CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC

d’observation nous a permis de trouver aussi clair et aussi facile (pie celui d’un bon nombre de maladies chirurgicales. Pour réussir complètement, au reste, dans cette carrière de l’observation, il faut unir à des connaissances anatomiques précises et étendues, des connaissances physiologiques non moins étendues et non moins précises , vérité déjà proclamée par Corvisart , dont voici les propres expressions :

<( Le médecin qui n’unirait point la physiologie » à l’anatomie, resterait toujours , à la vérité, un » prosecteur plus ou moins adroit , industrieux et » patient , mais il n’aurait jamais qu’une pratique )> chancelante et incertaine , surtout dans le traite- » ment des lésions des organes. Combien n’ai-je pas » vu au lit des malades émettre de faux diagnostics, » les uns accusant le foie, l’estomac, d’être mala- » des, lorsque la poitrine était attaquée, et réci- » proquement; les autres , prenant pour toute » espèce d'hydropisie, pour l’asthme, etc., une » maladie du cœur ! Enfin , j’affirme, avec toute fa >' véracité dont je suis capable, qu’il n’est point » d’organe que je n’aie vu accusé faussement , soit » d’ètre malade, soit de ne l’être pas, par des péril sonnes auxquelles on ne pouvait pas reprocher » le manque de quelques connaissances anafomi- » ques.

a Quelle est donc la source de pareilles mépri- » ses ? Je l’ai dit : c’est le défaut d’une bonne phy- » siologie : sans elle, en effet, à quoi bon l’anato- »mie? Il ne suffit pas au médecin de connaître )> tous les ressorts du corps humain par leurs noms, » leurs formes, leur place et leurs rapports de si- » tuation , même par leurs principes, s’il se peut : » s’il n’anime point, par la pensée, tous les roua- » ges de cette étonnante machine; s’il n’étudie pas » sans cesse sur l’homme vivant tous les phéno- )> mènes sensibles de l’action des parties ; s’il ne )> compare pas constamment ces phénomènes sensi- » blés et propres de la vie et de la santé de chaque » organe, avec les dérangemens que chacun d’eux » présente dans sa lésion (1) , jamais , j’en réponds, )) il n’arrivera à reconnaître, d’une manière sûre, » les dérangemens organiques , menaçans ou con- » fu més. » [Essai sur les malad. du cœur ; discours prélim. , pag. xi et xii).

On ne saurait trop recommander cet admirable morceau à certains contempteurs intéressés de la physiologie. Pour nous, c’est en nous conformant, autant que nous l’ont permis nos faibles moyens, aux judicieux préceptes de ce grand maître, que nous n’avons cessé de nous efforcer d’apporter pins de certitude et de précision dans le diagnostic des maladies du cœur. Heureux si nos efforts n’ont pas été complètement perdus pour la médecine

(1) « C’est là ce qui constitue la physiologie pathologique , sans laquelle presque tout est vague et incertain en médecine clinique «(Note de Corvisart).

physiologique , telle que l’entendent les Corvisart7 les Bicliat et les Broussais (l) !

Passons maintenant à notre seconde série de signes des maladies du cœur.

2° Comme les organes vivans constituent un système dont toutes les parties sont unies entre elles par le lien le plus étroit, toute commotion un peu vive , reçue par l’un des anneaux de cette sorte de chaîne organique , ne tarde pas à se transmettre à tous les autres. C’est donc avec raison qu’on a dit du corps humain, qu’on ne pouvait le remuer en ' un point sans l’ébranler tout entier. Cette vérité éclate dans toute sa force, lorsque les lésions locales ont pour siège un organe aussi influent que le cœur, ce grand ressort de la machine humaine. Le mode de réaction du cœur est d’ailleurs variable comme celui de ses maladies. Le mécanisme de cette réaction a, je dois le dire, été généralement fort mal compris par les auteurs de traités sur les maladies du cœur, et ce n’est pas sans une extrême surprise que parmi les plus célèbres de ces auteurs, on en voit qui attribuent à toutes les maladies du cœur un mode de réaction qui n’appartient qu’à un certain nombre d’entre elles. Au mépris de ces connaissances physiologiques, si expressément et si éloquemment recommandées par Corvisart, ils rattachent à telle lésion du cœur des symptômes dits généraux , qui sont précisément et exclusivement l’apanage d’une lésion diamétralement opposée. Tel est, pour parler le langage de Bicliat, le contresens physiologique que l’on a commis, par exemple, quand on a considéré Vhypertrophie pure et simple du cœur comme la cause de ces congestions veineuses et de ces collections séreuses passives qui, loin de supposer une augmentation d’action telle que celle qui accompagne une véritable hypertrophie , reconnaissent , au contraire , pour cause essentielle, soit une diminution dans la force motrice du cœur, soit un obstacle mécanique au cours du sang à travers ses cavités.

