II. Etm^u^ 4e battçments- ^ emur

J’ai peq de cbosp à dir^ sur l’étendue des battements du coeur et sur les procédés au moyen desquels ©B E®!?i 1^ terminer , puisque ceg procédés sont au fupd e^aetejpipt les mêmes que ceux dpnt ou se sert pour rappréciatipn du chpç pu de l’impulsion. ' '

L’étendue degbpttemenls du coeur est en général groportionnelle à Ipur force , coinme qn Ig vpit dans Lhygectrqphie. pyoprement ditç? saqs qugmqntalion ou du moins avec une augmentation des cavités. Mqis elle peut

être aussi en raison inverse de pette fqçcp., c’est-à-dire 1“ être fqrt considérabig r pelle-ci étapt plus op ppins diminuée, cqmmp dans les grandes dila|ationg du cçpupsaps hypertrophie, oq rp^R®' dêS parpis

2“ être , au contraire , très petite., rimpulsion étant fp^’^ grande, comme dans certainesbypeitrophiesco«c-e«;/Y^«6-i' du ventricule gauche, etc.

BA-ITEMEXTS DU CCEUR A u’ÉTAT ANORMAL.

Il n’est pas rare de rencontrer des cas où les battements du cœur se font sentir dans tout l’espace que l’on peut couvrir par l’application de la main. J’ai souvent alors mesuré par la percussion à la fois et par l’inspection , la surface du cœur qui vient ainsi beurter plus ou moins fort contre la main, et elle se trouvait de 5 à 6 pouces (149 à 162 mill.) transversalement et verticalement, tandis qu’à l’état normal, d’après mes propres recherches , l’étendue des battements du cœur n’est guère que de 1 pouce 1/2 à 2 pouces (4i à 54ïiiill*) dans les deux sens indiqués. Ce résultat est, au reste, sensiblement conforme à ce qui a été observé par «Laënnec : « Dans l’état naturel, dit-il, le cœur examiné entre «les cartilages des 5® et 6® côtes et au bas du sternum , pro- » duit à l’oreille une sensation telle par ses mouvements^ qu’il «paraît évidemment correspondre à une petite étendue des «parois de la poitrine, et ne guère dépasser le point sur «lequel est appliqué l’instrument; quelquefois même il «semble couvert en entier par le cylindre.... »

III, Ébranlement ou frémissement -vibratoire {frémissement cataire) accompagnant les battements du cœur.

Corvisart paraît être le premier auteur qui ait observé le remarquable phénomène que nous étudions ici , et qu’il a placé au premier rang des signes qui peuvent faire reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur gauche. Voici comment il signale ce phénomène : Bruissement particulier ^ difficile à décrira , sensible à la main appliquée sur la région précordiale , se reconnaissant aussi , mais d’une manière bien moins marquée , par la main qui interroge les caractères du pouls (1).

(1) Ce passage se trouve à la page 240 de Y Essai sur les maladies du cœur, k la page suivante , Corvisart insiste plus particulièrement sur le frémissement de l'artère radiale, qu’il regarde comme un signe certain, pathognomonique du rétrécissement de l’orifice aortique: « Quand le médecin, dit ce

