III. Ebranlement vibratoire ou frémissement cataire
accompagnant les battemens du cœur.
Corvisart paraît être le premier auteur qui ait observé le remarquable phénomène que nous étudions ici , et qu’il a placé au premier rang des signes qui peuvent faire reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur gauche. Voici comment il signale ce phénomène : Bruissement particulier, difficile à décrire, sensible à la main appliquée sur la région pré cor diale , se reconnaissant aussi , mais d'une
BATTEMENS DU COEUR A L’ÉTAT ANORMAL
manière lien moins marquée } par la main qui interroge les caractères du pouls (l).
Le phénomène dont il s’agit ne pouvait échapper à la sagacité du génie observateur de M. Laënnec : il le compare « au frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font e:ntendre les chats quand on les flatte de la main. )> Pour plus d’exactitude, je crois qu’il faudrait comparer la sensation qu’éprouve la main appliquée sur la région précordiale , dans le cas où existe le frémissement ou bruissement indiqué par Corvisart , à celle qu’elle perçoit quand elle est appliquée sur le dos d’un chat pendant qu’il fait entendre ce murmure, ce R a. le de satisfaction si connu, dont parle M. Laënnec (bruit de rouet ou de ron-ron). M. Laënnec dit très bien aussi qu'on petit encore se faire une idée du frémissement cataire en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouverte d'un gant. Pour moi , il me semble que la comparaison la plus juste consiste à rapprocher ce frémissement de celui qu’on éprouve en plaçant la main sur un corps mis en vibration , ou sur le larynx d’un individu qui parle, chante ou crie, ou mieux encore sur la tumeur qu’on connaît en chirurgie sous le nom de varice anévrismale. C’est pour cela que j’ai cru devoir le désigner sous le nom d’ébranlement ou frémissement vibratoire. Un frémissement toutà-fait semblable a lieu dans les parois du thorax, soit dans les cas où les feuillets de la plèvre, devenus très rugueux, frottent avec force l’un contre l’autre , pendant les mouvemens de la respiration , soit dans les cas où l’air 11e pénètre dans les poumons qu’à travers des tuyaux bronchiques rétrécis. D’ailleurs, et M. Laënnec l’a déjà noté, le frémissement vibratoire qui accompagne les battemens du cœur n’est pas toujours borné à la région précordiale, et spécialement à la région des cavités gauches, mais il se fait quelquefois sentir dans toute la partie antérieure de la poitrine.
On a lieu de s’étonner qu’après avoir signalé , d’une manière si particulière et si heureuse , le frémissement sourd , le bruissement de l’artère radiale , Corvisart n’ait point parlé du frémissement vibratoire des grosses artères qui accompagne assez souvent celui du cœur. En effet , ce frémissement des grosses artères est plus commun et plus facile à sentir que celui d’artères d’un petit calibre, au nombre desquelles il convient de placer la radiale elle-même. Mais le frémissement vibratoire des grosses artères (et à plus forte' raison celui des petites) n’accompagne pas toujours et nécessairement
(1) Ce passage se trouve à la page 2^0 de l’Essai sur les maladies du cœur. A la page suivante, Corvisart insiste plus particulièrement sur le frémissement de l’artère radiale , qu’il regarde comme un signe certain , pathognomonique du rétrécissement de l’orifice aortique : « Quand le médecin , dit ce grand maître , n’auirait pour guide que cette espèce d’ondulation , ce bruissement , ce » frémissement sourd, ce caractère si reconnaissable du pouls dans «tous les cas de cette nature, son diagnostic ne doit plus être in- » certain. » Ce n'Cst pas ici le lieu de discuter la valeur du signe découvert par Corvisart.
celui du cœur j et d un autre côté , h' frémissement vibratoire des artères peut avoir lieu sans qu’il eu existe un semblable [tour le cœur. Les cas de ce genre ont été parfaitement établis par M. Laënnec, et je ne saurais mieux faire que de reproduire ici le passage qu’il leur a consacré. « Le frémissement » cataire artériel présente plusieurs variétés : quand » il est exactement borné au calibre de l’artère , on » le sent mieux à l’aide d’une pression modérée que » si l’on appuie trop légèrement les doigts; mais si » on presse trop l’artère il diminue (1). Dans ce cas, )> le frémissement paraît saccadé comme la pulsa- » tion artérielle elle -même. Quelquefois, au con- » traire, et particulièrement dans la carotide, le » frémissement est beaucoup plus étendu que le » diamètre de l’artère et paraît se faire plus super- » ficiellemeut. Le frémissement cataire de la caro- » tide est quelquefois sensible dans un espace de » deux pouces en largeur sur les parties latérales du )> cou, alors il l’est d’autant plus que l’on pose plus d légèrement l’extrémité des doigts. Ce frémisse- » ment paraît alors continu, et l’on ne sent nulle- » ment la saccade artérielle; enfin, parfois il sem- >) filerait que le frémissement fût dù à un gaz ou à )> un fluide impondérable exhalé par les parois de )> l’artère, et qui formerait un courant circulant au- » tour d’elle ou s’échappant en rayonnant de tous » les points de ses parois... Les artères où l’on ob- » serve le plus fréquemment ce phénomène , sont » les carotides , puis les sous-clavières , les bra- » chiaîes et les crurales; il est rare qu’on puisse le » sentir dans l’aorte ascendante , et même dans r> l’aorte ventrale... Le frémissement cataire n’est r> pas très sensible dans les petites artères et en » particulier dans les radiales..,. Toutes les fois que » je rencontre ce caractère du pouls, je remarque » qu’un grand nombre d’élèves ne le sentent point, )) et je n’avais pu moi-même le saisir avant l’époque » à laquelle j’ai rencontré le frémissement cataire » dans les grosses artères. »
rLe frémissement vibratoire des artères coïncide presque constamment (quand il n’est pas le retentissement et comme la diffusion de celui du cœur) avec divers ronflemens des artères, dont une des principales variétés a été désignée par moi sous le nom de bruit ou ronfement de diable et dont nous nous occuperons ci-après. Laissant donc pour le moment de côté ce qui concerne le frémissement vibratoire des artères , essayons de trouver une explication satisfaisante de celui du cœur.
Corvisart dit que <c le bruissement sensible à la » main appliquée sur la région précordiale , pro- » vient, sans doute, de la difficulté qu’éprouve le » sang à [tasser par un orifice qui n’est plus propor- » tionné à la quantité de fluide à laquelle il doit » donner passage. » L’explication que j ai donnée,
(1) Celle observation est parfaitement juste. Ajoutons que le frémissement d'une cordc en vibration est soumis aux mêmes lois que l’espèce de frémissement artériel indiqué ci-dessus.
PHYSIOLOGIE DU COEUR
en 1823 (1), du phénomène en discussion est essentiellement la même. J’avançais qu’il dépendait, ainsi que le bruit de soufflet , dans les cas où ces deux phénomènes accompagnaient le rétrécissement de l’un des orifices du cœur, du frottement exercé par la colonne sanguine contre les bords de cet orifice , frottement dont l’intensité devait être , toutes choses égales d’ailleurs , d’autant plus considérable que le rétrécissement était parvenu à un plus haut degré.
M. Laënnec convient que le frémissement vibratoire ou cataire a s’observe effectivement dans près- )> que tous les cas où il y a un rétrécissement un u peu notable des orifices du cœur ; » mais il ajoute qu’il l’a (( rencontré fréquemment sans qu’il y eût » aucune lésion organique de ce viscère, » et il termine l’article qu'il a consacré à ce sujet , en disant qu’il lui paraît au moins extrêmement probable que le frémissement cataire tient à une modification particulière de V innervation. (Ouv. cit.; t. Ile, p. 453, 2e édit.).
Expliquer un phénomène physique tel que le frémissement vibratoire par une modification particulière de T innervation } est une explication assurément peu satisfaisante. On conviendra surtout queM. Laënnec a poussé véritablement un peu loin sa théorie d’une modif cation nerveuse particulière , en l’appliquant au frémissement vibratoire qui accompagne le rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur. Nier l’intime et étroite connexion de cause à effet qui existe dans Y espèce , entre le frémissement vibratoire et la lésion organique , matérielle , physique du cœur, ce serait , en conscience, nier l évidence elle-même. Ainsi , sous peine de se mettre en flagrante opposition avec les plus vulgaires notions de la physique , on doit donc considérer, au moins comme l’une des causes du frémissement vibratoire de la région précordiale , le frottement extraordinaire qu’exerce la colonne sanguine en passant à travers les orifices du cœur rétrécis.
Mais ce n’est pas tout. De ce que ll’une des espèces du frémissement cataire ou vibratoire de la région précordiale peut être, que dis-je? est certainement l’effet ordinaire, sinon constant, ,du rétrécissement de quelque orifice du cœur, s’ensuit-il que tout frémissement cataire du cœur et surtout des artères , soit nécessairement le résultat de cette meme cause? lié, non, sans doute. A quoi bon, s’il en eût été ainsi, admettre diverses espèces de frémissement vibratoire ou cataire du cœur? Je suis donc bien convaincu, pour ma part , qu’il est des cas de frémissement cataire , avec lesquels ne coïncide point un rétrécissement des orifices du cœur, et j’avouerai franchement qu’il reste encore beaucoup à faire pour l’explication du frémissement cataire de cette espèce. L’hypothèse proposée par
(t) Observations des rétrècissemens de l'orifice auric ulo-venlriculaire gauche, reconnus / >ar l’auscultation ; mémoire publié dans les archives générales de médecine , cahier du mois de septembre 1823.
M. Laënnec, me semble tout-à-fait indigne du beau génie de son auteur; en effet, une modif cation de l’innervation peut bien être la cause éloignée, mais non jamais la cause prochaine d’un phénomène physique tel que celui que nous examinons (1).
Pour revenir aux causes qui , outre celle que nous avons signalée plus haut, peuvent produire un frémissement vibratoire dans la région précordiale, j’ajouterai que j’en ai récemment trouvé une qui diffère beaucoup d’une simple modification de l’innervation. Elle consiste dans le frottement des parois opposées du péricarde , devenues inégales , rugueuses , à la suite d’une péricardite. En voici un exemple bien remarquable : chez un jeune homme, qui nous offrit les signes physiques de la péricardite et particulièrement le bruit de râpe superficiel et le cri de cuir neuf, la main, appliquée sur la région précordiale, sentait un frémissement cataire très trononcé. Ce jeune homme ayant succombé, nous constatâmes sur le cadavre l’existence d’une péricardite aiguë avec fausses membranes rugueuses , épaisses, résistantes, quoique récentes (2). Je me rappelle aussi un cas dans lequel le frémissement vibratoire ou cataire existait chez un individu qui offrait un bruit de raclement tout particulier dans la région du cœur, et à l’ouverture duquel nous trouvâmes une concrétion ossiforme qui faisait saillie à la surface du cœur (on lira plus loin cette observation détaillée).
En un mot, je pense que toute condition morbide propre à déterminer un frottement considérable, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur du cœur, peut, à l’instar du rétrécissement d’un orifice de cet organe , produire le frémissement vibratoire ou cataire de la région précordiale (3). On indiquera quelques unes de ces conditions, quand il sera question un peu plus bas du bruit de soufflet , compagnon si ordinaire du frémissement cataire ou vibratoire.
(1) Expliquons notre pensée. Soit , par hypothèse , un rétrécissement spasmodique d’une artère avec frémissement cataire : la modification particulière désignée sous le nom de spasme , sera la cause éloignée , médiate du frémissement et le rétrécissement eu sera la cause immédiate ou prochaine.
(2) Rapprochez le frémissement libratoire actuel de celui que nous avons dit plus haut accompagner le frottemeut réciproque des feuillets opposés de la plèvre , devenus rugueux.
(3) J’ai actuellement sous les yeux un remarquable exemple de l’influence d’un frottement plus ou moins sec et dur , sur la production de l’ébranlement vibratoire des parties voisines, et sur le développement de bruits anormaux ou accidentels. Chez un homme qui, à la suite d’uu rhumatisme chronique, est affecté d’une sorte d'hypertrophie de l’articulation du genou, on entend, pendant les mouvemens d’extension et de flexion de cette articulation, un bruit de raclement ou de craquement très prononcé ; en même temps, si l’on applique la main sur dilférentes régions du genou , on distingue le frottement producteur de ce bruit et on sent un mouvement vibratoire qui a la plus grande analogie avec le frémissement cataire proprement dit.
Nous avons rencontré , en novembre 1834, un très beau frémissement vibratoire dans le côté gauche de la poitrine d’un homme atteint de pleurésie avec exsudation plastique : il est vrai que chez ce sujet, la surface du poumon était légèrement bosselée, par l’cllet de niasses tuberculeuses ; or, cette circonstance a pu concourir à la production du frémissement vibratoire.
BRUTS ANORMAUX BU COEUR
Quelles sont maintenant encore les autres causes capables de faire apparaître ce phénomène? Je l’ignore. Il me semble seulement qu’il est certaines conditions du sang, ainsi que des parois du cœur et des artères , qui favorisent la production de leur frémissement vibratoire. Mais, malgré les recherches assidues auxquelles je me suis livré sur cet objet , je ne suis point parvenu jusqu ici à bien préciser de telles conditions.
Dans le cas où, par suite du reflux du sang des artères dans les ventricules et de ceux-ci dans les oreillettes , la colonne sanguine en va heurter une autre qui se meut en sens opposé, ne serait-ce pas là une nouvelle cause de frémissement cataire?
ARTICLE SECOND
Des Iruits du cœur à Votai anormal.
Le Traite de V auscultatioii médiate ne .contient que très peu de détails sur les bruits du cœur étudiés à l’état anormal, et parmi les assertions de M. Laënnec à ce sujet, il en est qui ne sont pas complètement exactes. D’ailleurs , cet illustre observateur n’ayant pas connu la véritable cause du double bruit du cœur, il a dû nécessairement se glisser quelques erreurs dans ses explications des bruits anormaux qu’il a eu occasion de constater. Dans le chapitre qu’il a consacré aux anomalies du bruit du cœur et des artères , ces anomalies se trouvent réduites au bruit de soufflet , dont il a , du reste, décrit les nuances principales, avec ce bonheur et cette finesse d’observation qui caractérisaient particulièrement son génie. Mais le bruit de soufflet , quelque variées que soient ses nuances , est bien loin de comprendre tous les bruits que l’on entend à la région précordiale, dans l’immense série des maladies qui peuvent affecter les différens tissus , les différentes parties constituantes du cœur. Pour débrouiller un sujet aussi compliqué, il ne faut pas oublier que la cause productrice de tous les bruits du cœur est multiple et non pas unique , comme chacun des observateurs qui ont étudié cette matière l’avait admis à sa manière. C’est ici qu’il est nécessaire de rappeler la distinction que j’ai précédemment établie entre les diverses conditions acoustiques que nous présente le cœur, considéré sous tous les points de vue de son action physiologique (1) : sans cela, on ne saurait parvenir à dissiper la confusion qui règne encore, et sur le siège des divers phénomènes acoustiques dits bruits anormaux du cœur, et sur leur mécanisme ou leur théorie.
(1) Cetle distinction est à peu près la même que celle qui sc trouve dans la lettre que j’adressai à l’inslitut de France ( séance du ‘24 mer 1834 i , et qui roulait spécialement sur la question des bruits anormaux du cœur.
2 Ier. Analyse et théorie des bruits valvulaires à l’état anormal.
J ai dit, lorsque je me suis occupé des bruits valvulaires a 1 état normal, que le passage du sang à travers les orifices dont les valvules étaient abaissées, pouvait bien, en raison du frottement qui doit l’accompagner, être considéré comme la cause probable d’un bruit particulier; mais j’ai ajouté que ce bruit, s’il existait réellement, s’opérant dans le même moment que les bruits valvulaires , beaucoup plus forts que lui, était couvert et pour ainsi dire éclipsé par ceux-ci. De cette proposition , on aurait pu conclure, ci priori , que, pour rendre appréciable le bruit de frottement dû au passage du sang à travers les orifices du cœur, il suffirait d’augmenter la force de ce frottement. Or, c’est là précisément ce que font certaines conditions physiques des valvules et des orifices. Il est même alors des cas oû le bruit de frottement acquiert une telle intensité, et oû les bruits valvulaires perdent tellement de la leur que , par un véritable renversement de l’ordre normal, le premier masque complètement les seconds. Il est .vrai que dans d’autres cas oû le bruit de frottement est également très
prononcé, on ne peut pas dire, à la rigueur, qu’il efface et couvre les bruits valvulaires; car ceux-ci, en raison de certaines lésions valvulaires que nous indiquerons, ont entièrement cessé d’exister. Mais examinons de plus près ces intéressantes et graves r questions , et occupons-nous d’abord des cas oû les bruits valvulaires continuent à se faire entendre.
1° Modifications dans la force , le ton et le timbre ou la nature des bruits valvulaires .
Les bruits valvulaires sont susceptibles de trois genres fondamentaux de modifications : ils peuvent, en effet , être modifiés tantôt dans leur intensité , tantôt dans leur ton, tantôt dans Leur nature ou leur timbre particulier. L’augmentation ou la diminution de la force des bruits du cœur est un phénomène si commun , que les observateurs n’ont pas cru devoir s’en occuper jusqu’ici d’une manière bien sérieuse.
Les degrés d’intensité des bruits valvulaires sont presque infinis, et l’expérience personnelle peut seule en procurer une complète connaissance. Il ne s’agira donc ici que des nuances les plus tranchées. Or, il est des cas oû ces bruits sont tellement faibles, tellement obscurs, qu’on ne les distingue qu’en écoutant avec une extrême attention et lorsqu’on a une grande habitude de ce genre d’observation. On peut alors les comparer, à la fréquence près, à ceux du cœur du fœtus, vers le cinquième mois de la grossesse.
Dans des cas opposés aux précédens, les bruits valvulaires peuvent augmenter d’intensité , au point qu’on les entend à une certaine distance de la poitrine des malades. C’est alors surtout qu ils imitent parfaitement les bruits de soupapes, ou qu’ils rappellent le tic-tac lointain d un moulin.
PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR
Mais en général, clans ces cas, le timbre est modifié en même temps que la force est augmentée.
Il ne faut pas confondre l’augmentation ou la diminution d’intensité de§ bruits du cœur avec la diminution ou l’augmentation de leur clarté ordinaire ou de leur ton , si l’on me permet cette expression. Cette dernière espèce de modification n’est pas rare , et il faut convenir d’ailleurs qu’elle se combine souvent avec les deux autres. Ainsi, lorsque les bruits valvulaires augmentent cl’intensité ou de force, ils deviennent en général plus clairs , leur ton s1 élève ; ces bruits viennent-ils, au contraire, à perdre de leur intensité, ils sont plus sourds , ils baissent de ton.
Les modifications du timbre ou de la nature des bruits du cœur n’ont guère mieux été étudiées que les simples modifications de force ou d’intensité avec lesquelles elles sont presque toujours combinées. J’ai souvent rencontré des cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec et si dur, qu’on croyait entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l’une contre l’autre ; et de là, le nom de claquement ou de bruit de parchemin sous lequel j’ai l’habitude de désigner cette modification des bruits valvulaires. Il ne faut pas le confondre avec le simple frôlement de parchemin ou de taffetas dont je parlerai à l’occasion des bruits du péricarde. Au lieu du bruit sec , dur et clair qui vient d’être signalé, j’ai entendu d’autres fois un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué ou même tout-à-fait rauque (expressions figurées dont je me sers à défaut de meilleures qui puissent caractériser proprement et exclusivement des nuances de phénomènes aussi difficiles à décrire). Entre le bruit de soufflet léger et la modification indiquée ici, il n’existe peutêtre qu’une différence de plus ou de moins plutôt qu’une véritable différence de nature ; ce qu’il y a de certain, c’est que j’ai vu le bruit à timbre enroué ou étouffé s’élever jusqu’au bruit de soufflet, et j’ai vu celui-ci descendre, par une sorte de dégradation , au bruit étouffé, âpre, enroué.
Il peut très probablement survenir dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires des modifications autres que les précédentes. Ma mémoire ne me fournit peut-être pas en ce moment toutes celles que j’ai eu occasion de rencontrer, et que des observations particulières , rapportées en temps et ’ en lieu, feront plus amplement connaître. Qu’il me suffise d’avoir ici tracé un cadre dont l’expérience ultérieure se chargera de remplir les lacunes.
Essayons maintenant de remonter à la cause des modifications des bruits valvulaires ci-dessus exposées. L’augmentation et la diminution de ces bruits, considérées en elles-mêmes, dépendent des différons degrés de force avec lesquels se meuvent les valvules , de même que , par exemple , l’intensité du bruit de choc du cœur contre la paroi pectorale est proportionnelle à la force des contractions ventriculaires.
En général aussi, les bruits du cœur sont d’autant plus faibles et d’autant plus obscurs, que les parois du cœur sont plus épaisses et ses cavités plus étroites , et vice versâ.
Mais il ne faut pas perdre de vue que la force des bruits restant intrinsèquement la même , elle peut paraître augmentée ou diminuée selon que les conditions de leur transmission ou de leur propagation sont plus ou moins favorables, et selon qu’ils se passent dans un point plus ou moins éloigné de l’oreille. Voilà pourquoi ces bruits paraissent plus forts chez les individus maigres que chez les individus doués d’un grand embonpoint 5 pourquoi ils sont plus forts lorsqu’on les ausculte dans les côtés ou à la partie postérieure de la poitrine , chez un individu dont le poumon est hépatisé , induré, que chez un individu dont le poumon est sain ; pourquoi ils sont très faibles dans les cas où un vaste épanchement dans le péricarde éloigne le cœur de la région précordiale, etc., etc.
Les mêmes circonstances , les mêmes aceidens d’acoustique propres à diminuer l’intensité des bruits valvulaires , le sont aussi à renforcer ou à déprimer leur ten , c’est-à-dire leur degré de clarté normal. Mais il faut ajouter que, toutes choses égales d’ailleurs, les bruits valvulaires seront d’autant plus clairs, d’autant plus éclatans, que les valvules seront plus tendues et plus brusquement mises en jeu. Les conditions inverses obscurcissent, au contraire , et amortissent ces mêmes bruits.
Ce que je viens de dire diffère notablement de ce que M. Laënnec enseigne sur le même sujet, puisqu’il rapporte uniquement les modifications d'intensité ou de ton des bruits du cœur au plus ou moins d’épaisseur des parois de cet organe. Mais ses explications des bruits anormaux tombent d’elles-mêmes, par cela seul qu’elles sont une conséquence de sa théorie des mêmes bruits à l’état normal , laquelle est tout-à-fait erronée et incomplète. Si les bruits sont plus clairs, lorsque les parois ventriculaires sont minces , c’est que les valvules sont souvent amincies comme elles, et que, d’ailleurs, les conditions de conductibilité du bruit sont alors plus favorables. Si, dans l’hypertrophie, les bruits sont plus sourds ou plus étouffés et analogues au murmure de V inspiration , ainsi que le dit M. Laënnec (1), c’est que les valvules sont aussi souvent plus ou moins épaissies 5 que l’augmentation d’épaisseur des parois ventriculaires n’est pas une circonstance favorable à la transmission du bruit, etc. , etc. C’est pour une raison analogue à cette dernière que le ramollissement du cœur amortit les bruits de cet organe.
