PERSISTANCE I)U TROU DE BOTAL, ETC

peut être le résultat d'un véritable état morbide accidentel ; et cela devient surtout évident, lorsque cette ouverture n’occupe pas le point de la cloison où se trouve normalement le trou de Botal , ou lorsqu'il existe plusieurs ouvertures sur cette cloison, comme dans le septième cas, rapporté plus haut.

Quel que soit, au reste, le mécanisme qui ait présidé à la formation d’une ouverture anormale : entre l’oreillette droite et l’oreillette gauche , cette i ouverture est ordinairement arrondie , à bords lis—

. ses, quelquefois épais, comme tendineux, et son diamètre, le plus souvent de 4 à 5 lig., peut cependant avoir 10 à 12 lig. et même plus (1).

La perforation de la cloison interventriculaire peut en occuper les différens points; toutefois, elle paraît affecter une sorte de préférence pour la jonction de cette cloison avec celle des oreillettes, vers l’insertion de l’artère pulmonaire et de l’aorte. La i forme des perforations de la cloison interventriculaire est variable; cependant elle est le plus ordinairement arrondie (de là le nom de trou , sous lequel ces perforations sont désignées par la plupart des observateurs), et leur diamètre est, en général , le même que celui des perforations de la cloison interauriculaire (de 2 lig. à un 1 pouc. eni viron , d’après un relevé de M. Louis) ; ainsi que le : pourtour de ses dernières , celui des perforations : de la cloison interventriculaire est , en général ,

. lisse , poli , comme fibreux (2).

II. — L’état où se trouvent les valvules du cœur i et les orifices auxquels elles sont adaptées, dans ! les cas de communication anormale entre les cavités opposées du cœur , mérite de fixer toute notre attention. Sur quinze cas de ce vice de conformation rapportés dans cet ouvrage , il en est douze où les valvules du cœur étaient altérées , épaissies , i indurées, corrodées, perforées (dans les trois au-

(1) De ce que , dans aucun cas, on n’a trouvé aux environs de 1 l’ouverture interauriculaire nulle trace de ramollissement, ou de i quelque lésion récente , M. Louis est porté à croire que dans tous I les cas qu’il a rapportés, elle était congénitale et non acquise. Je t ne veux pas agiter en ce moment la question de savoir si l’ouver- ! ture de la cloison interauriculaire est toujours congénitale , mais

il me semble que la preuve anatomique invoquée par 51. Louis à I l’appui de l’affirmative n’est pas assez concluante. En effet, une ouverture non congénitale , terminée par la cicatrisation de ses bords, ne pourrait-elle pas offrir, au bout d’un certain temps,

I tous les caractères assignés par M. Louis à une ouverture congénitale ?

(2) De l’analogie qui existe entre la disposition de la perforation de la cloison interventriculaire et le trou de Botal persistant , M. Louis en conclut qu’elle est congénitale comme cette dernière

| lésion. Il fait remarquer cependant que dans une observation de M. Tbibert ( nous l’avons rapportée sous le n° 102 ) , le contour de i l'ouverture pratiquée aux deux cloisons offrait des franges membraneuses , jaunâtres , irrégulières , et des caractères assez- différens de ceux indiqués ci-dessus , pour qu’on fût porté à croire que dans ce cas, du moins, la communication était accidentelle. Toutefois, M. Louis ne considère pas ce cas comme suffisant pour détruire la règle qu’il a établie. Les réflexions que nous avons faites à l’occasion des perforations de la cloison interauriculaire sont applicables à celles de la cloison interventriculaire.

très cas , il n’est pas fait mention de l’état des valvules).

Dans dix des douze cas ou les valvules étaient indurées, il existait un rétrécissement de l’orifice du cœur auquel elles appartenaient (dans les deux autres cas, les dimensions de l’orifice n’ont pas été indiquées). Dans liuit des douze cas , la lésion occupait les valvules droites ; dans trois, les valvules gauches; dans un cas enfin, il est dit qu’elle occupait les valvules sigmoïdes , sans qu’on ait spécifié si ces valvules étaient celles de l’artère pulmonaire ou celles de l’aorte. Dans cinq des huit cas de lésion des valvules droites, cette lésion affectait li s valvules pulmonaires; dans deux, la valvule tricuspide et dans un, les valvules pulmonaires et la valvule tricuspideà la fois : dans deux cas (obs. 152e et 154e), les valvules pulmonaires n’étaient qu’au nombre de deux. Sur cinquante-trois cas de cyanose rapportés par M. Gintrac, il y en a vingt-sept dans lesquels un pareil obstacle s’est rencontré; et dans ces vingt-sept cas , il occupait les orifices droits (vingt-six fois l’orifice de l’artère pulmonaire , et une seule fois l’orifice auriculo-ventriculaire). Comme nous avons décrit le rétrécissement dont il s’agit dans le chapitre second du livre premier de cet ouvrage , nous n’avons point à nous en occuper ici (1).

