PHYSIOLOGIE AWORMA.LE DU CŒUR

Le tintement métallique n’empêche pas d’entendre les deux bruits du cœur, et, à en juger par les faits multipliés que j’ai observés , ce tintement n’a jamais lieu que pendant la systole ventriculaire. On conçoit néanmoins que , dans des cas où la diastole acquerrait une très grande intensité , elle pourrait produire le même phénomène. Mais il faut que de tels cas soient bien rares , puisque Laënnec n’a point eu occasion d’en rencontrer , et que je n’en ai rencontré non plus aucun.

Je n’ai pas besoin, je crois, de faire remarquer ici que le tintement métallique du cœur^ espèce de bruit sur-ajouté aux bruits normaux de cet organe , ne constitue en rien une objection à la théorie que nous avons donnée de ces derniers bruits, de même qu’elle ne fournit aucun appui à celle qui les rapporté à un double choc du cœur contre la poitrine.

§ III. Des bruits anormaui produits par le glissement réciproque des surfaces opposées du péricarde l’une contre l’autre.

Le glissement du cœur dans le péricarde pendant ses mouvements de systole et de diastole n’est accompagné d’aucun bruit appréciable à l’état normal ; mais il n’en est pas de même dans certains états morbides du péricarde. Les bruits accidentels qui peuvent alors se manifester paraissent avoir complètement échappé à la profonde sagacité de Laënnec (i). Je diviserai ces bruits en trois principales espèces, dont voici les noms et les caractères.

(1) baënnec dit, il est vrai, avoir entendu dans la région précordiale un bruit semblable au cri du cuir d’une selle neuve sous le cavalier, qu’il avait cru , pendant quelque temps , pouvoir être un signe de péricardite. Mais il s’empresse d’ajouter qu’il s’est convaincu, depuis, qu’il n’en était rien. « Il » m’a paru, dit-il, qu’il avait lieu, quand le cœur, volumineux ou distendu » par le sang, se trouve à l’étroit dans le médiastin inférieur et qu’iL y a » QUELQUES BULLES D’AIR DANS LE PERICARDE. »

Comme la plupart des bruits dont nous allons parler ici se rencontrent

BRUITS AÎÎOR3IAUX ÛtJ CŒUR-

x’* Bruit de frôlement , de froissement çX de froufrou, ou atia-' logüe à celui que l’on produit en froissant, soit une étoffé de soie, le taffetas par exemple , soit un morceau de parchemin, soit mieux encore le papier neufàes billets de banque. Le bruit dont il s’agit a la plus grande ressemblance avec le bruit de frottement qui a lieu dans certaines pleurésies, dans certains emphysèmes des poumons, et sur lequel M. le docteur Reynaud a publié de fort belles observations (i).

Le bruit de frôlement péricardique , qui constitue aussi une variété du bruit génèi’ique de frottement, est en général plus fort que le précédent. Il est ordinairement double comme le mouvement du cœur ; mais il est plus prononcé pendant la systole que pendant la diastole. Il semble se passer immédiatement sous l’oreille appliquée sur la région précordiale ; il est diffus, disséminé, périphérique. Cette circonstance est importante à noter ; en effet , lorsque les feuillets opposés du péricarde frottent très rudement et âprenient l’un contre l’autre , le bruit dit àiQ frôlement, ou mieux de froufrou, imite assez bien le bruit dé râpe ou de scie proprement dit, tel qu’on l’observe dans certaines lésion i des valvules et des orifices du cœur. Mais, dans ce dernier cas , le bruit n’est pas périphérique , superficiel, diffus , éparpillé en quelque sorte , comme dans le cas où il est produit par une lésion du péricarde.

Pour distinguer le bruit de frottement péricardique du bruit de frottement pleural, il suffit de faire attention que l’un est isochrone aux mouvements du cœur et l’autre aux mouvements d’inspiration et d’expiration. Ces

principalement dans la péricardite ou à sa suite, s’ils n’eussent point été ignorés de Laënnec, il n’aurait pas manqué d’eo parler en traitant de cette maladie. Or, il n’en a fait alors aucune mention, ainsi qu’on peut s’en assurer en parcourant la description qu’il a tracée des signes de la péricardite.

(1) Laënnec avait parlé déjà de ce bruit sous le nom de murmur ascemionis et descensionis.

Sââ PHYSIOLOGIE ANOàMÀLE DU CŒÜS.

.deux bruits ^peuvent .en même

temps. chez je même sujet, comme nous l’avons vu au ihois de ^septembre i854?, chez un Jeune homme afi^cte

^ J.Ë^.^oispt d’une pleurésie du côté gaucfie et d’^unèpérîcarditg Çij. ^ .. ,, z, ?

Bruit de tiraillement ei de cra^ueinen^t, Bru^t de ctiir neuf,. — M. le docteur y. Collin est je pr^emier^^ui ait pÉserVé le bruit de cuir neuf dans le cas de péricardite (2)*. Le jiom .gp’il porte,, en esi la meilleure^ difs^cription. , ^ iment plus rare qW-e^J® je

ne J’ai encore ^entendu,, son çtaL dejpûreté’,^ ^^u’unê/seulé fois. L’in.diyidu quj; nous. l’offrit étcdt affe^é djune pericaî^jiite^ à laqu|lle, il, succomib^ le professpprj^ Ânafaï m^a dit ne l’avoir , rençpntré^é^aleinent que d^an^s un Veul cas. Il accompagne paï-tlcjalièremeiat j|. systole ventrjcuiaïre.' ^

^9 Bruit de raclement. 3e désiene.sous ce nom une vafjs "t' »'■! r f)3am ; jç;.: r,ao‘ys:'\

rjété dp bruit de. frottement qui^dmère de toutes Içs autres, .en.ce .que celui-ci semb]e réellem^enl produit par le

raclement d’un corps très dur et comme cartilagineux ou osseux vr.l.f/îl f ; .wvÆm :,e:K7Ry,im c '>

contre la .suriaçe, du péricarde, bon isqcbropisme avec l.es

mouvements du çœm:. h § permet pas fié Je cop^ônd^^ Vpc un bruit qui se passerait soit à fa suffacë dé là plevréj soit dans les bronches. . ^ ... J ^ .

La tjiéorie pu l’explic^ation dés .di|réréh tës . espè'c^^^ bruits .que Je viens de signaler pe pjeîénte^^^^d^^

.aussitpt que l’ôn^cqnpaît bien.Jes conditions physiques et anatomiques qui coïncident ave^ç eux^^ ^ . ^

Les Jeux prenaièrespspêçes^de. brui t n’ont été, jûsqü’içi du moins, rencontrées que chez les individus affectés d’une péricardite aiguë. ,.Si je m’en rapporte aux faifs qui me .SQpt.pro,pp^S,, ,Je,brui.t de^frôiemeny ie^pîusiéger que l’on puisse rencontrer a lieu lorsque les feuillets opposés du

(1) Depuis cette époque, j’ai recueilli plusieurs cas du mêmg^enjej^ .^K

(2) Des diverses méthodes d’exiploration de la poitrine. Paris, 1831, pag. 65.

SRPITS ÀIS-OÊMATJX Î3U ÇCEtlÈa ^ 223

péricarde, se^çs; et un peu poisseux ^.cpmme.Ü EU’me dans la p,ériçardite paissan te,. pe, sppt pas epepre tapissés, dé fau§s^ piembraiies-^.pu pe commepcent qu’à s’en repopyrir, Alpes cessdeux feailletSfc pendant lespaouyepat^pts de pQptraçtion et de dilatation du-'.-COBur , se comportent en, quelque sqrte l’un par r,appoi:tA^ d’autre comme deux, > morceaux d’une étoffe de.,. soie ou d’une perse que l’on frotterait l’un contred’autrev. , . - , .i p.

Le bruit de frou-froM-.A& râpe et, dé .scie, diffus, superff^ piel , .pkiSvOU^ moipa dur ,..aççom,pagpe.ia.U; contraire »,si je pe. m.e,- trompé, tes. pas, où les tJfeuillets du péricarde, qui .^lissent. l’uP . çQptre. l’autre sont jeyMus dé^jees fausses membranes. épaisse.s ^aréolées inégalés >e| raboteuses, ffpnt nous parlerons avec tous les détails nécessaires à l’article péricardite.,, i,. . ^ . ,r ^,,î o'* i

- ,Quapt;audirult depuir .neuf proprement dit il résulte aussi, sans doute.,.. .du ^frottement p^cipro.que desdemltets opposes du péricarde,. Mais-pe cçoiSijque pour, saproduc- .tiop, il est necen^sàirâ .que-des fausseat .membranes soient -dépms , résistantes , plastiques, et.geut-étee.,de]a trapsfoj ■ mées en adhérences , sans cesse soumises à un tiraiffemept plus pu moins bcus.qup et violent pepdantdes.:mOP,yéménts ,du. c çem J O U t ce cl Sf e st ^ . àUi.ro5tft i reneop trét à 1 ’ouy;er turé du corps de 1 individu chez lequel nous avions, constaté le bruddecuir neute-jso . > »>,. u >j ;ji: ,Jii r La troisième espècé^de bruit ou Je, bruit .de^râc^empnj; est, d’apres les exemples que j’en ai recueillis, le résultat de plaqçies ou concrétions osseuses , calcaires ou fibro-carti’ lagineuses^, qui frottent çontre la, surface du péricarde pendant les mouvements du cœur (i),.

,r<{l.^i0h^ üB jeune konrme'.de Sa aasyjquiaufieoiHba à une-xioBbîe jfld,«ratiQa des. .valvules,' dl existait. dans laipatlios .gauebe. de la; ré#on prêçerdlai.e un Atuiti de-i câéljeme&tv fcrèsj dîsliacn et j Uès icade.. ^ t’ôuvr rturev des ,

nous trouvâmes une concrétion pierceusèi^is, .parJtani.Mt%ïftJ¥el!e-d%U]çate, traversait toute l’épaisseur du ventricule gauche, et venait, après avoir sou-

PHYSIOLOGIÊ ANORMALE OV COEÜE.

Rien n’est plus commun que de rencontrer, chez les Individus affectés de péricardite, un beau bruit de soufflet, sur lequel j’ai longuement disserté dans l’article Pékicae- DiTE dixx Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Mais plus j’y réfléchis, à mesure que j’observe de nouveaux cas de péricardite, plus il me devient probable , je dirais presque évident que ce -z’raibruit de soufflet appartientbien ' moins à la péricardite elle-même, qu’à l’endocardite dont elle est si souvent accompagnée, comme j’espère le prouver plus loin par les faits les plus positifs.

M. le docteur Latham, en Angleterre, paraît être le premier qui ait observé dès 1826 le bruit de soufflet dans les cas de péricardite , et il croyait qu’il accompagnait exclusivement la péricardite rhumatismale. M. le docteur Hope, à qui M. Latham fit entendre ce bruit de soufflet à l’hôpital de Saint-Barthélemy , pense , au contraire et avec raison , qu’il peut accompagner toute espèce de péricardite (1). M. Stokes a publié plus récemment des faits confirmatifs de ceux recueillis par MM. Latham et Hope. En France , de tels faits sont aujourd’hui presque vulgaires pour les personnes qui fréquentent assidûment nos hôpitaux.

Il est bien étonnant que MM. Latham et Hope aient insisté d’une manière si particulière sur le bruit de soufflet dont la péricardite se trouve souvent accompagnée, et n’aient rien dit, au contraire, des deux premières espèces de bruit que j’ai décrites plus haut. Celles-ci, en effet, sont

levé la membrane externe du cœur, faire une saillie dans la cavité du péricarde, précisément vers le point correspondant à l’endroit où le bruit de râclement s’entendait à son maximuni d’intensité.

(1) Il est d’ailleurs bien certain que la péricardite rhumatismale, c’està-dire celle qui coïncide malheureusement si souvent avec le rhumatisme articulaire aigu généralisé , est plus commune qu’aucune autre espèce de péricardite. Vient ensuite la péricardite coïncidant avec la pleurésie et la pleuro-pneumonie , surtout la gauche.

réeliement Y attribut spécial et comme Vapanage particulier de cette maladie, tandis que le bruit de soufflet est un phénomène qui ne lui appartient pas exclusivement, si tant est même qu’il lui appartienne en commun avec d’autres maladies que nous avons indiquées traitant des bruits valvulaires à l’état anormal.

M. le docteur Hope attribue principalement le bruit de soufflet de la péricardite à l’augmentation de la force des battements du cœur, opinion que j’ai combattue ailleurs (i), et il ne dit absolument rien de la présence des fausses membranes comme causes de certains bruits anormaux pendant le cours de cette maladie. Mais M. Hope a du moins entrevu l’influence que pouvait endocardite sur la produc¬

tion du bruit de soufflet. 11 est vrai qu’il est tomlîé dans l’erreur en disant que le bruit de soufflet qui a lieu pendant la diastole , est le seul qui doive faire soupçonner cette complication si commune de la péricardite, et qu’il aurait dû tenir compte des concrétions sanguines ou pseudomembraneuses que l’endocardite aiguë peut entraîner à sa suite.

En résumé, il ne m’est pas démontré , d’une part, que la péricardite seule puisse donner lieu à un bruit de soufflet parfaitement caractérisé, et d’une autre part, je possède des cas d’endocardite sans péricardite dans lequel ce bruit a existé à un très haut degré pendant fort long-temps, et a même persisté après la disparition de tous les autres symptômes. Je crois donc avoir agi conformément aux lois de la saine logique et de la saine observation en ne plaçant pas, du moins aujourd’hui, le bruit de soufflet proprement d/? parmi ceux qui se passent dans le péricarde.

(1) Art. PÉRICARDITE du Dictionn. de méd. et de chir, pral. Paris , J 834 , t. XII, p. 557.

§3$ SUCiTS SORM^t'X ÈT îiES AÈTÈÉES.

ARTieLE TROISIÈME.

SES pRüITS DES AETÈKES A L’ÉTAÏ SOMIAL ET ASORMAt.

§ I®''. Bruits des artères à l’état normal.

1® Exposition analytique des bruits des artères a V état normal.

La méthode de l’auscultation est tellement féconde en applications, qu’il faudrait s’étonner si un seul observateur les avait toutes signalées et approfondies. Une de ces applications où il restait encore amplement à glaner sur les traces de Laënnec, c’est assurément l’auscultation des bruits artériels, Ge grand observateur ne s’est occupé dans aucun en^ droit de son ouvrage des bruits dont il s’agit à l’état normal; et dans ses belles recherches sur les bruits anormaux des artères , il a laissé à ses successeurs des lacunes à combler et des erreurs de doctrine à dissiper.

