CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES ET DIAGINOSTIC. Î

lecr flambeau, commettre les plus graves méprises ; toutefois, il ne faut pas s’en prendre à elles : non crim&n ai'tis quod professons est. On ne saurait donc trop se familiariser avec ces beiies et précieuses méthodes df inten'Oger les organes et leurs fonctions, et faire ainsi l’éducation médicale de ses sens, suivant une heureuse expression denotre Gorvisârt. Aujourd'hui même , comme au temps de cet illustre observateur , celte éducation est trop négligée, et commanderait trop soiiventy si ellerecevait le complément dont elle est susceptible, le sacrifice de tant d’ idées fausses , abstraites , obscures ou systématiques dont on s’est si profondément et si laborieusement imbu (1), C’est surtout pour n^avoir point assez cultivé cette branche féconde de la séméiologie , qu’il règne encore de nos jours, dans l’esprit de la plupart des médecins, tant d’incertitude, de vague et d’obscurité sur le diagnostic d’une foule de maladies du cœur, qu’une longue habitude dé ce genre d’observation nous a permis de trouver aussi clair et aussi facile que celui d’un bon nombre de maladies chirurgicales. Pour réussir complètement, au reste, dans cette carrière de l’observation , il faut unir à des connaissances anatomiques précises et étendues, des connaissances physiologiques non moins étendues ét non moins précises , vérité déjà proclamée par Gorvisârt, dont voici les propres expressions :

« Le médecin qui n’unirait point la physiologie à l’anastomie, resterait toujours., à la vérité ^ un prosèctéur plus nou moins adroit, industrieux et patient , mais il n’aurait ja- »mais qu’une pratique chancelante et incertaine, surtout «dans le traitement des lésions des organes. Gombien n’aî- » je pas vu au lit des malades émettre de faux diagnostics , «les uns accusantle foie, l’estomac, d’être malades, lorsque «la poitrine était attaquée, et réciproquerriént; léS autres.

(1) JYouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par ta percussion de cette cavité, par Avenbrugger. Paris, 1808, préf., p. 19.

» prenantpoiir toute espèce d’hydrophie, pour l’asthme, etc.,

» une malaJie du cœur ! Enfin , j’affirme , avec toute la vésracité dont je suis capable, qu’il n’est point d’organe que »je n’aie vu accusé faussement, soit d’être malade, soit de » ne l’être pas, par des personnes auxquelles on ne pouvait P pas reprocher le manque de quelques connaissances anap tomiques (i). p

« Quelle est donc la source de pareilles méprises? Je l’ai P dit: c’est le défaut d’une bonne physiologie : sans elle, en P effet, à quoi bon l’anatomie ? Il ne suffit pas au médecin de P connaître tous les ressorts du corps humain parleurs noms, pleurs formes, leur place et leurs rapports de situation, P même par leurs principes, s’il se peut : s’il n’anime point P par la pensée tous les rouagesde cettè étonnante machine; P s’il n’étudie pas sans cesse sur l’homme vivant tous les P phénomènes sensibles de l’action des parties; s’il ne comppare pas constamment ces phénomènes sensibles et pro- P près de la vie et de la santé de chaque organe, avec les P déi’angementsquecbacun d’eux présente danssa lésion (2), «jamais, j’en réponds, il n’arrivera à reconnaître , d’une P manière sûre, les dérangements organiques, menaçants •j.ou confirmés. P Essai sur les malad. du ccewr; discours prélim. , pag. xi et xir. )

On ne saurait trop recommander cet admirable morceau à certains contempteurs intéressés de la physiologie. Pour nous, c’est en nous conformant, autant que nous l’ont permis nos faibles moyens, aux judicieux préceptes de ce grand maître, que nous n’avons cessé de nous efforcer d’apporter plus de certitude et de précision dans le diagnostic des maladies du cœur. Heureux si nos efforts n’ônt pas été

(1) Combien de fois l’auteur de traité n’a-t-il pas été témoin d’erreurs de ce genre !

(2) «C’est là ce qui constitue la physiologie pathologique, sans laquelle presque tout est vague et incertain en médecine clinique. » ( Note de Corvisart.)

