CONCRÉTIONS FIBRINEUSES ENTIÈREMENT ORGANISÉES

OBSERVATION 177e (2).

Fille de 18 ans. — Tumeurs à l’épaule et sous l’aisselle. ■ — Hémorrhagie. ■ — Mort. ■ — D ans l’oreillette droite , concrétion organisée , pourvue de vaisseaux et se confondant ave; les parois des veines dans lesquelles elle se prolonge.

Une fdle de dix-huit ans portait à l’épaule et sous l’aisselle droites deux énormes tumeurs , pour lesquelles elle entra à 1 Hôtel-Dieu, le 2fi octobre 1822. Le membre supérieur droit était engourdi, infiltré , ainsi que le côté droit du visage. La malade cracha une grande quantité de sang, dont on voyait la source au fond d’une alvéole. Vainement les soins les plus éclairés furent prodigués à cette malheureuse; elle succomba trois semaines environ après son entrée.

Autopsie cadavérique.

L’oreillette droite du cœur était , en grande partie, remplie par mie concrétion , au centre de laquelle on voyait des vésicules pleines d’un liquide à demi concret. Celte concrétion polypiforme était parcourue par une infinité de vaisseaux injectés en rouge vif ou noir. Elle remontait dans les veines caves supérieures, sous-clavière et jugulaire droites , avec les parois desquelles elle se confondait en quelque sorte , comme par continuité de tissu. Elle se prolongeait aussi dans le ventricule droit.

OBSERVATION 178e (3).

Homme de 36 ans. — Symptômes d’obstacle à la circulation centrale. — Morl. — Concrétion fibriuo-albumineuse organisée dans l’oreillette droite.

Un commissionnaire, âgé ce 30 ans, entra à l’hôpital de la Charité, au mois de mars 1817, et y mourut au milieu des symptômes d’étouffement et d’anxiété que les auteurs ont jusqu’ici attribués à Y anévrisme du cœur.

Autopsie cadavérique .

Les cavités droites du cœur contenaient , outre

(1) A cette série d’observations se rapporte celle que j’ai consignée dans cet ouvrage , à la page 277. Il s’agit, dans cette observation, d’une concrétion vraiment organisée dans la cavité de l’oreillette droite et de la veine-cave supérieure.

(2) Observation communiquée par M. Scnn, et publiée dans mon mémoire sur l'oblitération des veines , considérée comme cause d’hydropisie passive.

(3j Observation recueillie par M. le docteur Thibert , et publiée dans le même mémoire que la précédente.

du sang en caillots , des gâteaux de matière fibrinoalbmnineuse organisée , adhérente aux parois de ces cavités par des filamcns qu’on était obligé de rompre pour l’en séparer , et se prolongeant dans la veine cave supérieure , dans la veine cave inférieure , ainsi que dans l’artère pulmonaire , dont elle obstruait presque complètement l’orifice.

DEUXIÈME SECTION

HISTOIRE GÉNÉRALE DES CONCRÉTIONS SANGUINES DU COEUR DÉVELOPPÉES TENDANT LA VIE.

g I. Siège et caractères anatomiques des concrétions polypifor -

mes du cœur.

I. Les cavités droites du cœur sont celles où l’on rencontre le plus souvent les concrétions sanguines ; les oreillettes y sont plus sujettes que les ventricules. Il suffit de jeter un coup d’œil sur les nombreuses observations que nous avons consignées dans cet ouvrage , pour être convaincu de la vérité de cette double assertion. La principale cause de la différence que nous signalons tient à ce que le cours du sang est plus facilement gêné dans les cavités droites que dans les gauches ; que la stase du sang s’opère plus aisément dans les premières que dans les secondes. D’autres causes encore peuvent expliquer la circonstance indiquée : telles sont la fréquence des inflammations veineuses qui se propagent quelquefois jusque dans les cavités droites, peut-être une disposition à la coagulation plus marquée dans le sang veineux que dans le sang artériel , etc.

II. Les caractères anatomiques des concrétions sanguines diffèrent beaucoup , selon l’époque de leur formation et selon qu elles sont ou non mêlées avec une certaine quantité de pus ou de véritable matière pseudo-membraneuse.

1° Les concrétions amorphes, récentes , ne diffèrent point notablement du caillot que l’on rencontre dans le vase dans lequel on a recueilli le sang d’une saignée. La masse de ces concrétions est variable. Nous avons rapporté des cas où les cavités du cœur contenaient douze onces de sang coagulé. Il est vrai que, dans ce cas, quelques uns des caillots s’étaient formés après la mort.

