BRUITS DU COEUR

le point de vue qui nous occupe , ils peuvent se réduire à quatre. Dans le premier système , les bruits sont expliqués par la contraction et la dilatation active des ventricules (M. Marc d’Espine), ou par la contraction alternative des ventricules et des oreillettes (Laënnec). Dans le second système , les bruits du cœur sont attribués au frottement du sang, soit contre les parois ventriculaires seulement (M. Hope) , soit au frottement contre les parois ventriculaires pour l’ün des bruits , et contre les parois artérielles pour l’autre (M. Pigeaux). Dans un troisième système , c’est au double choc du cœur contre les parois adjacentes de la poitrine , qu’il faut rapporter le double bruit du cœur. Dans le quatrième et dernier système enfin , la cause du phénomène est placée dans le jeu des valvules.

1° Discussion du premier système ou du bruit de crmtraction musculaire.

Pour comprendre ce système dans lequel le double bruit du cœur est considéré comme un produit de la contraction musculaire elle-même, il faut avoir une idée de çe qu’on bruit musculaire (i). Je suis donc obligé d’entrer dans quelques détails à ce sujet.

Les premiers observateurs qui se soient livrés à des rechercha expérimentales approfondies sur le laruit musculaire , sont MM. Woliaston en Angleterre (2) , et Erman en Prusse (3). Grimaldi, avant eux, avait toutefois signalé un des phénomènes qu’ils rapportent à ce bruit, savoir celui qui a lieu dans l’expérience de l’obturation de l’oreille

(1) Ainsi que j’ai dit précédemment, Laëpnec ne s’est point prononcé d’une manière explicite sur la cause des bruits normaux du cœur. Mais il résulte évidemment de ses recherches sur le bruit musculaire, qu’il plaçait dans les contractions du cœur la cause immédiate du tic-tac de cet organe.

(2) Voy. Transact. philosophiques pour l’année 1810.

(3) Gilbert’s annalen fur phisick , ann. 1812, tom. I, pag. 19.

PHYSIOLOGIE DU CŒUR

avec le pouce. Grimaldi attribuait ce bruit à V agitation des esprits animaux qui courent ça et là perpétuellement , explication qui n’en est pas une aujourd’hui.

Voici, d’après Laënnec, les expériences de MM. Wollaston et Erman. i° Si l’on applique l’oreille sur le poignet d’un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout-à-fait analogue à celui d’une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse , le bruit disparaît entièrement. Si elle augmente , les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes. Si, au contraire, l’intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares, et leurs intervalles paraissent plus longs. 2° Si , l’oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d’une densité moyenne , comme un coussin de cuir ou un livre broché , on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir , on obtient absolument le même résultat (i).

MM. Erman et Wollaston conclurent de leurs expériences, que la contraction musculaire se compose de reprises et d’intermittences successives ; que cette succession est d’autant plus rapide que la contraction est plus intense, de sorte que l’on peut déterminer exactement son degré d’énergie à l’aide d’une montre à secondes.

Laënnec a répété plusieurs fois les expériences de MM. Erman et Wollaston sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de ma-

(1) Pour entendre le bruit dont il s'agit, il suffit de serrer fortement les mâchoires lorsqu’on est couché , l’oreiile appuyée sur un oreiller ordinaire. Quant à la première expérience , il n’est pas besoin d’appuyer l’oreille sur le poignet d’un autre, puisque l’on a son propre poignet à sa disposition. Elle réussit très bien, faite de la manière suivante: appuyez le coude sur une table ou tout autre corps solide, puis placez l’oreille sur le poignet, serrez le poing, et écoutez attentivement,

BRTJITS DU CŒUR.

la4ie. Il s’est assuré que le bruit rotatoire n’accompagne pas toutes les contractions musculaires, et qu’il en est même de très énergiques qui ne le donnent nullement , telles que , par exemple , celles nécessaires pour la station. Laënnec n’a pas rencontré le bruit rotatoire dans la plupart des cas de tétanos et autres spasmes toniques, et dans les cas où il l’a constaté, ce n’était qu’à un degré médiocre. De ces expériences, il conclut, i° que la contraction musculaire estaccompagnée, dans la plupart des cas, d’un bruit de rotation ; 2°queles circonstances où il n’existe pas ne peuvent encore être déterminées qu’expérimentalement; 5° que la puissance de la contraction musculaire , considérée , soit absolument, soit relativement à l’individu, ne paraît être pour rien dans la production ou l’intensité de ce bruit.