J’ai ausculté un nombre presque infini de fois le pouls des principales artères , telles que l’aorte, les carotides , les sous-clavières, les brachiales, lés iliaques externes, les crurales , les poplitées, et voici ce que j’ai observé. Lorsque l’une de ces artères est ébranlée par la secousse que lui communique l’onde sanguine , à chaque contraction du ventricule gauche , on entend une espèce de léger murmure , un bruit sourd , en quelque sorte mat^ quelquefois néanmoins assez bien frappé, qui varie, d’ailleurs, suivant le volume de l’artère, la force et la rapidité dé son pouls, l’âge du sujet , son sexe , sa constitution. Ce bruit ne ressemble exactement qu’à lui-même , en sorte que pour en avoir une idée taut-àrfait juste, il faut l’avoir entendu. On p.eut toutefois le comparer à celui qu’on produit en frottant légèrement, mais brusquement , deux doigts l’un contre l’autre, comme , par exemple, dans l’action de donner une chiquenaude , ou bien encore à celui qu’on détermine en percutant le dos de la main appliquée sur l’oreille.

feBÎJITS NQRMAÜi: pES ABTÈSES. 22'^

Si ron apj)uie plus ou moips forlçnieîil sur l’aFlère* si on la coînprdlïiÇ avec ip cylindre dont pn se sgrt pour l’auscultor, alors pn entend très çiistinçtenipnt un liruit de souffle , tpnt-à-fait seinblable à celui qui açconjpagne le rétrécissement des orifices du cœur , o.q bien ençpre â qelni que l’on entend ciipz les feinmes encginte^s à une certaine époque de leur grpssesse. Laënnec ne pargit pas avoir fait cette expérienee chez les indifidu^ tput-^-fait Itien portants, ou s’il l’a faite, il est bien extraordinaire quni ait dit que le bruit de soufflet pau coïnpressjQft n’ esiste que chez les bypocbondriaqnes.

ï Chez çes sujets (les bypoçbpndriaqnts) , dibil , après que »le bruit de soufflet a tout-à^fait difparu* nn peut le faire ï reparaître en pressant îégèrenaent l’artère Meele^daigtan,, «dessus pu au-dessous du point où l’on auspulte , et surtout » en diminuant et augmentant alternativement pette pregr «sion. Quelquefois même, il suffit d’appuyer un peu fpr- ? tepifipt l’oreifle sur le stéthoscope. Glw les Sujets qui prér P sentent le byuit de soufïletdans le cpeur ou dans une artère, «on le deteimine souvent (c’est toujours qi^’ïl aurait fallu «dire) a volonté, de la même maniéré d§ns une autre, et } partrculièrementdans les brachiales et les crurales, « (T. II, p. 445. ) A la page du même valumê» fiO trouve un pouyeau passage ou Laenpep donne encore. à entendre que c’est seuîenaent a l’etat anormal que l’on ( c’est son

expression) à développer le bruit du soufflet par la pres^,- §içn i/itermiffmtpf •

Il faut bien se garder de confondre le bruit de soufflet dont neù§ parlons avec le bruit artériel proprement dit, qu’il absorbe en quelque sorte, comme un bruit de ^uffle du coeur absorbe quelquefois Le claquement valvulaire.

Si l’on cojnprime l’artère au point d’intercepter complètement le cours du sang, le bruit de soufflet disparaît , et le bruit de choc qu’il éclipsait en quelque sorte reparaît.

Le brnit des artères ne présente pas seulement des va-

‘lüS BRUITS NORMAUX UES ARTERES.

riétés, suivant les circonstances que j’ai mentionnées plus haut , mais aussi selon l’épaisseur plus ou moins grande des parois artérielles, selon que les artères sont plus’ ou moins pleines , et même selon les qualités du sang qui circule dans leur canal.

Aun® i5 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, était couché un homme dont les artères battaient avec une force très considérable , et dont les parois explorées par le toucher, semblaient très épaisses et vraiment hypertrophiées. Eh bien, si l’on appliquait l’instrument sur une des grosses artères, la crurale , par exemple , c’est à peine si l’on distinguait le bruit de ses battements , tant il était sourd. Mais si l’on appuyait le cylindre avec une certaine force sur l’artère, on entendait alors un bruit de soufflet très prononcé , en même temps que la tête posée sur l’instrument était soulevée avec énergie par la secousse artérielle.

Lorsque les artères sont un peu molles et flasques, qu’elles contiennent moins de sang qu’à l’état normal , ou qu’elles contiennent un sang trop liquide , trop aqueux , le bruit est moins sourd, mieux frappé, plus claquant en quelque sorte. Nous en avons actuellement sous les yeux un bel exemple chez une jeune fille éminemment chlorotique , couchée au n° 5 de la salle Sainte-Madeleine (juillet i84o ).

Le bruit artériel est ordinairement simple, unique, au lieu d’être double comme celui du cœur. Il est isochrone au premier bruit de ce dernier organe. Toutefois, dans les artères éloignées du centre, le bruit se fait entendre un peu après le premier bruit du cœur, de même que, dans le cas indiqué , le choc de cet organe contre la poitrine précède de quelque chose la pulsation artérielle. Pour bien constater les faits que nous signalons , 11 faut choisir des sujets dont les battements du cœur soient lents , de 44 à 48 à la minute , par exemple.

Il est des cas où l’on entend , sous une pression modérée de l’artère, un second bruit, isochrone à la systole de

BRUITS NORMAUX DES ARTERES. 22g

celle-ci ; mais alors ce second bruit est un souffle. J’en ai rencontré récemment deux exemples, chez des individus atteints d’une hypertrophie considérable du cœur et du système artériel , à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu mal traité. Jusqu’à présent , je n’ai point entendu pendant la systole artérielle un bruit semblable. à celui qui accompagne normalement leur diastole.

A l’état normal , le bruit artériel et le choc qui coïncide avec lui, ne sont accompagnés d’aucun mouvement ou frémissement vibratoire sensible.

2® Théorie des bruits artériels a V état normal.

La théorie du bruit isochrone à la diastole des artères est si simple, qu’elle se présentera d’elle-même à l’esprit de tous les lecteurs. Le bruit artériel est évidemment l’effet du choc de la colonne sanguine contre les parois artérielles. La puissance de ce bruit, si l’on peut parler ainsi, réside dans la contraction ventriculaire par laquelle le sang est lancé dans le système artériel comme par un coup de piston; V agent de ce bruit est le sang qui choque contre les parois artérielles ; enfin , celles-ci sont Vinstniment du bruit qui nous occupe. On conçoit maintenant pourquoi le bruit artériel offre des modifications selon que les pulsations sont plus ou moins fortes, le sang plus ou moins liquide , plus ou moins visqueux, les artères plus ou moins épaisses, plus ou moins tendues, plus ou moins polies à leur surface interne, etc., etc.

Le simple frottement de la colonne sanguine à la surface interne des artères ne me paraît pas être accompagné d’un bruit appréciable dans les conditions ordinaires du cours du sang dans ces vaisseaux. Mais si quelque cause vient à augmenter la force de ce frottement , comme il arrive par la compression, etc., il en résulte un bruit de souffle plus ou moins prononcé, tout-à-fait différent du bruit de choc dont nous venons de parler.

23o Bküits IfOEMAtiX DÉS ARTERES.

Si la théorie du bruit des artères est bien telle que nous venons de rexposér, il s’ensuit qu’on poui’ralt produire un bruit , sinon lout-à-fait sémblablé , aü moins fort analogue , eh injectant üh liquide dans les artérés d’un cadavre , ou même dans üh tuyau élastiqdé ordihaite , et que l’on pourrait mbdifîér ce bruit éh faisant varier les conditions dû liquide , du canal et de la puissance qui hieut ïe liquide.

1° J’ai, dé concert avec M. lé docteur Donné, alors chef dé clinique , injecté dans les àrtères , au moyen d’une seringue convenablement disposée , hné certaine quantité d’eau, pendant qu’une personne auscultait attentivement au moyeh du cylihdté àppliqüé sut leé vaissèâüx indiqués. A chaque mouvement d’injection , on produisait un bruit dê flot ou bieh dé soüfflètj qüi rësééülblàit béhücbüfi â celui dont il à été qtiéstibü {ilüâ haut. L’èxpêriehcë à été iflüsieürs fois t-épétéë dàhS l’âhiphitlîéâtré de là Ghàrité ; éh prèSenbe d’üh cértaih riothbïë d’élétëâ ét de M. lé dbctëüt DâlhiâS , dont oh cbhhait Fêspril bbSèr^àtéür;

é” Lés éx^érifetièes rébehtéé de M. Fibrfÿ ( îÂt-éhivèà geàéràîes de mêdëéîne) rbrit Gbïidüit aux résultats qüe je vais indiquer : un bruit ëét lé résultât dU passage du sang dans lés àÉtèréS , et cé btüit peut àVoir le caractère de st3ufflè sàh§ qü’il ÿ ait dé tétrécisSêmehl ; un retrecisSement sur uh point du vàiss'éâü àUgtriëhté beaucoup le bruit dé souD fle; hhé tûineiit àfaêVristiialé â travers laquelle passe le saüg donne aussi lied â un brtiil dé souffle Ires etident.

Passons hiaintëüaht à des expériences pratiquées sur deS éàhâüx autres que dés ârtèrès.

a 5® J’ai Xoülù dérhiëréméht ffl’âssnfër pat* qdélqüéS » expériences ^ dit Lâênhéd , dé de qu’il peut y ârbir de pu- » rëmëiit physiquè dans lés pbénbmèhès de bruit dé soufflet i et de fréhaissëmeht dâtairés Gh sait qUé -, lorsqu’on àpplii que là main sur les tuyaux de ôuir des pOmpêS à ihééhî diés oü â arrosement , én sëtit un fréinisseiheht ïhànîfeslëi » J’ai constaté que ce frémissement pÉOviêhl dé l’air qui Sé

Êkülts ÎÎOSMÂ.UX DËS ARîiîRES. îlS 1

strôüve toujours înêlé en assez grande quantité â l’eâu dans «ces tuyaux; que, lorsque la Colonné d’eaü contient très «peu d’air, ce fré’missenient est rùoitidrë, et qü’alors l’oireilie appliquée sur lé tuyau ne perçoit presqué aucun «bruit; que quand , au coritraire , il y â beaucoup d’air, on s entend un gargOUillernént très fort; ... La tètîsioü èti loh- «gueur des tuyaux ii’à apporté aucun cliàtîgérnént aU bruit; «seulement ëllé taisait ëntèndrè dans lë lointain le bruit «musculaire dès bommës qui tiraient sür lëS tUyaüx. Lé «tuyau comprinaê èt lâcbé alternâtivemént pat dix mains «vigoureuses , de manière à imitêt là syStolë et la diastole » artérielle , faisait entendtë ègalëmeni üb bruit niUsculâire «et par conséquent assez analogùe dû hrüit dè sôûffléî..,. i ( Ouvrage cité , t. Il , p. 765-64. )

Laissons de côté ce qu’il y a dé tbéotié ërrOnéë dans ce passage dé La’ènnëc , et prenons acte seulement dès bruits constatés pendant lés expériencés qu’il â faités, à côté desquélles nOUs allons rapporter tielies dé M. Pëlletan, professéUt de physiqué médicale k la Faculté dé médebinè dé Paris.

4° « Lorsqu’un liquide se nié ut avec une vi téssé qUelcoti- » que dans un canal dont la surface interné est lissé , nn ne «perçoit à rextérieUr aucuné espèce dé bruit (1). Il n’enést «pas ainsi lorsque cette surface est inégale , oü qu’ellèpré- * sente dés saillies plus OU moins prononcées : où pèrç'ôit « alors à l’extérieur un bruit d’üne nature particulière, qui «serait assez bien dépeint par i’eipression dè hmtséemènt.

» Quand le canal est métallique , indépendamment dU «bruit , qui peut être perçu à distancé , mais qui parait très «fort à rauscultation médiate Ou immédiate, Onsèntencorë, «par l’application du pied Ou dè la màitt , un ihôuûement de

(1) Cette expérience a peut-être besoin d’être répétée. Ce qu’il y a de certain, c’élt qué, ëii iniéctânt de l’ëàü dans une àrtëïè dont la iürfâcè inlëmè esitrès lisse, ou produit un bruit Bien dUtiacl»

r 'Vibration dans les parois du tuyau. Ces effets se produisent B avec beaucoup d’intensité lorsque le mouvement du li- » quide est rapide. On les observe très bien dans les tuyaux de » cuir ou de toile des pompes à incendie. Le genre de vibration » qui vient d’être indiqué est très prononcé dans les cas de «rétrécissement brusque des canaux, et lorsque le liquide «rencontre des obstacles situés au travers du canal.

«Les bruits qui se produisent dans les canaux où un li- » quide circule , se transmettent à une grande distance le «long de ces canaux, soit par l’intermède des parois, soit «parla colonne du liquide elle-même. »

5° M. Piorry , antérieurement aux expériences qu’il a pratiquées sur les artères, avait fait les suivantes sur l’injection d’un liquide dans des tuyaux d’une autre espèce. « Un tube métallique bien vidé d’air fut rempli d’eau ; on «y poussa, à l’aide d’un piston, le liquide avec force, et ce B liquide s’écoulait par une petite ouverture ; le stéthoscope «fut appliqué sur le tube , et l’oreille placée à son extrémité » operculaire; alors , nous avons distinctement entendu un » bruit qui avait de l’analogie avec le bruit de souffle du cœur. » Si les coups de piston étaient intermittents , l’analogie » était plus grande encore. Une sonde de gomme élastique, « par laquelle on faisait passer un courant d’eau, produisait «un bruit presque semblable. La dimension de celle-ci in- » fluait peu sur le caractère et l’intensité du son. Si le cou- » rant était rendu plus rapide , le bruit était plus fort. Si la » main disposée en cylindre plus large que la sonde était » ajoutée au bout de celle-ci , et si l’auscultation y était pra- «tiquée, l’on entendait manifestement le bruit de soufflet, » et cependant les doigts ne remuaient pas (i). »

M. le docteur Spittal, d’Édimbourg, a fait quelques expériences qui ont de l’analogie avec les précédentes. En appliquant l’oreille sur un petit tuyau de plomb qui con-

(1) De la Percussion médiale. Paris, 1828, p. 105 et 106.

duisait de l’eau à un robinet, toutes les fois que celui-ci était ouvert il entendait un bruit de frottement très distinct sur tous les points du tube... En ouvrant et en fermant alternativement le robinet , il produisait un bruit très semblable au bruit de râpe que l’on entend dans quelques cas d’affection du cœur ( i ).

