DANS CES DERNIERS CAS LES BRUITS DE SOUFFLET OU DE RAPE

>UNE FOIS SUR VINGT. » De mon côté , au contraire , je ne crois pas exagérer en disant que j’ai eu occasion d’observer plus de deux cents cas de rétrécissement des orifices du coeur avec induration des valvules , et j’affirme que deux ou trois cas exceptés, danslesquels l’auscultation ne futpeut-être pas pratiquée d’ailleurs avec tout le soin convenable, j’ai constamment entendu et fait entendre à de nombreux élèves le bruit de soufflet.

Comme la plupart des lois générales ont leurs exceptions, même en physique , je n’oserai point assurer qu’un rétrécissement bien conditionné de quelqu’un des orifices du cœur, est constamment et nécessairement accompagné d’un bi'uit de soufflet de telle ou telle espèce ; mais ce que je proclamerai, sans crainte d’être démenti par l’observation exacte, c’est que sur vingt cas de rétrécissement, il n’y en a pas dix-neuf où manque le bruit dont il s’agit. S’il en était ainsi , l’exception deviendrait la loi et la loi l’exception. Au reste , ce n’est pas seulement avec moi, mais avec Laënnec lui-même que M. Piorry se trouve ici en contradiction; car on n’a pas oublié, sans doute , que Laënnec a posé en fait, que le bruit de soufflet du cœur existe presque eonstam^ ment ( ce qui ne veut pas dire, je pense, une fois sur vingt), chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet or~ gane,- On peut le dire avec assurance , sur la question que nous examinons , M. Piorry est seul de son avis (i).

(Ij Ce ü’est pas toujours en se mouvant ou en circulant dans sa direction normale, que la colonne sanguine peut frotter assez fortement contre un orifice rétréci pour produire ie bruit de soufflet. Il arrive très souvent, au contraire, que ce bruit a lieu par le reflux d’une certaine quantité de sang à

Par opposition à l’assertion précédente , et comme pour luiservir de pendant, M. Piorry émet la suivante : « Sept ou ■» huit fois au moins, on a trouvé ( M. Piorry) d’une ma- 5 ni'ere bien constante pendant la vie , et cela durant des s mois entiers , que le bruit de soufflet ou de râpe existait a bien dans le cœur et non dans les artères , et à la mort on a ne trouva point de rétrécissement aortique ou auriculoï 'ventriculaire. » Je ne pense pas que M. Piorry ait pu sérieusement trouver dans ce résultat , en l’admettant avec toute sa valeur, une objection à la théorie de ceux qui considèrent le bruit de soufflet , dans le cas de rétrécissement d’un orifice du cœur, comme l’effet de ce rétrécissement. Ceci nous conduit seulement à examiner une nouvelle question, savoir s’il n’est pas des conditions autres que le rétrécissement de l’un des orifices du cœur, par suite d’induration des valvules , capables de produire le bruit de soufflet.

Lorsqu’on iSaS et 1824, je m’appliquai à faire ressortir toute l’importance^ de bruit de soufflet, en tant que signe du rétrécissement des orifices du cœur par lésion organique des valvules , je n’allai pas jusqu’à dire , comme on me l’impute si complaisamment, que ce bruit ne pût se produire qu’à la condition de l’existence de la lésion dont il s’agit.

« 11 a^rrive quelquefois, disais-je alors, qu’on entend un bruit B de soufflet dans la région précordiale , sans quil existe de

» rétrécissement des orifices . ( ‘ ) »

A cette époque j’admettais donc, comme on le voit, un bruit de soufflet indépendant d’un rétrécissement orga-

Iravers l’orifice qu’il venait de traverser, et c’est à Yinsuffisance de la valvule indurée, à la permanence de l’ouverture qu’elle offre à son centre, qu’il faut attribuer ce reflux. M. Filhos a beaucoup insisté, dans son excellente dissertation inaugurale, sur le rôle que joue ce reflux du sang dans la production du bruit de soufflet, et il me semble en avoir un peu exagéré l’importance.

(1) Traité de Maladies du cœur, etc., par R.-J. Berlin, rédigé par J. Bouillaud. — 1824.