Quelles sont maintenant les conditions auxquelles se rapportent les modifications dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires? Toutes ces con-
(1) Cette assertion, ainsi que celle où M. Laërmec avance que dans l’hypertrophie extrême il n’y a pas de bruit , manquent d’exactitude, comme le prouveront un grand nombre de faits que nous rapporterons quand il en sera temps.
BRUITS ANORMAUX DU COEUR
ditions ne sont pas encore connues et ne le seront de long-temps encore, selon toute probabilité. Voici quels sont les résultats que m’a fournis mon expérience particulière : le timbre sec-dur, parcheminé, coïncidait, chez des individus que j’ai eu occasion d’ouvrir, avec un état d’épaississement hypertrophique et de rigidité considérable des valvules gauches et de la valvule mitrale en particulier (1). Chez d’autres sujets qui m’avaient présenté le timbre enroué, âpre, en quelque sorte fêle, j’ai trouvé les valvules plutôt fongueuses , boursoufflées, que véritablement hypertrophiées, et molles, flasques, au lieu d’être fermes, résistantes, compactes comme dans le cas précédent. Il m’a semblé que chez les individus où ce bruit tournait décidément au bruit de soufflet, cela tenait à quelques incrustations ou à des végétations développées sur les valvules , sans que toutefois les mouvemens de ces soupapes organisées en fussent sensiblement empêchés.
Ce que je puis affirmer ici , c’est que toutes les fois que les lésions observées par moi dans les valvules ne s’opposaient point à ce que celles-ci pussent s’abaisser et se relever, jamais les bruits que j’appelle valvulaires, et que l’on désigne généralement sous le nom de bruits du cœur, n’ont disparu complètement, à moins de complication qu’il n’est pas ici le lieu d’examiner. Dans les cas où ces valvules pouvaient se mouvoir encore , mais moins librement qu’à l’état normal , les bruits proprement dits du cœur ou bruits valvulaires ont également persisté; toutefois, comme il existait en même temps, soit un rétrécissement de l’orifice qu elles bordent, soit un état rugueux, inégal et raboteux de leur surface, soit une impossibilité de leur part de fermer complètement l'orifice , et de prévenir par conséquent le reflux du sang pendant leur état de redressement, en raison, dis-je, de l’une ou de plusieurs de ces circonstances , constamment alors , en examinant avec attention , j’ai entendu un bruit de soufflet , de scie ou de râpe , plus ou moins prononcé, se mêler au bruit valvulaire. Ces cas nous servent d’un heureux intermédiaire pour passer de ceux où les bruits valvulaires sont purs ou isolés de tout autre bruit , à ceux où nous les voyons cesser complètement et faire place à des bruits accidentels dont il nous reste à bien signaler les diverses nuances et à expliquer le véritable mécanisme.
Remplacement des bruits valvulaires par divers
bruits ou cris accidentels, tels que ceux de soufflet,
de râpe, de scie ou de lime , de sifflement, , de roucoulement, etc.
Dans certaines maladies du cœur l’auscultation
(1) On trouvera dans cet ouvrage ( voyez lésions des valvules ) un cas remarquable d’un claquement si sec et si fort, qu’il imitait le tic-tac de moulin : c’était un cas d épaississement de la valvule mitrale, avec végétations , mais sans rétrécissement notable de l'orifice auriculo-ventriculairc gauche.
fait entendre, au lieu de 1 un des bruits valvulaires ou de tous les deux, un bruit qu©M. Laënnec a désigné sous le nom générique de bruit de soufflet. Les principales espèces de ce bruit, sont, selon lui, le bruit de soufflet proprement dit et le bruit de scie, de râpe ou de lime a bois. Ces espèces sont bien distinctes et vraiment naturelles ; mais elles ne comprennent pas toutes les nuances du genre bruit de soufflet du cœur. Il faut leur en ajouter une très remarquable que je crois avoir observée le premier, qui diffère des précédentes en ce qu elle ne constitue pas un simple bruit , mais un son appréciable , musical, un véritable sifflement imitant le cri ou le roucoulement de certains oiseaux , ou bien encore ce râle sibilant que l’on entend dans quelques cas de bronchite (1). M. le docteur Rouanet , après avoir cité deux cas où j’avais entendu cette espèce de bruit , ajoute qu’il a eu , pour sa part , une occasion récente de rencontrer le bruit de roucoulement du cœur. ( Thèse inaugurale ).
Les bruits de soufflet, de scie, de râpe, de lime, n’ont pas besoin qu’on les définisse ou qu’on les décrive : leur nom en est la meilleure définition , la description la plus exacte. Rien n’est plus facile que d’imiter la plupart de ces bruits en expulsant l’air avec plus ou moins de force et de rapidité à travers l’orifice de la bouche, à demi-fermée. Une variété du bruit de soufflet qui me paraît digne d’êtfe notée , au lieu de ressembler au bruit que l’on produit ainsi en expulsant l’air par la bouche, comme pour souffler une chandelle, donne, au contraire , à s’y méprendre , la sensation qui accompagne l’aspiration brusque, instantanée d’une petite colonne d’air à travers les lèvres presque exactement rapprochées ; et il est bien remarquable que toutes les fois que j’ai entendu distinctement cette variété de souffle , c’était pendant un mouvement (ï aspiration du sang à travers un orifice rétréci.
Le bruit de scie du cœur imite exactement le son prolongé de la lettre S : s. s. s. s. s.
Quelquefois le bruit qu’on entend à la région précordiale est plus gras que le bruit de scie : il ressemble au bruit de rouet, et le son prolongé de la lettre R en donne la plus juste idée : r. r. r. r. r. (2).
Je cherche vainement à m’expliquer la raison pour laquelle M. Laënnec a pu dire que le bruit de soufflet du cœur accompagne particulièrement ,
(1) M. Laënnec a bien parlé , i! est vrai , du bruit de souille musical ou sibilant; mais ce qu’il en a dit ne regarde que les artères, et il déclare positivement que « celle variété ne se présente que dans les artères, ou qu’au moins il ne l’a jamais observée dans le cœur.» Le sifflement ou sibilus musical du cœur dill'ère notablement en lui-même de celui des artères dont nous parlerons plus bas. D’un autre côté , je ne l’ai jamais rencontré sous le type continu comme ce dernier, nais bien sous le type intermittent des contractions du cœur.
(2) Je ne ferai qu’indiquer, en passant, un bruit qui me parait avoir quelque léger rapport avec celui de soufflet , et que je désignerai sous le nom de bruit de flot , parc- qu’il imite réellement le bruit qu’on produirait en injectant un fi< t de liquide dans une artère.
PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR
pour ne pas dire exclusivement , la diastole de cet organe. Il est , en effet , d’observation journalière que le bruit de soufflet peut accompagner la systole ou la diastole seulement , ou toutes les deux à la fois , et que , loin de coïncider plus spécialement avec la diastole qu’avec la systole, c’est réellement l’inverse qui a lieu.
Comme cet ouvrage fourmillera pour ainsi dire d’observations de maladies du cœur avec bruit de soufflet , de scie ou de râpe, et que d’ailleurs quiconque s’est un peu familiarisé avec l’auscultation connaît parfaitement ce phénomène, je n’en citerai point ici d’exemples. Mais le sibilus ou sifflement musical du cœur n’ayant été encore, que je sache, indiqué par personne, je crois devoir en agir autrement à son égard. Je rapporterai donc les faits suivans :
Il y a six ou sept ans , en 1828 , je crois , chez une femme âgée d’environ trente ans, nous entendîmes, M. le docteur Mouret et moi, en auscultant la région précordiale , un cri ou son analogue au miaulement d’un jeune chat, isochrone aux battemens du cœur. Il existait, d’ailleurs , chez cette malade , d’autres signes de maladie du cœur. Ce singulier bruit , que j’entendais alors pour la première fois , persista pendant plusieurs semaines que la malade passa à l’hôpital de la Charité. Peu de temps après j’eus encore occasion d’entendre chez un autre malade un bruit tout-à-fait semblable , mais d’une moindre intensité. La cause d’un phénomène , qui me paraissait alors si extraordinaire, fut long-temps encore pour moi un mystère impénétrable ; mais les faits nouveaux que j’ai recueillis depuis deux ou trois ans, m’ont permis de rattacher cette espèce de miaulement au bruit de soufflet musical. Nous avons eu il y a deux ans, au n° 9 de la salle St(s Madelaine, une jeune femme chez laquelle on entendait, en auscultant la région précordiale , un bruit de scie qui se terminait par un sifflement roucoulant , isochrone au pouls , et persistant pendant la suspension de la respiration. Cette malade ayant succombé , nous trouvâmes , comme nous l’avions d’ailleurs diagnostiqué, un tel rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche , qu’il ressemblait à une fente n’ayant que trois lignes d’étendue dans son plus grand diamètre. La valvule mitrale était convertie en tissu fibro-cartilagineux,
M. le docteur Sorlin m’adressa, il y a également environ deux ans, une femme atteinte de maladie du cœur, chez laquelle existait, à la région précordiale , une sorte de cri de scie fort aigu , que l’on entendait même en éloignant l’oreille à la distance d’un pied et demi à deux pieds de la poitrine. Comme le pouls, ce bruit se répétait 116 fois par minute. Je comparai d’abord ce cri au roucoulement d’une tourterelle ou d’un pigeon, puis, avec M. Jules Pelletan, au cri de canard que l’on imite avec ces jouets d’enfant que tout le monde connaît. M. Capuron le compara au piaulement d’un
jeune poulet. A l’ouverture du corps de la malade , nous rencontrâmes , comme nous l’avions diagnostiqué, un rétrécissement qui occupait cette fois l’orifice aortique, dont les valvules étaient épaissies et criblées d’incrustations calcaires ou fibrocartilagineuses , qui rendaient leur surface inégale et comme raboteuse.
Chez un ancien officier, couché ou n° 6 de la salle St-Jean-de-Dieu, qui mourut également d’une induration valvulaire avec rétrécissement , il exista , pendant tout le temps que le malade passa dans notre service, un bruit de scie qui se terminait par une sorte de ronflement aigu et comme métallique.
M. **, habitant de St-Germain , vint me consulter, dans le courant de l’année dernière , pour une maladie du cœur qui me présenta les signes les plus prononcés d’une induration valvulaire avec rétrécissement d’un orifice. On entendait très distinctement un bruit de soufflet qui devenait de plus en plus aigu et se terminait par un véritable sibilus.
Enfin, j’ai vu, l’an dernier, avec MM. les docteurs Gariel et Piorrv, un jeune homme de douze à quatorze ans , chez lequel un rétrécissement de l’un des orifices du cœur coïncide également avec un très fort bruit de soufflet, qui se termine par un sifflement aigu , assez analogue au piaulement d’un jeune poulet.
Les faits qui viennent d’être cités prouvent , de la manière la plus évidente , que le sifflement musical du cœur n’est réellement autre chose qu’un degré plus aigu du bruit de soufflet. Il y a entre ces deux bruits la même différence qu’entre l’action de souffler et celle de siffler > et tout le monde sait par quel mécanisme on passe de l’une à l’autre : et de même qu’on imite parfaitement le bruit de soufflet du cœur, en soufflant comme pour éteindre une bougie , ainsi on produit en soufflant le sibilus musical dont il est actuellement question, bien que cependant il soit plus facile encore de l imiter par le jeu de la glotte.
Ainsi que j’en ai fait plus haut la remarque, le bruit de soufflet peut effacer , absorber complètement l’un des deux bruits valvulaires ou tous les deux, ou bien, au contraire, ne pas les masquer entièrement. Il suit quelquefois immédiatement le claquement valvulaire, qu’il semble alors continuer. Nous avons observé dernièrement un bel exemple de cette particularité chez un malade , couché au n° 20 des salles de la Clinique. Un très léger bruit de soufflet accompagnait la systole ventriculaire. A ce premier bruit en succédait un autre plus fort , plus clair, plus sec , plus éclatant, parcheminé , sorte de claquement d’une forte soupape : ce dernier était suivi tout à coup et sans interruption d’un gros bruit de soufflet ou de fusée } de telle façon que toutes les personnes qui entendirent ce bruit mélangé de claquement et de souffle , le comparèrent à celui que produit une colonne de vapeur lorsque, après avoir soulevé avec claquement la
BRUITS ANORMAUX DU COEUR
soupape d’un corps de pompe, elle s’en échappe en souillant.
L' explication ou la théorie du bruit de soufflet en général et de chacune de ses espèces en particulier, appelle maintenant toute notre attention. Les principales questions que nous avons à résoudre sont celles-ci : 1° le bruit de soufflet du cœur est-il dû , constamment et dans tous les cas, à une seule et même cause? Ne peut-il pas, au contraire, s’opérer sous l’influence de plusieurs causes différentes?
2° Quelle est la cause unique et constante, ou quelles sont les causes diverses qui produisent le bruit de soufflet?
3° Quelles sont les conditions qui déterminent telle ou telle espèce, telle ou telle nuance du bruit de soufflet?
M. Laënnec, qu’il faut toujours commencer par citer et faire en quelque sorte comparaître toutes les fois qu’il s’agit de décider des questions d’auscultation , entre ainsi en matière dans l’article qu’il a consacré au bruit de soufflet du cœur et des artères, au frémissement cataire et aux phénomènes d' acoustique qui existent dans l'état de grossesse : « les anomalies des bruits du cœur et des artères » dont je vais parler , sont d'autant plus remarqua- » blés qu’entre tous ceux qu’a fait connaître Vaus- » cultalion médiate , seuls ils ne sont liés a aucune )) lésion des organes dans laquelle on tüisse TROUVER )> leur cause. » L’article ainsi commencé se termine par cette conclusion : « II me semble que les » faits positifs et négatifs que nous venons d’expo- » ser, tendent tous à prouver que le bruit de soufflet » EST LE PRODUIT d’üN SIMPLE SPASME, ET NE SUPPOSE )) AUCUNE LÉSION ORGANIQUE DU COEUR ET DES ARTERES. »
Les faits sur lesquels M. Laënnec appuie cette couclusion vraiment surprenante, sont principalement les expériences relatives au bruit musculaire dont nous avons parlé ailleurs et sur lesquelles il seraitsuperflu de revenir ici. Quoi ! M. Laënnec veut qu’on attribue à un spasme du cœur le bruit de soufflet qui, de son aveu, existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe ! C’est là , il faut en convenir, pousser un peu trop loin le mépris des plus évidentes lois de la physique la plus simple, et sacrifier bien gratuitement les données lumineuses de cette science à je ne sais quel obscur vitalisme qu’il était assurément sage de réserver pour une meilleure occasion. Trouver imagina irement dans une agitation nerveuse plus ou moins marquée, dans un simple spasme, l’explication du bruit de soufflet du cœur, comme il y avait trouvé celle du frémissement cataire, c’est, en vérité, ce qu’on ne peut croire de la part de l’immortel inventeur de l 'auscultation médiate , qu’en lisant et relisant les articles où il a consacré de semblables hérésies de physique médicale.
Puisque l’on chercherait bien vainement hors de certaines conditions physiques, les causes immédiates ou prochaines du bruit de soufflet du cœur,
appliquons-nous donc de tous nos efTorts à la détermination précise de ce genre de conditions.
Au premier rang des conditions (pie l’on peut considérer, avec certitude , comme des causes de bruit du soufflet du cœur, se présente le rétrécissement des orifices de cet organe, tel qu’on l’observe à la suite de l’induration des valvules. L’explication que j’ai donnée du frémissement cataire ou vibratoire qui accompagne ce même rétrécissement , s’applique entièrement au bruit de soufflet. De nombreuses et faciles expériences viennent déposer en faveur de l’explication dont il s’agit. Comprimez avec le cylindre appliqué sur elle une grosse artère, telle que la crurale, par exemple, de manière à rétrécir son calibre , à gêner par conséquent le cours de la colonne sanguine, à augmenter le frottement de celle-ci contre les parois du vaisseau , et vous entendrez sur-le-champ le plus beau bruit de soufflet. Supprimez la compression, plus de bruit de soufflet; recommencez la compression, retour du bruit de soufflet, et ainsi de suite. Nous nous contenterons, pour le moment, de cette expérience, nous réservant d’en rapporter de nouvelles dans l’article sur les bruits des artères.
Il ne paraîtra donc pas douteux pour tous les bons esprits versés dans cette matière , que le rétrécissement des orifices du cœur ne soit une condition suffisante de bruit de soufflet ; et c’est l’excès de frottement qui s’opère nécessairement, lorsque la colonne sanguine venant de l’oreillette ou du ventricule est forcée de traverser rapidement cette espèce de fente ou de détroit , qui constitue la cause essentielle de ce bruit. C’est ainsi qu’on entend mugir et souffler en quelque sorte les flots d’une rivière lorsqu’après avoir coulé tranquillement, silencieusement , ils rencontrent tout à coup un obstacle à leur libre cours, ou qu’ils sont forcés de passer d’un endroit plus large dans un endroit plus étroit ; et de même que le bruit des flots est d’autant plus fort que l espace à traverser est plus étroit, que les surfaces avec lesquelles ils se trouvent en contact sont plus inégales et plus rocailleuses, et que le cours de la rivière est plus rapide, de même aussi le bruit de soufflet du cœur est d’autant plus fort et plus aigu que le flot de sang est chassé avec plus de violence, que l’orifice est plus étroit, et que son contour est plus dépoli, inégal et rugueux. Cette comparaison, toute grossière ou du moins bizarre qu’elle soit en apparence, ne pèche par aucune condition vraiment essentielle. Au reste, dans les expériences sur le cours d’un liquide à travers des tuyaux inertes , telles que nous les rapporterons plus loin , nous verrons une confirmation pleine et entière de notre théorie (1).
M. Laënnec n’est pas le seul, je le sais, qui se
(1) Ou peut aussi comparer, jusqu’à un certain point, le bruit qui a lieu dans les cas de rétrécissement des orifices du cœur, oui divers bruits de sifflement ou de simple souffle , qui se produisent lorsque l’air pénétre à travers une portion quelconque du canal respiratoire, anormalement rétrécie.
PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR
soit efforcé de renverser la théorie du frottement dans l’espèce de bruit qui nous occupe. Je ne parlerai pas de la foule de ses vulgaires imitateurs; mais je ne puis passer sous silence les recherches d’un observateur tel que M. Piorry , puisqu’elles sont contradictoires à celles que je poursuis depuis plus de dix ans , avec toute la patience et tout le zèle dont je suis capable. Dans le mémoire déjà cité, qu’il a récemment publié dans les Archives, M. Piorry déclare que « sur deux cents femmes, dont )> un tiers étaient atteintes à? affections du cœur , » parmi lesquelles les rètrècissemens et les ossifica- » tions des orifices de cet organe formaient environ )) la moitié, il n’a tas trouvé dans ces derniers ca.s a LES BRUITS DE SOUFFLET OU DE RAPE UNE FOIS SUR » vingt. » De mon côté, au contraire, je ne crois pas exagérer en disant que j’ai eu occasion d’observer plus de cent cas de rétrécissement des orifices du cœur avec induration des valvules , et j’aflirme qu’un seul cas excepté , où l’auscultation ne fut pas pratiquée avec tout le soin convenable, j’ai constamment entendu et fait entendre à de nombreux élèves le bruit de soufflet.
Comme la plupart des lois générales ont leurs exceptions, même en physique, je n’oserai point assurer qu’un rétrécissement bien conditionné de quelqu’un des orifices du cœur, est constamment et nécessairement accompagné d’un bruit de soufflet de telle ou telle espèce; mais ce que je proclamerai, sans crainte d’être démenti par l’observation, c’est que sur vingt cas de rétrécissement, il. n’y en a pas dix-neuf où manque le bruit dont il s’agit. S’il en était ainsi, l’exception deviendrait la loi et la loi l’exception. Au reste, ce n’est pas seulement avec moi, mais avec M. Laënnec lui-même que M. Piorry se trouve ici en contradiction ; car on n’a pas oublié, sans doute, que M. Laënnec a posé en fait, que le bruit de soufflet du cœur existe presque constamment (ce qui ne veut pas dire je pense, une fois sur vingt) , chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe. On peut le dire avec assurance , sur la question que nous examinons M. Piorry est seul de son avis (1).
Par opposition à l’assertion précédente , et comme pour lui servir de pendant, notre savant confrère émet ensuite la suivante : a sept ou huit fois au » moins , on a trouvé (M. Piorry) d’une manière con- » stante tendant la vie , et cela durant des mois en- » tiers , que le bruit de souffiet ou de râpe existait » bien dans le cœur et non dans les artères , et à la
•'1) Ce n’est pas toujours en se mouvant ou en circulant dans sa direction normale , que la colonne sanguine peut frolter assez fortement contre un m ilice rétréci pour produire le bruit de soufflet. Il arrive très souvent , au contraire, que ce bruit a lieu par le reflux d’une certaine quantité de sang à travers l’oriflee qu’il venait de traverser et c’est à l’insuffisance de la valvule indurée, à la permanence de l’ouverture qu’elle offre à son centre, qu’il faut attribuer ce reflux. M. Filhos a beaucoup insisté , dans son excellente dissertation inaugurale, sur le rôle que joue ce reflux du sang dans la production du bruit de soufflet , et il me semble en avoir un peu exagéré l’importance.
» mort on ne trouva point de rétrécissement aortique » ou auriculo-ventriculaire . » Je ne pense pas que M. Piorry ait pu sérieusement trouver dans ce résultat, en l’admettant avec toute sa valeur, une objection à la théorie de ceux qui considèrent le bruit de soufflet , dans le cas de rétrécissement d’un orifice du cœur, comme l’effet de ce rétrécissement. Ceci nous conduit seulement à examiner une nouvelle question, savoir s’il n’est pas des conditions autres que le rétrécissement de l’un des orifices du cœur, par suite d’induration des valvules, capables de produire le bruit de soufflet.