6® Terminons ce paragraphe par une expérience de M. le docteur Corrigan : qu’on prenne un tube flexible (portion d’intestin ou d’artère) adapté par une de ses extrémités à un autre tube , qui est traversé par un courant d’eau d’une force considérable ; tant que la portion d’intestin ou d’artère est complètement remplie par l’eau du tube, aucun bruit n’est produit par le mouvement du fluide ; mais si le tube flexible est comprimé sur un point tandis que le liquide s’y meut, de telle sorte que la quantité d’eau ne soit plus suffisante pour en tenir le reste complètement distendu , alors au-delà de la partie contractée , là où le tube est moins tendu et flasque jusqu’à un certain point , s’entend un bruit de soufflet distinct, et propoiTionné à la rapidité du courant. Si on y applique le doigt , on sent aussi un frémissement (2).

La manière dontM. Corrigan interprète cette expérience, pour y trouver la confirmation d’une hypothèse qu’il avait proposée sur le mécanisme du bruit de soufflet dans prétendue maladie nouvelle dont il s’est occupé , est sujette à contestation. Il nous suffit ici de constater qu’un bruit de soufflet a été déterminé par la compression exercée sur la portion d’artère ou d’intestin dans laquelle on faisait passer

(1) Gazette médic. du 3 août 1833. Analyse du traité de l’auscultation de M. Spittal.

(2) Cette expérience, dont je ne garantis pas l’exactitude, est rapportée dans les Recherches de M. Corrigan sur une nouvelle maladie du cœur {ouverture permanente de l’orifice de l’aorte, produite dans l’insuffisance des valvules), publiées dans le n“ CXl du Journal de médecine et de chirurgie d’Edimbourg, et traduites en français dans le tome III de la Gazette Médicale, n° GUI.

234 BÊtJÎTS ANORMAUX DEâ ARTÈRES.

de Feati , corntile lious l’avons cérit el cent fois produit ên

compHmatit üiie ai'tère Sut l’homnie tivaiit.

Quoi qu’il en soit, il résulté de toutes ces expériences, que l’bn produit pütiëür moyen des bruits qui sé rapprochent plus de céltii de souffle artériel que du véritable bruit de choc plus ou moins bien frappé, qui constitue proprement le bruit artériel normal tel que je l’ài décrit plus haut.

§ IL Des bruits des artères à l’étàt âüofifaâl.

1“ Exposïtion analytique des bruits des artères à Vétat anormal.

Gomme les bruits dû ëœur, cëuX dès artères âUgmêntént GU diminuent d’intensité dâîiS qüelqüéi cas , et datis d’aiitrés léur 'tôh^ leur nature ou leur timbre Ont eux-mêmes singulièrement changé^ Ou pour mieux dire , lés bruits normaux Sont alors remplàèës par dès bruits nouveaux tout-àfait dilFérénts.

Laënnec à réuni toUtës lés anomaiies du bruit des artères dans ié genre bruit de soufflet, dont il admet deux espèces^ savoir : le b?'uit de soufflet proprement dit, et lé bruit dé sOüfflët sibilant ôu musical. J’ai Cf U devoir établir une division un peu plus large , comprenant lé hruit de soufflet or* dihâire ét intèrmittènt , lè hriiit de soufflet càniihù du à doublé courani, et le bruit oü ronflement de diàhlè j qüi étt Constitué là plus cüriëüsé modification j enfin , lë sifflémént fnodüU ou chant deé artèrès. Après avoir tait connaitre cês bruits anormaux ^ indiqué les principalèS circonstances dâttS lesquelles ils se rencontrent , et cherché à en pénétrer les causés^ je rapporterai quelques éXémples des espècéS les plus curieuses.

i° Bruit de soufflet ordinaire et intermliterit . Nous àvCUs vu tout-à-l’heure qu’il suflisait de comprimer légèrement une artère pour produire celte espèce de bruit , qui absorbe alors le bruit normah J’ai rencontré des cas où ^ par Suite

BfUJlTs ÂJîbkMAüX DES JLRtiEfiii 235

(ië la compression exercée par des tumeurs âiiôrmâlement développées sur le trajet d’uné grosse artère, oü entendait le bruit de soufflet intérniiitetil. C’ëst cë (jüi existait cliez une ïettitne couchée àü il'’ i i dé là salle Samtê-Mâdéleine , et qui portait une tutneur de l’oraîre gauche , latjuelle pouvait exercer une compressioü plus 6U tnbins Considérable sür les artères iliaques. Le bruit dé sdufflet qu’on entendait était profond , léger, et inntait parfaitement celui qui a lieu dans la gtbssesSé eticbrè peu avancée (vêts le quatrième mois); Cette ressemblance ne doit pas nous SUrpréndre , si; eomtné nous essaierotis de le démontrer plus loin, le sûüffU dit ptaèefttaù^ ii^ést lui-méme qu’un bruit qui se passe dans les aftèrëS du bassin , comprimées par le produit dé la eonceplibn. Là , je rapporterai une observation dans laquelle uil bruit de Sbutflet vers la région de Tovaire, avéC lumedr dans céite mlihé tégibn, fut pris à tort pout üh sbüffle 'placentaire coexislatit avec une grossesse éitràülériüe.

Lés autres ëâS dàhs leSquélS oü peùl; COÜStatér üti bruit de soufflet intermittent dans les artères. Sont les sbivànts: l*’ une tumeur anéVrismale ( Tjoyez deux cas de cè gënre dans tnà Dissert, inaugur. èurîe diagnostic de V anei>risrnè dérâbtie);

2“ des plaques oSseuses oü cartilagineuses multipîiéès avéé Ou sans rétrécissement des arteres ; 5*^16 passage d’üné certaine quantité de sang artenel dans une veine , dommé il arrive dans la 'Varæe atievrismalè.

Je ne dis pas qu’il ne puisse Se té'ncbntrer un bruit dé soufflet intermittent dans des cirCOüSlàüCeS autres què CèlleS qui viennent d’êtfé sigtiâléëS; mais s’il ëü èst réellement ainsi, cela n’ arrivé qùe très rârémeüt.

Le bruit de Soufflet intermittent èst plus bü mbins volumineux et fbrt , séloii là grOSSeUr dé i’artèrè Où il sè passe, âélôïi là Violéneè aVèd laquelle le Sang artériel est mu \ et suivant l’intensité de laléèibti Variablë de l’artèré qui peut lui dbünêr iiétn

Dans quelques cas, le bruit tend à passer du simple bruit de souffle à celui de bruit sibilant.

Le bruit de soufflet intermittent des artères est ordinairement isochrone à la diastole artérielle, et partant à la systole ventriculaire , et il est souvent accompagné du frémissement cataire ou vibratoire.

Dans quelques cas , j’ai constaté un bruit de souffle coïncidant à la fois avec la diastole et la systole artérielle. Ce double bruit , avec un caractère sifflant , existe dans les artères iliaque et hypogastrique gauches d’une femme grosse de cinq à six mois actuellement couchée au n“ 6 de notre salle Sainte-Madeleine. (7 juillet 1840.) Il constitue une sorte de transition entre le souffle qui n’accompagne que la diastole et celui à double courant, dont il va être question ci-dessous. Il diffère de ce dernier, en ce qu’un silence complet sépare les deux souffles dont il se compose, tandis que dans le bruit de soufflet à double courant, le souffle continue en s’affaiblissant et pendant l’intervalle qui sépare la diastoln artérielle de la systole , et pendant le repos qui suit celle-ci.

2° Bruit de soufüet continu ou à double courant , et bruit ou ronflement de diable. Ce genre de bruits artériels, dont j’ai fait depuis huit ans l’objet d’une étude approfondie, n’avait pas encore fixé d’une manière spéciale l’attention des observateurs. Depuis l’époque indiquée , j’en ai rencontré , soit au bureau central , soit dans le service clinique dont je suis chargé, soit dans la pratique particulière, trois à quatre cents cas au moins.

Le simple bruit dé soufflet à double courant, et le bruit que j’ai désigné sous le nom de bruit de diable (en raison de sa ressemblance avec le bruit que l’on produit en fouettant cet instrument vulgaire connu sous le nom de diable')^ ne paraissent être qu’une nuance l’un de l’autre, le dernier étant un degré plus élevé du premier.

Le bruit de soufflet qui nous occupe ici est très fort ,

large , diffus , et ressemble au bruit d’un soufflet de forge plutôt qu’à celui d’un soufflet ordinaire. Toutefois , des deux bruits qui le constituent en se succédant presque sans intervalle appréciable, le premier est de beaucoup plus fort que le second. Ces deuxbruits se confondent en un seul qui, réellement continu, présente néanmoins des renforcements, des espèces de paroxysmes réguliers , coïncidant toujours avec la diastole artérielle et la systole ventriculaire ; et de même que l’instrument qui m’a servi de terme de comparaison passe par une foule de tons graduellement plus élevés, depuis l’instant où il commence à bruire jusqu’à celui où il ronfle dans toute sa plénitude , ainsi l’on peut, au moyen- d’une compression ménagée, faire parcourir aux artères, et, si j’ose le dire, au diable artériel, une sorte de gamme composée de tons assez variés , le plus bas étant comparable au simple bruit de soufflet de forge , et le dernier ouïe plus haut,' le plus aigu , au ronflement parfait de l’instrument ci-dessus indiqué. De même encore que lé ronflement de diable , quoique continu, devient cependant plus fort et plus aigu à chaque nouveau coup de fouet qu’on imprime à l’instrument , ainsi le bruit de diable artériel , également continu , se renforce et augmente à' acuité à chaque systole ventriculaire qui agite fouette pour ainsi dire les artères.

Le bruit de ronflement des artères offre d’ailleurs plusieurs variétés; ainsi, dans quelques cas, il imite moins celui auquel nous venons de le comparer, que le roucoulement d’une tourterelle ou le sifflement suspirieux produit par le vent qui s’insinue à travers le feuillage, par l’air qui passe à travers la fente d’une cloison de bois ou à travers le trou d’une serrure. Alors , le bruit dégénère insensiblement en celui qui nous occupera plus bas sous le nom de chant des artères.

Le bruit de diable a son siège favori dans les artères carotides et sous-clavières. On l’entend à son maximum^ en appliquant le stéthoscope au-dessus de la partie interne de

a38 ÎSàÜlïS AîîORM4t'X DES ÀE3?ÈRES,

la elancuîe, Le bruit de diable se reiicontre aussi très souvent dans les artères crurales , mais rarement au même degré que dans celles dont nous venons de parler (i). En général, quand il existe dans les crurales, on le rencontre aussi, et ordinairement à un plus haut degré, dans les carotides et les sous-clavières. Toutefois, cette loi m’a présenté des exceptions. De son côté, M. Vernois dit également avoir sept fois trouvé du souffle très marqué dans les pru^ raies, sans qu’il y en eût dans aucune autre artère.

Chez quelques sujets, le bruit de diable a lieu dans les artères carotides et sous-clavières droites et gauches , avec cette particularité, à peu près constante, que jamais il n’est aussi prononcé d’un coté que de l’autre. Chez* le plus grand nombre des sujets que j’ai observés , je bruit de dia^ble n’existait que dans l’une des artères carotides et sous» clavières, et jusqu’à ee moment, nous l’avons trouvé plus sauvent du côté gauche que du côté droit ; tandis que Laën- Dec, par une sorte de compensation, dit, au contraire, que leg artères du côté dvoit domeM le bj'uit de s.oujfiet pim fréquemment et avec uue plus grande mteasité de. s^ns que eelles du côté gauehe (d).

(î) Lapnpec dit que le bruit de soumet eu iêqéraJ esf p|ps fréquent deus l’aorte ventrale que dans l’artère crurale. Je ne crois pas qqe ce seîtyrei pour le brait de diable, que je n’ai jamaip bien entendu dans l’aorte yen trple.

(2) Depuis la première édition de cet ouvrage, j’ai étudié les diverses nuances des souflies et sifflements artériels chez plus de trois cents sujets chlorotiques ou chloro-anémiques, et puug le§ avons rencontrés plus ipuyçpt à dfftUe qu’à gauche. Mais on s’est trpmpé en disant gÿe, quand Is soufflf qu§.

dans une des carotides, il avçtitlieu dqns la droite esulement. A roccasion de celte prétendue loi, M. Vernois dit que trois fois il a rencontré le souffle dans la gauche isolément. Quant à moi, plus de cinquante fois je Fat constaté et fait constater à d’autres dans les artères carotide ou sous-clavière gauches, en même temps qu’il manquait dans les d,r©Ues.Tûiitefq|5,dsp.uis nies premières recherches, plus souvent encore je l’ai observé isoiément daps pellesrcj.

M. Rivière , afors attaché comme élève externe à mon service, a fait Je relevé suivant, dont j’ai constaté l’exactitude.

» Dans 27 cas ou j’al noté le bruit de diable, je Faitrouvé 9 fois dans les deux

BEtJlTS À]!rC»RMi.t3X DES ARTÈRfâ. üSQ

Une circonstance bien digne de remarque, c’est que le bruit de diable cesse tput-à-eoup quelquefois, puis revient, sans qu’on puisse , dans l’état actuel de la science , déterminer la cause de cette intermittence capricieuse^ dont la durée n’est soumise à aucune régularité, à aucune loi connue.

Si l’on appuie fortement le stéthoscope sur le trajet de l’artère (sans que toutefois la compression soit portée au point d’empêcher complètement le passage du sang) , le bruit de diable s’affaiblit d’une manière très sensible dans certains cas , tandis que dans d’autres cas , il se transforme en une sorte de mugissement ou de grondement qui fait presque ruai à roreilie (i),

Les simples changements de position de la tête du sujet qu’on examine , influent sensiblement sur l’intensité du bruit ; en générEil , il augmente lorsque la tête est portée du côté opposé à l’artère carotide qu’un ausculte , le menton étant en même temps un peu éleyé. Mais voici de bien singulières particularités : si Lun saisit le larynx et qu’on l’éloignedel’ artère l’onflantCi le bruit diminue tout-è-coup

çOtés du çoa ea joêine tpwpSj et dau? ces 0 fo|s, il ètab prpsqup tonjours plus fort dans la carotide droite, 1} s’pst fajt entendre jspléinent 12 fois à droite, et 6 fois à gauche ; une seule fois ce bruit était modèle à puçbê sans que rien se fît entendre dans la carotide droite. » ( These inaugiirale , Saris, 1840.) ,

(1) On pept comparer cette espèce de bruit nu de bourdonnement cont|pa à çolqi d’qn grçs cogujllage OU de la çongup iparlnç , lequel représente lui-même, dit-on, le mugissement Joiptain de la nier* ûn peut afissi se faire une idée assez exacte du bruit en question , en le comparant au murniure confus que produisent un grand nombre de personnes réunies dans un même lieu où elles causent entre elles , dans le palais dé la Bourse de Paris , par exemple. Si, dans une promenade publique, comme le âardin des Tuileries, on recqeille es quelgue forte le bruissement ^^ague de Taiî au moyen d^ son chapeau appliqué sur l’orÊiiîç en mêd|èr@ de gtélboscnpe ou de cornet acoustipe, on entend encore le bçeib Ce pbeBomène se produit aussi , si Vp fait Jn fxpériesee daqs np sallé dg spectacle, au moment d’un

entr’acte.

