Râle trachéal extrêmement bruyant. — Mort vers midi

Autopsie cadavérique , 21 heures après la mort.

( La température de l’air a été médiocrement élevée depuis le décès du malade. ).

1° Habit, ex t. — Traces de décomposition commençante sur l’abdomen et le thorax (taches d’un vert assez foncé). Un peu de rigidité. — Embonpoint médiocre ; pas d’infiltration ; écume à la bouche 5 pupilles égales.

2° Org.circ. et respir. — La portion du péricarde et du cœur non recouverte par les poumons , a 3 pouces 6 lignes d’étendue verticalement, et 4 pouces 4 lignes transversalement (1). A gauche, le péricarde adhère à la plèvre voisine. Il présente partout une injection arborisée et une rougeur assez vive , et contient environ deux cuillerées de sérosité d’unjaune rougeâtre , légèrement trouble, mais sans véritables flocons. Son épaisseur et sa transparence sont à peu près normales sur le sac fibreux qu’il revêt 5 mais le feuillet qui tapisse le le cœur est doublé , dans plusieurs points, de taches blanchâtres, laiteuses, qui ne sont évidemment que de fausses membranes anciennes , passées à l’état fibreux ou fibro-celluleux.

Le cœur est énormément distendu par du sang coagulé. 11 pèse avec le sang qu’il contient et l’origine des gros vaisseaux.

Son diamètre transversal est de — vertical, de Sa circonférence, de

752 g mes.

5 pouc. 3 1.

Le sang que contient le ventricule droit est spumeux , vésiculeux , aéré , noir, caillebotté. L’oreillette droite contient des caillots d’un noir d’ébène , mous comme du «résiné. Le ventricule gauche contient également des caillots de sang, mais on n’y trouve pas d’air. A la surface d’un caillot , gros comme un œuf d’autruche, qui existe dans l’oreillette gauche , paraît une couenne molle, adhérente.

Poids du cœur vidé et lavé. 491 gmes.

Les cavités droites et leurs orifices sont dilatés. La membrane interne des cavités droites et de l’origine de l’artère pulmonaire présente une rougeur foncée , analogue à celle qui a lieu par l’imbibition cadavérique à la suite de la putréfaction. Elle est à son maximum sur la valvule tricuspide , qui est épaissie , hypertrophiée , fongiforme dans toute son étendue (cette valvule crie sous l’instrument qui l’incise).

Circonférence de l’orifice aurieulo-ventriculaire

droit. 5 p. 2 1.

Hauteur de la valvule tricuspide. 4 à 6 1.

(1) La percussion pratiquée le 16 avait donné 3 p. 6 lig. de matité verticalement, et 4 p. 8 lig. transversalement.

Le ventricule dilaté est en même temps hypertrophié, (il offre 4 à 5 lig. d’épaisseur). L’épaisseur des parois du ventricule gauche est de 7 à 8 lignes à la base. La substance du cœur est d’une assez bonne consistance , mais elle est un peu jaune.

Les cavités gauches offrent une rougeur moins foncée que celle des cavités droites. Elle est simplement rosée sur les valvules et se confond , par une sorte de dégradation, avec la teinte jaune de l’aorte.

Les valvules sigmoïdes de l’artère pulmonaire sont minces, mais celles de l’aorte, surtout vers leur bord libre, sont épaisses comme la dure-mère , et leurs tubercules sont convertis en tissu fibrocartilagineux. Elles peuvent toutefois exactement fermer l’orifice auquel elles sont adaptées.

La valvule mitrale , ses tendons et la portion de s colonnes charnues la plus rapprochée des tendons sont transformés, soit en tissu fibro-cartilagineux , soit en matière calcaire. Une concrétion de cette dernière nature, de 6 lig. de largeur, de 4 lig. d’épaisseur, s’est développée dans la lame valvulaire qui regarde l’orifice aortique. La dégénérescence des colonnes n’occupe que leur surface : plus profondément, elles conservent leur aspect ordinaire. Il résulte de la dégénérescence valvulaire un médiocre rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire , lequel représente une fente d’environ» 10 à 12 lignes de largeur. Les lames de la valvule sont encore mobiles , mais ne pouvaient fermer qu’incomplètement l’orifice , surtout vers les extrémités. Leur tissu crie sous l’instrument , et est beaucoup plus épais vers le bord adhérent. On voit une érosion de la membrane interne , à l’endroit qu’occupe la concrétion calcaire. La circonférence de la valvule est plissée et froncée comme l’orifice de l’anus. La membrane interne de l’oreillette gauche conserve sa couleur à peu près normale ; elle a perdu de sa transparence , et s’enlève par lambeaux de plusieurs lignes de longueur, laissant au-dessous un tissu musculaire dense , plus épais qu’à l’état normal.