Lorsqu’en 1823 et 1824, je m’appliquai à faire ressortir toute l’importance du bruit de soufflet, en tant que signe du rétrécissement des orifices du cœur par induration des valvules, je n’allai pas jusqu’à dire, comme on me l’impute si complaisamment, que ce bruit ne pût se produire qu’à la condition de l’existence de la lésion dont il s’agit. «Il arrive quelquefois, disais-je alors, qu’on en- » tend un bruit de souffiet dans la région prècor- » diale , sans qu’il existe de rétrécissement des ori - » fices... (1). »
A cette époque j’admettais donc , comme on le voit, un bruit de soufflet indépendant d’un rétrécissement organique ou par induration des valvules. Depuis dix ans, je n’ai cessé de faire des recherches sur les diverses conditions capables de développer cette espèce particulière du bruit de soufflet , et c’est le résultat de ces recherches que je vais consigner ici, tel que je l’ai d’ailleurs fait connaître déjà depuis assez long-temps , soit dans mes cours particuliers de médecine , soit dans mes leçons de clinique, soit enfin par la voix de la presse périodique.
1° J’ai constaté le bruit de soufflet chez des individus dont le cœur contenait des concrétions sanguines formées évidemment avant la mort. D’autres observateurs ont eu occasion de constater, de leur côté , le même phénomène. Plusieurs élèves , par exemple , ont observé le bruit de soufflet du cœur chez un individu placé dans le service de M. le professeur Velpeau, et à la mort de ce malade , on trouva un polype volumineux daus le cœur. « Chez une malade de la Salpêtrière où le » bruit de soufflet dans le cœur et non dhns les vais - » seaux était manifeste , il y avait dans le cœur » gauche une production couenneuse très épaisse et )> très adhérente , et il n’y avait pas de rétrécissent ment dans les orifices. » ( Clinique de M. Piorry , Lancette française , n° du 18 décembre 1832.)
Un des élèves de M. Piorry, M. le docteur Putégnat, a dit dans un des aphorismes de sa dissertation inaugurale , que les concrétions fibrineuses du cœur ne produisent pas le bruit de soufflet. Cela se conçoit à merveille , si l’auteur applique cet aphorisme aux concrétions formées après la mort. On me dira , sans doute, que ce serait faire injure à M. Pu-
(1) Traité des Maladies du cœur , etc. , par R. J. Berlin , rédigé par J. Bouillaud. — 1824.
BRUITS ANORMAUX DU COEUR
tégnat que de supposer qu’il ait pu appliquer aux concrétions posthumes l’aphorisme indiqué. Ce n’est pas là non plus le fond de ma pensée : j’ai voulu donner seulement à comprendre que M. Putégnat avait pu prendre quelquefois pour des concrétions développées avant la mort, des concrétions qui ne s’étaient formées qu’après ou au moment même de l’agonie, et dès lors, il n’est pas étonnant, je le répète, quelles n’aient pas donné lieu au bruit de soufflet. Que si M. Putégnat soutient que des concrétions, suffisamment volumineuses pour gêner le cours du sang dans la captivité du cœur où elle se sont développées long-temps avant la mort , n’ont jamais produit le bruit de soufflet, il est évidemment tombé dans une erreur qu’une plus longue expérience lui apprendra sans doute à rectifier.
Je crois que les concrétions qui peuvent se former par l’effet d’une endocardite aiguë (inflammation de la membrane interne du cœur) , sont une des causes du bruit de soufflet qui accompagne presque constamment cette maladie , quand elle existe à un haut degré.
2° J’ai entendu le bruit de soufflet dans des cas où l’orifice aortique était manifestement beaucoup plus étroit qu’à l’état normal , bien que les valvules sigmoïdes fussent tout-à-fait saines. Cette disposition , qu’elle soit congcniale ou acquise , coïncide ordinairement avec une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche; double circonstance favorable à la production du bruit de soufflet, surtout quand elle coïncide avec la précédente.
3° J’ai rencontré le bruit de soufflet dans des cas ou les valvules étaient recouvertes de végétations plus ou moins nombreuses , incrustées de plaques calcaires ou cartilagineuses plus ou moins épaisses, ce qui rendait leur surface inégale, rugueuse, raboteuse, sans que, d'ailleurs, les valvules fussent entièrement déformées et que l’orifice auquel elles appartenaient fût sensiblement rétréci. Toutefois, dans un cas où le bord libre de la valvule bicuspide , légèrement épaissie et boursoufflée , était parsemé de végétations fibrineuses, il nous parut évident que pendant les mouvemens de redressement de ses deux lames, l’orifice auriculo-ventriculaire gauche ne pouvait pas être complètement fermé : il existait donc une légère insuffisance de cette valvule. Je pense que le boursouülement des valvules, suite d’endocardite aiguë, est souvent une des causes du bruit de soufflet qui a lieu dans cette maladie.
4° J’ai trouvé le bruit de soufflet dans deux cas où , sans rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire correspondant , les valvules auriculo-ventriculaires avaient contracté avec la paroi voisine du cœur des adhérences cellulo-fibreuses qui s’opposaient à leur libre et entier redressement : nouvelle cause de leur insuffisance.
5e J’ai observé le bruit de soufflet dans quelques cas où, loin d’être rétrécis, un ou plusieurs des orifices du cœur étaient réellement dilatés : alors,
les valvules qui ne s’étaient pas agrandies en propoition de la dilatation des orifices , ou qui même avaient perdu de leur étendue normale en se repliant sur elles-mêmes et en se ratatinant , étaient incapables de clore exactement l’orifice ou les orifices dilates . autie c<4s d insuffisance de ces valvules.
6° J’ai quelquefois entendu , mais non d’une manière permanente , le bruit de soufflet chez certains individus affectés d’une hypertrophie considérable du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité : il ma semblé que ce bruit n’avait lieu , d’une manière bien évidente , que dans les momens où , soit à la suite de quelque fatigue, de quelque effort , ou d’une émotion morale , il était survenu des mouvemens plus violens qu’à l’ordinaire , ou de véritables palpitations.
7° Quelquefois aussi, mais très rarement jusqu’ici , j’ai eu occasion de trouver un faible bruit de soufflet du cœur chez ces individus chlorotiques , nerveux, anémiques qui nous offrent si souvent le ronflement ou sifflement artériel dont nous ne tarderons pas à nous occuper. C’est aussi pendant les palpitations que , dans les nouveaux cas que nous signalons , sc manifeste plus particulièrement le bruit de soufflet.
S° Enfin, voici une dernière et curieuse circonstance dans laquelle j’ai parfaitement constaté le bruit de soufflet du cœur. Je fus appelé le 21 août 1834, pour voir, avec M. le chirurgien-major du 3e régiment de lanciers , le fils d’un chef d’escadron, âgé de 16 ans, lequel, à la suite d’une piqûre de sangsue, avait perdu une énorme quantité d’un sang rutilant et très probablement fourni par une artériole divisée. La syncope était imminente : lèvres et visage décolorés , ^eux renversés, livides, refroidissement général, inspirations longues, suspicieuses, pouls précipité, misérable, etc. En auscultant les battemens du cœur , qui étaient faibles mais très brusques et fréquens au point qu’on pouvait à peine les compter, j’entendis un bruit de soufflet, clair, brusque, semblable à celui par lequel on éteint une bougie. Je fis constater ce phénomène par MM. les chirurgiens major et aide-major (1). Je pensai que le bruit du soufflet dépendait uniquement de 1 état syncopal et anémique pendant lequel , en raison des palpitations précipitées du cœur , la petite colonne de sang contenue dans les ventricules était expulsée sinon avec beaucoup de force, du moins avec une sorte de rapidité convulsive. Le lendemain à la même heure, je revis le malade : tous les accidens hémorrhagiques avaient
(1) Je n’ai pas besoin d’ajouter qu’ii n’existait chez ce jeune homme aucune maladie idiopathique du cœur. Il était atteint d’une entéro-niésenlérite aiguë, qui avait nécessité la saignée locale, à la suite de laquelle survint l’hémorrhagie dont il a été question ci-dessus. En auscultant la région précordiale , chez ce jeune homme devenu tout à coup anémique en quelque sorte, par l’etTet de l'hémorrhagie , je me proposais de poursuivre mes recherches sur ces bruits si remarquables qui accompagnent 1 état anémique ordinaire ou l’état chlorotique.
PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR
cessé depuis plus de vingt heures. Il n’existait plus .aucune trace du bruit de soufflet, qui dès la veille au soir , d’après ce que m’a dit M. le chirurgienmajor , avait complètement disparu.
Quelques jours après avoir observé le fait précédent, le 25 août, je fus curieux d’examiner les bruits du cœur, chez un des malades de la Clinique , tombé dans un état d’anémie , à la suite d’une entéro-mésentérite typhoïde , accompagnée d’abcès de mauvaise nature et d’énormes escharres. Ce malheureux était presque agonisant, le pouls était petit et tellement fréquent , qu’il était difficile de bien le compter ( 160 par minute). Or , j’entendis un bruit de soufflet des plus distincts et qui paraissait se passer en quelque sorte dans une cavité peu spacieuse. Ce bruit fut entendu par plusieurs des personnes qui assistaient ce jour-là à la visite. Le lendemain, ce malheureux avait cessé de vivre (1).
Il est intéressant de rapprocher des cas que nous examinons ici, ceux dans lesquels M. le docteur Hope dit avoir produit à volonté , chez les animaux, par des soustractions répétées de sang, un bruit de soufflet distinct en même temps que des mouvemens rapides et saccadés du cœur.
Après ce qu’on vient de lire , je ne pense pas qu’on soit tenté de me faire le reproche de rapporter toute espèce de bruit de soufflet à un rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur par suite d’une induration valvulaire. Serait-il possible maintenant d’être assez heureux pour connaître les causes du bruit de soufflet dans les différentes circonstances ci-dessus mentionnées, et de le rattacher, sous le point de vue de son mécanisme ou de son mode de production, à celui que détermine le rétrécissement des orifices par lésion organique , et de trouver ainsi ce qu’on pourrait appeler la loi du bruit de soufflet en général ? Or , après avoir examiné long-temps cette question sous toutes ses faces, après avoir bien pesé la valeur de toutes les données du problème, il me semble que nous retrouvons dans ces nouveaux cas de bruit de soufflet V élément auquel nous avons dû , rationellcment et expérimentalement, rapporter le bruit de soufflet qui accompagne le rétrécissement d’un orifice par
(1) Le cœur fut examiné avec soin. Il était petit et comme atrophie. La cavité du ventricule gauche contenait à peine le doigt indicateur. La valvule hicuspide était rouge et notablement épaissie, mais elle n’était nullement déformée et ses mouvemens n’avaient pas dû être gênés pendant la vie.
Dans ce cas, comme dans le précédent, n’esl-il pas probable cjue le bruit de soufflet tenait surtout à la vivacité convulsive avec laquelle une petite colonne de sang était expulsée par le cœur à travers une cavité et un orifice devenus fort étroits, en raison du retrait du cœur sur lui-même , pour se mouler en quelque sorte à la petite quantité de sang qu’il recevait? Si cette explication était vraie , l’espèce de bruit de soufflet qui nous occupe ici s’opérerait par un mécanisme assez analogue à celui qui préside au bruit de souffle qu’on produit dans une artère dont on diminue le calibre par la compression. Je ne pense pas que chez le malade actuel l’état de la valvule bicuspide pût expliquer à lui seul le bruit de souffle.
induration des valvules, savoir un surcroît de frottement pendant le passage du sang à travers les orifices ou les cavités du cœur. Il est vrai que les conditions de ce frottement hypernormal ne sont pas aussi faciles à saisir dans plusieurs de nos derniers cas que dans celui de rétrécissement organique (je me sers de ce mot par abréviation) d’un orifice du cœur. Toutefois, cette condition est en quelque sorte patente dans les deux premières catégories de cas (concrétions sanguines dans le cœur et étroitesse originelle ou acquise de l’orifice aortique , sans lésion dite organique des valvules). On conçoit facilement aussi que le frottement que nous invoquons doit exister dans la troisième catégorie de cas (plaques ou végétations des valvules ) , surtout lorsque les valvules , altérées sans rétrécissement de l’orifice , ne peuvent pas pendant leur redressement fermer exactement leur orifice. Qu’arrive-til , en effet , dans ce cas ? que le sang reflue à travers l’étroite portion de l’orifice restée béante , en sorte que , de toute évidence , il doit y avoir alors production de bruit de soufflet comme dans le cas de véritable rétrécissement.
Les cas de la quatrième atégorie (adhérences des valvules avec impossibilité de se redresser suffisamment pour fermer complètement leur orifice) rentrent en partie dans ceux de la troisième. On peut en dire autant de ceux de la cinquième catégorie (dilatation des orifices avec impossibilité de lapait des valvules de les fermer exactement).
Dans ces trois dernières catégories de cas , le bruit de soufflet par reflux du sang à travers les orifices incomplètement fermés , présente ceci de particulier, savoir, qu’il s’opère uniquement, soit pendant la dilatation des ventricules lorsque les valvules insuffisantes sont les sigmoïdes , soit pendant la systole ventriculaire, lorsque Vinsuffsance réside dans les valvules auriculo-ventriculaires , tandis que le bruit de soufflet est souvent double dans les cas de rétrécissement organique d’un orifice (1).
Dans les cas de la sixième catégorie , il y a réellement encore un surcroît de frottement , mais il dépend uniquement de ce que la puissance ou condition dynamique de tout frottement à la surface intérieure des cavités et des orifices du cœur , possède plus d’éneygie qu’à l’état normal par suite de l’hypertrophie du cœur.
Dans la septième catégorie de cas, nous trouvons aussi la condition active de frottement ci-dessus exprimée : mais je crois pouvoir regarder comme au moins fort probable que dans quelques uns des cas de cette catégorie , il existe de plus la con-
(1) 11 esl d'autres cas d'insuffisance des valvules qui auraient pu trouver place ici : Tels sont les cas de rupture des colonnes charnues ou des tendons valvulaires, celles des valvules elles-mêmes ainsi que leur perforation. Mais je n’ai jamais eu l’occasion et je ne sache pas que d’autres aient eu occasion de signaler les bruits qui peuvent avoir lieu dans les cas de ce genre. Au reste , les réflexions exposées au sujet des autres modes d’insuffisance leur sont, je crois j en grande partie applicables.
BRUITS ANORMAUX DU COEUR
dition indiquée dans notre cinquième catégorie.
Restent les cas de la huitième et dernière catégorie (bruit de soufflet à la suite du retrait des cavités du cœur sur elles-mêmes, après de grandes pertes de sang , etc. ). Ces cas n’ont pas encore été suffisamment étudiés pour qu’on puisse les interpréter d’une manière définitive. Néanmoins, tout nous porte à croire que , loin de constituer une exception à la loi du frottement, ils tendent plutôt , au contraire, à la confirmer (1).
Mais c’est assez de détails et de discussions sur notre sujet : hàtons-nous donc de nous résumer.
Il faut considérer dans la production des différentes espèces de bruit de soufflet , comme d’ailleurs dans toute production de bruit, deux conditions fondamentales , deux facteurs nécessaires , savoir : 1° l’agent ou les agens producteurs et , si j’ose le dire, causateurs du bruit, et 2° l'instrument , la partie où se passe le bruit. Les conditions du premier ordre sont essentiellement actives , celles du second ordre, essentiellement passives. Pour la production du bruit de soufflet du cœur, la condition active réside dans les mouvemens du cœur et. du sang qui doit y circuler. Dans les dispositions physiques, statiques, anatomiques du cœur, gît, au contraire, la condition passive, unique ou multiple , simple ou compliquée du bruit qui nous occupe. Il est impossible de supposer une modification quelconque dans l’un de ces deux ordres de conditions ou dans les deux à la fois, sans admettre en même temps une modification quelconque dans leur produit, savoir les bruits internes du cœur. Il ne s’agit pour le moment que du bruit de soufflet. Or, on peut considérer comme des propositions démontrées et ayant force de loi } les assertions suivantes :
1° L’induration des valvules du cœur et leur transformation en une sorte d’anneau fibro-cartilagineux ou ossiforme à travers lequel passe difficilement la colonne sanguine , est la condition anatomique et passive qui donne lieu au bruit de soufflet dont les mouvemens du cœur sont alors accompagnés (2).
2° Le bruit de soufflet , dans l’espèce de cas qui nous occupe , est un bruit de frottement ; ce n’est donc pas une simple modification en plus ou en moins du bruit valvulaire normal qui est un cla-
(1) Aux huit précédentes catégories où , sans l’existence d’un rétrécissement organique d’un orifice du cœur, il peut se manifester un bruit de soufflet, je me proposais d’ajouter les cas où ce bruit paraît se développer sous l’influence d’une compression du cœur, comme, par exemple, dans les cas de péricardite avec épanchement de tumeur dans la région du cœur, etc. Mais je manque de faits positifs sur ce point.
(2) Les propositions suivantes sont des corollaires de la précédente : C’est une erreur que de dire : dans les cas de rétrécissement des orifices , le bruit de soufflet n'est pas dû , comme on pourrait le soupçonner au premier abord , au passage du sang sur une surface plus ou moins raboteuse , à travers un orifice plus étroit qu’à l’etat normal.
C’est également une erreur que de dire: on ne trouve pas le bruit de soufflet ou de râpe c.\e fois süb vingt, dans les cas d’ossifications des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur.
quemen t , mais bien un bruit autre que ce dernier.
o° Le bruit de soufflet du cœur peut exister dans des cas où les orifices de cet organe ne sont pas rétrécis par suite d une induration île leurs valvules ; par conséquent, si, comme nous sommes porté à l’admettre, le frottement est la condition commune que l’on trouve dans tous les cas de bruit de soufflet, la loi générale des faits dont il s’agit, il faut nécessairement reconnaître que ce frottement peut avoir lieu dans des conditions diverses. C’est effectivement là ce que nous croyons avoir démontré en analysant plus haut les cas nombreux dans lesquels le bruit de soufflet peut se manifester... Au reste, nous soumettons volontiers ce point de doctrine au jugement des observateurs éclairés.
Les propositions précédentes répondent aux deux premières questions que nous nous étions posées, en abordant la théorie du bruit de soufflet. Il ne nous resterait plus qu’à satisfaire à la troisième et dernière question , c’est-à-dire qu’à préciser les conditions qui déterminent telle ou telle variété du bruit de soufflet.
Je crains bien que le moment ne soit pas encore venu de pouvoir résoudre complètement et définitivement un problème aussi délicat. En attendant que de nouveaux faits puissent répandre une plus éclatante lumière sur ce sujet , voici les conclusions qui me paraissent découler de ceux que je possède en ce moment.
1° Ce n’est que dans les cas de rétrécissement des orifices du cœur par induration des valvules , que l’on entend , au lieu du claquement valvulaire , les variétés de bruit de soufflet désignées sous les noms de bruit de râpe , de scie , de lime , de rouet , et celle que nous avons appelée sifflement ou sibilus musical du cœur (1). Le bruit de soufflet proprement dit se rencontre, au contraire, non seulement dans les cas de rétrécissement organique des orifices du cœur, mais encore dans les différens cas dont nous avons présenté précédemment la longue énumération.
2° Le bruit de soufflet proprement dit, dans les cas de rétrécissement organique des orifices du cœur, me semble coïncider, comme l’avait déjà noté M. Laënnec dans la première édition de son ouvrage , avec une induration des valvules , plutôt fibreuse ou fibro-cartilagineuse qu’osseuse ou crétacée ; avec un état lisse ou poli des valvules indurées et déformées , plutôt qu’avec un état inégal , âpre et raboteux de ces mêmes valvules ; avec un rétrécissement médiocre, plutôt qu’avec un rétrécissement extrême des orifices; enfin avec des contractions ou des dilatations ventriculaires d’une force moyenne , plutôt qu’avec des mouve-
(1) Nous essaierons de déterminer plus loin comment on peut distinguer quelques uns de ces bruits internes du cœur , de bruits plus ou moins analogues qui peuvent se produire dans le pi i carde, sous l’influence de certaines conditions morbides d<- ci ttenveloppe.
PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR
mens d’une énergie et d’une violence très considérables.
3° Les bruits de râpe, de lime ou de scie me semblent eo-exister avec une induration osseuse ou crétacée plutôt qu’avec une induration fibreuse ou fibro-cartilagineuse , avec une disposition inégale, rugueuse , raboteuse de la surface sur laquelle frotte la colonne sanguine, avec un rétrécissement assez avancé des orifices et avec des mouvemens forts et tumultueux du cœur.
4° Enfin , le sifflement ou sibilus musical du cœur n’est, si les faits que j’ai observés ne me trompent point, que le degré le plus élevé, que le ton le plus aigu, si l’on peut ainsi parler, du bruit de soufflet proprement dit , et suppose à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême (1).
3° Du rhythme des bruits du cœur à fêtât anormal .
Les bruits du cœur suivant en quelque sorte les mouvemens de cet organe, comme l’ombre suit le corps et un effet sa cause , on peut appliquer au rhythme des premiers ce que j’ai dit en traitant du rhythme des autres. Je me contenterai donc de signaler ici le triple ou quadruple bruit qui, dans des cas (tue personne n’avait jusqu’à présent fait connaître , remplace le double bruit du cœur. Et comme les faits, dans une semblable circonstance, sont beaucoup plus convaincans que les simples assertions, c’est par eux que je vais commencer.
1° Chez une femme couchée au n° 8 de la salle Sainte-Madeleine , à la Charité , voici quel était le rhythme et V espèce des bruits du cœur : quatre bruits successifs et autant de mouvemens marquaient chaque révolution ou chaque battement complet du cœur. Le premier bruit était formé d’un mélange du claquement normal et d’un léger souffle 5 deux bruits se succédant coup sur coup et accompagnés d’un craquement sec, suivaient le premier, puis survenait un quatrième et dernier bruit qui était un souffle très pur. Pendant plusieurs jours de suite, ce singulier rhythme ne fut pas constaté seulement pas moi , mais par un grand
(1) Il a été publié dans le Journal hebdomadaire de Médecine, un cas de bruit de sifflement du cœur cbez un individu à l’ouverture duquel on ne trouva rien autre chose qu’une concrétion sanguine, évidemment formée avant la mort. Sur la foi de cette observation, nous soupçonnâmes la formation de concrétions de ce genre , chez un vieux phthisique, qui, dans la nuit du 23 au 24 novembre 1834, fut pris d’étoull'ement avec sueurs froides, et qui, à la visite du 24, oll'rait dans la région du cœur, un roucoulement plaintif, analogue au cri de la caille ( ce sifflement était isochrone à la contraction ventriculaire, et rersistait pendant la suspensiou de la respiration ). Le malade succomba et fut ouvert le 25. Il n’existait aucune concrétion dans les cavités du cœur. Les valvules aortiques, l’origine de l'aorle et les artères coronaires étaient ossifiées , ainsi que la valvule mitrale. Les orifices n étaient pas notablement rétrécis.
