L’amélioration se soutient

20. La malade a reposé et ne paraît pas se trouver plus mal; néanmoins le visage est altéré; la fièvre persiste ainsi que l’oppression ; tout le corps est d’une esquise sensibilité , et la malade ne veut pas permettre qu’on lui imprime le moindre mouvement; langue sèche, écailleuse.

21 et 22. Faciès toujours mauvais ; prostration; langue aride, comme grillée à son milieu ; pouls et mouvemens respiratoires accélérés (la poitrine résonne en avant , seule région que nous puissions explorer).

Cette aggravation des symptômes, que rien n avait pu nous faire prévoir, s’est manifestée a la suite d’une visite des païens et de vives contrariétés.

Prescrittion. • Vèsicat. aux moll. ; le reste ut

supra.

23. A peu près même état. — • Les vésicatoires n’ayant pas pris , on les applique de nouveau.

24. L’expression du visage est un peu meilleure 5 pouls fréquent, vif; langue humectée; plusieurs évacuations alvines précédées de coliques et de secousses dans le bas-ventre.

25. Rougeur des pommettes; sueur à la face; lèvres et dents sèches, fuligineuses; langue assez humide ; nouvelles évacuations alvines ; pouls à 1 16; un peu de délire; douleur dans l’hypochondre gauche ; le ventre est légèrement ballonné ; odeur fétide. La partie postérieure de la poitrine ayant été rapidement auscultée , la respiration vésiculaire y a été trouvée très obscure.

La malade expire dans la nuit.

Autopsie cadavérique , 30 à 36 heures après la mort (le froid étant modéré).

Habitude extérieure . — Demi-marasme , rigidité des articulations ainsi que des parties molles, qui sont comme condensées par le froid ( la graisse sous-cutanée en particulier). Les articulations de l’épaule , de l’avant-bras, du genou du coudepied, ont été examinées avec soin, et on n’a rencontré ni pus dans leur intérieur, ni rougeur, ni tuméfaction des parties environnantes. On trouve à peine quelques traces de synovie (la résolution était complète).

Une escharre de la largeur de la paume de la main dans la région du sacrum. Les tissus sont mortifiés , noirs , médiocrement humides, dans une épaisseur de trois à quatre lignes.

2° Organes circul. et respirât. — La percussion donne un son mat à droite , depuis la quatrième ou cinquième côte jusqu’il la dernière. La poitrine résonne bien du côté opposé. Le poumon droit est refoulé par le foie jusque vers la quatrième ou cinquième côte. Le foie , en même temps qu’il remonte ainsi du côté de la poitrine, descend jusque vers la crête iliaque. La plèvre costale droite adhère de toutes parts avec la plèvre pulmonaire et diaphragmatique. Ces adhérences ont lieu au moyen d’un tissu lumineux, blanc, mou , fraîchement organisé et à peine vascularisé. On ne rencontre aucun vestige d’épanchement. Le poumon droit est engoué dans presque toute son étendue , mais surtout dans son lobe inférieur , qui est splènisé et ne crépite plus. La plèvre et le poumon du côté gauche n’offrent aucune altération remarquable.

Le péricarde offre à V extérieur quelques adhérences encore récentes avec la plèvre gauche qui V avoisine. Il est recouvert intérieurement , dans toute son étendue, d’une fausse membrane , d’un aspect inégal , réticulé , qui rappelle celui de la langue du chat, toute la surface externe du cœur est enveloppée de cette fausse membrane , qui est molle , blanche et se détache facilement du feuillet séreux quelle recouvre. Elle est mince et sur le point de passer à l’état d'organisation, surtout à sa face adhérente. Iln1 g a

qu’une médiocre injection au-dessous d'elle. Le diaphragme adhère au péricarde et avec la face convexe du foie par des fausses membranes récentes , semblables à celles dont il a été question en décrivant l’état du côté droit de la poitrine . Iln’ existait presque aucune goutte de liquide dans le péricarde , non plus que dans les aréoles des productions pseudo-membraneuses. Celles-ci n’ exhalaient aucune odeur fétide.