Ù^O BRUITS ÀîfORMAUX DES ARTÈRES.

OU même disparaît complètement. Si, comme M. Donné en a le premier fait la remarque , le sujet qu’on ausculte fait un effort prolongé, le bruit de diable cesse comme par enchantement à l’instant même, à peu près de la même manière qu’en pinçant fortement une corde en vibration , on suspend aussitôt le son qui était le résultat de cette vibration. J’ai répété un grand nombre de fois ces curieuses expériences , et toujours le résultat a été le même (i).

Le bruit, comme on pouvait le prévoir, disparaît immédiatement si l’on comprime l’artère au-dessus du point où l’on pratique l’auscultation avec assez de force pour y intercepter le cours du sang.

Les conditions générales ou constitutionnelles dans lesquelles se trouvaient les sujets qui m’ont présenté le bruit de diable , ne différant pas essentiellement de celles des sujeis chez lesquels nous avons entendu l’autre^ espèce de bruit qui nous reste à étudier , je ne les signalerai qu’après avoir parlé de cette dernière.

5“ Sifflement modulé ou chant des artères. Comme nous avons vu le bruit de soufflet continu se changer graduellement en ronflement de diable, et celui-ci en sifflement analogue à celui du vent , en un roucoulement qui se rapproche de celui de la tourterelle ; de même on voit cette dernière nuance passer par une sorte de gradation à ces véritables chants artériels, dont Laënnec, musicien d’un nouveau genre, s’est si heureusement appliqué à noter les airs (nous en avons fait noter un nous-même que nous rapporterons plus loin). Il y a même des cas où il est réellement à peu près impossible de bien saisir la nuance qui sépare les deux espèces de bruits musicaux dont il s’agit.

(1) J’ai actuellement sous les yeux un cas exceptionnel. Chez une femme dont les artères carotide et sous-clavière droites donnent un médiocre bruit de diable, ou plutôt un simple bruit de gros soufflet, il se produit à chaque effort un sifflement continu analogue à celui du vent qui traverse nne serrure.

La première fois que j’eus occasion d’observer le chant des artères, c’était chez un jeune homme délicat ^ pâle, nerveux, anémique , sorte de chlorotique du sexe masculin, que je vis avecM. le docteur Garnier. Chez ce jeune homme, les artères ne ronflaient pas seulement comme un diable ou un sabot, mais elles sifflaient, roucoulaient et chantaient une sorte d’air monotone et grossier. Depuis cette époque, j’ai rencontré une centaine de fois environ le chant des artères , et particulièrement les deux derniers airs notés par Laënnec, tels que je les rapporterai plus bas. Quant au premier chant noté par cet observateur , il est plus compliqué que les deux autres, mais je crois l’avoir aussi rencontré.

J’ai comparé quelquefois le bourdonnement musical que j’entendais à celui de certains insectes, tels que la mouche, le bourdon, par exemple (i). En général, l’air monotone que sifflent les artères a quelque chose de plaintif et de suspirieux. Le son qui le compose ne se renforce ordinairement et ne devient plus aigu qu’au moment de chaque systole ventriculaire; et pendant l’intervalle qui sépare chaque systole de celle qui la suit , il persiste en s’affaiblissant : c’est, en général, sur ce double ton que roule continuellement l’air qu’on entend. Dans quelques autres cas , le son se trouve renforcé à la fois , et pendant la sys-, tôle ventriculaire, et pendant la systole ou réaction de l’artère, puis baisse pendant le repos de l’artère : c’est probablement un chant de cette espèce que représente le premier de ceux notés par Laënnec dans l’ouvrage' duquel nous

(1) Laënnec a comparé, dans un cas, le son qu’il avait entendu à celui de la guimbarde. Pour moi , quelques uns de ceux que j’ai entendus m’ont rappelé les sons que produisent ces violons grossiers que les enfants construisent dans ma province avec les tiges vertes de maïs.

Quelques uns de ces airs m’ont aussi rappelé les chants grossiers et monolones dont on accompagnait les danses de ees bayadères, qu’on a montrées, il y a quelques années,- sur le théâtre des Yarîétés.

ÊEDITS ANORMAUX DES ARTERES, allons roaintenant copier lextaellement le passage suivant sur le bruit de soufflet sibilant.

«Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment ^ »et surtout dans les moments où le malade est plus agité » que de coutume par une cause quelconque , en un sifjsflement analogue à celui du vent qui passe à travers une » serrure ^ ou à la résonnance d’une corde métallique »qui vibre longuement après avoir été toucbée. La fès sonnance du diapason dont on se sert pour accorder les ninstruinents à clavier , peut encore être imitée parfais »tement par lé bruit sibilant des artèrésv Ges sons, tou- »joü>.r& peu intenses, sont cependant très appréciables,

» et on peut facilement trouver la note qu’ils représen^ »tent it . ÙD , ditVpason donnée bien plus,' dans des cas » rares, il est vrai , la résonnance monte ou descend par BÎnteTVélles d’un ton pu d’up demi^toB > comme si l’ars tère était devenue upe corde vibrante spr laquelle un amBsifieB ) ep avançant pu reculaUt le deigt , femit réson- »ner sucçessivemépt dpux ou trois notes. ,»

|<e frémissement cataire ou vibcelpire coexiste souvent avec le sifflement simple ou mpdulé dés artères. H est en général plus diffus , pf, a quelque chose de moins çude que le frémissenient produit par pèrlains rétrécisse^ mepls des prific-es du cœur en générai , et de l’oriftce aortique en particulier. Laenneç pense que ce pbénQ-; mène n’est lié cpnslaminent ni h rintensile du bruit dé spuffleL ni à soqi étendue^ Il l’a trouvé quelquefois très mjlpifesie dans rune des caroJ.ides , qui seule donnait lé bruit de soufflet, et encore très iaiblenaent.^ Laënnec revient,, à. cette occasion , sur le ficmiseement du pouls, signalé par Gorvlsart dans les cas de rétrécissement de l’orMicé aortique ; de ce qu’il l’a réncotitré' , i® ciiéz dés sùjets qui présentaient lé bruit de soufflet dans quelques artères et nulle part le frémissement cataire ; 2° plus rarement chez des^sujets qui présentaient,^ outre le bruit de

BêUITS AFQBMAUX des AETÈB-ES. 243

soufiSet, le frémissement cataire , soit dans }e coenr, sojt dans quelque artère; 5° quelquefois eUez des sujets qui ne présep taxent nulle part ni l’un pi l’putre p]|énQipène ; de ces circonstances, disQns-npps, Laënnec conclut que l’un de ces phénoipèpes pe peut ptr.e regardé comme un degré plus ou mOfps intense 4^ |’auti-e. jCette prqposir lion , expriuiée d’une manière .apssi a|3S,olpe , est cyidepapient eri'pnée ; car il est des cas nù le ppuls.^^Vpf^^q^^ n’est certainement que l’effet de la vibration produite ap moinept où l«i colpnpe sapguiue frapcffit ayep une e^trêu^® rapidité up rétrécjssenîfent de l’orifiee portique , dout cUe ébranle brusquement les valvules indurées et tendues d’une manière permanente. Sfais c’est avec raison que Laënpiec admet des cas où le frémissant ne se ratiaclre pas ù la lésion dont il s’agit ici.

Nous partageons aussi entièremepi; son ayis, quand il ajoute qu’il a trouvé queîqif^foîs le frét^hsement du pouls si distinct^ si bien lié avec le Jlqt sanguin ^ sepiHe passer

dans le sang lui-même. Mais nous ne saurions en eqqplure avçe lui que ce phénomène prouve une action propre dqns le sang ; non que nous contestions l’action ,et pour ajnsi dire la oj.italitp àa. sang, npiis parce que rébranlement copmiuniqué à une colonne do sang , de mapière à prpdpire le pouls frémissant , est un piiénopaènê dont il n’est pas néce,ssaire de chercher l’explication hors des lois de la playsique et dans l’action propre du sang, telle qu elle est admise parTréviranus, dont Laennec invoque a ce propos l’autorité.

jExposons maintenant lesconditrons générales e| gopsIit tutipnnelles des individus chez iesquels pn reppontro les bruits artériels que nous avons décrits.

Le plus grand nombre des sp jets chez lesquels 3 ai fait mes premieies recberches sur l|eLruit de diable et le sifflepient module arteics, étaient do jeunosiemrpqs cPlorotiqn es . dont plusieurs nous suY-aienj été adressées comme étanf atteintes d une maladie organique -du oœwr qui n éxisiaij

réellemeut point. Cette erreur de diagnostic venait de ce que l’état chlorotique coïncide avec des palpitations, et de l’oppression au moindre exercice, phénomènes que l’on rencontre aussi dans certaines maladies organiques du cœur. On trouvera dans le cours de cet ouvrage toutes les données nécessaires pour éviter désormais une semblable erreur de diagnostic, erreur extrêmement commune et qui, dans beaucoup de cas, n’est commise qu’au grand préjudice des malades.

Je ne vis d’abord aucune relation directe entre la chlorose et les bruits artériels dont il a été question. Mais trouvant ainsi , dans tous les cas de chlorose bien caractérisés, le bruit de diable^ je finis à la longue par entrevoir quelque liaison entre ces deux circonstances , et il vint enfin un moment où cette liaison me parut tellement étroite, que je n’hésitai point à prédire que l’on trouverait le bruit indiqué chez toute chlorotique nouvelle qui se présenterait. Plus de deux cents fois déjà l’expérience a justifié cette prévision. Aussi m’arrive-t-il souvent de désigner le bruit de diable sous le nom de bruit artériel chlorotique.

Quoi qu’il en soit , après avoir suffisamment constaté ce rapport de cause à effet entre l’état chlorotique et lé bruit de souffle continu ou de diable, etc., je me suis dit : si ce rapport est aussi réel que je le pense , il s’ensuit que le bruit indiqué devra se rencontrer chez ces hommes pâles, nerveux , délicats , et qui ne sont véritablement bien souvent , comme je l’ai déjà noté , que des chlorotiques du sexe mâle. Or, c’est précisément ce que des faits nombreux vinrent confirmer. Tel était, par exemple, le cas de ce jeune homme que je vis avec M. le docteur Garnier, et dont les artères carotides, sous-clavières et axillaires roucoulaient et sifflaient avec une force extraordinaire. Ici, d’ailleurs , je pouvais invoquer d’avance les faits recueillis par Laënnec lui-même. En effet, cet illustre observateur n’a point signalé l’état chlorotique proprement dit , comme la

principale condition de son hruit de soufflet sibilant et musical; mais n’a-t-il pas renaarqué que ce phénomène est très commun , à un léger degré , chez les hjpochondriaques et les femmes hystériques , ainsi que chez les jeunes gens délicats , irritables , sujets à des hémorrhagies?

Ce nouveau fait de rapport étant bien constaté , je me dis encore : chez tous les sujets où nous avons jusqu’ici observé le bruit de diable et ses diverses nuances , quelle est la condition générale ou constitutionnelle la plus remarquable , sinon un état de véritable anémie , ou du moins un état du sang où la partie séreuse prédomine sur la partie colorante et l’élément fibrineux ( état que le lecteur me permettra de désigner sous le nova à' hydrémie pour éviter les circonlocutions)? Que si cette condition est , comme on doit le présumer, sinon l’unique cause , du moins l’une des' principales causes du bruit de diable , n’est-il pas probable que ce bruit doit exister chez les individus qui, à la suite de pertes de sang accidentelles, ou bien par l’effet de copieuses saignées et d’une diète en quelque sorte purement aqueuse , sont tombés dans un état passager, momentané, mais réel, d’anémie ou ^hydrémie? Or, les nombreuses recherches que j’ai faites sur ce sujet ont converti en fait ce qui n’était encore qu’en question, ainsi que le prouveront quelques uns des cas rapportés plus bas. Et, comme pour que rienne manquât à cette démonstration , on voit ce bruit de diable accidentel diminuer graduellement et finir par disparaître à mesure que, sous l’influence du temps et d’une alimentation convenable, les sujets sortent de l’état à? anémie ou àé hydrémie dans lequel les circonstances indiquées plus haut les avaient plongés.

Parmi les femmes chlorotiques et hystériques chez lesquelles nous avons entendu le bruit de diable, la plupart conservaient assez d’embonpoint, et quelques unes étaient même grasses , bien que leur nutrition fût d’ailleurs vi-

246 ÉRÜITS ÀNORSIÂUX DES ÂRTÎRÈS.

cieuse ( de lâ îë nom de niaiwaisé graUsé délit së sert lé vulgaire pour càràéférisër l’état d’embonpoint qui se remarqué dans lé cas eiï question).

Il m’a sernble (mais céttèobsèrvâtïôii a bësoin d’être vérifiée par de nouveaux faits éicompôrte dë'S eXCeptiofis assez nombi-eüsës) que les fernmës très liiai'grëS ët dont lés artères sont très pëii clèvéloppeës, présëntërit plus sf»éclaîërùenl le sifflenieât modulé , rëspêcê de hôurdônueïhmt tVlâShèie, tàîïdis que lé rorillemënt dé didbîé,lë Souffle diffus, àppartieiinefit plutôt aux féiiimes qui jouissent d’un cërtaiü embonpoint. Il éslbéri dè savoir, toütëfois, quë thëi certaines fetfitnës ofi trouvé succéssîvèbdênt ou tout â tout ët lë bruit dé diablé propremènt dit et cés eSpècés de ëliaiiis grossiers ; monotoiiés , que frëdorinéiît les atlërëS.

