ANALYSE DES MOUVEMENS DU COEUR

v e meut au ventricule gauche qui , comme nous l’avons vu , concourt seul ou presque seul à la formation de la pointe du cœur. Mais il est des cas pathologiques où le choc contre la poitrine est produit par les deux ventricules à la fois, cas dans lesquels c'est moins la pointe du cœur seule que la masse tout entière des ventricules qui vient heurter contre la poitrine.

Ce n’est qu'à l’état anormal que la diastole ventriculaire elle-même peut donner lieu à une impulsion appréciable contre les parois pectorales. On doit en dire autant de la systole des oreillettes.

Le choc produit par la contraction du ventricule gauche varie en force selon les individus, la constitution, le sexe, l’état de calme ou d’agitation. Nous nous occuperons plus loin des modifications que lui imprime l’état morbide (1).

Nous ne ferons voir comment les mouvemens décrits ci-dessus concourent à la circulation du sang, qu’après avoir traité du second ordre des mouvemens du cœur ou de ceux qui s’exécutent dans l’intérieur même de cet organe , et à l’orifice des artères aorte et pulmonaire.

2° Mouvemens intérieurs ou jeu des valvules du cœur .

Les mouvemens dont il s’agit ne sont pas visibles comme les précédens , mais leur existence n’est pas moins certaine, et les uns supposent en quelque sorte les autres. Les mouvemens qui s’opèrent ainsi à l’intérieur des cavités du cœur, consistent dans l’abaissement et le redressement alternatif des val- \ nies ou des soupapes organisées adaptées à chacun des orifices auriculo-ventriculaires et artériels. Le mécanisme du jeu des soupapes du cœur n’est pas le résultat des mêmes puissances et dans les soupapes qui se trouvent à l’origine des artères et dans celles qui occupent l'embouchure des ventricules avec les oreillettes. Ce n’est que dans ces dernières que le mouvement de redressement a pour agent principal , sinon pour unique agent, la contraction de certaines colonnes charnues que nous avons décrites dans la première partie de ces prolégomènes. Comme je crois l’avoir démontré précédemment, la disposition des colonnes charnues qui viennent s’insérer aux valvules, est telle, qu'il est de toute évidence qu’elles constituent de véritables muscles

(1) Je ne sais trop jusqu’à quel point il serait utile d’avoir un procédé par lequel on pût mesurer , d’une manière précise et en quelque sorte mathématique , l'impulsion du cœur. Mais on conçoit qu’un tel procédé pourrait être assez facilement imaginé: on pourrait, par exemple, évaluer la force du choc du cœur par un instrument analogue à ce dynamomètre au moven duquel on calcule la force d’un coup de poing ( pugi!onu:tre ).

l.e sphygmomètre de M. Hérisson, convenablement modifié, pourrait également servir à la mesure de la force du choc du cœur. Ce serait alors un sphygmomélrc cardiaque.

On conçoit aussi qu’on pourrait employer à cette détermination un timbre gradué, qui sonnerait d’autant plus fort ou un nombre de fois d’autant plus considérable , que la percussion du cœur contre la région précordiale serait plus forte. Mais tous ces moyens, je le répète , seraient plus curieux que réi llement utiles.

destinés à mouvoir ces soupapes du cœur i l). Or, la contraction des faisceaux charnus dont il s’agit , est nécessairement isochrone à la systole ventriculaii c , puisque ( es Lusccaux charnus se confondent avec les fibres des parois ventriculaires, et affectent seulement une direction appropriée à leurs fonctions; mais au moment où s’opère la systole ventriculaire, les valvules auriculo-ventriculaires sont dans cet état d’abaissement qu’avait exigé l’introduction du sang dans les ventricules; donc, la contraction des colonnes charnues qui s’insèrent aux valvules a pour effet le redressement de ces soupapes. Je n’insisterai pas, d’ailleurs , plus longtemps sur ce mécanisme , l’ayant exposé avec détail à l’occasion de l'anatomie du tissu musculaire des parois du cœur et de celui des valvules. J’ajouterai seulement que l’abaissement des valvules est en quelque sorte passif, comme la diastole ventriculaire à laquelle il est isochrone; tandis que leur redressement est réellement actif , comme la systole ventriculaire qu’il accompagne, et dont il est, jusqu’à un certain point, un des élémens.

Quant aux mouvemens d’abaissement et de redressement des valvules artérielles ou semi-lunaires , il est purement mécanique et passif, comme celui des soupapes d’une machine ordinaire. L’abaissement a lieu lorsque les ventricules lancent la colonne sanguine à travers les orifices aortique et pulmonaire, et le redressement s’opère lorsqu’à la systole ventriculaire succède la diastole : celle-ci attire en quelque sorte du côté du cœur les valvules abaissées , en même temps que la réaction de l’artère pulmonaire et de l’aorte , pressant de toutes parts le sang qu’elles contiennent, tend en partie à le faire reculer vers le cœur, effort qui a pour effet de soulever les valvules et de les repousser de manière à ce qu’elles s’adossent par leurs faces correspondantes.

De même que les mouvemens de systole et de diastole des ventricules et des oreillettes sont tellement ordonnés , que la systole des premiers est isochrone à la diastole des secondes et réciproquement, ainsi le redressement des valvules auriculoventriculaires coïncide avec l’abaissement des valvules sigmoïdes, tandis que le redressement de ces dernières est isochrone à l’abaissement des premières. Le jeu des valvules est accompagné d’un double bruit auquel nous consacrerons un article particulier.

