DIFFICILES A APPRECIER

» On fit glisser légèrement le doigt contre le ster- » num, et l’on n’entendit pas de bruit manifeste; » on y fit de légères frictions avec le cœur du ca- » davre : le son qui en résulta ne ressemblait pas » au bruit normal ou anormal du cœur. Dans une » autre expérience , le doigt frottant avec force la » face postérieure du sternum , fit entendre quel- » ques bruits , mais différens de ceux du cœur. »

De ces expériences et d’autres dans lesquelles il fit également passer de l’eau à travers les cavités du cœur, les valvules étant tantôt conservées, tantôt détruites, M. Piorry conclut entre autres choses :

1° Que le jeu des valvules ne produit pas le bruit du cœur ;

2° Que les bruits du cœur droit sont plus forts que ceux du cœur gauche.

Enfin, M. Piorry ajoute (et c’est là, je dois l’avouer, une opinion bien singulière) qu’iL est TENTÉ d’attribuer LE BRUIT SOURD AUX CONTRACTIONS DU COEUR GAUCHE, ET LE BRUIT CLAIR A CELLES DU COTÉ

droit. Toutefois , il pense qu’on doit ajourner l’adoption de cette explication, jusqu’à ce qu’il soit démontré que le ventricule gauche et le ventricule droit ne se contractent pas en même temps (1) !!!

Pour compléter l’histoire des principales opinions qui ont été émises sur les bruits du cœur, il ne me reste plus à signaler que celle de M. Hugh Carlile,

(t) On doit s’étonner que M. Piorry se soit borné à imaginer l’hypothèse d’une aussi étrange révolution dans le mécanisme du cœur. Rien ne lui était plus facile, en ellèt , que de constater , par voie expérimentale , si la contraction du ventricule droit est isochrone ou non à celle du gauche.

BRUITS DU COEUR

démonstrateur à l’école d’anatomie de Dublin, opinion qui constitue moins une théorie nouvelle, qu’une modification de l’une des précédentes. Suivant cet auteur, le premier bruit est produit par la projection du sang hors des ventricules , et le second, par l’obstacle qu opposent les valvules sigmoïdes au retour du sang dans les ventricules (tliird meeting of the british association for the advancement of science. — Cambridge, 1834).

Maintenant que nous avons une parfaite connaissance des principales explications des bruits du cœur, il nous reste une tâche difficile à remplir, celle de soumettre ces différentes explications à l'épreuve d’une discussion juste et sévère, et de recommander à l’adoption des lecteurs la théorie qui nous paraît le plus satisfaire à toutes les conditions du problème.

Quelque différons que soient , d’ailleurs , les systèmes dont on vient de parcourir l’exposition , on voit que, sur le point de vue qui nous occupe, ils peuvent se réduire à quatre. Dans le premier système, les bruits sont expliqués par la contraction et la dilatation active des ventricules (M. Marc d’Espine), ou par la contraction alternative des ventricules et des oreillettes (M. Laënnec). Dans le second système, les bruits du cœur sont attribués au frottement du sang , soit contre les parois ventriculaires seulement (M. Hope) , soit au frottement contre les parois ventriculaires pour l’un des bruits, et contre les parois artérielles pour l’autre (M. Pigeaux). Dans un troisième système, c’est au double choc du cœur contre les parois adjacentes de la poitrine, qu’il faut rapporter le double bruit du cœur. Dans le quatrième et dernier système enfin, la cause du phénomène est placée dans le jeu des valvules.

1° Discussion du premier système , ou du bruit de contraction musculaire.

Pour comprendre ce système dans lequel le double bruit du cœur est considéré comme un produit de la contraction musculaire elle-même, il faut avoir une idée de ce qu’on entend par bruit musculaire (1). Je suis donc obligé d’entrer dans quelques détails à ce sujet.

Les premiers observateurs qui se soient livrés à des recherches expérimentales approfondies sur le bruit musculaire , sont MM. Wollaston en Angleterre (2), et Erman en Prusse (3). Grimaldi, avant eux, avait toutefois signalé un des phénomènes qu’ils rapportent à ce bruit , savoir celui qui a lieu dans l’expérience de l’obturation de l’oreille avec le pouce. Grimaldi attribuait ce bruit à V agitation

(1) Ainsi que je l’ai dit précédemment , M. Laënnec ne s’est point prononcé d’une manière explicite sur la cat.se des bruits normaux du cœur. Mais il résulte évidemment de ses recherches sur le bruit musculaire , qu’il plaçait dans les contractions du coeur la cause immédiate du tic-tac de cet organe.

