TROISIÈME CATÉGORIE

Observations de péricardite dans lesquelles les produits accidentels se transforment en granulations , en plaques fibreuses, fbro-cartilagineuses , cartilagineuses, ou meme osseuses et calcaires.

OBSERVATION 20e.

19 ans. — Constitution lymphatique. — Gonflement articulaire ; carie des os; amputation du gros orteil. — Symptômes de phlegmasîe lente et souide dans 1 abdomen et la poitrine, avec fièvre hectique. — Blort dix-sept mois après l’entrée à l’hôpital. — Adhérence celluleuse ou fibreuse du péricarde; induration comme

squii i lieuse de cette membrane a la partie postérieure du cœur.

Granulations friables, analogues à de petites végétations véuériennes, à la surface interne du péricarde. — Traces de pleurésie et de péritonite chroniques. — Tuberculisation des ganglions inguinaux , mésentériques et bronchiques.

Claude Prieur, âgé de 19 ans, d’un tempérament lymphatique, boulanger, fut admis à l’hôpital Cochin , le 7 février 1821. Il était alors affecté d’un gonflement scrofuleux du gros orteil, et quelque temps aptes les progrès du mal nécessitèrent 1 amputation de cette partie. La plaie consécutive à l’opération se cicatrisa ; cependant des ulcérations entretenues par la carie des os du pied ne tardèrent pas h se manifester sur divers points de

(1) Avant l’ouverture , M. Piorry annonça l’existence d’une péricardite. r

la peau de ce dernier ; il s’y joignit un gonflement avec suppuration des ganglions inguinaux du coté droit ; le ventre se tuméfia et devint douloureux : on observait de temps en temps un peu de dévoiement , de la toux et une fièvre hectique avec redoublement le soir ; les battemens du cœur et le pouls étaient réguliers, fréquens et d’une force médiocre. Tous les remèdes furent inutiles, et le malade, épuisé parla fièvre lente, parvenu au dernier degré du marasme, succomba le 8 juillet 1822, dix-sept mois après son entrée.

Autopsie cadavérique 24 heures après la mort.

1° Organ. extér.— Carie des os du métatarse. Les ganglions inguinaux droits formaient une masse tuberculeuse, en partie friable, en partie dure comme du fromage ou comme une châtaigne à demi-cuite (1).

2° Organ. circul. et respir. — Le côté gauche de la poitrine contient une grande quantité de sérosité citrine. La cavité du péricarde est effacée par suite dune adhérence celluleuse, très serrée, entre les faces opposées de cette membrane. Lorsqu’on a séparé 1 un de l’autre , ies feuillets du péricarde , on voit qu’ils sont parsemés de petites granulations iriabies, miliaires, assez semblables, au premier aspect, à de petites végétations vénériennes. Le feuillet qui recouvre le cœur , généralement épais d’une ligne , offre une épaisseur encore plus considérable à la partie postérieure de cet organe : là , il crie sous l’instrument qui l’incise , et telle est sa cureté , qu au toucher le cœur est d’une consistance squirrheuse . Les deux ventricules ont des parois épaisses. Le tissu musculaire de leur partie antérieure , ferme et vermeil , diffère notablement de ceîui de leur partie postérieure, qui est moins distinctement fibreux et charnu, comme s’il commençait à partager la dégénérescence lardacée et squirrheuse du péricarde.

A droite, les plèvres pulmonaire, costale, diaphragmatique et péricardique , adhèrent entre elles d’une manière très serrée (l’adhérence est surtout très forte dans la région diaphragmatique).

On î encontre quelques tubercules derrière le sternum.

Les poumons ne contiennent pas un seul tubercule dans leur intérieur (il en existait un , à l’état de ramollissement , à la surface du droit) ; ils sont parfaitement crépitans.

Les ganglions bronchiques , en partie noirs , en paitie d un blanc jaunâtre , forment des masses tuberculeuses, les unes dures, les autres ramollies.

La membrane muqueuse des bronches est saine , rosée.

3° Organ. dig. et annex. — Tous les ganglions mésentériques sont tuberculisès comme les ganglions inguinaux et bronchiques. La cavité du pé-

(U Le cadavre n’offrait aucune infiltration. Le membre dont les ganglions lymphatiques étaient tuberculisès, n’était, en particulier, le siège d’aucun œdème ( les veines crurales étaient parfaitement saines , libres dans tout leur trajet).

TROISIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE

ritoine contient une grande quantité de sérosité citrine. Elle est comme partagée en deux cavités distinctes par l’arc du colon adhérent à la paroi antérieure de l’abdomen et à toutes les parties voisines.

Dans toute son étendue, le péritoine présente une altération remarquable, mais assez difficile à bien décrire : il est parsemé de granulations, plus petites et plus nombreuses sur le feuillet pariétalplus grosses , plus saillantes sur le feuillet viscéral , où elles sont d’un blanc jaunâtre, friables, de la grosseur d’un grain de chénevis, et d’une nature comme tuberculeuse : la surface d’où elles s’élèvent ressemble assez bien à la peau, couverte d’une variole confluente. Le péritoine, qui paraît épaissi, se détache avec une grande facilité des autres membranes intestinales , et l’on trouve par ce moyen sa face adhérente parfaitement unie. Les granulations confluentes , dont le feuillet pariétal est en quelque sorte hérissé d’un blanc mêlé de rouge, entourées de vaisseaux injectés , donnent au péritoine l’aspect d’un granit qui présenterait , outre les couleurs indiquées, une nuance d’un bleu noirâtre (1). Cette portion de la membrane séreuse est plus épaisse que celle qui revêt les intestins ; elle est d’une consistance fibreuse , et a une demi-ligne d’épaisseur.

L’estomac, rosé à l’intérieur, petit, contracté, est comme caché derrière le foie et le mésocolon transverse. L’intestin grêle , dans toute son étendue, est complètement sain ; la membrane muqueuse du gros intestin est généralement blanche et exempte de toute ulcération 5 cet intestin contient des matières fécales solides. — Le foie adhère à la paroi antérieure de l’abdomen par une fausse membrane comme fibreuse. — La membrane fibreuse de la rate est très épaissie.

La vessie , distendue par une énorme quantité d’urine, a sa membrane muqueuse tout-à-fait blanche, tandis que sa membrane séreuse présente, dans toute son intensité, l’altération granuleuse ci-dessus indiquée.

4° Centres nerveux. — La substance cérébrale offre peu de consistance j les méninges sont saines. Il existe un peu de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules cérébraux.

REFLEXIONS

Parmi les observations propres à démontrer l’étendue et la dissémination , si l’on peut ainsi dire , des affections chroniques en général, et des plilcgmasies de cette espèce en particulier, celle que nous venons de rapporter mérite assurément une des premières places. Les membranes séreuses qui enveloppent le cœur, les poumons , les organes abdominaux (2) , ont été simultanément ou successive-

(1) Cette couleur est due à de petites masses mélaniques.

(2) Il est probable que la membrane synoviale des articulations cariées avait été aussi chroniquement enflammée.

ment, le siège d une sourde et obscure inflammation , dont les pi oduits ont été essentiellement les memes, bien qu’ils aient offert quelques différences d’aspect et de forme. Plusieurs ganglions extérieurs, ceux des bronches et du mésentère se sont tuberculisés ; et ce qu’il y a de bien remarquable, c’est que les poumons étaient tout-à-fait exempts d’une pareille lésion (car le seul tubercule qui existait à la surface du droit , appartenait à la plèvre ou au tissu cellulaire sous-jacent, plutôt qu’au tissu du poumon). Une circonstance non moins digne de remarque, peut-être, c’est que la membrane muqueuse des voies respiratoires et digestives était saine. Rien n’est plus commun , ainsi que tout le monde le sait , que de voir se tuberculiser les ganglions mésentériques , à la suite de phlegmasie^ chroniques , ulcéreuses , de la membrane muqueuse intestinale. Mais il ne s’ensuit pas que cette tuberculisation soit constamment précédée d’une entérite chronique. Celle-ci, de son côté, peut exister sans tuberculisation des ganglions mésentériques. Toutes ces particularités tiennent à des conditions individuelles, à des accidens spéciaux, qu’il 11’est pas de notre objet d’examiner ici.