Maintenant que nous avons une idée exacte des divers mouvemens extérieurs et intérieurs du cœur, rien n’est plus facile que de comprendre b* jeu ou

(1) Comme la fonction que j assigne aux colonnes charnues des tinées aux valvules n’est pas celle qui leur a été reconnue généralement jusqu’ici, je ne saurais trop recommander ce point de doctrine à l’examen des physiologistes et des médecins. Parmi les auteurs qui attribuent aux piliers charnus, une action diamétralement opposée à celle que je leur ai assignée, se trouve M. Laënnec. «Scion lui , les piliers sont disposés de telle manière, que Irur » contraction doit nécessairement abaisser et non relever les val- • vides. » ( Uuv, cité , tom. II , p. 419

PHYSIOLOGIE DU COEUR

le mécanisme de cet organe central de la circulation. Ainsi que je Uai dit au commencement de ces prolégomènes, il suffit d'examiner avec quelque attention la structure du cœur et les mouvemens alternatifs de dilatation et de contraction qu’il exécute, pour reconnaître qu’il fonctionne réellement à la manière d’une double pompe aspirante et foulante. Le fluide sur lequel s’exerce l’action de cette admirable machine vivante est le sang.

Supposons maintenant que le jeu du cœur commence par la dilatation des ventricules , voici quels en sont les effets sur le sang. Ces ventricules ne peuvent se dilater sans attirer et pour ainsi dire aspirer dans leur cavité le sang des oreillettes , lesquelles constituent réellement le réservoir de la pompe que représente le cœur (l). La contraction qui succède à la dilatation des ventricules en pressant de toutes parts la masse de sang qu’ils ont aspirée , teird à l’expulser à la fois par les ouvertures auriculo-ventriculaires et artérielles. Mais, comme c’est précisément pendant ce mouvement que les valvules mitrale et tricuspide se redressent, il s’ensuit que la colonne sanguine ne peut se faire jour de ce côté , et qu’elle s’échappe tout entière par les orifices artériels en abaissant les valvules sigmoïdes. Une fois projetée dans les artères aorte et pulmonaire , comme par un coup de piston , l’onde sanguine ne peut rétrograder dans les ventricules , les valvules sigmoïdes lui opposant par leur redressement un obstacle insurmontable.

Étant donné le mécanisme des ventricules dans la circulation , nous avons peu de choses à dire de celui des oreillettes. Ainsi que cela a été dit plus haut, elles sont une sorte de réservoir où les ventricules puisent le sang qu’ils doivent lancer dans le système*artériel. Leur mouvement de systole favorise le passage du sang dans les ventricules ; et leur mouvement de diastole tend à aspirer le sang des veines qui s’y dégorgent. Mais l’énergie de ces mouvemens n’est pas comparable à celle des mouvemens analogues qui se passent dans les ventricules. C’est ce qu’on aurait pu induire à priori de Indisposition même des oreillettes , sans avoir égard à la différence de forme et d’épaisseur qui existe entre elles et les ventricules. En effet , il n’existe point, à proprement parler, de valvules à U embouchure des veines dans les oreillettes. Or, si la contraction énergique des oreillettes eût été nécessaire pour l’introduction du sang, dans les ventricules, la présence de telles valvules eût été indispensable ; sans quoi le sang, fortement et brusquement pressé par les oreillettes , aurait reflué en très grande partie dans les veines , de même que pendant la systole ventriculaire le liquide serait repoussé dans les oreillettes , si , pendant qu elle s’opère , les valvules

']) La systole des oreillettes favorise, sans doute, le passage du sang dans les ventricules , mais Harvey s’est évidemment trompé quand il a dit: « Neque verurn est quod vulgii audilur, cor tillo motu suo aul distensione sanguinem in ventricules atlrahere. « ( De motusanguints ; caput il ).

auriculo-ventriculaires ne fermaient les orifices du même nom.

g II. Du principe des mouvemens du coeur.

La cavse première des battemens du cœur dans l’ordre et conformément aux lois dont il a été question plus haut, est , comme toutes les autres causes premières, couverte d un voile mystérieux qu’il n’est pas en notre pouvoir de soulever. Aussi , en traitant dans ce paragraphe du principe des mouvemens du cœur, n’avons-nous d’autre intention que de rechercher si , pour cet organe comme pour les autres muscles , ce principe gît dans le système nerveux ; et en supposant cette question résolue par l’affirmative , quelle est la portion du système nerveux où il réside (1).

Puisque le cœur reçoit une grande quantité de filets nerveux, on doit déjà regarder comme très probable que les mouvemens de cet organe sont sous l’empire du système nerveux. Du reste , nous n’avons à l’appui de cette opinion que des expériences encore peu nombreuses. La solution de ce problème n’a jusqu’à présent reçu que peu de lumières des faits de la pathologie.

Bichat avait pensé que le cœur puisait dans les ganglions du grand sympathique le principe de ses mouvemens. En 1809, Legallois combattit l’opinion de Bichat dans son célèbre mémoire sur le principe de la vie , et conclut des belles expériences qu’il avait faites, que le principe des mouvemens du cœur siégeait dans la moelle épinière. La conclusion de Legallois pèche en ce qu’elle exagère au moins l’influence de la moelle épinière sur les contractions du cœur. Ce n’est point, en effet, dans cette portion du système nerveux que le cœur puise immédiatement le principe de son action , puisque , comme le démontrent plusieurs observations , et en particulier celle que M. le professeur Lallemand a rapportée dans sa dissertation inaugurale , le cœur ne cesse pas de battre chez les fœtus privés de moelle épinière. D’ailleurs, Ph. Wilson et MM. Clifft et Braehet ont vu , dans leurs expériences, les battemens du cœur survivre à la destruction de la moelle , surtout lorsque les animaux étaient jeunes et que la moelle était détruite avec lenteur.

