V. TuAiTEMEis'T. — 11 diffère suivant les cas

r Quand l'angine de poitrine tabagiqueest liée à la sclérose coronaire, elle est justifiable du traitement que je vous ai exposé dans la dernière leçon ;

2° Quand elle résulte d'un état spasmodique des coronaires, il suffit souvent de la suppression absolue du tabac pour amener la disparition rapide et complète des accès.

3° Quand elle est due à la dyspepsie nicotinique, c'est celte dernière qu'il faut avant tout combattre ;

La suppression complète et définitive du tabac doit être imposée d'une façon générale à tous les angineux.

Quelquefois cette suppression n'est pas suffisante, il faut encore, combattre les accès lorsqu'ils se produisent. Vous y arriverez par les inhalations de nitrite d'amyle, et aussi par la prescription quotidienne de huit à dix gouttes de la solution alcoolique au centième de trinitrine, ces deux médicaments possédant, par le fait de leurs propriétés vaso-dilatatrices, une action remarquable sur la forme de sténocardie due à la vaso-constriction des coronaires.

VI. — V alcoolisme dont vous connaissez l'action sur le système artériel, et le tabagisme que je viens d'étudier, peuvent donner lieu à des accidents angineux. Pour ces deux intoxications, la démonstration est faite depuis longtemps. En est-il do même pour d'autres causes toxiques ou infectieuses ? C'est ce que nous allons vuir.

Ver//otisme est sans doute, par suite do l'action vaso-conslriclive du seigle ergoté, caimble de produire quelques manifestations angineuses; mais la question reste en suspens; et si Nesley Mills a observe des accidents douloureux ressemblant à l'angine de poitrine après une applica-

ANGl.NKS DE POITKINE TOXIQIKS Ti5

lion locale d'ergotine, ce fait est insuffisant pour démontrer Texistence d'une slénocardie crgolique.

Il en est de même de V impaludisme aiyn qu'on pourrait bien accuser, par analogie, de produire des ischémies viscérales ou cardiaques, puisqu'il donne lieu si souvent à des troubles vaso-moteurs et à la syncope locale des extrémités. Je n'ai pu trouver à ce sujet qu'une seule observation', dans laquelle les attaques d'angor pectoris survenaient après les frissons de l'accès de fièvre chez un paludique atteint de la maladie de Raynaud. Mais, cette observation est sujette à contestation, puisque le malade présentait « un bruit de souffle systolique assez râpeux ». Or, à ce sujet, il suffit de vous rappeler que Yimpaludisme chronique prédisposant dans une certaine mesure aux dégénérescences artérielles, peut ainsi donner lieu, quoique rarement, à la production de lésions coronariennes. Mais, dans ce cas, l'angine de poitrine ne procède pas directement de l'impaludisme puisqu'elle est due à l'altération artérielle.

L'angine de poitrine dans l'empoisonnement par ïoxt/de de carbone attend encore sa preuve, quoique J. Renaut (de Lyon) ait vu survenir sous cette influence des troubles passagers du muscle cardiaque (palpitations, faux-pas du cœur, tendance à l'état syncopal, etc.), et des accidents ressemblant d'assez loin à l'angor pectoris '.

Il n'en serait pas de même de l'influence du ihé, et dès 1817, Percival rapportait une observation suivie d'autres faits signalés ensuite par Stokes '.

J'ai observé, pour ma part, deux cas d'angine de poitrine chez des malades faisant abus du thé :

M™^'S ., âgée de trente ans, de cotislilutLon lyniphaliqiie, aurait présenté, il y a trois ans, quelques accidents du coté de la poitrine caractérisés par des bronchites répétées et une toux fréquente. Plusieurs médecins consultés à l'étranger, en Allemagne, en Espagne et en Angleterre où la malade s'est trouvée successivement, ont été d'un avis différent, les uns admettant une tuberculose au premier degré et à droite, les autres soutenant qu'il n'y avait aucuue trace d'aU'ection tuberculeuse. En tout cas, je ne constatai au mois d'avril 1886, aucun signe permettant d'affirmer l'existence d'une tuberculose conunençante. Ce qui tourmente le plus la malade, c'est 'l'existence,

' Moi usni-. Etude clinique sur l'aspliyxie locale des extrémités et sur quelques autres troubles vaso-moteurs dans leurs rapports avec la lièvre intermittente {Arch. de ntàj. navale, 1880).