L’aorte contient une grande quantité de sang liquide. La membrane interne, en général lisse et polie, offre seulement quelques taches rouges tranchant sur son fond jaune. Toutes les grosses veines sont distendues par du sang à demi-coagulé.

Le poumon droit crépite légèrement à la pression 5 il est assez mou , sans adhérence , et présente un léger engorgement à la partie postérieure ; à l’incision , il en ruissèle un liquide séreux, mêlé de sang. Son tissu est d’un rouge assez foncé. Les bronches présentent une teinte violette. Le poumon gauche offre des adhérences au sommet et en dehors. Plus engorgé que le droit, splénisé en dehors jusque vers son sommet, il s’en écoule, quand on le coupe et qu’on le presse , une sérosité spumeuse mêlée de sang. Son tissu se déchire facilement. Il surnage quand on le plonge dans l’eau.

3° Organ. digcst. et annex. — Le foie est gorgé d’un sang aéré , spumeux ; sa substance est d’un

TROISIÈME CATÉGORIE D’OBSERVATIONS I)E PÉRICARDITE

rougo cerise , comme dans un commencement de décomposition. — L’estomac a sa membrane muqueuse d’un rouge pointillé ; vers la région du grand cul-de-sac, cette membrane est soulevée par des bulles d’air.

4° Orga?i. de Vinnervat. — La surface du cerveau est humide de sérosité. Il s’en est écoulé une certaine quantité à l’ouverture des méninges. Les fosses occipitales inférieures contiennent chacune unebonne cuillerée d’une sérosité rouge. Le cerveau se soutient assez bien en masse. Les sections pratiquées dans sa substance se couvrent de nombreuses et grosses gouttes de sang. Le ventricule latéral gauche contient une certaine quantité de sérosité vers le pied <T hyppocampe ; le ventricule latéral droit contient aussi de la sérosité non colorée. Les plexus choroïdes sont injectés.

La surface et l’intérieur des couches optiques et des corps striés est injectée et ne présente pas de lésion notable, ni ramollissement, ni trace d’apoplexie.

Le cervelet , coupé par tranches comme le cerveau , n’a présenté rien de particulier. Point de ramollissement , point de foyer sanguin dans la protubérance , ni dans la moelle alongée. L’artère basilaire et ses ramifications sont exactement remplies par un caillot de saxig , décoloré seulement dans quelques points.

OBSERVATION 23e.

Femme de 47 ans. — • Inflammation de poitrine , à diverses reprises , puis palpitations, bruit de soufflet et craquement pendant les mouvemeus du cœur. — Voutsure de la région précordiale ; matité très étendue dans la même région; intermittences, irrégularités du pouls, etc. — Mort plusieurs anuées après la première inflammation de poitrine, à la suite d'une récrudescence ne datant que de deux mois. — Adhérence du péricarde qui est épaissi , recouvert d’une plaque calcaire.— Epaississement de la membrane interne du cœur et des valvules. Rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Hypertrophie avec dilatation du cœur.

Gibert (Virginie), âgée de 47 ans, domestique, se livrant habituellement à des travaux pénibles , d’une forte constitution , mère de 9 enfans, dont le dernier n’a que deux mois , fut admise à la clinique , le 24 novembre 1833. Cette femme a été atteinte ,

à différentes reprises, d’inflammation de poitrine , accompagnée de douleurs dans les côtés; depuis, clic éprouva habituellement quelque gêne dans la respiration. À une époque qu’elle ne précise pas , les membres inférieurs s’infiltrèrent : il lui fut pratiqué des saignées , et cette maladie se dissipa. Elle ne fait remonter la maladie pour laquelle elle entre à l’hôpital , qu’à la date de ses dernières couches. Les jambes se sont infiltrées encore une fois, le ventre s’est énormément gonflé , et la dyspnée est devenue extrême. La malade a contracté un nouveau rhume , et dit avoir craché de temps en temps du sang. Le traitement a été à peu près nul.

