine de poitrine chez un sujet goutteux; là encore, l'amélioration aurait été des plus manifestes. De mon côté, j'ai prescrit le strophantus à plus de vingt angineux et si j'ai observé sous son influence l'amélioration de l'état cardiaque, je n'ai jamais obtenu la disparition des crises douloureuses ; comme la digitale et la caféine, le strophantus peut rendre des services chez les angineux, en agissant non sur la sténocardie elle-même, mais sur la fibre cardiaque qu'il soutient et raffermit dans tous les cas où celle-ci, envahie par la sclérose dystrophique, s'alTaibht et devient insuffisante. Il aurait peul-ôlre une supériorité sur la digitale parce qu'il n'augmente pas la tension artérielle au même degré et qu'il ne détermine pas, comme elle, la vaso-conslriction.
2° Belladone. Bicarbonate de soude. — Bretonneau avait autrefois imaginé un traitement consistant dans l'association de la belladone et du bicarbonate de soude. Celte médication est non seulement inutile ; elle peut être nuisible. Elle est inutile, parce que le bicarbonate de soude n'a pas plus d'action sur le processus scléro-athéromaleux que l'acide phosphorique proposé autrefois par Baumes dans le même but. Elle peut être nuisible, parce que la belladone produit une excitation sur le centre cérébral du pneumogastrique et sur les appareils modérateurs intra-cardiaques, d'oïl le ralentissement du cœur, enfin parce qu'elle élève la tension artérielle en déterminant le resserrement des artériûles. A dose toxique seulement, l'atropine détermine des phénomènes opposés : accélération des battements cardiaques, abaissement de la tension artérielle, paralysie des ganglions auto-moteurs du cœur, parésie vasculaire produisant la stase sanguine dans les différents organes.
A juste titre, cette médication est complètement abandonnée.
3" h' électricilé a été indiquée par Laennec, puis en 1821 par Reeder qui proposait « l'emploi d'étincelles électriques à travers la poitrine ». Sous forme de faradisation cutanée de la région précordiale, elle aurait donné quelques succès à Duchenne (de Boulogne), à Ed. Becquerel, Âran et à d'autres auteurs.
Sur deux autres faits rapportés par Duchenne, l'un concerne un malade qui, très amélioré par l'emploi de l'électricité, mourut ensuite subitement, ce qui n'est pas positivement un succès, et l'autre, observé par Aran, est
684 Vl.NGT-OUATRIKME I^EÇON
relatif à une hyslérique, qui aurait sans doute guéri sans l'intervention des courants électriques.
Par conséquent, cette méthode de traitement, infidèle ou dangereuse, est presque toujours contrc-indiquée ; elle doit être seulement réservée dans tous les cas oi^i il y a menace de syncope, mais on ne peut recommander l'électrisalion cutanée de la région précordiale comme une méthode générale de traitement, non seulement parce qu'elle est capable d'exposer à un accident redoutable, à l'arrêt instantané des contractions cardiaques, mais aussi et surtout parce qu'elle ne peut rien contre la douleur et qu'elle est même capable de la provoquer, comme Duchenne (de Boulogne) en a lui-même cité un exemple.
L'électricité, sous forme de courants contimix, loin d'exposer aux mêmes dangers, a produit quelques bons résultats entre les mains d'Eulenburg, de Huebner et de Lœwenfuld. Mais cette médication a été appliquée à une époque où la distinction entre l'angine de'poilrine et les pseudo-angines n'avait pas encore été nettement étabUe, et parmi les observations citées par ces divers auteurs il y en a qui sont relatives à des pseudo-angines. Cependant, j'ai vu en 1879, avec Maurice Raynaud. un malade goutteux atteint d'alTection aortique et d'angine de poitrine, dont les accès douloureux ont été réellement amendés par l'emploi des courants continus, et ils étaient si violents qu'ils faisaient craindre à bref délai un dénouement funeste. Mais ce l'ait, et quelques autres encore, ne sont pas suffisants pour en déduire l'indication d'une médication spéciale.
h'aitiianldtion a été employée pour la première fois par Laennec, qui appliquait deux plaques d'acier fortement aimantées, l'une sur la région précordiale gauche, l'autre dans la partie opposée du dos, de manière que les pôles fussent exactement opposés et que le courant magnétique traversât la partie affectée.