202 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU CCæUR.

nique ou par induration des valvulés. Depuis quinze ans, je n’ai cessé de faire des recherches sur les diverses conditions capables de développer cette espèce particulière du bruit de soufflet, et c’est le résultat de ces recherches que je vais consigner ici , tel que je l’ai d’ailleurs fait connaître déjà depuis assez long-temps, soit dans mes cours particuliers de médecine , soit dans mes leçons de clinique , soit enfin par la voie de la presse périodique.

1° J’ai constaté le bruit de soufflet chez dès individus dont le coeur contenait des concrétions sanguines formées évidemment avant la mort. D’autres observateurs ont eu occasion de constater, de leur côté , le même phénomène. Plusieurs élèves, par exemple, ont observé le bruit de soufflet du cœur chez un individu placé dans lé service de M. le professeur Velpeau, et à la mort de ce malade on trouva un polype volumineux dans le cœur. « Chez une malade de la D Salpêtrière , oîi le bruit de soufflet dans le cœur et non dans :ales vaisseaux était manifeste ^ il y avait dans le coeur gnu- » che une production coiieniieuse très épaisse et très adhérente, » et il ny avait pas de rétrécissement dans les orifices. » ( Cliniqtiè de M. Piorry, Lancette fançaise, n” du i8 décembre i832.)

Un des élèves de M. Piorry, M. le docteur Putégnàt , a dit cependant dans un des aphorismes de sa dissertation inaugurale , que les conerétions fibrineuses du cœur né produisent pas le bruit de soufflet. Cela se conçoit à merveille , si l’auteur applique cet aphorisme aux concrétions formées après la mort. On me dira , sans doute , que ce serait faire injure à M. Putégnàt que de supposer qu’il ait pu appliquer aux concrétions posthumes l’aphorisme indiqué. Ce n’est pas là non plus le fond de ma pensée: j’ai voulu Seulement, donner à comprendre qUeM. Putégnàt avait pu confondre quelquefois des concrétions développées avant la mort avec des concrétions qui ne s’étaient formées qu’après ou au moment même de l’agonie, et dès lors il n’est pas étonnant.

ÊRÜITS AK0113IATTX DU CCEDR. 20 3

je le répète , qu’elles n’aient pas produit de bruit de soufflet. Que si M. Putéguat soutient que des concrétions suffisamment volumineuses pour gêner le cours du sang dans la cavité du cœur où elles se sont développées longtemps avant là mort n’ont jamais déterminé le bruit de soufflet, il est évidemment tombé dans une erreur qu’une plus longue expérience lui apprendra sans doute à rectifier.

Je crois que les concrétions qui peuvent se former par l’effet d’une endocardite aiguë (inflammation de la membrane interne du cœur) , sont une des causes du bruit de soufflet qui accompagne presque constamment cette maladie, quand elle existe à un baut degré.

2“ J’ai entendu le bruit de soufflet dans des cas où l’orifice aortique était manifestement beaucoup plus étroit qu’à l’état normal, bien que les valvules sigmoïdes fussent toüt-à-fait saines. Gette disposition , qu’elle soit congéniale ou acquise, coïncide ordinairement avec une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche ; doublé circonstance favorable à la production du bruit de soufflet, surtout quand elle coïncide avec la précédente.

J’ai aussi rencontré le bruit de soufflet dans des cas de communication anormale entre lés cavités droites et gau-* chesducœur, cas que l’on peut rapprocher, jusqu’à un certain point -, de celui où il existe une communication anormale entre une artère et une veine (anévrisme variqueux, varice anévrismale), circonstance qui donne également lieu à un bruit de soufflet.

5® J’ai rencontré le bruit de soufflet dans des cas où les Valvules étaient recouvertes de végétations plus ou moins nombreuses, incrustées de plaques calcaires ou cartilagineuses plus ou moins épaisses, ce qui rendait leur surface inégale , rugueuse , raboteuse , sans que d’ailleurs les valvules fussent entièrement déformées et que rorifice auquel elles appartenaient fût sensiblement rétréci. Toutefois-, dans un cas où le bord libre de la valvule bicuspide , légè-

2o4 physiologie anormale du cœub.

rement épaissie et boursouflée, était parsemé de végétations fibrineuses, il nous parut évident que pendant les mouvements de redressement de ces deux lames , l’orifice auriculo-ventriculaire gauche ne pouvait pas être complètement fermé ; il existait donc une légère insuffisance de cette valvule. Te pense que le boursouflement des valvules, suite d’endocardite aiguë, est souvent une des causes du bruit de soufflet qui a lieu dans cette maladie.