Les cavités droites du cœur étaient remplies par des caillots de sang, adhérens, assez denses et décolorés en partie ; là où ils n’étaient pas parfaitement décolorés, ils offraient, quand on les déchirait, l’aspect de la chair musculaire. Le ventricule gauche contenait aussi une concrétion blanchâtre, alongée, moins volumineuse que celle du ventricule droit. La membrane interne du cœur offrait sa blancheur accoutumée. Les orifices et leurs valvules étaient à l’état normal. Le tissu du cœur ne nous a offert aucune altération notable.

Le système vasculaire , en général , contenait peu de sang. Il n’existait ni rougeur ni aucune autre espèce d’altération appréciable , soit dans l’aorte, soit dans la veine cave. Nous avons examiné les artères et les veines d’un des membres inférieurs sans y trouver la moindre lésion.

Organ. digest. — La langue, le pharynx et l’œsophage sont blancs, pâles, décolorés. L’estomac, distendu par les liquides qu’il contient, occupe un espace beaucoup plus étendu que dans l’état normal, etc., etc.

OBSERVATION 13e.

Jeune fille de 18 ans. — Matité dans une grande étendue de la région précordiale; bruits du cœur éloignés, obscurs ; souffle pendant le premier bruit du cœur, lequel donne pendant sa systole la sensation d’une grosse masse dure. • — Mort vers le ■vingt-cinquième jour après le début. — • Fausses membranes épaisses, les unes encore amorphes , les autres organisées, réunissant les feuillets opposés du péricarde. • — Concrétions sanguines dans les cavités droites. — Epaississement , adhérence et ratalinement de la valvule mitrale, avec végétations sur son bord libre. — Rougeur des valvules aortiques.

Une jeune fille , nommée Boyer, âgée de 18 ans , d une constitution délicate et scrofuleuse, fut admise à la clinique (salle Sainte-Madeleine n° 14) , le 22 décembre 1832. Elle nous était recommandée par M. le docteur Jules Pelletan : elle toussait depuis une quinzaine de jours, expectorait en abondance des matières muqueuses et se plaignait d’oppression et d’un malaise général. La malade n’avait point eu les jambes enflées , et malgré la faiblesse de sa constitution, elle se portait assez bien avant la maladie dont elle fixe la date ainsi qu’il a été dit. Elle n’était pas encore réglée.

Râle muqueux, à grosses bulles, dans les deux côtés de la poitrine, surtout en arrière; oppression telle , que la malade est obligée de se tenir assise dans son lit.

Pouls petit, de 120 à 130 puis, par minute; visage violacé.

SECONDE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE

En auscultant la poitrine en arrière, vers la pointe du scapulum gauche surtout, nous fûmes surpris d entendre très distinctement un bruit de souille 1res brusque, pendant la contraction ventriculaire. Te second bruit du cœur ne se faisait pas entendre nettement dans cette région. Le bruit de soufflet existait, à un très haut degré, dans la région précordiale, là on distinguait facilement les deux bruits du cœur, et malgré la fréquence des battemens du cœur, on pouvait reconnaître que le bruit de soufflet appartenait spécialement à la systole ventriculaire, et qu’il masquait le premier bruit du cœur.

Diagnostic. — Bronchite generale avec engouement des poumons. Epaississement commençant des valvules du cœur , avec léger rétrécissement d'un orifice.

L’époque récente de la maladie , l’absence de tout indice d’une maladie dite organique du cœur, antérieure à l’affection actuelle , laissèrent toutefois dans notre esprit quelque doute sur la véritable lésion qui produisait le bruit de soufflet.

Prescription. Une saignée de deux palettes • tisane. lèch. • looch blanc -, diète.

Le lendemain, la malade se disait un peu soulagée. On prescrivit l’application de deux ventouses scarif. à la partie postérieure de la poitrine.

Il y avait un peu d’amélioration, lorsque, tout à coup, le 31 décembre, la suffocation devint tellement forte, que la mort était imminente. Les bruits et les battemens du cœur étaient confus , tumultueux : il nous sembla que les bruits étaient plus lointains qu’à l’état normal ; ils étaient obscurs , voilés ; les battemens du cœur eux-mêmes paraissaient éloignés : cependant la main appliquée sur la région précordiale sentait au-dessous de cette région, comme une sorte de niasse qui venait la frapper durement dans une grande étendue.