En faisant ses expériences sur le bruit musculaire, Laënnec fut souvent frappé de la ressemblance parfaite qu’a ce bruit, dans certaines circonstances, avec le bruit de soufflet des artères et du cœur.. «Dans l’expérience de la con- » traction des masséters , la tête appuyée sur l’oreiller, sur- »tout si l’on contracte et resserre alternativement les mus- »cles, on obtient, dit Laënnec, un bruit tout-à-fait sem- »blable à celui d’une artère qui donne le bruit de soufflet. «Dans l’expérience suivante, la similitude est encore plus «parfaite. Si l’on applique le stéthoscope sur l’un des con- » dyles de l’humérus d’un homme dont un aide soutient le «bras , et qu’i n lui dise d’étendre et de fléchir alternative- » ment et sans effort l’avant-bras sur le bras , on entend un «bruit tout-à-fait semblable à celui que donne le jeu d’un » soufflet. Celte similitude parfaite du bruit musculaire «intermittent , et du bruit de soufflet du cœur et des ar- «tères, me paraît prouver que ce dernier est dû à une «véritable contraction spasmodique , soit du cœur , soit des » artères , et ne suppose aucune lésion organique de ces «parties. •> (Ouv. cité , t. II , pag. 44o-Z|45. )

J’ai répété un grand nombre de fois et varié les expé-

PHYSIOLOGIE BTJ CŒUR.

riences de MM. Wollaston, Erman et Laënnec , sur le bruit dit musculaire ou rotatoire. J’ai constaté les divers résultats qu’ils ont obtenus j et un autre phénomène qui ce paraît pas avoir fixé leur attention. Si l’on introduit le bout d’un doigt dans chaque oreille , on détermine au plus haut degré le bruit rotatoire, l’espèce de roulement lointain dont il vient d’être parlé ; mais si on écoute avec une grande attention , on ne tarde pas à s’apercevoir d’une sorte de bruit, de frémissement , que je ne saurais mieux comparer qu’à celui qui accompagne la ferniéntation d’une cuve remplie de raisins, oü bien encore à ce frémissement que fait quelquefois entendre une marmite remplie d’eauj quelques instants avant l’ébullition du liquide.

Que si l’on exerce de très légers mouvements de va-et- 'vient, pour dégager les doigts 'et les enfoncer de

nouveau , on produit le bruit de soufflet, ainsi que dans l’expériehce indiquée plus haut par Laënnec. Il est clair comme le jour que j dans ces. expériences , le hruit de soufflet tient au frottement exercé par les doigts contre les parois du conduit auditif, et non à la contraction musculaire en elle-même.

Une chose sur laquelle je ne puis encore être d’accord avec Laënnec, c’est l’application qu’il a faite des phénomènes du bruit musculaire intermittent à la théorie du bruit de soufflet , phénomènes sur lesquels nous reviendrons dans un autre lieu (i).

(1) Quant au bruit rotatoire attribué à la contraction musculaire permanente, nous abandonnons aux physiciens le soin d’en donner une explication satisfaisante et définitive. En attendant , l’examen attentif cent et cènt fois réitéré de fcé qui se passe dans les expériences indiquées plus haut et répétées par moi, me fait penser que très probablement ce bruit tient aux frottements sans cesse répétés, qui accompagnent les reprises et les intermiiienees successives dont se compose la contraction musculaire, bruit tellement faible en lui-même et pour ainsi dire intrinsèquement' que pour l’entendre il faut recourir à un procédé de renforcement ( l’application immédiate dè l’oreille ou l’emploi du stéthoscope).