Le sang mis en mouvement par le cœur, étant une des conditions des bruits du cœur à l’état anormal, comme à l’état normal, exerce-t-il, en raison des qualités différentes qu’il peutprésenter , une influence notable sur les modifications des bruits dont nous venons de nous occuper? Cela paraît assez probable, à priori; mais j’avoue que ^ n’ai point les données expérimentales nécessaires pour la solution de cette question.
nombre d’élèves instruits , et par quelques confrères qui suivaient alors la clinique. — A l’ouverture du corps de la malade , nous constatâmes les lésions suivantes •.Rétrécissement très considérable de V orifice auriculo -ventriculaire gauche , avec fibro-cartilayinification de la valvule mitrale , épaississement tendineux des valvules aortiques à leur bord adhèrent. — Plaques fibro-cartilagineuses et quelques adhérences du péricarde.
2° Au n° 9 de la même salle, était couchée une jeune femme qui avait été affectée d’une endocardite très aiguë pendant le cours d’un violent rhumatisme. A la suite de l’endocardite , se manifestèrent tous les symptômes d’une induration valvulaire avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Examinée le 24 novembre 1833, la malade nous offrit les particularités suivantes : on entendait distinctement un triple bruit du cœur. Ce rhythme que j’avais déjà constaté à une époque antérieure, et que je compare au rhythme si connu du battement de tambour désigné sous le nom de rappel, imite encore assez bien le rhythme du bruit d’un marteau qui, après avoir frappé le fer, tombe sur l’enclume, rebondit, et retombe immobile. Essayons de le représenter, et pour ainsi dire de le
noter de la manière suivante : tic tac tac.
— Tic tac tac.
Chez notre malade, le premier bruit était accompagné d’un léger souffle ; les deux autres se suivaient coup sur coup et semblaient une décomposition du second bruit ordinaire en deux temps , comme si le ventricule n’avait pu se remplir qu’en deux mouvemens, ou à deux reprises.
Vers les premiers jours de décembre, au lieu de trois bruits , nous en entendîmes distinctement quatre, se succédant dans l’ordre et avec les caractères suivans : le premier bruit , isochrone au pouls, était accompagné d’un léger souffle , deux autres bruits mêlés d’une sorte de râclement lui succédaient coup sur coup , et le quatrième bruit consistait en un bruit de souffle d’aspiration. Après un repos ou silence assez court, recommençait la série de bruits indiqués ci-dessus : tiesss tac-tac
sssssss. — tiesss tac-tac sssssss.
3° Chez un jeune neveu de notre honorable confrère, M. le docteur Gariel , que j’ai vu avec M. Piorry, j’ai entendu , à plusieurs reprises , le triple bruit ou rhythme de rappel du cœur. Chez ce malade que j’ai déjà cité à l’occasion du sifflement du cœur, le pouls était pour ainsi dire double, c’est-à-dire composé de deux mouvemens se succédant coup sur coup, comme si le ventricule n’eût pu se vider complètement qu’après deux contractions successives. Le second battement du pouls, d’une petitesse extrême , suivait le premier battement d’une manière si brusque et si soudaine, qu’il ne semblait en être qu’une sorte de rebondissement.
4° J’ai observé des phénomènes analogues à ceux qui viennent d’être exposés, chez quelques autres
BRUITS ANORMAUX DU COEUR
malades dont je n'ai pas en ce moment l’observation détaillée sous les yeux (1).
Je n’ai jamais rencontré le rhythme à trois ou quatre bruits , ({lie chez des individus atteints de rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur avec induration des valvules, accompagnée ordinairement des suites d’une péricardite. Ce n’est aussi que dans des cas du même genre que j’ai dit avoir trouvé , eu parlant du rhytlime anormal des mouvemens du cœur, trois ou quatre raouvemeus successifs au lieu de deux. Un tel rapport était inévitable, puisque le rhythme à trois ou quatre bruits n’est et ne peut être autre chose que l’expression acoustique du même rhythme des mouvemens du cœur.
Par opposition aux cas dont je viens de parler, je dois dire ici un mot de ceux dans lesquels le double bruit du cœur est comme absorbé par un seul bruit de soufflet très fort. Dans les cas de ce genre , il semble que le second bruit du cœur n’existe plus. L’absence apparente de ce second bruit vient de ce qu’il suit de si près le premier, qu’il paraît en être la continuation directe, tant il est difficile de saisir lintervalle ou le silence qui sépare normalement ces deux bruits l’un de l’autre. Nous avons en ce moment, au n° 4 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, un jeune homme chez lequel , à la suite d’une endopèricardite rhumatismale (2), il est resté un énorme bruit de soufflet qui remplace complètement les deux bruits du cœur et paraît en avoir absorbé le second.
Comme dans les cas où j’ai rencontré le phénomène dont il s’agit, les battemens du cœur étaient plus fréquens qu’à l’état normal , j’ai toujours été assez disposé à croire que 1 unité apparente des bruits du cœur tenait probablement, je le répète, d’une part, à ce que les deux bruits étaient également transformés en bruit de souffle, et à ce que , d’autre part, l intervalle de silence qui les sépare était infiniment court, inappréciable. S’il en était ainsi, il s’ensuivrait qu’en ralentissant les battemens du cœur et en alongeant par là l’intervalle de silence qui existe normalement entre les deux bruits de cct organe , on pourrait rendre distincts l’un de l’autre les deux bruits qui paraissaient se confondre en un seul. Or, c’est là précisément le résultat que nous avons récemment obtenu chez une femme couchée au n° 14 de la salle Sainte-Madeleine. 11 était réellement impossible, dans ce cas, de saisir nettement les deux bruits du cœur à travers un
(1) A peine avais-je écrit ceci, qu’un nouvel exemple du triple bruit ou du rbyllime de rappel du cœur s’est offert à noire observation. Aujourd’hui ( 20 oct. 1834) , nous l’avons rencontré très distinctement chez un malade de la clinique , à peine convalescent d’une endo-pcricardite rhumatismale.
f-) Le lecteur qui ne connaît pas encore nos recherches sur 1 inflammation rhumatismale de la membrane externe et de la membrane interne du cœur sera sans doute surprie en nous voyant employer assez souvent ici les mots cndocardila , endo-péricardilc rhumatismale ; mais qu’il prenne un peu patience , et sa surprise se dissipera.
bruit de souffle qui existait à lu région précordiule, et qui se répétait au-delà de 140 lois par minute. J administrai la digitale : le pouls et partant le bruit de souffle qui lui était isochrone, ne tardèrent pas à diminuer do fréquence , et bientôt nous distinguâmes nettement le double bruit du cœur.
Souvent aussi , en s’éloignant un peu du point ou le bruit de souffle continu est à son maximum . on distingue très bien les deux bruits du cœur.
Toutefois , je crois pouvoir affirmer que le second bruit du cœur manque ou cesse d’être distinct dans quelques cas, par exemple, lorsque les mouvemens du cœur sont d’une extrême faiblesse. Et remarquez qu’ici l’absence du second bruit ne suppose pas celle du mouvement correspondant du cœur, mouvement sans lequel on ne saurait concevoir la circulation : ce mouvement devient seulement aphone, pour me servir de l’expression de M. Pigeaux.
§ II. Des bruits anormaux produits par la percussion du cœui contre les parois pectorales.
Comme je l’ai déjà dit, la percussion du cœur contre la région thoracique qui correspond à cet organe, ne produit point de bruit bien distinct à l’état normal. Mais on conçoit que sous l’influence de battemens très violens , il pourrait en être autrement.
Quelque bruit particulier pourrait encore accompagner les battemens de cet organe dans ces cas d’ossification du cœur et du péricarde où, selon l’expression de Corvisart, le cœur résonne comme un cornet à la percussion.
Je ne possède encore aucun fait sur ce dernier point, mais j’en ai recueilli un grand nombre d’après lesquels il n’est pas permis de douter que la percussion du cœur contre les parois pectorales ne puisse être assez forte pour produire, quand l’oreille est appliquée sur la région précordiale, ou même quelquefois sur une autre région du thorax plus éloignée du cœur, un tintement clair, argentin ou métallique. Le tinnitus ainsi produit par le choc du cœur, est beaucoup plus facile à entendre chez les sujets un peu maigres que chez ceux qui jouissent d’un embonpoint considérable. Toutes les maladies, aiguës ou chroniques, dont le propre est de rendre les battemens du cœur forts et fréquens, sont autant de causes du tintement métallique produit par le choc de cet organe contre la poitrine.
Ce tintimeut avait d'ailleurs été déjà observé par M. Laënnec lui-même , qui le désigne sous le nom de cliquetis métallique. c On entend quelquefois, » dit-il, un léger cliquetis métallique dans la ré- » gion précordiale, chez les sujets atteints de pal- >' pitations nerveuses, surtout lorsque le cœur » battant avec violence et vélocité, quoique sans » une grande force réelle d’impulsion , la pointe » seule vient frapper les parois thoraciques. A » chaque pulsation des ventricules, un petit eh-
PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR
» quetis se fait entendre et traverse le stéthoscope, » de manière qu’il semblerait qu’il se fait dans » l’intérieur du tube (1) ».
Rien n’est plus facile que d’imiter le tintement métallique du cœur. Si l’on applique la paume de la main sur son oreille et que l’on percute légèrement le dos de cette main avec le doigt de celle qui est restée libre , on entendra un tintement fout-à-fait semblable à celui que nous signalons. Le même phénomène aura lieu si, avec un des doigts de la main appliquée sur l’oreille, on frappe la partie de la tête sur laquelle il est appuyé, expérience indiquée déjà dans l’ouvrage de M. Laënnec. Le même phénomène se produit parfaitement encore, si, les deux mains appliquées contre les oreilles par leur face palmaire , on se promène sur un parquet , dans un appartement où règne un silence complet. C’est pour indiquer la ressemblance du tintement déterminé par la percussion du cœur contre les parois pectorales, avec celui qui s’opère dans les expériences précédentes, que M. Filhos l’a désigné sous le nom de tintement auriculo-mètallilique. (Aoy. l’excellente dissert, inaugurale de cet habile observateur).
Le tintement métallique dû au choc du cœur, ne diffère point non plus de celui que l’on obtient lorsqu’on percute la poitrine dans une région qui correspond à une vaste caverne , remplie d’air et communiquant avec les bronches par une ouverture en forme de goulot. On peut, par une expérience plus directe encore , imiter le bruit de tintement métallique du cœur. La voici : appliquez l’oreille sur une région donnée de la poitrine , percutez ensuite avec le doigt une autre région de cette cavité, et vous entendrez un tintement métallique parfaitement semblable à celui que produit le choc du cœur contre la poitrine. Cela devait être : car dans l’un et l’autre cas, les conditions sont absolument les mêmes, si ce n’est que la percussion, au lieu d’ètre pratiquée par le cœur et de dedans en dehors dans l’expérience ci-dessus , est pratiquée de dehors en dedans et par le doigt.
Le tintement métallique que produit le cœur se transmet plus ou moins loin à travers les parois pectorales et les organes intra-thoraciques, en suivant la loi qui régit la propagation des autres bruits que nous avons étudiés précédemment. Je l’ai entendu très distinctement dans la région de la fosse sous-épineuse de l’omoplate gauche, chez deux individus atteints d’une pneumonie très étendue du poumon gauche , maladie favorable , comme on sait, à la transmission des sons, en ce qu’elle augmente la densité du tissu pulmonaire.
Le tintement métallique n’empêche pas d’entendre les deux bruits du cœur, et à en juger par les
(1) Pour entendre le tintement métallique , il vaut mieux appliquer l’oreille immédiatement sur la poitrine que de se servir du stéthoscope. Je puis assurer que par la première méthode on entendra souvent ce bruit dans des cas où il aura complètement échappé à Pauscultation médiate,
faits multipliés que j’ai observés, ce tintement n’a jamais lieu que pendant la systole ventriculaire. On conçoit néanmoins que, dans des cas où la diastole acquerrait une très grande intensité , elle pourrait produire le même phénomène. Mais il faut que de tels cas soient bien rares, puisque M. Laënnec n’a point eu occasion d’en rencontrer et que je n’en ai rencontré non plus aucun.
Je n’ai pas besoin, je crois , de faire remarquer ici que le tintement métallique du cœur, espèce de bruit sur-ajoutè aux bruits normaux de cet organe, ne constitue en rien une objection à Ja théorie que nous avons donnée de ces derniers bruits , de même qu’elle ne fournit aucun appui à celle qui les rapporte à un double clioc du cœur contre la poitrine.
§ III. Des bruits anormaux produits par le glissement réciproque des surfaces opposées du péricarde l’une coutre l’autre.
Le glissement du cœur dans le péricarde pendant ses mouvemens de systole et de diastole, n’est accompagné d’aucun bruit appréciable, à l’état normal ; mais il n’en est pas de même dans certains états morbides du péricarde. Les bruits accidentels qui peuvent alors se manifester paraissent avoir complètement échappé à la profonde sagacité de M. Laënnec (1). Je diviserai ces bruits en trois principales espèces, dont voici les noms et les caractères.
1° Bruit de frôlement , ou analogue à celui que l’on produit en froissant , soit une étoffe de soie , le taffetas par exemple, soit un morceau de parchemin , soit mieux encore le papier neuf des billets de banque. Le bruit dont il s’agit a la plus grande ressemblance avec le bruit de frottement qui a lieu dans certaines pleurésies , dans certains emphysèmes des poumons, et sur lequel M. le docteur Reynaud a publié de fort belles observations (2).
Le bruit de frôlement péricardique , qui constitue aussi une variété du bruit générique de frottement, est, en général, plus fort que le précédent. Il est ordinairement double comme le mouvement du cœur 5 mais il est plus prononcé pendant la systole que pendant la diastole. Il semble se passer immédiatement sous l’oreille appliquée sur la région
(1) M. Laënnec dit , il est vrai, avoir entendu dans la région précordiale un bruit semblable au cri du cuir d’une selle neuve sous le cavalier , qu’il avait cru , pendant quelque temps , pouvoir être un signe de péricardite. Mais il s’empresse d’ajouter qu’il s’est convaincu depuis qu’il n’en était rien. «Il m’a paru, dit-il , qu’il avait lieu, quand le cœur, volumineux ou distendu par le sang , se trouve à l’étroit dans le niédiastin inférieur et qu’m t a quelques bulles d’air dans le péricarde. Comme la plupart des bruits dont nous allons parler ici , se rencontrent principalement dans la péricardite ou à sa suite, s’ils n’eussent point été ignorés de M. Laèunec, il n’aurait pas manqué d’en parler en traitant de cette maladie. Or, il n’en a fait alors aucune mention , ainsi qu on peut s’en assurer en parcourant la description qu’il a tracée des signes de la péricardite.
(2) M. Laënnec avait parlé déjà de ce bruit sous le nom de murmur ascensionis et descensionis.
BRUITS ANORMAUX DU COEUR
précordiale, il est diflus, disséminé, périphérique. Cette circonstance est importante à noter : en effet, lorsque les feuillets opposés du péricarde frottent très rudement et âprement l’un contre l’autre, le bruit dit de frôlement imite assez bien le bruit de râpe ou de scie proprement dit , tel qu’on l’observe dans certaines lésions des valvules et des
orifices du cœur. Mais dans ce dernier cas , le bruit n’est pas périphérique , superficiel, dilfus , éparpillé en quelque sorte, comme dans le cas où il est produit par une lésion du péricarde.
Pour distinguer le bruit de frottement péricardique du bruit de frottement pleurique } il suffit de faire attention que l’un est isochrone aux mouvei mens du cœur et l’autre aux mouvemens d’inspira- | ti°n et d’expiration. Ces deux bruits peuvent, d’ailleurs, se rencontrer en même temps chez le . même sujet, comme nous l’avons vu le mois dert nier (septembre 18*34), chez un jeune homme qui • était affecté à la fois et d’une pleurésie du côté gauche et d’une péricardite.
2° Bruit de tiraillement et de craquement } ou bruit de cuir neuf. — M. le docteur Collin est le premier qui ait observé le bruit de cuir neuf, dans le cas de péricardite. Le nom qu’il porte en est la meilleure description. Il est infiniment plus rare que le bruit de l’espèce précédente, et je ne l’ai encore entendu, à son état de pureté, qu’une seule fois. L’individu qui nous l’offrit était affecté d’une péricardite à laquelle il succomba. M. le professeur Andral m’a dit ne l’avoir rencontré également que dans un seul cas. Il accompagne particulièrement ila systole ventriculaire.
3° Bruit de raclement. Je désigne sous cc nom ! une variété du bruit de frottement qui diffère de toutes les autres , en ce que celui-ci semble réellement produit par le raclement d\m corps très dur et comme cartilagineux ou osseux contre la surface du péricarde. Son isochronisme avec les mouvemens du cœur ne permet pas de le confondre avec
nn bruit qui se passerait soit à la surface de la plèvre, soit dans les bronches.
La tricorie ou l’explication des différentes espèces de bruits que je viens de signaler se présente d’elle-même, aussitôt que l’on connaît bien les conditions physiques et anatomiques qui coïncident avec eux.
Les deux premières espèces de bruit n’ont été , jusqu’ici du moins, rencontrées que chez les individus affectés d’une péricardite aiguë. Si je m’en n’apporte aux faits qui me sont propres , le bruit de drôlement le plus léger que l’on puisse rencontrer, ju lieu lorsque les feuillets opposés du péricarde, :secs et un peu poisseux, comme il arrive dans la péricardite naissante, ne sont pas encore tapissés de fausses membranes, ou ne commencent qu’à -s’en recouvrir. Alors ces deux feuillets, pendant :les mouvemens de contraction et de dilatation du cœur, se comportent en quelque sorte l’un par rapport à 1 autre , comme deux morceaux d’une
étoffe de soie ou d’une perse que l’on frotterait l’un contre l’autre.
Le Inuit de râpe et de scie diffus , superficiel, plus ou moins dur, accompagne, au contraire, si je ne me trompe, les cas où les feuillets du péricarde qui glissent 1 un contre 1 autre, sont revêtus de ces fausses membranes épaisses , aréolées , inégales et raboteuses dont nous parlerons avec tous les détails nécessaires , à l’article péricardite.
Quant au bruit de cuir neuf, proprement dit, il résulte aussi , sans doute , du frottement réciproque des feuillets opposés du péricarde. Mais je crois que pour sa production , il est nécessaire que les fausses membranes soient denses, résistantes, élastiques et peut-être déjà transformées en adhérences, sans cesse soumises à un tiraillement plus ou moins brusque et violent pendant les mouvemens du cœur. Tout ceci s’est, au reste, rencontré à l’ouverture du corps de l’individu chez lequel nous avions constaté le bruit du cuir neuf,
La troisième espèce de bruit ou le bruit de raclement est, d’après les exemples que j’en ai recueillis , le résultat de plaques ou concrétions osseuses, calcaires ou fibro-cartilagineuses , qui frottent contre la surface du péricarde pendant les mouvemens du cœur (1).
Rien n’est plus commun que de rencontrer, chez les individus affectés de péricardite , un beau bruit de soufflet, sur lequel j’ai longuement disserté dans l’article Péricardite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Mais plus j’y réfléchis, à mesure que j’observe de nouveaux cas de péricardite, plus il me devient probable, je dirais presque évident , que ce bruit de soufllct appartient bien moins à la péricardite elle-même , qu’à l’endocarditedont elle est si souvent accompagnée, comme j’espère le prouver plus loin par les faits les plus positifs.
M. le docteur Latham, en Angleterre, paraît être le premier qui ait observé, dès 1826, le bruit de soufflet dans les cas de péricardite, et il croyait qu’il accompagnait exclusivement la péri cardite rhumatismale. M. le docteur Ilope, à qui M. Latham fit entendre ce bruit de soufflet , à l’hôpital de Saint-Barthélemy, pense, au contraire el avec raison , qu’il peut accompagner toute espèce de péricardite (2). M. Stokes a publié plus récemment des faits confirmatifs de ceux recueillis par
(1) Chez un jeune homme de 32 ans, qui succomba à une double induration desvalvules, il existait, dans la portion gauche delà région précordiule, un bruit de raclement très distinct et très rude. A l’ouverture de son corps, nous trouvâmes une concrétion pierreuse, qui, partant de la valvule mitrale, traversait toute l’épaisseur du ventricule gauche , et venait, après avoir soulevé la membrane externe du cœur, faire une sadlie dans la cavité du péricarde , précisément vers le point correspondant à l endroit on le bruit de raclement s’entendait à son maximum d’intensité.
(2) Il est, d’ailleurs, bien certain que la péricardite rhumatismale , c’est-à-dire celle qui se manifeste sous les mêmes influences que le rhumatisme aigu, dont elle se trouve malheureusement trop souvent la compagne , est incomparablement plus commun qu’aucune autre espèce de péricardite.
BRUITS DES ARTÈRES
MM. Latliam et Hope. En France, de tels laits sont aujourd’hui presque vulgaires pour les personnes qui fréquentent assidûment nos hôpitaux.
11 est hien étonnant que MM. Latham et Hope aient insisté d’une manière si particulière sur le bruit de soufflet dont la péricardite se trouve souvent accompagnée , et n’aient rien dit , au contraire, des deux premières espèces de bruit que j’ai décrites plus haut. Celles-ci , en effet , sont réellement I attribut spécial et comme l’apanage particulier de cette maladie , tandis que le bruit de soufflet est un phénomène qui ne lui appartient pas exclusivement, si tant est meme qu’il lui appartienne en commun avec d’autres maladies que nous avons indiquées, en traitant des bruits valvulaires à l’état anormal.
M. le docteur Hope attribue principalement le bruit de soufflet de la péricardite à l’augmentation de la force des battemens du cœur, opinion que j’ai combattue ailleurs ( art. Péricardite du Dictionn. de med. et de chir. pratèj } et il ne dit absolument rien de la présence des fausses membranes comme causes de certains bruits anormaux pendant le cours de cette maladie. Mais M. Hope a du moins entrevu l influence que pouvait exercer V endocardite sur la production du bruit de soufflet. Il est vrai qu’il est tombé dans l’erreur , en disant que le bruit de soufflet qui a lieu pendant la diastole , est le seul qui doive faire soupçonner cette complication si commune de la péricardite, et qu’il aurait dû tenir compte des concrétions sanguines ou pseudo-membraneuses que l’endocardite aiguë peut entraîner à sa suite.
En résumé, il ne m’est pas démontré, d’une part , que la péricardite seule puisse donner lieu à un véritable bruit de soufflet , et d’une autre part , je possède des cas d’endocardite sans péricardite dans lesquels ce bruit a existé à un très haut degré pendant fort long-temps , et a même persisté après la disparition de tous les autres symptômes. Je crois donc avoir agi conformément aux lois de la saine logique et de la saine observation, en ne plaçant pas ici le bruit de soufflet parmi ceux qui se passent dans le péricarde.
ARTICLE TROISIÈME
Iles bruits des artères à Pétât normal cl anormal.