« Ce moyen, ajoute Laennec, a réussi entre mes mains plus souvent qu'aucun autre à diminuer les angoisses de l'angor pectoris et les douleurs cardiaques, et à en éloigner le retour. »
11 s'agit encore, dans ces cas, de pseudo-angines probablement ncvrosiques.
En résumé, les courants faradiques peuvent être nuisibles ; les courants continus sont le plus souvent inutiles.
4° Cocaïne. Inhalations d'oxy/jî-ne. Laschkevitch (Je Kharkow) a vanté les bons effets de la cocaïne dans la stcnocardie. 11 cite quatre observations où ce médicament, administré à la dose d'un demi-grain
ANGI.NF, LIE rOITlUNE 68i
trois fois par jour, fit disparaître en trois jours des accès d'angine de poitrine ; sous son influence, le pouls se ralentissait, devenait plus plein, et la diurèse augmentait.
En même temps, il recommande l'emploi des inhalations d'oxygène qui abrégeraient l'accès et rendraient la respiration plus facile, de sorte que, pour lui, ces inhalation? jointes à l'emploi interne de la cocaïne remplissent au mieux le problème thérapeutique de la cure des slénocardies : supprimer l'accès et l'empêcher de réapparaître'.
11 faut renoncer à celle médication pour deux raisons : les inhalations d'oxygène sont inutiles ; l'emploi de la cocaïne peut être très dangereux.
Les inhalations d'oxygène, employées déjà dès 1813 par Jurine, sont inutiles, et l'on comprend parfaitement qu'elles ne puissent agir assez rapidement pour supprimer un accès. D'un autre côté, on ne saisit pas bien l'indication de « faciliter la respiration », dans le cours d'un syndrome où celle-ci n'est nullement atteinte.
La cocaïne est dangereuse. Elle agit en produisant la vaso-constriclion et l'ischémie cérébrale. On ne saurait trop s'élever contre cette pratique irrationnelle, et j'en ai pour preuve l'histoire d'un angineux qui a failli succombera une syncope après l'injection de 3 centigrammes de cocaïne. Du reste, les observations d'intoxication par la cocaïne démontrent aussi que cette substance provoque des accidents cardiaques dont l'analogie avec les phénomènes angineux est démontrée par ce fait : A la suite d'une injection de o centigrammes pratiquée sur une gencive, un malade présenta les symptômes suivants : pâleur excessive du visage, refroidissement général, état syncopal ; angoisse précordiale avec sentiment d'une fin prochaine ; coliapsus, etc.
La cocaïne (comme la pilocarpine à un moindre degré) prédispose à la syncope, et l'on ne comprend pas qu'elle puisse être jamais indiquée dans une affection où la syncope constitue le principal danger. Du reste, les observations auxquelles je fais allusion annoncent en trois jours la guérison de sténocardies provoquées et entretenues par la sclérose des coronaires ! Passons.
o" Antipiji-ine. Les bons effets obtenus dans le rhumatisnle articulaire aigu par Alexander dès 1884, et dans les névralgies diverses par Komiakoff et Lwoff, par Withe, Katzaourofl Ungar (I880-I886), enfin par G. Sée,
• Laschkevitch. Revue de méd., 1886, et Riissl;at(i, 1880. — Jlrine se servait d'un appareil composé d'une b'rande vessie préparée, ajustée à un tube en cuivre large et court (|ul se terminait par une emboucliure pour s'adapter autour des lèvres et dont le robinet de communication avec la vessie était percé d'une large ouverture pour ne pas gêner la respiration.
devaient en indiquer l'emploi dans les douleurs de la sténocardie. Dernièrement on a vanté les bons effets de ce médicament dans les douleurs cardiaques '.
J'ai moi-même fait usage de l'antipyrine par la voie stomacale (à la dose de 3 à 4 grammes par jour), et par la voie sous-cutanée (à la dose de 30 centigrammes à 2 grammes par jour). J'ai pratiqué ces injections dès 1883 ", comme la Ihôse de mon élève Arduin le démontre, et j'avoue que les résultats ne m'ont pas paru aussi merveilleux qu'on l'a proclamé. Mais il faut faire une distinction importante au point de vue thérapeutique entre l'angine de poitrine et les pseudoangines. Contre les premières, l'antipyrine n'est d'aucun secours, et on doit lui préférer les inhalations de nitrite d'amyle, les injections sous-cutanées de trinitrine ou de morphine, car il importe beaucoup moins de combattre la douleur que l'ischémie cardiaque, comme je ne cesse de le répéter. Contre les secondes, l'élément douloureux est le symptôme capital, et l'on comprend parfaitement que l'antipyrine possède une action efficace qu'il doit à ses propriétés analgésiques.