Il existait de la matité dans une étendue à peu près égale à celle de la main.

La mort arriva dans la journée.

Autopsie cadciv. 18 heures après la mort.

1° Habit, extèr. — Raideur cadavérique assez forte ; peau décolorée ; point d’ infiltration ; embonpoint encore assez marqué.

2° Organ. circul. et respirât. — Le cœur, enveloppé du péricarde, offre un volume presque double de l’état normal, augmentation de volume qui tient en grande partie à l épaississement des enveloppes de cet organe et à la matière contenue dans la cavité du péricarde. Cette masse pèse une livre cinq onces.

Les feuillets opposés du péricarde adhèrent l’un à l’autre , là , par du tissu cellulaire assez serré , ailleurs, par des fausses membranes non encore organisées. L'épaisseur du péricarde est d’environ une ligne. Les fausses membranes qui tapissent sa face interne , ont un aspect réticulé et inégal qui leur donne de la ressemblance avec l’cstomac du veau ou bien avec la langue du chat. Au-dessous

de la couche fibrineuse se trouve une autre couche déjà organisée en membrane libro - celluleuse. Celle-ci présente une vive rougeur, en partie due à une admirable injection capillaire, en partie à une sorte d’imbibition sanguine. Une certaine quantité d’un liquide séreux ou gélatiniforme infiltre les mailles de fausses membranes non encore organisées. Au-dessous des diverses productions anormales ci-dessus indiquées , on trouve le péricarde rouge, injecté, pointillé de sang, mais conservant à peu près sa ténuité ordinaire (surtout le feuillet cardiaque). Le tissu cellulaire sous-jacent à ce feuillet est rouge, injecté, sensiblement engorgé. Le sac fibreux sur lequel le péricarde se déploie est injecté et peut-être un peu épaissi.

Débarrassé des fausses membranes au milieu desquelles il était enfoui comme dans des espèces de décombres, le cœur offre un volume à peu près normal.

Le ventricule droit , un peu mince et légèrement dilaté, contient un caillot fibrineux, en partie décoloré. U oreillette correspondante conserve à peu près sa capacité normale et contient aussi du sang coagulé. Ses parois étaient fort épaisses, mais cela tenait aux couches pseudo-membraneuses qui la fortifiaient. La valvule tricuspide n’offre aucune altération notable. La membrane interne des cavités droites offre une teinte légèrement rosacée.

Le ventricule gauche présente des dimensions à peu près normales. Les valvules aortiques sont rouges, mais non épaisses. U origine de l'aorte offre quelques taches blanchâtres, opalines, sur un fond d’un jaune nankin. La valvule mitrale est épaissie, et son bord libre est parsemé et comme surchargé de végétations très multipliées , confluentes, analogues aux poireaux ou aux choux-fleurs vénériens ; elles sont composées d’une matière fibrineuse , friable , s’écrasant facilement sous la lame du scalpel. Au-dessous de ces végétations, la valvule épaissie, nacrée, crie sous linstrument qui la divise. L’épaississement de cette valvule est assez prononcé à sa base , où elle est repliée sur elle-même et comme adhérente à la surface interne du cœur; l’épaississement s’étend à la portion de la membrane interne de l’oreillette gauche la plus voisine de la valvule. La disposition que présentait cette dernière gênait évidemment ses mouvemens, et empêchait qu’elle ne bouchât complètement l’orifice auquel elle est adaptée.

Le tissu musculaire du cœur était un peu brun , mais d’une consistance normale.

Environ une demi-pinte de sérosité claire, citrine, dans le côté droit de la poitrine; une très petite quantité du même liquide dans le côté gauche. Le poumon droit, lavé, en quelque sorte, par la sérosité, est pâle et décoloré à sa surface; comprimé par l’épanchement, il a perdu environ un tiers de son volume ; il est comme carnifié, ne crépite presque pas; plongé dans un vase rempli d’eau, il surnage. Il existe des adhérences ancien-

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

nés dans les scissures interlobaires. Le poumon gauche est moins pâle, et il s’en écoule, à la pression, une grande quantité de sérosité. Son tissu se déchire avec la même facilité que dans Y engouement pèripneumonigue . La surface des incisions qu’on y pratique est beaucoup plus rouge que celle des incisions pratiquées dans le poumon droit, et en quelques points il offre une véritable infiltration sanguine. La congestion séro-sanguine occupe la totalité de ce poumon.