Éii génétàl, lOfsqüé'^ les nlâlàdés sont dans un étdt dé calme, les arlèrës ne bâttërit pâs sensîblenïent beaucoup plus fort que cbez d’aütrès pëtsOUnéS qui n’dffréht aucune tracé du bruit qüî nous ocôüpë. Mais dlléz les pëtSotifies qui ne sont pas dânS un complet étàt d^éhéiilîë, la pulsation artérielié èsi plus largê , plus diffusé qu’à l’état norrnal , cômmë. SI lès artêrês étaient dilàtééS , phénomène surtout très visible dans la règioïi süs-ëlâViçUlàifë et sur les parties latérales du coü côrrespôiiâàntës âui ëàtétides. En adihéttànt cêtte dii'atâtiOh comme réélîë , àù moins dans quelques cas , nous ctêvohs âjëuter 'qa’ëllé ëdïüéidë avec un aihim cisséihëht et ühë ïlàccidîtê notables dës prarbis artérielles. Enfin, quëlqüè étëtidbe qÜeèôit lâ pülsàlioti, éllé est généralemeht Un pèü moile , corfline Si le saxig qui sé thsut à i’ihièrieur du vaissçàü manquait dé éonSistancë ; 'ce qui ést là Vérité (i). ”

(1) jVba'g rapporteront ^las bàS ûn èàs üè Bruit de diable chez une fetpme qui succomba à un polype utérin avep piétrorrliagié. te sang que l’on trouva, en très petHë quantité, dans le cœur et dans l’aorte,- était ténu, aqueux et très pauvre en fibrine et en matière colorante, bel était aussi ï’êWt du sang

BÉTÎITS AHdîlMAÜX BES ARTÈRES. ü47

Les battements du cœur Sont ordinairèraent assez éten-s dus, et le bruit qui les accompagna est aussi plus clair qu’à l’état normal. Je n’ai jamais entêndii dans la région précordiale un bruit exactement settàblàble au rôtiflement ou sifflernétit donlinü des âiTèrés. D’un autre coté , cortttiië Laënnec l’a déjà noté j le bruit dé sôufjlet 'interrnittent existe souvent à un haut dêgré dans lé eoeurj sans que les arlèrég donnent aucun bruit Sèiiiblable ou dé Yespède de èeU:^ qüé nous venons d’étudier I lïtais alors, ce bruit de soufflet dépend d’une des lésions ô'rgànîpües valvülüireê pi'écédeni'* nient indiquéesi Dans les cas, au contraire, où il existe uri souffle au coeur, par suite de l’état ehlorotiquê ou anémique , on trouve dans les artères l’une des espèces de soufflé continu dont nous Vënons de nous Occupêr. Ge'^fàit êst cùti^ stànt ; il constitué une lôü ;

2° Théorie des bruits artériels ü r éteit anormali

Il s’agit maintenant de rechercher quelles sont les causes, directes ou prochaines dti bruit de soufflet des artères, soit intermittent, soit continu.

Commençons par la théorie: du bruit dé soufflet intermittent. Ce que nous avons dit en parlant du bruit de

chez une i*eifimê nibrtë Jaris té sërvièë dé M. lè dôfetétff Batihas, à la Cïiatirê, et dont harlèrè eatôti'dè avait préséDté lé bfüU de diâblèi ' ^ -

A une époque où je ne co.nqaissçis pas‘ëncore les prîneipaies cànditiotis du btuit de diaple, je fis pratiquer chez quelques sujets des fai^nées gui ne le suspendirent point. Comme la saignée me parait aujourd’hui formetr. lement coutre-indiquèe', je n’ai pas eu, depuis long-temps l’Occasion de m’assurer par nia piôprë êxpéneiiëé , 'dfe l’inïlùeficë dès saigriées s'ür ce plie-; nomèrieî niais îa plupart dés ihaVâd’éà qili ttdùs èlàièùl àdrésséë’s' saignées pour la préiéndtia affaciisn drgatii^ue du coeùë dont- oiï -lês croyait alteinles, nous avons pu pous assurer que, si cèiie pratique ri’augipentait pas Iç bruit du diable , au moins ne le faisait-elle pas disparaître.

Depuis lapremière édition de ce traité, j’ai appris positivement que les, saignées âügmen.téH£ rêéllëmèBtle bruit dont il est quëslicli.

soufflet du cœur trouve ici son application. Il nous paraît incontestable que c’est à l’augmentation du frottement normal qu’exerce la colonne de sang contre les parois artérielles, qu’ilfaut essentiellement attribuer le bruit de soufflet intermittent des artères. Mais , de même que pour le frottement à l’intérieur du cœur, les conditions qui peuvent augmenter le frottement normal qui s’exerce à l’intérieur des artères, sont multiples ; telles sont particulièrement : l'ia compression des artères ,, soit avec le cylindre dont on se sert pour les ausculter, soit par une tumeur développée dans leur trajet; 2° un rétrécissement par lésion organique ou par toute autre cause ; 5° la rugosité , l’inégalité de la surface interne des artères, circonstance qui se rencontre spécialement dans les cas de dégénérescence crétacée de ces vaisseaux; 4“ la violence des. battements du ventricule gauche, soit seule, soit surtout combinée à quelqu’une des causes précitées; 5® le passage du sang; à travers une ouverture accidentelle d’une artère et son mélange avec le sang veineux, comme il arrive dans V anévrisme /variqueux ; 6® enfin , selon M. Corrigan , la flaccidité des parois artérielles.

Nous allons consacrer quelques lignes à la discussion de cette dernière cause de bruit de soufflet , et à l’examen de quelques idées qu’un observateur distingué , M. le docteur Aristide Guyot, de la Guerche , a développées à ce sujet dans sa remarquable dissertation inaugurale sur l’insuffisance des 'valvules sigmoïdes aortiques.

Parmi les phénomènes assignés par M. Corrigan à la maladie nouvelle, qu’il a décrite sous le nom

Couverture permanente de V orfice de V aorte , produite par V insuffisance des 'valvules aortiques , figure en première ligne un bruit de soufflet dans l aorte ascendante , les carotides et les sous-clavières. Voici comment M. Corrigan explique ce phénomène : quand d’insuffisantes valvules laissent une portion de sang rentrer dans le cœur après chaque contrac-

lion ventriculaire , alors, dit cet auteur, l’aorte et les troncs qui en dérivent deviennent flasques en partie , et le sang , en se mouvant, y fait naître une vibration et un bruit de soufflet synchronique avec la diastole artérielle.

Nous avons rapporté précédemment l’expérience sur laquelle se fonde M. Gorrigan pour admettre que le bruit de soufflet est le résultat de la flaccidité des artères , et nous avons vu qu’elle est en contradiction avec les expériences de tous les autres observateurs , et particulièrement avec celle qui consiste à produire à volonté le bruit du soufflet artériel , en comprimant une artère. Ce ne serait pas assurément traiter trop sévèrement l’expérience de M. Gorrigan que de la considérer comme non avenue. D’où il suit que la théoiüe de noire savant confrère d’outre-mer, par cela même qu’elle repose uniquement sur cette expérience, ne repose réellement sur rien. Tout porte à croire, d’ailleurs , que dans les cas cités par M. Gorrigan , le bruit de soufflet s’opérait sous l’influence de quelqu’une des conditions que nous avons indiquées plus haut.

M. le docteur Guyot , de la Guerche, partisan de la doctrine de M. Gorrigan, n’a pas réfléchi qu’il lui portait un coup fatal en établissant que le bruit de soufflet de l’aorte, des carotides et des sous-clavières, dans l'insuffisance valvules aortiques, était non synchronique avec la diastole de ces -vaisseaux , comme M. Gorrigan le pose en fait , mais isochrone , au contraire , à la diastole ventriculaire , et parlant à la systole artérielle. Quelle que soit la cause de cette éclatante contradiction entre MM. Gorrigan et Guyot, dans une question de fait si facile à vérifier, voyons l’explication que le médecin français a substituée à celle du médecin anglais. Il lui semble que la cause efficiente la plus rationnelle du bruit de soufflet est le frottement qu’exerce le sang, dans sa -voie rétrograde, contre les bords des 'valvules sigmoïdes plus ou moins altérées , contre les parois de l’aorte ascendante, ainsi que contre celles des grosses branches qui

206 BâÛÎTS ÂFORMÂHX 35ES ARTERES.

naissent de sa crossé. Ainsi, la théorie dé M; le docteur Guyot, sotJs le rapport du mécanisme de la production du hruit de soufflet dans lé cas qui nous occupé , teîltre dans la théorie générale dti frottement que nous professons dej^üis long temps. Nous ferons cependant remarquer ici qué cë- ii^est ^as seulement pendant la systole artérielle qu’otï ëtiténd le bruit dè soufflet dans l'fespècë de Cas dont il s’agit^ mais aussi ét prinéipaîerîient pendant là diastole artérielle i é’est-à-diré àü liiomeht de là çontractioh téhtrîculaire;

Au mois de mai 1834 » mous àvioïiS dàhs le sérricé de la Glihique un màlàdé qui firésëtitait à tin trëS haut dégré lé triple sigtié ëarâctéristique de la prëtetidue niàlâdié nouvelle décrite par M. Gorrigân. Aÿatit connâissancë des rechérclies dé iiotre honorable cotifrère M. le docteur Râyfer, et de Mi Güjot j interné attaché â son sërviee . Sur le stijét qui nous occupe , je lés fis prier dè visiter éé malade, él iis reconnnrent éhëz loi la maladie dite de M; Corrigan. Or , Voici ce que plus dé cétit pêrsotltiès Ont constaté avec mol chez notre malade î doublé bruit dë râpe Oti de scié , plutôt que Véritable bruit de soufflet j daüs la régloiï des cavités gàüi ohëS du ceBiir prineipalemênt ^ gros bruit de soufflet dattS lès artères carotides ^ soüs-élavières ët axillaires; accompagnant la systole ventriculaire ëæclusivementi et coexistant avec ün frémissement vibratoirë dés plus prononcés (Juè j^aie jamais rénconités ; les pulsations dës artères indiquées Sont tellement fortes qu’elles soulèvent ti%s 'VîsiblemeHt \é& parties qui lés recouvrent; Il y a biëtt cheà ce malade tinè inèuffiëàHcê des valvules sigmoïdes de l’aorte,* biais cé n’ést la qu’une des èirCOîrstànééS j qu’ufï dës câraëtères aàdiàtniquës dë \ÿL Îési'oti oPgahiqüè de oèS valvules j làquéllë ëst, d’ailleurs, accompagnée d’ünë énortiie hypértrd|ihië dti veniricülé gauche ; ët très prohabletùènt d’un état crétacé ëtcërlilâginetix dèTaOrté èfe des grossés artères qui ën naissent. Quoi qti’il éü soit , ehèz ce malade ; considéré jaar

BEÜITS ATîefESCAtf^ BÈS AR-ÎbEÉS.

ûSr

MM. Rayer et Güybt cornniê alteitit de là tnaladie ditë dé M. Cotrigan ^ le îarait de soufflet est esactèiriéiît soumis dans sa paoductiOii ou son EHêcanistâëi aux lois <jue nous âtoûS longuement exposées dans eeS prolégomènes^

Laënnec a Soülenu , â rôêèasion dti bruit de sOufflet intermittoôt dés artères, le système àritipliy&i(|ùe dont nous a^ons parlé en traitant du bruit de soufflet du cœur, et il l’a défendu avec Un dévouement tout paternel, avec une ténaoitô Vraiment inébr-ànlablé.'

M^s comme Laënnec a fait l’application de ce même système au bruit dé soùfflèt éontinü dëS ârtères , nous ne rexaminerOrtS (Jii’api^ès avoir présenté quélliUës feOtlsidérations Sûr le mécanisme de cette seconde espèce de bruits anormaux des arlêréSi

La détermination préëisé dés conditions SoUà rinfluénCè desquelles s’opèrent les différ’ënlês nuancés du bruit de seuilêt cofetittU j Constitue un des problèmes lés pluS eU-' rièüS â là fois et lés .plus difîieilCS à'é V'ûèoüÈtiquè vivante. U serait bien à déslrér que qUêlqu’Utl de -nos SavàPt s’appliquât â la solution d’une question qui n’est assurément pas indigne de toute ralteniion des plus habiles pliysîëlensi En' attendant cet heüréüx moment, qu’il noüS soit pérnais de revenir Sur lel eirCOnstanCès lës plus Saillantes, èt si l’on peut ainsi dire léS plus palpables^ qui ceneoureut âda produeiiOn des phénomènèS ptéctléSi Comme éondiiion premièré , nous rètreuvons ici le frottement qui s’exerce à lâ surface interne des artères pên^ dant lès caouvements qui. les animent et les agitent. Mais quelles sont enSuilé lès autres conditions sans le concours desquelles celle-ci résterait impuissante ? Si l’on Se rappelle^ bienbélatdes individus Chez lesquels noüS aVOtis rencontré les différentes nuances du phénomène dont nous reclierchon'S les causés, il estîmpOssiblé de ne pas reconnaître au premier rang de ces dernières léS notables modifications survenues dans ieSqUuliîés dû sang5àinBiquèdatisl.a tension, lë

volume des artères , dans l’épaisseur de leurs parois. Les traités de physique nous apprennent jusqu’à quel point dans des cordes inertes vibrantes ou dans divers instruments sonores, de telles modifications font varier les sons. Dans les cas que nous examinons, les artères représentent réellement des espèces de canaux élastiques mis en vibration par le sang qui s’y meut sous la double puissance de la contraction ventriculaire etde la systole artérielle elle-même. Lorsque toutes ces conditions se trouvent à l’état normal , de leur concours résulte ce bruit également normal que nous avons indiqué précédemment. Mais que les artères , c’est-àdire l’instrument vibrant, soient plus minces ou plus épaisses , plus tendues ou plus flasques, que leur canal soit plus grand ou plus petit qu’à l’état normal, que le sang, sorte archet f qui, par son frottement , fait fibrer les artères et qui doit lui-même vibrer jusqu’à un certain point, soit plus ou moins épais , plus ou moins visqueux , etc., en quantité plus ou moins grande, n’est-il pas évident que, d.ans ce cas , les puissances motrices restant les mêmes ou bien variant d’intensité , le bruit normal des artères devra nécessairement être modifié, ou qu’il sera même remplacé par des bruits nouveaux et tout-à-fait différents ?