En résumé, l'antipyrine, comme tous ses succédanés (phénacétine, exalgine, etc.) n'a aucune action favorable sur la circulation, et s'il est vrai qu'elle détermine la dilatation des vaisseaux cutanés et la contraction des artères centrales, elle serait absolument contre-indiquée dans le traitement de l'angine de poitrine. Pour ma part, je n'en ai obtenu aucun effet sérieux.
En tous cas, aux observations très contestables des auteurs, j'oppose ma statistique concernant l'angine vraie. Une femme de quarantesept ans, atteinte de sténocardie artérielle, et que j'observe depuis plus de deux ans, n'a pu continuer l'antipyrine parce que ce médicament a déterminé une vive oppression avec refroidissement considérable des extrémités et tendance à la syncope. Un autre malade que j'ai observé pendant trois ans, depuis l'année 1883, a dû cesser au bout de huit jours l'antipyrine, parce que ce médicament n'avait en rien modiflé l'intensité ou la fréquence des crises, parce qu'il était toujours suivi d'une tendance lipothymique et d'un anéantissement considérable des forces. Enfin, je note encore plusieurs cas oii l'antipyrine a été plutôt nuisible qu'utile, et presque toujours elle m'a paru inutile et même contre-indiquée dans le traitement de l'angine de poitrine coronarienne.
6" Bromure de potassium. — Son efficacité a été exagérée dans le traite-
' Ignatoff. L'antipyrine dans les douleurs cardiaques [Thèse inaiig. de Paris, 1887). Ardiin (Thèse de Paris, J88â).
ANGINE DE l'OlTlUNE 687
ment do l'angine de poitrine coronarienne où l'on ne doit jamais atteindre une dose supérieure à 4 grammes par jour. En effet, les doses plus élevées provoquent assez rapidement un ralentissement avec afTaiblissement des mouvements cardiaques, la contraction des petits vaisseaux, l'élévation de la pression sanguine, et entre mes mains elles n'ontjamais produit les effets excellents vantés par quelques auteurs.
Cependant, parfois les bromures rendent quelques services, et on peut les utiliser surtout dans les cas où l'angine de poitrine coronarienne s'accompagne d'une excitabilité nerveuse qu'il importe de réprimer.
Quelques auteurs vantent l'association des trois bromures comme étant douée d'une action plus énergique. Cette polypharmacie bromurée n'a aucune valeur scientifique, elle modifie les doses du médicament sans les préciser, et je conseille d'av^oir recours seulement au bromure de potassium, ou au bromure de sodium.
7° Chloral. Paraldéhyde. Sulfonal. Uréthane. — Comme hypnotique et anesthésique, le chloral peut être employé dans l'angine de poitrine. Mais on doit tenir compte aussi de son action sur la circulation. 11 provoque en effet un ralentissement très notable des contractions cardiaques, ralentissement qui ne peut être imputé à une excitation des nerfs pneumogastriques, puisqu'il se produit même après la section de ceuxci, ni à une excitation des appareils modérateurs cardiaques, puisque, après leur parésie déterminée par l'atropine, les battements du cœur continuent toujours à se ralentir, mais bien plutôt à une diminution de l'excitabilité des ganglions moteurs cardiaques ou encore à une sorte de parésie du centre vaso-moteur bulbaire (Vulpian).
Ce médicament donne encore lieu à deux phénomènes importants, à la dilatation des vaisseaux périphériques par parésie vaso-dilatatrice et à la diminution souvent considérable de la tension sanguine. Il ne faut cependant jamais oublier que le chloral détermine non seulement un ralentissement, mais aussi un réel affaiblissement des contractions cardiaques, qu'à toutes doses il est un poison du cœur, et qu'il arrête cet organe en diastole ; d'où la contre-indication de son emploi dans tous les cas de dégénérescence ou de débilité du cœur, d'où encore le précepte de ne jamais l'ordonner à doses massives ; aussi les doses de i à 2 grammes en potion ou en lavement sont-elles ordinairement suffisantes.