3a Organ. digest. et anncx. — Le foie est un peu augmenté de volume et gorgé de sang. La rate est partagée en deux lobes distincts par une scissure analogue à celles des poumons . Son volume est normal, sa consistance un peu diminuée. L'estomac contient une certaine quantité d’un liquide noirâtre ; la membrane muqueuse est assez généralement , et un peu ramollie dans le grand cul-desac. Le paquet intestinal offre, à l’extérieur, une coloration d’un rose violacé; l’intestin grêle contient une assez grande quantité de bile, en partie concrète ; sa membrane muqueuse est généralement injectée, surtout dans sa portion supérieure ; dans sa portion inférieure, on trouve des follicules développés et comme hypertrophiés . Le gros intestin contient des matières fécales à demi-solides : sa membrane muqueuse offre une rougeur assez prononcée, surtout dans le cæcum.

OBSERVATION 14e (1).

Femme de 42 ans. — Douleur aiguë dans la région du cœur; matité; bruit de frôlement; anxiété; orthopnée; défaillances; pouls petit, irrégulier. — Mort le vingt-cinquième jour. • — Adhérence du péricarde au cœur par de fausses membranes épaisses, organisées, infiltrées en un point d’une matière gélatiniforme. — Caillot fibrineux dans le ventricule droit.

Une cuisinière, de 42 ans, sujette à de fréquentes douleurs rhumatismales articulaires , fut reçue le 2 juillet 1834 , dans le service de M. Bricheteau. D’une faible constitution, travaillant dans une cuisine liasse et humide, elle fut prise, le 18 juin , de vives douleurs avec gonflement dans les genoux. Une saignée et des sangsues permirent à la malade de reprendre bientôt ses occupations ; mais de nouveaux accidens ne tardèrent pas à se manifester.

26 juin. Frisson, douleur aiguë dans la région précordiale, dyspnée : deux saignées rapprochées, et l’application réitérée de sangsues sur le côté , procurèrent peu de soulagement.

Le 2 juillet, 6e jour de l’invasion de la douleur précordiale, de nouvelles sangsues furent appliquées sur la région du cœur.

7e jour. Altération des traits, pâleur, anxiété considérable, orthopnée, douleur pongitive extrêmement vive dans la région précordiaîe , matité , de ce côté, dans une étendue d’environ 4 pouces de rayon ; sonoréité dans le reste de la poitrine,

(1) Cette observation a été publiée par M. le docteur Lcdain , dans la Lancette Française , 11. du 2 octobre 1854.

L’oreille perçoit la sensation d’un bruit de rotation comme si un corps s’agitait dans un liquide ; les mouvemens de systole et de diastole semblent se confondre et n’en former qu’un seul. Pouls petit , très fréquent - nombreuses défaillances.

Vésic. sur la partie ant. de la poitrine pansera, avec 1 gros d’ong. mercur. ; sinap. aux jambes ; Unira . ; diète.

8e jour. Bruit de roue, de frottement très prononcé dans la région du cœur [six vent, scarif. sur ce point).

9- jour. Soulagement- persistance du bruit de. frottement. Battemens du cœur confus , très irréguliers [lav. purgé).

l(Je jour. Pouls très irrégulier, à 164; rémission de la douleur précordiale, cependant suffocation imminente , syncope , quand la malade ne reste pas à son séant [pot. pur g., huile de rie. et sir. de nerp.).

lit- jour. Pouls à 104, régulier; bruit de frottement , ressemblant assez bien à celui qui résulte du froissement d’un morceau de taffetas.

12e jour. Soulagement. Même matité précordiale ; pouls à 96; petite toux sèche ; plaintes continuelles ; respiration entrecoupée; un peu de râle sous -crépitant à la partie postérieure ( 4 vent, scarif.).

Récrudescence de la douleur précordiale dans la nuit.