(2) Voyez Transact. philosophiques pour l’année 1810.

1*1) Gilbert’s annalen fur phisick , aun. 1812, tom. I , p. 19.

des esprits animaux qui courent çà et là perpétuelle ■ ment , explication qui n’en est pas une aujourd’hui.

Voici , d après M. Laënnec, les expériences de MM. Wollaston et Erman. 1° Si l’on applique l’oreille sur le poignet d’un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout-à-fait analogue à celui d’une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse, le bruit disparaît entièrement. Si elle augmente, les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation , deviennent plus fréquentes. Si, au contraire, l’intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares et leurs intervalles paraissent plus longs. 2° Si, l’oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d’nne densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché , on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir, on obtient absolument le même résultat (1).

MM. Erman et Wollaston conclurent de leurs expériences , que la contraction musculaire se compose de reprises et d' intermittences successives ; que cette succession est d’autant plus rapide que la contraction est plus intense , de sorte que l’on peut déterminer exactement son degré d’énergie à l’aide d’une montre à secondes.

M. Laënnec a répété plusieurs fois les expériences de MM. Erman et Wollaston sur les muscles de toutes les parties du corps , et dans divers états de santé ou de maladie. Il s’est assuré que le bruit rotatoire n’accompagne pas toutes les contractions musculaires , et qu’il en est même de très énergiques quine le donnent nullement, telles que, par exemple , celles nécessaires pour la station. M. Laënnec n’a pas rencontré le bruit rotatoire dans la plupart des cas de tétanos et autres spasmes toniques , et dans les cas où il l’a constaté, ce n’était qu’à un degré médiocre. De ces expériences, il conclut : 1° que la contraction est accompagnée , dans la plupart des cas, d’un bruit de rotation ; 2° que les circonstances où il n’existe pas ne peuvent encore être déterminées qu’ expérimentalement; 3° que la puissance de la contraction musculaire , considérée soit absolument, soit relativement à l’individu , ne paraît être pour rien dans la production ou 1 intensité de ce bruit.

Eu faisant ses expériences sur le bruit musculaire, M. Laënnec fut souvent frappé de la ressemblance parfaite qu’a ce bruit, dans certaines circonstances , avec le bruit de soufflet des artères et du cœur, a Dans l’expérience de la contraction des » masséters , la tète appuyée sur l’oreiller, surtout

(1) Pour entendre le bruit dont il s’agit, il suffît de «errer fortement les mâchoires lorsqu’on est couché, l’oreille appuyee sur un oreiller ordinaire. Quant à la première expérience , il n’est pas besoin d’appuyer l’oreille sur le poignet d’un autre , puisque l’on a son propre poignet à sa disposition. Elle réussit très bien, faite de la manière suivante : appuyez le coude sur une table ou tout autre corps solide , puis placez l’oreille sur le poignet; serrez le poing, et écoutez attentivement.

PHYSIOLOGIE DU COEUR

» si l’on contracte et resserre alternativement les )> muscles, on obtient, dit M. Laënnec, un bruit i) tout-à-fait semblable à celui d’une artère qui » donne le bruit de soufflet. Dans l’expérience sui- » vante, la similitude est encore plus parfaite. Si » l’on applique le stéthoscope sur l’un des condyles » de l’humérus d’un homme dont un aide soutient » le bras, et qu’on lui dise d’étendre et de fléchir » alternativement et sans effort l’avant-bras sur le » bras , on entend un bruit tout-à-fait semblable à )> celui que donne le jeu d’un soufflet. Cette simii) litude parfaite du bruit musculaire intermittent » et du bruit de soufflet du cœur et des artères , me •a paraît prouver que ce dernier est dû à une véritable contraction spasmodique, soit du cœur, » soit des artères , et ne suppose aucune lésion or- » ganique de ces parties. » (Ouv. cité, t. II, pag. 440-443).

J’ai répété un grand nombre de fois et varié les expériences de MJI. Wollaston, Erman et Laënnec, sur le bruit dit musculaire ou rotatoire. J’ai constaté les divers résultats qu’ils ont obtenus, et un autre phénomène qui ne paraît pas avoir fixé leur attention. Si l’on introduit le bout d’un doigt dans chaque oreille, on détermine, au plus haut degré, le bruit rotatoire, l’espèce de roulement lointain dont il vient d’être parlé ; mais si on écoute avec une grande attention, on ne tarde pas à s’apercevoir d’une sorte de bruit de frémissement que je ne saurais mieux comparer qu’à celui qui accompagne la fermentation d’une cuve remplie de raisins , ou bien encore à ce frémissement que fait quelquefois entendre une marmite remplie d’eau , quelques instans avant l’ébullition du liquide.