4® J’îii trouvé le bruit de soufflet dans deux cas où , sans rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire correspondant , les valvules auriculo-ventriculaires avaient contracté avec la paroi voisine dû cœur des adhérences celîulo-fibreuses qui s’opposaient à leur libre et entier redressement : nouvelle cause de leur insuffisance.

5° J’ai observé le bruit de soufflet dans quelques cas où, loin d’être rétrécis , un ou plusieurs des orifices du cœur étaient réellement dilatés : alors , les valvules qui ne s’étaient pas agrandies en proportion de la dilatation des orifices, ou qui même avaient perdu de leur étendue normale en se repliant sur elles-mêmes et en se ratatinant, étaient incapables de clore exactement l’orifice ou les orifices dilatés : autre cas d’insuffisance de ces valvules.

6» J’ai quelquefois entendu , mais non d’une manière permanente , le bruit de soufflet chez certains individus affectés d’une hypertrophie considérable du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité : ilm’a semblé que ce bruit n’avait lieu, d’une manière bien évidente, que dans les moments où , soit à la suite de quelque fatigue, de quelque effort, ou d’une émotion morale, il était survenu des mouvements plus violents qu’à l’ordinaire, ou de véritables palpitations.

7® Très souvent aussi j’ai eu occasion de trouver un bruit de soufflet du cœur plus ou moins fort chez ces individus chlorotiques, chloro-anémiques qui nous offrent ce ronflement ou sifflement artériel dont nous ne tarderons pas à nous occuper. Pendant les palpitations, dansl es nou-

BRUITS ANORMAUX DU CŒUR. âo5

veaux cas que nous signalons, le bruit de soufflet augmente d’intensité.

8° Enfin , voici une dernière et curieuse circonstance dans laquelle j’ai parfaitement constaté le bruit de soufflet du cœur. Je fus appelé, le 21 août 1804. pour voir , avec M. le chirurgien-major du 5® régiment de lanciers , le fils d’un chef d’escadron, âgé de 16 ans, lequel, à la suite d’une piqûre de sangsue , avait perdu une énorme quantité d’un sang rutilant et très probablement fourni par une artériole divisée. La syncope était imminente : lèvres et visage décolorés , yeux renversés , livides , refroidissement général, inspirations longues , suspicieuses, pouls précipité, misérable, etc. En auscultantlesbattementsdu cœur, qui étaient faibles , mais très brusques et fréquents au point qu'on pouvait à peine les compter, j’entendis un bruit de soufflet, clair, brusque , semblable à celui par lequel on éteint une bougie. Je fis constater ce phénomène par MM. les chirurgiens major et aide-major (i). Je pensai que le bruit de soufflet dépendait uniquement de l’état syncopal et anémique pendant lequel , en raison des palpitations précipitées du cœur , la petite colonne de sang contenue dans les ventricules était expulsée , sinon avec beaucoup de force , du moins avec une sorte de rapidité convulsive. Le lende-

(1) Je n’ai pas besoin d’ajouter qu’il n’existait chez ce jeune homme aucune maladie idiopathique du cœur. Il était atteint d’une enléro-mésentérite aiguë , qui avait nécessité la saignée locale , à la suite de laquelle survint l’hémorrhagie dont il a été question ci-dessus. En auscultant la région précordiale chez ce jeune homme , devenu tout-à-coup anémique en quelque sorte par l’effet de l’hémorrhagie , je me proposais de poursuivre mes recherches sur ces bruits si remarquables qui accompagnent l’état anémique ordinaire ou l’état chlorotique.

On peut aussi rapprocher dusouffle qui noUs occupe, ceux déterminés par MM. Hope et Yernois au moyen de perles abondantes de sang qu’ils ont fait subir à des animaux. (Voÿ. la thèse de M. Yernois, Etudes physiologiques èt cliniques pour servir à l’histoire des bruits des artères-, Paris, 1837, in-4°, fig., pag. 2.)