' lÎESAiT. Contribution à l'Iiistoire de quelques cardiopathies d'origine anoxémique (stéatose cardiaque, anyinc de poitrine, etc.) [Lijon médical, IX.SO).

' Edward Percival. Quelques remarques sur les effets médicamenteux et délétères du llié vert (Dublin Hospilal Itcporls, 1817). — Stokes (toc. cil.).

depuis plus de deux ans, d'accidents exlrêmemenl douloureux qui surviennent de la façon suivante : subilenienl, sous rinfluencc d'une éniolion, ou encore d'une façon spontanée, pendant le jour et le plus souvent pendant la nuit, elle est prise de folles palpitations « à lui rompre la poitrine » , à un tel point que la paroi précordiale paraît violemment soulevée en masse, puis une douleur extrêmement vive commence à la pointe du cœur sous le mamelon, remonte vers le sternum, irradie au cou, à la face, et de là se dirige vers le bras gauche où elle ne dépasse pas le coude ; la malade alors, en proie à une vive angoisse, se soulève, se penche en avant, et attend pendant quelques minutes que l'orage se calme. La face se couvre parfois d'une sueur froide, 'devient très pâle, et les extrémités se refroidissent. Ces accès se sont produits un très grand nombre de fois, presque tous les jours ou tous les deux jours, depuis deux ans.

L'examen du cœur et de l'aorte est absolument négatif, et les deux pouls sont normaux et égaux. Cette dame n'est ni nerveuse, ni rhumatisante. C'est alors que, recherchant dans ses antécédents héréditaires ou personnels, pour bien connaître l'origine de ces accidents cardiaques, j'appris qu'elle faisait depuis près de deux ans et demi un abus de thé très fort qu'elle prenait à la dose de six à huit tasses par jour. Pensant que cet excès pouvait être la cause de ces attaques angineuses, j'ordonnai pour seule prescription de cesser l'emploi de cette boisson. Après quinze jours, les accès avaient complètement disparu, et aujourd'hui la septembre 1886, la malade ne conserve plus que le souvenir des attaques passées.

M""' B..., âgée de quarante-six ans, sans antécédents névropathique ou rhumatismal, sans aucune trace de lésion aortique ou cardiaque, vient me consulter pour des palpitations extrêmement violentes qui surviennent dans la journée ou la nuit, le plus souvent d'une façon spontanée, avec douleur à la partie moyenne du cœur, se propageant jusqu'au cou et à l'épaule gauche. L'angoisse est peu marquée. J'apprends qu'à l'occasion des visites du jour de l'an, cette dame avait bu quotidiennement depuis quinze jours trois ou quatre tasses de thé assez fort, et qu'elle avait continué depuis cette époque jusqu'au mois d'avril à prendre quatre à cinq tasses de thé pendant ses visites, à cause de la coutume du lea (ive o'clock. Je lui fis supprimer cette habitude et tous les accidents disparurent.

Ces observations ne sont pas absolument concluantes. Je commence par les miennes : elles sont relatives à des femmes, et par conséquent, on peut toujours et on doit discuter l'influence d'un état névropathique primitif, ou d'une névropathie secondaire produite par le théisme, et devenant ainsi la cause indirecte d'accidents pseudo-angineux.

Ce qui le prouve, c'est que dans une de ses observations, Stokes insiste sur l'existence d'accidents névropathiques rappelant ceux de ragoraphobie : « Le malade ne pouvait marcher sur un terrain uni, au point que, pour traverser la ville, il était obligé de se tenir aux barreaux qui bordent le chemin », et cependant il pouvait gravir ou descendre à la course les montagnes les plus accidentées.

ANGINES DE POITIIINE TOXIOLES 717

Quant aux observation? de Harvey et de Percival, elles sont encore sujettes à contestation; car on y lit que les malades ont eu ces crises angineuses « après avoir absorbé plusieurs tasses de thé vert », et Ton peut dès lors incriminer l'état gastrique.