CARACTÈRES PHYSIOXOGIQTJES ET DJA-GîfOSTIC. 29-7

complètement perdus pour la vraie médecine telle que l’entendaient les Corvisart, les Bichat elles Broussais (1) î

Passons maintenant à notre seconde série de signes des maladies du cœur,

II. Comme les organes vivants constituent un système dont toutes les parties sont tmies entre elles par le lien le plus étroit, toute commotion un peu vive, reçue par l’un des anneaux de cette sorte de chaîne organique , ne tarde pas h se transmettre à tous les autres. C’est,donc avec quelque raison qu’on a dit du corps humain, qu’on ne pouvait le remuer en un point sans l’ébranler tout entier. Celte vérité éclate dans toute sa force, lorsque les lésions locales ox\i pour siège un organe aussi influent que le cœur ^ ce grand ressàrt de la machine humaine. Le mode de réaction du cœur est d’ailleurs variable comme celui dé . ses maladies. Le mécanisme de cette réaction a, je dois le déclarer, été généralement fort mal compris par les auteurs de traités sur les maladies du cœur, et ce n’est pas sans une extrême surprise que parmi les plus célèbres de ces auteurs on en voit qui attribuent à toutes les maladies du cœur un mode de réaction qui n’appartient qu’à un certain nombre d’entre elles. Au mépris de ces connaissances physiologiques, si expressément et si éloquemment recommandées par Corvisart, ils rattachent à telle lésion du cœur des symptômes dits généraux , qui sont précisément et exclusivement l’apanage d’une lésion diamétralement opposée. Tel est , pour parler le langage deBicbat, le contre-sens physiologique que l’on a commis, par exemple , quand on a considéré V hypertrophie pure et simple du cœur comme la cause de ces conges-

U) A l’époque de ces grands maîlres , la médecine n’avait pas encore pu s’élever à ce degré à' exactitude qu’elle présente aujourd’hui. Mais la médecine exacte descend en ligne direcie de la médecine physiologique des Broussais, des Bichat et des Corvisart.

fïgS ÏIALADIES DU COEUR DIT GÏÎTÉRAL.

lions Yéineuses et de ces collections séreuses passives qui, loin de supposer une augmentation d^aclion telle que celle qui accompagne une véritable hypertrophie, reconnaissent, au contraire, pour cause essentielle, soit une diminution dans la force motrice du cœur, soit un obstacle mécanique au côurs du sang à travers ses cavités.

Gn doit admettre deux principaux modes de réaction, de la part du cœur malade, sur le système entier de l’éconorhie en général, et sur les divers éléments dont il se compose en particulier. Tantôt celtè réaction est purement physique et mécanique, comme dans les cas où le cœur trop volumineux déplace lès poumons, les comprime, etc.; comme dans les cas où l’induration de ses valvules et lé rétrécissement de ses orifices s’opposant au libre passage du sang; occasionnent des congestions passives dans une foule d’organes, etc. (i). Tantôt , au contraire , cette réaction est, comme on le dit; sympathiqm et vitale, ainsi qu’il arrivé dans l’inflammation fébrile des divers tissais du cœur. Dans ces derniers cas , à la vérité -, la réaction est en quelque sorte multiple, car en même temps que s’opère une réaction purement dynamique ou 'Vitale/û. s’en opère une seconde par suite de la suppuration dont une partie peut infecter le sang, tandis que, d’autre part, les produits de l’inflamniation non résorbés, quels qu’ils soient, peuvent enrayer mécaniquement le libre exercice des fonctions de l’organe enflammé.

Je n’ai rien à présenter ici sur la réaction sympathique proprement dite (diffusion morbide dé l’école italienne) î on sait qu’elle est très variable, suivant une foule de circonstances, telles que lâ sensibilité plus ou moins

(1) A cèttè téaetîôn laêêaïiique ét eB quelque sorte passive , H faut opposer là réaction dynamique èl active , dàtls laquelle lâ tircülaÜon est tellemêut éoergiquè , qu’il eu résulte diverses congestions sanguines ou mèmè des hémorrhagies dites actives.

caractères physiologiques et diagnostic. 29g

grande des sujets , l’acuité plus ôu moins marquée de la maladie , etc. , etc. •

L’influence qu’exercent certaines maladies dites Organiques du coeur sur là circulation en général et spécialement sur celle de quelques viscères ^ comme les poumons, lô foie , la rate et le cerveau , est très grande. Souvent les lésions secondaires Ou sjmptomatiquès qui. èn résultent ont été prises pour des maladies primitives de ces organes, et quelques unes d’elles ont même été:eonfondues i par des médecins peu versés dahs l’art du diagnostic j avec des maladies purenient nerveuses. Qui ne sait qu’avant les Jaeaux travaux dè Gorvisarti on plaçait pariiii les individus attaqués à' nxi , asthme rierveusc.^ .une foule de sujets qui