14e, 15e et 16e jours. peu de changement.

17e jour. La malade a pris des alimens à l’insu des gens de service. Exacerbation violente; battemens du cœur précipités, faisant entendre un bruit assez semblable à celui du mouvemens d’un cheval qui va à l’amble y pouls à 145 ; râle crépitant sous l’omoplate gauche [vésic. à la règ. prècord.; sinap.).

18e, 19e, 20e, 21e, 22e, 23e, 24e jours. Les aecidens poursuivent leur cours ; malgré l’application d’un nouveau vésicatoire (sur le côté droit). On permet quelques potages.

25e jour. Pouls très petit , vite, inégal, sans accord avec les battemens du cœur qui sont forts, larges , égaux, mais se confondant de manière à ne faire entendre qu’un seul bruit sec; lèvres violettes, pâleur extrême du reste de la face ; l’anxiété et l’étouffement augmentent , la face se décompose , et la malade meurt dans la nuit en poussant des cris aigus.

Autopsie cadav. 33 heures après la mort.

Le péricarde adhère au cœur au moyen de fausses membranes , qu’on a beaucoup de peine à séparer l’une de l’autre sans les déchirer. Les deux membranes qui forment le péricarde sont très épaisses.

Le cœur est affaissé sur lui-même , flasque , plus volumineux qu’à l’état normal ; à la partie inférieure et externe du ventricule droit, épanchement gélatineux qui diminue en ce point la force des adhérences. Dans la cavité de ce ventricule existe un caillot fibrineux de couleur jaune , ayant la grosseur d’une noix.

Le poumon gauche adhère fortement h la partie

SECONDE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE

supérieure et postérieure du péricarde, dont la face gauche est également adhérente à la plèvre costale, qui est épaissie. Des brides pseudo-membraneuses unissent en plusieurs points les plèvres costale et pulmonaire droites.

Épanchement assez considérable d’un liquide jaunâtre, trouble et floconneux dans l’abdomen, quelques fausses membranes et des adhérences, surtout entre la face convexe du foie et la voûte du diaphragme.

RÉFLEXIONS

Cette péricardite a été accompagnée de tous les principaux signes au moyen desquels on peut en établir positivement le diagnostic. Elle fut reconnue dès le premier jour par M. Bricheteau. Sa complication avec une vaste pleurésie et une péritonite en a singulièrement augmenté la gravité.

Il n’est pas fait mention dans les résultats de l’ouverture, de l’état des valvules et de la membrane interne du cœur. Il me paraît probable que ces parties n’ont pas été complètement intactes dans le cours de la maladie, et je pense que la concrétion fibrineuse a été pour quelque chose dans les accidens de circulation locaux et généraux , signalés par M. le docteur Ledain.

Voici un nouveau cas dans lequel la péricardite a coïncidé avec un rhumatisme articulaire. Il y a déjà long-temps que l’on a vaguement signalé la coïncidence dont il s’agit ici; mais il importe aujourd'hui de faire ressortir, d’une manière toute spéciale, la fréquence des inflammations aiguës des tissus séro-fibreux du cœur chez les sujets affectés d’un violent rhumatisme articulaire aigu.

L’espace ne me permettrait pas de consigner ici un plus grand nombre d’observations détaillées ; je vais donc en indiquer simplement quelques unes qu’on pourra lire dans les ouvrages où elles ont été consignées, et donner l’extrait de quelques autres qui n’ont pas été publiées , ou qui l’ont été dans des ouvrages difficiles à se procurer.

Obs. 15e, 16e et 17e. — L’obs. 6e de l'Essai sur les maladies du cœur , les deux premières observations de péricardite rapportées dans la clinique de M. le professeur Andral , sont des exemples de péricardite rhumatismale. (Par cette expression, je n’entends rien dire autre chose que la coïncidence d'une péricardite avec un rhumatisme articulaire , me réservant de discuter ailleurs la nature du rhumatisme et la question de la métastase rhumatismale).