Néanmoins, l'abus du thé, plus que celui du café, est capable de déterminer des troubles cardiaques parmi lesquels des palpitations extrêmement violentes et pénibles occupent la première place. Ces palpitations sont du reste notées dans beaucoup de ces observations, et dernièrement Potain attirait comme moi l'altenlion sur ce point :

« J'ai vu, dit-il, un confrère sujet h des palpitations fréquentes, énergiques, intenses, presque continues, qui avaient l'ait croire à une afTection cardiaque. C'est à ce point que le jour où je le vis, il venait ne me demander qu'une chose : combien il lui restait de temps à vivre. Je l'auscultai. Xe trouvant pas de le'sions cardiaques capai^les d'expliquer les symptômes dont se plaignait le malade, je songeai à des palpitations indépendantes d'une lésion organique, et je cliercliai dans l'histoire du malade si je ne rencontrerais pas une circonstance capable de les expliquer, tlomme il n'y avait pas l'ombre d'une maladie nerveuse, je recherchai si je ne trouverais pas l'explication désirée dans l'hygiène suivie par le malade, (l'est alors que j'appris qu'il faisait ha])ituellement un usage excessif du thé. Le thé fut supprimé et la maladie du cœur disparut '. »

Le thé renferme près de 2 pour 100 de caféine, tandis que le café n'en contient que 0,20 ou 0,80 pour 100, 1.') pour 100 d'acide tannique, au lieu de 5 pour le café, li est probable que l'action physiologique du llié est due, non seulement à la caféine, mais aussi et surtout à l'essence qu'il contient. Dans tous les cas, la caféine du café est absolument analogue à la caféine ou théine du thé, et l'une n'a pas une action plus forte que l'autre, contrairement à l'opinion de quelques auteurs.

Chez les dégustateurs de thé en Amérique, Morton (de New-York) a, (lés 1879, constaté les signes d'un véritable empoisonnement caractérisé par de l'excitation cérébrale, de la céphalalgie, un sentiment d'augmenlation des forces; puis bientôt, par des accidents de dépression, par de l'affaissement mental, de l'insomnie, des terreurs, des hallucinations de l'ouie, l'augmentation de la diurèse et la dyspepsie. De son côté, William Bullard (de Boston), revenant encore sur cette question, confirmait ces dernières recherches, et signalait chez les buveurs de thé (par profession ou par passion) l'existence de troubles psychiques , d'altérations fonctionnelles de la sensibilité et de la motilité, de troubles gastro-intestinaux, et d'un état neurasthénique des plus prononcés.

' Semaine médicale, 1884.

Tous ces accidents, bien mis en relief par Eloy', ne pcuvenl-ils pas èlre invoqués pour expliquer la production des accès angineu\ ? Il en résulterait que ceux-ci seraient produits indirectonent par le thé, et seulement à la faveur de la neurasthénie et des troubles dyspeptiques qu'il détermine.

Il en serait de même pour le cafi', et Gueilliot (de Reims)-, dans ses études sur le « caféisme chronique », n'a pas noté, plus que moi, l'existence de crises angineuses. Mais, -comme l'abus du thé, le caféisme chronique aboutit le plus souvent à des symptômes de dyspepsie, de nervosisme, à des névralgies diverses, à une excitation cardiaque caractérisée par de violentes palpitations augmentées encore par l'état anémique des sujets, à des secousses musculaires et à du tremblement. Dans ces conditions, je ne serais pas étonné de v^oir signalée un jour l'exis^ tence de crises ^j.s-p^flfo-angineuses; mais alors, celles-ci ne relèveraient qu'indirectement de l'intoxication caféique à la faveur de troubles gastriques et névropathiques produits par celte dernière.