Après avoir posé en fait que « les organes qui » transmettent au cœur l’influence de la moelle » épinière et du cerveau, sont des filamens nerveux r> provenant de la 8e paire , et peut-être un grand d nombre de filamens des ganglions cervicaux du » grand sympathique, » M. de Magendie ajoute qu’à diverses reprises , il a cherché à déterminer par

(1) « Les anciens disaient qu’il y avait dans le cœur une vertu pulsiflquc , un feu concentré, qui donnait le mouvement à cet organe. Descaries imagina qu’il se faisait dans les ventricules une explosion aussi subite que celle de la poudre à canon. Le mouvement du cœur fut ensuite attribué aux esprits animaux, au fluide nerveux, à Dame , au président du système nerveux , a l’archée. Haller le considéra comme un effet de l’irritabilité ». (Magendie, Précis élém. de phys,; tom. 11 , pag. Z|04, 3e édition).

BRUITS DU COEUR

l’extraction des ganglions cervicaux et même du premier thoracique , si réellement ces organes avaient une action sur le mouvement du cœur; mais qu’il n’a rien obtenu de satisfaisant - les animaux étant presque tous morts des suites de la plaie inévitable pour une opération aussi laborieuse. 11 n’a jamais remarqué aucune influence directe sur le cœur.

M. le docteur Brachet paraît avoir été sinon [dus habile (cela serait trop dillicile) , du moins plus heureux que M. Magendie. Il rapporte , dans ses Recherches expérimentales sur les fonctions du système nerveux ganglionnaire , des expériences dans lesquelles , à la suite de la section du plexus ou ganglion cardiaque , les battemens du cœur ont cessé subitement. Il pense donc que l’on peut établir en principe que c’est le système ganglionnaire qui est la cause première } la cause vitale du mouvement du cœur , ce qui confirmerait l’opinion de Bichat, déjà émise par Willis, et qui nous paraît véritablement la plus probable (1).

Que, si le cœur ne tarde pas à suspendre ses battemens lorsqu’on a détruit violemment la moelle épinière , cela semble tenir à l’étroite liaison qui existe entre cette partie du système nerveux et les ganglions du grand sympathique.

Comme tous les mouvemens qui sont évidemment sous l’influence directe et immédiate de ce dernier système , les mouvemens du cœur se dérobent au pouvoir de la volonté. Stahl, il est vrai, parle d’un certain capitaine Towsend , qui réglait, à son gré, les battemens de son cœur. Mais si ce fait ne doit pas être relégué, comme je suis disposé à le croire, malgré tout mon respect pour l’autorité de Stahl , parmi les contes ou les fables de la physiologie, il faut du moins le considérer comme une étonnante et rare exception à la loi générale.

Les passions de l’ame , les affections morales exercent sur les battemens du cœur le plus puissant empire. Tel est même le rapport intime qui existe entre les uns et les autres, que plusieurs philosophes placèrent dans le cœur le siège des passions, et que , dans toutes les langues , on dit indifféremment homme de cœur Ou homme de courage , homme de bon cœur ou homme doue de bonté } etc. Ce qu’il y a de certain , c’est que , de tous nos moyens d’expression morale, le cœur est peut-être le plus fidèle, et ce n’est pas sans raison que, pour s’assurer si tel individu est dans un état de calme ou d’émotion , nous lui posons la main sur le cœur.

(1) II n’est peut-être pas inutile de rapprocher des expériences de M. Brachet, qui, je l’avoue, auraient grandement besoin d’être répétées, celles de M. de Humboldt, de Home et de Weinhold. Le premier de ces savans, ayant retiré le cœur de la poitrine de deux lapins et d’un renard, mil à découvert l’un des nerfs cardiaques , le soumit à une excitation galvanique, et s’aperçut que les contractions devenaient aussitôt et plus fortes et plus fréquentes. Home et Weinhold ont vu également les battemens du cœur devenir plus forts par l’excitation du grand sympathique , et en établissant le courant galvanique au moyen d’un ganglion thoracique détaché et renversé sur le cœur. Ces expériences , comme celles de M. Brachet, méritent confirmation.

ARTICLE SECOND

DES BRUITS Ql I ACCOMPAGNENT LES BATTEMENS DU COEUR.

Il existe, duns les battemens du cœur, quatre conditions propres à la production de bruits, savoir : le choc du cœur contre la paroi pectorale, le glissement de cet organe contre les parois du sac dans lequel il est contenu, le passage du sang à travers les diverses cavités du cœur, et enfin les mouvemens alternatifs d’abaissement et de redressement des valvules.

Je vais essayer de déterminer quelle est la valeur de chacune de ces conditions dans la production du double bruit du cœur, tel qu’il a été décrit par M. Laënnec, auquel appartient la précieuse découverte de ce phénomène.

Commençons par donner une idée aussi exacte que possible des bruits du cœur ; je dis aussi exacte que possible, car les bruits dont il s’agit ne ressemblent parfaitement qu’à eux-mêmes. On ne peut réellement bien les connaître qu’après un long et attentif exercice de l’auscultation, soit médiate, soit immédiate (c’est cette dernière qui, à quelques exceptions près , doit être préférée).

g I» . Idée et analyse des bruits du cœur. De leur intensité, de leur durée , de leur étendue et de leur propagation Tj.

Lorsque , l’oreille étant appliquée sur la région précordiale, on écoute attentivement les battemens du cœur, deux bruits successifs se font distinctement entendre, imitant assez exactement le tic-tac d’une montre ou le double claquement d’une soupape.

Chez presque tous les sujets, le premier de ces bruits est plus sourd, plus prolongé que l’autre : il est isochrone au choc du cœur contre la région précordiale , au pouls et par conséquent aussi à la systole ventriculaire. Je me suis assuré de cet isochronisme un très grand nombre de fois , de la manière suivante : on compte 1, 2, 3, etc., à chaque bruit de ce genre que l’on entend, pendant qu’une autre personne compte, de la même manière, les pulsations d’une artère ou les chocs successifs du cœur contre la poitrine ; or, les deux expérimentateurs comptent alors isochronique ment un, deux, trois, etc. S’il existe quelque intervalle entre le pouls des artères très éloignées du cœur et le bruit qui nous

(lj Ou peut facilement entendre sur soi-même les bruits du cœur , en prêtant une oreille attentive, lorsqu’on est couché sur l’un des côtés de la poitrine, et sur le gauche de préférence. J’ai , d’ailleurs, imaginé un moyen très commode pour pratiquer l’auscultation médiate sur soi-même. II suffit, en clfet, de. se procurer un cornet acoustique ordinaire qu’on adapte à un cylindre creux de gomme élastique, d’une longueur suilisante pour que l’instrument étant appliqué sur la région précordiale , l’extrémité libre de ce cylindre puisse être portée a l’oreille. Ou peut ajouter à cette extrémité une plaque semblable à celle qui surmonte l’extrémité auriculaire du stéthoscope.