Que si l’on exerce de très légers mouvemens de va-et-vient , comme pour dégager les doigts et les enfoncer de nouveau, on produit le bruit de soufflet, ainsi que dans l’expérience indiquée plus haut par M. Laënnec. Il est clair comme le jour que, dans ces expériences , le bruit de soufflet tient au frottement qui les accompagne, et non à la contraction musculaire en elle-même.

Une chose sur laquelle je ne puis encore être d’accord avec M. Laënnec, c’est l’application qu’il a faite des phénomènes du bruit musculaire intermittent à la théorie du bruit de soufflet , phénomènes sur lesquels nous reviendrons dans un autre lieu (1).

Comme M. Laënnec dit de la manière la plus formelle que c’est particulièrement pendant la dias-

|1) Quant au bruit rotatoire, attribué à la contraction musculaire permanente, nous abandonnons aux physiciens le soin d’en donner une explication satisfaisante et délinitive. En attendant, l’examen attentif cen t et cent fois réitéré de ce qui se passe dans les expériences indiquées plus haut, me fait penser que très probablement ce bruit tient aux frottemens sans cesse répétés, qui accompagnent les reprises et les intermittences successives dont se compose la contraction musculaire, bruit tellement faible en luimême et pour ainsi dire intrinsèquement, que pour l’entendre il faut recourir à un procédé de renforcement (l’application immédiate de l’oreille ou l’emploi du stéthoscope ).

tôle que se manifeste le bruit de soufflet, on a quelque peine , en vérité , à concevoir la raison pour laquelle il a placé la cause essentielle de ce bruit dans un état de spasme du cœur ou des artères. Il eût été plus conforme aux conséquences de cette hypothèse de rapporter le bruit de soufflet du cœur à la systole ventriculaire. Mais pour être plus logique, cette opinion n’en eût pas été plus vraie, car on observe le bruit de soufflet tantôt pendant la systole, tantôt pendant la diastole, et très souvent pendant la systole et la diastole en même temps. Les passages suivans prouveront , d’ailleurs , ce que nous venons de dire relativement à celui des mouvemens du cœur, pendant lesquels s’opère, suivant M. Laënnec, le bruit de soufflet. « Le cœur et les » artères, dit-il, donnent, dans certaines circon- » stances , au lieu du bruit qui accompagne natui) Tellement leur diastole, celui que je désigne sous >> le nom générique de bruit de soufflet. » Et un peu plus loin : » Le bruit de soufflet peut accom- » pagner la diastole du cœur et celle des artères , et » leur est lié de telle manière qu’il remplace et fait )) disparaître entièrement le bruit qui leur est na- » turel, en sorte qu’à chaque diastole, le ventri- )>cule, l’oreillette, ou l’artère dans lesquels se » passe le phénomène , font entendre distinctement » un coup de soufflet , dont le bruit cesse •pendant la )> systole. »

Au reste, puisque, de l’aveu de M. Laënnec, comme de celui de quiconque s’est un peu familiarisé avec le sujet que nous traitons, il n’existe aucune analogie entre le bruit de soufflet et le bruit normal du cœur, on ne saurait évidemment attribuer une seule et même cause à l’un et à l’autre. Par conséquent , si le bruit de soufflet dépendait , ce qui n’est pas , de la contraction musculaire , il faudrait chercher ailleurs la cause des bruits du cœur, et réciproquement.

Avoir démontré que les bruits normaux du cœur ne peuvent s’expliquer par le bruit que M. Laënnec avait supposé accompagner la contraction musculaire intermittente , c’est avoir démontré, à fortiori, que ces mêmes bruits ne sauraient être considérés comme l’effet d’une contraction musculaire permanente ; car, d’une part , les contractions du cœur ne sont et ne peuvent ètrè permanentes, et, d’un autre côté , il n’y a pas la moindre ressemblance entre le bruit rotatoire et les bruits du cœur.

Ainsi donc , la théorie que nous venons de discuter ne mérite absolument aucun égard; et nous aurions presque regret au temps que nous avons consacré à sa réfutation, si elle n’eût été appuyée de l’imposante autorité de M. Laënnec.

2° Discussion de la seconde théorie , ou dti bruit de

frottement.