Outre ces conditions qui sont à peu près les mêmes pour toutes les artères , il en est de particulières à telle ou telle artère. Ainsi, par exemple , d’où vient que le bruit de diable est infiniment plus commun dans les artères carotides et sous-clavières, que dans toutes les autres? Est-ce en raison combinée de leur voisinage du cœur dont elles reçoivent l’impulsion dans toute son intensité, et de la présence de certaines parties qui, comme la trachée-artère et le larynx , représenteraient ces caisses de quelques instruments de musique, destinées à en renforcer les sons? Dans ce jouet appelé diable, au ronflement duquel nous avons comparé celui des artères, et dans quelques autres où l’on produit des ronflements analogues, n’existe-t-il pas, par

BRUITS anormaux DES ARTÈRES. -253

exemple , des caisses propres à augmenter la force du bruit? Telle est, au reste, l’influence du contact du larynx et de la trachée-artère sur la production du bruit de diable dans les carotides, que, comme nous l’avons dit, il suffit souvent d’éloigner cette sorte de caisse de renforcement, pour diminuer ou même faire disparaître le bruit de diable. Il y a plus : c’est que l’air a besoin de pouvoir se mouvoir librement dans le larynx ou la trachée-artère , pour que le ronflement des artères carotides s’opère , puisque , chez la plupart des sujets , on suspend comme par enchantement ce phénomène , en faisant faire un effort au sujet chez lequel on l’observe. Peut-être aussi que la compression légère exercée sur les artères carotides par les muscles des parties latérales du cou pendant la durée de l’elfort, n’est pas tout- à-fait étrangère à la brusque cessation du bruit de diable. On dirait que , dans les efforts , les vibrations musicales des artères cessent comme* celles d’une corde sonore que l’on pince.

Pourquoi le sifflement musical ou modulé existe-t-il souvent dans les artères d’un côté du corps et non dans celles du côté opposé? pourquoi disparaît il et revient- il tour à tour dans un très court espace de temps, etc., etc. ? je l’ignore. Les conditions physiques , non moins que les conditions vitales elles-mêmes , sont tellement variables dans la machine humaine , que , tout inexplicables qu’ils soient à notre ignorance actuelle , ces phénomènes n’ont pas lieu de nous surprendre.

En dernière analyse, on peut assigner dès aujourd’hui au bruit de soufflet continu et musical des artères , des causes physiques très multipliées ; mais il est difficile, dans l’état actuel de la science , de déterminer précisément la valeur de chacune de celles que nous avons pu saisir. De plus , nous le répétons , ü en existe vraisemblablement qu’il ne nous a pas été donné de pénétrer , et dont nous abandonnons la recherche à des observateurs plus habiles

^54 BRtriTS anormaux bes artères.

et plufe yersés que nous ne le sommes dans les diyersês matières qui sont dü ressort spécial de V acoustique.

Gomme s’il eût été déconcerté par les nombreuses diffi- Gullés dont se trouve environnée la solution physique da problème qui vient de nous oecuperi Laënnec a trouvé plus commode , sinon pliis clair et plus philosophique , de décliner la compétence des lois de la physique dans une question de ce genre. Ayant fait, en un mot, de vains efforls pour dénouer celte sorte de nœud gordien ^ commè un autre Alexandre , il l’a coupé; En vingt endroits dé son our vrage, on le voit répéter la même profession dé foi : là, il dit que les diverses espèces de bruits de soufflet des artères sont dus à un état vital pnittieutier des artères (t. ïî j p. î ici , qq’ils sont dus à un spasme des artères (p. 44i-445) i ailleurs i qu’ils dépendent d^ une simple modificaiiou de i'Uirieruati&h), d'une anoMalie de l'’bjfiupc neîv’eus (p. ÿ.63 ). Laënnec, en un mot^ paraît s’êice appliqué à varier, autant que la langue du vitalisme le lui a permis , les expressions propres à démontrer (si les mots seuls poMaient démontrer quelque chose) que de tels phénomènes n’étaient point sous l’empire des causés physiques.

Une chose qu’on aura peine à croire, c’est que Laënnec j après avoir rapporté ses expériénces, précédemment citées, sur les tuyaux de pompes à incendie, et avoir posilivenaent dit que le cours de l’eau dans les points de ces tuyaux que l’on soumettait à une eompriession mternnttente , éimi adeomr pagné d’un bruit de soufflet, conclut en déclarant que le bruit de soufflet des artères, qu’on produit 'également à volonté par la pression mtermit lente , est ESTaàEEiHHB.ir ae a

EXE AETÉRATÎON ®ES ACTiONS VJTALES.

Quoi i il n’y aurait rien de physique dans un bruit de souffle produit ainsi qu’il vient d’être dit I Quoil ce serait à un itvflux nerveux , à une altération des netiom vitales ^ qu’il faudrait attribuer le bruit de soufflet qu’on produit en comprimant une ài’tèrel Autant vaudrait affirmer ^ue c’est

BfeUITS ANORMAUX BES ARTERES. 205

également à une altération des actions vitales j à une anomalie dq rinüux nerveux, qu’il faut ràppoyler le bruit dé soufflet auquel on donne lieu en comprimant des tuyaux inertes à travers lesquels on fait couler un liquide ; car, dans les deux cas , le phénomène s’opère absolument de la même manière.

Mais c’en est assez et trop , je le Crains , sur un article que nous avions déjà été forcé de discuter à roçcasion des bruits anormaux du coeur. Cessons , dans l’intérêt même des lois mtales proprement dites , de les invoquer là où elles ne sont pas applicables , et n’allons pas , par un système de vitalisme mal entendu, ravir à la saine médecine l’un dé ses plus beaux privilèges, celui de lever, pour ainsi direj une ample contribution de lumières sùr les sciences physiques, et de s’enrichir de leurs conquêtes. Sans dp-uté , ü faut procéder avec sagesse aux applicalions des connaissances physiques aux phénoinènes de réeonomie vivantei sans doute aussi , il est des phénomènes de eelte écénomie vivante, qui,toutpliysiques qu’ils sont, ne sânraient encore être pleinement expliqués par les lois ou les principes dé la physique actuelle. Mais qu’ est-ce à dire , sinon que eeité science elle-mêmé t particulièreméhl dws son appiiqalion; aux phénomènes physiques des corps vivants j est encore bien loin d’avoir atteint son dernier degré de perfection?

Depuis la première édiljpn de eet ouvrage , il u et# dans notre service des expériences qui démontrent tonte l’inlluençe qu’exerce le plus ou moins d® densité du sapg sur la production du bruitde diable des artères. Nous avions bien déjà signalé formellement cette condition du bruit dont il s’agit; mais, pour plus de précision , et pour procéder ën cétlë matière ëonformément à nos principes à' exactitude médicale, il fallait délerminér, pàr l’emploi de Varéoniêtrè. les divers dègrès dé densité du sang chez les individus qui présentent le bruit de diable et chez peux qui ne le présentent pas. Or, ces expériences ont été faites sous

BRUITS ATfORMAUX DES ARTÈRES.

mesyeuxpar MM. Renauldin et Rabin , alors élèves externes dans mon service. Elles ont eu lieu sur 27 malades. On en trouvera tous les détails aillem’s (1). Je me contenterai d’exposer ici le résumé de ces recherches et les conclusions qui en résultent.

Des 27 malades dont la densité du sang a été déterminée par l’aréomètre, i3 ont offert le bruit de diable, et 1 3 nel’ont pas présenté (2). Ces derniers n’avaient été saignés qu’une seule fois, et n’étaient pas d’ailleurs, avant la saignée , dans des conditions favorables à la production de ce bruit.

1 2 des premiers avaient été saignés plusieurs fois (3 ou 4 fois au moins), au moment de l’apparition du bruit de diable. Chez un seul, il se manifesta après une seule saignée.

Voici maintenant les conclusions que nous avons à rappeler ici, en commençant par les malades de lapremière série :

I. 1° Le bruit de diable s’est manifesté 7 fois sur i3, lorsque la densité du sang est descendue à 5° 1/2 de l’aréomètre de Baumé.

2° Trois fois le bruit indiqué ne s’est fait entendre qu’à l’instant où la densité a été de 6° i/4» et une fois qu’à l’instant où l’aréomètre a marqué 4° 1 /4* contre , deux fois , le bruit de diable s’est fait entendre lorsque la densité du sang était encore de 6“ i/4 et de 5° 3/4-

Quoi qu’il en soit, ce bruit s’est donc manifesté dans les

13 cas , lorsque la densité du sang est descendue au-dessous de 6® 1/4.

3® En auscultant tous les jours les malades , on a reconnu que le bruit de diable diminuait d’intensité à mesure qu’ils approchaient de la convalescence , et qu’il

(1) Clinique médicale de l’hôpital de la Charité. Paris, 1837, t. III, p. 315. Chlorose, Akémie, Hydrémie.

(2) Chez le malade restant , le bruit de diable existait avant la saignée qui lui fut pratiquée , et le sang de cette saignée avait une densité de 5° 1 /2 seulement. C’était un sujet atteint d’un rhumatisme articulaire aigu, mais d’une constitution détériorée.

ÊKÜITS AlfOHMATlX DES AETÈRES.

disparaissait complètement un certain nombre de jours après qu’on leur avait donné des aliments. Sur 8 de ces malades, 2 n’avaient plus le bruit de diable 6 jours après avoir été mis au quart d’aliments : 1 quatre jours après, I cinq jours après, 1 sept jours après, 1 huit jours après, 2 neuf jours après.

Dans quelques cas , le bruit a disparu lorsque les malades ne mangeaient encore que le huitième d’aliments.

II. Chez les i3 malades qui ne furent saignés qu’une fois et qui n’oiBfrirent point le bruit de diable , la densité du sang était : à 7“ 1/4 dans un cas, à 7° dans un cas, à 6” 3/4 dans un cas, à 6’’ 1/2 dans un cas , à 6° dans sept cas , à 5° dans un cas (1).

De tous ces faits on est autorisé à conclure que , règle générale , le bruit de diable existe chez les individus dont le sang est d’une densité de moins de 6° à l’aréomètre de Baumé , et qu’il n’existe pas , au contraire , chez les sujets dont le sang est d’une densité qui dépasse 6°. Les exceptions à cette règle générale tiennent à la présence de certaines autres conditions que l’observation a déjà fait connaître ou qu’elle fera connaître ultérieurement, telles que la force et la rapidité de la circulation, l’épaisseur plus ou moins grande des parois artérielles , le plus ou moins de poli de leur surface interne , les dispositions variables des parties qui les environnent, etc., etc.

Dans un travail remarquable sur les bruits anormaux des artères (2) , M. Max. Vernois , après avoir signalé une

(1) Postérieurement à l’époque où nous reçûmes dans notre service les 27 malades dont il vient d’être question, nous avons eu occasion de répéter les expériences ci-dessus résumées. Chez deux femmes qui présentaient le bruit de diable avant les saignées qu’on fut obligé de leur pratiquer, la densité du sang fut de 5° 1 /5, puis 5° chez l’une qui fut saignée deux fois, et de

3/4 chez l’autre qui ne fut saignée qu’une fois.

(2) Eludes physiologiques et cliniques pour servir à l’histoire des bruits des artàres. Paris, 1837, in-4, figures-

258 BB.GITS ANORMA.UX 1>ES ARTEEJES.

cause nouvelle des bruits de souffle , sur laquelle nous allons bieniôt revenir, ajoute : « Je n’ai point parlé de l’altéralion chimique du sang, ou physique seulement, par son mélange à des corps étrangers, comme cause de bruits de souffle : V hydrémie de M. Bouillaud cependant semble être pour lui une cause très réelle. Je crois qu’on n’a pas fait à ce sujet des expériences analytiques assez nombreuses pour se prononcer définitivement j au surplus , si cette cause agit , voici comment je le conçois : des globules étrangers de pus ou d’eau (i) , ou d’excès de sérum venant à se mêler aux globules normaux du sang , il en résulte un trquljle mo~ léculaire tel, que les rapports- naturels de ces globules entreeux sont détruits , et que , désunis , troublés ^ dérangés , les conditions de frottement sur les.parpis sont augmentées ; ce sont des porps étrangers dont V économie souffrante tend et se débarrasser, et de là enfin il y a production de bruits de souffle;- c est , je crois, la seule explication rationnelle probable. »

Quoi qu’il en soit de l’explication de M. Vernois , et je doute que l’excellent esprit de cet observateur distingué en soit aujourd’hui complètement satisfait; quoi qu’il en soit, dis- je, de celte explication , ce qu’il y a de bien certain, c’est qu’il n’est pas de cause plus puissante , plus efficace , plus constante de certains bruits de souffle des artères que celle au sujet de^ laquelle M. Kernois prétendait qu’on n’avait pas fait des expériences analytiques assez nombreuses pour se prononcer définitivement. .

Les dernières expériences que nous venons de citer établissent physiquement, incontestablement, l’existence et l’importance de cette cause. Nous avons traité et guéri plusieurs centaines d’individus atteints de diverses phlègmasies aiguës et graves , par une nouvelle formule d’émissions sanguines qui nous à permis d’étudier directement l’infiiiénce de Y hydrémie , de la diminution dé densité du sang

(1) L’expression de globules est bien peu exacts en ce qui concerne l’eau.

aâg

sur la production du bruit de soufide artériel en général et de l’espèce particulière désignée sous le nom de bruit de diable. Or, ces recherches , poursuivies chaque' jour depuis sept à huit ans, et dont le nombre est aujourd’hui vraiment immense, nous ont, je le répète, démontré, jusqu’à la dernière évidence , qu il existe un rapport constant entre l’apparition des bruits indiqués et un certain degré d’hydrémie ou de liquidité augmentée du sang.

