PERSISTANCE DU TROU DE BOTAL, ETC

eût été observé a son état de simplicité, c’est-àdire dégagé de toute complication d’autres lésions du cœur , nous éprouverions moins d’embarras dans l’exposition de ses symptômes. Mais rien n’est plus rare que des faits de ce genre. Je me rappelle seulement un cas de persistance du trou de Rotai chez un phthisique dont le cœur nous parut d’ailleurs bien conformé. Or, nous n’observâmes chez ce sujet aucun trouble de la circulation , qui pût nous faire soupçonner l’existence de l’anomalie indiquée. Pour avoir les symptômes propres à la lésion que nous étudions , il faut donc commencer par dégager tous ceux qui appartiennent aux lésions coïncidentes (1).

Or, cette élimination une fois faite, que nous reste-t-il pour caractériser la communication entre les cavités droites et gauches du cœur? Rien, ou presque rien. Parcourez, eu effet, les observations les plus détaillées que nous ayons rapportées , et vous verrez que les palpitations, la matité de la région préccrdiale, le frémissement cataire, le bruit de soufflet, les défaillances, les syncopes, l’étouffement, l’inégalité, l’irrégularité, l’intermittence du pouls, les congestions veineuses et séreuses, etc., sont autant de symptômes que nous pouvons rapporter à l’hypertrophie du cœur, aux lésions des valvules, aux rétrécissemens des orifices du cœur et de l’artère pulmonaire qui coïncidaient avec l’ouverture anormale de la cloison des oreillettes ou des ventricules.

Plusieurs médecins ont attribué à ce vice de conformation exclusivement l’affection désignée sous les noms de cyanose , de maladie bleue , d’ictère bleu , et qui consiste, comme son nom l’indique, dans la coloration violette ou bleuâtre, soit de toute l’habitude extérieure du corps, ce qui est fort rare, soit de certaines parties seulement, telles que le visage et spécialement les lèvres , les oreilles , les extrémités des doigts, les ongles, etc. Ainsi que nous l’avons dit dans un autre endroit de cet ouvrage, nous ne prétendons pas que le mélange d’une certaine quantité du sang des cavités droites avec celui des cavités gauches du cœur ne puisse,

M. Louis, si les vices de conformation signalés ci-dessus coïncidaient toujours avec la communication anormale des cavités droites et gauches du cœur entre elles. Mais il n’en est pas ainsi, et cette coïncidence n’a même lieu que dans la minorité des cas.

(1) C’est aussi de cette manière que M. Louis a procédé. On voit seulement que , fidèle aux anciennes traditions, il a désigné sous le nom commun d’anévrisme, les lésions diverses et même opposées qui existaient chez les malades dont il a consigné les observations dans son mémoire : « Nous ne nous arrêterons pas , » dit-il, à tous les symptômes consignés dans l’histoire de nos maulades , parce que, toutes ces observation* étant aussi des exemples t d’anévrisme du cœur, il faudrait répéter , sans le moindre avan- »tage, tout ce qui est relatif à cette affection. «Quoi ! toutes les observations dont parle M. Louis étaient des exemples d'anévrisme, c’est-à-dire de dilatation des cavités du cœur, et dans plusieurs de ces observations il est noté expressément qu’il existait un rétrécissement de quelqu’une des cavités du cœur ( dans un cas recueilli par M. Louis lui-même, la cavité du ventricule droit était réduite à très peu de chose ) /

jusqu a un certain point , concourir à la production de la cyanose; mais il ne faut pas se dissimuler que cette influence est renfermée, selon toute apparence, dans des limites beaucoup plus étroites que celles qui lui avaient été assignées. Une des plus victorieuses objections que l’on puisse faire à l’opinion dont il s’agit, c’est que, suivant une remarque très judicieuse de M. Fouquier, la peau du fœtus, chez lequel existe normalement le mélange du sang rouge et du sang noir , n’est pas colorée en bleu. D’un autre côté, M. Breschct dit avoir vu chez un enfant d’environ un mois, l’artère sousclavière gauche prendre naissance de l’artère pulmonaire , sans que cette disposition singulière eût apporté la moindre modification dans la coloration de ce membre (1). Enfin, on rencontre une teinte violette ou bleuâtre chez des individus qui, exempts de toute communication anormale entre les cavités droites et gauches du cœur, sont atteints d’un grand obstacle à la circulation , comme il arrive dans les cas d’un rétrécissement considérable des orifices du cœur, par exemple. N’est-il donc pas extrêmement probable que la coloration livide, violette, bleuâtre, observée dans les cas du vice de conformation que nous étudions, tenait principalement , sinon exclusivement , au rétrécissement des orifices du cœur ou de l’artère pulmonaire dont il était accompagné ?