Examinons maintenant si , comme le veulent MM. Pigeaux, Hope et d’autres, c’est par le choc et le frottement du sang contre les parois des ventri-

BRUITS DU COEUR

cules et des artères qui en naissent, qu’on peut se rendre compte du double bruit du cœur. Pour établir une théorie physiologique, quelle qu’elle soit , il faut apporter à son appui , soit des expériences sur les animaux vivans, soit des faits d’anatomie et de physiologie pathologiques. Or, je déclare que je ne connais, en conscience, aucune expérience, aucun fait pathologique qui dépose clairement en faveur de la théorie dont il s’agit actuellement. Ce n’est pas que je nie que le passage du sang à travers les cavités des ventricules et les orifices auriculoventriculaires , à travers l’aorte , l’artère pulmonaire et les orifices artériels, ne puisse occasioner quelque léger bruit : jé démontrerai bientôt qu’il en produit un très prononcé dans certains états morbides ; mais je ne vois là , à priori , aucune des conditions propres à exciter un bruit de claquement ou de soupape, tel que celui qui accompagne les mouvemens du cœur : et, à posteriori , les expériences qu’on a faites pour imiter ce bruit, n’ont abouti jusqu’ici qu’à produire un bruit plus ou moins analogue au bruit de soufflet , et nullement le double bruit de choc, de claquement de soupape , qui constitue essentiellement le tic-tac du cœur. Ainsi donc, l’expérience et le raisonnement par analogie ne fournissent réellement que des arçumens contraires à la théorie en discussion. Nous ajouterons que M. Pigeaux lui-même a, sans le savoir, fourni des armes contre son propre système. En effet, les raisons qu’il donne pour expliquer la clarté du premier bruit et Y obscurité du second , excellens , s’il était vrai que le bruit clair accompagnât la systole ventriculaire, et le bruit sourd la systole auriculaire, retombent en quelque sorte de tout leur poids contre le système qu’elles soutenaient, s’il est bien démontré, comme il l’est réellement , que le premier bruit répond à la svstole des ventricules, et le second à leur diastole. Ce n’est pas encore tout : si les bruits normaux du cœur étaient bien effectivement dus à la cause qui leur est assignée ici, ils devraient rester les mêmes, ou à peu près , et ne devraient pas du moins disparaître complètement dans les grandes lésions des valvules. Or , nous ne tarderons pas à voir qu il n’en est pas ainsi, et que, tout au contraire, les lésions dont il s’agit (particulièrement les indurations de diverse espèce des valvules) font cesser complètement ou presque complètement les bruits normaux du cœur, et donnent naissance à ces bruits accidentels que l’on connaît sous les noms de bruits de soufflet, de râpe, de scie, de lime, etc.

Au reste, les raisons que nous alléguerons dans un instant , en faveur d’une autre théorie, achèveront , s’il en était besoin , de faire justice de celle que nous venons d’apprécier. Qu’on n’oublie pas toutefois qu’en rejetant la condition du frottement comme cause essentielle et fondamentale des bruits du cœur proprement dits , nous ne prétendons pas la réduire à rien. Mais elle n’est réellement bien évidente que dans quelques états morbides ; et à

1 état normal, si le frottement du sang contre des surfaces paifaitement polies, produit réellement quelque léger bruit, celui-ci est en quelque sorte éclipsé par un bruit plus fort que nous étudierons ci-après (bruit valvulaire). Mais passons à la troisième théorie. .

3° Discussion de la troisième théorie , ou du bruit de choc du cœur contre la poitrine.

S’il suffisait à une théorie, pour être adoptée, d avoir en sa faveur l’appui d’un nom justement célèbre en physiologie , et de paraître, au premier abord, à la fois simple, ingénieuse et commode, assurément chacun de nous devrait s’empresser d’adopter celle que nous allons examiner. Mais ces conditions-là ne suffisent qu’autant qu’elles ne sont point en opposition avec la saine et rigoureuse expérience , et malheureusement , dans l’espèce , cette opposition existe.

Quel est, en effet, le principal fondement de la doctrine de M. Magendie sur les bruits du cœur? C’est l’absence de ces bruits, lorsque le cœur est mis à nu et qu’il ne peut plus heurter contre le cinquième espace intercostal pour produire le premier bruit , et contre l’extrémité du sternum , pour produire le second. Ce serait donc ruiner de fond en comble, et saper pour ainsi dire la base de ce système, que de démontrer la persistance des bruits du cœur après l’ablation des parties qui recouvrent cet organe. Or, c’est là précisément ce que prouvent les expériences suivantes :