Malgré sa rapidité et sa sûreté d'action, on n'obtient pas ordinairement des effets comparables à ceux des injections de morphine et surtout des inhalations de nitrite d'amyle, et l'on répond rarement avec lui aux deux indications principales du traitement des accès angineux : calmer la douleur, prévenir la syncope, et pour cela tonifier, exciter le cœur.
08S VINCT-yUATRIÈME LEÇON
J'ai employé la paraldéhyde dans plusieurs cas sans résultat bien précis, ce qui se comprend en raison même de l'inconstance de son action, et de ses propriétés défavorables sur la respiration et sur la composition du sang. Expérimentée sur les animaux et sur le lapin en particulier, elle détermine une diminution de l'acte respiratoire et la mort par asphyxie, phénomènes accompagnés d'un abaissement thermique et d'une réduction de l'hémoglobine d'après Hénocque. Ces résultats ont été confirmés par Davy Rolleston qui, deux fois, a vu survenir de la dyspnée et du collapsus cardiaque après l'administration de ce médicament '.
Quant au sulfonal, je n'en suis nullement partisan, et j'ai démontré que s'il produisait le sommeil à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes, il déterminait au réveil, pendant plusieurs heures, une sensation de lassitude, d'ivresse, d'accablement et de somnolence. C'est pour ces raisons que j'ai dû rapidement en cesser l'emploi chez un angineux, et je le crois avec Scheney - contre-indiqué dans l'angine de poitrine et l'artério-sclérose en général.
Du reste, c'est un médicament qui agit lentement, une heure ou deux après son administration, et en le supposant même complètement inoffensif dans la plupart des cas, il manquerait complètement son effet contre le syndrome angineux qui, le plus souvent, disparaît en moins d'un quart d'heure.
Même réflexion pour l'iiréthane ou carbamate tïélhijle qui, à la dose de 2 à 4 grammes, peut bien déterminer un sommeil calme et paisible, sans troubles digestifs ou céphaliques consécutifs, mais dont l'action est souvent lente et infidèle.
8° Sels de potasse. — On connaît leur action défavorable sur la fibre cardiaque, et j'ai déjà dit que, dans tous les cas où l'on doit prescrire les iodures pendant longtemps, il faut substituer le plus souvent l'iodure de sodium à l'iodure de potassium. Cette proscription des sels de potasse est d'autant plus logique que presque tous les angineux sont arlério-scléreux, et qu'à ce titre ils sont atteints d'insuffisance rénale. Dès lors, les reins fonctionnent mal, ils éliminent incomplètement tous les poisons venus du dehors ou formés par l'organisme, et il en résulte ce précepte de thérapeutique :
Il faut employer avec une grande circonspection tous les médica-
' Davy Rolleston. PractiCioner, 1888.
2 SciiE.NEY [Therap. Monalshefte, 1888).
raents dont la rétenlion dans l'économie peut à la longue déterminer des accidents toxiques. Cependant, celle proscription, en ce qui concerne surtout riodure de potassium, n'est pas absolue.
9" Emissions sanijiiines. — Elles ont été mentionnées de tout temps dans le traitement des accès angineux. Au siècle dernier, à coté d'Heberden qui en proscrivait l'emploi, il faut citer Parry, Percival et Wall, qui en vantaient les bons effets. Plus tard, Joseph Franck recommandait les évacuations sanguines, parce qu'il considérait l'angine de poitrine comme « le résultat d'une congestion de sang vers le cœur, congestion finissant par intéresser les nerfs cardiaques et phréniques ». Peter pose l'indicalion suivante : « Dans le cas oîi, indépendamment de la douleur, il y a une dyspnée suffocante, une saignée générale n'a rien de téméraire. »
Je veux bien l'admettre ; mais alors quand il y a « dyspnée suffocante )>, il ne s'agit plus d'angine de poitrine. Celle-ci est le résultat d'une ischémie cardiaque, et l'on ne s'explique pas alors les bons effets des émissions sanguines. Elles peuvent bien combattre avec succès les poussées d'aortite aiguë ou subaiguë, mais elles sont inefficaces ou insuffisantes pour triompher des accès angineux. Elles doivent même être condamnées pour les raisons suivantes :
a. Parce qu'elles cherchent à combattre une fluxion ou une congestion du cœur ou de ses plexus nerveux, qui peuvent bien exister dans certaines formes de pseudo-angines, mais qui font déiaui dans le svndrôme de Rougnon-Heberden ;
b. Parce que leur action est tardive, lente à se produire. L'application de sangsues, de ventouses scarifiées, etc., est relativement longue pour un accident qui menace si rapidement la vie, et le malade a ainsi le temps de succomber pour la plus grande gloire d'une théorie !
c. Les émissions sanguines, comme les révulsifs sur la paroi précordiale, peuvent prévenir, dans une certaine mesure, les accès angineux en combattant les poussées d'aortite, mais elles sont incapables de (juérir les accès eux-mêmes.