On doit admettre deux principaux modes de réaction de la part du cœur malade sur le système entier de l’économie en général, et sur les diverses parties dont il se compose en particulier. Tantôt cette réaction est purement physique et mécanique, comme dans les cas où le cœur trop volumineux déplace les poumons, les comprime, etc.; comme dans les cas où l’induration de ses valvules et le rétrécissement de ses orifices s’opposant au libre passage du sang , occasionent des congestions passives dans une foule d’organes, etc. (2). Tantôt, au contraire, cette réaction est, comme on

(1) On peut se tromper, sans doute, dans l’application de la physiologie à la médecine proprement dite; mais le principe de cette application n’en est pas moins d’une éternelle vérité et avait été formellement posé par Hippocrate lui-même.

(2) A cette réaction mécanique et en quelque sorte pastive , il faut opposer la réaction dynamique et active , dans laquelle la circulation est tellement énergique, qu’il en résulte diverses congestions sanguines ou mémo des hémorrhagies dites actives.

MALADIES DU COEUR EN GÉNÉRAL

le dit, sympathique et -vitale, ainsi qu’il arrive dans l’inflammation fébrile des divers tissus du cœur. Dans ces derniers cas, à la vérité, la réaction est en quelque sorte multiple, car en même temps que s’opère une réaction purement dynamique ou vitale, il s’en opère une seconde par suite de la suppuration dont une partie peut infecter le sang , tandis que , d’autre part , les produits de l'inflammation non résorbés, quels qu’ils soient, peuvent enrayer mécaniquement le libre exercice des fonctions de l’organe enflammé.

Je n’ai rien à présenter ici sur la réaction sympathique proprement dite (diffusion morbide de l’école italienne) : on sait qu’elle est très variable , suivant une foule de circonstances, telles que la sensibilité plus ou moins grande des sujets, l’acuité plus ou moins marquée de la maladie, etc., etc.

L’influence qu’exercent certaines maladies dites organiques du cœur sur la circulation en général et spécialement sur celle de quelques viscères , comme les poumons, le foie, la rate et le cerveau, est très grande. Souvent les lésions secondaires ou symptomatiques qui en résultent ont été prises pour des maladies primitives de ces organes, et quelques unes d’elles ont même été confondues , par des médecins peu versés dans l’art du diagnostic, avec des maladies purement nerveuses. Qui ne sait qu’avant les beaux travaux de Corvisart , on plaçait parmi les individus attaqués d’un asthme nerveux y essentiel , une foule de sujets qui étaient atteints d’une grave lésion organique du cœur ou des gros vaisseaux ! Il est triste de le dire, mais de nos jours encore une pareille erreur n’est que trop fréquemment commise. On trouvera dans l’histoire particulière de chacune des maladies du cœur, tons les détails nécessaires sur les effets que nous devons seulement signaler ici, et nous tâcherons d’en démontrer, d’une manière claire et précise, le mécanisme (1). Contentons-nous de faire remarquer ici que ces effets offrent dans leur siège, ou si l’on veut dans leur localisation, des différences relatives au siège de la maladie dans telle ou telle cavité du cœur; et cela se conçoit sans peine, quand on connaît bien les rapports anatomiques et physiologiques de l’une et l’autre moitié du cœur, du cœur droit et du cœur gauche. Eclaircissons ceci par quelques exemples : lorsque le ventricule gauche est le siège d’une grande hypertrophie, la face est généralement rouge, animée, les yeux brillons; il survient des étourdissemens ; et lorsque la réaction est portée à son dernier terme, des hémorrhagies nasales fréquentes, ordinairement très considérables , et l’hémorrhagie cérébrale elle-même , peuvent se manifester. Lorsque, au contraire, ce