Ou peut se servir aussi de l’instrument dont je viens de parler, pour l’auscultation du bruit des artères sur soi-même. On a le soin d’adapter à l’extrémité cardiaque de cet instrument, des cornets de grandeur différente selon le volume des artères qu’on veut explorer.

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occupe , il est si court qu’ori peut à peine s’en apercevoir (1).

Je ne conçois réellement pas comment un observateur aussi exercé que M. le docteur Pigeaux , qui désigne le bruit dont il s’agit sous le nom de bruit inférieur } pourrait persister à soutenir qu’il n’est point isochrone au pouls , et qu’il correspond au contraire à la dilatation ventriculaire (2).

Le second bruit, plus court, plus clair, plus éclatant que le premier, ressemble plus exactement aussi au claquement d’une soupape, au bruit que fait un chien qui lappe , ou ce qui revient à peu près au même , au bruit qu’on produit en frappant légèrement la surface d’un liquide du plat de la main. Ce bruit succède au premier avec tant de rapidité , surtout lorsque les battemens du cœur sont un peu fréquens, qu’il semble se confondre avec lui, et n’en être, pour ainsi dire, que le retentissement. Mais une oreille exercée distingue l’un de l’autre ces deux bruits , quelle que soit la fréquence des battemens du cœur, et quelle que soit en même temps leur faiblesse et leur éloignement. C’est ainsi, par exemple, qu’on les analyse chez le fœtus, à partir du quatrième ou cinquième mois de la grossesse. Néanmoins, ces deux bruits sont beaucoup plus faciles à étudier chez les individus dont les battemens du cœur sont très lents , de 40 à 48 à la minute, par exemple. Alors, rien n’est plus aisé que de saisir l’intervalle qui existe entre les deux bruits.

M. Pigeaux qui désigne le bruit clair sous le nom de bruit supérieur } a soutenu qu’il était isochrone au pouls et partant à la systole ventriculaire. Cette erreur est l’inverse de celle qui lui est échappée , quand il a dit que le premier bruit ou le bruit inférieur était isochrone à la contraction de l’oreillette.

J’ai observé, chez un certain nombre d’individus , que les deux bruits du cœur étaient à peu près complètement semblables sous le double rapport de la durée et de l’éclat ; et dans ce cas , c’est le premier bruit qui est devenu plus clair, et non le second qui a perdu de son éclat. C’est particulièrement chez les individus de cette catégorie, que le double bruit du cœur rappelle si bien celui qui accompagne le jeu d’une machine à soupape.

Le double bruit que nous venons de décrire est suivi d’un intervalle de repos ou mieux de silence , comme l’a très bien dit M. Pigeaux, et cet intervalle est d’autant plus long , que les battemens du cœur s’opèrent avec plus de lenteur. A ce silence succède le bruit indicateur de la systole ventriculaire, bientôt suivi du bruit clair, et ainsi de suite , avec une régularité vraiment admirable.

(1) Nous admettons néanmoins, avec M. le docteur Marc d’Espine, l’existence de ce léger intervalle.

(2) J’ai , pendant quelque temps, été assez disposé à partager cette erreur, en réfléchissant aux cas dans lesquels le pouls de l’artère radiale ne se fait réellement sentir qu’un peu après le premier bruit du coeur. Mais l’expérience et l’observation n’ont pas tardé à me ramener dans la voie de la vérité.

Le tic-tac du cœur, toutes choses étant d’ailleurs égales , s’entend beaucoup mieux chez les individus un peu maigres, nerveux, que chez les sujets gras et pléthoriques. Il serait trop long de détailler ici toutes les modifications qu’il peut offrir selon les âges, le sexe, l’état de calme où d’agitation de l’individu, etc. Ajoutons que la pratique seule peut, du reste, faire apprécier une foule de modifications ou de nuances qui se refusent à une description précise.

Peut-on distinguer nettement l’un de Lautre le bruit qui accompagne le jeu des cavités droites et celui qui accompagne le jeu des cavités gauches? J’ai fait , sur ce point de l’étude des bruits du cœur, comme sur tous les autres , les recherches les plus multipliées et les plus attentives, et j’avoue, qu’à l’état normal, cette distinction est bien difficile, sinon réellement impossible. Il n’en est pas de même à l’état anormal, au moins dans un bon nombre de cas. Alors , en effet, on peut non seulement déterminer si tel bruit anormal appartient aux cavités droites ou aux cavités gauches, mais encore s’il se passe dans l’orifice auriculo-ventriculaire ou dans l’orifice artériel de l’une ou l’autre de ces cavités. M. Laënnec dit bien que le bruit entendu à la partie inférieure du sternum est celui des cavités droites , et que le bruit entendu entre les cartilages des côtes, appartient aux cavités gauches. Mais il ajoute immédiatement après que , dans l’état naturel , le bruit des contractions du cœur est semblable et égal des deux côtés.

Les bruits du cœur gauche et du cœur droit s’opérant simultanément dans des points très peu éloignés les uns des autres , et presque dans le même lieu , ils se confondent , en grande partie , en un seul et même bruit. Tout ce qffon peut dire, c’est qu’en général les deux bruits qu’on entend à l’extrémité inférieure du sternum sont un peu pius clairs que ceux qu’on entend dans la région des cartilages des 5e et 6e côtes; mais cette différence tient-elle uniquement à ce que, dans ie premier point, les bruits entendus sont ceux des cavités droites, et dans le second point, ies bruits des cavités gauches? Je n’oserais l’assurer.