BKUiTS BtJ cœuRi iSg

Coînme Laëtinee dit, de la manière la plus formelle, que c’est particuliérement pendant la diastole que se manifeste lé bruit de soufflet, on à, ën vérité, quelque peine à concevoir la raison pour laquelle il a placé la cause essentielle dé ce bruit dans urt état dé spàsmé du coeur oU des artères;

Il eût été plus Conforme aux conséquences dè cette hypothèse de rapporter le bruit de èoufflet du coeur à la systole ventriculaire. Mais pour être plus logique , cette opinion û’en eût pas été plus vraie, car On observe lè bruit de Soufflet tantôt pendant la systole, tantôt petidâtit la diastole, et très souvent pendant la systole et là diastole en même temps. Les passages suivants prouveront , d’ailleurs. Ce que nous venons de dire l'elativement â celui dés mouvements du cœur, pendant lesquels s’opère, suivant Laënnec, le bruit de soufflet. « Le cœur et les artères , dit-il ^ donnent,

» dans certaines circonstances , au lieu du bruit qui accom- » pagne naturellement léUr DiAstoLis, Celui qüè je désigne »sOusle nom générique de hruilde 'soiifjlet. sEt utt peu plus loin : « Lé bruit dé soufflet peut àcCompagner la diastole D du cœur et celle des artèrès , et leur est lié de telle ma^

» nière qu’il remplace et fait disparaître entièremeUtlebrUit » qui leur est naturel, en sOCte qU’â chaque diastole, le «ventricule , l’oreillettè , oU l’artère dâhs lesqüéls se passe » le phénomène , font entendre distinctement un coup de

s soufflet , dônt lé bruit césse pendant là systole. »

Au reste, puisque, de l’aveu dé Laënnec, Comme de celui de quiconque s’ést un peu familiarisé aVec le sujet que nous traitons , il n’existe aucune analogie entre le bruit de soufflet et le bruit normal dU cœur , on ne saurait évidemment assigner une seule et même cause à l’un et à l’autre. Par conséquent, si le bruit de soufflet dépendait immédiat èmént , ce qui h’est pas, de la contraction musculaire , il faudrait chercher ailleurs la cause des bruits du cœur , et réciproquement.

Avoir démontré que les bruits normaux du cœur ne peu-

PHYSIOLOGIE DU CŒUR

vent s’expliquer par le bruit que Laënnec avait supposé accompagner la contraction musculaire intermittente , c’est avoir démontré, à fortiori, que ces mêmes bruits ne sauraient être considérés comme l’effet d’une contraction musculaire permanente ; car, d’une part, les contractions du cœur ne sont et ne peuvent être permanentes, et, d’un autre côté, il n’y a pas la moindre ressemblance entre le bruit rotatoire et les bruits du cœur.

Ainsi donc, considérée en elle-même, la théorie que nous venons de discuter ne mérite absolument aucun égard; et nous aurions presque regret au temps que nous avons consacré à sa réfutation, si elle n’eût été appuyée de l’imposante autorité de Laënnec.

2° Discussion de la seconde théorie ou du bruit de frottement.

Examinons maintenant si, comme le veulent MM. Pigeaux , Hope et d’autres , c’est par le choc et le frottement du sang contre les parois des ventricules et des artères qui en naissent, qu’on peut se rendre compte du double bruit du cœur. Pour établir une théorie physiologique, quelle qu’elle soit , il faut apporter à son appui . soit des expériences sur les animaux vivants, soit des faits d’anatomie et de physiologie pathologiques. Or , en conscience , je déclare que je ne connais aucune expérience, aucun fait pathologique qui dépose clairement en faveur de la théorie dont il s’agit actuellement. Ce n’est pas que je nie que le passage du sang à travers les cavités des ventricules et les orifices auriculo-ventriculaires , à travers l’aorte , l’artère pulmonaire et les orifices artériels, ne puisse occasionner quelque bruit particulier : je djémonlrerai bientôt qu’il en produit un très prononcé dans certains états morbides ; mais je ne vois là, à priori, aucune des conditions propres à exciter un liruit de claquement ou de soupape, tel que celui qui accompagne les mouvements du cœur : et, « poste-