mTSIÔlOGIE DtJ CCEtTRi

ti'e pliénéménè dont il 's’agit ne pouvàit écliapper à la sagacité dn génie observateur de Laënnec : il le cbnapare « aü fr^aaisiseme'nt ’qüi âccétnpagiie le murmure de satisfaction que font ÊisTEim'àÊ les cbats quand on les flatte de la main. » Pour pliis d’eiactitüde , je crois qu’il faudrait comparer là sehsatiôâ qù’éproùVe îâmain appliquée %ur là région précordiale , dans le cas où existe le frémissement ou bruissetnéftt îndiqué pat Gorvisàrtî à délie qu’elle perçoit quand elle èst appliquée sur le "dos d’un chat pendanit qu’il fait enteifdre ce murmure ce raié de satisfaction si coônü , dont parie Laënnec ( bruit de fetitét bu de ro/z-roré ). Laënnec dit trèi bien aussi iqu’dn'pêut ^étidOî-è sè if aire ufie idée 'du frerni^éèmént cafcLire en passàtit 'tirie HrdS^é un peu rtedb sur la pàUihe^de lainmnreôouçértè’d’ün'gdftt. Pour moi, il mè séihblè que la comparaison la plus juste consiste à rapprocher ce frémiSsetnenf de celm qu’on éprouvé en plaçant la main sûr nn corps mis en vibration , ou sur le larynx d’ un individu qui parle, chante ou crie, ou mieux encore sur la tumeur qu’on connaît en chirurgie sous le nom de 'varice WvêpfCéftidtë. G’est péüi- cela que j’ai crû devoir lé dêsignér sous iehWin â’éBrahlëhient ou de freihiSseïnent vibratoire. Un frémissement tout-à-fait semblable a lieu dans les parois du liiorax , soit dans les cas où les feuillets de la plèvre , devenus très rugueux, frottent avec force l’un cbnti-e l’autre , pendant les mouvements de la respiration , soit dans les cas où l’âîr ne pénètre dans les poumons qu’à travers des tuyaux bronchiques rétrécis. D’ailleurs , et Laehnéc l’a idéjà noté , le fr’e’missement vibratoire qui accoihpàgnê les battements du cœur, n’est pas toujours borné à la Région précordiale , ét spécialement à la région dès cavités

•i'çrSntt'nîâftfé, B’aü’râtt pôur'güideîjû'e cette espèce d'owdMferioM, ce üraisse- 'h 'îrfié'ritpce'frdfnîssëntent soiirâ, ce'ca-ëdctèrë si reéatinaïSsSble du pouls dans tous »'‘î‘«^siits'5è cetfe nàture.-stnîdiagndsTSc ùe dôit ‘plas étire incertain. » -Ge n-est fas ici fe liett de ‘discuîêr la vatéar vtâ’sîgifé décdiivért îiar Gorvisart,

BA’TtEMEBÎ'rS BTÎ GCEÜR A LÉTAT A^’OIliîAL.

gaucîaes i mais il se fait quelquefois seiitir dans toute la partie antérieure de lapoitriae.

Ùa a lieu de s’étonner qu’après avoir signalé d’une manière si particulière et si heureuse le frémissement sourd , le hruissemœit Ae l’artère radiale , Corvisart n’ait point parlé du frémissement vibratoire des grosses artères , telles que l’aorte, les carotides el les sous-eLavières , qui accompagne assez souvent ©elui du nœura. En effet., ce frémissement des grosses artères est plus commun et plus facile à sentir que celui d’artères d’un petit calibre , eu nombre desquelles il convient de placer la radiale elleunème. Mais le frémissement vibratoire des grosses artères ( et à plus forte raison celai des pcdtés ) n’accompagne pas toujours et nécessairement celui du cœur^ ctd’un autre noté ^ le frémissement vibratoire des artères peut avoir lieu aans qu’il en existe un semblable pour le cmur. Ees cas de ce genre, que j’ai eu si souvent occasion d’étudier, avaient d’ailleurs été déjà pour la plupart établis parEaennecî et je ne saurais mieux faire que de r^roduire ici le passe^e qu’il leur a consacré. «Le frémissement .cataire artériel pA'ésente plusieurs » .varié lés : quand il est exactement borné au ,cald>Ee de l’ar- » tère , on le sent mieux à l’aide d’une .pression modérée que » ,si l’on appuie trop légèrement les doigts; mais si on presse « trop l’arlère, il diminue .(j). llans ce cas^ le frémissement » paraît saccadé comme la pulsation arlépielle elle-^même. «Quelquefois, au contraire, et particulièrement dans la «carotide, le frémissement est beaucoup plus rétendu que le « diamètre de l’artèrcet parait sefaireplus-superliciellement. «Le frémissement cataire delacarotide est quelquefois sen- «sible dans un espace de 2 pouces (54 mill.}) en largeur «sur les parties latérales du cou,, alors il llest d’autant plus « que l’on pose plus légèrement l’extrémité des doigts. Le

(1) Cette observation est paffaiteni'èrtt juste. Ajontons que te frémissement d’une corde en vibration est souttiis aux mêmes lois què Véspèce de frémissement artériel indiqué tî-dessus.