Si nous cherchons maintenant à préciser le siège respectif de chacun des deux bruits du cœur, nous trouverons que le premier bruit a son maximum d’intensité immédiatement au dessous et un peu en dehors du sein , dans le point correspondant à la valvule mitrale ou à l’orifice auriculo-ventriculaire gauche , et que le maximum d’intensité du second bruit existe immédiatement au dessus et en dedans du sein , dans le point correspondant aux valvules sigmoïdes.

On peut mesurer l’étendue ou l intensité des bruits du cœur par la distance à laquelle ils se font entendre. Dans l’état normal, le maximum d’intensité des bruits du cœur se trouve à la région précordiale. Mais il est quelques circonstances qui , en faisant varier la faculté conductrice du son dans les

BRUITS DU COEUR

divers points du thorax, déplacent en quelque sorte le point qu'occupe ce maximum d’intensité. Le bruit des battemens du cœur se fait entendre, en s’affaiblissant graduellement à mesure que l’on s’éloigne de la région précordiale, dans la totalité ou du moins dans une grande étendue des parois pectorales. Chez les sujets qui sont doués d'un grand embonpoint, les bruits du cœur, comme nous l’avons déjà noté, ont moins d’étendue que chez les sujets maigres ; mais j'oserai affirmer que M. Laënnec s’est un peu écarté de la vérité en disant « que » l’espace dans lequel on peut les entendre à l’aide » du cylindre, est quelquefois restreint à une sur- » face d'environ un pouce carré. )> Ce célèbre observateur, ainsi que tout le monde pourra le vérifier journellement, a commis également une erreur, en avançant que « chez les sujets maigres , chez ceux » dont la poitrine est étroite, et même chez les en- » fans, on les entend seulement dans le tiers ou » même les trois quarts inférieurs du sternum , » quelquefois même sous la totalité de cet os , à la » partie antérieure supérieure gauche de la poitrine «jusqu’à la clavicule, et souvent, quoique moins » sensiblement, sous la clavicule droite. » Je puis assurer que, chez les sujets appartenant à la catégorie spécifiée ici par M. Laënnec , j'ai, non pas une fois , mais plusieurs centaines de fois , entendu les bruits du cœur, non sevdement dans les régions indiquées par M. Laënnec, mais encore dans toutes les autres régions de la poitrine, sans en excepter la région postérieure droite , ainsi que sur les parties latérales du cou , endroit où bien souvent leur intensité est presque égale à celle qu'ils offrent à la région précordiale elle-même.

La transmission des bruits du cœur se fait à travers les parois pectorales et les organes qui s’y trouvent, contenus , ainsi qu’à travers la colonne vertébrale qui s'articule, comme on sait, avec les côtes (1).

Certains états morbides du cœur, comme nous le verrons plus loin , peuvent augmenter ou diminuer l'intensité des bruits qui accompagnent ses battemens, et partant aussi augmenter ou diminuer l’étendue dans laquelle ils se font entendre. Mais , à part cette circonstance , il en est d’autres , tout-à-fait étrangères au cœur, qui produisent le même effet, ainsi que M. Laënnec l’a parfaitement indiqué. Il suffit, pour cela, qu il survienne des modifications dans la propriété conductrice des parties que nous avons désignées tout à l’heure. C'est ainsi que plus ces parties seront maigres, denses et élastiques, plus elles propageront facilement, plus elles renfonceront quelquefois les bruits du cœur; c’est ainsi que ces bruits se transmettent avec plus de

(1) Lorsqu’étant couché sur l’un des côtés, on entend sur soimême les bru ts du cœur , il est clair que cela ne peut avoir lieu qu’à la faveur de leur propagation à travers les parois pectorales et les parties sur lesquelles reposent celles-ci ainsi que l’oreille. Ces différens agpns de transmission représentent une sorte de sirlkoscopt.

force à travers un poumon hépatisé ou à travers un épanchement dans la plèvre qu’à travers un poumon sain.

Les plus vulgaires notions d’acoustique suffisent pour expliquer le phénomène dont il s’agit. Ces divers accidens de conductibilité du son , ainsi que le fait judicieusement observer M. Laënnec, rendent quelquefois irrégulière la propagation des bruits du cœur. Ainsi, dit-il, s’il y a des excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit, ces bruits s’entendront mieux sous la clavicule et l’aisselle droites, que du côté gauche, et quelquefois même qu’à la région précordiale. M. Laënnec ajoute qu’il lui a paru , en général, que les excavations tuberculeuses du poumon et le pneumo-thorax transmettent plutôt le bruit que l’impulsion du cœur, et que l'endurcissement du poumon par la péripneumonie, ou sa compression par un épanchement liquide, favorisent plutôt la propagation de l’impulsion que la transmission du bruit. Il est très vrai (et on pouvait facilement le prévoir) que le pneumo-tborax ne favorise pas la transmission de l’impulsion du cœur; mais il ne l’est pas également que cette circonstance soit plus favorable à la propagation du bruit du cœur qu'une hépatisation du poumon; et il est très certain que celle-ci n’est pas moins propre à augmenter l’intensité du bruit du cœur que l’intensité de l'impulsion du même organe.

Je ne terminerai pas ce qui est relatif à l’étendue d,u bruit des battemens du cœur, sans examiner la question de savoir si l’on peut entendre ces bruits, à une certaine distance de la poitrine de l'individu chez lequel on les explore.