étaient atteints d’une grave lésion organique du cœur ou des gros vaisseaux ! 11 est triste de le dire , mais de nos jours ericore uiie pareille érreur n’est que trop fréquemment commise; On trouvera dârts rhistoire particulière de chacune des lUaladies du coétir, tous les détails nécessaires sur lés effets quê nous devons seulenlent signaler ici, et nous tâcherons d’en démontrer d’une mànière claire et précise le mécanisme (i). Contentons-nous de faire remarquer ici que ces. effets offrent dans léat siégé, oü si l’on veut dans leur léçalisation ^ des différences relatives au siège de la maladie dans telle ou telle cavité du cœur; et cela sé conçoit sfenS peine, quand on connaît bien les rapports anatomiques et physiologiques dè l’une et l’auh’ê moitié du cœur , du cœur droit et du cœur gauche. Éclaircissons ceci par quelques exemples : lorsquè le Venlriculè gauche est le siège d’une grande hypertrophie , la face est

(1) Têstâ et quÈlQües autres tftêdéciBs ôut mis au raai des âGèidèftts des maladies du cœur, la fonte de l’œil èt la gangrène des membres. De tels acciden's, heureusement fort rares, ne sont point une conséquence directe et nécessaire des maladies du cœur. Nous verrons plus loin quelles sont les lésions du système arlêriél qui dbivént en être considêréés coinme lâ Véritable e&usè.

3oO MALADIES J3D CŒUR Elf GENERAL,

généralement rouge , animée, les yeux brillants ; il survient des étourdissements ; lorsque la réaction est portée à son dernier terme, des hémorrhagies nasales fréquentes, ordinairement très considérables, et l’hémorrhagie cérébrale elle-même , peuvent se manifester. Lorsque , au contraire , ce qui est plus rare, le ventricule droit est fortement hypertrophié , on voit survenir assez facilement de légers crachements de sang , et dans certains cas extrêmes , une sorte d’apoplexie foudroyante du poumon. L’explication d’une telle différence est trop simple et trop évidente par elle-même pour quai soit nécessaire de la développer. Supposons maintenant que le cours du sang à travers les cavités etles orifices du Cœur rencontre un puissant obstacle, cc^me il arrive dans certaines lésions organiques des valvules avec rétrécissement très prononcé des orifices auxquels elles sont adaptées : assurément, quel que soit le siège de cet obstacle, il Sé manifestera un trouble notable dans la circulation artérielle , veineuse et capillaire. Mais ce dérangement de la circulation et les circonstances qui s’y rattachent , offriront néanmoins quelque différence , selon que l’obstacle siégera dans le cœur droit ou dans le cœur gauche. L’obstacle existe-t-il dans le cœur gauche , le système des veines pulmonaires et par suite le poumon lui-même en ressentiront les premiers effets, puis, de proche en proche, les cavités droites , les veines qui se dégorgent dans l’oreillette droite, etc., etc. Est-ce, au contraire, dans le cœur droit que se rencontre l’obstacle, les veines caves supérieure et inférieure, celles du foie, de la rate, du cerveau, de la face, qui viennent s’y décharger immédiatement ou presque immédiatement, se gorgeront pour ainsi dire de sang , et de Ih des congestionspassives dans les diverses parties quenous venons de nommer. Ces congestions ont étéfaussementrapporlées à certaines lésions des cavités droites exclusivement, puisque, comme nous venons de le voir, elles accompagnent aussi celles des cavités gauches j mais il est certain, cependant.

CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES ET DIAONOSTIC. 3oi qu’elles s’opèrent plus rapidement et à un plus haut degré dans le premier cas que dans le second, tandis que l’engorgement passif des poumons n’est pas une conséquence aussi immédiate et nécessaire des obstacles à la circulation dans les cavités droites , que de ceux qui siègent dans les cavités gauches (i).