A l’époque où nous avons recueilli cette observation ( il y a douze ans), l’histoire de la péricardite était trop peu avancée pour que nous ayons pu, je ne dis pas la reconnaître , mais même la soupçonner chez le sujet de la précédente observation.

OBSERVATION 21e.

Ancienne péricardite, compliquée d’une endocardite. • — Voussure de la région préeordiale; matité; bruit de raclement péricardique; bruit de soufflet valvulaire. — Attaque d’apoplexie cérébrale, puis d’apoplexie pulmonaire. — Mort environ un an après le début de l’inflammation de poitrine. • — Adhérences et plaques laiteuses du péricarde; induration, pétrification des valvules gauches, avec rétrécissement des orifices. ■ — Hypertrophie très considérable du ventricule gauche et du ventricule droit. — Kyste hémorrhagique dans le cerveau; vastes foyers hémorrhagiques récens dans les deux poumons.

Le 15 novembre 1833, fut admis à la clinique Louis Chevrier, âgé de 32 ans , frotteur, d’un tempérament lymphatico-sanguin , peau fine, blanche, cheveux châtains, assez vigoureux, autrefois sujet à des saignemens de nez qui ont cessé depuis deux ans qu’il est arrivé à Paris. — Depuis ces deux ans , sa santé n’a jamais été parfaite, par suite des fatigues de son état : il a éprouvé , entre autres accidens, des palpitations assez violentes. Il y a 8 à 9 mois , il entra dans le service de la clinique pour une violente inflammation de poitrine. Il avait déjà été traité en ville, et on le regardait comme phthisique , quand il nous fut adressé (1).

(1) Je crois utile de rapporter brièvement ici 1 histoire de cette première affection :

Louis Chevrier fut reçu le 21 février 1833. Il était malade depuis le commencement du mois ; il cracha du sang à cette époque, et n’en continua pas moins ses occupations, qui étaient des plus pénibles. Il se fatigua beaucoup le jour de son entrée à la clinique, où il vint à pied, bien qu’il respirât avec, une extrême diffi. culté. Il fut saignée immédiatement après son arrivée et, peu di

Après deux mois de séjour à la campagne, il reprit ses travaux accoutumés , sans se plaindre , quoiqu’ils le fatiguassent beaucoup. Au service d’un nouveau maître , il a été exposé à toutes les vicissitudes atmosphériques : il passait une partie des nuits sur le siège de sa voiture pour attendre son maître. Ce n’est que depuis huit jours que des douleurs survenues vers le creux de l’estomac et un étouffement considérable l’ont forcé de cesser toute espèce d’exercice. Pendant ces huit jours, il a continué à manger , et aucun traitement n’a été fait, si ce n’est une saignée au bras droit, le 14, sans soulagement notable.

Etat du malade , à la visite du 16 au matin. — - Visage assez coloré, embonpoint conservé. Les lèvres sont grosses, un peu violettes 5 les jambes qui étaient un peu gonflées, ne le sont pas sensiblement aujourd’hui. La respiration est haute et pénible (32 inspirât, par minute) ; le pouls de la radiale droite est imperceptible , celui de la gauche bat fortement (il est vibrant, mais peu développé); les jugulaires ne sont pas plus saillantes qu’à l’ordinaire, et ne présentent aucun mouvement d’expansion et de retrait en rapport avec lesmouvemens respiratoires.

La douleur dont le malade se plaint dans ce moment occupe surtout la région du creux de l’estomac en s’irradiant un peu vers chacun des côtés. La pointe du cœur vient frapper dans le septième espace intercostal, à un pouce en dehors et à trois pouces au-dessous du mamelon. Les battemens sont très visibles et soulèvent assez fortement les doigts appliqués sur la région précordiale. A partir de l’endroit où vient frapper la pointe du cœur , jusque vers la moitié droite de l’extrémité inférieure du sternum, la percussion fournit un son mat. Depuis le mamelon jusqu’au rebord cartilagi-

temps après, il fut pris tout à coup des symptômes d’une hémorrhagie cérébrale (hémiplégie complète du côté gauche).

Lorsque je le vis pour la première fois, à la visite du 22, il nous offrit l’état suivant: parole presque inintelligible, visage pâle, bouche légèrement déviée, paralysie incomplète du mouvement et du sentiment des membres gauches, et spécialement du membre supérieur.