Le 23 février 1834 , j’ai mis à découvert le cœur d’un coq vigoureux , chez lequel j’avais bien entendu, avant l’opération, le double bruit du cœur. J auscultai le cœur encore contenu dans le péricarde , puis dépouillé de cette enveloppe. J’ai ausculté à l’oreille nue et à l’oreille armée du stéthoscope; j’ai renouvelé cette exploration à plusieurs reprises. lié bien, je puis affirmer que j’ai très distinctement entendu le double bruit, ou tic-tac du cœur, et cependant il n’existait aucune espèce de contact entre cet organe et les parois pectorales (1). Pour préserver mon oreille du contact du sang qui coulait par la plaie, suite de l’expérience, je mis, entre elle et le cœur que j’auscultais, un linge assez épais , et néanmoins j entendis encore le douille bruit du cœur : toutefois, il était alors comme voile. Je remplis d’eau le péricarde, les mouvemens du cœur continuèrent , ainsi (pic les bruits qui les accompagnent.

Je remarquai, pendant l’expérience, que le frottement du cœur contre le bout du stéthoscope produisait un bruit particulier. Je reconnus que cc bruit était unique et non double comme celui qui résulte des battemens du cœur, et qu il consistait, d ailleurs , en un bruit de frottement impossible à confondre avec le tic-tac valvulaire.

(1) Pour mieux maintenir le cœur hors de la poitrine, j arais eu le soin de passer au-dessous de lui l’un de mes doigts.

PHYSIOLOGIE DU COEUR

Pendant le cours de l’expérience , j’ai vu le cœur glisser doucement dans le péricarde , et imiter, par ses contractions et ses dilatations alternatives, le jeu d’une pompe aspirante et foulante ayant pour réservoir les oreillettes. Il me sembla que le cœur s’alongeait en se contractant , et chaque contraction était accompagnée du redressement en avant de la pointe de cet organe, redressement qui donnait au doigt la sensation d’une assez forte impulsion. Ce que je dis ici ne s’applique, du reste, qu’aux ventricules, car je ne vis, ni ne sentis bien distinctement aucune contraction des oreillettes.

J’enlevai le cœur après avoir coupé les vaisseaux auxquels il est comme suspendu, et il continua de battre pendant quelques instans , soit spontanément, soit sous l’influence d’une excitation artificielle. Ces battemens du cœur à vide } si l’on peut ainsi dire , n’étaient accompagnés d’aucun bruit (1) . En frappant les ventricules avec la pointe des ciseaux qui m’avaient servi pour l’expérience, j’excitai, pendant deux ou trois minutes, des contractions très distinctes , avec alongement du cœur , en même temps que rétrécissement dans le sens transversal, et sorte de soulèvement en avant.

Je répétai l’expérience dont je viens de rendre compte sur deux lapins d’une force moyenne. Elle fournit les mêmes résultats, c’est-à-dire que j’entendis parfaitement les bruits du cœur, lorsqu’il eût cessé d’être en rapport avec les parois pectorales.

Tandis que chez le coq, comme je l’ai dit, je n’avais pas vu, du moins d’une manière distincte, les contractions des oreillettes , je les observai, faibles à la vérité , chez les deux lapins : elles étaient beaucoup plus marquées toutefois dans les appendices auriculaires que partout ailleurs. En se contractant , les oreillettes ne se durcissaient pas comme les ventricules. La pointe du cœur se redressait fortement pendant la contraction de ceux-ci : lorsqu’on stimulait en quelque sorte cette contraction en frappant le cœur avec la pointe d’un instrument, il se redressait avec une sorte de bond et repoussait fortement le doigt qui l’explorait. Lorsque, chez l’un des deux lapins, les battemens se furent ralentis, je continuai bien à voir le mouvement de soulèvement et d’impulsion pendant la contraction ventriculaire, mais l’alongement du cœur ne me parut plus bien certain. La dilatation consistait en une expansion douce et sans secousse (2).

Quand j’entrepris les expériences dont je viens de rendre compte, j’ignorais que de semblables eussent déjà été faites, en Angleterre, par M. le docteur Ilope. Depuis que j’en ai pris connaissance, je suis resté plus convaincu encore que les bruits

(1) Je noterai ici comme fait assez curieux, que le coq s’est agité et a donné d’incontestables signes de vie, durant quelques instans après l’excision du cœur.

(2) Chez les trois animaux auxquels les expériences précédentes furent pratiquées, le cœur, immédiatement après son ablation et la sortie du sang qu’il contenait, perdit tout à coup la moitié environ de son volume.

du cœur ne cessent point de se faire entendre , quand il a été mis à découvert. Je ne puis me dispenser d’offrir aux lecteurs un extrait de ces belles expériences.