PHYSIOLOGIE DO CŒUR

» frémissement parait alors continu , et l’on ne sent nulle- » ment la saccade artérielle ; enfin , parfois il semblerait que »le frémissement fût dû à un gaz ou à un fluide impondé- »rable exhalé par les parois de l’artère , et qui formerait un » courant circulant autour d’elle ou s’échappant en rayon- »nantdetous les points de ses parois (i).... Les artères où «l’on observe le plus fréquemment ce phénomène, sont les «carotides, puis les sous-clavières, les brachiales et les cru- « raies ; il est rare qu’on puisse le sentir dans l’aorte ascen- 9 dan te , et même dans l’aorte ventrale.... Le frémissement «cataire n’est pas très sensible dans les petites artères et en «particulier dans les radiales.... Toutes les fois que je ren- » contre ce caractère du pouls, je remarque qu’un grand » nombre d’élèves ne le sentent point, et je n’avais pu moi- «même le saisir avant l’époque à laquelle j’ai rencontré le » frémissement cataire dans les grosses artères. »

Le frémissement vibratoire des artères coïncide presque constamment ( quand il n’est pas le retentissement et comme la diffusion de celui du cœur, ou l’effet d’une lésion organique des artères elles- mêmes) avec divers ronflèments des artères, dont une des principales variétés a été désignée par moi sous le nom de bruit ou ronflement d& diable ^ et dont nous nous occuperons ci-après. Laissons donc pour le mo* ment de côté ce qui concerne le frémissement vibratoire des artères , et essayons de trouver une explication satisfaisante de celui du cœur.

Corvisart dit que « le bruissement sensible à la main » appliquée sur la région précordiale, provient, sans doute, » de la difficulté qu’éprouve le sang à passer par un orifice » qui n’est plus proportionné à la quantité de fluide à la- » quelle il doit donner passage. » L’explication que j’ai donnée, en 1820 (2), du phénomène en discussion est es-

(1) Ici Laënnec ne fait plus de V histoire , mais du roman.

. (2) Observations de rétrécissements de L’orifice auriculo-ventriculaire gauche , reconnus par L’auscultation; mémoire publié dans les Archives générales de médecine, cahier du mois de septembre 1823.

BATTEMENTS DU COEUR A LÉTAT AN'ORMAU. l8l

sentiellement la même. J’avançais qu’il dépendait, ainsi que le bruit de soufflet , dam les cas où ces deux phénomènes accompagnaient le rétrécissement de Vun des oryîces du cœur, du frottement exercé par la colonne sanguine contre les bords de cet orifice, frottement dont l’intensité devait être, toutes choses égales d’ailleurs, d’autant plus considérable, que le rétrécissement était parvenu à un plus haut degré.

Laënnec convient que le frémissement vibratoire ou cataire « s’observe effectivement dans presque tous les cas où »il y a un rétrécissement un peu notable des orifices du Dcœur; » mais il ajoute qu’il l’a « rencontré fréquemment «sans qu’il y eût aucune lésion organique de ce viscère, » et il termine l’article qu’il a consacré à ce sujet, en disant qu’il lui paraît au moins extrêmement probable que le frémissement cataire tient a une modification particulière de V innervation. (Ouv. cit.; t. II, page Lfh, 2® édit.)