§ I0*'. Bruit (ks artères à l’état normal.
1° Exposition analytique des bruits des artères à Pétai normal.
La méthode de l’auscultation est tellement fée-onde eu applications, qu’il faudrait s’étonner si un seul homme les avait toutes signalées et approfondies. Une de ces applications où il restait encore amplement à glaner sur les traces de M. Laënnec, c est assurément l’auscultation des bruits artériels.
Ce grand observateur ne s’est occupé, dans aucun endroit de son ouvrage , des bruits dont il s’agit à l’état normal - et dans ses belles recherches sur les bruits anormaux des artères , il a laissé à ses successeurs des lacunes à combler et des erreurs de doctrine à dissiper.
J’ai ausculté un nombre presque infini de fois le pouls des principales artères , telles que l’aorte, les carotides, les sous-clavières, les brachiales, les iliaques externes , les crurales , les poplitées , et voici ce que j’ai observé. Lorsque l’une de ces artères est ébranlée par la secousse que lui communique l’onde sanguine, à chaque contraction du ventricule gauche, on entend une espèce de léger murmure, un bruit sourd, en quelque sorte mat } qui varie, d’ailleurs, suivant le volume de l’artère, la force et la rapidité de son pouls, l’âge du sujet, son sexe, sa constitution. Ce bruit ne ressemble exactement qu’à lui-même , en sorte que pour en avoir une idée tout-à-fait juste, il faut l’avoir entendu. On peut toutefois le comparer à celui qu’on produit en frottant légèrement , mais brusquement , deux doigts l’un contre l’autre, comme par exemple, dans l’action de donner une chiquenaude.
U est , au reste , extrêmement facile de rendre plus sensible le bruit obscur, le frôlement sourd qui accompagne chaque battement artériel. Il suffit , en effet , pour cela , d’appuyer un peu fortement sur l’artère, de la comprimer légèrement avec le cylindre dont on se sert pour l’ausculter. Alors , on entend très distinctement un bruit de souffle , toutà-fait semblable à celui qui accompagne le rétrécissement des orifices du cœur , ou bien encore à celui que l’on entend chez les femmes enceintes, à une certaine époque de leur grossesse. M. Laënnec ne paraît pas avoir fait cette expérience chez les individus tout-à-fait bien portons , ou s’il l’a faite , il est bien extraordinaire qu’il ait dit que le bruit de soufflet par compression n’existe que chez les liypoebondriaques.
)> Chez ces sujets (les hypoebondriaques) , après » que le bruit de soufflet a tout-à-fait disparu , on » peut le faire reparaître en pressant légèrement » l’artère avec le doigt au-dessus ou au-dessous du )> point où l’on ausculte , et surtout en diminuant » et augmentant alternativement cette pression.
» Quelquefois même , il suffit d’appuyer un peu for- )> ternent l’oreille sur le stéthoscope. Chez les sujets » qui présentent le bruit de soufflet dans le cœur » ou dans une artère, on le détermine souvent » (c’est toujours qu’il aurait fallu dire) à volonté,
» de la même manière dans un autre , et particu- )) fièrement dans les brachiales et les crurales. »
(t. II. p. 443). A la page 760 du même volume, on trouve un nouveau passage où M. Laënnec donne encore à entendre que c’est seulement à l’état anormal que l’on parvient (c’est son expression) à déve- 1 lopper le bruit de soufflet par la pression intermittente.
Le bruit des artères ne présente pas seulement
BRUITS DES ARTÈRES
des variétés, suivant les circonstances que j’ai mentionnées plus haut , mais aussi selon l’épaisi seur plus ou moins grande des parois artérielles, selon (pie les artères sont plus ou moins pleines , et même selon les qualités du sang qui eircule dans leur canal.
Au n° 13 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, était couché un homme dont les artères battaient avec une force très considérable, et dont les parois explorées par le toucher, semblaient très épaisses et vraiment hypertrophiées. lié bien , si l’on appliquait l’instrument sur une des grosses artères , la crurale, par exemple, c’est à peine si l’on distinguait le bruit de ses battemens , tant il était sourd. Mais si l’on appuyait le cylindre avec une certaine * force sur l’artère, on entendait alors un bruit de soufflet très prononcé , en même temps que la tète posée sur l’instrument était soulevée avec énergie par la secousse artérielle.
Lorsque les artères sont un peu molles et flasques, qu elles contiennent moins de sang qu’à l’état normal, ou qu’elles contiennent un sang trop liquide , trop aqueux , le bruit est moins sourd , imite le bruit de flot et tend à passer au bruit de souffle.
Le bruit artériel est simple, unique , au lieu d’être double comme celui du cœur. Il est isochrone au premier bruit de ce dernier organe. Toutefois , dans les artères éloignées du centre , le bruit se fait entendre un peu après le premier bruit du cœur, de même que, dans le cas indiqué, le choc de cet organe contre la poitrine précède de quelque chose la pulsation artérielle. Pour bien constater les faits que nous signalons , il faut choisir des sujets dont les battemens du cœur soient lents, de 44 à 48 à la minute, par exemple.
A l’état normal, le bruit artériel et le choc qui coïncide avec lui, ne sont accompagnés d’aucun mouvement, frémissement vibratoire sensible.
2° Théorie des bruits artériels à T état normal.
La théorie du bruit des artères est si simple, qu elle se présentera d’elle-même à l’esprit de tous les lecteurs. Le bruit artériel est évidemment l’effet du frottement et du choc de la colonne sanguine contre les parois artérielles. La puissance de ce bruit, si l’on peut parler ainsi, réside dans la contraction ventriculaire par laquelle le sang est lancé dans le système artériel comme par un coup de piston; Vagent de ce bruit est le sang qui frotte en se déplaçant contre les parois artérielles; enfin, celles-ci sont 1 instrument du bruit qui nous occupe. On conçoit maintenant pourquoi le bruit artériel offre des modifications selon que les pulsations sont plus ou moins fortes , le sang plus ou moins liquide, plus ou moins visqueux , les artères plus ou moins épaisses, plus ou moins tendues, plus ou moins polies à leur surface interne, etc., etc.
Si la théorie du bruit des artères est bien telle (lue nous venons de l’exposer, il s’en suit qu’on
pourrait produire un bruit, sinon tout-à-fait semblable, au moins fort analogue, en injectant un liquide dans les artères d’un cadavre, ou même dans un tuyau élastique ordinaire , et que l’on pour rait modifier ce bruit en faisant varier les conditions du liquide, du canal et de la puissance qui meut le liquide. Or, c’est là une induction que les expériences suivantes confirment pleinement sous les rapports principaux.
1° J’ai, de concert avec M. le docteur Donné, alors chef de clinique, injecté dans les artères, au moyen d’une seringue convenablement disposée une certaine quantité d’eau, pendant qu’une personne auscultait attentivement au moyen du cvlindre appliqué sur les vaisseaux indiqués. A chaque mouvement d’injection , on produisait un bruit de flot ou bien de soufflet, qui ressemblait beaucoup à celui dont il a été question plus haut. L’expérience a été plusieurs fois répétée dans l’amphithéâtre de la Charité, en présence d’un certain nombre d’élèves et de M. le docteur Dalmas, dont on connaît l’esprit observateur.
2° Les expériences récentes de M. Piorry (. Archiv . gènér. de méd.) l’ont conduit aux résultats que je vais indiquer : un bruit est le résultat du passage du sang dans les artères , et ce bruit peut avoir le caractère de souffle sans qu’il y ait de rétrécissement; un rétrécissement sur un point du vaisseau augmente beaucoup le bruit de souffle ; une tumeur anévrismale à travers laquelle passe le sang , donne aussi lieu à un bruit de souffle très évident.
Passons maintenant à des expériences pratiquées sur des canaux autres que les artères.
» 3° J’ai voulu dernièrement m’assurer par quel- » ques expériences, dit M. Laënnec, de ce qu’il » peut y avoir de purement physique dans les phé- » nomènes de bruit de soufflet et de frémissement » cataire. On sait que, lorsqu’on applique la main » sur les tuyaux de cuir des pompes à incendies ou )> à arrosement, on sent un frémissement mani- » feste. J’ai constaté que ce frémissement provient » de l’air qui se trouve toujours mêlé en assez » grande quantité à l’eau dans ces tuyaux ; que , » lorsque la colonne d’eau contient très peu d’air , » ce frémissement est moindre, et qu’alors l’oreille » appliquée sur le tuyau ne perçoit presque aucun )> bruit ; que quand , au contraire , il y a beaucoup » d’air, on entend un gargouillement très fort... La » tension en longueur des tuyaux n’a apporté aucun » changement au bruit ; seulement elle faisait eni) tendre dans le lointain le bruit musculaire des » hommes qui tiraient sur les tuyaux. Le tuyau a comprimé et lâché alternativement par dix mains )> vigoureuses, de manière à imiter la systole et la » diastole artérielle, faisait entendre également un )) bruit musculaire et par conséquent assez analo-
» guc au bruit de soufflet » (Ouv. cit. t. Il, pag.
Laissons de côté ce qu’il y a de théorie dans ce passage de M. Laënnec, et prenons acte seulement
BRUITS DES ARTÈRES
des bruits constatés pendant les expériences qu’il a faites, à côté desquelles nous allons rapporter celles de M. Pelletan , professeur de physique médicale à la faculté de médecine de Paris.
4° (( Lorsqu’un liquide se meut avec une vitesse » quelconque, dans un canal dont la surface in- » terne est lisse, on ne perçoit à l’extérieur aucune » espèce de bruit (1). Il n’en est pas ainsi lorsque a cette surface est inégale, ou qu’elle présente des » saillies plus ou moins prononcées : on perçoit » alors à l’extérieur un bruit d’une nature particu- » lière, qui serait assez bien dépeint par l’expres- » sion de bruissement.
<c Quand le canal est métallique, indépendam- » ment du bruit, qui peut être perèu à distance,
» mais qui paraît très fort à l’auscultation médiate » ou immédiate , on sent encore , par l’application » du pied ou de la main, un mouvement de vibration » dans les parois du tuyau. Ces effets se produisent » avec beaucoup d’intensité lorsque le mouve- » ment du liquide est rapide. On les observe très » bien dans les tuyaux de cuir ou de toile des pom- » pes à incendies. Le genre de vibration qui vient » d’être indiqué est très prononcé dans les cas de n rétrécissement brusque des canaux, et lorsque le » liquide rencontre des obstacles situés au travers » du canal.
« Les bruits qui se produisent dans les canaux » où un liquide circule , se transmettent à une » grande distance le long de ces canaux , soit par » l’intermède des parois, soit par la colonne du » liquide elle-même. »
5° M. Piorry, antérieurement aux expériences qu’il a pratiquées sur les artères, avait fait les suivantes sur l’injection d’un liquide dans des tuyaux d’une autre espèce, « Ln tube métallique bien vidé » d’air fut rempli d’eau - on y poussa, à l’aide d’un » piston, le liquide avec force, et ce liquide s’écou- » lait par une petite ouverture ; le stéthoscope fut » appliqué sur le tube , et l’oreille placée à son ex- « trémité operculaire ; alors, nous avons distincte- » ment entendu un bruit qui avait de l’analogie » avec le bruit de souffle du cœur. Si les coups de >> piston étaient intermittens , l’analogie était plus i) grande encore. Une sonde de gomme élastique , )) par laquelle on faisait passer un courant d’eau , » produisait un bruit presque semblable. La di- » mension de celle-ci influait peu sur le caractère » et l’intensité du son. Si le courant était rendu » plus rapide , le bruit était plus fort. Si la main » disposée en cylindre plus large que la sonde était » ajoutée ou bout de celle-ci, et si l’auscultation y >) était pratiquée, l’on entendait manifestement le » bruit de soufflet , et cependant les doigts ne re- » muaient pas. » ( Percuss . mèd.: pag. 105 et 106).
M. le docteur Spittal , d’Edimbourg, a fait quel-
(1) Cette expérience a peut-être besoin d’être répétée. Ce qu’il y a de certain, c’est que , en injectant de l’eau dans une artère dont la surface interne est très lisse, on produit un bruit bien distinct.
ques expériences qui ont de l’analogie avec les précédentes. En appliquant l’oreille sur un petit tuyau de plomb, qui conduisait de l’eau à un robinet toutes les fois que celui-ci était ouvert, il entendait un bruit de frottement très distinct sur tous les points du tube.... En ouvrant et en fermant alternativement le robinet, il produisait un bruit très semblable au bruit de râpe que l’on entend dans quelques cas d’affection du cœur (l).
6° Terminons ce paragraphe par une expérience deM. le docteur Corrigan : qu’on prenne un tube flexible (portion d’intestin ou d’artère) adapté par une de ses extrémités à un autre tube, qui est traversé par un courant d’eau d’une force considérable j tant que la portion d’intestin ou d’artère est complètement remplie par l’eau du tube , aucun bruit n’est produit par le mouvement du fluide ; mais si le tube flexible est comprimé sur un point tandis que le liquide s’y meut, de telle sorte que la quantité d’eau ne soit plus suffisante pour en tenir le reste complètement distendu , alors au-delà de la partie contractée, là où le tube est moins tendu et flasque jusqu’à un certain point, s’entend un bruit de soufflet distinct, et proportionné à la rapidité du courant. Si on y applique le doigt, on sent aussi un frémissement (2).
La manière dont M. Corrigan interprète cette expérience, pour y trouver la confirmation d’une hypothèse qu’il avait proposée sur le mécanisme du bruit de soufflet dans la prétendue maladie nouvelle dont il s’est occupé, est sujette à contestation. Il nous suffit ici de constater qu’un bruit de soufflet a été déterminé par la compression exercée sur la portion d’artère ou d’intestin dans laquelle on faisait passer de l’eau, comme nous l’avons cent fois produit en comprimant une artère sur l’homme vivant.
$ II. Des bruits des al tères à l’état anormal.
1° Exposition analytique des bruits des artères à l’état atiormal.
Comme les bruits du cœur, ceux des artères augmentent on diminuent d’intensité dans quelques cas, et dans d’autres leur ton , leur nature ou leur timbre ont eux-mèmes singulièrement changé.
M. Laënnec a réuni toutes les anomalies du bruit des artères dans le genre bruit de soufflet dont il admet deux espèces, savoir le bruit de soufflet proprement dit, et le bruit de soufflet sibilant ou musical. J’ai cru devoir établir une division un peu plus large, comprenant le bruit de soufflet ordinaire et intermittent , le bruit de soufflet continu ou à
fl) Gazette méd. du 3 août 1833. Analyse du traité de l’auscultation de M. Spittal.
(2) Cette expérience est rapportée dans les Recherches de M. Conhigan sur une nouvelle maladie du cœur ( ouverture permanente de l'orifice de l’aorte , produite par l’insuffisance des valvules ) , publiées dans le n° CXI du Journal de médecine et de chirurgie d’Edimbourg , et traduites en français dans le tome III de la Gazette Medicale , n° CIII.
BRUITS ANORMAUX DES ARTERES
double courant , et le bruit un ronflement de diable , qui en constitue la plus curieuse modification , enfin le sifflement modulé ou chant des artères. Après avoir fait connaître ces diverses espèces de bruits, indiqué les principales circonstances dans lesquelles ils se rencontrent, et cherché d’en pénétrer les causes } je rapporterai quelques exemples des espèees’les plus curieuses.
1° Du bruit de soufflet ordinaire et intermittent. Nous avons vu tout à l’heure qu’il suffisait de comprimer légèrement une artère pour produire cette espèce de bruit , qui n’est réellement alors que l’exagération du bruit normal. J’ai rencontré des cas où, par suite de la compression exercée par des tumeurs anormalement développées sur le trajet d’une grosse artère, on entendait le bruit de soufflet intermittent. C’est ce qui existait chez une femme couchée au u° 11 de la salle Ste Madeleine , et qui portait une tumeur de l’ovaire gauche, laquelle pouvait exercer une compression plus ou moins considérable sur les artères iliaques. Le bruit de soufflet qu’on entendait était profond, léger et imitait parfaitement celui qui a lieu dans la grossesse encore peu avancée (vers le quatrième mois). Cette ressemblance ne doit pas nous surprendre, si, comme nous essaierons de le démontrer plus loin , le souffle dit placentaire n’est luimême qu’un bruit qui se passe dans les artères du bassin, comprimées par le produit delà conception. Là, je rapporterai une observation dans laquelle un bruit de soufflet vers la région de l’ovaire, avec tumeur dans cette même région, fut pris à tort pour un souffle placentaire coexistant avec une grossesse extrà-utérinc.
Les autres cas dans lesquels on peut constater un bruit de soufflet intermittent dans les artères, sont les suivans : 1° une tumeur anévrismale ( voyez deux cas de ce genre dans ma Dissert, inaugur. sur le diagnostic de V anévrisme de l aorte) ; 2° des plaques osseuses ou cartilagineuses multipliées avec ou sans rétrécissement des artères ; 3° le passage d’une certaine quantité de sang artériel dans une veine , comme il arrive dans la varice anévrismale ; 4° une grande agitation du système artériel , surtout chez les individus maigres, pâles , anémiques , chlorotiques. Je ne dis pas qu’il ne puisse se rencontrer un bruit de soufflet intermittent dans des circonstances autres que celles qui viennent d’être signalées ; mais s’il en est réellement ainsi, cela n’arrive que très rarement.
Le bruit de soufflet intermittent est plus ou moins volumineux et fort, selon la grosseur de l’artère où il se passe, selon la violence avec laquelle le sang artériel est mu, et suivant l'intensité de la lésion variable de l artère qui peut lui donner lieu.
Dans quelques cas , le bruit tend à passer du simple bruit de souffle à celui de bruit sibilant.
Le bruit de soufflet intermittent des artères est isochrone à la diastole artérielle et partant à la sys-
tole ventriculaire , et il est souvent accompagné du frémissement cataire ou vibratoire.
2° Bruit de soufflet coîitinu ou à double courant , et bruit ou ronflement de diable. Cette espèce des bruits artériels , dont j’ai fait depuis trois ans l’objet d’une étude approfondie , n’avait pas encore fixé, d’une manière spéciale, l’attention des observateurs. Depuis l’époque indiquée , j’en ai rencontré soit au bureau central , soit dans le service clinique dont je suis chargé , soit dans la pratique particulière, une centaine de cas au moins.
Le simble bruit de soufflet à double courant , et le bruit que j’ai désigné sous le nom de bruit de diable ( en raison de sa ressemblance avec le bruit que l’on produit en fouettant cet instrument vulgaire connu sous le nom de diable) , ne paraissent être qu’une nuance l’un de l’autre , le dernier étant un degré plus élevé du premier.
Le bruit de soufflet qui nous occupe ici est très fort, large, diffus et ressemble au bruit d’un soufflet de forge plutôt qu’à celui d’un soufflet ordinaire. Toutefois , des deux bruits qui le constituent en se succédant presque sans intervalle appréciable, le premier est de beaucoup plus fort que le second. Ainsi donc, bien que cbntinu en apparence , ce bruit présente des renforcemens , des espèces de paroxysmes réguliers, coïncidant toujours avec la diastole artérielle et la systole ventriculaire , et , de même que l’instrument qui m’a servi de terme de comparaison passe par une foule de tons graduellement plus élevés, depuis l’instant où il commence à bruire jusqu’à celui où il ronfle dans toute sa plénitude, ainsi l’on peut, au moyen d’une compression ménagée, faire parcourir aux artères, et si j’ose le dire, au diable artériel, une sorte de gamme composée de tons assez variés, le plus bas étant comparable au simple bruit de soufflet de forge, et le dernier ou le plus haut , le plus aigu, au ronflement parfait de 1 instrument ci-dessus indiqué. De même encore que le ronflement de diable , ([unique continu , devient cependant plus fort et plus aigu à chaque nouveau coup de fouet qu’on imprime à l’instrument, ainsi Je bruit de diable artériel, également continu, se renforce et augmente (T acuité à chaque systole ventriculaire qui agite et fouette pour ainsi dire les artères.
Le bruit de ronflement des artères offre d’ailleurs plusieurs variétés; ainsi dans quelques cas, il imite moins celui auquel nous venons de le comparer, que le roucoulement d’une tourterelle ou le sifflement suspirieux produit par l’air qui s’insinue à travers la fente d’une cloison de bois ou à travers le trou d’une serrure. Alors, le bruit dégénère insensiblement en celui qui nous occupera plus bas sous le nom de chant des artères.
Le bruit de diable a son siège favori dans les artères carotides et sous-clavières. On l’entend à son maximum y en appliquant le stéthoscope au-dessus delà partie interne de la clavicule. Le bruit de diable sc rencontre aussi quelquefois dans les artères
BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES
crurales , mais jamais au même degré que dans celles dont nous venons de parler (1).
Chez quelques sujets, le bruit de diable a lieu dans les artères carotides et sous-clavières droites et gauches , avec cette particularité , à peu près constante, que jamais il n’est aussi prononcé d’un côté que de l’autre. Chez le plus grand nombre des sujets que j’ai observés, le bruit de diable n’existait que dans l’une des artères carotides et sous-clavières, et jusqu’à ce moment, nous l’avons trouvé plus souvent du côté gauche que du côté droit; tandis que M. Laënnec , par une sorte de compensation , dit, au contraire , que les artères du côté droit donnent le bruit de soufflet plus fréquemment et avec une plus grande intensité de sons que celles du côté gauche.
Une circonstance bien digne de remarque , c’est que le bruit de diable cesse tout à coup quelquefois , puis revient , sans qu’on puisse , dans l’état actuel de la science, déterminer la cause de cette intermittence capricieuse , dont la durée n’est soumise à aucune régularité , à aucune loi connue.
Si l’on appuie fortement le stéthoscope sur le trajet de l’artère (sans que toutefois la compression soit portée au point d’empêcher complètement le passage du sang) , le bruit de diable s’affaiblit d’une manière très sensible dans certains cas, tandis que dans d’autres cas , il se transforme en une sorte de mugissement ou de grondement qui fait presque mal à l’oreille (2).
Les simples changemens de position de la tète du sujet qu’on examine influent sensiblement sur l’intensité du bruit ; en général , il augmente lorsque la tête est portée du côté opposé à l’artère carotide qu’on ausculte, le menton étant en même temps un peu élevé. Mais voici de bien singulières particularités : si l’on saisit le larynx et qu’on l’éloigne de l'artère ronflante, le bruit diminue tout à coup ou même disparaît complètement. Si, comme M. Donné en a le premier fait la remarque, le sujet qu’on ausculte fait un effort prolongé, le bruit de diable cesse comme par enchantement à l’instant même , à peu près de la même manière qu’en pinçant fortement une corde en vibration , on suspend aussitôt le son qui était le résultat de cette vibration.