ERÜllS JJÜ COEÙK.

tiori, les expériences qu’on a faites pour imiter ce bruit n’ont abouti jusqu’ici qu’à produire un bruit plus ou moins analogue au bruit de soufflet, et nullement le double bruit de choc, de claquement de soupape, qui constitue essentiellement le tic-tac du cœur. Ainsi donc , l’expérience et le raisonnement par analogie ne fournissent réellement que des arguments contraires à la théorie en discussion. Nous ajouterons que M. Pigeaux lui -même a, sans le savoir, fourni des armes contre son propre système. En effet, les raisons qu’il donne pour expliquer la clarté du premier bruit obscurité du second , excellents, s’il était vrai que le bruit clair accompagnât la systole ventriculaire , et le bruit sourd de la .systole auriculaire , retombent en quelque sorte de tout leur poids contre le système qu’elles soutenaient, s’il est bien démontré, comme il l’est réellement, que le premier bruit répond à la systole des ventricules , et le second à leur diastole (i). Ce n’est pas encore tout : si les bruits normaux du cœur étaient bien effectivement dus à la cause qui leur est assignée ici , ils devraient rester les mêmes, ou à peu près, et ne devraient pas du moins disparaître complètement dans les grandes lésions des valvules. Or, nous ne tarderons pas à voir qu’il n’en est pas ainsi, et que , tout au contraire, les lésions dont il s’agit (particulièrement les indurations de diverse espèce des valvules) font cesser complètement ou presque complètement les bruits normaux du cœur, et donnent naissance à ces bruits accidentels que l’on connaît sous les noms de bruits de soufflet , de râpe , de scie , de lime , etc.

Au reste , les raisons que nous alléguerons dans un instant, en faveur d’une autre théorie , achèveront, s’il en était besoin , dé faire justice de celles que nous venons

(1) M. Pigeaux est forcé lui-même de convenir aujourd’hui qu’il en est ainsi , et cependant il n’ên continue pas moins à soutenir son ancienne théorie !

PHYSIOLOGIE DU CC3ËUR

d’apprécier. Qu’on n’oublie pas toutefois qu’en rejetant la condition du frottement comme cause essentielle et fondamentale des bruits du cœur proprement dits , nous ne prétendons pas la réduire à rien. Mais elle n’est réellement bien évidente que dans quelques états morbides ; et à l’état normal, si le frottement du sang contre des surfaces parfaitement polies, produit réellement quelque léger bruit , celui-ci est en quelque sorte éclipsé par un bruit plus fort que nous étudierons ci-après, le bruit valvulaire (i). Mais passons à la troisièine théorie.

5" Discussion de la troisième théorie , ou du bruit de choc du cœur contre la poitrine.

S’il suffisait a une théorie, pour être adoptée , d’avoir en sa faveur l’appui d’un nom justement célèbre en physiologie, et de paraître, au premier abord, à la fois simple, ingénieuse et commode, assurément chacun de nous devrait s’empresser d’adopter celle que nous allons examiner. Mais ces conditions-là ne suffisent qu’autant qu’elles ne sont point en opposition avec la saine et rigoureuse expérience, et malheureusement , dans l’espèce , cette opposition existe.

Quel est, en effet , lé principal fondement de la doctrine de M. Magendie surles bruits du cœur ? c’est l’absence de ces bruits, lorsquelecœur est misànuet qu’il ne peutplusheurter contre le cinquième espace intercostal pour produire le pi'emier bruit , et contre l’extrémité du sternum , pour produire le second. Ce serait donc ruiner de forid en comble et saper, pour ainsi dire, la base de ce système, que de démontrer la persistance des bruits du cœur après l’abla-

(1) Oq a vraiment de la peine à concevoir comment M. Pigeaux peut confondre les bruits de lic-tac du cœur avec les bruits de soufiQe des artères. Il accuse pourtant d’aveuglement ou de prévention les observateurs qui ne pensent pas que le bruit de souffle produit parla compression de l’artère fémorale, soit semblable au claquement ou au tic-tac du cœur.