Quant aux émissions sanguines générales, elles peuvent provoquer ou favoriser la syncope ; pour cette raison, elles doivent être absolument condamnées dans une maladie qui a déjà une tendance si naturelle à présenter cette terminaison. Les améliorations obtenues par les saignées concernent pour la plupart des angines fausses. En résumé, comme le disait si judicieusement Trousseau : « Bien qu'elles aient été conseillées par les médecins les plus recommandablcs, par Laennec lui-même, les
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saignées du bras, les applications de sangsues à l'épigastre ou à la région précordiale, me semblent tout au moins irrationnelles. »
10" Inhalations chlovoforimques. — Elles ont été recommandées chez les angineux, par Carrière d'abord, Friedreich et Balfour ensuite. Vergely (de Bordeaux *) a affirmé que ces inhalations dans l'angine de poitrine rendent les plus signalés services. « En arrêtant, dit-il, les excitations dont le plexus cardiaque est le siège, et qui, en stimulant outre mesure les mouvements du cœur, menacent de l'arrêter, comme font les décharges électriques multipliées et rapides sur cet organe, l'anesthésique suspend l'excitation de la sensibilité ou tout au moins la modère et en évite les terribles conséquences. »
C'est là une théorie ; mais elle a le tort d'être incomplète ou erronée, car elle ne vise que la douleur et ne s'appuie que sur deux faits, tous deux terminés par la mort ; et si, dans le premier de ces faits, le malade a éprouvé quelque soulagement sous l'influence des inhalations chloroformiques , dans le second, au contraire, on fut obligé de les cesser, à cause de l'état de malaise qu'elles produisaient.
Malgré ces insuccès, je ne conclus pas à la contre-indication absolue du chloroforme ; mais je ne vous engage à l'employer que dans les cas oîi les inhalations de nilrite d'amyle et les injections de morphine ont complètement échoué. Alors, il faut y recourir en prenant les précautions ainsi exposées par Vergely :
« Cette inhalation chloroformique doit être très courte, puis réitérée après deux ou trois inspirations à l'air libre ; on répète la mênie manœuvre à plusieurs reprises, de façon à éventer, pour ainsi dire, le malade avec cet air chloroformé. La main sur le pouls, les yeux fixés sur la physionomie du malade, on suit les effets de l'inhalation. »
Dans ces conditions, il est certain que celle-ci offre moins de danger; mais les inconvénients de cette médication ne sont pas suffisamment compensés par ses avantages.
11° Moyens divers : inhalations cliHIier ; etc. — Je ne cite que pour mémoire : \es inhalations cré/hn- que Romberg recommandait au moment des accès et qui échouent toujours dans l'angine coronarienne ; l'ingestion de fragments de glace et l'emploi du froid, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur, que le même auteur vantait dans quelques cas ; l'immersion du bras (jaiiche douloureux dans de l'eau bien
' Carrière {Bull, de Ihérap., 1852). — FniEURKicii. Traité des maladies du cœur, édil. française, 1873. — Balfour {Clin, lectures of i/ic Itearl and «o;7a, 187(i). — Vercely. Sur l'emploi du chloroforme dans les alTections cardiaques (Soc. méd. des liôp., 1880).
chaude, moyen indiqué autrefois par Blackall et Morgagni ; les applications d'eau très chaude à 50° sur la paroi précordiale ; les bains chauds, généraux ou locaux prescrits par Leyden ; la métallothérapie ; les applications de terre (jlaise sur la paroi précordiale, etc. '.
Ces divers moyens sont tous infidèles ; ils ont pu être recommandés dans un temps où la distinction capitale de l'angine coronarienne et des pseudo-angines n'était pas encore nettement établie. Mais aujourd'hui, ils ne sont applicables et ne réussissent que dans les sténocardies fausses.