Je vous ai montré dernièrement un malade qui absorbait depuis deux ans, près d'un demi-litre d'infusion de café par jour. II en était résulté un état névropalhique très accusé, et l'existence de palpitations douloureuses très intenses, s'accompagnant le plus souvent d'une sensation d'angoisse cardiaque. — De son côté, Max Cohn' a observé un cas de caféisme aigu chez un malade qui avait fait usage d'une infusion de 80 grammes de graines torréfiées de café. Deux heures après, survinrent des vertiges, de la céphalalgie, un tremblement généralisé, des palpitations aiïffoissautes, des nausées et des vomissements, des rougeurs de la face, une angoisse précordiale sans irradiations douloureuses; le pouls était à dOO, très plein; les battements du cœur étaient normaux, et le malade éprouvait de fréquents besoins d'uriner.

Que conclure de tous ces faits ? C'est qu'il s'agit le plus souvent d'accidents pseudo-angineux; c'est que l'étude de ces angines toxiques constitue encore un chapitre d'attente. Il n'y a d'exception que pour les angines tabagiques, dont je vous ai prouvé l'existence réelle, et dont je vous ai tracé les caractères cliniques.

' Ch. Eloy. I.a maladie des buveurs de thé (Union méd., 1888).

' GrciLLiOT (de Reims). Union mcdicals et scienlifique du \ord-Esl, 1885, et Revue 'jénérale de clinique et de t/iérupeutique, 1888. ' Max Cohn. [Tiicrap. monatsliejle, 1889.)

VINGT-SIXIEME LEÇON PSEUDO-A'NGINES NÉVROSIQUES

(névralgies cardiaques, PRÉCÛRDIALGIES, CARDIAIGIES C A RDIAC ALGIES, CARDIODYMES

DifTérences séparant Tangine coronarienne des pseudo-angines des hystériques, des neurasthéniques, des dyspeptiques, etc. // n'y a qu'une angine de poitrine, toutes /t's antres sont fausses.

I. Pseudo angine de poitrine hystérique. — Deux observations mises en opposition : l'une, concernant une angine coronarienne, l'autre une pseudo-angine hystérique. L'angine hystérique peut se rencontrer dans les quatre circonstances suivantes :

1" Angor Iiyslérique chez l'homme. — Observations.

2» Angor hystérique, première manifestation de la névrnse. — Exemples d'hystéries à début viscéral (débuts gastrique, pulmonaire, cardiaque). Caractère périodique et nocturne de certaines manifestations hystériques. — Exemples d'hystéries viscérales débutant par le cœur et par un accès pseudo-angiueux.

3" Angor hystérique chez les cardiaques et les aortiqiies. — Caractères cliniques permettant de reconnaître une pseudo-angine hystérique chez un malade atteint d'afTection cardio-aortique.

4° Angor hystérique ch?z les cardiaques héréditaires. — L'hérédité crée dans les organes des loci minoris resistcntise.

b" Angor pectoris dans le cours d'une hystérie confirmée. — Observations. Diagnostic. — a). Angine coronarienne fréquente ii l'âge de l'artério-sclérose, après quarante ou cinquante ans. Angine fausse des hystériques pouvant exister dès l'âge de six ans :

b). Angine vraie plus fréquente chez l'homme ; Angine fausse hystérique, plus fréquente chez la femme ;

c). Dans l'angine vraie, provocation des accès par tout acte nécessitant un cfForl ; dans l'angine fausse, spontanéité des accès, lesquels sont souvent périodiques, nocturnes, revenant à la même heure ;

d). La pseudo-angine hystérique pi-esquë toujours alliée à d'autres syniptômes névrosiques : ancsthésie de l'épiglotte, hémianeslhésie, hypéresthésie ovarienne. Les crises sont souvent précédées, accompagnées ou suivies de symptômes névropathiques;

e). Forme vaso-motrice fréquente dans la pseudo-angine hystérique ;

/■). Forme névralgique ;

g). Forme mixte, névralgique et vaso-motrice ;

h). Caractères de la douleur : sensation de distension du cœur, d'un cœur trop gros. Souvent longue durée des accès. Attitude différente des malades dans l'angine vraie et les pseudo-angines ;

i). Dans Tangine vraie, c'est l'ischémie du myocarde, c'est la lésion artérielle qu'il faut combattre, la douleur n'est qu'un élément secondaire. Dans l'angine l'aiisS'', la douleur du plexus cardiaque est le l'ait dominateur;

j). (jravité souvent inexorable de l'angine vraie qui peut tuer sans douleur; bénignité de la pseudo-angine qui ne tue jamais, même avec les plus violentes douleurs. — Alédication artérielle daus le premier cas ; médication antinévralgique ou antiiierveuse dans le second.