Le cœur fut largement mis à nu chez un âne, dont le pouls battait 48 fois par minute avant l’opération. Au moyen du stéthoscope, appliqué immédiatement sur le cœur, on reconnut que le premier bruit était isochrone à la contraction des ventricules, et que le second coïncidait avec la diastole ou dilatation ventriculaire. L’expérience répétée plus tard sur quatre nouveaux ânes, fournit les mêmes résultats. On appliqua le stéthoscope sur le ventricule , et les beux bruits furent clairement et indubitablement entendus par ceux qui avaient l’habitude de cet instrument. Pour s’assurer de i’isoelironisme indiqué plus haut, la personne qui auscultait le cœur comptait un pour le premier bruit , deux pour le second , tandis qu’une autre personne qui inspectait attentivement les mouvemens du cœur comptait , de son côté , un pour le mouvement de contraction , deux pour celui de dilatation. Or, constamment ces deux personnes comptaient en même temps et pour ainsi dire à l’unisson, les nombres un , deux. Donc le premier bruit était isochrone à la systole , donc le second l’était à la diastole.

Les expériences de M. Hope prouvent donc à la fois, et que les bruits du cœur ne sont point le résultat du choc de cet organe contre les parois de la poitrine , et que l’on s’est réellement trompé en attribuant le bruit clair à la systole ventriculaire , le bruit sourd à la diastole. Ce serait désormais commettre un impardonnable contresens physiologique, pour parler le langage de Bichat, que de faire coïncider l’impulsion et le choc du cœur contre la poitrine avec la diastole de cet organe.

4° Discussion de la quatrième théorie , ou du jeu des valvules.

Nous sommes conduit , par l’espèce de voie d’exclusion ou d’élimination que nous avons suivie , à la nécessité logique d’adopter l’explication des bruits du cœur par le jeu des valvules. Il nous reste à réunir ici tous les faits qui , dans l’état actuel de nos connaissances , concourent à la démonstration de la théorie dont la découverte fait, à notre avis, infiniment d’honneur à l’esprit observateur et à la fois philosophique de M. le docteur Rouanet, et pour le triomphe de laquelle nous n’avons cessé de joindre nos faibles efforts à ceux de son auteur. Nous exposerons en même temps les légères modifications que nous avons cru devoir faire subir à cette ingénieuse théorie.

Je commencerai par convenir que les preuves directes ou expérimentales de la théorie que nous discutons, manquent presque complètement, et manqueront probablement toujours. Pour se procurer, en effet, le genre de preuve dont il s’agit,

BRUITS DU COEUR

il faudrait enlever tour à tour les valvules et les replacer, puis examiner si les bruits disparaîtraient après la première opération et reviendraient après la seconde. Les animaux chez lesquels on serait assez insensé pour tenter de telles expériences , auraient cessé de a ivre long-temps avant qu’elles eussent été achevées. A défaut de ces expériences, on peut, il est vrai, essayer à imiter sur le cadavre le jeu du cœur , et voir quels sont les phénomènes acoustiques obtenus, selon qu’on opère sur un cœur muni de ses valvules, ou sur un cœur qui en est dépourvu. ISous avons déjà rapporté une expérience de M. Rouanet , qui parait favorable à la théorie qui nous occupe ; mais cette expérience n’est, il est vrai , rien moins que décisive , et M. Piorry , dans des expériences du même ordre, qu’il a récemment pratiquées, a obtenu de tels résultats, qu’il a fini par conclure contre la théorie que nous défendons depuis bientôt trois ans. Heureusement que les expériences de ce savant laborieux et habile confrère sont bien moins concluantes qu’il ne le pense. Avant d’en adopter le résultat, il sera très sage et très prudent d’attendre que leur auteur ait démontré que les deux ventricules se contractent l’un après l autre, et que le bruit clair appartient au ventricule droit , le bruit sourd au gauche.

On pourrait aussi , et j’ai souvent songé à le faire , on pourrait, dis -je, charger un habile mécanicien de la construction d’une machine, sur le plan de celle que représente le cœur, et vérifier ensuite sur cette machine mise enjeu la théorie de M. Rouanet. Mais , en attendant , n’est-il pas une foule de machines , telles que les différentes espèces de pompes aspirantes et foulantes , employées dans les arts et dans les expériences de physique , dont le mécanisme est au fond essentiellement le même, et dont la théorie peut par conséquent éclairer la solution de notre problème. Or, n’est-ce pas au jeu de leurs soupapes qu’est dû le bruit de claquement qu’elles nous font entendre lorsqu’elles fonctionnent ? Pourquoi donc ne serions-nous pas autorisé à rapporter le double bruit de claquement, le tic-tac du cœur, au double jeu de ses valvules, lesquelles, comme je l’ai déjà dit ailleurs, ne sont, en réalité, que les soupapes de cette admirable et vivante pompe aspirante et foulante qui porte le nom de cœur? L’analogie est ici tellement pressante, que si, d’un côté , il est néanmoins nécessaire de fournir des preuves plus directes à l’appui de la théorie que nous soutenons, il est bien plus indispensable encore à ceux qui la combattent d’exhiber les preuves positives sur lesquelles ils se fondent.