Expliquer directement un phénomène physique tel que le frémissement vibratoire par une particulière de

V innervation , est une explication assurément peu satisfaisante. On conviendra surtout que Laënnec a poussé véritablement un peu loin sa théorie d’une modification nerveuse particulière^ en l’appliquant au frémissement vibratoire qui accompagne le rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur. Nier l’intime et étroite connexion de cause à effet qui existe , dans l'espèce, entre le frémissement vibratoire et la lésion organique , matérielle, physique, du cœur, ce serait, en conscience, nier l’évidence elle-même. Ainsi, sous peine de se mettre en flagrante opposition avec les plus vulgaires notions de la physique , on doit donc considérer comme l’une des causes du frémissement vibratoire de la région précordiale, le frottement extraordinaire qu’exercela colonne sanguine en passant à travers les orifices du cœur rétrécis.

Mais ce n’est pas tout. De ce que l’une des espèces du frémissement cataire ou vibratoire de la région précordiale

PSYSIOLOGIÈ DU CCÈÜÏl.

péüt être, qdé dis-je? est eertaineineiit l’efTet ordiiiâirê, sinon constant, du rétrécissement de qüélqüe orifice du cœur, s’ensuit-il quë tout frémissement cataire du cœur et surtout dés artères , soit né'ééssâirëment le résultat de celte mêmé causé ? Hé , non , Sans douté. A qdpi bon , s’il én eût été ainsi , àdüiëttré diverses êspêcés de frêmisseinént vilirâtoiré qü cataire du cdeiir ? Je suis dpiic bién cônvaincû, pour ntiâ part, qu’il ést dés cas de frémi ssenaent cataire avec leSquêls ne èpîndidè point tin rétrêçiSsémént des orifices du côeür , ël l’àVoüërâi frâncliémënt qu’il reste encore béàücoüjj à faire pôtir rexplîcaliën du frémissement cataire dé cette espècé. Cépêndànt il in’est démontré aujourd’hui par les recherchés les plus multipliées , qué la diminution dé la densité du sâng,tellë qü’bn l’observé dans la cMorosé, hydrémie^ est unie dés càjisés lès plus puissantes de certains frémissements vibratoires dés ârtères. Ôr, cette même circonstance lié pPürf aît-éHé pas contrlbuér a là production de cértaîhs fréinissémènts vibràtbifës du coeur lui-iôîêmè? Quant a l’hypbthêsé pïppbséë pârXàênnec, ellë me semble tbùt-à-fàit indigné du beau génie dé Son àütéür; ën effet, une 'modijiçàtioh de Vinnerdàtidn peut bien être là cause èloignêé, maïs non Jàfnàîs là causé prochàinê d’un phénoménë physiquè tel què ëélüi tjüë nbîdS exâminpns (j) .

Pour én finir àvèc léS Causés physiqüès qui, outre cefiés qüénbüs àrbns àignàrêës plUshaut, peüvént produire Un fréînissëmênt 'vibrâtoiré dâns là rêglbn prêÇordiâîê, j’àjôutèrài qüê j’ëiiàirécèrnHiènl trouvé ünéquî diffère béàücbüp d’une siniplé ihodifiçàtibn dé rinnèrvàtion. Elle consiste dàns le frbtléïnèht dés parois oppbSëeS du péricardé, dévenués inégalés , rûgùéüseS , â là Süité d’Uné péricardite. Eii voici

(1) Expliquons notre pensée. Soit, par hypothèse, un rétrécissement ^asmodique d’uae artère avec frémissemmt cataire : 4a modification particulière désignée sous le nom de spasme , sera la cause éloignée, médiate , du frémimment, et le rètrècissémènl; en sera la cause immédiàtè du prochaine.

EiTTlMENTS ÊU CCETJB. A. L ÉFAT ANORMAL. l83 tin exemple bien remarquable : ckez un jeune bomme qui nous offrit les signes physiques de la péricardite et particulièrement le bruit de râpe superficiel et le cri de cuir neuf, la main, appliquée sur la région précordiale , seutait un frémissement cataire très peonoxcé. Çe jeune homme ayant succombé , nous constatâmes sur le cadavre l’existence d’une péricardite aiguë avec fausses ipembranes rugueuses, épaisses, résistantes, quoique récentes (i). Je me rappelle aussi un cas daps lequel le frémissement vibrar toire ou cataire existait chez un jndividu qui offrait un bruit de raclement tout particulier dans la région du eœur , et à l’ouverture duquel nous trouvâmes une concrétion ossiforme qui faisait saillie à la surface du cœur (on lira plus loin celte observation détaillée).