III. Cela posé, occupons-nous de la question du diagnostic , anatomique et du diagnostic médical. On a récemment reproché à l’école organique de ne faire entrer dans le grand problème du diagnostic des maladies que la détermination des conditions anatomico-pathologiques proprement dites. S’il est , en effet , bien vrai que l’école organique ne recherche

(1) Je ne puis m’empêcher de relever ici une erreur échappée à M. Hope, dans l’Introduction de son excellent ouvrage sur les maladies du coeur. Après nous avoir loué de ce que, évitant la méprise dans laquelle étaient tombés nos prédécesseurs, nous n’avions point assigné à toutes les maladies du cœur une série de symptômes communs, il nous leproche d’avoir dit : « que les symptômes du retard qu’éprouve la circulation résultent, dans toutes les circonstances, d’un obstacle mécanique apporté au cours du sang. » Un tel reproche est vraiment surprenant de la part d’un auteur qui paraît avoir lu avec atlentioii ce que nous avons développé dans le Traité des maladies du cœur de 1824. On a précisé, en effet, dans cet ouvrage, les conditions dans lesquelles la dilatation , l’hypertrophie et le ramollissement du cœur donnaient lieu aux symptômes dont il s’agit. Voici, par exemple, ce qu’on lit à la page 384 : « Il est bien clair que la dilatation du cœur a pour résultat » d’affaiblir la puissance contractile de l.a substance musculaire de cet organe, «comme si les fibres charnues perdaient en force ce qu’elles gagnent en » étendue. Ainsi donc, si nous concevons cette dilatation , en faisant abstrac- » tion de la cause qui l’a déterminée, nous lui donnerons pour signes la fai- » blesse et la mollesse du pouls, les hydropisies et les hémorrhagies passives, s en un mol, tous les phénomènes que nous savons être le résultat d’un » obstacle à la circulation. » Comment, après avoir lu ce passage, M. Hope a-t-il pu dire que, contrairement à notre opinion , il a essayé de démontrer que la dilatation peut d’elle-même produire les symptômes de gêne ou d’embarras de la circulation ! Nous sommes donc d’accord sur ce point avec M. Hope ; mais ce que nous ne pouvons admettre avec lui, c’est que. ces symptômes soient rarement produits d’une manière bien prononcée par un obstacle mécanique.

MALADIES DU CŒUR EW GÉîfÉllAL.

dans le diagnostic des maladies en général , que l’élément dont il s’agit, certes, ce n’est pas nous qui défendrons un système aussi peu pliiîosopliique , aussi étroit , je dirais presque aussi grossier. Il est, j’en conviens, certaines lésions purement anatomiques, telles que des solulionsde contiguïté ou de continuité, des obstacles mécaniques, etc., dans lesquelles , par delà le diagnostic anatomique, il n’y a pour ainsi dire plus rien. Mais hors les lésions de celle catégorie, le diagnostic doit pénétrer plus loin, plus avant, plus profondément, pour être complet et réellement physiologique, ou si l’on veut médical. Étant données les conditinns anatomico-pathologiques ou les altérations organiques, il reste encore elFectivement à dégager une importante inconnue du problème J savoir : le mode de lésion des actions organiques ou vitales qui a présidé au développement de ces altérations. Voilà , sa! m’est permis de parler ainsi, rX dont le vrai médecin doit cbercher la valeur. Et qu’on ne croie pas que , par une de ces palinodies non inoins çommunes en médecine qu’mIkqî'S ? je vienne professêr aujoui'd’hui des doctrines que j’aurais combattues à une autre époque; ce que j’écris aujourd’hui, je l’écrivais il y a dix ans, lorsque je m’élevais contre le système de nomenclature et de classification qnatomiqm de quelques auteurs (t)?.

(1) A l'occasion d'un des meilleurs ouvrages de l’époque actuelle, je m’exprimais ainsi sur le système de nomenclature et de classification de son ingénieux et savant auteur : « On peut lui reprocher d'avoir pris l’anatomie » pathologique pour fondement dé la classification et de la nomenclature de »son ouvrage. Ce n’est, en eflet, ni dans les symptômes , ni dans les alté- » rations anatomiques, mais bien dans la nature intime, dans physiologie » des maladies , qu’il faut chercher les bases d’une classification et d’une » nomenclature rationnelles... Le mol ramollissement du cerveau, employé »pour désigner l’inflammation ào cet organe, n’indique qu’une des circon- » stances anatomiques de la maladie : or, comme les caractères anatomiques » d’une maladie varient suivant ses périodes et ses terminaisons , il s’ensuit B que , pour la désigner d’après ces caractères , il faut lui affecter autant de

CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES ET DIAGBTOSTIC. 3oâ

Qü’on n’aiîle pas, toutefois, dénaturant notre pensée, nous reproclier maintenant de négliger le diagnostic anatomique, parce qne nous établissQns qu’il p’n§t pas en général le dernier mot de la science, et que celle-ci n’est pleinement satisfaite qu’aulant que , dans un grand nombre de cas, au diagnostic diiï anatomique , on peut joindre le diagnostic physiologique ou médical. Notre finale profession de foi, c’est que rien de ce qui concourt à composer riiistoire complète d’une maladie quelconque ne doit être oublié. Par conséquent, la connaissance de l’élément anatomico - pathologique fait partie des données capitales nécessaires à la solution du problème du diagnostic , sans que, néanmoins, dans l’ordre des maladies dites organiques ou vitales , elle puisse être considéi’ée comme la seule inconnue dont il faille s’enquérir. Dans ces cas, la grande et principale inconnue, je le redis, c’est réellement vital, sous l’influence duquel se développent les altérations organiques ou anatomiques elles-mêmes. Mais je ne pousserai pas plus loin une discussion qui se représentera nécessairement lorsque nous aurons à nous occuper de la nature des maladies du cœur et de leur classification.

» iip.ms 4jtiéreuls gu’il \ a dp 4iffér?BÇes dans altéraüpns analopijciug^^ «système de Bemenclature inÇnintient viçipu:^... Alitant vaudrait, comme 1# » faisaient les anciens , donner à une seule et même maladie autant de noms » qu’elle peut offrir de différences dans ses symptômes. Quel est le seul ca- « raetère qui ne change pas au milieu des métamorphoses continuelles que » ^ubis.s.euî et les symptAm.es et les altérations anatomiques P c'est évllemir » ment la nature de la maladie (*). » Il est évident que les réflexions précédentes s’appliquent entièrement à la question que nous agitons en ce moment.

(•) Troife dt l’encéphalite , Paris,' iSa 5, prêt , pag. x et ».

3o4 MALADIES DU COEUR Eîl GÉNÉRAL.

ARTICLE TROISIÈME

COjS'SIDÉRATXONS GÉUÉEALES SüR LES CAL'SES DES MALADIES DD COEUR.

Le sujet que nous allons examiner n’est pas aussi rebattu qu’on pourrait se l’imaginer. Je dirai plus : ce sujet, loin d’être usé, est , sous certains points de vue , l’un des plus neufs de la pathologie.

Sans doute, les causes des maladies du cœur, comme celles de tout organe chargé d’une fonction spéciale, offrent des particularités que ne présentent pas celles des autres organes; mais il n’en est pas moins vrai que plusieurs des maladies du centre circulatoire, même des plus graves, se développent sous les mêmes influences que la plupart des maladies des autres organes en général. 11 est assez étonnant que cette importante vérité aitété jusqu’ici, sinon entièrement méconnue, au moins si peu cultivée et si mal fécondée.

I. H n’est, à rigoureusement parler, aucun de ces modificateurs physiques et moraux, dont l’étude appartient à l’hygiène , qui ne puisse , dans un certain concours de circonstances , être considéré comme une cause , soit prédisposante, soit déterminante, de quelque maladie du cœur. Gela se comprend aisément quand on réfléchit au rôle multiple et compliqué que joue le cœur, ainsi qu’à ses étroites relations avec les autres organes de la vie intérieure ou extérieure , et par suite avec les objets extérieurs euxmêmes (i). Plusieurs conditions des circumftisa et des appli-

(1) Parmi les causes de quelques maladies du cœur, il faut réellement ranger l’exercice même des fondions dont cet organe est chargé. Après avoir dit que l’action du cœur est l’une des principales causes de la fréquence de ses maladies, Corvisart poursuit ainsi: «Quel est le viscère dont la conti- » nuilé d’action soit comparable à celle du cœur? Il n’y en a pas (le poumon » excepté). Bichat a dit avec vérité que les organes de la vie animale ont leur » intermittence d'action ; il a également bien vu que ceux de la vie organique