MM. Louis et Ferrus soutiennent même que le mélange du sang noir avec le sang rouge n’est pour rien dans la cyanose qui existe chez les sujets atteints de communication entre les cavités droites et gauches du cœur et de rétrécissement des orifices de cet organe. Quant à nous, il nous paraît toujours probable que le mélange du sang noir avec le sang rouge peut contribuer à la production de la cyanose ; mais ce mélange a lieu, peut-être , plus rarement qu’on ne l’avait cru jusqu’ici. En effet, il est des cas où c’est le sang rouge qui probablement passe des cavités gauches dans les droites, plutôt que ce n’est le sang noir qui passe des cavités droites dans les gauches. Or, dans ce cas, il ne saurait exister de cyanose si , comme le veulent quelques auteurs, sa cause essentielle consistait dans le mélange du sang rouge avec le sang noir. Quoi qu’il en soit, l’opinion de MM. Louis et Ferrus nous semble devoir être prise en sérieuse considération, et il serait possible que dans notre article cyanose du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , nous eussions, avec Morgagni, Corvisart et M. Gintrac , fait jouer un trop grand rôle au mélange du sang noir avec le sang rouge dans la production de cette affection.

(1) En admettant que le mélange du sang noir avec le sang rouge fût la seule et véritable cause de la cyanose , il ne faudrait pas attribuer cette maladie à la, seule perforation de la cloison des ventricules ou des oreillettes. Il est, en effet , d’autres vices de conformation qui peuvent entraîner le mélange dont il s’agit, comme, par exemple , la persistance du canal artériel , la communication anormale de l’artère pulmonaire avec l’aorte, etc

MALADIES DE COEUR EN PARTICULIER

Il est bien clair, au reste, qu’on ne saurait expliquer par le mélange du sang noir avec le sang rouge ces congestions veineuses , ces collections séreuses qui existaient chez plusieurs des malades dont nous avons rapporté les observations , et que ces phénomènes sont, au contraire, l'effet de L’obstacle à la circulation coïncidant avec l’ouverture de la cloison des ventricules et des oreillettes (l).

Les réflexions dcM. Jules Cloquet sur le eas que je publiai , en 1819, dans un journal dont il était alors Lun des rédacteurs , contiennent une explication ingénieuse de l’influence variable de la communication des cavités droites et gauches du cœur sur la production de la cyanose : « Si les deux n oreillettes ou les deux ventricules du cœur, dit- » il, se contractent avec une égale énergie, les » deux colonnes formées par le sang rouge et le » sang noir qui se touchent, s’adossent au niveau » de l’ouverture de communication , se font équilibre, et le liquide n’a pas plus de tendance à » passer dans Lune que dans l’autre de ces cavités ,

» le mélange des deux sangs n’a pas lieu. Mais que » cet équilibre soit rompu , que l’une des cavités » du cœur se contracte avec plus de force que l’au-

(1) Noua sommes ici en partie d’accord avec M. Louis : « Ainsi » donc , dit-il, si les symptômes assignés aux communications des » cavités droites et gauches du cœur s’observent assez fréquem- » nient, il est vrai de dire que leur réunion manque dans bien des » cas , qu’on les rencontre quelquefois au même degré , qu’il y » ait ou qu’il n’y ait pas rétrécissement des orifices; qu’ils ne sont »en quelque sorte que l’exagération des symptômes propres aux » anévrismes du cœur * , et que , par conséquent, leur réunion,

» alors même qu’ils se présentent avec une certaine énergie, ne » peut fournir que des probabilités, tandis que leur absence ou «leur peu de développement ne prouve pas qu’il y ait absence de » perforation. »

En définitive, nous croyons que, sauf de légères restrictions, on peut admettre avec M. Louis que « si la couleur livide du vissage, les syncopes plus ou moins fréquentes, la sensibilité au » froid, ou une diminution de la chaleur vitale , l’étouffement plus » marqué que dans les autres maladies du cœur , ne suffisent pas «pour assurer le diagnostic , cependant une suffocation très matraquée qui revient par accès plus ou moins exactement périodisques, ou du moins très fréquens, accompagnée ou suivie de » lipothymies , avec ou sans coloration bleue de la peau , et pro- » voquée par les moindres causes , forme en quelque sorte un signe «pathognomonique de la perforation qui nous occupe.»