Voici quel était l’état de la malade au moment de l’entrée.

\ isago livide, plombé ; lèvres gonflées, violettes ; yeux ternes ; mains un peu violettes ; gonflement des veines extérieures en général : les veines jugulaires en particulier sont très dilatées, noueuses, se gonflent et s’affaissent pendant les mouvemens respiratoires et présentent en outre une pulsation en rapport avec les battemens du cœur (pouls veineux); l’infiltration des membres inférieurs en a presque doublé le volume; cette infiltration a envahi les grandes lèvres. Le ventre est énorme : on y distingue facilement la fluctuation, et la percussion rend un son mat , si ce n’est à la partie supérieure de la cavité où elle fournit un son clair dû à la présence des intestins. Les bypochondres sont déjetés en dehors , ce qui dépend de la pression exercée intérieurement contre eux par le liquide épanché dans le péritoine. Les parois pectorales et les membres supérieurs sont exempts d’infiltration.

La peau est plutôt froide que chaude; la malade dit même éprouver du froid aux extrémités et de temps en temps des frissons.

Le pouls est petit, irrégulier, inégal, intermittent, assez résistant toutefois, et un peu vibrant : on compte 128 pulsations par minute.

Oppression extrême ; orthopnée ; parole entrecoupée (48 à 52 inspirations par minute). Crachats séro-muqueux, mousseux.

L’application de la main sur la région précordiale fait sentir un mouvement vibratoire (frémissement cataire) très prononcé ; il semble que la main soit appliquée sur une corde de violon mise en vibration ; en même temps, la main est frappée par une grosse masse dont l’étendue est au moins égale à la sienne ; les battemens du cœur, très forts et très étendus, sont on ne peut plus irréguliers, inégaux, intermittens ; ils soulèvent et ébranlent fortement la région précordiale et les endroits les plus voisins ; ils repoussent vivement le stéthoscope appliqué sur la région précordiale. La pointe du cœur répond au 7e espace intercostal ; et de la pointe du cœur à l’extrémité inférieure du sternum il y a une distance de 5 pouces. Verticalement, les battemens du cœur se font sentir dans une, étendue de 3 à 4 pouces (7e, 6e, 5e, et 4e espaces intercostaux). La percussion rend un son mat dans une étendue double de l’état normal; cependant ii y a un peu de résonnance dans l’endroit qui répond à la moitié gauche des cavités gauches, ce qui tient à ce que cette moitié est recouverte par une lame du poumon.

Un entend dans la région précordiale un bruit de soufflet, de scie ou de râpe qui masque et absorbe complètement le double bruit du cœur. Ce bruit de soufflet qui paraît continu au premier abord, se décompose néanmoins en deux autres qui se succèdent presque sans intervalle, mais dont le second est moins fort que le premier. Le maximum d’intensité du bruit de soufflet ou de râpe répond aux orifices auriculo-ventriculaire gauche et aor-

MALADIES DE COEUR EN PARTICULIER

tique, et à la partie inférieure du sternum. D’ailleurs, on distingue ce bruit, en auscultant les divers points delà cavité thoracique, à un degré en général d’autant plus faible qu’on s’éloigne davantage de la région précordiale. Il est très fort sous les clavicules et sur les parties latérales du cou.

La percussion de la partie antérieure de la poitrine fournit un son clair : on y entend par intervalles, un ronflement sec. En arrière (l), la résonnance est partout généralement assez bonne, mais on y entend un râle muqueux à bulles plus ou moins grosses.

La malade est dans un état d’anxiété et de jactitation continuel ; elle ne goûte pas un instant de sommeil complet, ce qui tient à la fois et à 1 étouffement et à la fréquence des quintes de toux.

Langue nette , un peu rouge , humide ; appétit bien conservé, quoique la malade mange très peu , sous peine d’augmenter l’anxiété et 1 étouffement ; point de dévoiement. — Les urines coulent normalement.

Diagnostic. Induration valvulaire avec rétrécissement de l'un des orifices gauches ; hypertrophie énorme du cœur avec dilatation , surtout dans les cavités gauches; congestion sèro-sanguine de la partie déclive des poumons ; bronchite.