2° Les concrétions organisées présentent des caractères différens , selon les phases de leur évolution. Dans le premier degré de leur organisation, elles sont blanches , analogues au gluten ou à la fibrine préparée, élastiques, légèrement adhérentes aux parois des cavités du cœur et surtout aux colonnes charnues ainsi qu’aux tendons valvulaires , autour desquels elles s’entortillent. A cette période d’organisation rudimentaire, on peut les comparer à la couenne qui s’organise en quelque sorte à la surface du caillot du sang retiré des veines d’un individu affecté d’une inflammation franche, ou

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

bien aux fausses membranes des tissus séreux commençant elles-mêmes à s’organiser. Au reste, comme Ta très bien dit M. Legroux , « depuis l’état gélati- >> réforme jusqu’à l’état fibreux qui paraît être le » dernier terme de la densité des concrétions , il y 5> a différons degrés intermédiaires. »

3° Lorsque les concrétions sont dans un état plus avancé d’organisation, elles adhèrent par de véritable tissu cellulaire aux parties sur lesquelles elles se sont formées; greffées ainsi sur des parties vivantes, elles se pénètrent de vaisseaux , se durcissent , et c’est alors qu’elles ressemblent réellement à certains polypes fibreux , à des tumeurs ou à des végétations fongueuses (l).

Ainsi que plusieurs de nos observations en font foi , il n’est pas rare de rencontrer une certaine quantité de pus au centre des concrétions sanguines, lesquelles ressemblent quelquefois alors à de véritables kystes uniloculaires ou multiloculaires .

Il est digne de remarque que, dans les cas où les concrétions ne sont encore qu’en partie organisées, c’est à la surface qu’existent les masses membraniformes , blanchâtres, élastiques, glutineuses, qui sont réellement les premiers linéamens de l’organisation , tandis que la matière purulente ou le pus proprement dit se trouve à leur centre. Divers auteurs , et M. Legroux en particulier, considèrent ce pus comme un produit de l’inflammation de la concrétion qui le contient. Quant à moi, je pense que telle n’est pas l’origine ordinaire du pus que présentent les concrétions : ce pus me paraît avoir été sécrété dans la cavité du cœur ou y avoir été transporté par l’absorption et avoir déterminé ensuite la formation d’un caillot qui l’a enveloppé de toutes parts. A l’époque où l’on trouve le plus souvent du pus au centre d’une concrétion, celle-ci offre à peine quelques rudimens d’organisation, et l’on ne conçoit guère comment dans cet état elle pourrait subir une inflammation caractérisée par une sécrétion purulente.

Je ne prétends pas , au reste, qu’une fois bien organisées , les concrétions sanguines ne puissent

(1) Nous avons fait voir ailleurs les rapports qui existent entre certaines lésions des valvules du cœur et les concrétions fibrineuses ; l’opinion de M. Legroux est tout-à-fait conforme à la nôtre, a II nous » est fréquemment arrivé , dit-il, de voir des concrétions sanguines «entrelacées avec les tendons des valvules, de telle sorte que «celles-ci ne semblaient plus former qu’une simple toile (la division en tendons n’avait lieu que près des colonnes charnues ). Je une doute nullement que ces sortes de concrétions ne soient le u moyen principal de réunion des tendons , dans les cas où les «valvules prolongées ne forment plus une simple ouverture, mais «un canal plus ou moins large. »

Pour que les concrétions sanguines adhèrent fermement aux valvules sur lesquelles elles sont déposées, il est, en général, nécessaire qu’elles se forment sous l’influence -d’une inflammation; et dans ce cas, il est difficile de déterminer si ces concrétions se sont développées aux dépens du sang contenu dans le cœur, ou par l’effet de la sécrétion du tissu enflammé. M. Legroux pense avec nous que les concrétions fortement adhérentes cl susceptibles de sc transformer eu végétations, sont le résultat d’une sécrétion inflammatoire qui adhéré à la membrane à l'instant même de sa formation ( Diss rit, , pag, 35 ).

s’enflammer et suppurer. Toutefois , ce n’est pas là, si je ne me trompe, un accident commun. Mais ces concrétions, véritables organes parasites, peuvent, comme les productions fibrineuses dont nous avons parlé ailleurs (voy. les chapit. consacrés à l’endocardite et à la péricardite ) , éprouver diverses modifications ou transformations , dont le mécanisme ne doit pas nous occuper ici.

On trouvera dans les observations particulières de plus amples détails sur la disposition, le volume, la configuration et la consistance des concrétions polypiformes. Nous ajouterons seulement ici qu’elles rétrécissent soit les cavités du cœur , soit les orifices qui font communiquer ces cavités entre elles, à un degré proportionnel à leur volume. Cette circonstance est importante à noter, car c’est à elle que se rattachent les principaux symptômes des concrétions sanguines du cœur (l).