êô6 MySIOLOGIE AîrOBifAtÈ DO GQEOfi.

main , à la même heure , je revis le malade : tous les accidents hémorrhagiques avaient cessé depuis plus de vingt heures. Il n’existait plus aucune trace du bruit de soufflet, qui, dès la veille au soir, d’après ce que m’a dit M. leclih rurgien-major, avait complètement disparu.

Quelques jours après avoir observé le fait précédent, le 25 août i854, je fus curieux d’examiner les bruits du cœur chez un des malades de la Clinique, tombé dans un état d’anémie à la suite d’une entéro^mésentérite typhoïde , accompagnée d’abcès de mauvaise nature et d’énormes esrcarres. Ce malheureux était presque agonisant , le pouls était petit et tellement; fréquent , qu’il était difficile de bien le compter (i6o par minute). Or, j’entendis un bruit de soufflet des plus distincts et qui paraissait sê passer en quelque sorte dans une cavité peu spacieuse. Ce bruit fut entendu par plusieurs des personnes qui assistaient ce Jour-'là à la visite. Le lendemain, ce malheureux avait cessé de vivre (i).

(1) Le cœur fui exainmé avec soin. Il était petit et cpmrae atrophié. La cavité du ventricule gauche contenait à peine le doigt indicateur. La valvule bicuspide était rouge et notablement épaissie , mais elle n’était nullement déformée et ses mouvements n’avaient pas dû être gênés pendant la vie.

Dans ce cas, comme dans le précédent, n’esWl pas probable que le bruit de souffle tenait surtout à la vivacité convulsive avec laquelle une petite colonne de sang était expulsée par le cœur à travers une cavité et un orifice devenus fort étroits, en raison du retrait du cœur sur lui-même, pour se mouler eu quelque sorte à la petite quantité de sang qu’il recevait? Si celte explication était vraie , l’espèce de bruit de souffle qui nous occupe ici s’opérerait par un mécanisme assez analogue à celui qui préside au bruit de souffle qu’on produit dans une artère dont oh diminue le calibre par la compression. Je ne pense pas que chez le malade actuel l’état de là valvulé bicuspide pût expliquer à lui seul le bruit de souffle.

M. Vernois a récemment insisté beaucoup sur l’espèce de rétrécissement signalé ici par nous comme cause de bruits de souffle ; il sera question de ses recherches à notre article des bruits artériels.

Notons seulement ici que nous avons expressément mentionné le retrait actif ou vital del’organe,etquepar conséquentc’estbien à tort que M.Yernoîs pous a reproché d’avoir négligé cette condition de souffle.

ÈBÜITS ÀKORMâÜX Stf CŒüâ.

Î1 est intéressant, ainsi que l’ai déjà dit dans nne précédente note, de rapprocîier des cas que nous examinons ici , ceux dans lesquels M. le docteur Ilope a produit à volonté chez les animaux, par des soustractions répétées de sang, un bruit de soufflet distinct , en même temps que des mouvements rapides et saccadés du cœur.

Après ce qu’on vient de lire, je ne pense pas qu’on soit tenté c]ç me faire le reproche de rapporter toute espèce de bruit de soufflet à un rétrécissement de quelqu’un des orin fices du cœur par suite d’une induration valvulaire. Seraitil possible mainlenant d’être assez heureux pour connaître le mécanisme réel du bruit de soufflet dans les différentes circonstances ci-dessus mentionnées, de le rattacher, sous le point de vue de ce mécanisme ou de son mode de pro-^ duçlion , à celui que détermine le rétrécissement des orifices par lésion organique , et de trouver ainsi ce qu’on pourrait eppeier/a loi du brait de soufflet en général? Qr, après avoir examiné longtemps cette question sous toutes ses faces, après avoir bien pesé la valeur de toutes les données du problème, il me semble que nous retrouvons dans ces nouveaux cas de bruit de soufflet X élément auquel nous avons du ^ralionneilement et expérimentalement, rapporter le brait de soufflet qui accompagne le rétrécissement d’un orifice par induralion dès valvules, savoir , un surcroît de frottement pendant le passage du sang à travers les orifices ou les cavités du cœur. Il est vrai que les conditions de ce frottement hypernormal diffèrent et qu’elles ne sont pas, d’ailleurs, aussi faciles à saisir dans plusieurs de nos derniers cas que dans celui de vÂïxécis&QXïmxil organique (je me sers de ce motpar.abrévialiop) d’un orifice du çoeur.Toutèfols, cette condition est en quelque sorte patente dans les deux premières catégories de cas (concrétions sanguines dans le cœur et étroitesse originelle ou acquise des orifices, sans lésion dite organique des valvules). On conçoit facilement aussi que le froltemept que nous invoquons