La fréquence du rétrécissement des orifices droits et de l’orifice de l’artère pulmonaire, dans les ca3 de communication entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur est, comme l’a dit M. Louis, bien digne de remarque.

III. Dans onze des quinze cas que nous avons rapportés , le volume du cœur était augmenté ( ce volume n’a pas été indiqué dans les quatre autres cas). L’augmentation de volume tenait à la fois, dans la plupart des cas, et à la dilatation et à l’hypertrophie des cavités droites. La dilatation affectait de préférence l’oreillette droite : elle a été notée dans dix cas (dans les cinq autres , le volume

(1) Après avoir passé en revue les variétés de structure des rêtrécissemens de l’orifice de l’artère pulmonaire , M. Louis tire la conclusion suivante : oïl semblerait donc résulter de tout ce qui précède «que le trou de Botal, à une époque quelconque de la vie, la «perforation de la cloison des ventricules, et le rétrécissement de «l’artère pulmonaire , doivent être considérés comme des disposi- «tions congénitales. » Cette conclusion ne me parait pas rigoureusement déduite des faits anatomiques rapportés par M. Louis. En effet, nous ne craignons pas d’affirmer que , parmi les cas doul il s’agit, il en est dans lesquels le rétrécissement de l’artère pulmonaire elle-même ou de son orifice n’était pas congénital , comme le prouveront, j'espère , les considérations que nous présenterons plus loin sur les causes , le mode de développement et les signes de l’anomalie que nous décrivons. Les dispositions anatomiques du rétrécissement de l’orifice de l’artère pulmonaire , dans quelques uns des faits rassemblés par M. Louis, ne sont point essentiellement différentes de celles qui existeraient dans un cas de rétrécissement non congénital. Il faudrait cependant qu’il en fût ainsi pour que la couc'usion de M. Louis pût être rigoureusement adoptée. Mais il est évident que pour remonter à l’origine précise des lésions qui nous occupent, ce ne sont pas seulement les données fournies par les dispositions anatomiques qui doivent servir de base à la discussion.

MALADIES DU COEUR EK PARTICULIER

de l’oreillette n’a pas été indiqué). Dans cinq des dix cas de dilatation de l’oreillette , l’épaisseur de ses parois n’a pas été notée; il est dit dans les cinq autres cas que l’oreillette était hypertrophiée en même temps que dilatée. L’hypertrophie du ventricule droit a été signalée dans dix cas (il n’est rien dit de l’épaisseur des parois de ce ventricule dans les cinq autres cas). Une circonstance des plus remarquables, c’est que dans quatre des dix cas d’hypertrophie du ventricule droit , celle-ci affectait la forme concentrique.

Les cavités gauches du cœur n’ont en général, présenté aucune lésion notable, sauf les trois cas dans lesquels existaient l’induration des valvules et le rétrécissement des orifices gauches.

Rapprochons de ce résumé celui de M. Louis : n Les vingt observations que nous avons rapportées, » dit-il, si l’on en excepte une qui manque de dé- » tails, sont des exemples d ''anévrismes d’une ou de » plusieurs cavités du cœur. La dilatation de l’oreil- » lette a été observée dix-neuf fois, six fois avec » hypertrophie, et deux fois avec amincissement de » ses parois ; celle du ventricule droit dix fois , son n hypertrophie onze fois , et cinq fois cette hyper- » trophie a coïncidé avec la dilatation de sa ca- » vité , tandis que du côté gauche la dilatation de » l’oreillette a été observée trois fois seulement , » celle du ventricule quatre , son hypertrophie » trois , et celle de l’oreillette deux , précisément » l’inverse de ce qu’on rencontre ordinairement. » Le résumé de M. Louis s’accorde parfaitement avec le nôtre , du moins dans les circonstances principales , et cela ne pouvait être autrement , puisque la plupart des faits, sur lesquels M. Louis a opéré , sont aussi ceux sur lesquels nous avons opéré nous-même. On remarquera seulement que M. Louis n’a pas fait mention de l’hypertrophie concentrique ou avec rétrécissement du ventricule droit, bien que plusieurs des faits qu’il a résumés s’y rapportent (1),