En un mot , je pense que toute condition morbide propre à déterminer unfrottement considérable, soit à l’intérieup , soit à l’extérieur du cœur, peut, à l’instar du rétrécissement d’un orifice de cet organe, produire le frémissement 'Vibratoire ou cataire de la r^ion préeordiale (2). On indi-

(1) Rapprochez le frémissement vibratoire actuel de celui que nous avons

dit plus haut accojnpagnjejr lu frftUpflaeftt réeipï-,Qqp.e âes |euiJi^"eppoi|s de la pjçyre , devenus jrpgjiiçyjc. ■

(2) j’ai actueilemenf sous les yeux un remarquable exemple de Pinflnence d’un froUement plus où mmns seé êl dur , «ùr la prGduëtîo'n ^e Fébrànlément vibratoire des parties vpî^i.^pa, ft §«1 Je ,#vetQppppejat 44 brft^ts

adortpaux ouu;çcirfew«.e/s- .Ghi.ez pn hçpame à Ja ^suit^e

chronique, est affecté d’une sorte à’hypertrophîe de l’articulatiop du genou, on entend, pendant les mouvements d’exteffsién et dé flexion dé cétfe ârttcùlation, un bruit de râplpêasUit ou de eraq.uéjpent tjrès prQnppeé ; lU-êjge .temps , si l’op applique Ip pipin sur diff^reptes Lé^/m? .du |enp^ , on gue le froUement prodücte.ur de ce bruit, et du sent un moùvemeù.t vi- Ibratdire qui a la plus grande analogiè avec' lè frémiMémënt' éàtaire piùpiémeut dit. ’ . ,

Nous avo.ua t:euçoiitr4 , pnp.ovembre 1834 , un trè^ beau ^régaissçme^J bratoire.dans le côté gauche de là poitrine d’un homme' atteint dé pleùrës’îe, et à l’ouverture duquel nous trouvâmes' sûr la p’.èvréùnè épaisse efeùSaîîon plastiqué ; U est vrai pue , chez ce sujet, Ja surface du pçumon était epmê/pe ^emps légèrement bosselée , par l’efifet de m^ses luberçuleuses ; or, çeue circônstànce avait pu concourir à là productioU dû fréiaissement vibratoire-

l84 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR,

quera quelques unes de ces conditions, quand il sera question un peu plus bas du bruit dé soufflet , compagnon si ordinaire du frémissement cataire ou vibratoire.

Quelles sont tnaintenant encore les autres causes capables de faire apparaître ce phénomène.^ je l’ignore. Il me semble seulement qu’il est certaines conditions du sang, ainsi que des parois du cœur et des artères, qui favorisent la production de leur frémissement vibratoire. Mais, malgré les recherches assidues auxquelles je mé suis livré sur cet objet, je ne suis point parvenu jusqu’icià bien préciser toutes ces conditions.

Dans le cas où, par suite du reflux du sang des artères dans les ventricules et de ceux-ci dans les oreillettes, la colonne sanguine en va heurter une autre qui se meut en sens opposé, ne serait-ce pas là une nouvelle cause de frémissement cataire ?

ARTICLE DEUXIÈME

DES BRUITS Dü COEUR A L'ÉTAT ANORMAL.