Toutefois , ce n’est pas seulement dans la physiologie expérimentale qu'il importe de puiser la démonstration de notre théorie ; il n’est pas moins essentiel de demander en quelque sorte cette démonstration aux faits de la clinique ou de la physiologie pathologique. Or, je ne craindrai point d’affirmer ici que , considérée sous ce nouveau point de vue , soumise à ce nouveau genre d’épreuves ,

la théorie du claquement valvulaire est incomparablement plus habile a répondre à tous les faits de 1 oïdie pathologique, que ne 1 est aucune des autiis theones. En voici la preuve \ tant que les valvuhs peuvent librement et pleinement, |ouer, quelles que soient les maladies du cœur, elles ne sont point accompagnées d’une profonde et radicale altération dans les bruits du cœur 5 il ne s’ensuit qu une augmentation ou une diminution plus ou moins considérable de ces bruits. On trouvera surabondamment dans cet ouvrage les preuves de notre assertion. Que les altérations du cœur, au contraire, soient telles que les valvules ne puissent plus jouer normalement ; que , par exemple , ces altérations atteignent, comme il est si fréquent, ces soupapes organisées plles-mêmes , aussitôt vous observerez dans les bruits du cœur de constantes et profondes modifications, et ils disparaîtront même quelquefois entièrement pour être remplacés par d’autres, tels que le bruit de soufflet, de scie, de râpe, de sifflement , dont nous étudierons plus loin le mécanisme.

Puisque, par la plus heureuse des alliances, les inductions de l’analogie d’une part, et les faits pathologiques d’autre part , viennent à l’envi déposer en faveur de la dernière théorie que nous avons discutée, n’est-ce pas à elle que nous devons réellement accorder la préférence sur toutes les autres, et ne trouvons-nous pas en elle cette solution du problème des bruits du cœur vainement cherchée dans toutes les autres ?

Terminons donc une discussion , déjà trop longue peut-être, par l’exposition précise du jeu valvulaire qui nous paraît présider à la production du double bruit du cœur.

Premier bruit. Contraction des ventricules. 1° Redressement Irusque , instantané des valvules auriculo-ventriculaires qui se choquent par leurs faces opposées. — 2° Abaissement soudain des valvules sigmoïdes de V aorte et de l'artère pulmonaire par la colonne sanguine que la contraction ventriculaire lance dans ces artères , à travers les orifices vent riculo-aortique et v ont riculo -pulmonaire .

Pour l’explication du premier bruit, M. Rouanet. ne tient aucun compte du brusque refoulement des valvules sigmoïdes contre les parois de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Il me semble que c’est là un élément, une condition de bruit qu’il ne faut pas entièrement négliger. Toutefois , je pense que la principale, sinon 1 unique cause du premier bruit , consiste dans ce redressement brusque et énergique des valvules tricuspide et surtout bicuspide, dont j’ai précédemment indiqué le véritable mécanisme (1).

Segonu bruit. Dilatation des ventricules . 1° Redressement des valvules sigmoïdes attirées par la tendance au vide pendant la diastole , et repoussées

(1) Le bruit de frottement de la colonne sanguine qui travers* les orifices artériels, s’il existe réellement, se perd, pour ainsi dire, dans le bruit valvulaire.

PHYSIOLOGIE DU COEUR

par la réaction de V aorte et de V artère pulmonaire ; choc des faces opposées de ces valvules pendant leur adossement. — 2° Abaissement soudain des valvules auriculo -ventriculaire s par suite de V attraction qui accompagne, la diastole ventriculaire , et aussi en raison de la systole auriculaire qui , de concert avec la dilatation ventriculaire , fait pénétrer le sang dans les ventricules à travers les orifices auriculo -ventriculaires.

M. Rouanet attribue exclusivement le second bruit au choc de la colonne sanguine contre les valvules aortiques et pulmonaires. Je crois bien que c’est là véritablement la principale cause de ce bruit. Mais l’abaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires qui s’opère en même temps que le redressement des sigmoïdes , n’est-il absolument pour rien dans la production du second bruit? c’est ce que je n’oserais affirmer (1).