2o8 PHYSIOLOGIÊ AÎTORMALÊ DÜ C!(KÜB.

doit exister daas la troisième catégorie de cas (plaques ou végétations des valvules), surtout lorsque les valvules altérées sans rétrécissement de l’oriStce , ne peuvent pas , pendant leur redressement, fermer exactement leur orifice. Qu’arrive-t-ii , en effet , dans ce cas? que le sang reflue à travers l’étroite portion de l’orifice restée béante , en sorte que , de toute évidence , il doit y avoir alors production de bruit de soufflet comme dans le cas de véritable rétrécissement.

Les cas de la quatrième catégorie ( adhérences des valvules avec impossibilité de se redresser suffisamment pour fermer, complètement leur orifice ) rentrent en partie dans ceux de la troisième. On peut en dire autant de ceux de la cinquième catégorie ( dilatation des orifices avec impossibilité de la part des valvules de les fermer exactement ) .

Dans ces trois dernières catégories de cas, le bruit de soufflet par reflux du sang à travers les orifices incomplètement fermés , présente ceci de particulier , savoir , qu’il s’opère uniquement , soit pendant la dilatation des venti’icules lorsque les valvules insuffisantes sont les sygmoïdes, soit pendant la systole ventriculaire , lorsque \ insuffisance réside dans les valvules auriculo-ventriculaires, tandis que le bruit de soufflet est le plus souvent double dans les cas de rétrécissement organique d’un orifice (i).

Dans les cas de la sixième catégorie , il y a réellement encore un surcroît de frottement ; mais il dépend uniquement de ce que la puissance ou condition dynamique

(1) Il est d’autres cas A' insuffisance des valvules qui auraient pu trouver place ici : tels sont les cas de rupture des colonnes charnues ou des tendons valvulaires, et ceux de la rupture ou de ta perforation des valvules ellesmêmes. Maisje n’ai guère eu l’occasion et je ne sache pas que d’autres aient eu occasion de signaler les bruits qui peuvent avoir lieu dans les cas de ce genre. Au reste, les réflexions exposées au sujet des autres modes d’insuffisance , leur sont , je crois , en grande partie applicables.

ËRüîTS ASrORMAÜX DÜ CŒüE.

2og

de tout frottement à la surface intérieure des cavités et des orifices du cœur , possède plus d’énergie qu’à l’état normal par suite de l’hypertropliie du cœur.

Dans la septième catégorie de cas (souffle chlorotique ou chloro-anémique du cœur ) , nous constatons un élément nouveau , savoir la diminution de densité du sang. Comment concourt cette nouvelle condition à la production du bruit de souffle? On ne le sait pas encore très positivement. Mais telle est la puissance de cette cause , qu’elle transforme parfois en sifflement musical le souffle simple qui tient à certaines lésions valvulaires.

Restent les cas de la huitième et dernière catégorie (bruit de soufflet à la suite du retrait des cavités du cœur sur elles-mêmes , après de grandes pertes de sang , etc. ). Ces cas n’ont pas encore été suffisamment étudiés pour qu’on puisse les interpréter d’une manière définitive. Néanmoins, tout nous porte à croire que, loin de constituer une exception à la loi du frottement , ils tendent plutôt, au contraire, à la confirmer. Les recherches récentes de M. Vernois déposent en faveur de cette opinion.

Mais c’est assez de détails et de discussions sur notre sujet ; hâtons-nous donc de nous résumer.