Pronostic. La maladie est évidemment au-dessus de toutes les ressources de la médecine, on ne peut qu’espérer de pallier les symptômes; toutefois, l’état actuel est tellement grave que la mort peut arriver très prochainement.

Prescription. — ■ TM. orang ., sir. de gomme.; pot. gomm. avec sir. point, d'asperg. et digit. en poud. gr. viij; 2 pii. de bell. d'un quart de gr. chacune ; 2 bouil. ; 2 pot.

25 et 26. Peu de changement : la malade restant inclinée sur le côté droit , les parois pectorales et le membre supérieur correspondant deviennent le siège d’une infiltration énorme, tandis que les parties correspondantes sont comme desséchées par le marasme dans lequel la malade est tombée. On remarque une teinte fortement rouillée dans la matière de l’expectoration; les grosses veines qui sillonnent les parois abdominales et pectorales se gonflent extraordinairement pendant les efforts de toux. ( On augmente graduellement la dose de la digitale , et l'on ajoute quelques tasses de lait aux bouil. et aux potag. )

Sous l’influence de ces moyens et du repos, nous vîmes s’améliorer chaque jour l’état de la malade. Sa respiration devint plus facile ; elle put rester couchée dans son lit et dormir une grande partie de la nuit ; la toux et l’expectoration cessèrent presque entièrement ; une abondante diurèse et une diarrhée séreuse furent suivies de la disparition complète de l’anasarque et de l’ascite. Le pouls se ralentit, devint beaucoup moins irrégulier et in-

(1) La région dorsale du racliis offre une gibbosité assez saillante.

termittent, en même temps qu’il doubla de volume; cependant le bruit de soufflet ou de râpe resta le môme , les hattemens du cœur conservèrent leur force et leur étendue, et la région précordiale nous offrit une voussure notable. Les cartilages des 3e, 4(i et 5e côtes gauches, par exemple, dépassaient d’une ligne à une ligne et demie le niveau des cartilages correspondans du côté opposé. La main appliquée sur la région précordiale était fortement repoussée par une grosse masse , dure et frappant un coup sec ; le frémissement cataire était moins prononcé , et le maximum d’intensité du souffle indiqué existait dans la moitié gauche de la région précordiale (chaque jour , le cœur fut exploré avec la plus grande attention). A travers les parois affaissées de l’abdomen, on distinguait très aisément le foie, qui dépassait de 4 à 5 pouces le rebord cartilagineux des côtes (la percussion rendait un son mat dans tout l’espace où la main circonscrivait la portion du foie saillante au-dessous du rebord cartilagineux des côtes). Les veines des parois abdominales , plus saillantes que pendant la distension de ces parois par l’épanchement , étaient devenues flexueuses.

Le pouls était descendu à 60 pulsations par minute , et le nombre des inspirations , pendant le même espace de temps, n’était que de 24 à 28.

Cette femme était en quelque sorte ravie d’un soulagement aussi inespéré , et survenu dans l’espace de trois semaines : toutefois, elle était un peu tourmentée par un sentiment de ténesme et d’ardeur pendant l’émission des urines et des matières fécales.

On suspendit l'emploi de la digitale dont la dose avait été portée à dix-huit grains. Des bains de siège et même quelques bains entiers , des lavemens émoiliens avec addition de laudanum et d' amidon , des cataplasmes narcotiques , des boissons gommeuses et un régime sévère ( bouill. pot. , lait ) , calmèrent les' symptômes d’irritation qu’offraient la vessie et le gros intestin.

La malade ne tarda pas â pouvoir manger le quart.

Les 25 , 26 et 27 , on s’aperçut que le ventre se gonflait de nouveau , et en examinant les membres inférieurs, nous trouvâmes un état œdémateux des pieds. La malade toussait aussi plus qu’à l’ordinaire, pouvait à peine se remuer dans son lit, et se plaignait de souffrir dans la région du sacrum et des parties voisines sur lesquelles portait surtout le poids du corps. Il existait un peu de dévoiement avec quelques épreintes ; l’écoulement des urines n’était plus douloureux. — Persistance du bruit de soufflet.

On continua les moyens indiqués plus haut , et les alimens furent diminués.

Les jours suivans , les douleurs s’apaisent; diminution de la fréquence du pouls (20 gr. de poud. digit. ).