Toux; crachats visqueux, non mêlés de sang; râle crépitant dans toute la partie postérieure du poumon gauche; les inspirations sont au nombre de 33 par minute.

Pouls à 84; battemens du cœur , forts, retentissant dans une grande étendue du côté gauche de la poitrine , accompagnés d’un bruit de soufflet très distinct, réguliers et sans intermittence.

Le lendemain et le surlendemain , le râle crépitant persistait à gauche et les crachats étaient rôuillés , adhéreus, évidemment péripneumouiques. Le bruit de soufflet continuait également.

. Trois saignées du bras, de trois palettes chacune, l’application de quarante-six sangsues en deux fois , l’application de ventouses scarifiées à deux reprises différentes, les cataplasmes arrosés d’huile de croton tiglium , les boissons adoucissantes, dissipèrent assez rapidement cette grave maladie.

Le 5 mars, Chevrier mangeait le quart, et sa sauté se trouvait entièrement rétablie. La paralysie n’existait plus, la respiration s’exécutait librement; le bruit de soufflet disparut; néanmoins, le premier bruit du cœur était plus sec qu’à l’clat normal. Le pouls était lent, mais un peu dur.

Le malade sortit quelques jours après dans un état des plus satisfaisans. Il passa quarante jours à l’hôpital.

neux de la huitième côte, la percussion donne également un son mat (la matité occupe ainsi un espace ayant environ six pouces transversalement et quatre à cinq pouces verticalement).

En appliquant l’oreille au-dessus du mamelon, on distingue, pendant la percussion du cœur, un léger tintement métallique, qui a lieu même pendant la suspension des mouvemens respiratoires , et qui par conséquent doit être attribué à la percussion du cœur contre la paroi pectorale sur laquelle repose l’oreille. Dans toute la région précordiale, le premier bruit du cœur est accompagné d’un bruit de râpe; à l’endroit correspondant à la pointe du cœur et un peu en dehors, existe en outre un bruit de raclement assez semblable à celui qui a lieu dans certaines pleurésies où les surfaces inégales des deux feuillets jde la plèvre frottent l’une contre l’autre. La région précordiale exceptée ^ la poitrine rend partout un son clair , et la respiration est à peu près normale. Le malade a expectoré une petite quantité de mucus rougi par du sang.

Le côté qui avait été paralysé est toujours resté , au dire du malade, un peu moins fort que l’autre ; la bouche n’est pas sensiblement déviée , les yeux sont intacts.

Les fonctions digestives, depuis huit jours que le malade a cessé de travailler, sont un peu dérangées : il dit éprouver quelques nausées sans vomissemens , et des coliques sans devoiement. Son mat dans l’étendue d’un pouce au-dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes droites, ce qui dépend d’une augmentation du volume du foie.

Diaunostic. — Péricardite ancienne . — Endocardite terminée par induration des valvules et rétrécissement d\in orifice du cœur gauche. — Hypertrophie considérable du cœur.

Prescription. Saignée } 3 pal. ; 15 sangsues à Vèpig. ; 16 à la rég. pré cor diale ; limon, citr. ; lavem. ; diète.

17. Le sang de la saignée présente beaucoup de sérosité claire et un caillot sans couenne ; les sangsues ont donné beaucoup de sang.

La douleur de la base du thorax a diminué; on sent les battemens du cœur, quoique plus faiblement, dans toute l’étendue de l’espace où la matité a été constatée la veille. Le tintement métallique ne se fait presque plus entendre; léger frémissement vibratoire vers la pointe du cœur ; le bruit de scie est très prononcé vers l’extrémité inférieure du sternum.

Le malade a expectoré environ une once de sang mêlé à une petite quantité de mucus écumeux ; l’expectoration a lieu sans efforts , précédée seulement d’une légère titillation au larynx ; râle muqueux à droite , en bas et en arrière , trente-six inspirations par minute.

Lim. suif. 2 p. ; potion ext. de ralan.'bCï ; saignée 3 p. ; lav. ; diète.

1S. La douleur de la base du côté droit de la poitrine a augmenté et le malade a craché du sang en

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