J’ai dit qu’on ne peut admettre qu’avec quelques restrictions l’assertion de M. Louis , parce que jusqu’ici je ne sache pas qu’aucun observateur ait encore diagnostiqué cette perforation à l’aide du seul signe pathognomonique ci-dessus indiqué. La coexistence d’un frémissement cataire et d’un bruit de soufflet dans la région précordiale, ajouterait beaucoup de valeur au signe précédent , si surtout le bruit de soufflet et le frémissement cataire étaient permanens, et non accompagnés de collections séreuses passives. On peut voir dans l’ouvrage, de M. Gintrac sur la cyanose quelques exemples de diagnostic de cette maladie (voy. entre autres les observations 45e et 51e de cet auteur ).

* On voit encore ici que M. Louis se sert du mot anévrisme , dans l’acception vague qu’il a reçue de certains auteurs. Non , cent fois non; la plupart des symptômes auxquels fait ici allusion M. Louis ne sont pas, à rigoureusement parler , ceux des anévrismes ou des dilatations du cœur, mais bien ceux d’une lésion des valvules avec obstacle à la circulation. Si je relève , à différentes reprises, une semblable erreur, c’est qu'elle règne encore généralement dans l’esprit des observateurs les plus distingués d’ailleurs, et que l’on ne peut faire triompher la vérité qu’en la défendant avec une persévérance infatigable.

a tre ; ch bien ! le liquide qu’elle renferme , com- » primé avec plus d’énergie , en sort pour passer en » partie dans la cavité qui est plus faible , pour se u mélanger avec l’autre colonne de sang. Si le ven- )> tricule ou l’oreillette du côté droit agit avec plus » de force , le sang veineux passe dans les cavités » qui recèlent le sang artériel, le colore en noir, et » le liquide ainsi mélangé est envoyé par l’aorte » dans tous les tissus qu’il teint en bleu violacé » plus ou moins intense, l’individu est affecté de )> cyanose. Mais si le ventricule gauche a plus de » force (1), si l’aorte est resserrée, comme cela se )> remarquait pour le cœur du malade dont M. Bouil- » laud a rapporté l’observation, le sang artériel )) passe facilement dans les cavités droites et se » mêle avec le sang veineux : dans ce cas , le sang » artériel continue d’être envoyé pur , rutilant ,

» bien qu’en moindre quantité , vers tous les orga- » nés j de plus , il est porté en partie vers les pou- » nions avec le sang veineux ; il n’y a pas de rai- » son pour que l’individu soit affecté de maladie » bleue »

Quoi qu’il en soit de l’explication ci-dessus, il me semble que les auteurs auraient du, en effet, ne pas négliger les cas dans lesquels le sang rouge peut passer dans les cavités droites. Ce mélange du sang rouge avec le sang noir, du sang gauche avec le sang droit , si l’on peut ainsi parler, surtout s’il s’opère en proportion considérable , doit réellement exercer à la longue une influence notable sur l’exci. tation normale et la nutrition des cavités droites. Nous avons essayé de faire voir ailleurs comment ce passage du sang rouge dans les cavités droites pouvait, jusqu’à un certain point, en produire l’hypertrophie. Je n’attache pas une grande importance à cette théorie, mais il me paraît cependant fort digne de remarque que dans la presque totalité des cas de communication entre les cavités droites et gauches , ce sont les premières qui s’hypertrophient. Cette hypertrophie existe souvent à un très haut degré, et ce qui ne mérite pas moins de fixer notre attention , c’est que , dans le ventricule, elle affecte ordinairement la forme concentrique , comme si l’augmentation de nutrition s’opérait principalement dans les faisceaux charnus sur lesquels la cause d’excitation agit le plus directement, puisqu’ils se trouvent à son point de contact même.

L’hypertrophie de l’oreillette droite, au contraire, est toujours accompagnée de dilatation, et quelquefois cette dilatation est vraiment énorme , comme le démontrent plusieurs des observations que nous avons rapportées. La cause principale de cette dilatation consiste dans l’obstacle au cours du rang , soit à travers l’orifice auriculo-ventriculaire droit, soit à travers l’orifice venfcriculo-pulmonaire, dont les valvules réunies par Leurs bords voisins

(1) Il n’est pas nécessaire de rappeler que tel est effectivement l’état des choses dans un cœur bien conformé.