Il faut considérer dans la production des différentes espèces de bruit de soufflet, comme d’ailleurs dans toute production de bruit, deux conditions fondamentales , deux facteurs nécessaires, savoir : i° l’agent ou les agents producteurs , et, si j’ose le dire, causateurs du bruit ; et 2° l’instrument, la partie où se passe le bruit. Les conditions du premier ordre sont essentiellement actwes , celles du second ordre essentiellement passives. Pour la production du bruit de soufflet du cœur ,'la condition' «cfoVe réside dans les mouvements ou battements de cet organe. Les dispositions physiques , statiques, anatomiques du cœur , les caractères physiques du sang mis en mouvement par ce muscle creux, constituent , au contraire , la condition passive , unique ou I. i4

210 physiologie Aîîoi^MALE du CCfEüR.

XDaitipîe,;5imple..ou compHquée du brpjjijqiû dou^. occupe. 11 est impossible de suppqsep.uuq modification quelcçpque ^ansl’^n deçes,4?ns pi;dEes de- conditions ou dans Ips.deus .à^ en même temps que -modiJ^ation

noppesppndante dans Jqnr prodqit , savoir per4ainsbi:uits^«T. tepies dn cœur. Il ne, , s’agit, pour le ipoqaent que du brait dç; jspq^ffl^t, J Q.r,,- un P??^4 cpqsidérpr) cpinme;. des propqâ- -t^ns^émontrées et ayant force de Toi, les assertions suivaqtes et hier î-;. -,

1° L’induration d^syalj^ules djUL.cçsur pt^eur tçapsÇorma- ,ii0n,en,yinejSp^tevd’annpafUj:d^l?‘9'^3^*^dlpgineux ouqs^iforme tff^vers lequel passe.dipçilementjlq colonne sanguine.^, est la,nqndition^Ka!^qMg^^e etjMSfiv^ (pjirdpnnclefplu;S.s,ouV(ent eu bruit de- spufl&et dont les mouvements du coeur sont alors acçpqipagn.éSi(rl.v f ' s'i .-erc ü: eo' t;;.- -'; r o ro 5 - 2?. Jl.p j^rui,t de spqlïlet,ydan§( respèçptde. pas qui npus.occppqpppst'Up bruit A<^^rçdtement,j ce-p-’est-donc pas qne simple modificatiom.çn ^ffjMs.,Dn en,moimy à}x^ hynit valvulaire normal qui est un claquement, mais bien un bruit autre que -Cej dernieç.;g ,,ac:eauDeii> oo W au

5° Le bruit de. souÇ^ebdu cpeurjpeut^xisten dans des cas 0Ù âf^rprifices dP>cet,??ÇB9-B®<:iif spnt .pas reireçis par suite ,^’unedégionp.r^«^?gîieQdf leurs vqlyqlps , par conséquent . .^i^ jcomnjerj&ops^spnqj^esipprté a 1 admettre le frotteiï\etit c^nditiÿ^n GQ^pmneyç^ys^ 1 ©a typuyn idanS'.ton5-des cas gé bruit, de spufftq t y^!^Jii^i,^-g4uerale des iaits dont iL s a^it d : faut nécessairernentreconnaitre que ce frottement peut avoir

' ~ (i) -tés- propositions suivantes sont dei -COToîlaires-dé îà-prècèdente : G-’e'st -ûné erfeuf) qaePe-idire-T Ham les . cas de rétèé£i§sément}de>sx}rrflces>, dé. bwil i^Bst pas dû, .comme. ou.<poicfa-aitAe..soup}ppMHer. au pnemier almrd,i au jpflfisage.ftû^sang.sur une surface plus -.ou moins raboteuse , à travers un orifice plus étroit qu’à l’état normal. . ' . .

C’est également une eMéur que dé dire : On'he tfbùve'pâs le bruü de souf- UK-'jÿe-^rv^e-ùlsE- ï-oïS'vsnîi viîieTj'dans les cas d’ossification- des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur.

âküiTs Ai^oRMiüx j&ü bàüft. 211

Heu àans ^es côuâilfons diverses. C’est exrectiveme|it là^ce que nous crb^ons qrbir démontré nn analysant|>jusîiaut les cas nombreux dans lesquels le bruit, dgj soufflet peut.se inanifester. Àù, resté, nous soumettons volon\iers çe point de doctrine au juge m.ent des observateurs. .éclairés.