Le Traité de V auscultation médiate no. contient que très peu de détails sur les bruits du cœur étudiés à l’état anormal ; et parmi les assertions de Laënnec à ce sujet, il en est plusieurs qui ne sont pas complétementexactes. D’ailleurs, cet illustre observateur n’ayant pas connu la véritable cause du double bruit du cœur , il a dû nécessairement se glisser quelques erreurs dans ses explications des bruits anormaux qii’il a eu occasion de constater. Dans le chapitre qu’il a consacré aux anomalies du bruit du cœur et des artères , ces anomalies se trouvent réduites au bruit de soufflet , dont il a , du reste , décrit les nuances principales , avec ce bonheur et celte finesse d’observation qui caractérisaient particulièrement son génie. Mais le bruit de soufflet, quelque variées que soient ses nuances, est bien

loin de comprendre tous les bruits que l’on entend à la région précordiale , dans l’immense série des maladies qui peuvent affecter les différents tissus , les différentes parties constiluantes du cœur. Pour débrouiller un sujet aussi compliqué , il ne faut pas oublier que la cause productrice de tous les bruits du cœur est multiple et non pas unique , comme chacun des observateurs qui ont étudié celte matière l’avait admis à sa manière. C’est ici qu’il est nécessaire de rappeler la distinction que j’ai précédemment établie entre les diverses conditions acoustiques que nous présente le cœur , considéré sous tous les points de vue de son action physiologique (i) ; sans cela, on ne saurait parvenir à dissiper la confusion qui règne encore , et sur le siège des divers phénomènes acoustiques compris sous la désignation de bruits anormaux du cceury et sur leur mécanisme ou leur théorie.

§ l'r. Analyse et théorie des bruits ou claquements valvulaires à l’état anormal, ainsi que des bruits accidentels qui peuvent les accompagner ou les remplacer.

J’ai dit , lorsque je me suis occupé des bruits valvulaires à l’état normal, que le passage du sang à travers les cavités du cœur et les orifices dont les valvules étaient abaissées , pouvait bien, à raison du frottement qui doit l’accompagner (frottement que le poli parfait et l’état de lubréfaction de la membrane interne du cœur amortit singulièrement) , être considéré comme la cause probable d’un bruit particulier; mais i’ai ajouté que ce bruit, s’il existait réellement, s’opérant dans le même moment que les bruits valvulaires, beaucoup plus forts que lui, était couvert et pour ainsi dire éclipsé par ceux-ci. De cette proposition , on

(1) Celle disllncüon est à peu près la même que celle qui se trouve dans la lettre que j’adressai à Vlnstiiut de France (séance du 24 février 1334) , et qui roulait spécialement sur la question des bruits normaux du cœur.

l86 PHYSIOLOGIE AîIORMALE DU CCæUR.

aurait pu conclure, à priori, que pour rendre appréciable le bruit de frottement dû au passage du sang à travers les orifices du cœur, il suffirait d’augmenter la force de ce frottement. Or, c’est là précisément ce que font certaines conditions physiques des valvules et des orifices. Il est rnême alors des cas où lé bruit de frottement acquiert une telle intensité , et où les bruits valvulaires perdent tellement de la leur, que, p.ar un véritable renversement de l’or.dre normal , le premier manque complètement les secppds. II est vrai que dans d’autres cas où le bruit de frottement est également très prononcé, on ne peut pas dire a la rigueur qu’il efface et couvre les brqits valvulair.es ; car ceux-ci, en raison de certaines lésions valvulaires que nous indiquerons, ont entièrepaient cessé d’exister. Mais examinons de plus près ces intéressantes et graves questions , et occupons-nous d’abord des cas où les bruits valvulaires continuent à se faire .entendre. .

1“ Modifications dans la force , le ton et le timbre des bruits 'valvulaires.

Les bruits valvulaires sont susceptibles de trois genres fondamentaux de modifications : ils peuvent, en effet , être modifiés tantôt dans leur intensité, tantôt dans leur ton, tantôt dans leur nature ou leur timbre particulier. Uaugmentation ou la diminution de la force des bruits du coeur est un phénomène si commun , que les observateurs n’ont pas cru devoir s’en occuper jusqu’ici d’une manière bien sérieuse.

Les degrés d’intensité des bruits valvulaires sont presque infinis, et l’expérience personnelle, suffisamment répétée, peut seule en procurer une complète connaissance. 11 ne s’agira donc ici qpe des nuances les plus tranchcea. ,Ûr, il est des cas où ces bruits sont tellement faibles , tellement obscurs, qu’en ne les distingue qu’en écoutant avec une