A) Testa et quelques autres médecins ont mis au rang des accidens des maladies du cœur, la fonte de l’œil et la gangrène des membres. De tels accidens , heureusement fort rares , ne sont point une conséquence directe et nécessaire des maladies du cœur. Nous verrons plus loin quelles sont les lésions du système artériel qui doivent eu être considérées comme la véritable cause.

qui est plus rare, le ventricule droit est fortement hypertrophié, on voit survenir assez facilement de légers crachemens de sang , et , dans certains cas extrêmes , une sorte d’apoplexie foudroyante du poumon. L’explication d’une telle différence est trop simple et trop évidente par elle-même pour qu’il soit nécessaire de la développer. Supposons maintenant que le cours du sang à travers les cavités et les orifices du cœur rencontre un puissant obstacle, comme il arrive dans les indurations des valvules avec rétrécissement très prononcé des orifices auxquels elles sont adaptées : certainement, quel que soit le siège de cet obstacle, il se manifestera un trouble notable dans la circulation artérielle, veineuse et capillaire. Mais ce dérangement de la circulation et les circonstances qui s’y rattachent, offriront néanmoins quelque différence, selon que l’obstacle siégera dans le cœur droit ou dans le cœur gauche. L’obstacle existe-t-il dans le cœur gauche ? le système des veines pulmonaires et par suite le poumon lui-même en ressentiront les premiers effets , puis , de proche en proche, les cavités droites, les veines qui se dégorgent dans l’oreillette droite, etc., etc. Est-ce, au contraire, dans le cœur droit que se rencontre l’obstacle? les veines caves supérieure et inférieure, celles du foie, de la rate, du cerveau, de la face qui viennent s’y décharger immédiatement ou presque immédiatement , se gorgeront pour ainsi dire de sang , et de là des congestions passives dans les diverses parties que nous venons de nommer. Ces congestions ont été faussement rapportées à certaines lésions des cavités droites exclusivement, puisque, comme nous venons de le voir, elles accompagnent aussi celles des cavités gauches; mais il est certain, cependant, qu’elles s’opèrent plus rapidement et à un plus haut degré dans le premier cas que dans le second, tandis que l’engorgement passif des poumons n’est pas une conséquence aussi immédiate et nécessaire des obstacles à la circulation dans les cavités droites, que de ceux qui siègent dans les cavités gauches (1).

(1) Je ne puis m’empêcher de relever ici une erreur échappée à M. llope , dans l’introduction de son excellent ouvrage sur les maladies du cœur. Après nous avoir loué de ce que , évitant la méprise dans laquelle étaient tombés nos prédécesseurs, nous n’avions point assigné à toutes les maladies du cœur une série de symptômes communs, il nous reproche d’avoir dit « que tes symptômes du retard qu’éprouve ta circulation résultent , dans toutes les circonstances . d’un obstacle mécanique apporté au cours du sang. » Un tel reproche est vraiment surprenant de la part d'un auteur qui paraît avoir lu avec attention ce que nous avons développé dans le Traité des maladies du cœur de 1824. On a précisé, en effet, dans cet ouvrage, les conditions dans lesquelles la dilatation , l’hypertrophie et le ramollissement du cœur donnaient lieu aux symptômes dont il s’agit. Voici, par exemple, ce qu’on lit à la page 384: « Il est bien clair que la dilatation du cœur a pour «résultat d’affaiblir la puissance contractile de la substance mus- «culaire de cet organe , comme si les fibres charnues perdaient en «force ce qu’elles gagnent eu étendue. Ainsi donc, si nousconce- «vons cette dilatation, en faisant abstraction de la cause qui l’a «déterminée, nous lui donnerons pour signes la faiblesse et la «mollesse du pouls , les bydropisies et les hémorrhagies passives, » en un mot , tous les phénomènes que nous savons être le résultat