(1) M. Laënnec dit que le bruit de soufflet en général est plus fréquent dans l’aorte ventrale que dans l’artère crurale. Je ne crois pas que ce soit vrai pour le bruit de diable , que je n’ai jamais entendu dans l’aorte.
(2) On peut comparer cette espèce de bruit ou de bourdonnement continu à celui d’un gros coquillage ou de la conque marine , lequel représente lui-même, dit-on , le mugissement lointain de la mer. On peut aussi se faire une idée assez exacte du bruit en question , en le comparant au murmure confus que produisent un graud nombre de personnes réunies dans un même lieu où elles causent entre elles, dans le palais de la Bourse de Paris , par exemple. Si , dans une promenade publique , comme le jardin des Tuileries, on recueille en quelque sorte le bruissement vague de l’air au moyen de sou chapeau appliqué sur l’oreille en manière de stéthoscope ou de cornet acoustique, on entend encore le même bruit. Ce phénomène se produit aussi, si l’on fait la même expérience dans une salle de spectacle, au moment d’un entr’aete.
J’ai répété un grand nombre de fois ces curieuses expériences , et toujours le résultat a été le même (1).
Le bruit , comme on pouvait le prévoir , disparaît immédiatement si l’on comprime l’artère au-dessus du point où l’on pratique l’auscultation avec assez de force pour y intercepter le cours du sang.
Les conditions générales ou constitutionnelles dans lesquelles se trouvaient les sujets qui m’ont présenté le bruit de diable , ne différant pas essentiellement de celles des sujets chez lesquels nous avons entendu l’autre espèce de bruit qui nous reste à étudier, je ne les signalerai qu’après avoir parlé de cette dernière.
3° Sifflement modulé ou chant des artères . Comme nous avons vu le bruit de soufflet continu se changer graduellement en ronflement de diable , et celui-ci en sifflement analogue à celui du vent, en un roucoulement qui se rapproche de celui de la tourterelle; de même on voit cette dernière nuance passer par une sorte de gradation à ces véritables chants artériels , dont M. Laënnec , musicien d’un nouveau genre, s’est si heureusement appliqué à noter les airs. Il y a même des cas où il est réellement à peu près impossible de bien saisir la nuance qui sépare les deux espèces de bruits musicaux dont il s’agit.
La première fois que j’eus occasion d’observer le chant des artères, c’était chez un jeune homme délicat, pâle, nerveux, anémique, sorte de chlorotique du sexe masculin, que je vis avec M. le docteur Garnier. Chez ce jeune homme, les artères ne ronflaient pas seulement comme un diable ou un sabot, mais elles sifflaient, roucoulaient et chan-*taient une sorte d’air monotone et grossier. Depuis cette époque, j’ai rencontré une vingtaine de fois environ le chant des artères , ?,t particulièrement les deux derniers airs notés par M. Laënnec , tels que je les rapporterai plus bas. Quant au premier chant noté par cet observateur, il est plus compliqué que les deux autres , mais je crois l’avoir aussi rencontré.
J’ai comparé quelquefois le bourdonnement musical que j’entendais à celui de certains insectes, tels que la mouche, par exemple (2). En général , l’air monotone que sifflent les artères a quelque chose de plaintif et de suspirieux. Le son qui le compose ne se renforce ordinairement et ne devient plus aigu qu’au moment de chaque systole ventriculaire; et pendant l’intervalle qui sépare chaque systole de celle qui la suit , il persiste en s’affaiblis-
(1) J’ai actuellement sous les yeux un cas exceptionnel. Chez une femme dont les artères carotide et sous-clavière droite donnent un médiocre bruit de diable , ou plutôt un simple bruit de gros soufflet, il se produit à chaque elfort un sifflement continu analogue à celui du vent qui traverse une serrure.
(2) M. Laënnec a comparé , dans un cas , le son qu’il avait entendu à celui de la guimbarde. Pour moi , ceux que j’ai quelquefois entendus m’ont rappelé les sons que produisent ces violons grossiers que les enfans construisent dans ma province avec les tiges vertes du maïs.
11RLITS ANORMAUX DES ARTÈRES
saut : c’est, en général , sur ce double ion que roule continuellement Pair qu’on entend. Dans quelques autres cas , le son se trouve renforcé à la fois , et pendant la systole ventriculaire, et pendant la systole ou réaction de l’artère, puis baisse pendant le repos de l’artère : c’est probablement un chant de cette espèce que représente le premier de ceux notés par M. Laënnec dans l’ouvrage duquel nous allons maintenant copier textuellement le passage suivant sur le bruit de soufflet sibilant.
u Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquem- » ment, et surtout dans les moinens où le malade » est plus agité que de coutume par une cause » quelconque, en un sifflement analogue à celui du » vent qui passe à travers une serrure, ou à la ré- » sonnance d’une corde métallique qui vibre lon- » guement après avoir été touchée. La résonnance » du diapason dont on se sert pour accorder les ins- » trumens à clavier, peut encore être imitée par- » faitement par le bruit sibilant des artères. Ces » sons , toujours peu intenses, sont cependant très » appréciables et on peut facilement trouver la note » qu’ils représentent à un diapason donné 5 bien » plus , dans des cas rares , il est vrai, la résonnance )) monte ou descend par intervalles d’un ton ou » d’un demi-ton , comme si l’artère était devenue » une corde vibrante sur laquelle un musicien , en » avançant ou reculant le doigt, ferait résonner » successivement deux ou trois notes. »
Le frémissement cataire ou vibratoire coexiste souvent avec le sifflement simple ou modulé des artères. Il est , en général , plus diffus , et a quelque j chose de moins rude que le frémissement produit par certains rétrécissemens des orifices du cœur en général , et de l’orifice aortique en particulier. M. Laënnec pense que ce phénomène n’est liénonstammentni à l’intensité du bruit de soufflet ni à son étendue. Il l’a trouvé quelquefois très manifeste dans l’une des carotides , qui seule donnait le bruit de soufflet, et encore très faiblement. M. Laënnec revient, à cette occasion, sur le frémissement du
I pouls , signalé par Corvisart dans les cas de rétrécissement de l’orifice aortique. De ce qu’il l’a rencontré : 1° chez des sujets (jui présentaient le bruit de soufflet dans quelques artères et nulle part le frémissement cataire ; 2° plus rarement chez des sujets qui présentaient, outre le bruit de soufflet, le frémissement cataire, soit dans le cœur, soit dans quelque artère ; 3° quelquefois chez des sujets qui 11e présentaient nulle part ni l’un ni l’autre phénomène' de ces circonstances, disons-nous, M. Laënnec conclut que l’un de ces phénomènes 11e peut être regardé comme un degré plus ou moins intense de l'autre. Cette proposition, exprimée d'une manière aussi absolue, est évidemment erronée, car il est des cas où le pouls frémissant n’est certaine- ! ment que l’effet de la vibration produite au moment « ou la colonne sanguine franchit avec une extrême 1 rapidité un rétrécissement de l’orifice aortique, dont elle ébranle brusquement les valvules indu-
rées et tendues d une manière permanente. Mais , c est avec raison que M. Laënnec admet des cas où le pouls frémissant ne se rattache pas à lu lésion dont il s’agit ici.
Nous partageons aussi entièrement son avis , quand il ajoute qu’il a trouvé quelquefois le frémissement du pouls si distinct , si bien lié avec le flot sanguin , qu'il semble se passer dans le sang luimême. Mais nous ne saurions en conclure avec lui que ce phénomène prouve une action propre dans le sang , non que nous contestions l’action et pour ainsi dire la vitalité du sang, mais parce que l’ébranlement communiqué à une colonne de sang , do manière à produire le pouls frémissant , est un phénomène dont il n’est pas nécessaire de chercher L’explication hors des lois de la physique et dans l'action propre du sang, telle qu'elle est admise par Trèviranus , dont M. Laënnec invoque à ce propos l’autorité.
Exposons maintenant les conditions générales et constitutionnelles des individus chez lesquels on rencontre les bruits artériels que nous avons décrits.
Le plus grand nombre des sujets chez lesquels j’ai fait mes premières recherches sur le bruit de diable et le sifflement modulé des artères , étaient do jeunes femmes chlorotiques, dont plusieurs nous avaient été adressées comme étant atteintes d'une maladie organique du cœur, qui n’existait réellement point. Cette erreur de diagnostic venait de ce que l’état chlorotique coïncide avec des palpitations, et de l’oppression au moindre exercice , phénomènes que l’on rencontre aussi dans certaines maladies organiques du cœur. On trouvera dans le cours de cet ouvrage toutes les données nécessaires pour éviter désormais une semblable erreur de diagnostic , qui , dans beaucoup de cas , ne serait commise qu’au grand préjudice des malades.
Je 11e vis d’abord aucune relation directe entre la chlorose et les bruits artériels dont il a été question. Mais trouvant ainsi , dans tous les cas de chlorose bien caractérisés , le bruit du diable , je finis à la longue par entrevoir quelque liaison entre ces deux circonstances, et il vint enfin un moment où cette liaison me parut tellement étroite, que je n’hésitai point à prédire que l’on trouverait le bruit indiqué chez toute chlorotique nouvelle qui se présenterait. Plus de vingt fois l’expérience a justifié cette prévision. Aussi m’arrive-t-il souvent de désigner le bruit de diable, sous le nom de bruit artériel chlorotique .
Quoi qu’il en soit, après avoir suffisamment constaté ce rapport de cause à effet entre 1 état chloro- I tique et le bruit de souffle continu ou de diable, etc. , je me suis dit : si ce rapport est aussi réel que je le pense, il s’ensuit que le bruit indiqué devra se rencontrer chez ces hommes pâles, nerveux, délicats , et qui ne sont véritablement bien souvent , comme je l’ai déjà dit, que des chlorotiques du sexe mâle. Or, c’est précisément cc que des faits assez nom-
BRUITS ANORMAUX IJES ARTÈRES
breux vinrent confirmer. Tel était, par exemple, le cas de ce jeune homme que je vis avec M. le docteur Garnier, et dont les artères carotides , sous-clavières et axillaires roucoulaient et sifflaient avec une force extraordinaire. Ici, d’ailleurs, je pouvais invoquer d’avance les faits recueillis par M. Laënnec lui-même. En effet, eet illustre observateur n’a point signalé l’état chlorotique proprement dit , comme la principale condition de son bruit de soufflet sibilant et musical • mais n’a-t-il pas remarqué que ce phénomène est très commun , à un léger degré , chez les hypochondriaques et les femmes hystériques} ainsi que chez les jeunes gens délicats , irritables } sujets à des hémorrhagies ? Ce nouveau fait de rapport étant bien constaté, je me dis encore : chez tous les sujets où nous avons jusqu’ici constaté le bruit de diable et ses diverses nuances , quelle est la condition générale ou constitutionnelle la plus remarquable, sinon un état de véritable anémie, ou du moins un état du sang où la partie séreuse prédomine sur la partie colorante et l’élément fibrineux (état que le lecteur me permettra de désigner sous le nom d hydrémie pour éviter les circonlocutions) ? Que, si cette condition est, comme on doit le présumer, sinon l’unique cause, du moins l’une des principales causes du bruit de diable, ii? est-il pas probable que ce bruit doit exister chez les individus qui, à la suite de pertes de sang accidentelles , ou bien par l’effet de copieuses saignées et d’une diète en quelque sorte purement aqueuse, sont tombés dans un état passager, momentané , mais réel d’anémie ou d hydrémie? Or, les recherches que j’ai faites récemment sur ce sujet ont converti en fait ce qui n’était encore qu’en question , ainsi que le prouveront quelques uns des cas rapportés plus bas. Et , comme pour que rien ne manquât à cette démonstration , on voit ce bruit de diable accidentel diminuer graduellement et finir par disparaître à mesure que , sous l’influence du temps et d’une alimentation convenable, les sujets sortent de l’état d "anémie ou d'hydrémie dans lequel les circonstances indiquées plus haut les avaient plongés.
Parmi les femmes chlorotiques et hystériques chez lesquelles nous avons entendu le bruit de diable, la plupart conservaient assez d’embonpoint et quelques unes étaient même grasses, bien que leur nutrition fût d’ailleurs vicieuse ( de là le nom de mauvaise graisse , dont se sert le vulgaire pour caractériser l’état d’embonpoint qui se remarque dans le cas en question). Il m’a semblé (mais cette observation a besoin d’être vérifiée par de nouveaux faits) que les femmes très maigres et dont les artères sont peu développées , présentent plus spécialement le sifflement modulé , l’espèce de bourdonnement d'insecte, tandis que le ronflement de diable , le souffle diffus , appartiennent plutôt aux femmes qui jouissent d’un certain embonpoint. Il est bon de savoir, toutefois, que chez certaines femmes , on trouve successivement ou tour a tour, et le bruit de diable proprement dit ,
et ces espèces de chants grossiers , monotones, que fredonnent les artères.
En général, lorsque les malades sont dans un état de calme , les artères ne battent pas sensiblement beaucoup plus fort que chez d’autres personnes qui n’offrent aucune trace du bruit qui nous occupe. Mais chez les personnes qui ne sont pas dans un complet état d’anémie , la pulsation artérielle est plus large, plus diffuse qu’à l’état normal , comme si les artères étaient dilatées , phénomène surtout très visible dans la région sus-claviculaire et sur les parties latérales du cou correspondantes aux carotides. En admettant cette dilatation comme réelle , au moins dans quelques cas , nous devons ajouter qu’elle paraît coïncider avec un amincissement et une flaccidité notables des parois artérielles. Enfin quelque étendue que soit la pulsation , elle est généralement un peu molle , comme si le sang qui se meut à l’intérieur du vaisseau manquait de consistance , ce qui est la vérité (1).
Les battemens du cœur sont ordinairemeut assez étendus , et le bruit qui les accompagne est aussi plus clair qu’à l’état normal. Je n’ai jamais entendu dans la région précordiale un bruit exactement semblable au ronflement ou sifflement continu des artères ; d’un autre côté , comme M. Laënnec l’a déjà noté , le bruit de soufflet intermittent existe souvent à un haut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable ou de l’espèce de ceux que nous venons d’étudier.
2°. Théorie des bruits artériels d l’état anormal.
Il s’agit maintenant de rechercher quelles sont les causes directes ou prochaines du bruit de soufflet des artères , soit intermittent , soit continu.
Commençons par la théorie du bruit de soufflet intermittent. Ce que nous avons dit en parlant du bruit de soufflet du cœur trouve ici son application. Il nous paraît incontestable que c’est à l’augmentation du frottement normal qu’exerce la colonne de sang contre les parois artérielles, qu’il faut essentiellement attribuer le bruit de soufflet intermittent des artères. Mais, de même que pour le frottement à l’intérieur du coeur, les conditions
(1) Nous rapporterons plus bas un cas de bruit de diable chez une femme qui succomba à un polype utérin avec métrorrbagie. Le sang que l’on trouva , en très petite quantité , dans le cœur et dans l'aorte , était ténu, aqueux et très pauvre en fibrine et en matière colorante. Tel était aussi l’état du sang chez une femme morte dans le service de M. le docteur Dalmas, à la Charité , et dont l’artère carotide avait présenté le bruit de diable.
A une époque où je ne connaissais pas encore les principales conditions du bruit de diable , je fis pratiquer chez quelques sujets des saignées qui ne le suspendirent point. Comme la saignée me paraît aujourd’hui formellement contre-indiquée, je n’ai pas eu depuis long-temps l’occasion de m’assurer, par ma propre expérience , de l’influence des saignées sur ce phénomène; mais la plupart des malades qui nous étaient adressées ayant été saignées pour la prétendue affection organique du cœur dont on les croyait atteintes, nous avons pu nous assurer que , si cette pratique n’augmentait pas le bruit de diable , au moins ne le faisait-elle pas dispai aîti e.
BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES
qui peuvent augmenter le frottement normal qui s’exerce à l’intérieur des artères , sont multiples : telles sont particulièrement, 1° la compression des artères, soit avec le cylindre dont on se sert pour les ausculter, soit par une tumeur développée dans leur trajet; 2° un rétrécissement par lésion organique ou par toute autre cause; 3° la rugosité, l’inégalité de la surface interne des artères, circonstance qui se rencontre spécialement dans les cas de dégénérescence crétacée de ces vaisseaux ; 4° la violence des battemens du ventricule gauche , soit seule, soit surtout combinée à quelqu’une des causes précitées ; 5° le passage du sang à travers une ouverture accidentelle d’une artère et son mélange avec le sang veineux , comme il arrive dans Y anévrisme variqueux ; 0° enfin, selon M. le docteur Corrigan, la flaccidité des parois artérielles.
Nous allons consacrer quelques lignes à la discussion de cette dernière cause de bruit de soufflet, et à l’examen de quelques idées qu’un observateur distingué , M. le docteur Aristide Guyot , de la Guerche , a développées à ce sujet , dans sa remarquable dissertation inaugurale sur 1 insuffisance des valvules sigmoïdes aortiques.
Parmi les phénomènes assignés par M. le professeur Corrigan à la maladie prétendue nouvelle qu’il a décrite sous le nom (Y ouverture permanente de l’orifice de V aorte , produite par l’insuffisance des valvules aortiques } figure en première ligne un bruit de soufflet dans V aorte ascendante } les carotides et les sous-clavières. Voici comment M. Corrigan explique ce phénomène : quand d’insuffisantes valvules laissent une portion de sang rentrer dans le cœur , après chaque contraction ventriculaire, alors, dit cet auteur, l’aorte et les troncs qui eu dérivent deviennent fiasques en partie, et le sang, en se mouvant, y fait naître une vibration et un bruit de soufflet synchronique avec la diastole artérielle.
Nous avons rapporté précédemment l’expérience sur laquelle se fonde M. Corrigan pour admettre que le bruit de soufflet est le résultat de la flaccidité des artères, et nous avons vu qu’elle est en contradiction avec les expériences de tous les autres observateurs , et particulièrement avec celle qui consiste à produire à volonté le bruit de soufflet artériel, en comprimant une artère. Ce n’est pas assurément traiter trop sévèrement l’expérience de M. Corrigan que de la considérer comme non avenue. D’où il suit que la théorie de notre savant confrère d’outre-mer, par cela même qu’elle repose uniquement sur cette expérience , ne repose réellement sur rien. Tout porte à croire, d’ailleurs, que dans les cas cités par M. Corrigan, le bruit de soufflet s’opérait sous l’influence de quelqu’une des conditions que nous avons indiquées plus haut.
M. le docteur Guyot, de la Guerche , partisan de la doctrine de M. Corrigan, n’a pas réfléchi qu’il lui portait un coup fatal en établissant que le bruit de soufflet de l’aorte , des carotides et des sous-
clavieres, dans l insuffisance des valvules aortiques, était non pas synchronique avec la diastole de ces vaisseaux } comme M. Corrigan le pose en fait, mais isochrône } au contraire, à la diastole ventriculaire, et partant à la systole artérielle. Quelle que soit la cause de cette éclatante contradiction entre MM. Corrigan et Guyot, dans une question de fait, si facile à vérifier , voyons l’explication que le médecin français a substituée à celle du médecin anglais. Il lui semble que la cause efficiente la plus rationnelle du bruit de soufflet est le frottement qu’exerce le sang , dans savoie rétrograde , contre les bords des valvules sigmoïdes plus ou moins altérées , contre les parois de V aorte ascendante , ainsi que contre celles des grosses branches qui naissent de sa crosse. Ainsi, la théorie de M. le docteur Guyot , sous le rapport du mécanisme de la production du bruit de soufflet dans le cas qui nous occupe , rentre dans la théorie générale du frottement que nous professons depuis long-temps. Nous ferons cependant remarquer ici que ce n’est pas seulement pendant la systole artérielle qu’on entend le bruit de soufflet dans l’espèce de cas dont il s’agit , mais aussi et principalement pendant la diastole artérielle, c’est-à-dire au moment de la contraction ventriculaire.
Au mois de mai 1834, nous avions dans le service delà clinique, un malade qui présentait, à un très haut degré , le triple signe caractéristique de la maladie prétendue nouvelle décrite par M. Corrigan. Ayant connaissance des recherches de notre honorable confrère M. le docteur Rayer, et de M. Guvot, interne attaché à son service, sur le sujet qui nous occupe, je les fis prier de visiter ce malade, et ils reconnurent chez lui la maladie dite de M. Corrigan. Or, voici ce que plus de cent personnes ont constaté avec moi chez notre malade : double bruit de râpe ou de scie, plutôt que véritable bruit de soufflet, dans la région de9 cavités gauches du cœur principalement; gros bruit de soufflet dans les artères carotides, sous-clavières, et axillaires, accompagnant la systole ventriculaire exclusivement } et coexistant avec un frémissement vibratoire des plus prononcés que j’aie jamais rencontrés ; les pulsations des artères indiquées sont tellement fortes qu’elles soulèvent très visiblement les parties qui les recouvrent. Il y a bien chez ce malade une insuffisance des valvules sigmoïdes de l’aorte ; mais ce n’est là qu’une des circonstances, qu’un des caractères anatomiques de l’induration de ces valvules, laquelle est, d’ailleurs, accompagnée d’une énorme hypertrophie du ventricule gauche , et très probablement d un état crétacé et cartilagineux de l’aorte et des grosses artères qui en naissent. Quoi qu’il en soit, chez ce malade, considéré par MM. Rayer et Guyot comme atteint de la maladie dite de M. Corrigan, le bruit de soufflet est exactement soumis, dans sa production ou son mécanisme, aux lois que nous avons longuement exposées dans ces prolégomènes.
BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES
M. Laënnec a soutenu, à l’occasion du bruit do soufflet intermittent des artères , le système antiphysique dont nous avons parlé , en traitant du bruit de soufflet du cœur, et il l’a défendu avec un dévouement tout paternel, avec une opiniâtreté vraiment inébranlable.
Mais connue M. Laënnec a fait l’application de ce même système au bruit de soufflet continu des artères , nous ne l’examinerons qu’après avoir présenté quelques considérations sur le mécanisme de cette seconde espèce de bruits anormaux des artères.
La détermination précise des conditions sous Tinfluence desquelles s’opèrent les différentes nuances du bruit de soufflet continu , constitue un des problèmes les plus curieux à la fois et les plus difficiles de V acoustique vivante. Il serait bien à désirer que quelqu’un de nos Savart s’appliquât à la solution d’une question qui n’est -assurément pas indigne de toute l’attention des plus habiles physiciens. En attendant cet heureux moment, qu’il nous soit permis de revenir sur les circonstances les plus saillantes et, si l’on peut ainsi dire, les plus grossières, qui concourent à la production des phénomènes précités.