§ IL Des causes et dès divers modes de formation des concrétions polypiformes du cœur.

Dans le cœur comme dans les artères, et surtout dans les veines , les concrétions sanguines se développent sous l’influence de conditions purement physiques ou mécaniques , qui s’opposent au cours du sang , ou bien par l’effet de causes qui agissent chimiquement sur cette chair coulante. Dans le premier cas, les concrétions se forment par un mécanisme qui ne diffère pas essentiellement de celui qui préside à la coagulation du sang, après sa sortie des vaisseaux , lequel mécanisme , pour le dire en passant , n’est pas encore exactement connu. Aux

(1) Daus le cœur comme dans les vaisseaux, ou peut rencontrer des concrétions qui ont subi une altération telle , qu’elles offrent quelque ressemblance avec la matière encéphaloïde de certaines tumeurs dites carcinomateuses. J’ai publié, en 1825 ( Journal complémentaire du Dict. des Sciences Mèdic.) , un cas de ce genre; et depuis, M. Velpeau et d’autres observateurs eu out rapporté de semblables.

L’illustre chirurgien, dont la science déplore en ce moment et déplorera long-temps la mort prématurée, M. Dupuytren avait déjà rencontré l’altération dont il s’agit. « Des recherches attentives «lui avaient prouvé que cette altération est le résultat d’un travail » analogue à celui qui produit la suppuration , et qu’elle n’a aucun «rapport avec la dégénération carcinomateuse. Il conclut de. ces «recherches que le prétendu carcinome du sang n’est qu’une nsa- » tière puriforme , développée par la chaleur vitale dans des con- «crétions qui, n’étant pas soumises au contact de l’air, et de «toutes parts environnées par la vie, n’ont pu se décomposer au- » trement. »( Legroux, Dissert. cit., pag. 37 j.

M. Legroux considère l’inflammation des concrétions comme l’une des principales causes de leurs métamorphoses. « Dans d’au- «tres cas, dit-il, un mouvement inflammatoire se manifeste dans «la concrétion, soit qu’il ait été puisé dans le sang liquide, ce «qui est probable, ou qu’il se soit établi consécutivement; et alors «ou une exsudation grumeleuse a lieu entre les deux substances «dont un caillot peut être formé, et même dans son épaisseur , «ou, ce qui est le plus ordinaire, le caillot se ramollit au centre, «devient granulé , passe à l’état sanieux , puis purulent ; plus tard, «le pus est résorbé et il ne reste plus que les couches excentriques «du caillot, qui ont résisté au ramollissement et forment les pa- » rois du foyer ou du kyste. »( Diss., cit.; p. 35 ). Je répéterai ici que l'inflammation dont M. Legroux place le siège dans le sang lui-même réside très probablement dans les tissus environnans et réagit, il est vrai , sur le sang.

•pproches tle l’agonie , ou dans les maladies des valvules et des orifices du cœur, qui opposent un 'ï rès grand obstacle à la circulation, si Ton pratique me saignée, le sang sort de la veine épais et à ij lenii concret. C’est alors que des concrétions vont »e former dans les cavités du cœur, et c’est à leur i formation qu’il faut rapporter plusieurs cas de ces , morts soudaines , inattendues , qu’on observe dans il certaines maladies de cet organe. Quant aux causes il chimiques et vitales des concrétions sanguines , t> ‘Cette sorte de cristallisation du sang, les principa- 1 1 les sont l’inflammation primitive ou consécutive de la membrane interne du cœur , l’introduction de

i diverses substances étrangères dans le torrent cir-

ii culatoire, le pus, par exemple (1). INotre intention i: n’est pas d insister longuement ici sur le rôle que H joue l’inflammation dans le développement des con- H crétions sanguines, attendu que nous avons exposé |( ailleurs ( vov. pag 231 et 233) les hypothèses

1 qu’on peut proposer à cet égard. Nous ajouterons seulement que toutes les inflammations franches , J accompagnées d’une violente réaction lébrile, et i dans lesquelles le sang fourni par les saignées pré- | sente une belle couenne blanche , ferme, élastique, i résistante , constituent une véritable prédisposition i à certaines concrétions fibrineuses du cœur , lesquelles, comme nous l’avons vu, ont alors une grande ressemblance avec la couenne inflammatoire. Aussi , consultez les observations que nous avons consignées dans cet ouvrage, et vous verrez que, dans la plupart des cas où les concrétions fibrineuses ne provenaient pas d’un simple embarras dans la circulation , elles coïncidaient , soit avec une inflammation idiopathique du cœur , soit avec une inflammation d’un autre organe , qui réagissait vivement sur le cœur ainsi que sur tout l’ensemble du système circulatoire et sur la niasse sanguine (2).