!I. Pssudo-angine de poitrine du goitre exophtalmique. — Caractères cliniques semblables à ceux de la pseudo-angine de poitrine hystérique, le goitre exophtalmique étant une névrose généralisée, proche parente de l'hystérie, et non une névrose cardiaque. — Possibilité d'angine coromirienne dans le goitre exophtalmique, due aux lésions de l'aorte et des artères cardiaques.

III. Pseudo-angines de poitrine dans la neurasthénie et le neuro-arthritisme . —

Exposé clinique de la neurasthénie; ses relations étroites avec l'arthritis. — Pseudoangine neurasthénique ou neuru-arthrilique par névralgie ou névrite du plexus cardiaque; tableau du diagnostic entre l'angine artérielle et la pseudo-angine nerveuse. Observation d'angine coronarienne compliquée de pseudo-angine névralgique ou névritique. — Exemple de zona aorlique.

IV. Pseudo-angine de poitrine dans l'épilepsie. — Erreurs de diagnostic. Conclusion : L'aivjine de poitrine n'est pas une manifestation de l'épilepsie.

T.uiLEAU DiAG.NOSTinuE de l'angiue vraie et de la pseudo-angine hystérique.

TiiMTEME.NT. — Injections de morphine, inhalations d'élherou de chloroforme dans la forme névralgique ; inhalations de nitrite d'amyle dans la forme vaso-motrice. Trinitrine. Frictions excitantes sur les membres. Chloral, bromure, aconitine, courants continus, hydrothérapie. Préparations de quinine. Pulvérisations d'éthcr ou de chlorure de méthyle sur la colonne vertébrale dans l'hystérie compliquée d'irritation spinale. Cautérisations ponctuées sur le trajet du rachis. — Traitement hydrominéral. Traitement moral, suggestion, changement de milieu, isolement.

Il y a une angine de poitrine qui se termine presque toujours par la mort subite ; il y a des pseudo-angines ' qui se terminent presque toujours par la guérison. La première, d'origine coronarienne, ne guérit que par l'intervention d'une médication appropriée, s'adressant cala lésion artérielle; les secondes, qui n'ont de l'angor pectoris que l'apparence, guérissent spontanément, malgré la médecine et les médecins, en l'absence de toute médication, ou encore au moyen de médications différentes visant les causes nombreuses et variables qui en provoquent les accès .

C'est ce que je veux vous démontrer en étudiant les caractères clini-

' Voii'i un point d'histoire qni n'est pas sans intérêt :

Le mot - pseudo-angine » a été employé pour la première fois en 1846 par Laktiguf., qui avait établi une distinction imporlante entre la névralgie des nerfs cardiaques ou angine de poitrine, et la névralgie du nerf pneumogastrique ou pscucto-angine dilTérant de la première « par le caractère de la douleur, par les étoulTements dont elle s'accompagne, par la persistance des accès, etc. ■.

Celte distinction est bien subtile, d'autant plus que l'auteur écrit ensuite : « Dans l'angine de poitrine, la névralgie ne reste pas bornée aux nerfs cardiaques; elle ne tarde pas à s'étendre, mais sans conserver son caractère aigu, aux parties ascendante et descendante du pneumogastrique; de là, gêne de la respiration, malaise, engourdissement après le paroxysme; disparition lente et non plus soudaine des attaques, etc. »

PSEUDO-ANGINES NÉVROSIQUES 721

ques des anginoïdes nerveuses (névrosiques ou réflexes). Vous verrez ainsi que les symptômes angineux des Iiyslériques, des neurasthéniques, des dyspeptiques et des arthritiques ditfèreut à tous les points de \Uti de l'angine coronarienne, ou maladie de Rougnon-Heberden.