Au reste, pour la production des bruits de souffle intermittents et continus des artères, M. Y ernois reconnaît rinJdue.nee des autres causes que nous avons signalées * telles que la compression prochaine ou éloignée des artères, les changements de qualité du sang (chlorose, etc.) et de quàhtité (hémorrhagies générales ou locales, anémie),, etc,

M. Yernois croit y il est vrai, qu’il y a autre chose que d’eutièrement physique dans rexplication des bruits arté* riels, et il prétend en cela différer de notre opinion* Mais cette autre chose consistant uniquement en ce qu’il attri-^ bue aux artères une contraction active y un. retrait puremet^ vital, je puis assurer à M. Yernois que je n’ai jamais ni© lé fait dont U s’agit, ajoutant seulement que les bruits des artères n’en sont, pas moins pour qela des phénomènes d’acoustique, et partant soumis aux lois qui régissent cette importante branche de la physique. M. Yernois s’exprime ensuite ainsi ;

« Dans tous les cas où il y a perte de sang subite on ha^ bituelle , ou bien dans les cas où il ne se fait pas assez de sang, le système artériel ne pouvant éprouver de yidc inté^ rieur, les parois des vaisseaux, par une force contractile qui leur est inhérente et n’existe que pendant la vie * se resser^ rent, se plissent à l’intérieur, et, les conditions de frotte^ ment se trouvant exagérées , le souffle appaiaît d’autant plus, prononcé , que La quantité de sang qui circule dans les vaisseaux est plus faible* Les bruits de frottement étant en rapport, pour leur intensité, avec le développement des plis

a6ô BftUITS AKOÎlMAUX DÈS AHTifiES.

intérieurs des artères , et ceux-ci étant d’autant plus nombreux qu’il y a moins de sang qui les traverse , il s’agit de savoir pourquoi l’on remarque des inégalités dans les bruits de souffle , et il est très facile de s’en rendre compte. Dans l’état normal, tous les vaisseaux ne sont pas distendus par la même quantité de sang ; la pesanteur agit mécaniquement sur la direction de ce fluide ; ainsi , il y a moins de sang dans les vaisseaux placés au-dessus du cœur que dans ceux qui sont au-dessous. Ce phénomène devient encore plus saillant dans les cas d’hémorrhagie ou de défaut de formation du sang. Les vaisseaux supérieurs doivent donc à leur intérieur offrir plus de plis que les inférieurs ; et là est surtout le mystère ; i° de la fréquence plus grande des bruits de souffle dans les carotides que dans les crurales ; 2® de la fréquence plus grande de ce bruit à droite qu’à gauche. L’insertion oblique du tronc brachio-céphalique s’oppose à ce qu’il pénètre autant de sang de ce côté que de l’autre... Il estfacile de concevoir maintenant pourquoi on remarque si rarement des bruits de souffle dans les artères crurales : la position horizontale ou verticale même , que les malades gardent toujours dans ce cas, détruit les conditions de frottement nécessaires à la production de ces bruits. En effet , le sang, cédant à l’influence de la pesanteur, distend les vaisseaux , efface les plis que la présence d’une moindre quantité y ferait naître , et rend l’observation muette à ce sujet. »

Les aperçus de M. Vernois sont fort ingénieux sans contredit; mais la doctrine exclusive qu’il s’efforce d’établir repose sur de pures suppositions dont il n’appartient qu’à l’observation exacte de déterminer la valeur. Ou je me trompe fort, ou M. Vernois fait jouer aux plis encore imaginaires àes, artères un rôle beaucoup trop important (1). En

(1) Nous citerons plus loin une ouverture dans laquelle les artères , examinées avec soin, chez une femme qui avait présenté les bruits que nous étudions , n’offrirent aucune lésion de leur membrane interne.

BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES. fi6l

effet , il est un très grand nombre d’individus chlorotiques ou autres, chez lesquels existe un bruit de souffle musical ou non , un bruit de diable , dont les artères , loin d’être rétrécies , revenues sur elles-mêmes , sont larges , volumineuses , flasques , ainsi que j’ai eu soin de le noter précédemment.

Je ne saurais donc trop engager les vrais observateurs à poursuivre l’étude des causes réelles des diverses variétés de souffle et de sifflement des artères, bien convaincu d’ailleurs que plus ils seront versés dans les connaissances de l’acoustique des corps inertes, plus ils seront aptes à réussir dans la solution des problèmes d’acoustique vivante que nous leur proposons.

Pour compléter cet article , il ne me reste plus qu’à rapporter un certain nombre d’observations particulières propres à donner une idée des principales variantes du bruit de diable et des sifflements modulés des artères.

Je pourrais rapporter plus de deux cents observations de ce genre ; cependant je n’en ajouterai qu’une nouvelle aux seize que j’ai consignées dans la première édition de ce traité (i).

Cette nouvelle observation par laquelle je commencerai, est curieuse , en ce que le chant ou sifflement modulé dont elle offre un exemple a été traduit en notes musicales. Ce cas est relatif à une femme.

Parmi les seize autres cas , il n’en est que trois qui aient pour sujets des individus du sexe masculin , chez lesquels les sifflements musicaux des artères sont moins communs que chez les femmes (2).

(1) J’en ai publié d’autres exemples dans le tome troisième de ma Clinique médicale, à l’article Chlorose, anémie et hydrémie. On pourra les consulter..

(2) Cette opinion est confirméc'par les recherches de M. Vernois, relatives aux souffles intermittents et continus pris ensemble. On peut voir dans sa dissertation les résultats numériques auxquels il est parvenu.

S&UITS ÂTÎORMATTX DÈS ABTÈRES.

§“ Observations de bruits musicaua: des artères.

Première observation. — Guay ( Marie-Louise ) , âgée de i8 àns , boutonnière , mariée , fut admise à la Clinique , le i4 juillet i84o. Elle est d’une constitution de Force moyenne, d’un tempérament lymphatique. Réglée pour la première fois à i4 ans, elle le fut toujours irrégulièrement et peu abondamment. Il y a i8 mois, ses règles furent supprimées brusquement pat* un bain froid , et ne reparurent qu’il y a 5 mois, époque depuis laquelle elles ont été assez régulières ( elles sont venues pour la dernière fois le 7 dé ce ïnois et ont duré 4 jours). Cette jeune femme est sujette à une leucorrhée habituelle à la fin dès époques menstruelles (cette leucorrhée a été presque continuelle pendant les i5 mois d’aménorrhée). Depuis son enfance jusqu’à i3 ans, elle eut des engorgements sous-maxillaires, et des gourmes jusqu’à i6 ans.

La malade est, depuis un temps fort éloigné et qu’elle ne peut préciser, sujette à des palpitations avec étouffements dès qu’elle monte ou marche vite ; elle éprouve aussi de temps en temps des maux d’estomac, et chaque matin des expuitions aqueuses salées, assez abondantes.

Elle n’a jamais fait de traitement bien suivi. L’an dernier seulement , après 6 mois d’aménorrhée , un médecin lui fit une saignée du pied qui , on le pense bien, ne rappela pas ses règles.

État actuel. — Visage généralement assez pâle , jaunâtre j appétit capricieux, nul depuis quelques jours; appétence des acides (la malade a souvent bu du vinaigre ); peau de chaleur normale; pouls à 92-96, peu développé; pas de matité préeordiale anormale ; bruits du cœur sans souffle , assez bien frappés ; bruit de diable dans la carotide droite , offrant la plus grande analogie avec le bourdonnement d’âne mouche , et accompagné d’un frémissement 'vibratoire bien distinct pour le doigt; uh péii de souffle par intervalles dans

la carotide gaucïie ; rien de bien notable pour les fonctions respiratoires.

Le i5 juillet, à ma première visite , jè fis noter ce qui suit : ce matin, à peine le stéthoscope est-il appîiqüé sur la carotide droite, quony entend un ^erifahleçkant sur deux tons^ rappelant assez bien cette musique monotone des Bayadères , comparaison que nous avons déjà indiquée précédemment^ ou bien le hourdonrvemmt kT%yant d'un frelon. Le bruit musical disparaît compléiemmit lorsque là malade fait des efforts prolongés, etrevient aussitôt que ces efforts cessent. Le premier des deux sifflements dont se compose cette sorte d’air, correspond à la diastole artérielle, le second à la systole, et suit le premier presque sans intervalle; survient ensuite un repos, puis l’air recommence. Si l’on comprime légèrement l’artère ou qu’on la rapproche du larynx , le sifflement devient presque continu, et se renforce; U est comme suspirieux , plaintif, et tire sur le son de la musette. L’examen prolongé pendant plusieurs minutes, donne toujours le même résultat. Aucune autre artère ne présente actuellement de sifflement mu sicaL

i6 et 17. — Daiis là position assién «u couchée, la carotide droite fait entendre distinctement son chant accoutumé^ avec quelques variations, selon que l’artère est plus ou moins pressée par le stéthoscope , plus ou moins rapprochée du larynx (le sifflement est aussi plûs fort, plus continu, quand la malade est assise dans son lit îque quand elle reste couchée ).

18, 19, 20. — Lé sifflement carotidien continue à se faire entendre, tantôt composé de deux sifflements correspondant à la diastole et à la systole artérielle suivis d’im repos bien marqué, tantôt Semblable au bôürdonneméntcontinu d’une grosse mouche. Point de souffle du cdeuri

Soulagée par rusâge deS pilules de lactate de fer, la malade demande sa sortie.

J’engageai M. Andry à faire noter par son ami , M. le

Îi64 BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES.

docteur Devilliers fils , très versé dans la musique, V espece d’air que jouait l’artère carotide de notre malade, et voici la note qui m’a été remise à ce sujet.

Le i6 juillet, M. le docteur Devilliers fils ausculte lamalade , et note le chant suivant :

La première note est intermédiaire entre \ut dièze et le re naturel. Du ré Sixxfa, le son glisse sur le mï sans s’y arrêter. Le fa est très marqué, et le son revient vers le ré ou Vut d’une manière insensible.

Le i8 , le son rendu par l’artère est un mi qui s’enfle à chaque pulsation et monte un peu en même temps.

Autre variation notée par M. Devilliers :

Réflexions. — A l’occasion de cet exemple de sifflement musical des artères , M. le docteur Devilliers m’a communiqué les réflexions suivantes, que je m’empresse de consigner ici.

« Les bruits dits musicaux produits par les vaisseaux ar- » tériels ne sont pas susceptibles d’être rendus par des notes » d’une manière bien exacte , parce que ce ne sont que des »^o«jplus ou moins sensibles, plus ou moins variés qui » n’équivalent que très rarement à des ?o/z.y ou aux modifi- * cations du toji qu’on est convenu d’appeler Ces bruits > artériels tiennent le milieu entre le son physique et la note » musicale. Cependant lorsque le son de l’artère est unique

BRUITS ATh'ORMA-UX DES ARTÈRES. a65

s et bien frappé , il se rapproche beaucoup de la note mu- ^sicale, ainsi qu’on a pu l’observer à certains moments chez

> la malade que j’ai examinée dans le service de M. Bouillaud.

>11 s'éloigne , au contraire, du caractère de cette note mu- 1 sicale , lorsqu’il est varié , composé de plusieurs sons qui

> ont des ondulations diverses. Ces sons , ainsi modifiés ,

> semblent avoir un mouvement de va-et-vient qui répon- >drait à la diastole et à la systole; mais ce qu’il faut remar- »quer, c’est que le son musical de l’artère semble toujours

> commencer par la note la plus grave , aller jusqu’à la plus » aiguë en augmentant de force et d’intensité, etredescendre

> jusqu’à la plus grave en diminuant et en se terminant ï d’une manière insensible ; les sons simples , les cris plainstife, le souffle des artères, suivent la même marche. Mais,

* je le répète , les sons musicaux produits dans ces vaisseaux «ne sont jamais exactement déterminés comme les notes »de la gamme, et on ne peut les juger et les noter que par » approximation et d’une manière assez imparfaite. Il en est J) d’eux à cet égard comme des bruits variés que produit »le vent en passant à travers les fissures d’un apparte» «ment. >

Seconde observation. Un jeune homme de i6 à 17 ans, pâle, jaune, chétif, était entré à la Clinique (n“ i5 , salle Saint-Jean-de-Dieu) , pour des coliques nerveuses, accompagnées de crampes. Chez lui , les artères carotides et les sous-clavières nous présentèrent le rudiment du bruit de diable. Si l’on exerçait sur elles une compression graduée, pas trop forte cependant, le bruit montait, parcourait une sorte de gamme , et se transformait en une espèce de grondement très fort.

Troisième et quatrième observations. Un jeune homme , pâle , d’une constitution nerveuse , brun , fut admis dans le service de la Clinique (n“ 12, salle Saint-Jean-de-Dieu) pour un rhumatisme articulaire aigu des plus violents , qui ne céda qu’à des saignées répétées. L’état anémique et près-

û66 BRUITS ATTORMAUX DES ARTERES.

que chlorotique avait été nécessairement rendu plus évident encore par l’eflet des émissions sanguines. Il me vint à l’idée, pendant la convalescence j d’examiner si, comme j’étais porté à le croire , les artères ne donneraient pas le bruit de diable. Or, je constatai à diverses reprises, ainsi que plusieurs des assistants , un bruit de diable dans les deux carotides et surtout dans la droite. Ce bruit imitait celui d’un soufflet à double courant , mais était plus ronflant. Dans l’artère crurale, on entendait un léger murmure qui semblait surajouté au bruit ordinairé. Les bruits du cœur étaient clairs , mais sans souffle. Le pouls n’oEfraitpas de fréquencè notable; il était flasque ^ comme si l’artère n’eût été qu’irtcomplétement pleine de sang.

Il existait le aS octobre i 834, àü n“ i5 de là salle Saintjeân-dë-Diéü , un jeune homme assez fortement constitué , mais liabiluellemeht pâlé , chez lequel on entend dans la carotide droite uii assez beau bruit dé diable, presque roucoulant, s’arrêtant brusquement si le malade fait un effort. Comme ce jeune homme a été plusieurs fois saigné pour une pneumonie , il èst probable que ce cas rentre dans la même catégorie que le précédent (i j.

Cinquième ohservatiôn. Une jeûne femme , d’une constitution un peu lymphatique , fut reçue a la Clinique (n" 1 1 , salle Sainte-Madeleine) pour une violente péripneümonie. ISlîe était à peine convalescente , qu’elle fut prise d’une péritonite qui se prolongea peiidaiit plusieurs semaines. Nous eûmes le bonheur de guérir ees deux graves màladies, mais ce ne fut jpas sans de fortes et nombreuses saignées, Secondées par une diète absolue d’abord, püis un régime

(1) J’ai répété cette expérience chez une foule d’autres sujets placés dans des circonstances semblables, et j’en ai obtenu le même résultat. Je n’al pas, sans doute, entendu le bruit de diable chez tous les sujets qui ont été copieusement saignés 5 mais, d’après les faits que j’ai observés, je suis porté à croire qu’il manque rarement chez ceux qui , avant les saignées, avaient la constitution qui prédispose à ce bruit. {C'oÿ. pag. 26B-5t.)

ERTIITS ANORMAUX DES ARTERES. ^67

très Sévère. La malade étant ainsi tonàbéê dans une sorte d’état d’anémie et de cblorosè , nous fûniës curieux d’ausculler ses artères. Les carotides et lès sous-clavières battaient largement dans l’espace sus-claviculaire amaigri ^ ce qui contrastait avec la faiblesse dés battements du cœur et lapétîléssé du pouls radial. NôüS ënténdîmês un très beau bruit dé diable dans les artères carôtidë et sôüs-clâvière du côté droit. En palpant légèrement ces artères, on sentait un frémissement vibratoire ou cataire , comme si on eut touché une lame de verre en vibration. Il semblait que cès artères ne fussent pas assez pleines et que lés molécules du sang se cboquâssent dans leur intérieur. Il n’éxistait pas de souffle bien notable att cœur.

Sixième observation. Une jeune fille, non réglée depuis quelques mois , légèrement cblorotique , d’une moyenné maigreur, sujette à des palpitations, à des maux de cœur , etc. , fut couebée au n* te dé la salle Sainte-Madeleine, n’offrant alors qu’un bruit de diable médiocre dans les carotides. î'ius lard (lé 6 janvier î854), je constatai l’existencé du bruit de diable dans l’artère crurale gauche ; dans l’artère crurale droite existait un sifflement musical qui se rapprochait du roucoulement, mais ayant un timbre si désagréable, que M. Jules Pelietan le compara au coassement de la grenouille. ^ Le lendemain (7 janvier), j’entendis dans la carotide droite un bruit qui me parut imiter une espèce de bruit de grelot.