(Il M. Louis s’est appliqué à démontrer que la perforation de }a cloison ventriculaire n’a été, chez aucun des sujets dont il a rapporté l’observation , l’effet de V hypertrophie du ventricule droit et du rétrécissement de l’artère pulmonaire, d’où il conclut, sous ce nouveau rapport, que la communication des cavités droites et gauches du cœur parait être un vice de conformation , une disposition congénitale et non acijuise. Nous pensons assurément , avec M. Louis, que , dans l’immense majorité des cas au moins , l’bypertrophie du ventricule droit et le rétrécissement de l’orifice de l’artère pulmonaire, ou du tronc même de cette artère , n’ont pas déterminé la perforation de la cloison ventriculaire. Mais en conclure que la communication réciproque des cavités droites et gauches du cœur est un vice de conformation constamment congénital , c’est aller bien au-delà de ce que comportent les prémisses de notre argument. En effet, l’hypertrophie du ventricule droit et le rétrécissement de l’orifice, de l’artère pulmonaire ou du tronc de cette artère ne sont pas les seules causes , ni même les principales causes qui pourraient donner lieu à une perforation accidentelle de la cloison ventriculaire. D’ailleurs , un peu plus loin , M. Louis déclare lui-même que sa conclusion ne s’applique qu’aux faits qu’il a rapportés : « Nous ne prétendons pas , ajoute-t-il , que jaxmais il ne puisse y avoir de perforation accidentelle de la cloison «des cavités du cœur, puisqu’on a des exemples de perforations

IV. Dans quelques cas, la perforation de la cloison qui sépare les cavités juxtà-posées du cœur coïncide avec d’autres anomalies vraiment congénitales et primordiales, telles que la naissance de V aorte du ventricule droit, comme M. Ribes en a recueilli un exemple (c’est la 23e observation du Mémoire de M. Louis) , la naissance de la même artère des deux ventricules à la fois (observation 19e et 20e du Mémoire de M. Louis), la persistance du canal artériel (observation 13e et 15e du Mémoire de M. Louis), etc. (1).

V. L’état du péricarde n’a été mentionné que dans quatre de nos quinze cas de communication entre les cavités juxtà-posées du cœur. Dans ces quatre cas, le péricarde contenait depuis trois onces jusqu’à une pinte de sérosité. Dans deux cas , la sérosité était mêlée de flocons albumineux ; dans un cas , il existait aussi une fausse membrane et des Granulations à la surface de l’oreillette droite:

kj 1

dans le quatrième cas recueilli par Corvisart, on ne dit pas quelle était la qualité du liquide épanché dans le péricarde, à la dose d’une pinte.

M. Louis n’a pas cru devoir parler des lésions du péricarde dans son résumé des dispositions anatomiques du cœur , chez les individus affectés d’une solution de continuité de la cloison des ventricules ou des oreillettes. Il nous importait au contraire, à nous , de la signaler, puisque nous avons démontré précédemment, par des faits nombreux, l’influence qu’exerçaient certaines affections inflammatoires du péricarde et de l’endocarde sur le développement de l’hypertrophie du cœur. Or, trois des quatre cas dans lesquels le péricarde était affecté appartiennent certainement à la péricardite, puisque le liquide contenait des productions pseudomembraneuses , et que même, dans un cas, une véritable fausse membrane et des granulations recouvraient la portion du péricarde qui tapisse l’oreillette droite. Nous ajouterons que parmi les vingt observations que renferme le Mémoire publié par M. Louis, les deux qui ont été recueillies par cet auteur sont précisément des cas dans lesquels il existait des traces de péricardite.

§ II. Des symptômes et des effets de la communication anormale entre les cavités droites et gauches du cœur.

Si nous possédions un bon nombre de cas dans lesquels le vice de conformation qui nous occupe

i> spontanées de cet organe , dans d’autres points de son étendue ; » mais nous pensons que ces cas sont infiniment rares , et qu’ils «doivent êlre la suite de quelque lésion de tissu plus ou moins «grave, et dont on doit retrouver des traces après la mort.» Cette dernière condition ne serait nécessaire qu’autant que la mort aurait lieu immédiatement ou peu de temps après cette lésion de tissu ; et partant avant sa guérison par cicatrisation.

(1) M. Louis considère les vices de conformation évidemment congénitaux , coïncidant avec la perforation de la cloison des ventricules ou avec le trou de Butai , comme établissant une présomption bien forte en faveur de l’origine également congénitale de celte dernière lésion. Il n’y aurait assurément rien de satisfaisant à opposer à