Comme condition première , nous retrouvons ici le frottement qui s’exerce à la surface interne des artères pendant les mouveinens qui les animent et les agitent. Mais quelles sont ensuite les autres conditions sans le concours desquelles celle-ci resterait impuissante ? Si l’on se rappelle bien l’état des individus chez lesquels nous avons rencontré les différentes nuances du phénomène dont nous recherchons les causes , il est impossible de 11e pas reconnaître au premier rang de ces dernières , les notables modifications survenues dans la tension , le volume des artères , dans l’épaisseur de leurs parois , ainsi que dans les qualités du sang qui parcourt leur cavité. Les traités de physique nous apprennent jusqu’à quel point dans des cordes inertes vibrantes ou dans divers instrumens sonores, de telles modifications font varier les sons. Dans les cas que nous examinons, les artères représentent réellement des espèces de canaux élastiques mis t n vibration par le sang qui s’y meut sous la double puissance de la contraction ventriculaire et de la systole artérielle elle-même. Lorsque toutes ces conditions se trouvent à l’état normal, de leur concours résulte ce bruit sourd, obscur, que nous avons indiqué précédemment. Mais que les artères, c’est-à-dire 1 instrument vibrant, soient plus minces ou plus épaisses , plus tendues ou plus flasques , que leur canal soit plus grand ou plus petit qu’à l’état normal, que le sang, sorte ÏÏ archet , qui, par son frottement, fait fibrer les artères , soit plus ou moins épais, en quantité plus ou moins grande, n’est-il pas évident que, dans ce cas, les puissances motrices restant les mêmes ou bien variant d’intensité, le bruit normal des artères devra nécessairement être modifié? Ce
ne sont là, j’en conviens, que des données fort générales, et qui ne pourront acquérir plus de précision que par le secours de nouvelles et nombreuses expériences.
Outre ces conditions qui sont à peu près les mêmes pour toutes les artères , il en est de particulières à telle ou telle artère. Ainsi, par exemple, d’où vient que le bruit de diable est infiniment plus commun dans les artères carotides et sousclavières, que dans toutes les autres? Est-ce en raison combinée de leur voisinage du cœur dont elles reçoivent l’impulsion dans toute son intensité, et de la présence de certaines parties qui , comme la trachée-artère et le larynx, représenteraient ces caisses de quelques instrumens de musique, destinées à en renforcer les sons ? Dans ce jouet appelé diable , au ronflement duquel nous avons comparé celui des artères, et dans quelques autres où l’on produit des ronflemens analogues , n’existe-t-il pas , par exemple , des caisses propres à augmenter la force du bruit ? Telle est, au reste, l’influence du contact du larynx et de la trachéeartère sur la production du bruit de diable dans les carotides, que, comme nous l’avons dit, il suffit souvent d’éloigner cette sorte de caisse de renforcement , pour diminuer ou même faire disparaître le bruit de diable. Il y a plus : c’est que l’air a besoin de pouvoir se mouvoir librement dans le larynx ou la trachée-artère , pour que le ronflement des artères carotides s’opère, puisque, chez la plupart des sujets, on suspend, comme par enchantement, ce phénomène, en faisant faire un effort au sujet chez lequel on l’observe. Peut-être aussi que la compression légère exercée sur les artères carotides par les muscles des parties latérales du cou pendant la durée de l’effort, n’est pas toutà-fait étrangère à la brusque cessation du bruit de diable.
Pourquoi le sifflement musical ou modulé existet-il souvent dans les artères d’un côté du corps et non dans celles du côté opposé? Pourquoi disparaît-il et revient-il tour à tour dans un très court espace de temps , etc. , etc. ? je l’ignore. Les conditions physiques , non moins que les conditions vitales elles-mêmes, sont tellement variables dans la machine humaine , que tout inexplicables qu’ils soient à notre ignorance actuelle, ces phénomènes n’ont pas lieu de nous surprendre.
En dernière analyse, on peut assigner dès aujourd’hui au bruit de soufflet continu et musical des artères, des causes physiques très multipliées; mais il est difficile, dans l’état actuel de la science, de déterminer précisément la valeur de chacune de celles que nous avons pu saisir. De plus, nous le répétons, il en existe vraisemblablement qu’il ne nous a pas été donné de pénétrer, et dont nous abandonnons la recherche à des observateurs plus habiles et plus versés que nous ne le sommes dans les diverses matières qui sont du ressort spécial de V acoustique.
BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES
Comme s'il eût été déconcerté par les nombreuses difficultés dont se trouve environnée la solution physique du problème qui vient de nous occuper, M. Laënnec a trouvé plus commode, sinon plus clair et plus philosophique , de décliner la compétence des lois de la physique dans une question de ce genre. Ayant fait , en un mot, de vains efforts pour dénouer cette sorte de nœud gordien , comme un autre Alexandre il Ea coupé. En vingt endroits de son ouvrage ,.on le voit répéter la même profession de foi : là, il dit que les diverses espèces de bruits de soufflet des artères sont dus à un état vital 'particulier des artères (t. II, p. 429) ; ici , qu’ils sont dus à un spasme des artères (p. 441-443)5 ailleurs, qu’ils dépendent d'une simple modification de V innervation , d'une anomalie de Vineux nerveux (p. 763 ). M. Laënnec, en un mot , paraît s’être appliqué à varier , autant que la langue du vitalisme le lui a permis , les expressions propres à démontrer (si les mots seuls pouvaient démontrer quelque chose) que de tels phénomènes n'étaient point sous l’empire des causes physiques.
Une chose qu’on aura peine à croire, c’est que M. Laënnec, après avoir rapporté ses expériences précédemment citées , sur les tuyaux de pompe à incendie , et avoir positivement dit que le cours de l’eau dans les points de ces tuyaux que l’on soumettait à une compression intermittente , était accompagné d’un bruit de soufflet , conclut en déclarant que le bruit de soufflet des artères , qu’on produit également à volonté par la pression intermittente , est ENTIÈREMENT DU A UNE ALTERATION DES ACTIONS VITALES.
Quoi! il n’y aurait rien de physique dans un bruit de souffle produit ainsi qu’il vient d’être dit ! Quoi! ce serait à un influx nerveux , à une altération des actions vitales , qu’il faudrait attribuer le bruit de soufflet qu’on produit en comprimant une artère! Autant vaudrait affirmer que c’est également à une altération des actions vitales, à une anomalie de l’influx nerveux, qu’il faut rapporter le bruit de soufflet auquel on donne lieu en comprimant des tuyaux inertes à travers lesquels on fait couler un liquide 5 car dans les deux cas le phénomène s’opère absolument de la même manière.
Mais c’en est assez , et trop , je le crains , sur un article que nous avions déjà été forcé de discuter à l’occasion des bruits anormaux du cœur. Cessons, dans l’intérêt même des lois vitales proprement dites , de les invoquer là où elles ne sont pas appliquâmes, et n’allons pas , par un système de vitalisme mal entendu , ravir à la saine médecine l’un de ses plus beaux privilèges , celui de lever, pour ainsi dire, une ample contribution de lumières sur les sciences physiques, et de s’enrichir de leurs conquêtes. Sans doute, il faut procéder avec sagesse aux applications des connaissances physiques aux phénomènes de l’économie vivante; sans
doute aussi, il est des phénomènes de cette économie vivante, qui, tout physiques qu ils sont, ne sauraient encore être pleinement expliqués par les lois ou les principes de la physique actuelle. Mais qu est— ce a dire, sinon que cette science ellemême, particulièrement dans son application aux phénomènes physiques des corps vivans, est encore bien loin d’avoir atteint son dernier degré de perfection ?
Il ne nous reste plus, pour terminer ce sujet qu’à rapporter les cas de bruit de diable, de ronflement et de chant des artères, que nous avons promis.
3° Observations des bruits musicaux des artères .
Parmi les observations que je vais rapporter, trois ont été recueillies sur des sujets du sexe masculin, et c’est par elles que je commencerai. Les divers sifflemens modulés des artères sont, au reste, beaucoup moins communs chez les hommes que chez les femmes.
Première observation. Un jeune homme de 16 à 17 ans, pâle, jaune, chétif, était entré à la clinique (n° 15, salle Saint-Jean-de-Dieu ), pour des coliques nerveuses , accompagnées de crampes. Chez lui, les artères carotides et les sous-clavières nous présentèrent le rudiment du bruit de diable. Si l’on exerçait sur elles une compression graduée, pas trop forte cependant, le bruit montait , parcourait une sorte de gamine , et se transformait en une espèce de grondement très fort.
Deuxième et troisième observations. Un jeune homme, pâle, d’une constitution nerveuse, brun, fut admis dans le service de la clinique (n° 12, salle Saint-Jean-de-Dieu) pour un rhumatisme articulaire aigu des plus violens, qui ne céda qu’à des saignées répétées. L’état anémique et presque chlorotique avait été nécessairement rendu plus évident encore par l’effet des émissions sanguines. Il me vint à l’idée, pendant la convalescence, d’examiner si, comme j’étais porté à le croire, les artères ne donneraient pas le bruit de diable. Or, je constatai à diverses reprises , ainsi que plusieurs des assistans, un bruit de diable dans les deux carotides et surtout dans la droite. Ce bruit imitait celui d’un soufflet à double courant, mais était plus ronflant. Dans l’artère crurale , on entendait un léger murmure qui semblait sur-ajouté au bruit ordinaire. Les bruits du cœur étaient clairs, mais sans souffle. Le pouls n’offrait pas de fréquence notable 5 il était flasque , comme si l’artère 11’eût été qu’incomplètement pleine de sang.
Il existe actuellement (25 octobre 1834), au n° 1<> de la salle Saint-Jean-de-Dieu, un jeune homme assez fortement constitué, mais habituellement pâle, chez lequel on entend dans la carotide droite, un assez beau bruit de diable , presque roucoulant, s’arrêtant brusquement si le malade fait un effort. Comme ce jeune homme a été plusieurs fois saigné
BRUITS ANORMAUX UES ARTÈRES
pour une pneumonie , il est probable que ce cas rentre dans la même catégorie que le précédent (1).
Quatrième observation. Une jeune femme, d’une constitution un peu lymphatique, fut reçue à la clinique, (n° 11, salle Sainte-Madeleine), pour une violente péripneumonie. Elle était à peine convalescente, qu’elle fut prise d’une péritonite , qui se prolongea pendant plusieurs semaines. Nous eûmes le bonheur de guérir ces deux graves maladies , mais ce ne fut pas sans de fortes et nombreuses saignées , secondées par une diète absolue d’abord , puis un régime très sévère. La malade étant ainsi tombée dans une sorte d’état d’anémie et de chlorose, nous fûmes curieux d’ausculter ses artères. Les carotides et les sous-clavières battaient largement dans l’espace sous-claviculaire amaigri, ce qui contrastait avec la faiblesse des battemens du cœur et la petitesse du pouls radial. Nous entendîmes un très beau bruit de diable dans les artères carotide et sous-clavière du côté droit. En palpant légèrement ces artères , on sentait un frémissement vibratoire ou cataire 3 comme si on eût touche une lame de verre en vibration. Il semblait que ces artères ne fussent pas assez pleines et que les molécules du sang se choquassent dans leur intérieur. Il n’existait pas de souffle notable au cœur.
Cinquième observation. Une jeune fille , non réglée depuis quelques mois, légèrement chlorotique, d’une moyenne maigreur, sujette à des palpitations , à des maux de cœur , etc. , fut couchée au n° 12 de la salle Sainte-Madeleine, n’offrant alors qu’un bruit de diable médiocre dans les carotides. Plus tard (le 6 janvier 1834), je constatai l’existence du bruit de diable dans l’artère crurale gauche ; dans l’artère crurale droite existait un sifflement musical qui se rapprochait du roucoulement , mais ayant un timbre si désagréable , que M. Jules Pelletan le compara au coassement de la grenouille. — Le lendemain ( 7 janvier) j’entendis dans la carotide droite un bruit qui me parut imiter une espèce de bruit de grelot.
Sixième observation. Une jeune fille d’environ 20 ans, blonde, lymphatique, d’un embonpoint assez considérable , mais ayant les chairs molles et flasques, fut amenée à la clinique pour y être traitée d’un très violent rhumatisme articulaire aigu ( n° 3, salle Sainte-Madeleine). La maladie ne céda qu’avec une certaine lenteur à l’emploi des émissions sanguines.
Pendant la convalescence , nous fûmes curieux de constater si l’anémie accidentelle de cette jeune femme serait, comme l’état chlorotique et anémi-
.1) J ai répété cette expérience chez d’autres sujets placés dans des circonstances semblables, et j’en ai obtenu le même résultat. Je n’ai pas, sans doute , entendu le bruit de diable chez tous les sujets qui ont été copieusement saignés, mais d’après les faits que j’ai observés, je suis porté à croire qu’il manque rarement chez ceux qui , avant les saignées, avaient la constitution qui prédispose à ce bruit.
que proprement dit , accompagnée du bruit de diable. Nous le rencontrâmes , en effet, d’une manière très marquée, dans la carotide gauche (1).
Comme cette malade était naturellement un peu pâle et disposée réellement à l’état chlorotique , je regrette de n’avoir pas constaté chez elle quels étaient les battemens artériels avant les saignées.
Septième observation. Une jeune fille de 21 ans , très nerveuse, très impressionnable , comme elle le dit, mal réglée , surtout depuis deux mois, sujette à des épistaxis , à des palpitations , à des maux de tête, etc. , ayant le teint chlorotique, fut reçue à la clinique, le 19 juillet 1834.
Pouls assez fort et plein, à 92 ; battemens du cœur assez forts pour soulever l’oreille pendant l’auscultation avec le cylindre, accompagnés de bruits un peu clairs. On entend dans les carotides et surtout dans la droite , un léger bruit de diable (sous-carb. de fer; infus. d’extrait de quinq. ),
28 et 30. Ronflement de diable très fort , se transformant en roucoulement sous une légère pression , mêlé par intervalles d’une sorte de chant un peu aigre , comparable au bourdonnement de certains insectes, celui de la mouche, par exemple.
Huitième observation. Une femme pâle, affectée de leucorrhée , offrant le premier degré de la chlorose, fut couchée au n° 1er de la salle Sainte-Madeleine. Chez elle , on entendait un bruit de diable dans la carotide gauche ainsi que dans l’artère crurale gauche 5 dans celle-ci le bruit est accompagné d’un sifflement en quelque sorte modulé, analogue au roucoulement de la tourterelle. Une autre fois , le même chant , ou, si l’on veut , le même air , se fit entendre dans l’artère crurale droite. Le bruit de diable persistait dans la carotide gauche. La carotide droite ne nous l’offrit jamais.
Neuvième et dixième observations. Le 24 novembre, j’examinai au bureau central, une jeune chlorotique de 18 ans , ayant un embonpoint assez prononcé. Je trouvai un très fort bruit de diable dans la carotide gauche.
Le lendemain, 25 novembre, une jeune chlorotique de 16 ans , assez grasse , non réglée , m’offrit un bruit de diable avec roucoulement ou sifflement musical, occupant la carotide gauche.
Onzième observation. Dans le courant de l’année 1834, on m’amena une jeune fdle de 9 ans 1/2, grande pour son âge , maigre , ayant les yeux battus, le teint d’un jaune verdâtre, sujette depuis un an à des palpitations, qu’on avait prises pour un indice de lésion organique du cœur (2). Je reconnus à la première vue un état chlorotique qui me parut lié
(1) Ce fait a été consigné dans la dissertation inaugurale de M. Édoux, de Limoges, sur la chlorose. (Paris, août 1834 )•
(2) Rien u’est plus commun que de voir ainsi confondre l'état chlorotique , anémique, nerveux , avec une lésion organique du coeur et agir en conséquence. C’est là une grave erreur , puisque le traitement de l’un est diamétralement opposé , presque sous tous les rapport», à celui de l’autre.
brtjits anormaux des artères.
à tle mauvaises habitudes. .Te saisis avec empres- . sement Toccasion de vérifier si le bruit de diable existerait chez une chlorotique d’un âge aussi tendre. Je constatai ce bruit , à un haut degré, dans la carotide gauche. Il existait un bruit de soufflet bien marqué dans la région du cœur , sans qu’on pût d’ailleurs soupçonner la moindre trace d un rétrécissement organique des orifices.
Douzième observatioti. Une femme de 44 ans i avait été admise à la clinique (n° 1er, salle Sainte- Madeleine), pour une leucorrhée très ancienne (il existait un polype dans l’utérus ) ; elle était alors
I parvenue à un degré de marasme fort avancé et présentait un aspect chlorotique ou anémique. Les veines sous-cutanées paraissaient contenir un sang
Ipeu coloré et ténu 5 elle éprouvait des battemens de cœur et des étouffemens au moindre exercice; mouvemens du cœur faibles, sans choc bien appréciable contre la poitrine ; léger bruit de souffle accompagnant le premier bruit du cœur. Les battemens des artères carotides sont très visibles, ce qui tient moins à leur force qu’au peu d’épaisseur de la peau qui les recouvre. Sur le trajet de l’artère carotide gauche , on entend un bruit de diable très distinct, qui n’existe point dans la carotide droite ; il disparaît par intervalles, et à sa place on entend alors le bruit de souffle intermittent ou bien une sorte de bruit de flot un peu clair. Lorsque le bruit de diable a lieu, si la malade fait un effort et suspend ainsi sa respiration , il disparaît tout à coup et laisse à sa place le bruit de souffle intermittent. Les battemens de l’aorte ne sont point accompagnés du bruit de diable ou de soufflet. Dans l’artère crurale gauche existe un souffle continu , analogue au bruit de diable de la carotide du même côté. Dans l’artère crurale droite , onn ’entend qu’un bruit de souffle intermittent qui se renforce considérablement sous une compression modérée.
Vers les derniers jours de février 1834 , il survint une métrorrhagie foudroyante : le sang recueilli dans un vase ne fournit que des caillots peu abondans, mous et peu colorés. Cependant, la pâleur devient cadavérique, le pouls misérable ; les battemens du cœur s’affaiblissent à tel point, que l’on ne distingue plus le second bruit qui les accompagne normalement , et la malade succombe , ayant conservé jusqu’au dernier moment toute sa connaissance (1).
A l’ouverture du cadavre , qu’on peut lire en détail dans la note ci-dessous, nous ne rencontrâmes aucune lésion organique ou de structure interne
(1) Pour ne pas tourmenter cette malheureuse à l’agonie, je n’auscultai point les artères. Il est probable que le bruit de diable, loin d’avoir cessé, était encore plus prononcé, vu le rapport qui existe entre lui et les pertes de sang. Je tiens de M. le professeur Andral, que le bruit de diable qu’il avait constaté chez une femme anémique par suite d’une affection chronique de l’utérus, augmentait à chaque hémorrhagie qu’elle éprouvait, à des intervalles assez rapprochés.
dans les artères qui naissent de l’aorte; celle-ci ne contenait presque point de sang, et le peu qu’elle en contenait ressemblait a de l’eau à peine rougie (!)•
Les cinq observations suivantes sont extraites de l’ouvrage de M. Laënnec. Dans les quatre premières, le chant artériel a été noté.
(I) La peau est décolorée; les organes intérieurs sont également pâles et comme exsangues. 11 existe cependant une assez grande quantité de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans l’épiploon.
Le cœur est d’un grand tiers plus gros que le poing du sujet. Ses cavités droites sont seules à nu ; les gauches sont recouvertes par la partie inférieure du poumon gauche. Le péricarde est sain et ne contient pas de sérosité. Le coeur est recouvert de graisse: il pèse 425 grammes, après avoir été lavé et vidé du sang qu’il contenait ( ce sang était coagulé en partie et en partie liquide : les caillots étaient mous, d’un rouge très faible, et comme lavés).
Le volume du cœur tient surtout au ventricule gauche, qui a une forme arrondie et s’élève un demi-pouce au-dessus de l’autre. La circonférence du cœur a 9 pouces 5 lignes; le diamètre vertical du cœur est de 4 pouces 3 lignes. Le ventricule droit, ayant un peu plus de capacité qu’à l’état normal, a 3 lignes d’épaisseur à la partie moyenne de ses parois. L’orifice de l’artère pulmonaire a 3 pouces 1 ligne de circonférence. Les valvules semi-lunaires sont bien conformées, minces, et paraissent être un peu plus grandes que normalement; l’orifice auriculo-ventriculaire droit est également un'peu plus large qu’à l’état normal : il a 4 pouces 2 lignes. La valvule tricuspide , un peu plus ample qu’à l’état normal, ne présente point d’épaississement. L’oreillette droite est dilatée et pâle ; ses colonnes charnues sont plus développées qu’à l’état normal.
Lorsqu’on verse de l’eau dans l’aorte, les valvules aortiques s’abaissent et bouchent complètement l’orifice ventriculo-aortique. Le ventricule gauche a sa cavité moindre que celle du droit : il ne peut guère contenir que le doigt indicateur. L’épaisseur de ses parois, assez uniforme de la base jusqu’à la pointe , a 10 à 11 lignes. Les colonnes qui s’insèrent à la valvule bicuspide sont très développées. Les valvules aortiques sont épaissies et présentent quelques lames cartilagineuses à leur base. Des taches jaunâtres très multipliées parsèment le commencement de l’aorte. La circonférence de l’orifice aortique a 2 pouces 8 lignes. L’oreillette gauche a environ le tiers de moins de capacité que la droite , et elle communique librement avec le ventricule correspondant. La valvule bicuspide a ses deux lames très développées, un peu hypertrophiées; elle peut fermer hermétiquement l’orifice auquel elle est adaptée; le bord adhérent de cette valvule présente quelques légères taches jaunes, analogues à celles de l’aorte. La cir« conférence de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche a 4 pouces 2 lignes. L’intérieur de la cavité ventriculaire gauche est pâle. Les parois de l’oreillette gauche sont un peu plus épaisses qu’à l’état normal ; sa membrane interne se sépare facilement en deux lames, dont l’une est accidentelle. L’aorte pectorale et abdominale est dans l’état normal ainsi que les artères qui en naissent. Elle ne contient presque point de sang, et ce qu’elle en contient ressemble à de l’eau à peine rougie.
L’utérus , un peu plus volumineux qu’à l’état normal , contient un polype qui s’insère au fond de l’organe au moyen d’un pédicule du volume d’une grosse plume d’autruche. Il est pyriforme, sa surface est bosselée par des excroissances polypeuses parasites. De sem blables excroissances existent dans les différens points de la matrice. La base du polype est libre d’adhérence , flottante et touche le col de l’utérus qui est entr’ouvert. Le gros polype présente quelques stries rouges qui paraissent être formées par de la fibrine concrète (il existait un caillot de sang dans la cavité de l’utérus). La substance du polype est d’un gris blanchâtre , analogue à la couleur du pancréas. Sa consistance est très grande et l’instrument ne le divise qu’en criant. Le tissu du polype ne paraît pas contenir de vaisseaux sanguins , et en le déchirant on ne fait sortir aucune goutte de sang.