Septième observation. Uné jeune fille d’environ 20 ans , blonde, lymphatique, d’un embonpoint assez considérable, mais ayant les chairs molles et flasques , fut amenée à la Clinique pour y être traitée d’un très violent rhumatisme articulaire aigu (n® 3 , salle Sainte-Madeieine). Là maladie ne céda qu’avec une certaine lenteur à l’emploi des émis-siens sanguines.

Pendant la convalescence , nous fûmes curieux de constater si l’anémie accidentelle de Cette jeune fille serait.

comme l’état chlorotique et anémique proprement dit, accompagnée du bruit de diable. Nous le rencontrâmes, en effet, d’une manière très marquée, dans la carotide gauche (i).

Comme cette malade était naturellement un peu- pâle et disposée réellement à l’état chlorotique , je regrette de n’avoir pas constaté chez elle quels étaient les battements artériels avant les saignées.

Huitième observation. Une jeune fille de 2 1 ans , très nerveuse, très impressionnable^ Comme elle le dit , mal réglée , .surtout depuis deux mois, sujette à des épistaxis, à des palpitations, à des maux de tête, etc., ayant le teint chlorotique, fut reçue à la Clinique , le 19 juillet i854.

Pouls assez fort et plein ,092; battements du cœur assez forts pour soulever l’oreille pendant l’auscultation avec le cylindre, accompagnés de bruits un peu clairs. On entend dans les carotides et surtout dans la droite un léger bruit de diable. (Sous-carb. de fer; extrait de quinq.)

28 et 3o. Renflement de diable très fort, se transformant en roucoulement sous une légère pression , mêlé par intervalles d’une sorte de chant un peu aigre, comparable au bourdonnement de certains insectes , celui de la mouche , par exemple.

Neuvième observation. Une femme pâle , affectée de leucorrhée , offrant le premier degré de la chlorose , fut couchée au n® X de la salle Sainte-Madeleine. Chez elle , on entendait un bruit de diable dans la carotide gauche, ainsi que dans l’artère crurale du même côté ; dans celle-ci le bruit est accompagné d’un sifflement en quelque sorte modulé , analogue au roucoulement de la tourterelle. Une autre fois, le même chanta ou, si l’on veut, le même air, se fit entendre dans l’artère crurale droite. Le bruit de

(1) Ce fait a été consigaé dans la dissertation inaugurale de M. Édoux , de Limoges, sur la chlorose. (Paris, août 1834.)

ÉRÎTITS AIÎORMAÜX des ARTERES. ûèg

diable persistait dans la carotide gauche. La carotide droite ne nous l’oiOfrit jamais.

Dixième et onzième observations. Le 24 novembre, j’examinai au bureau central une jeune chlorotique de 18 ans, ayant un embonpoint assez prononcé. Je trouvai un très fort bruit de diable dans la carotide gauche.

Le lendemain, 26 novembre , une jeune chlorotique de t6 ans, assez grasse, non réglée, m’offrit un bruit de diable avec roucoulement ou sifflement musical , occupant encore la carotide gauche.

Douzième observation. Dans le courant de l’année 1 834 , on m’amena une jeune fille de 9 ans 1/2 , grande pour son âge , maigre , ayant les yeux battus , le teint d’un jaune verdâtre , sujette depuis un an à des palpitations, qu’on avait prises pour un indice de \èûon organique du cœur (1). Je reconnus à la première vue un état chlorotique qui me parut lié à de mauvaises habitudes. Je saisis avec empressement l’occasion de vérifier si le bruit de diable existerait chez une chlorotique d’un âge aussi tendre. Je constatai ce bruit , à un haut degré , dans la carotide gauche. Il existait un bruit de soufflet bien marqué dans la région du cœur, sans qu’on pût, d’ailleurs, soupçonner la moindre trace d’un rétrécissement organique des orifices.

Treizième observation. Une femme de 44 ans avait été admise à la Clinique (n® 1®", salle Sainte-Madeleine), pour une leucorrhée très ancienne (il existait un polype dans l’utérus) ; elle était alors parvenue à un degré de marasme fort avancé et présentait un aspect chlorotique ou anémique. Les veines sous-cutanées paraissaient contenir un

{l)Rien n’est plus commun, je ne saurais trop le répéter, que de voir ainsi confondre l’état chlorotique, anémique, nerveux, avec une lésion organique du cœur, et agir en conséquence. C’est là une grave erreur, puisque le traitement de l’un est diamétralement opposé, presque sous tous les rapports, à celui de l’autre.

270 BB-UITS ANORMAUX DES ARTERES,

sang peu coloré et ténuj elle éprouvait des battements de cœur et des étoutFements au moindre exercice; mouvements du cœur faibles, sans cboc bien appréciable contre la poitrine ; léger bruit de soutEe accompagnant le premier bruit du cœur. Les battements des artères carotides sont très visibles , ce qui tient moins à leur force qu’au peu d’épaisseur de la peau qui les recouvre. Sur le trajet de l’artère carotide gauche, on entend un bruit cle diable très distinct, qui n’existe point dans la carotide droite; il disparaît par intervalles , et à sa place on entend alors le bruit de souffle intermittent ou bien une sorte de bruit de flot un peu clair. Lorsque le bruit de diable a lien, si la malade fait un ejffort et suspend ainsi sa respiration, il disparaît tout-à-coup et laisse à sa place le bruit de souffle intermittent. Les battements de l’aorte ne sont point accompagnés du bruit de diable ou de soufflet. Bans l’artère Crurale gauche existe un snuffle continu , analogue au hrüit de diahle de la carotide du même côté. Dans l’artèré crurale droite, on n’entend qu’un bruit de souffle intermittent qui sè renforce considérablement sous une compression modérée.

Vers les derniers jours de février i834, il survînt une métrorrhagie foudroyante : le sang recueilli dans un vase ne fournit que des caillots peu abondants, mous et peu colorés. Cependant > la pâleur devient cadavérique , te pouls misérable ; les battements du cœur s’affaiblissent à tel point , que l’ôn ne distingue plus le second bruit qui les accompagne normalement , et la malade succombe , ayant conservé jusqu’au dernier moment toute sa connaissance (1).

(1) Pour ne point tourmenter celte malheureuse â t’agonie, je n’aüscultai point les artères. Il est probable que lé bruit dé diable, loin d’avoir cessé, était encore plus prononcé, vu lê rapport qui existe entre lui et les pertes de sang. Je tiens de M, le profésseür Andral que le bruit de diable qu’il

ËEÜITS ANORâtAÜX DES ARTtRES. 2-^1

A l’ouyerture du cadavre , qu’on peut lire en détail dans la note ci-dessous, nous ne rencontrâmes aucune lésion organique ou de structure interne dans les artères qui naissent de l’aorte les plis supposés par M. Veniois, dans les cas de ce genre, eussent existé, nous les eussions certainement observés) ; ceUe-ci ne contenait presque point de sang , et le peu qu’elle en contenait ressemblait à de l’eau à peine rougie (i).

avait constaté chez une femme anémique par suite d’une afEection chronique de l’utérus, augmentait à chaque hémorrhagie qu’elle éprouvait, à des intervalles assez rapprochés.

(1) ta peau est décolorée, les organes intérieurs sont également pâles et comme exsangues. Il existe cependant une assez grande quantité de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans l’épiploon.

te coeur est d’un grand tiers plus gros que le poing du sujet. Ses cavités droites sont seules à nu ; les gauches sont recouvertes par la partie inférieure du poumon gauche. Le péricarde est sain et ne contient pas de sérosité. Le cœur est recouvert de graisse : il pèse 13 onces 7 gros (425 gram.), après avoir été lavé et vidé du sang qu’il contenait (ce sang était coagulé en partie et en partie liquide : les caillots étaient mous , d’uu rouge très faible et comme U.vés)i

Le volume du cœur tient surtout au ventricule gauche, qui a une forme arrondie et s’élève un demi-pouce (14 mill.) au-dessus de l’autre. La circon • férènce du cœur a 9 pouces 5 lignes (255 miil.), le diamètre vertical du cœur est de 4 pouces 3 lignes (115 mill.). Le ventricule droit, ayant un peu plus de capacité qu’à l’état normal, a 3 lignes (7 mill.) d’épaisseur à la partie moyenne de ses parois. L’orifice de l’artère pulmonaire a 3 pouces 1 ligne (83 railL) de circonférence. Les valvules semi-lunaires sont bien conformées, minces , et paraissent être un peu plus grandes que normalement ; l’orifice auriculô-ventriculaire droit est également un peu plus large qu’a l’état normal s il a 4 pouces 2 lignes (113 milL). La valvule tricuspide, un peu plus ample qu’à l’état normal , ne présente point d’épaississement. L’oreillette droite est dilatée et pâle ; ses colonnes charnues sont plus développées qu’à l’état normal.

Lorsqu’on verse de l’eau dans l’aorte, les valvules aortiques s’abaissent et bouchent complètement l’oriüce ventrieulo-aorüque. Le ventricule gauche a sa cavité moitié moindre que celle du droit : il ne peut guère contenir que le doigt indicateur. L’épaisseur de ses parois , assez uniforme de la base

BRDltfS ATîOËMi.TTX BÉS ARTÈRES,

Les cinq observations suivantes sont extraites de l’ouvrage de Laënnec. Dans les quatre premières , le chant artériel a été noté.

Quatorzième observation. Chant assez monotone, mais fort distinct , et se passant dans l’artère carotide droite, chez une dame nerveuse et phthisique : il roule sur trois

jusqu’à la pointe, a 10 à 11 lignes (23 à 25 mill.). Les colonnes qui s’insèrent à la valvule bicuspide sont très développées. Les valvules aortiques sont épaissies et présentent quelques lames cartilagineuses à leur base. Des taches jaunâtres très multipliées parsèment le commencement de l’aorte. La circonférence de l’orifice aortique a 2 pouces 8 lignes (72 mill.). L’oreillette gauche a environ le tiers de moins de capacité que la droite, et elle communique librement avec le ventricule correspondant. La valvule bicuspide a ses deux lames très développées , un peu hypertrophiées ; elle peut fermer hermétiquement l’orifice auquel elle est adaptée; le bord adhérent de cette valvule présente quelques légères taches jaunes, analogues à celles de l’aorte. La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche a 4 pouces 2 lignes (113 mill.). L’intérieur de la cavité ventriculaire gauche est pâle. Les parois de l’oreillette gauche sont un peu plus épaisses qu’à l’état normal ; sa membrane interne se sépare facilement en deux lames , dont l’une est accidentelle. L’aorte pectorale et abdominale est dans l’état normal , ainsi que les artères qui en naissent. Elle ne contient presque point de sang, et ce qu’elle en contient ressemble à l’eau à peine rougie.

L’utérus, un peu plus volumineux qu’a l’état normal, contient un polype qui s’insère au fond de l’organe au moyen d’un pédicule du volume d'une grosse plume d’autruche. Il est pyriforme, sa surface est bosselée par des excroissances polypeuses parasites. De semblables excroissances existent dans les différents points de la matrice. La base du polype est libre d’adhérence , flottante, et touche le col de l’utérus qui est entr’ouvert. Le gros polype présente quelques stries rouges qui paraissent être formées par de la fibrine concrète (il existait un caillot de sang dans la cavité de l’utérus). La substance du polype est d’un gris blanchâtre , analogue à la couleur du pancréas. Sa consistance est très grande, et l’instrument ne le divise qu’en criant. Le tissu du polype ne parait pas contenir de vaisseaux sanguins , et en le déchirant on ne fait sortir aucune goutte de sang.

Membrane muqueuse gastrique d’une pâleur générale, mamelonnée. Pâleur semblable de la muqueuse des intestins grêles ; teinte ardoisée de celle du gros intestin.

Les poumons sont pâles.

notes formant à peu près un intervalle d’une tierce majeure (i).

Le son était faible et comme éloigné , un peu aigre et fort analogue à celui d’une guimbarde. Le passage d’une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole artérielle , qui, dans les tenues mêmes , rendait parfaitement la légère saccade que les musiciens expriment par un coulépointé.

Le son était lié â un léger frémissement de l’artère, qui, dans ses diastoles, semblait venir frotter en vibrant l’extrémité du stéthoscope. De temps en temps, d’ailleurs, la mélodie cessait tout-à-coup et faisait place à un bruit de râpe très fort. « Cette alternative, dit Laënnec, faisait un » effet dont je ne puis donner l’idée , au risque d’employer »une comparaison bizarre, qu’en le comparant à une mar- * che militaire, dans laquelle les sons des instruments guer- » riers sont de temps en temps interrompus par le bruit » rauque du tambour. »

Au bout de quelques minutes, il n’existait plus dans la carotide droite qu’un bruit de soufflet , médiocre quant â l’intensité, mais extrêmement diffus et presque continu. La carotide et la sous-clavière gauches étaient dans l’état naturel ainsi que le cœur. Le pouls donnait 84 pulsations par minute.

Quinziéme et seizième observations. Chant rencontré chez

(1) Ajoutons avec Laënnec pour le lecteur wiMsicien , que la note la plus aiguë était fausse et un peu trop basse , mais pas assez pour pouvoir être marquée d’un bémol; que, sous le rapport de la valeur ou durée, ces notes étaient assez égales entre elles ; la tonique seule était de temps en temps prolongée, et formait une tenue dont la valeur variait.

2 "P 4 EÉUIK DtJ COEUR DU FŒTUS

deux süjets dont les carotides sifflaient sur deüx notes à un intervallè d’un ton :

Dix-septième obserçatiàn Ctiez le ®ujet qui offrait le troisième «?r, noté ci-dessous > lé sifflement prolongé jus^ a la diastole suivante -, inontait alors d’ute, demi^^ton ;

Énffn * cffez une dame , a dont le ventricyle gauehe donnait un bridt de soufflet très marqué^ la çaroüde droite donnait, un souffle sibilajit analogue au son d'un diapason. Ce sifflement était par rnoments isochrone d la pnlsatioti artérielle-; d’autres, fois il se prolongeait-et rejoignait lapulsation suivccntey de manière qu’on ne pouvait .plus distinguer l isochronismo y et que l’ effet de ce sifflement ressemblait à la -voix d’un mentriloque ou à celle d’un ramoneur entendue, de loin^et sans qu’on puisse distinguer ‘les mots y à raison de V éloignemont et del’én troitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain çe phénomène n’e.xistait.plus, »