BRUITS DU COEUR. l43

tion des parties qui recouvrent cet organe. Or, c’est là précisément ce que prouveut les expériences suivantes :

Le 20 février i834, j’ai mis à découvert le cœur d’un coq vigoureux , chez lequel j’avais bien entendu , avant l’opération, le double bruit du cœur. J’auscultai le cœur encore contenu dans le péricarde , puis dépouillé de cette enveloppe. J’ai ausculté à l’oreille nue et à l’oreille armée du stéthoscope ; j’ai renouvelé celte exploration à plusieurs reprises, lié bien, je puis affirmer que j’ai très distinctement entendu le double bruit , ou tic-tac du cœur, et cependant il n’existait aucune espèce de contact entre cet organe et les parois pectorales (i). Pour préserver mon oreille du contact du sang qui coulait par la plaie , suite de l’expérience, je mis, entre elle et le cœur que j’auscultais, un linge assez épais, et néanmoins, j’entendis encore le double bruit du cœur : toutefois , il était alors comme ^oilé. Je remplis d’eau le péricarde , les mouvements du cœur continuèrent, ainsi que les bruits qui les accompagnent.

Je remarquai, pendant l’expérience , que le frottement du cœur contre le bout du stéthoscope produisait un bruit particulier. Je reconnus que ce bruit était unique et non double comme. celui qui résulte des battements du cœur, et qu’il consistait, d’ailleurs, en un bruit de impossible à confondre avec le tic-tac valvulaire.

Pendant le cours de l’expérience , j’ai via le cœur glissejr doucement dans le péricarde , et imiter , par ses contractions et ses dilatalions alternatives , le jeu d’une pompe aspirante et foulante ayant pour réservoir les oreillettes. Il me sembla que le cœur s’allongeait en se contractant , et chaque contraction était accompagnée du redressement en avant de la pointe de cet organe, redressement qui donnait au doigt la sensation d’une assez forte impulsion. Ce que

(1) Pour mieux mainleuir le cœur hors de la poitrine, j’avais eu le soin de passer au-dessous de lui l’un de mes doigts.

l44 PHYSIOLOGIE ÜU CŒUR,

je dis ici ne s’applique, du reste, qu’aux ventricules, car je ne vis ni ne sentis liien distinctement aucune contraction des oreillettes.

J’enlevai le cœur après avoir coupé les vaisseaux auxquels il est comme suspendu , et il continua de battre pendant quelques instants, soit spontanément, soit sous l’influence d’une excitation artificielle. Ces battements du cœur à 'vide , si l’on peut ainsi dire, n’étaient accompagnés d’aucun bruit (i). En frappant les ventricules avec la pointe de ciseaux qui m’avaient servi pour l’expérience , j’excitai, pendant deux ou trois minutes, des contractions très distinctes, avec allongement du cœur, en mêtne temps que rétrécissement dans le sens transversal, et sorte de soulèvement en avant.

Je répétai l’expérience dont je viens de rendre compte sur deux lapins d’une force moyenne. Elle fournit les mêmes résultats , c’est-à-dire que j’entendis parfaitement les bruits du cœur, lorsqu’il eut cessé d’être en rapport avec les parois pectorales.

Tandis que chez le coq, comme je l’ai dit, je n’avais pas vu, du moins d’une manière distincte , les contractions des oreillettes , je les observai , faibles à la vérité , chez les deux lapins : elles étaient beaucoup plus marquées toutefois dans les appendices auriculaires que partout ailleurs. En se contractant, les oreillettes ne se durcissaient pas comme les ventricules. La pointe du cœur se redressait fortement pendant la contraction de ceux-ci : lorsqu’on stimulait en quelque sorte cette contraction en frappant le cœur avec la pointe d’un instrument, il se redressait avec une sorte de bond et repoussait fortement le doigt qui l’explorait. Lorsque , chez l’un des deux lapins , les battements se furent

(1) Je noterai ici comme fait assez curieux, que le coq s’est agité et a donné d'incontestables signes de vie, durant quelques instants après l’excision du cœur.