Corvisart dit avoir effectivement ainsi entendu les bruits du cœur, mais une seule fois et en approchant l’oreille très près de la poitrine du malade. M. Laënnec , sur plus de vingt sujets , a entendu les battemens du cœur à une distance de deux pouces à deux pieds de la poitrine. « Il y a bien des an- » nées, dit ce célèbre observateur, que quelques » malades m’ont affirmé avoir éprouvé des palpita- )> tions de cœur telles, qu’on les entendait à la dis— » tance de plusieurs pas, et l’un d’eux, ainsi que » des personnes dignes de foi qui l’avaient vu dans )> cet état, m’ont attesté que chez lui les battemens )) du cœur étaient entendus dans la chambre voi- » sine de celle où il couchait. »

Ce ne serait pas, je crois, beaucoup se compromettre, que de taxer ce récit d’un peu d’exagération ; mais ce que je puis affirmer, avec M. Laënnec, c’est que les bruits du cœur s’élèvent quelquefois à un tel degré d’intensité, dans des cas de palpitations passagères ou de palpitations réellement morbides, qu’on peut les entendre à quelque distance des parois de la poitrine. Je n’insisterai pas davantage ici sur le phénomène en question , attendu qu’il se rattache à l’étude des bruits anormaux du cœur, plutôt qu’à celle de ses bruits ordinaires (1).

(1) M. Laënnec pen3e que t l'ossification de la pointe ou de • quelque autre partie extérieure du cœur, pourrait peut-être don-

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(> II. Théorie ou explication des bruits du cœur.

Le sujet que nous allons traiter est devenu , depuis quelques années, l'objet de controverses nombreuses , et Ton peut assurer que , pour l'immense majorité des médecins et des physiologistes, le problème des bruits du cœur n’est point encore résolu : Adhùc sub Judice lis est. Je n’ose me flatter de pouvoir juger, en dernier ressort , cette sorte de procès d’acoustique vivante. Mais je m’estimerai heureux si la longue étude que j’ai faite de cette question , peut fournir quelques données propres h dissiper une partie des obscurités dont elle est environnée. Je commencerai par l’exposition des diverses théories dont le double bruit du cœur a été l’objet.

On ne trouve nulle part , dans l’ouvrage de M. le professeur Laënnec, je ne dirai pas une explication formelle, mais une simple tentative d’explication des bruits du cœur à l’état normal. Au reste, cet illustre observateur a été réellement si malheureux, qu’on nous permette de le dire, dans la tli éorie qu’il a donnée de quelques uns des bruits anormaux du cœur et des artères, que l’on doit moins regretter qu’il ne se soit pas sérieusement occupé de celle des bruits normaux des mêmes organes.

1° M. Laënnec se contente de dire que les bruits du cœur sont le résultat des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes : il attribue le bruit sourd à la systole des ventricules et le bruit clair à celle des oreillettes. Mais comment les bruits du cœur se produisent -ils sous l’influence des mouvemens alternatifs dont il s’agit ? C’est là une question dont M. Laënnec ne s’est point occupé. Un passage de son ouvrage prouve seulement qu’il avait en quelque sorte prévu qu’on songerait à expliquer les bruits du cœur par la percussion de cet organe contre les parois thoraciques , et il s’est empressé de réfuter d’avance cette future doctrine, a Le bruit produit par les battemens du cœur , dit » M. Laënnec , est d’autant plus fort que les parois )> des ventricules sont plus minces et l’impulsion » plus faible. On ne peut, par conséquent, l’attri- » buer à la percussion des parois thoraciques. »

2° M. le docteur Piqeaux s’est efforcé de démontrer dans plusieurs travaux qu’il a successivement publiés , que les bruits du cœur étaient le résultat du frottement du sang contre les parois ventriculaires d’une part , et contre les parois des artères aorte et pulmonaire d’autre part. Au frottement du sang contre les parois ventriculaires, par l’effet de la contraction des oreillettes , correspond , selon

nnerüeu au phénomène dont il s’agit. Plusieurs motifs lui font » croire aussi qu’il est dû le plus souvent à une exhalation gazeuse plus ou moins abondante dans le péricarde. # Cette dernière opinion , que M. Laënnec appuie 6ur des raisons bien plus spécieuses que solides, est tout-à-fait erronée. Il n’existait point de pneumopéricarde chez les sujets qui nous ont offert le phénomène en question , et d’ailleurs cette circonstance serait plus propre à diminuer qu’à renforcer les bruits du cœur.

| M. Pigeaux, le bruit sourd, tandis que le bruit clair appartient au frottement du même liquide contre les parois artérielles , pendant la systole ventriculaire. Nous avons déjà fait voir précédemment qu’en intervertissant ainsi l’ordre que tous les physiologistes et tous les médecins cliniciens ont assigné aux divers mouvemens du cœur, M. Pigeaux était tombé dans une erreur grave , comme on peut s’en convaincre journellement avec la plus grande facilité. En supposant donc que le frottement de la colonne sanguine fût , ainsique lepenseM. Pigeaux, l’unique cause du double bruit du cœur, il faudrait admettre, au rebours de cet observateur, que le premier bruit ou le bruit sourd , est produit par le frottement du sang contre les parois de l’aorte , et le second bruit ou le bruit clair, par le frottement de ce même liquide contre les parois du ventricule. Nous reviendrons plus loin sur cette théorie; mais , pour le moment , nous devons poursuivre l’exposition des autres systèmes qui ont été proposés sur le sujet dont nous nous occupons.

3° M. le docteur Marc d’Espine, dans un Mémoire où brille, d’ailleurs, un esprit de discussion peu ordinaire , soutient que les deux bruits du cœur sont le simple et pur effet de la systole et de la diastole des ventricules. Il conclut des expériences qu’il a pratiquées sur les animaux vivans, que les oreillettes ne se contractent pas d’une manière assez forte et assez bruscpie pour produire le second bruit. Ainsi, M. Marc d’Espine pense que, indépendamment du frottement du sang et du jeu des valvules , la contraction et la dilatation du cœur produisent les deux bruits que nous étudions.