Les propositions précédentes répondent aux deux premières .questions ,quç nous n^qus ptions posées en. abordant la théorie du bruit.^e sôulïlet. il ne nous resterait plus qu’à satisfaire .à la .troisièrqe ef dernière question,. c’’est-àdire qu’à préciser les^ conditions qui déterminent telle ou telle yariété du bruit de soufflet. ^ l:

Je crains bien que le ypoment np soit pas encore venu àe pouvoir résoudrè coiçpléjte^ent’.et définijLivement un problème, aussi délïcat,. ÊUj attendapl que, d.e nouveaux .faits puissent répandre une .plus é.cla tante lumière spr ce sujet, voici les, conclusions qui naq paraissent découler de ceux que je possède i^n ce^ monjent^ ^ ;^^ v ,

1° Ce n’est.guèreyjue,dansdeSjCas dp rptrécisseipent des orifices dn.nœurper inâuralioh des xalvuies , que l’on entend,, au ji^p ^du, gla^qoomgnt yalvulaire , |es variétés de bruit de soumet désignées" s.qus'j^snems de bruit à^irdpe , àescie, de lime ^ de rouet, et'celie que nous avons appelée üffteméntlÿÿx~siMlïLS musicdl *3x1 *cœür. Xe 'Bruit *3e soufflet prcpprement dit'se rencontre, nu\;6nf faire" ,haon seulement dans Tes cas ’de re"tfe*cissement organique des orifices du C(Eur,^maish\içpre*d'ans les. differents cas dont nous avpns présenté précédemment la longue énumération. Dans les cas de chloroseportes au plus haut degré, j’ai constate auSsi le sifflement musîcardu coeur ; et dans les cas où il existe une lésion organique des valvules chez des sujets chlorotiques , le souffle qui en est le résultat tend a revêtir le caraclèreisibrlant. >

2° Le 'bruit de souiff étprôpreüîent 'dît', Xàîîs léà Éà”s rétrécissement organique des .orifices dù^çœur j^èrshmlbfe coïncider , comme l’avait déjà noté Laënnec dans la pre-

î»HYSIOLOGIÊ ANORilALE DtJ COEÜH.

mière édition de son ouvrage , avec une induration des valvules , plutôt fibreuse ou fibro- cartilagineuse qu’osseuse ou crétacée ; avec un état lisse ou poli des valvules indurées et déformées, plutôt qu’avec un état inégal, âpre et raboteux de ces mêmes valvules ; avec un rétrécissement médiocre, plutôt qu’avec un rétrécissement extrême des orifices; enfin avec des contractions ou des dilatations ventriculaires d’une force moyenne, plutôt qu’avec des mouvements d’une énergie et d’une violence très considérables.

3” Les bruits de râpe , de lime ou de scie me semblent coexister avec une induration osseuse ou crétacée plutôt qu’avec une induration fibreuse ou fibro-cartilagineuse , avec une disposition inégale , rugueuse , raboteuse de la surface sur laquelle frotte la colonne sanguine, avec un rétrécissement assez avancé des orifices et avec des mouvements forts et tumultueux du cœur.

4" Enfin, le sifflement ou sibilus musical du cœur, indépendant de tout état chlorotique , n’est, si les faits que j’ai observés ne me trompent point, que lé degré lé plus élevé, que le ton le plus aigu , si l’on peut ainsi parler, du bruit de soufflet proprement dit , et suppose à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême (i).

(J) Il a été publié dans le Journal hebd&madaire de rriédecine un cas de bruit de sifflement du cœur chez un individu à l'ouverture duquel on ne trouva rien autre chose qu’une concrétion sanguine, évidemment formée avant la mort. Sur la foi de cette observation, nous soupçonnâmes là formation d’une concrétion de ce genre chez un vieux phthisique qui , dans la nuit du 23 au 24 novembre 1834, fut pris d’étouffement avec sueurs froides, et qui, à la visite du 24, offrait dans la région du cœur un roucoulement plaintif, analogue au cri de la caille (ce sifflement était isochrone à la contraction ventriculaire, et persistait pendant la suspension de la respiration). Le malade succomba et fut ouvert le 26. Il n’existait aucune concrétion dans les cavités du cœur. Les valvules aortiques, l’origine de t aorte et les artères coronaires étaient ossifiées , ainsi que la valvule mitrale: Les orifices n’étaient pas notablement rétrécis.

Le sang mis en mouvement par le cœur, étant une des conditions des