Membrane muqueuse gastrique d’une pâleur générale , mamelonnée. Pâleur semblable de la muqueuse des intestins gi cles ; teinte ardoisée de celle du gros intestin.
Les poumons sont pâles.
BRUITS DU COEUR DU FOETUS ET DU SOUFFLE DIT PLACENTAIRE
Treizième observation. Chant assez monotone, mais fort distinct, et se passant dans U artère carotide droite , chez une dame nerveuse et phthisique : il roule sur trois notes formant à peu près un intervalle d’une tierce majeure (l).
Le son était faible et comme éloigné , un peu aigre et fort analogue à celui d’une guimbarde. Le passage d’une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole artérielle, qui , dans les tenues mêmes , rendait parfaitement la légère saccade que les musiciens expriment par un coulep ointe.
Le son était lié à un léger frémissement de l ’artère , qui , dans ses diastoles , semblait venir frotter en vibrant l’extrémité du stéthoscope. De temps en temps , d’ailleurs , la mélodie cessait tout à coup et faisait place à un bruit de râpe très fort. « Cette i) alternative, dit M. Laënnec, faisait un effet dontje » ne puis donner l’idée , au risque d’employer une » comparaison bizarre , qu’en le comparant a une » marche militaire , dans laquelle les sons des » instrument guerriers sont de temps en temps in- „ terrompus par le bruit rauque du tambour. »
Au bout de quelques minutes, il n’existait plus dans la carotide droite qu’un bruit de soufflet , médiocre quanta l’intensité , mais extrêmement diffus et presque continu. La carotide et la sous-clavière gauches étaient dans l’état naturel ainsi que le cœur. Le pouls donnait 84 pulsations par minute.
Quatorzième et quinzième observations. Chant rencontré chez deux sujets dont les carotides sifflaient sur deux notes à un intervalle d’un ton :
Seizième observation. Chez le sujet qui offrait le troisième air , noté ci-dessous , le sifflement prolongé jusqu’à la diastole suivante montait alors d’un demi-ton.
Enfin , chez une dame, « dont le ventricule gauche donnait un bruit de soufflet très marqué , la carotide droite donnait un souffle sibilant analogue au son d'un diapason . Ce sifflement était par rnomens isochrone ci la pulsation artérielle ; d'autres fois il se prolongeait et rejoignait la pulsation suivante , de manière qu’on ne pouvait plus distinguer V isochronisme , et que l’effet de ce sifflement ressemblait à la voix d’un ventriloque ou à celle d’un ramoneur entendue de loin et sans qu’on puisse distinguer les mots , à raison de l’éloignement et de l’ étroitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain ce phénomène ?i’ existait plus. »
ARTICLE QUATRIÈME
Des bruits du cœur du fœtus et du souffle dit placentaire.
C’est à M. le docteur Le Jumeau de Kergaradec qu’appartient l’honneur d’avoir découvert les phénomènes acoustiques qui sont l’objet de cet article (1). Les bruits dont il s’agit ne commencent guère à se faire entendre , d’une manière distincte, que du quatrième au cinquième mois de la grossesse. Depuis la publication du beau mémoire de M. Kergaradec sur Y auscultation appliquée à V étude de la grossesse , j’ai eu occasion de constater sur une cinquantaine de femmes , au moins , les phénomènes qu’il avait observés le premier. Un très grand nombre d’autres médecins ont également étudié cet intéressant sujet, et il est juste de placer au premier rang des travaux qu’il a fait surgir , celui que M. le professeur Paul Dubois a lu dernièrement à l’Académie (2) .
Si l’on applique l’oreille sur le ventre d’une femme déjà parvenue à la moitié du terme ordinaire de la gestation, on ne tarde pas à entendre deux bruits , dont l’un double et l’autre simple. Le premier est évidemment dû au tie-tac du cœur du fœtus , et est d’autant plus fort et plus distinct , toutes choses égales d’ailleurs , que le fœtus est plus avancé en âge. On peut le comparer au bruit du cœur d’un animal d’un petit volume, tel qu’un chat ou un jeune lapin , par exemple. Le nombre des doubles battemens du cœur chez le fœtus m’a paru en raison inverse de son âge : j’en ai compté jusqu’à 170 par minute. M. Paul Dubois n’est pas d’accord avec nous sur ce point. Les doubles bat-
(1) Ajoutons avec M. Laënnec pour le lecteur musicien, que la note la plus aiguë était fausse et un peu trop basse , mais pas assez pour pouvoir être marquée d’un bémol; que, sous le rapport de la valeur ou durée, ces notes étaient assez égales entre elles; la Ionique seule était de temps en temps prolongée , et formait une tenue dont la valeur variait.
(1) M. Mayor, de Genève, plusieurs années avant la découverte de M. le docteur Kergaradec , avait annoncé qu’en appliquant l’oreille sur le ventre d’une femme grosse d’un certain nombre de mois , on entendait fort bien les battemens du cœur du fœtus. Mais cette remarque, d’ailleurs si digne d’être répandue dans le monde savant et d’être fécondée , était ignorée en France, à l’époque où M. Kergaradec lit ses recherches sur l’auscultation appliquée à l’étude de la grossesse. { Taris, 1822 ).
(2) De l’application de l’auscultation à la pratique des accouchemens. Rapport fait à l’Académie de Médecine ; par M. Paul Dcbois. ( Ce travail a été publié dans le tome XXVIII des Archives générales de médecine ; Paris, 1832 }.
BRUITS I)U COEUR DU FOETUS ET DU SOUFFLE DIT PLACENTAIRE
terriens du cœur lui ont paru , dans la très grande majorité des fœtus qu’il a examinés , se reproduire de 140 à 150 fois par minute , et ce nombre a été retrouvé le même aux diverses époques de la vie fœtale. Je regrette beaucoup de me trouver ici en contradiction avec un observateur aussi distingué ; mais je ne puis cependant renier des assertions qui reposent sur les expériences les plus incontestables. M. le docteur Gaultier de Claubry m’a dit aussi avoir compté chez une femme parvenue au 7e mois de sa grossesse , 163, 164, 165 doubles battemens par minute. M. Paul Dubois déclare , d’ailleurs , que ses explorations chez des femmes enceintes de moins de six mois n’ayant pas été très nombreuses , il serait possible que les cas qui lui sont échus dussent être regardés comme des exceptions.
J’ai quelquefois entendu les doubles battemens du cœur du fœtus dans tous les points de l’abdomen correspondans au produit de la conception ; mais en général , ils s’entendent mieux d’un côté que de l’autre , et c’est dans les environs de l’ombilic que se trouve leur maximum d’intensité. Assez souvent , on les entend seulement ou du moins beaucoup plus distinctement du côté opposé à celui où existe le souffle placentaire. Passé le cinquième mois de la grossesse, je ne me rappelle pas avoir vu manquer le double bruit du cœur chez aucune des femmes que j’ai auscultées.
Je désirais vivement trouver des occasions d’ausculter le cœur du fœtus à l’état morbide ( outre les vices de conformation originels , on sait aujourd’hui que le cœur du fœtus est susceptible d’éprouver presque toutes les maladies qui l’atteignent après la naissance) ; mais malheureusement jusqu’à ce moment elles ne sc sont point présentées. Il me paraît extrêmement probable qu’une pratique assidue de l’auscultation du cœur du fœtus pourra faire reconnaître ou du moins faire soupçonner quelques unes de ses maladies.
J’ai rencontré quelques cas où les bruits du cœur fœtal se rapprochaient un peu du bruit de souffle. M. le professeur Paul Dubois dit que les pulsations de cet organe, lorsqu’elles sont bien distinctes , font très souvent entendre un bruit de soufflet qui a une grande analogie avec celui que l’on observe dans certaines maladies du cœur. On pourrait, au premier abord, attribuer ce phénomène au passage du sang à travers le trou botal ; mais M. Paul Dubois considérant que le sang ne passe d’une oreillette dans Vautre que pendant V absence de contraction de ces cavités , pense qu’il n’est j)as présumable que la communication qui existe entre elles soit pour quelque chose dans la production de ce bruit, qu’il lui paraît plus naturel d’attribuer au mélange des deux colonnes de sang de l'artère pulmonaire et de V aorte. S’il est dillieile de démontrer l’exactitude de cette hypothèse, on ne saurait nier du moins qu’elle ne soit fort ingénieuse.
L’existence du double bruit du cœur du fœtus
est d’une haute importance tokologique. C’est le signe pathognomonique de la grossesse ainsi que de la vie du lœtus. Je me rappelle un cas qui mérite d’être ici mentionné. Une femme, à peine parvenue vers le 7e mois de sa grossesse , est prise d’une violente pneumonie. Depuis plusieurs jours elle avait cessé de sentir remuer le fœtus.. le pratiquai l’auscultation, et c’est un des cas où je comptai 170 doubles battemens à la minute. Cependant des signes d’avortement ne tardent pas à se manifester , et bientôt nous retirons un fœtus qui ne donne aucun signe de vie. La malade ayant cessé de sentir remuer son enfant depuis plusieurs jours, on aurait pu croire qu’il était réellement mort avant sa naissance , et négliger toute espèce de moyens propres à le rappeler à la vie. Mais comme, quelques minutes encore avant son expulsion , j’avais entendu les battemens «le son cœur, je m’empressai de le frictionner, de le plonger dans un bain légèrement excitant, d’insuffler de l'air dans sa bouche, et après avoir prolongé assez long-temps ees manœuvres , je ramenai enfin l’enfant à la vie : il s’agita , cria et vécut jusqu’à la fin de la journée. Si je n’eusse pas entendu les battemens du cœur presque immédiatement avant l’avortement , il est très probable que je n’aurais pas assez insisté sur les moyens précédens pour ressusciter en quelque sorte ce fœtus , car l’absence des mouvemens depuis que la mère était dans un état des plus graves , m’aurait fait regarder comme probable que l’enfant avait cessé de vivre quelque temps avant son expulsion.
L’auscultation des bruits du cœur du fœtus pourra aussi, comme l’a déjà dit M. Laënnec, jeter une précieuse lumière sur le diagnostic de la grossesse multiple.
Le second bruit que l’on entend chez les femmes arrivées à l’un des quatre ou cinq derniers mois de la gestation, a été désigné par M. Rergaradcc sous le nom de souffle placentaire, parce qu’il a cru qu’il se passait dans le placenta. Ce bruit, simple et non double comme le précédent, est isochrone au pouls de la mère et ressemble exactement au bruit de souffle que Ton produit en comprimant une grosse artère, telle que la crurale , la sous-clavière, la carotide ou l’aorte elle-même. C’est particulièrement vers les parties latérales de l’abdomen, vers les flancs, qu’il se fait entendre à son maximum. Il existe quelquefois des deux côtés, mais ordinairement on ne l’entend fortement que d’un seul côté, et alors, connue il a été déjà dit, c’est le plus souvent du côté opposé à celui où se rencontrent les bruits du cœur du fœtus.
Le souffle dit placentaire n’a pas la même valeur tokologique que le double bruit du cœur. J’ai rencontré quelques cas de grossesse où il était très faible ou même impossible à entendre j et, d un autre côté, comme j’en rapporterai ci-dessous un remarquable exemple , il peut exister dans des cas où il n’y a pas de grossesse.
Le bruit de souffle ou de soufflet placentaire de-
BRUITS DU COEUR DU FOETUS ET DU SOUFFLE DIT PLACENTAIRE
vient quelquefois un peu sibilant ; mais je ne lui ai jamais vu revêtir les caractères de ce bruit de soufflet sibilant continu dont nous avons étudié plus haut les diverses nuances. M. Laënnec dit également l’avoir observé avec toutes les variétés du bruit de soufflet , excepté le sifflement sur deux ou trois tons divers.
Il a été dit tout à l’heure que M. Kergaradec plaçait le siège du bruit de souffle qui nous occupe au point d’insertion du placenta : c’est à la circulation du sang de la mère dans cette partie qu’il attribuait ce bruit. M. Laënnec, s’appuyant sur la parfaite similitude qui existe entre le souffle placentaire et le bruit de soufflet des grosses artères , pose en fait qu’il doit se passer dans les artères hypogastriques , iliaques primitives ou utérines. Il lui paraît certain que les artères hypogastriques et iliaques externes ne peuvent être le siège du phénomène. D’un autre côté, dit-il , si toutes les artères utérines pouvaient indifféremment donner le bruit de soufflet , on le sentirait dans des points divers et dans plusieurs à la fois , et probablement même on sentirait distinctement le calibre de V artère soufflante. Ce qui semble le plus probable à M. Laënnec , c'est que le bruit est donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta. Comme M. Laënnec, je pense que le souffle dit placentaire n’est autre chose qu’un bruit de soufflet de grosse artère; mais au lieu de le localiser dans V artère qui sert principalement à la nutrition du placenta , artère que je ne connais pas et qu’aucun anatomiste n’a , je crois, décrite, il y a long-temps que je lui assigne pour siège au moins très probable , les gros troncs artériels sur lesquels pèsent en quelque sorte l’utérus et le produit de la conception; de telle sorte que le bruit de soufflet s’opérerait ici à l’instar de celui qui a lieu quand on comprime une grosse artère extérieure , la crurale , par exemple. Les objections de M. Laënnec n’ont pas toute la valeur qu’on pourrait leur supposer au premier aperçu. Le célèbre observateur dit que si la théorie que nous soutenons était vraie , le bruit de soufflet existerait des deux côtés de l’utérus à la fois , ou tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, chez le même individu, et qu’on pourrait même le déterminer d’un côté ou de l’autre en variant la position du sujet, et que tout cela n’est p>as. Nous répondrons , 1° qu’il est fort possible que les artères hypogastriques et iliaques externes, ne soient pas également comprimées à droite et à gauche , et que celles d’un côté peuvent par conséquent donner le bruit de soufflet, tandis que les autres ne le donnent point; 2° qu’il est, d’ailleurs, des cas où l’on entend effectivement le bruit de soufflet de deux côtés de l'utérus à la fois } et qu’enfin dernièrement , en présence de plusieurs personnes , nous avons , chez une femme couchée dans le service de la clinique , déplacé le bruit de soufflet en la faisant alternativement coucher à droite et à gauche , expérience que nous engageons d’ailleurs vivement les observa-
teurs à répéter, puisqu’elle se trouve contradictoire à l’assertion de M. Laënnec.
M. Paul Dubois , dans le rapport que nous avons cité , s’est appliqué à développer , avec l’élégante sagacité qu’on lui connaît , les raisons qui lui font placer, dans l’appareil vasculaire des parois utérines exclusivement, les battemens avec souffle. Ces raisons , malgré l’art et la savante habileté avec lesquels elles sont exposées , nous ont paru plus spécieuses que solides , et ne sont du moins pas aussi péremptoires que le pense notre ingénieux confrère. Nous regrettons qu’avant d’avoir ainsi localisé le souffle dit placentaire (, souffle utérin de M. Dubois), notre confrère ait cru pouvoir se dispenser de prouver que ce bruit ne saurait résulter de la compression exercée par l’utérus sur les vaisseaux de l’abdomen et du bassin , sous prétexte que cette dernière hypothèse avait été trop judicieusement réfutée d’avance par M. le docteur Kergaradec. Le motif sur lequel s’est fondé M. Paul Dubois pour refuser à l’opinion que nous défendons comme la plus probable , les honneurs du combat, est plus flatteur pour M. de Kergaradec qu’il n’est utile aux progrès de la science. Nous espérons donc que M. Paul Dubois finira par penser que M. Kergaradec n’a pas remporté une victoire complète , et qu’il se décidera à porter le dernier coup à l 'hypothèse encore vivante qui place dans les grosses artères du bassin le siège du souffle utérin. M. Paul Dubois convient d’ailleurs que son explication du souffle utérin 3 n’est, à la vérité, comme nous l’avons dit, à l’époque de la discussion de son rapport à l’Académie , qu’une hypothèse. En attendant que de nouvelles recherches aient converti en proposition démontrée l’assertion encore hypothétique de M. Paul Dubois , il nous sera permis de persévérer dans l’opinion que nous avons adoptée , et en faveur de laquelle nous allons exposer un nouvel argument. Voici cet argument qui , en même temps qu’il vient militer en quelque sorte pour notre système, dépose formellement contre celui de MM. Kergaradec et Paul Dubois.
S’il est bien vrai que le souffle dit placentaire ait son siège dans les grosses artères du bassin (iliaques externes et hypogastriques) comprimées par l’utérus chargé du produit de la conception, il s’ensuit que toute autre compression analogue exercée sur ces mêmes vaisseaux pourrait produire un bruit semblable. Que si, au contraire, c’est dans le tissu vasculaire des parois utérines ou dans le point d’insertion du placenta que résident les battemens avec souffle, il est difficile de comprendre comment la compression dont il s’agit pourrait donner lieu à un souffle tout-à-fait semblable. Hé bien, les faits prouvent que la compression des grosses artères du bassin par une tumeur développée dans leur trajet , peut donner lieu à un bruit de soufflet qui simule parfaitement le souffle dit placentaire ou utérin, à tel point qu’il a été pris pour ce dernier : c’est ce que va démontrer l’observation suivante , qui uous
BRUITS DU COEUR DU FOETUS ET DU SOUFFLE DIT PLACENTAIRE
paraît en même temps d’une immense portée sous le point de vue de la pratique de l’art des accouchemens (1). Cette observation a été publiée dans la Lancette française , (n° du 8 mai 1834), sous ce titre: Kyste de t ovaire droit, simulant une grossesse extra utérine ; opération césarienne vaginale ; mort.
Une femme de 47 ans , mariée depuis long-temps, sans enfans, fut admise à l’hôpital Necker (service de M. Bricheteau) , dans le courant du mois de juin 1833. Elle n’avait pas eu ses règles depuis neuf mois , et croyait toucher au terme de la grossesse. Elle racontait qu’au moment de la conception présumée , il s’était élevé entre elle et son mari une rixe violente. Elle avait , du reste , un abdomen poéminent comme une femme à la fin de sa grossesse, et éprouvait des douleurs qui semblaient annoncer un prochain accouchement. On sentait distinctement dans le flanc droit une tumeur inégale , qui avait la forme d’une tête d’enfant d’un côté , et de l’autre offrait une saillie qu’on pouvait croire formée par le pied d’un fœtus. Cette tumeur se déplaçait au moyen de la pression , par un mouvement de la totalité. La malade disait sentir distinctement les mouvemens d'un enfant.
Il y avait dans la tumeur un bruit de souffle
BIEN MANIFESTE Qü’ON CRUT ETRE LE SOUFFLE PLACEN- TAIRE.
Dans une première tentative de toucher, on ne put trouver le col de l’utérus. Dans une seconde, faite le lendemain par M. Baudelocque , l’orifice utérin fut rencontré sous le pubis et n’offrant point de dilatation. Dans un troisième toucher, pratiqué simultanément par le rectum et le vagin , le même accoucheur constata l’existence d’une tumeur fluctuante qu’il put déplacer avec le doigt, et qui faisait manifestement corps avec la tumeur abdominale
extérieure Nonobstant l’emploi des bains, des
cataplasmes , de la saignée, les souffrances de la malade devinrent si atroces, qu’elle demandait à grands cris une opération pour extraire l’enfant dont elle se disait enceinte. Les médecins de l’hôpital et M. Baudelocque , ayant examiné de nouveau la malade , le 6 juillet, pensèrent qu’il y avait une grossesse extra-utérine de l’ovaire droit , et qu’on ne pouvait apporter du soulagement à la patiente, qu’en pratiquant une incision sur les parois du kyste qu’on croyait contenir le fœtus On de-
meura d’accord qu’une incision exploratrice par le vagin était le seul moyen qu’il convînt d’employer. Elle fut pratiquée par M. Laugier, en présence de
(1) Le lecteur n’a pas oublié , je pense , qu’en traitant 'de l’influence de la compression sur la production du bruit de soufflet artériel, j’ai cité un cas dans lequel une tumeur de l’ovaire, assez volumineuse pour pouvoir exercer une certaiue compression sur les artères iliaques externe et interne, coïncidait avec un bruit de souffle tout-à-fait semblable à celui qui a lieu dans la grossesse.
MM. Dubois (d Amiens), Piédagnel, deux médecins étrangers , et d un bon nombre d’élèves. Avant de s y décider , on avait de nouveau bien constaté l’état de la malade , et 1 existence du bruit qui simulait, a s y méprendre , le souffle placentaire . Les jouis sutvans , des symptômes de péritonite se manifestent; ils résistent à tous les moyens, et la malade succombe le sixième jour après l’opération. L’opérateur n’avait point rencontré de fœtus , et le bruit de soufflet se fit entendre , le 8 juillet , comme avant l’opération.
Autopsie cadavérique. — La tumeur abdominale est très affaissée et descendue dans le bassin ; elle était inégale, multilobulée. Sa partie gauche était pyriforme et assez semblable à une matrice amplifiée : c’était effectivement cet organe dans la cavité duquel s’était développée une tumeur de la grosseur d’une forte poire, de nature lardacée et un peu ramollie. Cette tumeur était recouverte par la matrice qui semblait s’être laminée pour lui fournir une enveloppe. Elle était d’ailleurs en communication avec Je vagin et avec le col utérin, qui était tellement aminci , qu’il formait une petite ouverture membraneuse de deux lignes de diamètre seulement. La partie droite de la tumeur se composait de plusieurs lobes, dont la surface était inégale , raboteuse , ulcérée même , et recouverte çà et là de lambeaux membraniformes : on y trouvait plusieurs dégénérations organiques, savoir : les tissus carcinomateux et encéphaloïde , séparés par des cloisons celluleuses, purulentes, ou de petits kystes remplis de sérosité brune et ichoreuse; on ne trouva point de trace de l’ovaire , qui avait été probablement envahi par les altérations indiquées , s’il n’en
avait été lui-mème le siège primitif A la partie
inférieure du bassin , en arrière , existait une autre tumeur , de deux ou trois pouces de diamètre , contenant des kystes , dans l’un desquels avait pénétré l’incision pratiquée à la paroi postérieure du vagin
Il n’entre pas dans mon plan de commenter sous tous ses rapports cette curieuse et importante observation. Il me suffira de faire remarquer qu’on a, dans ce cas , pris pour ainsi dire sur le fait la cause du bruit faussement désigné sous le nom de souffle placentaire , et qu’assurément cette cause n’était rien moins que le passage du sang , soit à travers le placenta, soit dans l’appareil vasculaire utérin. Évidemment ici , le bruit de soulllet avait été le résultat de la compression exercée par la tumeur sur les grosses artères avec lesquelles elle se trouvait en contact (1).
(1) M. Laënnec trouve, jusque dans le souffle des pulsation * qu’il appelle placentaires , la confirmation delà nature spasmodique du bruit de soufflet artériel. (Ouv. cit. -, tom. II , p. 464).