4° Dans une excellente thèse qu’il a soutenue à l’école de Médecine de Paris , M. le docteur Rouanet explique parle jeu des valvules du cœur , le double bruit de cet organe. Le premier bruit dépend du rapprochement des valvules auriculo-ventriculaires pendant la systole ventriculaire, et le bruit clair ou le second bruit est produit par le choc en retour du sang contre les valvules sygmoïdes , pendant la réaction de l’aorte et de l’artère pulmonaire sur la colonne sanguine qui les distend. Cette théorie est celle que je professe moi-même, avec quelques modifications que je ne tarderai pas à faire connaître.

<( Le premier bruit , dit M. Rouanet, se fait en- » tendre au commencement de la contraction ven- » triculaire ; c’est ce qui a fait croire que celle-ci » en était la cause. Ce bruit est fort : il est en rap- » port avec l’énergie des ventricules ; il est plus » sourd que le second. Les valvules qui le produi- » sent sont plus larges , les parois qui le reçoivent » plus épaisses.

» Le second bruit est plus clair, parce que les » valvules sont plus petites, plus minces, et fixées » à des parois plus sonores. »

M. Rouanet pense : « que le choc, dans. le sens » qu’on l’entend ordinairement et qui résulte de la » rencontre de deux corps , n’est pas la seule cause

BRUTS DU COEUR

» du bruit des valvules. Des expériences nombreu- » ses lui ont appris que toute membrane passant de » la flaccidité à une distension subite, rend toujours » un son qui varie selon les circonstances. Sa force » est en raison de celles qui distendent la mem- » brane; son éclat augmente avec la finesse et » linextensibilité du tissu qui la compose. La lar- » geur, l’épaisseur, l’extensibilité de la membrane » rendent le son plus sourd. Le corps auquel elle » est attachée influe aussi beaucoup sur les quali- » tés du son, par son épaisseur, sa mollesse, son »> élasticité. Sous le rapport de leur texture et de » leur jeu, les valvules aurieulo-ventrieulaires réu- » nissent les conditions les plus favorables à la pro- )> duetion du bruit; elles sont minces, résistantes, » inextensibles ; elles passent en un instant de la » flaccidité la plus complète à une distension su- » bite et violente, résultat de l’impulsion du sang » et de la traction des nombreux tendons, qui , de » leur bord ou de leur face ventriculaire, vont s’at- » tacher au sommet de plusieurs colonnes charnues. >> Par conséquent, soit que nous considérions dans >> les valvules une surface qui va brusquement » heurter contre une autre surface, soit que nous » y voyions une membrane éminemment sonore, » soumise à une tension forte et instantanée, nous » serons forcés de convenir que là il doit y avoir un u bruit perceptible à l’oreille. »

Pour prouver directement que le second bruit est bien du au choc en retour de la colonne sanguine, M. Rouanet a fait l’expérience suivante :

» J’ai lié , dit-il , laportion de l’aorte qui se trouve » au-dessous des valvules sigmoïdes , autour d’un » tube de verre de près d’un pouce de diamètre, et » de deux ou trois pouces de longueur, aboutissant » inférieurement à une vessie également fixée aun tour de lui et pleine d’eau. La portion du tronc » artériel supérieure aux valvules a été fixée à l’ex- » trémité inférieure d’un second tube de même » diamètre et de plus de quatre pieds de hauteur, » afin de pouvoir compenser, par l’élévation de la » colonne liquide, les forces d impulsion qui exis- » tent dans l’état naturel , soit de la part du sang , » soit de la part des artères et des parties qui les » avoisinent. Alors, saisissant l’appareil au niveau » des valvules restées libres , et l’appliquant contre )> mes oreilles de manière qu’il n’en fût séparé que » par les phalanges des doigts, j’imprimais, de la » main gauche, des compressions subites à la ves- » sie ; j’imitais autant qu’il m’était possible, les )> battemens du cœur par la quantité de liquide que » je faisais passer à chaque coup dans le tube supé- » rieur, et par l’intermittence d’action que j’exer- » çais sur la vessie; à 1 instant où mes doigts, qui » venaient d’imprimer une compression subite à la » vessie, s’écartaient pour laisser redescendre le » liquide, un choc très marqué venait frapper mon » oreille; il se faisait entendre aussi souvent que )> je répétais la compression de la vessie. Sa force

» était en rapport avec la hauteur de la colonne li- » quide; il était très analogue au second bruit du )> cœur. Je dis analogue et non pas semblable. Per- » sonne assurément ne comptera trouver ici une )) ressemblance parfaite , puisque les conditions » sont si différentes. Il manque la résonnance du » thorax, la résistance vitale des tissus, la coin- » pression des organes voisins. Aussi le bruit que » j’ai obtenu différait-il principalement du bruit » normal , en ce qu’il était moins brusque, moins » frappé , par la raison que l’artère , facilement dis- » tendue par le liquide, diminuait l’impulsion de )> celui-ci sur les valvules. Cette laxité du vaisseau , » sensible aux yeux et à la main, était encore n plus apparente sur l’artère pulmonaire, qui fut » soumise à la même expérience avec les mêmes » résultats. »

5° M. Hope propose la théorie suivante :

Quand les ventricules se contractent, une impulsion est donnée aux molécules du fluide avec lequel ils sont en contact, et cette impulsion communiquée de molécules en molécules , produit par collision un son. L’irrégularité de la surface interne, due à la présence des colonnes charnues, favorise la formation du son. Dès le commencement de la contraction , la couche la plus extérieure du liquide, engagée dans les sinuosités des colonnes charnues , est lancée en une infinité de courans opposés ; ce qui fait que la collision des molécules est plus violente que si elle était produite par une simple impulsion directe. On comprendra que ces courans opposés ne se neutralisent pas par leur réaction réciproque , parce que le sang trouvant une issue par les ouvertures artérielles, la réaction n’est plus égale. Si la contraction est graduelle, le son, par des raisons bien évidentes, sera modéré et prolongé , et si elle est brusque , le son sera bref, fort et clair. Pendant que ceci se passe à la surface du liquide , la masse du sang tend à sortir par les ouvertures aortique et pulmonaire ; et comme son courant se compose d’une multitude de courans opposés , réfléchis de tous côtés des parois ventriculaires, et convergens vers les orifices , la collision vibratoire ainsi produite dans les molécules du liquide, occasione le son.