§ III. Des signes et des effets des concrétions polypiformes du

cœur.

Vers le milieu du dernier siècle, on attribuait au x polypes du cœur une foule de lésions de la circulation et de la respiration dues à d’autres mala-

{] ) On sait que les acides iujectés dans le système vasculaire des animaux coagulent le sang qu’il contient, comme il arrive lorsqu’on les fait réagir sur le sang retiré de ce système. Il est dans le sang des élémens dont on détermine la coagulation par la chaleur ou l’électricité. Quel rapport peut exister entre cette coagulation artilicielle et celle qui s’opère sous l'influence de certains états pathologiques? Cette question réclame de nouvelles recherches.

2) Une de nos observations est relative à des concrétions développées chez un individu affecté de gangrène de l’un des membres inférieurs. Deux des observations contenues dans la dissertation de M. Logroux (observations 2 et 3 ) sont également relatives à des concrétions coïncidant avec une gangrène dite spontanée. Quelques auteurs ont admis que dans relie forme de gangrène , te sang avait une tendance particulière à la coagulation dans toute l’étendue de l’organisme (Gaz. Med.; mardi 25 décembre 1832). Nous n’affirmons pas qu’il ne puisse jamais en être ainsi. Cependant l’observation démontre que dans les affections gangréneuses, septiques, le sang est frappé d’une sorte de dissolution. Dans les cas de gangrène et de coagulation du sang, il faut bien se garder de

flics de cet organe, comme on rapporte vaguement de nos jours aux anévrismes du cœur des lésions fonctionnelles qui reconnaissent pour véritable cause des altérations des valvules, altérations dont les anévrismes eux-mêmes sont souvent des effets. Qui ne sait que J. -J. Rousseau se rendit à Montpellier pour s y faire traiter d un polype au cœur , voyage que cet illustre mélancolique n’eût point fait à pied , s’il eût été réellement atteint de la maladie dont l’idée tourmentait si profondément son ardente, imagination ?

Un des effets évidens et nécessaires des concrétions polypiformes du cœur, c’cst. d’apporter un obstacle plus ou moins considérable g la circulation du sang à travers cet organe. Quand elles occupent les cavités droites, ce qui est le cas le plus commun, le sang ne pénétrant qu’en très petite quantité dans les poumons , reflue en quelque sorte dans les vaisseaux situés derrière l’obstacle , engorge toutes les parties et spécialement le cerveau, le foie, etc. l)e là des congestions apoplectiformes, des collections séreuses, etc. D’un autre côté, comme les organes ne reçoivent qu’une très petite quantité de sang qui ait subi le contact de l’air au sein des poumons , on observe jusqu’à un certain point des phénomènes de véritable asphyxie. Les accidens sont encore à peu près les mêmes , lorsque les concrétions gênent le passage du sang à travers les cavités gauches. Mais de plus , dans ce cas, il survient une congestion dans les veines pulmonaires qui ne peuvent plus se dégorger libre ment dans l’oreillette gauche , et c’est là une condition de dyspnée qui n’appartient pas aux concrétions des cavités droites.

Pour reconnaître ou diagnostiquer les concrétions sanguines du cœur, il faut qu’elles aient un \olume tel qu’elles opposent un très notable obstacle à la circulation. D’ailleurs, elles ne gênent pas également le cours du sang dans toutes les positions qu’elles peuvent affecter. Les concrétions qui se forment sur les valvules , et qui , en s’entortillant autour des lames dont elles sont composées , et autour des tendons qui se rendent à leur bord libre, enchaînent pour ainsi dire les mouvemens de ces soupapes vivantes , sont , sans contredit , celles qui , à volume égal, apportent le plus grand obstacle au cours du sanff.

Suivant M. Laënnec, « lorsque chez un malade » qui jusque là avait présenté des battemens du » cœur réguliers, ceux-ci deviennent tout à coup » tellement anormaux, obscurs et confus, qu’on ne » peut les analyser , on peut soupçonner la forma- » tion d’une concrétion polypiforme; si ce trouble d n’a lieu que d’un seul côté , la chose est à peu d près certaine (1). »

prendre l'effet pour la cause. La concrétion du sang dans les artères est, comme on sait, une des causes de la gangrène, et l’on se tromperait beaucoup si l’on attribuait alors à celle-ci les con crétions dont elle est l’effet.

(1) II. Laënnec suppose ici une circonstance à peu près impos-