D’un autre côté, M. Rouanet n’a-t-il pas fait jouer un trop grand rôle au choc en retour ou à reculons de la Cologne sanguine contre les valvules sigmoïdes? Je suis disposé à croire que le redressement et l’adossement brusque de ces soupapes organisées , tient pour le moins autant à la force aspirante des ventricules qui se dilatent , qu’à la contraction élastique de l’aorte et de l’artère pulmonaire (2).

Il résulte bien clairement, ce me semble, de tout ce qui précède , que des quatre conditions que

(1) S’il existe un bruit de frottement par suite du passage du sang à travers les orifices auriculo-ventriculaires , ce bruit se perd et s’absorbe dans le claquement valvulaire.

(2) L’idée du cboc en retour paraît avoir été conçue pour la première fois, comme M. Rouanet s’empresse de le déclarer luimême , par un homme qui joint à un rare talent d’observation, un talent plus rare encore pour la peinture des objets d’anatomie pathologique, je veux dire M. le docteur Carswell, actuellement professeur d’anatomie pathologique à Londres, et que l’auteur de cet ouvrage a eu souvent, à Paris, l’occasion de voir et d’admirer dans les amphithéâtres de la Charité. Voici dans quelles circonstances M. le professeur Carswell conçut l’idée du cboc en retour.

En examinant, en 1831 , dans le service de M. Louis, un malade qui portait un anévrisme de l’aorte , faisant saillie à droite du sternum, M. Carswell remarqua que le cœur ne donnait pas de cboc très sensible contre le thorax, et ne faisait que faiblement entendre les bruits accoutumés. Mais à mesure qu’on s’approchait du bord droit du sternum, les deux bruits devenaient plus éclatans, et ce n’était enfin qu’en appliquant l’oreille sur la tumeur auévrismale qu’on entendait au maximum les deux bruits. En outre , en regardant attentivement la tumeur , et mieux encore en appuyant la main sur elle , on s’apercevait d’un mouvement alternatif de choc et de retrait.

On concevait assez bien que l’aorte se trouvant très près de la peau, le bruit ventriculaire se transmît plus facilement par son canal qu’à travers l’épaisseur des parois ventriculaires , comme cela a lieu ordinairement lorsqu’on applique l’oreille sur la région du cœur. Mais il était difficile d’expliquer comment, dans l’opinion reçue , le bruit attribué aux oreillettes se transmettait aussi bien par la tumeur qu’à travers les parois thoraciques, nonobstant l’éloignement et les deux séries de valvules qui en séparaient l’observateur. Cette difficulté porta M. Carswell à penser que le second bruit pourrait bien ne devoir sa cause qu’au (hoc en retour du sang contre les valvules sigmoïdes , au moment où les ventricules se dila. lent. L’espece de retrait qu’on observait dans la tumeur paraissait même un indice de l’existence de ce choc en retour. ' Voyez le mé moire de M. Marc d’Espine sur les bruits du cœur ).

l’on peut concevoir comme cause du double bruit du cœur, trois d’entre elles , savoir le choc du cœur contre la région précordiale , le glissement de cet organe contre les parois de son sac fibreux, et le passage du sang à travers les cavités cardiaques, ne sauraient réellement, soit qu’on les fasse intervenir chacune en particulier , soit qu’on les fasse intervenir toutes ensemble, rendre un compte satisfaisant du phénomène dont il s’agit. Mais de ce que les conditions acoustiques ci-dessus indiquées ne produisent point le tic-tac proprement dit du cœur , il ne s’ensuit pas nécessairement qu elles ne déterminent aucune espèce de bruit. Il se peut qu’à l’état normal, comme nous l’avons déjà noté, le bruit qui leur est propre se perde en quelque sorte dans le bruit plus clair, plus éclatant que produit le jeu des valvules. S’il en était ainsi , on comprend qu’il suffirait que ces bruits , inappréciables à l’état normal , pussent acquérir plus de force et d’intensité pour devenir sensibles, même à l’oreille la moins exercée. Or, c’est là précisément ce qui arrive dans un grand nombre de cas de maladies du cœur, comme nous le verrons dans la section suivante.

Quoi qu'il en soit , que les conditions dont nous venons de parler soient ou non capables d’engendrer quelque bruit à l’état normal, pour distinguer de toute autre espèce de bruits ceux que nous avons analysés plus haut , nous les désignerons désormais sous le nom de bruits valvulaires du cœur.