Le second bruit, celui de la diastole ventriculaire , est produit par un mécanisme plus simple. Quand la diastole a lieu , le sang sort avec une vélocité instantanée des oreillettes, et pénètre dans les ventricules ; et la réaction des parois ventriculaires sur les molécules , dont le cours est brusquement arrêté par la fin de la diastole, est la cause du bruit fort , bref et clair.

Les oreillettes ne contribuent a la production d’aucun de ccs sons, car dans les expériences sui l’âne , on les entendait aussi parfaitement quand les oreillettes étaient dans un état d’immobilité. M. Hope ajoute que, chez les grands animaux du moins, la contraction des oreilb tt* s est trop faible

PHYSIOLOGIE DU COEUR

pour produire aucun bruit, et qu’on n’a jamais entendu le troisième bruit du cœur (1).

6° M. le professeur Magendie, peu satisfait des différens systèmes invoqués tour à tour pour l’explication des bruits du cœur, s’est aussi occupé de rechercher la véritable cause de ce phénomène , et il croit l’avoir trouvée dans un double choc du cœur contre les parois de la poitrine. « La contrac- » tion des ventricules , dit ce physiologiste célèbre, » et le mouvement de transport du cœur vers la » paroi gauche du thorax sont accompagnés d’un » bruit sourd, mais distinct pour une oreille appli- » quée sur la région cardiaque. Ce son précède d’un » moment très court un autre bruit plus clair , qui » accompagne non la contraction , mais la dilatait tion du ventricule droit. Ces deux sons, qui se « succèdent rapidement , forment ce qu’on nomme » aujourd’hui en physiologie pathologique les bruits » du cœur. Tous deux résultent du choc du cœur » sur les parois du thorax. Le premier , ou le hruit » sourd, dépend du choc de la pointe du cœur sur » l’intervalle qui sépare la sixième et la septième » côte (2) ; mais il peut se produire partout ail- » leurs, si par une cause quelconque le cœur est » déplacé ou la paroi thoracique déformée. Le oa- » ractère sourd de ce son paraît dépendre de la » masse considérable du corps choquant et du peu » d’élasticité du corps choqué.

» Le second bruit correspond à la dilatation des » ventricules , et par conséquent à l’entrée rapide » du sang dans ces cavités. La formation du bruit a » été d’abord attribuée à la contraction des oreil- » lettes (3), puis au sang qui arrivait brusquement » dans les ventricules en frappant leurs parois de » manière à y exciter des vibrations sonores; mais » ni l’une ni l’autre de ces explications ne sont » fondées ; car un cœur mis à nu dans le moment » de sa plus grande énergie, ne produit plus aucun » bruit si le sternum est enlevé ou simplement » écarté , à moins qu’il ne frappe sur les parties enj) vironnantes ; et si , comme je l’ai fait , on place à » travers les parois thoraciques d’un chien une pe- » tite tige mobile sur le ventricule droit et une » autre sur la pointe du cœur, il est facile de véri- » fier que chacun des bruits est accompagné d’un » choc qui se manifeste clairement au dehors par )> un mouvement étendu des petites tiges. Si le se- » cond bruit est plus clair, cela tient sans doute à » ce que la masse du corps choquant est peu con-

(1) Cette dernière assertion manque d’exactitude. Je citerai plus loin des cas de maladies du cœur dans lesquelles j’ai entendu et fait entendre à un grand nombre de personnes , trois et même quatre bruits au lieu de deux, pendant un seul rhjthme du cœur.

(2) C’est dans l’intervalle des 5« et 6» côtes, qu’à l’état normal vient frapper la pointe du cœur.

(S) M. Turner est le premier, peut-être, qui ait expressément combattu cette opinion de M. Laëunec. Le professeur de chirurgie d’Édimbourg allègue entre autres preuves contre l’opinion dont il s’agit , que la contraction des oreillettes est antérieure à celle des ventricules, tandis que le bruit clair qui lui est attribué par II. Laënnec est postérieur à cette contraction.

» sidérable et que le corps choqué est le sternum , » qui est beaucoup plus sonore que la paroi latérale )> du thorax, en grande partie musculaire. » ( Précis élémentaire de Physiologie , par F. Magendie; t. 2e, pages 396-97 et 293. — 3e édition 1833. — Depuis la publication de cette 3e édition , M. Magendie a développé la même théorie dans un mémoire lu à l’Institut).

7° Tout récemment, M. Piorry vient de publier (. Arcln . gén. de mèd.'} juin 1834) les nouvelles expériences qu’il a tentées avec un clyso* pompe, pour dissiper le doute où il était encore sur la cause des bruits du cœur, u On mit à découvert la veine-cave » inférieure d’un cadavre, on y introduisit la canule » du clyso-pompe; d’un autre côté, l’artère pulmo- » naire fut ouverte et le côté gauche de la poitrine » resta intact. Le sternum et le cœur conservèrent » leurs rapports ordinaires. Un courant d’eau fut » établi à travers le cœur droit, et le liquide passa » largement par l’artère pulmonaire. L’auscultation » étant alors pratiquée sur le sternum, on entendit » très distinctement le passage du liquide, et le son » qui en résulta avait beaucoup d’analogie , tantôt » avec le bruit généralement attribué au ventricule , » tantôt avec celui de soufflet ; il variait selon l’èner- » gie du coup de piston , et suivant des circonstances