J'ai terminé l'étude thérapeutique de l'angine de poitrine en particulier et des cardiopathies artérielles en général. Il me semble utile de la faire suivre des considérations suivantes :
Quand un obstacle siège dans une machine, l'ouvrier, s'il ne le trouve pas dans le jeu des soupapes, dans le piston ou dans le corps de pompe, s'empresse de le chercher dans les tubes de conduite ou de canalisation. Jusqu'ici, le médecin n'avait qu'une préoccupation presque constante dans les diverses maladies du cœur : la recherche des lésions oriflciclles et la constatation des souffles valvulaires. Or, dans l'angine de poitrine et dans les cardiopathies artérielles, l'obstacle n'est pas aux valvules, mais dans les vaisseaux du myocarde, à l'extrémité du courant circulatoire, et c'est à le vaincre que doivent concourir tous nos efforts. Notre outillage thérapeutique peut y parvenir par une hygiène bien entendue et par l'emploi de médicaments ayant pour but et pour effet de rendre aux vaisseaux la perméabilité qu'ils ont perdue.
A celte période, chercher à exciter directement le cœur par la digitale ou les toniques cardiaques-, serait aussi illogique que si un ouvrier voulait exercer une forte pression sur le' piston de sa machine pour triompher d'un obstacle situé à la périphérie. En cardiothérapie, les mêmes principes doivent nous guider : il ne faut pas se contenter de constater
' SoKOLOFF. Emploi de calaplasmes d'argile humide sur la paroi précordiale dans les attaques anginetises [Botkin's Weekly ined. Gaz., 1881). — Sli'iiLUEiiGEFt. Memorabilien. Heft. 3.
' K. Bettklheim iXeilschr. f. Klinische nicd. Band XX, 1892) vient de démontrer, après tant d'autres, que la compression de l'artère coronaire antérieure donne lieu à l'afTaiblissemcnt du ventricule gauche qui produit ensuite l'œdème pulmonaire. C'est la confirmation expérimentale de mes recherches clini(|ues qui m'ont démontré l'existence d'un ccdème pulmonaire presque chronique et précoce dans les cardiopathies artérielles el cliez les vieux angineux. Alors, la digitale n'est pas contre-indiquée, puisqu'il s'agit d'une forme spéciale de Ihyposystolie placée sous la dépendance de l'alTaiblissement du ventricule gauche du lui-même à l'insuffisance de son irrigation sanguine. Plus tard seulement, survient l'asystolie ultime (asystolie bi-ventriculaire), due à l'asthénie et à la dilatation des deux ventricules. \ ce sujet, il est juste que rappeler que Desplats (de Lille) et son élève. Vax IIelverswvx (Thèse de Paria, 1889), ont bien étudié les symptômes différents de l'asystolie du cœur gauche et de l'asystolie du cœur droit.
un obstacle, il faut savoir en discerner la nature et le siège pour ralteindre plus sûrement ; il faut encore se rappeler, comme Marey l'a si bien dit, que « l'élasticité des artères économise le travail du cœur ». Elle n'augmente ni la production, ni la quantité de ce travail, mais elle l'utilise et ne le laisse pas perdre. Comme cette élasticité est profondément atteinte dans toutes les lésions artérielles, dans Fendartérite en particulier, le rôle du thérapeute consiste, dans les diverses cardiopathies artérielles dont l'angine de poitrine n'est- qu'une émanation, à soulager ou alléger le travail du cœur. Tel est le principe de Yartériothérapie dans les maladies de cet organe.
Ainsi, se trouve justifiée la thérapeutique que j'ai proposée contre l'angine de poitrine. Il faut sans doute combattre la douleur ; mais, avant tout, il faut diriger la médication contre l'artério- sclérose dont le développement prépare la dégénérescence du muscle cardiaque, contre la lésion coronaire, et surtout contre l'ischémie cardiaque qui constitue le principal et le seul danger de ce redoutable syndrome. J'ai longuement insisté sur les bases de ce traitement, heureux si, après avoir montré l'importance de la distinction clinique et nosologique de l'angine de poitrine et des pseudo-angines, j'ai pu faire partager ma confiance dans la curabilité de la première de ces affections, qui jusqu'ici avait fait le désespoir des médecins et des malades, et dont l'étude n'était qu'une décourageante « méditation sur la mort ».