Obs. 18e. — Dans un ouvrage clinique ( Clinica medica di Bologna ) publié en 1S29 par M. Tommasini , ou lit (pag. 162) une observation qui , sous le titre d’arthrite aiguë ( artrite acuta), nous offre un bel exemple de violente péricardite rhumatismale . En voici l’extrait :

Le sujet de cette observation était un jeune homme d’une complexion nerveuse. La phlogose

rhumatismale, accompagnée d une violente fièvre, s empara fortement des membranes internes de la poitrine, s insinua dans celle qui environne le cœur (l), et le malade succomba.

Autopsie cadavénquc.

Le péricarde était énormément développé (ingrossaio ); on voyait à sa face interne une membrane réticulée , qui adhérait par de nombreuses brides avec une semblable fausse membrane qui tapissait le cœur.

C’est à la péricardite et à la cardite consécutives à l’affection rhumatismale universelle que M. Tommasini attribue justement la mort du malade ( Cosi questc false membrane , risultamcnti di péricardite e di cardite succedute alV artritica universale affezione, troncarono la vita ad un infermo, che ci costo tante pcnc , c la cui docilita ed esattezza lasciavano luogo a tante speranze).

Un cordonnier, âgé de 23 ans, habitant un petit . cabinet humide, a éprouvé, il y a un an, un rhumatisme articulaire, qui a duré six semaines.

Il y avait deux mois que de nouvelles douleurs avaient existé dans toutes les jointures, lorsqu’il entra dans le service de M. Piorry.

Son état était le suivant :

Battemens assez forts et soulevant la main dans la région du ventricule gauche, accompagnés d’un bruit de soufflet isochrone au pouls.

Douleurs articulaires dans les poignets, les coudes, les genoux, les épaules, sans gonflement.

Prescription. — Saignée générale • infusion de fleurs de bourrache ; élévation des membres.

Le lendemain , le bruit de soufflet a diminué, les battemens du cœur sont toujours forts.

Cataplasmes sur les membres ; élévation des membres ; boissons à haute dose ; deux bouillons.

Troisième jour. Encore quelques douleurs dans les coudes ; continuation du bruit de soufflet.

Une douleur a existé depuis deux jours dans la région du cœur et dans le côté gauche; 1a matité dans la région du cœur est un peu plus étendue que les jours précédées.

Prescription. — Quinze sangsues sur l'articulation du coude gauche , qui est la plus douloureuse des articulations.

Un vésicatoire de chaque côté du thorax ; un looch avec trois grains de kermès. — On suspend les boissons à haute dose qu on avait prescrites.

Quatrième jour. Application sur le vésicatoire d’ extrait de racine de pyrè Livre ; saignée.

Cinquième jour. Le son en arrière est devenu plus clair, la respiration se fait mieux , on n’entend plus le bruit de soufflet.

Sixième et septième jours. Battemens du cœur

(1) La (logosi arlrilica prese forlemente le interne membrane i tel petto , s'insinua in quelle che circondano il cuore , etc.

(2) Ce fait m’a été communiqué par il. Piorry.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

avec léger bruit rie soufflet ; pouls à 90 ; respiration 35 à 40. ( Un nouveau vésicatoire de. chaque côte du thorax ; deux soupes ; tisane pectorale ■ un looch blanc avec kermès , deux grains. )

Huitième jour. Les battemens du cœur sont accompagnés d’un bruit de soufflet notable. Matité sous-sternale dans une grande étendue, et matité des cavités gauches non moins grande. ( Un vésicatoire de 10 pouces de diamètre en avant • un autre vésicatoire pareil sur le côté gauche • tartre stibiè 10 grains dans 10 onces d'eau , en vingt prises, toutes les dix minutes. )

La mort eut lieu le soir même , à onze heures et demie.

Autopsie cadavérique (1).

Le péricarde contient au moins deux verres de sérosité assez claire. A la surface interne du péricarde existent de nombreuses membranes accidentelles, dont quelques unes sont lisses et d’autres inégales , chagrinées , présentant assez bien V aspect de V estomac des ruminons ; la partie qui recouvre le cœur est surtout recouverte de semblables productions.

Les cavités droites du cœur sont remplies de concrétions polypeuses, qui paraissent presque organisées. De semblables concrétions, mais en plus petite quantité, se trouvent aussi dans les cavités gauches.